להלן דוגמא של טופס צו הגנה: צו הגנה בבית משפט לעניני משפחה/השלום*___תיק מס'___ ב נ ג ד ¨___לאחר דיון במעמד שני הצדדים אני מצווה כלהלן: ¨___לאחר עיון בבקשה ובתצהיר ולאחר שהומצאה ערובה להנחת דעתי אני מצווה במעמד צד אחד, כלהלן: 1. אני אוסר על המשיב___ (פרטי זיהוי של המשיב) ___ ¨ להיכנס לבית מס'___דירה מס'___ברחוב___ בעיר___; ___¨ להימצא בתחום של ___מהבית/הדירה/העיר; ___¨ להטריד את ___ (פרטי המוגן) ___ בכל דרך לרבות ___ (פירוט דרכי ההטרדה) ___ ובכל מקום לרבות ___ (מקום העבודה, חינוך או מקום אחר); ¨ למנוע שימוש ב ___ (דירה, רכב, מיטלטלין אחרים); ¨ למכור את הנכסים___ (דירה, רכב, מיטלטלין אחרים); ___¨ כן אני מצווה על המשיב:___ קשר עם גורם טיפולי/הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן; 3. המשיב יתן ערובה/ערובה בנקאית/ערובה צד ג' בסך___ ,לקיום הצו ולהתנהגות טובה. 4. הערובה תחולט כולה/חלקה___, עם החלטת בית המשפט כי - ¨ הופר הצו ¨ הופר איסור ___של הצו. ___פירוט האיסור 5. הערובה תפקע עם פקיעת הצו. 6. כן אני מחייב את המשיב בהוצאות בסך___ש"ח לטובת המבקש. 7. צו זה יעמוד בתקפו עד___ 8. על אף האיסור להיכנס ולהתקרב לבית רשאי המשיב להיכנס לבית נושא הצו ביום___בשעה___בליווי/בלי ליווי משטרה/אדם אחר ___ (פרטי הזיהוי של המלווה האחר) כדי לקחת ___ פירוט המיטלטלין 9. הוראות בדבר נשיאת נשק [ ] אני אוסר על המשיב לשאת או להחזיק בנשק ומורה למשטרה על תפיסת הנשק לאלתר. איסור נשיאת הנשק ימשיך לעמוד בתוקפו גם לאחר פקיעת צו ההגנה, כל עוד לא ביטל אותו בית המשפט. [ ] אני מתיר למשיב להמשיך לשאת או להחזיק בנשק בתנאים אלה: ___ ___ ___ התנאים האמורים ימשיכו לעמוד בתוקפם גם לאחר פקיעת צו ההגנה, כל עוד לא ביטל אותם בית המשפט. [ ] בעל מפעל ראוי/בעל רישיון מיוחד/רשות ביטחון (מחק/י את המיותר) יפעלו כמפורט להלן להבטחת קיום התנאים להיתר נשיאת הנשק (הוראות אלו יינתנו כאשר ההיתר לנשיאת הנשק ניתן על פי בקשה לפי סעיף 2ג(א)(2) או (3) או 2ג(ב) לחוק): ___ ___ ___ הוראה זו תמשיך לעמוד בתוקפה גם לאחר פקיעת צו ההגנה, כל עוד לא ביטל אותה בית המשפט. 10. שונות___ ניתן היום אל: מזכירות בית המשפט נא להודיע על הצו ל- ¨___פקיד הרישוי לכלי יריה במשרד הפנים במחוז___ ¨___משטרת ישראל/שירותי בתי הסוהר/שירות הבטחון הכללי/צה"ל תאריך___ טפסים משפטייםמסמכיםצו הגנהצווים