להלן דוגמא של טופס צו מסירת קטין בבית משפט לנוער ב צו מסירת קטין לטיפולו והשגחתו של אדם ראוי שם הקטין ___ שם ההורים ___ המעון ___ בית משפט השלום לנוער ב ___ החליט היום להעמיד אותך בטיפולו והשגחתו של מר/גב' ___ בעל ת"ז מס' ___ הגר(ה) ב ___ (טל' מס' ___) מהיום עד ליום ___ צו זה מיועד בשבילך למען תקבלי/י הדרכה, עזרה ועצה מאת האדם הראוי. בתקופה זאת עליך להישמע להוראות מר/גב' ___ בתקופת ההשגחה יחולו התנאים הבאים: ___ ___ תאריך___חתימת השופט אני באשר בזה כי הבנתי את החלטת בית המשפט לעיל וידוע לי שאם לא אשמע להוראות מר/גב' ___ אוכל להיות מוחזר לבית המשפט כדי לדון בעניני. חתימת הקטין____ הוראות כלליות לאדם הראוי אם הנך זקוק לסיוע, באפשרותך לפנות לקצין המבחן לנוער ב ___. אם הקטין אינו נשמע להוראותיך ולדעתך יש צורך בהמשך טיפול עליך להביא את הדבר לבית המשפט באמצעות קצין המבחן לנוער (לפי סעיף 30 לחוק קיימת אפשרות לשנות את דרך הטיפול). אם מסיבות שונות אין אתה יכול להמשיך בהשגחה, עליך להודיע בכתב על כך לבית המשפט; העתק מההודעה יש לשלוח לקצין המבחן או להביא לידיעתו של קצין המבחן את דבר הפסקת הטיפול. בסוף תקופת ההשגחה הנך מתבקש להגיש לבית המשפט דו"ח על הטיפול בקטין. העתק מהדו"ח עליך לשלוח לקצין המבחן, או להביא לידיעתו את תוכנו. הערה: מקום שבו האדם הראוי הוא קצין מעקב יבוא בהוראות דלעיל הממונה על המעונות במקום קצין המבחן. העתק: שירות מבחן לנוער ב ___ חתימת האדם הראוי____ תאריך___ טפסים משפטייםקטיניםמסמכיםצווים