להלן דוגמא של טופס רישיון פנימייה למשתמשים בסמים בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* למוסד משולב פנימייתי למשתמשים בסמים לכבוד הועדה על פי חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-1993 באמצעות משרד הרשות למלחמה בסמים ירושלים/תל-אביב/חיפה א.נ. אני הח"מ מגיש בזה בקשה לרשיון/לחידוש רשיון כלהלן: שם המוסד המען אופן ההתארגנות והשם הרשום (עמותה/חברה/אגודה שיתופית/ הקדש/שותפות/בעלות פרטית/אחר)*. השם הרשום 4. אם היה רשיון בעבר - תקופת תוקף הרשיון 5. המקורות הכספיים לניהול המוסד 6. בעלות הרכוש (על שם מי רשומים המקרקעין ולמי שייך הרכוש האחר) 7. תאריך ייסוד של המוסד 8. שם המנהל ומענו (אם אינו גר במוסד) 9. השכלתו של המנהל (פרט) 10. נסיון המנהל בניהול מוסדות 11. תפוסה מרבית של המוסד (מספר מטופלים) 12. התפוסה ביום הגשת הבקשה 13. המשרדים המפקחים 14. תנאי קבלה (תשלום חד פעמי/תשלום חודשי או שניהם)* (פרט סכומים) 15. האחראי לתשלום: (במקרה של תשלומים חודשיים) - א. גופים ציבוריים (לפרט) ב. משפחה ג. ללא תשלום ד. אחר 16. תיאור המבנה(ים): האם המוסד מרוכז במבנה אחד במבנים שונים בביתנים שונים האם יש אפשרות הרחבה, על ידי בניה חדשה או הוספת קומות? (כן/לא)* (נא לפרט) האם יש תוכניות בניה? (כן/לא) (אם כן, נא לפרט) שטח הרצפה של מבני המוסד (נטו) האם יש בבנין מעלית (כן/לא)* החימום בחורף נעשה באמצעות: תנורי נפט/חשמל/גז/ הסקה מרכזית/ מיזוג אויר/אחר* 17. חדרי מגורים: מספר חדרי המגורים מספר חדרים עם שתי מיטות מספר חדרים עם שלוש מיטות מספר חדרים עם ארבע מיטות ויותר 18. מבנים רפואיים: האם קיים חדר חולים במוסד מס' המיטות 19. השירות הרפואי: רופא/ים (כן/לא)* (פרט היקפי משרה והתמחות) אחות (כן/לא)* (פרט היקף המשרה) 20. השירות הפסיכו-סוציאלי: עובד/ים סוציאלי/ים (כן/לא) (פרט היקפי משרה) צרף דף עם תיאור מפורט של שיטות הטיפול במוסד תוך אבחנה בין טפול פרטני, קבוצתי, משפחתי וטיפולים אחרים. ציין לגבי כל סוג טיפול מי העובדים אשר מבצעים אותו. 21. תקן כוח אדם: אם בית (כן/לא)* היקף משרה רכז הדרכה (כן/לא)* מדריך מקצועי (כן/לא)* היקף משרה מדריך חברתי (כן/לא)* היקף משרה מזכיר/ה (כן/לא)* היקף משרה אחר (פרט תפקיד והיקף משרה) 22. אולמות: ציין את כל החללים המשותפים במוסד: חדר אוכל חדר תרבות שירותי דת מועדון אולם תרבות חדר תעסוקה אולם הרצאות אחר הערות אני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל הינם מלאים ונכונים. שם המבקש ותפקידו מס' תעודת זהות תאריך * מחק את המיותר. מצורפים: א. תשריט עם פירוט השימוש בחדרים בתוספת תכנית סניטרית. ב. פירוט העובדים לסוגיהם והכשרתם (בצירוף תעודות של השכלה ואישורי נסיון של המנהל והעובדים). ג. מאזן אחרון מבוקר ומאושר (לגבי מעון חדש - הצעת התקציב הראשונה). ד. אישור לשכת הבריאות בדבר התנאים התברואיים במוסד. ה. אישור שירות הכבאות בדברי סידורי מניעת אש וכיבוי דליקות. ו. נוסח הסכם בין המוסד למטופלים. ז. פוליסות ביטוח. טפסים משפטייםמסמכיםגמילה מסמיםפנימייהסמים