להלן דוגמא של טופס תביעה למענק שאירים נפגעי גזזת תביעה למענק שאירים לפי חוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994 חלק א 1. פרטי התובע: שם התובע נתבע המענק בתובע שהיה בן זוגו של המנוח/ה בעת פטירתו/ה, האם נישא מחדש לאחר פטירת המנוח/ה כן/לא* מען: מס' דירה: 2. פרטי המנוח/ה: שם משפחה תאריך פטירה 3. פרטים על הילדים: שם משפחה שם פרטי מס' תעודת זהות תאריך לידה 4. מס' חשבון הבנק של תובע/ת המענק: שם הבנק: מס' חשבון בנק: * מחק את המיותר. חלק ב א. למנוח ניתן, למיטב ידיעתי, טיפול בהקרנה בתקופה שמיום עד יום ב- ב. 1. המחלה שבה חלה המנוח/ה כתוצאה מטיפול בהקרנה שקיבל אובחנה בידי 2. למיטב ידיעתי נפטר המנוח מן המחלה, כן, לא* ג. מצ"ב מסמכים ואישורים להוכחת התביעה כמפורט להלן: ד. 1. אין לי כל תביעה אחרת בשל העילות המנויות בחוק; לא הגשתי תביעה לבית המשפט בשל העילות המנויות בחוק. 2. אני מצהיר כי למיטב ידיעתי לא הוגשה בידי המנוח/ה או אדם אחר תביעה לבית משפט בשל העילות המנויות בחוק. 2. תביעות אחרות: בשל המחלה שבה חלה המנוח/ה כאמור לעיל כתוצאה מהטיפול בהקרנות שניתנו כאמור: א. הוגשה למיטב ידיעתי תביעה ב מס' תיק בבית-משפט, נגד פסק הדין בתיק ניתן ביום ב. לא הוגשה תביעה. * מחק את המיותר. תצהיר התובע אני הח"מ לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מאשר בזה כי כל שנאמר בכתב תביעה זה הוא אמת. תאריך אישור אני, עורך-דין שהזדהה בתעודת הזהות מס' תאריך החלטת ועדת המומחים לאחר שבדקנו את המסמכים הרפואיים והראיות שהוגשו לנו בענין המנוח אנו מחליטים: Iלמנוח/ה שבגינו/ה נתבע מענק שאירים, ניתן טיפול בהקרנה כמשמעותו בחוק, לצורך טיפול במחלת הגזזת או לשם מניעתה. הטיפול ניתן על ידי במקום I למנוח שבגינו/ה נתבע מענק לשאירים, לא ניתן טיפול בהקרנה לצורך טיפול במחלת הגזזת או לשם מניעתה. נימוקי ההחלטה השופט שם יו"ר הועדה חתימה החלטת הועדה הרפואית לאחר שבדקנו את המסמכים/שמענו את התובע * מצאנו כי במנוח/ה I המנוח/ה לא לקה/תה במחלה המנויה בתוספת לחוק פיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994. I המנוח/ה לקה/תה במחלה המנויה בתוספת לחוק האמור, כלהלן: המנוח נפטר/לא נפטר* מהמחלה האמורה. נימוקי ההחלטה תאריך: שם חבר הועדה חתימה מחק את המיותר. החלטה הועדה הרפואית לעררים לאחר שדנו בערר על החלטת ועדה רפואית מיום שקבעה ולאחר שבדקנו את המסמכים/שמענו את התובע* החלטנו כמפורט להלן ואלה נימוקינו: תאריך: שם חבר הועדה חתימה מחק את המיותר. טפסים משפטייםגזזתמסמכיםמענק