טופס תביעת חוב נושה מובטח

להלן דוגמא של טופס תביעת חוב נושה מובטח בבית המשפט המחוזי ב___ בענין: ___בע"מ מספר חברה: כתובתה: ע"י ב"כ עו"ד: טלפון: פקס: תביעת חוב (נושה מובטח) אני הח"מ___ת.ז.___בשם הנושה___ (להלן: "הנושה") מצהיר בזה כי בתאריך___, החברה היתה והיא עודנה חייבת לנושה סך של___ש"ח (במילים בגין___ כמו כן אני מצהיר כי למיטב ידיעתי לא קיבלה ולא קיבל כל אדם אחר עבור הנושה את סכום התביעה הנ"ל, במלואה או בחלקה. להבטחת החוב הנ"ל או חלק ממנו הנושה אוחז בבטוחות הבאות: ___ ___ ___ לאימות החוב מצורפים המסמכים הבאים: ___ ___ ___ תצהיר אני הח"מ (שם)___מס' ת"ז תאריך אימות אני החתום/ה מטה מאשר בזה כי ביום___הופיע/ה בפני מר/גב'___שזיהיתיו/ה על פי תעודת זהות מס'___ המוכר/ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לאמר את האמת בלבד ואת האמת כולה, וכי אם לא י/תעשה כן י/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/ה עליה בפני. תאריך