להלן דוגמא של טופס תביעת חוב בבית המשפט המחוזי ב___ בענין: ___בע"מ ח.פ.:___ כתובתה: ע"י ב"כ עו"ד: טלפון: פקס: הודעה על מועד הגשת תביעות חוב ותביעות לתיקון מרשם בעלי המניות בהתאם להחלטת כבוד ביהמ"ש בתיק___מיום___הריני להודיע כי על כל נושה או בעל מניות הטוען לחוב של החברה כלפיו, להגיש את תביעת חובו או תביעתו לתיקון מרשם בעלי המניות ל___ (בעל התפקיד) שכתובתו___, לא יאוחר מיום נושה או בעל מניות אשר לא קיבל לידיו עותק מהצעת ההסדר, טופס תביעת חוב ומסמכים נוספים, יכול לקבלם במשרדי החברה או בא כוח החברה. ___תאריך___ שם מוסר ההודעה טופס 9 (תקנה 17(א)) בבית המשפט המחוזי ב___ בענין: ___בע"מ מספר חברה: כתובתה: ע"י ב"כ עו"ד: טלפון: פקס: תביעת חוב (נושה שאינו מובטח) אני הח"מ___ת.ז.___מטעם הנושה___ (להלן: "הנושה") מצהיר בזה כי בתאריך___, החברה היתה והיא עודנה חייבת לנושה סך של___ש"ח (במילים בגין___ כמו כן אני מצהיר כי למיטב ידיעתי לא קיבלה ולא קיבל כל אדם אחר עבור הנושה את סכום התביעה הנ"ל, במלואה או בחלקה וכי אין לנושה כל בטוחה מאיזה סוג שהוא להבטחת סילוק התביעה או חלק ממנה. לאימות החוב מצורפים המסמכים הבאים: ___ ___ ___ תצהיר אני הח"מ (שם)___מס' ת"ז תאריך חתימה אימות אני החתום/ה מטה מאשר בזה כי ביום___הופיע/ה בפני מר/גב'___שזיהיתיו/ה על פי תעודת זהות מס'___ המוכר/ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לאמר את האמת בלבד ואת האמת כולה, וכי אם לא י/תעשה כן י/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/ה עליה בפני. תאריך טפסים משפטייםמסמכיםתביעת חובחובנושה