להלן דוגמא של טופס תצהיר העותר בבית המשפט העליון היושב לדין כבית משפט גבוה לצדק בירושלים משפט מס' __ ____ העותר נגד ____ המשיב עתירה ל ____ תצהיר העותר (הכותרת כמו בטופס 1) אני __מצהיר כי ההודעה שמסרתי בפסקאות חתימת המצהיר אני הח"מ חתימת מקבל התצהיר מסמכיםתצהירים