להלן דוגמא של טופס תצהיר העסקת עובדים זרים תצהיר אני הח"מ___ ת"ז___ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן: 1. הדוח שנמסר על ידי למדור התשלומים של משרד התעשיה המסחר והתעסוקה לענין העסקתו של ___ (שם העובד) מארץ מוצא___ מס' דרכון___ משקף נכונה את התשלומים שביצעתי, בתקופה שמיום___עד יום___ 2. זהו שמי, זו חתימתי, ותוכן תצהיר זה אמת. חתימת המצהיר/ה אני מאשר בזה, כי ביום ___ הופיע/ה בפני עו"ד___במשרדי ברח' ___ מר/גב'___ שזיהה/תה עצמו/ה על ידי ת"ז מס'___ (המוכר לי באופן אישי), ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/חתמה עליה בפני. מס' רשיון___ חתימת עורך דין מסמכיםהעסקת עובדים זריםעובדים זרים