להלן דוגמא של טופס תצהיר לבקשה לצו הגנה תצהיר לבקשה לצו הגנה אני ___ הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן* הם נכונים/נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי: 1. פרטים על בן משפחה המבקש* א. שם משפחה ___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז___ ג. מען קבוע___; מס' טלפון___ ד. מען ומס' טלפון למסירת כתבי בי-דין או הודעות ___ ה. תאריך לידה___ ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז.2 תאריך נישואין___ ח. שם בן הזוג ___ ט. עיסוק ומקום עבודה___ מס' טלפון י. קרבת משפחה למשיב 2. פרטים של המוגן* א. שם משפחה ___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז___ ג. מען קבוע___; מס' טלפון___ ד. תאריך לידה___ ה. המוגן: קטין/בגיר/חסוי ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ט. עיסוק ומקום עבודה___ מס' טלפון___ י. קרבת משפחה למשיב___ 3. פרטים על המשיב:* א. שם משפחה ___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז___ ג. מען קבוע___; מס' טלפון___ ד. מען זמני___; מס' טלפון___ ה. תאריך לידה___ ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ט. עיסוק ומקום עבודה___ מס' טלפון___ י. למיטב ידיעתי נמצא המשיב רוב שעות היום בכתובת שלהלן: ___ יא. ידוע למצהיר כי למשיב יש/אין רשיון לנשיאת נשק; יש/אין נשק בהחזקתו; יב. המשיב מחזיק בנשק בשל עבודתו ב ___ יג. המשיב הינו איננו איש רשות בטחון; יד. אם כן, פרט: משטרה/צה"ל/שירות בתי הסוהר/שירות הבטחון; ___¨___מקום השירות ___ ___¨___תפקיד ___ ___¨___נושא נשק בשל מילוי תפקידו כן/לא ___¨___לא חייב לשאת נשק טו. המשיב הורשע בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות כן/לא; אם כן פרט ___ טז. המשיב נמצא בקשר עם גורם טיפולי כן/לא; אם כן, פרט הגורם הטיפולי: ___ לשכה לשירותים חברתיים/פקיד סעד/קצין מבחן/ארגון וולונטרי/גורם אחר 4. נסיבות הבקשה:* ___¨___המשיב נהג באלימות נגד המבקש/המוגן ביום/בתקופה___ ___בנסיבות המתוארות להלן:___ ___¨___המשיב ביצע במבקש/במוגן עבירת מין ביום/בתקופה___ ___בנסיבות המתוארות להלן:___ ___¨___המשיב מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/למוגן כמתואר ___ ___¨___המשיב עלול לבצע עבירת מין במבקש/במוגן כמתואר להלן: 5. תלונה במשטרה:* ___¨___הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע נושא הבקשה ביום:___ ___מס' רישום ___ (מצ"ב אישור על הגשת תלונה). ___¨___לא הוגשה תלונה במשטרה בשל הנסיבות שלהלן:___ 6. מימצאים רפואיים:* ___¨___המבקש/המוגן, אושפז/נזקק לטיפול רפואי בשל האירוע נושא ___הבקשה. ___¨___יש מימצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל (מצ"ב צילום תעודה רפואית מבית חולים/מרפאה/קופ"ח/רופא). ___¨___המבקש/המוגן, אושפז/נזקק לטיפול רפואי בשל אירוע קודם ___מיום___ ___בנסיבות שלהלן:___ 7. צו הגנה קודם:* ___¨___הוגשה בעבר ביום___בקשה למתן צו הגנה כנגד המשיב ___(מצ"ב העתק הבקשה). ___¨___ניתן בעבר ביום___/ לא ניתן בעבר צו הגנה כנגד המשיב ___(מצ"ב העתק הצו). ___¨___האם נדונה בקשה דומה לבקשה זו בהליך אחר? כן/לא ___¨___אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלט בבקשה___ ___(מצ"ב העתק ההחלטה). 8. הפרת צו הגנה קודם:* ___¨___המשיב הפר/לא הפר בעבר צו הגנה. ___¨___המשיב נעצר ל___ימים בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ___ההחלטה). ___¨___המשיב נקנס בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה). 9. הליכים משפטיים* ___¨___בין הצדדים לבקשה מתקיימים הליכים משפטיים נוספים (בית ___משפט שלום, בית משפט מחוזי, בית דין דתי), ומהות ההליך ___ ___¨___בין הצדדים לבקשה התקיימו בעבר הליכים משפטיים (בית ___ משפט שלום, בית משפט מחוזי, בית דין דתי) ומהות ההליך___ ___ ___¨___ההליכים נסתיימו בפסק-דין/הופסקו בהסכמה. ___¨___ההליכים נסתיימו בתאריך___ 10. קשר עם שירותי הרווחה:* ___¨___למבקש יש קשר עם שירותי הרווחה. ___שם העובד הסוציאלי___שתפקידו___מלשכת___ ___שכתובתה ___ ___¨___פרט את נסיבות יצירת הקשר ___ 11. קשר עם גורם טיפולי אחר:* ___ ¨___למבקש יש קשר עם גורם טיפולי אחר ___ ___¨___פרט את נסיבות יצירת הקשר ___ 12. נסיבות נוספות המצדיקות מתן הצו במעמד צד אחד:* (א) חשש לאלימות בשל הגשת בקשה זו ___ (ב) חשש לאלימות חוזרת ___ (ג)___ אני הח"מ ___ פרטי הזיהוי של המצהיר) המוכר לי אישית שזיהיתי לפי תעודת זהות מס'___ ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני. ___חתימת מקבל התצהיר * מלא את הפרטים לפי הענין ואם הם ידועים לך, מחק את המיותר לפי הענין; צרף מסמכים במידת האפשר. מסמכיםצו הגנהצווים