להלן דוגמא של טופס תצהיר צו הגנה תצהיר אני ___הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים/נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי:* 1. פרטים על בן משפחה המבקש* א. שם משפחה ___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז___ ג. מען קבוע___; מס' טלפון___ ד. מען ומס' טלפון למסירת כתבי בי-דין או הודעות ___ ה. תאריך לידה___ ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ח. שם בן הזוג ___ ט. עיסוק ומקום עבודה___; מס טלפון___ י. קרבת משפחה למשיב 2. פרטים של המוגן* א. שם משפחה ___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז___ ג. מען קבוע___; מס' טלפון___ ד. תאריך לידה___ ה. המוגן: קטין/בגיר/חסוי ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ט. עיסוק ומקום עבודה___ מס' טלפון___ י. קרבת משפחה למשיב___ 3. פרטים על המשיב:* א. שם משפחה ___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז___ ג. מען קבוע___; מס' טלפון___ ד. מען זמני___; מס' טלפון___ ה. תאריך לידה___ ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ח. שם בן הזוג ט. עיסוק ומקום עבודה___ מס' טלפון___ י. למיטב ידיעתי נמצא המשיב רוב שעות היום בכתובת מס טלפון ___ 4. ביום___ניתן צו הגנה שהעתקו מצ"ב בבית משפט מחוזי/שלום* ב___ 5. ביום___ התקיים דיון במעמד שני הצדדים והמשיב הופיע/לא הופיע* לדיון. 6. ביום___ נמסרו במסמכי בי-דין למשיב. 7. נסיבות ההפרה (אם המבקש/המוגן נזקק לטיפול רפואי, צרף צילום של תעודה רפואית):___ אני הח"מ ___מאשר כי ביום___הופיע בפני ___ ___(פרטי הזיהוי של המצהיר) המוכר לי אישית/שזהיתי לפי תעודת זהות מס'___ ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני. * מחק את המיותר ומלא לפי הענין. מסמכיםצו הגנהצווים