זירוז לידה או ניתוח קיסרי

המחלוקת המרכזית בין הצדדים סבה על השאלה, האם בנסיבות העניין היו לפני הצוות הרפואי מספיק הוריות, המצדיקות לבצע ניתוח קיסרי, או האם די היה להסתפק באוקסיטוצין לזירוז הלידה, כפי שנעשה בפועל: להלן פסק דין בנושא זירוז לידה או ניתוח קיסרי: פסק דין רקע כללי: 1. ביום 25.8.74 בשעה 09:50 יצא התובע אל אויר העולם. הלידה התקיימה בבית החולים הנתבע מס' 1, השייך לנתבעת מס' 2. בלידתו שקל התובע 2.420 ק"ג ונראה במצב חיוני. ציון האפגר שקיבל עמד על 9 נקודות מתוך 10 מרביים. דא-עקא, שתוך כדי חילוצו, בפעולה המכונה "שליפה חלקית בעכוז" (Partial Breech Extraction), סבל מפגיעה דו צדדית במקלעת העצבים הבריכאלית (Brachial Plexus). הפגיעה העצבית גרמה לשיתוק על שם Erb, בשתי הגפיים העליונות (מתוך התיק הרפואי ת2/). זו משמאל חלפה במהרה ואילו הפגימה מימין נותרה בחלקה. המומחה הרפואי בתחום האורטופדי מטעם התביעה, פרופ' צ' יוסיפוביץ, העריך את נכותו הרפואית של התובע בשיעור של 50%, לפי סימן 31(1)(א)(III) בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז1956-. כלומר: שיתוק חלקי בצורה קשה בקבוצת השורשים העליונה. לעומתו סבר עמיתו, פרופ' ח' וינברג, המומחה הרפואי מטעם ההגנה, כי נכותו עומדת על שיעור של 20% בלבד, לפי סימן משנה (I) לתקנה האמורה. כלומר: שיתוק חלקי בצורה קלה. לבסוף הוסכם בין באי-כוח הצדדים על נכות רפואית בשיעור של 35% (עמ' 29 לפרוטוקול), מבלי לחקור את המומחים הנ"ל. פירושו של דבר: השיתוק החלקי ממנו סובל התובע מוגדר מעט פחות מבינוני, שכן על שיתוק חלקי בצורה בינונית, בגפה ימנית עליונה, מוענקים 40% נכות לפי סימן משנה (II) שם. 2. באין מחלוקת לעצם קיומה של הפגימה, סבו הפלוגתאות בין הצדדים על שאלת האחריות לתוצאה ועל שיעורי הנזק. תהליך הלידה: 3. אמו של התובע, אז בת 31.5, הגיעה אל בית החולים במועד הנ"ל, בשעה 04:00, בהיותה בשבוע ה37- של ההריון. זהו שלב בשל (term infant) של תחילת החודש התשיעי. בבואה לא סבלה מצירים או מפתיחת צוואר הרחם, כי אם אך מירידת מים שאירעה כשעה לפני כן. הייתה זו לידתה הראשונה, לאחר הפלה טבעית (עצמונית) בהריון קודם. בבדיקה נמצא הרחם קטן, שווה גודל להריון בשבוע ה35-. עוד התעורר מבדיקה וגינאלית החשד, שמא העובר נמצא במצג עכוז, טרם התהפכות הראש כלפי מטה (מצג ראש). בגיליון סיכום הלידה בבית החולים נרשם סימן שאלה לגבי אפשרות זו (מתוך המסמך ב-ת3/). לפיכך בוצע, בסמוך לשעה 06:00, צילום בטן ובו אושר חשש זה, מבלי שנרשם סוג המצג שבו מדובר. גם הצילום עצמו לא נמצא, על-כן אין מידע על סוגו. יצוין, כי באותם הימים טרם נעשה שימוש באולטרה סאונד בחדרי לידה. כפי שניווכח להלן קיימים סוגים שונים של מצגי עכוז (רגליים, שלם ובלתי שלם. בנוסף או בחפיפה למצג גרידא, ה-Frank Breech). עם זאת, בכל מקרה מוגדרת לידה במצג עכוז כ"לידה בסיכון" (עמ' 10 לפרוטוקול הדיון מיום 2.8.98, ש' 9). הדבר מחייב מוכנות מיוחדת לאפשרות ביצוע של ניתוח קיסרי ונוכחות של רופא בכיר בחדר הלידה (שם, ש' 22-18). בסמוך לשעה 09:00 החלו ככל הנראה צירי הלידה. ליולדת ניתן תכשיר להגברת הצירים ולזירוז הלידה (אוקסיטוצין). מכאן התקדם התהליך במהירות עד ללידה הוגינאלית (נרתיקית), בשעה 09:50. המחלוקת: 4. המחלוקת המרכזית בין הצדדים סבה על השאלה, האם בנסיבות העניין שלפנינו היו לפני הצוות הרפואי מספיק הוריות, המצדיקות לבצע ניתוח קיסרי, או האם די היה להסתפק באוקסיטוצין לזירוז הלידה, כפי שנעשה בפועל? בנוסף לכך מעורר התובע טענות דיוניות, בדבר העברת נטל הראיות משכמו אל שכם הנתבעים, מכוח הדוקטרינה של ה"נזק הראייתי". לדעת בא-כוחו המלומד די בכך כדי להכריע את הדין לזכותו, על-כן חוות-דעת המומחים אינן צריכות למעשה לשם גיבוש המסקנה הסופית. לדבריו לא ניהל הצוות הרפואי רישומים כיאות וגם צילום היולדת לא נמצא. בנסיבות אלו אין לפנינו כיום נתונים להעיד על סוג מצג העכוז המדובר. כך גם לגבי נוכחות הצוות הרפואי הנדרש במהלך לידה במצג עכוז: רופא מומחה, מתמחה, רופא ילדים ומרדים, שלפי הנטען לא כולם נכחו למעשה בלידתו של התובע. עוד הוסיף וטען למניעות מצד הנתבעים, לטעון שאין צורך לבצע ניתוח קיסרי, כל אימת שהמדובר במצג בלתי שלם או במצג רגליים, שכן לפי המפורט בכתב ההגנה נהג בית החולים, הנתבע מס' 1, לבצע כבר אז ניתוח קיסרי בשני סוגים אלה של מצגים (טענה זו נסמכת על האמור בסעיף 19(ג)(16) לכתב ההגנה). הרעיון הנו, שאילו היה מבוצע ניתוח קיסרי, כי אז קיימת הסתברות בדרגה גבוהה ביותר, שהיה נמנע המום בגופו של התובע. לכך מסכים גם המומחה מטעם ההגנה, אשר ציין במהלך חקירתו הנגדית, כי קיימת "סבירות גבוהה מאוד", שאם היו עושים ניתוח קיסרי, לא היה התובע סובל מהerb- (עמ' 26). יוטעם, כי במסגרת פירוט הפלוגתאות, בסיכומים מטעם התובע, נזנחו פרטי רשלנות רבים, אשר מלכתחילה נטענו בסעיף 17 לכתב התביעה. 5. השאלה המרכזית לגבי ההוריות לביצוע ניתוח קיסרי, במקרה של מצג עכוז, אמורה להבחן על-פי עמדות המומחים בתחום המיילדות והגינקולוגיה. למען שלמות התמונה ניתן כבר כאן להבהיר, כי טענות התובע, בכל הנוגע לפגמים ברישומים להעיד על סוג המשנה של המצג, אינן יכולות, כשלעצמן, להכריע את גורל ההליך שלפנינו. כל שניתן להניח בעטיין יהא קיומו של סוג המצג המורכב ביותר (מצג רגליים), ואולם עדיין נועד הצורך לבחון את שאלת הרשלנות בזיקה לניתוח קיסרי במצג זה, נכון למועד הלידה הרלוונטי. לפיכך, עמדות המומחים נחוצות בכל מקרה. בנושאים הרפואיים, בתחום המיילדות והגינקולוגיה, העידו פרופ' מ' לנצט מטעם התביעה (ת1/) ופרופ' א' כספי מטעם ההגנה (נ1/). כפי שניווכח להלן, מונה לבסוף גם מומחה מטעם בית המשפט. חוות-דעת מומחי הצדדים: 6. פרופ' לנצט, המומחה מטעם התביעה, מסכים בחוות-דעתו, כי לא בכל מקרה של מצג עכוז יש לבצע ניתוח קיסרי, "אלא יש לשקול בכל מקרה באופן אישי" (עמ' 2 לחוות-דעתו, בפתח פרק ה"דיון"). לדעתו קיימות בענייננו כמה הוריות יחסיות, שמכוחן המצטבר היה על צוות רפואי סביר ומיומן לבצע ניתוח קיסרי. הנתון החשוב ביותר הוא סוג המצג שבו מדובר. רק במצג רגיל, מסוג ה-,Frank Breech יש לבצע לידה טבעית. במצגים המשולבים האחרים נדרש, לדעתו, לבצע את הניתוח. מכיוון שבענייננו אין נתונים לגבי סוג המצג, שהרי בגיליון בית החולים נרשם רק "מצג עכוז", ומכיוון שהצילום או תיאורו המילולי אינם בנמצא - לא ניתן לדבריו לשלול את קיומו של מצג מן הסוג המורכב יותר, המחייב כאמור את ביצוע הניתוח. כל שכן, עת המדובר בירידת מים מוקדמת המעוררת סיבוך נוסף ללידה. המומחה מתייחס גם לשיטת הניקוד המכונה Zatuchni-Andros (בהסתמך על מאמר משנת 65': נ4/). שיטת ניקוד זו, שלטענתו נהגה באותה העת, הצדיקה לדעתו ניסיון לידה נרתיקי במקרה של מצג עכוז, רק כאשר הניקוד עמד על 4 נקודות או יותר. בענייננו עמד הניקוד על 4 נקודות. לפיכך מסקנתו היא, כי כבר בכך "הייתה הוריה די ברורה לניתוח". עוד מתייחס פרופ' לנצט להוריות מצטברות הנובעות מגיל היולדת, ההפלה הטבעית בעברה, העובדה שמדובר בלידה ראשונה והפיגור המסוים שאותר בגדילת הרחם, אשר כזכור נראה בגודל המקביל לשבוע 35. בהקשר לכל אלה מצטט המומחה מספרו של Donald, מהדורת שנת 79' (נ3/), שלפיו יש לבצע חיתוך דופן (ניתוח קיסרי) במצג עכוז, כאשר יש שילוב של הוריות "אפילו מן הקלות ביותר" (I. Donald Practical obstetric problems [London 5th ed., 1979] p. 388-393). לדבריו, כל אימת שיש יותר מ2- עד 3 הוריות יחסיות, "קיימת הוראה מוחלטת לחיתוך הדופן. הרופאים שטיפלו ביולדת לא שמו לב לכל אלה וזירזו את הלידה, ועקב קשיים בהוצאות הוולד הוא נפגע ויש לו שיתוק על שם ארב" (עמ' 3, בפרק ה"סיכום"). בחקירה הנגדית, ולאחר שתשומת לבו הופנתה לשנת הוצאתו לאור של הספר, 1979, לאמור כ5- שנים לאחר הלידה דנן, הבהיר את הניסיון המתגבש לאורך זמן, 10 שנים לפחות עובר להופעת הספר, כאשר המסקנות הכלולות בו נדלות מתוך חומר רפואי ומפרסומים שנעשו במשך כל תקופה זו. מכאן דעתו, שהספר מרכז את ניסיון העבר וניתן להסתמך עליו אף בנוגע ללידה משנת 74'. על יסוד האמור מסקנתו היא, כי לא היה מנוס מלבצע ניתוח קיסרי, חלף התרופה לזירוז הלידה. 7. המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' א' כספי, חולק על מסקנות עמיתו. לפי גישתו הרי בשנת 74', מועד הלידה דנן, עמד הרוב המכריע של לידות עכוז על לידות וגינאליות ורק מיעוטן בוצעו בניתוח קיסרי. לעניין זה מפנה הלה לספרו של Williams משנת 71' (נ2/), שבו פורטה שכיחות הניתוחים הקיסריים במצגי עכוז לילודים, אשר משקלם נע בין 2 ק"ג לבין 2.5 ק"ג, בשיעור של 12.5% בלבד. היתר נולדו בלידה טבעית רגילה (Williams Obstetrics [New York, 14th ed., 1971] p. 863-862). ההוריות לניתוח קיסרי במצגי עכוז, באותה העת, התייחסו לרוחבו של האגן , משקלו של הילוד (מעל 4.5 ק"ג), פעילות בלתי תקינה של שריר הרחם ולידה ראשונה ביולדת מעל גיל 35. לצורת מצג העכוז, כפי המקובל היום, "לא היתה חשיבות ולא היוותה גורם חשוב בהחלטה על ניתוח קיסרי" (עמ' 3 לחוות הדעת, בפרק ה"דיון"). מכיוון שאף אחת מההוריות הללו אינה מתקיימת בענייננו - שכן היולדת, אמו של התובע, הייתה אז בת 31.5, משקלו היה קטן יותר ולא חלף זמן ניכר בין פעולות הזירוז לבין הלידה, להעיד על העדר בעיה בפעילות הרחמית - ממילא אין מתקיימים התנאים לביצוע הניתוח הקיסרי. בכל הנוגע לטענה, לפיה ברישומי בית החולים חסר פירוט לגבי סוג המצג הקונקרטי, מוסיף פרופ' כספי, כי העובדה שלא צוין במפורש החריג (מצג רגליים) מעידה על-כך, שאין עסקינן במצג מן הסוג האמור. ואולם, בכל מקרה עמדתו היא, שגם במצג כלעיל לא היה צריך אז, בשנת 74', לבצע ניתוח קיסרי (ראו גם חקירתו הנגדית, עמ' 25 ועמ' 27). עוד הוסיף והדגיש, כי בצילום לא ניתן להבחין בסוג המשנה של מצג העכוז, זולת המצג הרגיל, על-כן, מעת שאושר ברישום קיומו של מצג העכוז, ממילא לא היה באיתורו כדי להוסיף לשפוך אור לענייננו (עמ' 27). כזכור, באותה תקופה טרם נעשה שימוש באולטרה סאונד, כפי השגרה המקובלת כיום. אשר להוריות שפרט עמיתו בחוות-דעתו, סבור פרופ' כספי, כי גודלו של הרחם נראה קטן במקצת לאחר ירידת מי השפיר בכמות גדולה, זמן קצר לפני הגעת היולדת אל בית החולים. מכאן מסקנתו, שאין להסיק פיגור בגידול הרחם. ירידת המים יכולה להוות סיכון, רק כאשר הלידה לא החלה תוך 12 שעות מאז התרחשותה, מה שאין כן כאן. בענייננו הושלמה כזכור הלידה בחלוף 6 שעות מאז ירידת המים. אשר לשיטת הניקוד של Zatuchni-Andros מבהיר המומחה, כי זו לא הייתה מקובלת אז, כשם שאינה מקובלת כיום. אומנם שיטה זו אומצה באותם הימים במספר מצומצם של מחלקות בבתי חולים שונים, כולל המחלקה שלו, אולם היא לא השתרשה ולא נמצא לה ביטוי בספרי היסוד המובילים בתחום. מאז היא עברה מן העולם כליל. יתר-על-כן, לדבריו, גם על-פי שיטה זו לא נתגלתה הוריה לניתוח קיסרי, שכן הניקוד עליו מדבר פרופ' לנצט עומד על 4, והרי זוהי רמה ללידה וגינאלית אף לפיה (בין 4 ל9- נקודות. רק ניקוד בין 3-0 נקודות מחייב ניתוח קיסרי). זאת ועוד, לדעתו הניקוד היה צריך למעשה להיות עוד גבוה יותר ונוטה ללא עוררין אל עבר הלידה הטבעית. גם ההפלה העצמונית מן העבר חסרת חשיבות לדעתו, שכן יכולה להיות לה השלכה במהלך ההריון, אולם לא לאחר הבשלתו, בזמן הלידה. מכאן היא מסקנתו, ש"לא הייתה במקרה זה כל הוראה לניתוח קיסרי וכל רופא סביר היה נוהג כפי שנהגו ומאפשר לידה רגילה" (עמ' 5 לחוות הדעת). בהמשך נרשם על-ידו: "ב1974- שיעור הניתוחים הקיסריים היה כ5%- בלבד בעוד שכיום הוא עומד על 10-15% בארץ ו25%- במרכזי רפואה גדולים בארצות הברית. שיעור הסיבוכים בניתוח קיסרי היה ועודנו משמעותית גדול יותר מאשר לידה רגילה" (שם, שם). עם זאת פרט פרופ' כספי, במהלך החקירה הנגדית, כי בשנת 74' היו שערכו ניתוח קיסרי במצג רגליים והיו שלא (עמ' 25). 8. בנוסף למומחים האמורים, העיד מטעם הנתבעים גם פרופ' ג' אלסנר. הלה לא הגיש חוות-דעת והעיד בתוקף תפקידו, כסגן מנהל מחלקת היולדות בנתבעת מס' 1. רופא זה עובד שם משנת 69' ובעדותו התבקש להתייחס לנהלים בזמן הלידה. לפי דבריו נהגו אז בבית החולים לבצע ניתוח קיסרי רק במקרים של מצגי רגליים, סוג מצג עכוז נדיר המהווה כ10%- בלבד מכלל המצגים. בנוסף לכך נהגו לערוך ניתוח, עת דובר בעובר בעל משקל גבוה או נמוך מאד (פג) או ב"הריון יקר", לאחר תקופת עקרות ממושכת וכיוצאים באלה מקרים יוצאי דופן. בשאר מצגי העכוז בוצעה ברגיל לידה נרתיקית. יחד עם כן מאשר העד, כי בכל מקרה נדרשה בלידה של מצג עכוז נוכחות של רופא מומחה, המחליט לגופם של דברים, האם במקרה הקונקרטי נחוץ לבצע ניתוח קיסרי או האם ניתן להמשיך בלידה נרתיקית רגילה. גם בחלופה האחרונה נדרשת הערכות מיוחדת, של רופא מומחה בנוסף למתמחה, מרדים ורופא ילדים, תוך כוננות לאפשרות של ניתוח קיסרי. המומחה אז היה ד"ר ש' משיח, המשמש כיום כמנהל המחלקה. לדעתו נהג הצוות הרפואי כראוי, כפי המקובל בשנת 74'. עוד הוסיף והבהיר, כי אילו דובר על מצג רגליים, הדעת נותנת שהדבר היה מוצא ביטוי כלשהו ברישומים (ראו במהלך חקירתו, עמ' 21-16 לפרוטוקול). 9. זוהי אם-כן היריעה, הפורשת את המחלוקת המקצועית בין הצדדים להליך דנן, לגבי הנחיצות לבצע ניתוח קיסרי חלף הלידה הוגינאלית, כפלוגתה המרכזית שבין הצדדים. מסכת הראיות: 10. העדויות והחקירות הנגדיות של מומחי הצדדים נשמעו כולן לפני כב' השופט א' רובינשטיין, שלבסוף הורה לצדדים לסכם בכתב את טענותיהם. לאחר הגשת סיכומי התובע ובטרם יוגשו סיכומי הנתבעים, פרש השופט מכס השיפוט ועבר לכהן כיועץ המשפטי לממשלה. בנסיבות אלו הועברה המחלוקת להתברר לפני. בישיבה מיום 31.3.97 התבקשו באי-כוח הצדדים להשמיע את טענותיהם, לעניין תקנה 177 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד1984-, שלפיה: "נמנע משופט, מכל סיבה שהיא, לסיים את הדיון, רשאי שופט אחר לנהוג בעדות שנרשמה לפי תקנות אלה כאילו הוא עצמו שמע או רשם את העדות, ורשאי הוא להמשיך מן השלב שבו הפסיק קודמו". ברי, כי בתוקף תפקידו החדש נבצר מהשופט רובינשטיין ליתן את פסק הדין, אף תוך שלושת החודשים הנקובים בסעיף 15(א) לחוק בתי-המשפט [נוסח משולב], תשמ"ד1984-. בעיקר אמורים הדברים לאור העובדה, שמדינת ישראל היא צד לתיק זה. באי-כוח הצדדים הסכימו לכך, שהדיון לפני ימשיך מהשלב שאליו הגיע קודמי, לאמור מתן פסק-הדין על-פי מסכת הראיות הקיימת. יוטעם, כי אין כל מניעה להמשך דיון גם משלבים סופיים של ההליך, ואפילו אם במתן פסק הדין בלבד (ע"א 387/74 יוסף אברהם נ' בתי מרגוע ומלונות, "היוזם" בע"מ, פ"ד כט(1) 353, 357-356; ע"א 444/94 אורות ייצוג אמנים והפקות נ' עטרי, דינים עליון, כרך נג, 112). משכשל הניסיון להביא את הצדדים לכלל הסדר של פשרה, הוחלט, ביום 12.8.97, וחרף התנגדות הצדדים, על מינוי של מומחה רפואי מטעם בית המשפט, במטרה "שיחווה את דעתו במחלוקת שנפערה בין המומחים שהביאו הצדדים". המומחה בתחום המיילדות והגינקולוגיה, פרופ' ר' פייזר, הגיש ביום 13.1.98 את חוות-דעתו. לאחר מכן ביקש בא-כוח התובע לחוקרו בחקירה נגדית. כך היה והמומחה נחקר. בתום ישיבת החקירה נקבע סדר הגשת סיכומי השלמה ואלה הוגשו בהתאם. פסק-דין זה ניתן אפוא על יסוד מכלול החומר הנ"ל. 11. בכדי לסלק כל ספק מלבב יובהר עוד, כי גם עתה, לאחר עיון במלוא חומר הראיות וטענות הצדדים, נחה דעתי שאין ולא התקיים הצורך לשמוע בשנית איזו עדות או חקירה מאלה שנשמעו. ניתן לפסוק בעניין על-פי הראיות שנגבו לפני המותב הקודם ובהסתמך על חוות-דעת המומחה מטעם בית המשפט וחקירתו הנגדית, כפי שנשמעה לאחר חילופי ההרכב. ההוריות לניתוח קיסרי: 12. לעיל נוכחנו לדעת, כי המומחים מטעם הצדדים חלוקים בדעתם, בכל חזית המחלוקת הנוגעת להוריות לביצוע ניתוח קיסרי, זולת הוריה יחסית אחת, היא עצם קיומו של מצג העכוז. בנסיבות אלו מונה כאמור מומחה מטעם בית המשפט. בחוות-דעתו ובחקירתו הנגדית מצדד פרופ' פייזר, בעיקרם של דברים, בעמדת פרופ' כספי המומחה מטעם ההגנה. גם לדעתו לא התמלאו בענייננו הוריות יחסיות נוספות, שמכוחן מתגבשת המסקנה לצורך לבצע ניתוח קיסרי. המומחה מטעם בית המשפט איננו רואה בגודל העובר, כפי שנמדד בעת הגיע היולדת אל בית החולים, פיגור צמיחה תוך רחמי. הסברו נעוץ בכך שבמצג עכוז, על כל סוגיו, חלל מי השפיר מהווה יחידה אחת, להבדיל ממצג ראש, שאז נוצרת חלוקה בין מי השפיר הקדמיים לאחוריים. לכן, כמות המים היורדת במקרה של מצג עכוז רבה יותר. מכאן, ש"התכנסות הרחם בעקבות הירידה המשמעותית בנפחו מסבירה את הרושם של רחם קטן בשבועיים מגיל ההריון, בעוד שגודל העובר התאים לגיל ההריון" (עמ' 2 סימן 3 לחוות הדעת). בחקירה הנגדית הבהיר, כי אפילו אם היה מדובר בצמיחה איטית יותר, המקבילה לשבוע ה35-, עדיין אין המדובר בעובר קטן, המצדיק עריכת ניתוח קיסרי (עמ' 9 לחקירתו הנגדית מיום 2.8.98, ש' 31-30). גם ההפלה הספונטנית בהריון הקודם אינה מהווה, לדעתו, פרמטר רלוונטי לסוגיה דנן. הסיכון אליו נקלעה היולדת עקב אירוע זה, נוגע לאפשרות ההפלה החוזרת, אולם הוא בטל מעת שההריון הבשיל לכדי לידה. לפיכך, לעצם קיומו של מצג בזמן הלידה אין כל קשר עם ההפלה הקודמת. כך נרשם מפיו בנושא זה, במהלך החקירה הנגדית: "אותו הדבר לגבי הפלה. בתחילת ההריון היה לה סיכון של הפלה אך סיכון זה לא קיים יותר" (שם, עמ' 10 ש' 8-7). גם שיטת הניקוד לפי מאמרם של Zatuchni-Andros אינה תומכת, בנסיבות העניין שלפנינו, בהוריה לחיתוך הדופן (ניתוח קיסרי). לא רק שאליבא דכל המומחים, הניקוד הצריך להינתן נכלל בקטגוריה של לידה וגינאלית (ראו שגם לדעת המומחה מטעם התביעה, אנו מצויים בסף התחתון של קטגוריה זו, לאמור - 4 נקודות בעת תחילת הצירים, מתוך הקבוצה שבין 4 ל9- נקודות), אלא, ששיטה זו לא זכתה להכרה ולא התקבלה כסטנדרד מקובל, לטיפול במצגי עכוז. 13. המומחה פרופ' פייזר מאיר את עינינו לשינויים ולתמורות, שחלו מאמצע שנות ה70-' ואילך, בכל הנוגע להוריות לניתוח קיסרי במצג עכוז. רק אז חל שינוי בגישה הטיפולית בנושא. שינוי זה בא לידי ביטוי במהדורות העוקבות של ספרי הלימוד השונים, המשמשים ספרי יסוד חשובים. כך למשל מפנה המומחה לספרו של Donald, למהדורה הרביעית משנת 74' - להבדיל מהמהדורה החמישית, משנת 79' שאליה הפנה פרופ' לנצט - שם ההוריות לניתוח קיסרי במקרים של מצג עכוז היו רק בנסיבות של אגן צר, עובר גדול, לידה ראשונה ביולדת מבוגרת מעל גיל 35 ופעילות רחמית בלתי יעילה, כאשר חלה התארכות השלב הראשון של הלידה מעבר ל20- שעות. הנה-כי-כן, אפילו ספר היסוד של המחבר, אשר עליו מסתמך המומחה מטעם התביעה, אינו קובע בשנה הרלוונטית, הוריה לניתוח קיסרי אך בשל סוג המשנה של המצג, כפי שנקבע במהדורות המאוחרות יותר. בכך ניתן גם מענה נוסף לדברי פרופ' לנצט בחקירתו, על-כך שספר משנת 79' ממצה ניסיון שהצטבר תקופה מסוימת לפניו. המרב שניתן לדרוש בענייננו מבית החולים היה לפעול לפי המהדורה העדכנית, שיצאה באותה השנה. לפי מהדורה זו אין כאן הוריה לביצוע ניתוח קיסרי במקרה של מצג רגליים. כל שכן לגבי מצגים אחרים. יצוין כאן, כי בספרו של Williams, מהדורת 71' הנ"ל, דובר על קריטריון מעט מחמיר יותר, של 12 שעות מאז פקיעת מי השפיר ועד לזמן הניתוח, כל אימת שהלידה טרם החלה. בין אם לפי זה ובין אם לפי הקודם, החלה הלידה בענייננו זמן ניכר לפני כן, לאחר חלוף כ6- שעות. 14. בנסיבות האמורות מסיק פרופ' פייזר, כי לא היו לפני צוות בית החולים הוריות מקובלות, נכון לשנת 74', המחייבות ביצוע של ניתוח קיסרי. זולת מצג העכוז כשלעצמו (ואפילו אם מצג הרגליים), לא נמצאו כל טעמים נוספים המצדיקים התערבות ניתוחית. יובהר אם-כן, כי הלה מסכים לכך, שבשנת 74' טרם חלה הבחנה בין סוגי המשנה של מצגי העכוז. בחקירתו הנגדית נשאל פרופ' פייזר מה היא נקודת הזמן, שעד אליה לא הייתה הוריה לניתוח קיסרי במקרה של מצג רגליים. על-כך השיב: "אינני יכול להגדיר תאריך מדויק כי זה היה תהליך שהתפתח, אך משנת 76' התחיל להתפתח הנושא שבמצג של רגליים זה מה שיש לעשות" (שם, עמ' 8 ש' 21-20). עם זאת, המומחה לא יכול היה לשלול השפעה מוקדמת יותר על יסוד פרסומי מאמרים או מחקרים מדעיים אחרים, שטרם גובשו כהלכות בספרי היסוד (שם, עמ' 9 ש' 11-10). 15. בכללם של דברים מקובלות עלינו מסקנות פרופ' פייזר (זולת שני פרטים משניים, שעליהם נתעכב להלן: עמדתו, שלפיה העדר רישום מפורש של סוג המצג המסובך יותר, כגון מצג רגליים, מלמד על-כך, שהמדובר במצג גרידא או מסוג בעייתי פחות; ועמדתו המתייחסת לעדות פרופ' אלסנר, לגבי המקובל בבית החולים דנן בנוגע למצג רגליים או למצג בלתי שלם). לא רק שהלה כמומחה מטעם בית המשפט נקי לחלוטין משיקולי הצד הפונה אליו, אלא בנימוקיו ובהסבריו - לרבות בחקירה הנגדית - היה כדי לשכנע בנכונות גישתו. אכן, ברגיל, כל עוד לא נראית מניעה גלויה ובולטת, סביר שבית המשפט יאמץ את מסקנות המומחה מטעמו. כך נפסק בנושא זה: "משממנה בית המשפט מומחה על מנת שחוות-דעתו תספק לבית המשפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדיון, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת" (ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי, דינים עליון, כרך טו, 560; וראו גם את שנפסק ב-ע"א 1937/90 הועדה המקומית לתכנון ולבניה - חדרה נ' נהאי, דינים עליון, כרך לז, 442). לא ראינו לסטות מן האמור בענייננו. הנוהל הקונקרטי אצל הנתבעת מס' 1: 16. למרות שעל-פי המוסכמות הרפואיות המקובלות, לא הייתה חובה - בבחינת הוריה קבועה - לבצע חיתוך דופן במקרה של מצג רגליים, שמענו מעדותו של פרופ' אלסנר, כי אצל הנתבעת מס' 1 הקדימו את המאוחר, בכל הנוגע למצג רגליים. כך גם מיצינו בסעיף 19(ג)(16) לכתב ההגנה, שבו נרשם כהאי לישנא: "... יילוד וגינלי היה מבוצע בנתבע 1 רק במקרים של מצג עכוז שלם או FRANK. במקרה של מצג עכוז בלתי שלם, ובודאי במקרה של מצג רגלים, לא היה ניתן להתחיל ביילוד וגינלי, אלא היה מבוצע ניתוח קיסרי". לפיכך טוען התובע למניעות מצד הנתבעים, בכל הנוגע לצורך לקיים ניתוח קיסרי, כל אימת שמתקיימים מצגי עכוז מהסוגים האמורים. פרופ' פייזר ציין בחוות-דעתו ובחקירתו הנגדית, כי ככל הנראה שגה פרופ' אלסנר בעדותו, עת לא היה ער להבדלים שחלו בין שתי המחציות של שנות ה70-', שכן "ההוריה לניתוח קיסרי במצג רגליים התגבשה במחצית השניה של העשור" (עמ' 3 סימן 5 לחוות הדעת. וראו גם בחקירתו הנגדית, שם, עמ' 8 ש' 17-13). אין בידינו לקבל עמדה זו. המדובר בהודאת בעל דין, הכלולה בכתב הטענות והמאומתת בראיות שבאו מטעמו. לעיל גם ראינו, כפי הידוע לכל, שלעתים נבחר קו טיפול רפואי כבר על יסוד פרסומי מאמרים או מחקרים אחרים, אף בטרם גובש כנורמה בספרי היסוד. אין אפוא לשלול את האפשרות, כי בית החולים הקדים את המאוחר בבחינת סנונית המבשרת את האביב, ונהג בפרקטיקה של ביצוע ניתוח קיסרי במקרה של מצג רגליים, בטרם יושמה גישה זו באופן שיגרתי ורוטיני. לאור זאת, יהא עלינו לבחון את סוג מצג העכוז שבו מדובר בענייננו. אם עסקינן במצג רגליים או במצג בלתי שלם, כי אז יהא צורך לדון, האם ההמנעות מלערוך ניתוח קיסרי בנסיבות דנן, בניגוד למקובל אותה עת בבית החולים, מהווה רשלנות בת חיוב בנזיקין. סוג המצג הקונקרטי: 17. כמפורט לעיל, אין ברישומי בית החולים פירוט לגבי סוג המשנה של המצג אשר בו מדובר. גם הצילום לא נמצא. בנושא זה פרופ' פייזר אינו מקבל את דעת פרופ' כספי. לדבריו: "בדיקה של רופא בעל נסיון מבהירה את סוג מצג העכוז" (סימן 4 לחוות-דעתו). לנוכח הרישום הלקוי, נשללה מהתובע האפשרות להוכיח את סוג המצג שהיה למעשה בלידתו. ההלכה מורה, כי על בתי החולים לבצע רישומים מלאים וראויים, כדי שבעתיד - ולעתים מזומנות בחלוף שנים רבות - יהיה מידע מלא, ככל האפשר, על ההתרחשות בעת הענקת הטיפול הרפואי. אין מחלוקת בין המומחים הרפואיים, כי כיום נוהגים אחרת, כפי שהיטיב להבהיר זאת פרופ' כספי, המומחה מטעם הנתבעים, בהדגישו במהלך החקירה הנגדית: "בעקרון צריך לרשום מה שיותר, וכל המרבה הרי זה משובח. רמת הרישום בארץ, למרבית הצער, בימים האלה (כלומר: בשנת 74' - מ' ג'), לקויה וחסרה. מאז נשתפרה הרבה מאוד. בין היתר, בגלל ריבוי התביעות המשפטיות" (עמ' 27-26). הימנעות מביצוע רישומים כיאות או אי שמירת הרשומות עלולה לגרום נזק לתובע, באשר יקשה עליו להוכיח את טענותיו או את נזקיו. על החובה לדאוג לרישומים ולתיעוד הולם של טיפולים רפואיים, בדיקות וממצאים עמד בית המשפט העליון ב-ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב (פ"ד לט(3) 253, 259 מול ה'-ו'): "ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים, הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שיגרת עבודתם של רופאים, במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה או לפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר". הסיפא של הדברים מבהירה גם את החשיבות בזיקה להליכים משפטיים. ואכן, לנוכח חובה זו באה לעולם, ברבות הימים, הדוקטרינה של ה"נזק הראייתי", בהיבטה הדיוני (ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721 מול ה'; ע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3) 284, 295-294; ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, תקדין עליון, כרך 98(1), תשנ"ח/תשנ"ט, 249). בעניין בנגר נפסק בהקשר דנן (בעמ' 8 לפסק, סימן 18): "בית החולים לא שמר על מסמכים אלה כנדרש. בכך התרשל וגרם לתובעת 'נזק ראייתי' שאינו ניתן לתיקון. ... מחדלם של בית החולים ורופאיו בשמירה על מסמכים אלה העביר אליהם את הנטל לשלול את קיומה של הרשלנות מצידם בטיפול באם, בכך שלא דאגו לתיקון ירידת לחץ דמה, ואת הקשר הסיבתי האמור". הווי-אומר: במילוי אחר חובת הרישום כהלכתה לא סגי, באשר נועד גם צורך לשמור על המסמכים ועל החומר הרפואי, שאם לא כן מאבדת החובה דלעיל כל נפקות. בענייננו, לא רק שהיה רישום חלקי וחסר, אלא גם לא נמצאו עותק מהצילום או תרשומת ממנו, שמהם אולי היה אפשר ללמוד מעט יותר. אלה הם פני הדברים חרף עמדת פרופ' כספי, שהעיד, כי מהצילום ניתן ללמוד רק על עצם קיומו של מצג עכוז ולא על סוגו, שכן בנושא איתור סוג המצג לא היה המומחה, פרופ' פייזר, תמים דעים עמו. בנוגע להעדרם של מסמכים נפסק עוד לאחרונה, ב-ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי (דינים עליון, כרך נד, 763), כדלקמן: "אי שמירתם של רישומים רפואיים מהווה מחדל רשלני העלול לגרום לתובעים 'נזקי ראייתי' שאינו ניתן לתיקון, ויש בו כדי להעביר אל הנתבעת את הנטל לשלול את קיומה של הרשלנות מצידה". מקל וחומר אמורים הם הדברים, כאשר הרישומים קיימים, אולם חסרים פרטים רלוונטיים חיוניים, לשם קביעת המצב הרפואי לאשורו. אין מחלוקת למעשה, כי ניתן להבחין מראש בסוג המצג שבו מדובר. החשיבות לכך נעוצה בעובדה, שבשלב מסוים חל פיצול בכל הנוגע למתכונת הטיפול, בהתאם לסוג המשנה של מצג העכוז. פשיטא, שהדבר ניתן לבירור מראש, בין אם על-פי הצילום ובין אם על-פי בדיקה וגינאלית. כך או כך אין לפנינו חומר, מתוך המסמכים הרפואיים, ללמד על המצב לאשורו במהלך לידתו של התובע דנן. זהו כאמור פן מני פנים אפשריים לנזק הראייתי, כפי שהדברים הובהרו היטב במאמרם של א' פורת וא' שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא (התשנ"ח) 191, 241 ואילך. 18. לטענת פרקליטו של התובע, די בעצם גרימתו של הנזק הראייתי האמור בכדי להכריע את הדין לזכות מרשו. דא-עקא, שדעתנו אינה כדעתו. הרישומים יכלו לבטא במירב את סוג מצג העכוז שהיה למעשה. בהעדרם ניתן להניח, כי המדובר במצג עכוז מהסוג המורכב ביותר, דהיינו: "מצג רגליים". זוהי המסקנה הנוחה ביותר לתובע בהעדר הרישומים, בבחינת נטל שעבר אל שכם הנתבעים ולא עלה בידיהם להפריכו. אגב כך נבהיר, כי אין בידינו לקבל את עמדות פרופ' פייזר, פרופ' כספי ופרופ' אלסנר, שלפיה אם לא נרשם החריג והיוצא מן הכלל, הרי פשיטא שהמדובר במצג עכוז מן הסוג הרגיל. אף אם יש טעם והגיון מסוימים בדברים אלה, הרי חובת הרישום נועדה למנוע ספקולציות והנחות כגון אלו. התובע טוען לרשלנות והמומחים הנ"ל מניחים התנהגות בלתי רשלנית, אלא, שבהעדר הרישומים נמנעה ממנו אפשרות ההוכחה. די בכך כדי להניח את ההנחה הטובה ביותר עבורו, שהיא מסתמא הגרועה ביותר עבור הנתבעים, שלא עלה בידיהם לשכנע אחרת (ראו, שככלות הכל עסקינן בכללים ראייתיים הבאים להגשים מדיניות ראויה, שפועלם בענייננו נוגע להקפדה היתרה על ביצוע מלוא הרישומים הרפואיים כיאות: ע"א 600/86 עמיר וקונפינו נ' גת גבעת חיים מפעלי שימורים בע"מ, פ"ד מו(3) 233, 253 מול ב'-ד'). יתר-על-כן, הרישום "מצג עכוז" מבלי לפרט את סוגו, נעשה על-ידי עובדי בית החולים, אשר חלקם, אם לא כולם, ניתנים לאיתור. דא-עקא, שאיש מהם לא הוזמן להעיד במהלך המשפט, כדי לנסות ולשפוך אור על טיב הרישום האמור או הנהלים לגביו, לאשש את המסקנה ההגיונית, שאותה מבקשים המומחים הנ"ל להניח, עקב העובדה שלא נרשם המצג מהסוג היוצא מן הכלל. יוטעם כאן, כי פרופ' משיח (לפי תוארו דהיום), מי שנכח במהלך הלידה ושימש כרופא המומחה, עומד עתה בראש המחלקה בבית החולים, הנתבע מס' 1. למרות זאת למתן העדות במשפט הוזמן דווקא סגנו, פרופ' אלסנר, אף אם הלה לא נכח כלל באירוע הלידה דנן. ההלכה בנושא האמור מורה, כי צד למשפט הנמנע מלהציג ראייה, אשר לפי תכתיב ההגיון והשכל הישר יכולה לתמוך בגרסתו, עושה כן משום החשש, שמא יהא בה לתמוך דווקא בגרסת הצד שמנגד (י' קדמי בספרו על הראיות - הדין בראי הפסיקה, חלק שני, 921-917 ובחוברת העדכון מתשנ"ה, בעמ' 183-182). ההנחה האמורה מבוססת על צפייה הגיונית, כפי שמצפים מצד סביר לנהוג בנסיבות העניין (ע"א 465/88 הבנק למימון בע"מ נ' מתתיהו, פ"ד מה(4) 651, 659-658; ע"א 3199/93 קראוס נ' ידיעות אחרונות, פ"ד מט(2) 843, 872 מול ה'-ו'). 19. פועל יוצא מכאן הנו, שעל-פי דוקטרינת הנזק הראייתי וכל שכן בצירוף העובדה, שעדים רלוונטיים לא הוזמנו להעיד - יש להניח לזכות התובע את המסקנה העובדתית הנוחה לו ביותר, לאמור, שהמדובר במצג עכוז מסוג "מצג רגליים" או מסוג "בלתי שלם", כל עוד לא יוכיחו הנתבעים אחרת. אלה הם המצגים, אשר במועד הרלוונטי לענייננו נהג בית החולים, הנתבע מס' 1, לבצע התערבות ניתוחית של חיתוך הדופן, חלף לידה וגינאלית. האם הוכחה הרשלנות? 20. לפי המפורט לעיל נוכחנו לדעת, כי בשנת 74' לא היו הוריות לביצוע ניתוח קיסרי, אפילו אם המדובר במצג רגליים, אולם בית החולים הנתבע מס' 1 אימץ לעצמו פרקטיקה שונה, של עריכת ניתוחים במקרים אלה. אילו יושמה פרקטיקה זו לגבי התובע, הדעת נותנת שנזקו הנ"ל היה נמנע. ואולם, ענייננו אינו מתמקד בנורמות ההתנהגות המיוחדות של בית החולים, שכן אין ראייה לפיה אמו של התובע פנתה אל בית חולים זה דווקא, אך משום גישתו הרפואית השונה מהרגיל. בדיעבד, לאחר מעשה כולנו חכמים, אלא שאת הרשלנות יש לבדוק לזמנה, כפי שאדם סביר צריך וחייב לנהוג בה בשעה (ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מו(5) 628, 635 מול א'-ב'). לכן, למשל, לא הוכרה חבותו של יצרן חומר הדברה, שמוצריו גרמו נזק לגידולים החקלאיים, עת לא היה בידו לדעת את ההשלכות המזיקות של המוצר בתנאי מזג אויר יוצאי דופן (ע"א 140/82 תרכובות ברום בע"מ נ' קיבוץ פרוד פ"ד מ(1) 763, 768 ואילך). 21. בזמן לידת התובע, הסטנדרד הסביר גם בנסיבות עניין כדנן קבע אפשרות ביצוע לידה וגינאלית. העובדה שלפיה בית החולים הנתבע מס' 1, באופן פרטיקולרי, הקדים את המאוחר יכולה ללמד על שבחו ועל הסטנדרדים שנקט מעבר לסביר, אולם מכאן אין להשליך בהכרח על רמת ההתנהגות הכללית, הצריכה מבית חולים סביר לצורך עוולת הרשלנות. ככל שבית החולים ראה לסטות מהמקובל באותה עת, הוא נטל על עצמו כמובן גם סיכון, שהרי רק לימים התבררה גישתו כנכונה. מה היה קורה אילו המסקנה הרפואית בעתיד הייתה שונה? ניתן להעלות על הדעת תביעות כלפיו, על עצם ביצוע ההתערבות הניתוחית, במקום שניתן היה לבצע לידה טבעית. משל למה הדבר דומה? לאדם שבדרך-כלל נוקט באמצעי זהירות רבים מהנדרש. העובדה, שהלה נקט במקרה פלוני באמצעים סבירים ורגילים, אינה מעידה בהכרח על רשלנותו. טלו, למשל, גן ילדים, שלפי סטנדרד הזהירות הסביר - על-פי הקריטריונים המקובלים - מחייב נוכחות של 2 גננות להשגיח על הקטינים. במקרה שההנהלה מצאה לנכון להציב 3 גננות, אין להסיק חבות, אם כאשר באירוע גרימת נזק למי מהם, נכחו שתי גננות בלבד. עובדה זו אינה מלמדת על הרשלנות, שהרי זו נבחנת לפי קריטריונים אובייקטיביים כלליים (זולת אותם מקרים, המטים את הסוגיה אל עבר דיני החוזים, שבהם פלוני פונה אל המזיק, רק בשל המצג לפיו נוקט הלה בזהירות יתר, מעבר לצריך ולמקובל). גישה אחרת, הכובלת את הזהיר יותר - אף מבלי ששונה הסטנדרד כולו - עלולה ליצור חוסר סימטרייה בנורמות הזהירות ולהוביל לתוצאות שליליות, עת יוצרי סיכונים ימנעו מלנסות ולאחוז באמצעים עודפים. תוצאת בומרנג כזו אינה ראויה ומדיניות משפטית שקולה ומאוזנת צריכה להוביל למניעתה. נכון אפוא למדוד את בית החולים, הנתבע מס' 1, באמות המידה של סטנדרד הזהירות הרפואי הסביר והרגיל. 22. למעשה אין מחלוקת על-כך, שבית החולים חב בחובת זהירות כלפי הילוד-התובע. ואולם, גם כאשר קיימת חובת זהירות, אין להסיק את הפרתה (ההתרשלות) אך מעצם גרימתו של הנזק. חובת הזהירות אינה מטילה על הנתבע לנקוט בכל אמצעי הזהירות הקיימים, באשר די אם יסתפק באלה הסבירים. לפיכך, בסוגיית ההתרשלות "השאלה אינה, מהו האמצעי שמבחינה פיסית מונע נזק, אלא השאלה היא, מהו האמצעי שיש לדרוש כי ינקטו אותו בנסיבות העניין" (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 131 מול ה'-ז'). בספרו של ווינפילד הוסבר, כי השאלה הצריכה לבחינת הסבירות, בזיקה לנסיבות, אינה “did the defendant do his best?” אלא היא: “did he come up to the standard of the reasonable man?”. פשיטא, שיש לברור רק את אותם האמצעים הסבירים בנסיבות העניין Winfield & Jolowicz On Tort [London, 13th ed., 1989]) p. 111; וראו גם את הנאמר ב-ע"א 437/87 כהן נ' חברת החשמל בע"מ, פ"ד מד(1) 807, 809 מול ב'). יוצר הסיכון אינו חייב אפוא, לנקוט בכל אמצעי הזהירות הקיימים במטרה למנוע את הנזק הצפוי. עליו לפעול בכל אותם האמצעים הסבירים ובאותה הזהירות הראויה, למניעת הנזק בר הצפייה בעטיו של הסיכון. זהו המצב גם ספציפית בסוגיית הרשלנות הרפואית, כפי שהדברים מצאו ביטוי ב-ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י (פ"ד מה(2) 142, 172 מול ה') ואומצו גם ב-ע"א 2694/90 מימון הנ"ל (פ"ד מו(5) בעמ' 634 מול ז'): "לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה". (הדגש אינו מצוי במקור - מ' ג') אין לומר שהלידה דנן, כפי שבוצעה, חורגת מהקריטריון האמור ומהווה סטייה מנורמות רפואיות מקובלות דאז, אפילו אם המדובר בלידה במצג רגליים או בלתי שלם. לפי מכלול הראיות שהובא, הקריטריון שנבחר היה כפי שרופא מיילדות סביר, בעל כישורים רגילים, היה נוקט בנסיבות אלו, בגדר פעולתו בזהירות הרגילה. כל שכן אם המדובר במצג עכוז מהסוג הפחות פרובלמטי (ע' אזר וד"ר א' נירנברג רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין, 225). 23. פועל יוצא מן המקובץ הנו, שלמרות הנוהל בבית החולים הנתבע מס' 1, ובהנחה הנוחה ביותר לתובע, שעסקינן במצג רגליים - אין המדובר ברשלנות ואין על הנתבעים לחוב בה כלפי התובע. נובע מן האמור, שלא תועיל לו גם הטענה של "הדבר מדבר בעדו", לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. לגופם של דברים נקבע שלא חלה סטייה מסטנדרד ההתנהגות הסביר, על-כן אין בהעברת הנטל כל רבותא. להשלמה יובהר כאן, כי הטענה בדבר כבילת הנתבעים לנוהג דאז בבית החולים, מכוח עדות פרופ' אלסנר והמפורט בכתב ההגנה, אינה חלק מעילת התביעה עצמה. מכאן, שההסבר מדוע לא בוצע למעשה ניתוח בנסיבות העניין דנן, לא לובן כראוי ולא עמדה לפני הנתבעים ההזדמנות לפרטו כראוי. ההסבר שהועלה בין השיטין נגע לכך, שככל הנראה לא היה מצג רגליים או מצג בלתי שלם. הסבר זה לא התקבל כמספיק, על-מנת לעמוד בנטל שעבר מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי, אולם אין לשלול אפשרות, שאם הפלוגתא הייתה מועלית מלכתחילה כראוי, כחלק מעילת התביעה, הייתה עומדת בפני הנתבעים הזדמנות נאותה יותר לנסות ולהוכיחו. טענות לרשלנות בביצוע הלידה: 24. בנוסף לאמור העלה התובע גם טענות על רשלנות, מעצם ביצוע הלידה הוגינאלית כפי שבוצעה, כאשר עסקינן במצג עכוז. לית-מאן-דפליג שלידה כזו היא לידה בסיכון, המחייבת הערכות מיוחדת. פרופ' פייזר עמד על-כך בהרחבה במהלך חקירתו הנגדית (שם, עמ' 10). גם פרופ' אלסנר התייחס לכך (עמ' 16). לטענת התובע לא הוכח שהיה במקום רופא מרדים ורופא ילדים. נוכחותו של הרופא המרדים מתחייבת, בשל האפשרות שיהא צורך לבצע ניתוח או כאשר המומחה למיילדות מחליט להמשיך בלידה תוך כדי הרדמה. בענייננו לא נתגלה צורך כאמור, על-כן שאלת נוכחותו של רופא מרדים בצוות הרפואי אינה מכריעה. אף אם הרישומים אינם מלמדים על נוכחותו, העיד פרופ' אלסנר, כי "תמיד בלידות עכוז הם היו שם. מרדים לא כותב אם לא פעל, מרדים נמצא שם על-מנת שירדים את האישה במקרה הצורך, אם לא מרדים, הוא לא חותם" (עמ' 20 למטה). אשר לרופא הילדים, הרי גם אם אין רישום על-כך בגיליון סיכום הלידה, המצוי ב-ת3/, עדיין ניתן להסיק את עובדת נוכחותו, מרישומים אחרים המצויים בתיקו של הילוד (ת2/), כפי שהעיד על-כך פרופ' כספי בהתייחסו לקביעת ציון האפגר (עמ' 24-23). בין אם כך ובין אם כך, אין תשתית להסיק קשר בין העדר רופאים אלה, ככל שנעדרו, לבין הנזק אשר נגרם לתובע. יצוין, כי בתחום המיילדות נכח רופא מומחה, ד"ר משיח, כאשר לפי עדות המומחה מטעם בית המשפט, נוכחותו צריכה להיות רק למן השלב השני של הלידה ולא בשלב הראשון, המוקדם יותר (עמ' 10 לפרוטוקול עדותו). העובדה שבגיליון סיכום הלידה חתמה האחות בשמו, אינה מעידה על היעדרותו. דווקא מחתימה זו ניתן להסיק את דבר נוכחותו. בכך שונה ענייננו מהנדון לאחרונה ב-ע"א 1069/96 מזרחי נ' מ"י (טרם פורסם. ניתן ביום 8.3.99). שם נקבע נימוק חלופי לקביעת האחריות, בהעדר השגחה צמודה של רופא מומחה. לא כן כאן. התוצאה: 25. לאור כל האמור המסקנה היא, שלא הוכח אשם מצד הנתבעים ועל-כן דין התובענה להדחות. בשים לב למכלול נסיבות העניין, ולאור הפגימה מנת חלקו של התובע, המסקנה לפיה בית החולים סטה לכאורה מהמקובל אצלו באותה עת, העדרו של צילום הבטן וחסרונם של רישומים כראוי - לא ראינו לנכון להורות על חיוב התובע בהוצאות ההליך. 26. התובענה נדחית. אין צו להוצאות. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בלידה)לידהניתוח