מוות תינוק - ניתוח קיסרי

בשעה 01:50 הופיע אצל התובעת דימום וגינלי. הנתבעת, שעמדה ליד מיטתה, בדקה אותה מייד ומצאה טונוס מוגבר של הרחם. התובעת הוזעקה לחדר הניתוח והתקבלה שם בסמוך לשעה 02:00. לתובעת נעשה ניתוח קיסרי בדחיפות ללא רחיצה, והעובר חולץ בשעה 02:13 ללא רוח חיים, בציון אפגר 0, PH עוברי 6.6, עם אבחנה של היפרדות שיליה של 90%. עוד בחדר הלידה בוצעו בוולד פעולות החייאה. הוולד, הוא התובע מס' 1, נותר עם פגיעה מוחית קשה. להלן פסק דין בנושא מוות תינוק - ניתוח קיסרי: פסק דין 1. התובע מס' 1, יליד 8.6.00, תובע בתביעה זו באמצעות הוריו ואפוטרופסיו הטבעיים, התובעים 2 ו - 3. התובעת מס' 2 (להלן - התובעת) היא אמו של התובע מס' 1, ואילו התובע מס' 3 הוא אביו. הנתבעת היא רופאה המתמחה במיילדות ובגניקולוגיה, אשר עבדה בזמנים הרלבנטיים לתביעה זו בשירות הנתבע מס' 2, ובין היתר טיפלה בתובעת במהלך אשפוזה שם ביום 8.6.00. הנתבע מס' 2, בית חולים "המשפחה הקדושה" (להלן - בית החולים), היה בזמנים הרלבנטיים לתביעה זו המפעיל ו/או האחראי ו/או הבעלים של מחלקת היולדות בבית החולים, ואחראי על פעולות אנשי הסגל הרפואי, והנתבעת מס' 1 (להלן - הנתבעת) בכלל זה, אשר פעלו מטעמו בכל הקשור לטיפול בלידתו של התובע מס' 1. אלו הן העובדות הצריכות לעניין: 2. ההריון נשוא התביעה היה הריונה השישי של התובעת. לפני כן ילדה חמישה ילדים בריאים במשקלי לידה בין 3.5 ק"ג ל - 3.6 ק"ג. ביום 3/6/00 התקבלה התובעת למחלקה הגניקולוגית בבית החולים כשהיא בשבוע 36+3 בשל תלונות על ירידת מים יום קודם לכן. בבדיקתה לא נמצאה עדות לירידת מים. בדיקתה הגופנית הייתה תקינה, אך בדיקת אולטרה סאונד העלתה ממצא של מיעוט מי שפיר, והיא הושארה באשפוז לצורכי מעקב והשגחה. בדיקת מוניטור שנערכה לה למחרת הייתה תקינה, והתובעת אף דיווחה כי היא חשה בתנועות העובר, אך ערכי לחץ הדם שנמדד לה הגיעו ל - 140/90, וכן נמצאו עקבות של חלבון בשתן. בבדיקת אולטרה סאונד חוזרת אשר בוצעה ביום 5/6/00 נרשם כי "לא נצפו תנועות העובר מלאים" (כך במקור). במכתב השחרור מיום 5/6/00 נרשם כי "הומלץ לאישה על זירוז לידה - סירבה למרות ההסבר המלא, סירבה לחתום על טופס עזיבת בי"ח, אך חתמה על גיליון חולה ביחד עם בעלה" (ראה נספח א' לתצהירה של הנתבעת). יצוין כי בגיליון המעקב (CLINICAL RECORD) נרשם בכתב יד, ככל הנראה של ד"ר לחאם גבי, כי "הוסבר לאישה את הצורך בהמשך אשפוז וגם אולי זירוז. הנ"ל מסרבת. קיבלה הסבר מלא. מסרבת. הולכת על אחריותה" (ראה נספח א' הנזכר לעיל). 3. ביום 8/6/00, בשעה 00:07, הגיעה התובעת שוב לבית החולים, כשהיא בשבוע 37+ להריונה, והתלוננה על כאבי בטן ועל כך שהיא לא חשה בתנועות העובר מזה עשר שעות. על פי הרישום בתיק (נספח ב' לתצהירה של הנתבעת), לא נצפו בקבלתה סימני דימום או סימנים לירידת מים. התובעת נבדקה על ידי מיילדת אשר מצאה שק מי שפיר שלם, וצוואר רחם פתוח בפתיחה של אצבע אחת. העובר היה במצג ראש גבוה באגן , ערכי לחץ הדם שנמדדו היו 140/80 ביד ימין ו - 130/67 ביד שמאל, והדופק שנמדד היה 90. לא נמצא חלבון בשתן, וחום גופה של התובעת היה תקין. בשעה 00:30 חוברה התובעת למוניטור. עשר דקות לאחר מכן נבדקה התובעת על ידי הנתבעת, וזו מצאה כי טונוס הרחם תקין. בדיקת אולטרה סאונד שערכה הנתבעת הדגימה תנועות של העובר, דופק עוברי סדיר, עובר במצג ראש, וכן נצפה מיעוט קל של מי שפיר. הנתבעת רשמה בגיליון הרפואי FM+, סימון שפירושו "FETAL MOVEMENTS +", המציין כי נצפו תנועות עובר תקינות, וכן רשמה "לא נצפו תנועות גוף מלאים". בתחילת הגיליון, לצד המילה OLIGOHYDVAMNIOS שפירושה "מיעוט מי שפיר" רשמה הנתבעת "DECREASE FETAL MOVEMENT”. על רישומים אלה נתעכב עוד בהמשך הדברים. התובעת הייתה מחוברת למוניטור משעה 00:30 עד השעה 01:30 וכן משעה 01:45 ועד לשעה 01:50. ממצאי המוניטור סוכמו על ידי הנתבעת כ-non reassuring, כלומר לא היה זה מוניטור תקין לחלוטין אך לא ניכרו בו סימני מצוקה. לתובעת הורכב עירוי, נלקחו דמים לבדיקות שגרה ולבנק הדם על מנת להכין דם במידה ויהיה צורך בניתוח. בשעה 01:30 נותקה התובעת ממכשיר המוניטור על מנת לבודקה שנית במכשיר האולטרה סאונד. כאמור לעיל, המוניטור חובר שוב לתובעת בשעה 01:45. בשעה 01:50 הופיע אצל התובעת דימום וגינלי. הנתבעת, שעמדה ליד מיטתה, בדקה אותה מייד ומצאה טונוס מוגבר של הרחם. התובעת הוזעקה לחדר הניתוח והתקבלה שם בסמוך לשעה 02:00. לתובעת נעשה ניתוח קיסרי בדחיפות ללא רחיצה, והעובר חולץ בשעה 02:13 ללא רוח חיים, בציון אפגר 0, PH עוברי 6.6, עם אבחנה של היפרדות שיליה של 90%. עוד בחדר הלידה בוצעו בוולד פעולות החייאה. הוולד, הוא התובע מס' 1, נותר עם פגיעה מוחית קשה. גדר המחלוקת 4. המחלוקת בין בעלי הדין מתמקדת בשאלה האם היה מקום לסיים את ההריון לפני השעה 01:50, היא השעה בה נצפה הדימום הוגינלי אצל התובעת. שורש המחלוקת נעוץ בשאלה האם בשעה 00:40, עת נבדקה התובעת על ידי הנתבעת, היו מצויים אצל התובעת סימנים מקדימים לאפשרות של היפרדות שיליה אשר חייבו רופא סביר לשקול אבחנה של היפרדות שיליה סמויה, ובעקבותיה, לנקוט בפעולות לסיום הלידה באופן מיידי. לטענת התובעים, אילו הייתה התובעת מנותחת סמוך לשעה 00:40 קיימת סבירות שהתובע מס' 1 היה נולד בריא. כפי שנראה בהמשך, התובעים ממקדים את שאלת קיומם או העדרם של סימנים מקדימים לאפשרות של היפרדות השיליה בשאלה האם נצפו תנועות עובר תקינות בבדיקת האולטרה סאונד אשר בוצעה לתובעת בשעה 00:40 על ידי הנתבעת. מהלך הדיון בבית המשפט 5. מטעם התובעים הוגשה בשאלת החבות חוות דעתו של פרופ' דניאל ויינשטיין (ממחלקת נשים ויולדות ביה"ח הדסה עין כרם) בעניין שיעור הנכות הוגשה חוות דעתו של פרופ' אברהם שטינברג (מומחה בנירולוגיה של הילד מהמרכז הרפואי שערי צדק). הנתבעים מצדם הגישו בשאלת החבות את חוות דעתו של פרופ' אוהל גונן מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי בני ציון ואת חוות דעתו של ד"ר יהודה ברק, מנהל מרכז התפתחות הילד בבי"ח מאיר, בעניין שיעור הנכות. בהמשך הוגשה חוות דעת משלימה של פרופ' וינשטיין בשאלת החבות. בהסכמת הצדדים נקבע דיון לחקירת הרופאים בשאלת החבות. 6. ביום 3.7.03 החל פרופ' וינשטיין להעיד בחקירה נגדית. כעבור זמן מה הופסקה חקירתו ביוזמתי. בעלי הדין קיבלו הצעתי למינוי מומחה רפואי בשאלת החבות. הוסכם שהמומחה יהיה פרופ' עוזי בלר מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. כן הוסכם כי פרוטוקול עדותו של פרופ' וינשטיין יועבר לעיונו של פרופ' בלר. הוחלט עוד כי כל צד רשאי לשלוח לפרופ' בלר את כל החומר הרפואי שברשותו, לרבות חוות הדעת של המומחה מטעמו, בכפוף להמצאתו קודם לכן למשנהו. בחוות דעתו של פרופ' בלר מיום 2.9.03 העריך כי האירוע המצער של הלידה נבע מהפרדות חריפה של השיליה שלא ניתנת לחיזוי מוקדם, שהתבטא לבסוף בדימום וגינלי חריף. לדעתו תיפקוד הנתבעת במהלך הטיפול בתובעת היה ברמה מקצועית וניהולית תקינה. בא כוח התובעים הפנה אל פרופ' בלר שאלות הבהרה, ותשובותיו לשאלות אלו הוגשו. חרף זאת ביקש בא כוח התובעים לחקור את פרופ' בלר. נעתרתי לבקשתו. פרופ' בלר העיד ביום 19.4.04. ביום 28.6.04 הגישו הנתבעים את תצהיר עדותה הראשית של הנתבעת. הנתבעת העידה ביום 20.7.04. אציין, כי התובעים זנחו בסיכומיהם את חוות דעתו של פרופ' וינשטיין, וטוב שעשו כן, נוכח הבקיעים שהתגלו בה במהלך עדותו, אשר נקטעה כאמור לעיל. לפיכך פטורה אני מלהתייחס לחוות דעת זו. מאידך, בהעדר חקירה נגדית כלשהי של פרופ' אוהל על חוות דעתו הנוגדת לא אתייחס אף אליה, אלא ככל שהתייחסו אליה הצדדים. היפרדות שיליה - כללי 7. על פי חוות דעתו של פרופ' בלר, היפרדות מוקדמת של השיליה הינה מאורע מיילדותי פתאומי, בלתי צפוי ולא ניתן למניעה או לטיפול. על פי רוב ההיפרדות הינה אירוע חריף וסוער המלווה בדימום לידני ניכר. איבחונה אז ברור מאליו. היפרדות השיליה גורמת להפסקה באספקת הדם לעובר ויש דימום אל תוך הרחם. התוצאה היא שבמצב כזה חייהם של העובר והאם בסכנה. שכיחותו של האירוע נעה בין 1/100 ל - 1/150 והוא מלווה בתמותה סב-לידתית של כ-20%. לילודים ששורדים אירוע קשה של היפרדות שיליה סיכון גבוה ביותר לנזקים נוירולוגים חמורים לכל חייהם. בעדותו הבהיר פרופ' בלר כי נזק עוברי יתכן בהיפרדות מלאה וגם בהיפרדות חלקית (ראה עמ' 32 לפרוט' מ-19.4.04). עוד ציין פרופ' בלר כי לעיתים נדירות בלבד לא יהיה דימום נרתיקי במצב שהשיליה נפרדה במלואה מדופן הרחם. במצב כזה העובר כבר ניזוק מאד כתוצאה מההפרדות. עם זאת העדר דימום אינו שולל קיומה של היפרדות שיליה, מאחר ולפחות עשרים אחוז מהמקרים של היפרדות שיליה אינם מלווים בדימום נראה לעין (ראה עמ' 33 לפרוט' מ-19.4.04). עוד כתב פרופ' בלר בחוות דעתו כי "מקרים חריפים פחות של היפרדות שיליה הינם שכיחים למדי אך איבחונם קשה במיוחד [הדגשה במקור - ב.ג.] ונשען בעיקר על שלילת בעיות מיילדותיות אחרות" (ראה עמ' 3 לחוות הדעת). על הקושי הקיים בחיזוי היפרדות שיליה העיד פרופ' בלר: "בהיעדר דימום, (צריך להיות דימום, ולא "בהעדר דימום"-הערה שלי ב.ג.) זה סימן קלאסי להיפרדות, בהיעדר דימום, החשד להיפרדות קיים אבל הוא אחר, הוא שונה, הוא קטן ולכן פתחתי את דבריי בחוות הדעת על הבעייתיות באיבחון של היפרדות שיליה. אין מה לעשות, זה בעייתי איך שלא תסתכל על זה. גדולי האנשים אומרים את זה, זה בעייתי לחזות היפרדות" (ראה עמ' 54 לפרוט' מ-19.4.04) 8. אין חולק כי ביום 8.6.00, עת הגיעה התובעת לבית החולים, התקיימו אצלה מספר גורמי סיכון: א. אישפוז בשבוע 36+ בשל ירידה בכמות מי השפיר וחשש לירידת מים מוקדמת; ב. איבחון של עלייה גבולית ומתונה בלחץ הדם; ג. המלצה לזירוז לידה וסיום ההריון שניתנו על ידי צוות הרופאים ביום 5.6.00; ד. תלונותיה של התובעת באותו היום בדבר כאבי בטן; ה. תלונותיה של התובעת באותו יום בדבר העדר תחושה של תנועות העובר מזה עשר שעות; ו. ניטור דופק עוברי בקבלתה אשר הוגדר כ - non-reassuring ("בלתי מרגיע"). לגורמים אלו, אשר צוינו כולם בחוות דעתו של פרופ' בלר (ראה עמ' 4 לחוות דעתו), יש להוסיף את גילה של התובעת, שהיה אז 35-36, ואת העובדה כי הייתה זו לידתה השישית במספר. פרופ' בלר הסכים כי המדובר בשני גורמי סיכון, אך הסביר כי לא ייחס להם חשיבות מאחר ו"יש כאלה המונים" (ראה עמ' 34 לפרוט' מ-19.4.04). כבר עתה חשוב לציין כי פרופ' בלר הגדיר בחוות דעתו את גורמי הסיכון כבעיות מיילדותיות אשר בעטיין עלתה דרגת הסיכון של ההריון ושל הלידה באופן כללי, ולא כגורמי סיכון להיפרדות שיליה דווקא. על דברים אלה חזר פרופ' בלר במהלך עדותו בבית המשפט, אם כי אישר ש"אחד מהתוצאות של גורמי סיכון יכול להיות היפרדות שיליה" (ראה עמ' 62 לפרוט' מ-19.4.04, ש' 18). לטענת התובעים, גורמים אלו כולם, ובייחוד תלונת התובעת בנוגע להעדר תחושה של תנועות העובר ותוצאות בדיקת האולטרה-סאונד שנערכה בעקבות תלונה זו, היו צריכים לטעת בלב הנתבעת חשד להיפרדות שיליה, אשר די היה בו כדי להובילה לנקוט בפעולות מיידיות לסיום ההריון. להלן נבחן טענות אלו. 9. כזכור, התובעת התלוננה ב - 8.6.00 על כאבי בטן. במכתב השחרור נרשם: "התקבלה לחדר לידה עקב כאבי בטן בצורת צירים מזה מספר שעות" (ראה נספח א' לתצהירה של הנתבעת). כך גם נרשם בגיליון המעקב (ראה שם). הנתבעת העידה כי לדברי התובעת סבלה היא מכאבים לא סדירים (ראו עמ' 5 לפרוט' מיום 20.7.04). בהמשך העידה הנתבעת כי בשל כך סברה שהתובעת "נכנסת ללידה" (ראה עמ' 10 לפרוט' מ-20.7.04). פרופ' בלר אמר שבמצב בו בדיקה וגינלית מעלה כי צוואר הרחם סגור יתכן שיש להביא בחשבון בסבירות גבוהה יותר שמקור הכאבים הוא איננו צירים (ראה עמ' 36 לפרוט' מיום 19.4.04). עוד אישר פרופ' בלר שתלונה של כאב בטן היא תלונה אופיינית להיפרדות שיליה, וכי העדר דימום אינו שולל קיומה של היפרדות כאמור (ראה עמ' 33 לפרוט' מיום19.4.04). בתהליך הדרגתי של היפרדות, שהיא בשלביה ההתחלתיים, לא בהכרח יימצא טונוס רחם מוגבר (ראה עמ' 68 לפרוט' מ-19.4.04 שורות 1-3); עם זאת, כאבי בטן חזקים בלבד אינם אינדיקציה מספקת להיפרדות קשה של השיליה: "אם יש לו [הכוונה לרופא - ב.ג.] סימנים נוספים שמעידים על מצוקה, הוא יכול לחשוד. ככה סתם לא. למה שהוא יחשוד? אם העובר והתנועות שלו נראות והכל תקין והדופק שלו תקין והמוניטור תקין אז למה שיחשוד שיש היפרדות קשה?" (ראה עמ' 34 לפרוט' מ-19.4.04). לגבי כאבי בטן כסימן להיפרדות שיליה דווקא הסביר פרופ' בלר כי כאבים אלו הם אחד הדברים השכיחים במיילדות, עד כי "כל אישה שנייה עברה איתו [עם כאבי הבטן - ב.ג.] לחדר לידה" (ראה עמ' 35 לפרוט' מ-19.4.04) כאבי בטן, כשלעצמם, אינם מהווים אפוא סימן ספציפי להיפרדות שיליה. 10. מיעוט מי שפיר הוא מצב שעלול לגרום להיפרדות שיליה, אלא שלדעת פרופ' בלר מיעוט מי השפיר אצל התובעת ביום 8.6.00 לא היה קיצוני (ראה עמ' 51 לפרוט' מ-19.4.04). ו"יש הרבה מיעוט מי שפיר שלא עושים להיפרדות" (ראה עמ' 54 לפרוט' מ-19.4.04). כלומר, גם הממצא בדבר מיעוט מי השפיר המסוים אשר התקיים אצל התובעת לא היווה אינדיקציה לחיזוי היפרדות שיליה. לגבי ערכי לחץ הדם שנמדדו לתובעת, ערכים כאלו אינם משמעותיים בסוף ההריון, וכי רק לחץ דם גבוה שהוא חלק מרעלת הריון מהווה גורם סיכון להיפרדות שיליה (ראה עמ' 60 לפרוט' מיום 19.4.04). לחץ הדם צוין ברשימת גורמי הסיכון אותם פירט פרופ' בלר בחוות דעתו מכיוון ש"הלך לחומרא" (ראה עמ' 60 לפרוט' מ-19.4.04, מול שורה 24). לא ניתן לקבוע אפוא כי ערכי לחץ הדם שנמדדו לתובעת הצביעו על היפרדות השיליה. המוניטור 11. כזכור, סיכמה הנתבעת את ממצאי המוניטור כ-non - reassuring. על רישום זה העידה הנתבעת: "הייתי זהירה יותר מדי. לא ראיתי אקצילירציות בולטות. ראיתי מוניטורים קודמים שלה והיו מספר ירידות קטנות. אקצלרציות זה האצות.. אי אפשר להגיד שהוא [הכוונה לבדיקת המוניטור-ב.ג.] לא תקין. הוא דורש המשך מוניטור והמשך בירור. לא אמרתי שזה תקין. המון מוניטורים אנו לא מסתפקים ב-20 דקות וממשיכים. לפעמים העובר ישן... ש: את מסכימה שהמוניטור ב-01:00, 40 דקות לאחר שחוברה למוניטור לא היו בו האצות. ת: לא היו האצות בולטות וגדולות. ש: בכל זאת התייחסת למוניטור הזה כמוניטור תקין... ת: לא אמרתי שזה מוניטור תקין אבל לא אמרתי שזה משהו צועק שצריך לעשות מייד משהו, היא נשארת מחוברת למוניטור... זה לא תקין כדי להפסיק את המוניטור ולהגיד לה הכל בסדר" (ראה עמ' 13 לפרוט' מ-20.7.04). הנתבעת המשיכה לעקוב אחר התובעת במוניטור, ומאחר ותוצאותיו לא היו משביעות רצון, או "מרגיעות" בתרגום חופשי, החליטה לערוך בדיקת אולטרה סאונד חוזרת (ראו עמ' 13-14 לפרוט' מ-20.7.04). התנהלות זו של הנתבעת בכל הנוגע למוניטור זכתה לאישור מלא מפיו של פרופ' בלר. לדעתו, נקטה הנתבעת בגישה מחמירה כשפירשה את המוניטור כ - non-reassuring: "אני חושב שהרופאה במקרה של המוניטור הזה נקטה לחומרה על המוניטור הזה. יש פה מרחק בין 100, 120 הוא כל הזמן לא יורד, לא עולה, חסרות האצות ועל זה היא החליטה שזה.. ומאד יפה מצדה. זה גישה לחומרה של המוניטור... מוניטור תקין זה אחד שיש לו גם האצות בנוסף ופה אין האצות... המוניטור הזה הוא נון דריאשון, למי שנוקט בקו מחמיר" (ראה עמ' 56 לפרוט' מ-19.4.04). בהמשך העיד פרופ' בלר כי תוצאות המוניטור היו סבירות אם כי לא נראו בו האצות במשך כארבעים דקות, אלא שבמוניטור היו "פרמטרים אחרים שהם עדיין בגבול הסביר", וכי במצב כזה צריך היה לבדוק את התובעת באולטרה סאונד (או לערוך לה בדיקה וגינלית), כפי שאכן נעשה (ראה עמ' 58 לפרוט' מ-19.4.04). גם את חלקו התחתון של המוניטור פירשה הנתבעת בצורה מחמירה, כשציינה בגיליון המעקב "CONTRACTIONS"(ראה, שם בעמ' 60). אין לומר כי פעילות רחמית כפי שנצפתה בחלקו התחתון של המוניטור תואמת למצב של תחילתה של היפרדות שיליה (ראה שם, באותו העמוד). מכאן, שגם ממצאי המוניטור לא היו אמורים לעורר חשד ספציפי להיפרדות שיליה. תנועות העובר 12. כזכור, עיקר טענותיהם של התובעים מתייחסות לשאלה האם נצפו תנועות עובר תקינות בבדיקת האולטרה סאונד שנערכה לתובעת בשעה 00:40 על ידי הנתבעת. בעניין זה טוענים התובעים כי קיימת סתירה בין הרישומים השונים שרשמה הנתבעת בגיליון המעקב המתייחסים לבדיקה זו: FM+, DECREASED FETAL MOVEMENT, וכן "לא נצפו תנועות גוף מלאים". אין חולק כי הרישוםFM+ מציין שנצפו תנועות עובר תקינות (ראה עמ' 43 לפרוט' מ-19.4.04 ש' 4-5). נשאלת השאלה מה פשר הרישום DECREASED FETAL MOVEMENT”. הנתבעת הסבירה כי הרישום בדבר ירידה או הפחתה בתנועות מבטא מסקנה הנובעת משילוב בין תוצאות בדיקת האולטרה סאונד, בה נצפו תנועות עובר תקינות, לבין תלונת התובעת בדבר חוסר תחושה של תנועות אלו. דברים אלו משתלבים עם דבריה, לפיה משנצפו תנועות העובר באולטרה סאונד שאלה את התובעת אם היא חשה בתנועות אלו "והיא אמרה זה קל מאד. שהיא לא מרגישה אותם בעצמה כמו שהיא רגילה להרגיש" (ראה עמ' 11 לפרוט' מ-20.7.04 שורות 13-14). בעדות זו של הנתבעת יש כדי להוות מענה לטענת התובעים כאילו לא יתכן שהמלים DECREASED FETAL MOVEMENT נרשמו כתלונה מפי האישה (ולא בעקבות בדיקת האולטרה סאונד), וזאת משום שמלים אלו נרשמו לאחר המלה OLIGOHYDVAMNIOS, המציינת מיעוט מי שפיר, ממצא אותו ניתן לאבחן אך באמצעות בדיקת האולטרה סאונד. אכן, כטענת התובעים, המלים DECREAESED FETAL MOVEMENT משקפות אבחנה רפואית של הנתבעת לאור תוצאות הבדיקה שערכה היא לתובעת, אלא שאבחנה זו התייחסה למכלול הנתונים שהיו לפניה. נתונים אלו כללו גם את תלונת התובעת בדבר חוסר תחושה של תנועות העובר מזה עשר שעות. אמנם תלונתה הסובייקטיבית של התובעת הייתה העדר תחושה של התנועות, אלא שסיכום אובייקטיבי של הסוגייה המביא בחשבון את הבדיקות שנערכו לה מתבטא במלים "הפחתה משמעותית" (ראה עמ' 41 לפרוט' מ-19.4.04 שורות 24-28. הנתבעת נקטה אפוא בדרך ניסוח דומה, כפי שהעידה היא-עצמה). במאמרו של Harrington (ת/2) אשר צוטט בחוות דעתו של פרופ' בלר נכתב כי תלונת האישה בדבר חוסר תחושה של תנועות העובר היא תלונה חמורה בהרבה מתלונתה בדבר ירידה בתנועות, לכן הוצאו מהמחקר עליו נכתב המאמר נשים שהתלוננו על חוסר תחושה של תנועות העובר. עם זאת הבהיר פרופ' בלר בעדותו כי גם מצב של הפחתה בתנועות הוא סימן "המצדיק בירור" (ראה עמ' 48 לפרוט' מ-19.4.04, שורות 8-9). פרופ' בלר הוסיף והעיד: "נגיד שאישה באה ואומרת אני לא מרגישה תנועות בכלל... מה זה אומר? שצריך לבדוק מה קורה איתה. זה מה שעשו" (ראה עמ' 48-49 לפרוט' מ-19.4.04). אכן, הנתבעת לא הסתפקה בכך שראתה תנועות עובר תקינות בבדיקת האולטרה סאונד, אלא התייחסה לתלונת התובעת בדבר העדר תחושת תנועות העובר או בדבר הפחתה של תחושה זו ושבה וחיברה אותה למכשיר המוניטור להמשך מעקב. 13. בגיליון המעקב רשמה הנתבעת את המלים "לא נצפו תנועות גוף מלאים". משמעות רישום זה שימשה יסוד למחלוקת נוספת בין הצדדים בהתדיינות באשר לשאלות הבהרה שנשלחו לפרופ' בלר. לטענת התובעים פרופ' בלר אישר כי המילים הרשומות בגליון לא היו ברורות לו עת כתב חוות דעתו ועל כן יש לקבל בהסתייגות רבה את עדותו גבי פשר הרישום. אמנם נכון שפרופ' בלר התקשה להסביר במדוייק את משמעות הרישום הנ"ל: "...אם יש לה FETAL MOVEMENT POSITIVE למה היא הוסיפה את המשפט הזה שאני לא יודע את כוונתו המדויק. אני לא צריך להבין... מבחינת הנתונים הקלאסיים שלקחים מהאולטרה-סאונד וגם סדר הדברים, מצג ראש, דופק... תנועות מיעוט, זאת אומרת יש סדר קלאסי של דיווח שזה הולך תקין ואחרי זה באה התוספת הזאת, שהיא לא הכרחית, זאת אומרת היא לא דבר שמחויב במציאות לרשום, אבל אני לא יודע מה הייתה הכוונה פה בתנועות גוף המלאים האלה, פשוט לא יודע. זה לא סטנדרט מקובל... יש תנועות באולטרה-סאונד בסיסי שנדרש בהערכת יולדת,FETAL MOVEMENT רואים שהעובר זז, שמים פלוס, זה לא דבר מסובך. רואים שהוא זז ומסמנים. יש אנשים שחוקרים את סוגי התנועות ולמה" (ראה עמ' 40 לפרוט', שורות 7-24) בעדותה הבהירה הנתבעת למה התכוונה כשרשמה מלים אלו: "כוונתי הייתה, שבמהלך הזמן בו העברתי את מתמר האולטרה סאונד על פני הרחם, ראיתי תנועות תקינות של הגפיים של התינוק אולם לא המתנתי לראות את תנועות עמוד השדרה או תנועה מלאה של הגוף בתוך הרחם ולכך התכוונתי במלים 'לא נצפו תנועות גוף מלאים'" (ראה סעיף 13 לתצהיר העדות הראשית שהוגש מטעם הנתבעים). מדבריו של פרופ' בלר ניתן להבין כי ניתן אמנם לערוך תתי-אבחנות של תנועות העובר, אלא שהרישום המבטא ממצא תקין של בדיקת התנועות הבסיסית אותה נדרש רופא לבצע בהעריכו את מצבה של יולדת במכשיר האולטרה-סאונד הוא FM+. יצוין עוד כי מעדותו של פרופ' בלר עלה כי הנתבעת אכן הקפידה על רישום מלא מעבר לנדרש של תוצאות בדיקת האולטרה-סאונד, משציינה בגיליון שלא נצפו תנועות נשימה, נתון שלא הייתה לו משמעות: "אני אמרתי לך, הפרמטרים החיוביים שנראה שהרגיעו את הרופאה המטפלת היו דופק לב העובר, שגם במוניטור יש לה אותו וגם התנועות של עובר שהוא זז. היא לא ראתה תנועות נשימה שזה מאד הגון שהיא כתבה שהיא לא ראתה. לא רואים בזה עוול. בזמן שהיא בדקה היא לא ראתה תנועות נשימה... אני ציינתי את הדברים שהראה את המצב החיובי, החיוניות של העובר [הכוונה לציון בחוות הדעת - ב.ג.]. יש לך שני פרמטרים חשובים שמופיעים שמה. דופק לב העובר, מוניטור ותנועות של העובר. זה הדברים שרופא בתורנות בארץ צריך לבדוק אותם" (ראה עמ' 36 לפרוט' מ-19.4.04, ש' 18-27). דברים אלה מחזקים את המסקנה כי אין סתירה בין הרישום FM+ לבין הרישום "לא נצפו תנועות גוף מלאים". הנתבעת ראתה תנועות גפים וידים חזקות של העובר. 14. התובעים מנסים להיבנות מכך שבגיליון בית החולים מיום 5.6.00 נרשם גם כן "לא נצפו תנועות העובר מלאים", הפעם מבלי שנרשם לצד מלים אלו FM+. באותו מקום נרשם אף "הומלץ לאישה על זירוז לידה - סירבה למרות ההסבר המלא" (ראה נספח ב' לתצהיר העדות הראשית של הנתבעת). לטענת התובעים, ההמלצה על הזירוז נבעה מהמצב הפאתולוגי של תנועות העובר כפי שנצפו במכשיר האולטרה סאונד, פאתולוגיה שכונתה במלים "לא נצפו תנועות העובר מלאים". טענה זו מבססים התובעים על חוות דעתו של פרופ' אוהל, המומחה מטעמם של הנתבעים, אשר ייחס בחוות דעתו את ההמלצה לזירוז אשר ניתנה לתובעת לחשד כלשהו שתנועות העובר אינן כרגיל (בעמ' 4 לחוות דעתו). כן מציינים התובעים בהקשר זה את עדותה של הנתבעת, אשר העלתה אף היא במהלך חקירתה השערה דומה (ראה עמ' 9 לפרוט' מיום 20.7.04). על פי הטענה, אם אכן הבסיס להמלצה על הזירוז היה פאתולוגיה בתנועות העובר, ואם אכן פאתולוגיה זו כונתה ברישומי בית החולים "לא נצפו תנועות עובר מלאים", הרי שילובם של הדברים מצביע על כך שגם ביום 8.6.00 נצפתה פאתולוגיה בתנועות העובר. אף שטענה זו שובה את הלב במבט ראשון, הרי שאין לקבלה. אף לא אחד מן העדים שהעידו ידע לומר מדוע בעצם הומלץ לתובעת על זירוז, וניתן היה אך להעלות השערות בנושא זה. כך למשל השערתו הראשונית של פרופ' בלר שההמלצה לזירוז היתה בגלל מיעוט מי שפיר. השערת התובעים, כאילו מדובר ב"טרמינולוגיה מקובלת בבי"ח בני ציון" לא די בה כדי לבסס את התזה האמורה, אף שהנתבעת אכן העידה כי השתמשה בביטוי זה לאחר ששמעה אותו בבית החולים "בני ציון" (ראה עמ' 7 לפרוט' מ-20.7.04). מאחר והנתבעת היא-היא זו שרשמה את המלים הללו בגיליון המעקב, הרי שהשאלה הרלבנטית היא איזה משמעות ייחסה היא לביטוי זה, ולא כיצד היה מפרש אותן אדם אחר כלשהו. יתרה מזו, ברישום מיום 5.6.00 בו נזכרת ההמלצה על זירוז לא נרשם FM+, ומכאן שלא ניתן למתוח קו שווה בין שני הרישומים. מכל מקום, פרופ' בלר הסביר שמהרישומים הוא למד שגם באישפוז הראשון נצפו תנועות, אף כי לא תנועות גוף גדולות, שכן אחרת "לא היו נותנים לה ללכת בכלל" (ראה עמ' 64 לפרוט' מ-19.4.04, שורה 4). כלומר, עצם ההמלצה לזירוז שניתנה במהלך האישפוז הראשון איננה מלמדת בהכרח שמצבו של העובר במהלך האישפוז הראשון היה חמור יותר או פחות מכפי שזה הוערך - או מכפי שהיה עליו להיות מוערך - ביום 8.6.00 בשעה 00:40. כפי שראינו, ביום 8.6.00 הושמה התובעת במעקב צמוד, ושחרורה מן האשפוז לא נשקל כלל. 15. הנתבעת לא הקלה ראש אפוא בגורמי הסיכון שהתקיימו אצל התובעת, אלא השגיחה עליה באופן צמוד. התובעת נותקה מהמוניטור בשעה 01:30 על מנת לבצע לה בדיקת אולטרה-סאונד נוספת, וחוברה אליו בשנית בשעה 01:45. בגיליון המעקב אין רישום בדבר בדיקת האולטרה-סאונד השנייה, והנתבעת הסבירה כי לא הספיקה לרשום את ממצאי הבדיקה שכן חמש דקות לאחר מכן, בשעה 01:50, הופיע הדימום והתובעת הובהלה לחדר הניתוח-ראה עמ' 3 לפרוט' מ-20.7.04 שורות 19-22. תרשים המוניטור שצורף לתצהירה של הנתבעת כחלק מנספח ב' תומך בדברים אלו. התובעים למעשה לא חולקים על תיאור זה של מהלך הדברים-ראה עמ' 12 לפרוט' מ-3.7.03 ש' 24-25). הנתבעת אף העידה כי שקלה לפקוע לתובעת את המים והוסיפה: "אבל לא היו תנאים. צוואר הרחם היה ארוך מאד ומעביר קצה אצבע ואי אפשר להגיע לחלק של הקרומים. הראש היה מאד גבוה. מקובל לפקוע מים כאשר הראש מבוסס. פקיעת מים יכול לגרום לצניחה של חבל הטבור" (ראה עמ' 14 לפרוט' מיום 20.7.04 ש' 21-23). 16. הנתבעת אישרה כי חשדה לראשונה בהיפרדות השיליה רק משהופיע הדימום הוגינלי, כלומר בשעה 01:50 (ראה תשובה 8 לשאלון שהופנה לנתבעת). פרופ' בלר הסביר בעדותו כי הסימנים הקלאסיים להיפרדות שיליה הינם טונוס מוגבר של הרחם, המופיע גם בהיפרדות סמוייה, וכן דימום. לדבריו, בהעדרם של סימנים אלה קטן החשד להיפרדות (ראה עמ' 66 לפרוט' מ-19.4.04 ש' 20-21). נתוניה של התובעת בעת אישפוזה השני הצדיקו את הגדרתה כיולדת בסיכון מוגבר הזקוקה להשגחה אך לא את הגדרת המצב בו הייתה נתונה כמצב EXTRERME, כלומר כמצב חמור באורח קיצוני (ראה עמ' 44 לפרוט' מ-19.4.04 שורות 8-17). ככל שמדובר בהפרדות שיליה בדרגה קלה ואם מצב העובר תקין, נדרשת המתנה, תוך מעקב אחר מצב היולדת והעובר. "חשד להיפרדות שיליה סמויה בתנאים שהיו... יכל לחכות, שעה, שעה וחצי, בהחלט יכל לחכות" (עמ' 65 לפרוט' מ-19.4). אז גם לא היה מקום להערך לקראת ניתוח קיסרי דחוף כי לא היו סימנים המצדיקים זאת. הנתבעת העידה שלא שקלה בכלל ליתן לתובעת זירוז ללידה כי אותו מציעים בתנאים נוחים, כטיפול אלקטיבי (עמ' 15 לפרוט' מ-20.7.04). ויותר מכך, אסור היה לתת פיטוצין לזירוז הלידה במקרה של חשד להיפרדות שיליה (עמ' 54 לפרוט' מ-19.4). גם אם היה מקום לחשד להיפרדות סמויה בנתוני בדיקות המוניטור והאולטרה-סאונד של התובעת צריך היה לסיים את ההריון, אם כי לא באופן מיידי: "אז אני אומר לך, אילו הייתי מחליט על סמך כל זה שהיא צריכה לסיים את ההריון, אם אני הייתי צריך להגדיר לחדר ניתוח עכשיו, זה הקשר, זה הדרגות, מה צריך לעשות? האם צריך לסיים את ההריון הזה תוך ככה וככה שעות, זה אומר לא מביאים ב - 2 בלילה צוות מהבית, יש לנו קריטריונים, אז הייתי אומר לקבוע, אנחנו רוצים לסיים את זה בתוך זמן סביר ולא לדחות את זה למתישהו בעתיד... קודם כל אם היה ניתוח, מחכה לניתוח בזמן ההוא זה לא היה בגלל החשד להיפרדות שיליה סמוייה... חשד להיפרדות שיליה סמוייה בתנאים שהיו, מוניטור ככה, תנועות עובר ככה, יכול לחכות שעה, שעה וחצי. בהחלט יכול לחכות" (הדגשה שלי-ב.ג.; ראה עמ' 65 לפרוט' מ-19.4.04 ש' 7-12; 20-21 ו -26-27). דברים דומים כתב פרופ' בלר בחוות דעתו: "אינני גורס שהזעקת כונן בשלב שלפני הדימום הייתה מביאה בוודאות להחלטה מיידית לביצוע ניתוח קיסרי. מהפעילות המקובלת בחדרי לידה סביר יותר כי גם רופא בכיר היה ממליץ על השגחה צמודה והמתנה ללידה ספונטנית בנוכחות מכלול התמונה הקלינית שהוזכרה לעיל. בנוסף, גם לו היה הכונן חושב ומחליט שיש מקום ליילוד בניתוח קיסרי, לא בהכרח שהדבר היה מתבצע בדחיפות מכסימלית אלא בדרגת דחיפות נמוכה יחסית, הליך שיכול להתבצע בתוך מס' שעות, וכך לא היה נמנע הסיבוך הקשה" (הדגשות במקור; ראה עמ' 5 לחוות הדעת). על פי עדותו של פרופ' בלר, חשד מסויים בקיומה של היפרדות שיליה צריך היה להתעורר כבר לאור הנתונים שעמדו לנגד עיני הנתבעת בשעה 00:40, שכן: "כמעט כל יולדת שמגיעה עם תלונות לא שגרתיות, ההיפרדות זה נכנס לחשבון" (ראה עמ' 54 לפרוט' ש' 13-15). אך פרופ' בלר הבהיר כי בהעדרו של דימום, החשד להיפרדות, אף כי הוא קיים, מהווה חשד קטן בלבד (ראה באותו העמוד לפרוט', ש' 22-23). אפילו שגתה הנתבעת משלא חשבה על אפשרות של היפרדות שיליה עד הופעתו של הדימום הרי שהיא פעלה באורח תקין. "זה לא עבר לה בראש בדיוק ההיפרדות זה לא העניין. היא ראתה שיש פה בעיות ולכן היא השגיחה עליה... קשה מאד לאבחן בלי דימום. נשים שבאות אפילו עם... יש להם דימום קל, פה לא היה דימום בכלל ולכן הדבר הזה לא קפץ לה לראש מיד. אנחנו נמצאים אחרי מעשה ולנו יותר פשוט להגיד את זה, אבל יכול להיות שבתוך הדבר הזה היא ראתה מצוקה מסיבות אחרות. ראתה שלא מרגישה תנועות, ראתה קצת לחץ דם, ראתה ירידה במי שפיר, כל הדברים האלה הפכו אותה לאישה בסיכון והיא לא ראתה את הדבר הזה כדבר ראשון... זה סביר שהיא לא ראתה את זה במקום ראשון אבל היא פעלה באופן תקין. ש: היא לא ראתה את זה בכלל. היא לא שקלה את זה ת: אבל היא פעלה נכון. היא פעלה נכון. איך שלא תסובב את זה היא פעלה לדעתי נכון. דעתי הצנועה" (הדגשה שלי - ב.ג.; ראה עמ' 63 לפרוט' מ-19.4.04 שורות 2-16). 17. למעלה מהדרוש אציין כי בניגוד לטענת התובעים בתגובתם לסיכומי הנתבעים, עולה מעדותו של פרופ' בלר כי גם בדיעבד לא ניתן לקבוע שהיפרדות השיליה בענייננו הייתה הדרגתית וכי סימניה הופיעו כבר ב - 00:40: "ת: לא אתה ולא אני יודעים מה פרק הזמן בין התפתחותה לבין הופעתה, זה כל הבעיה. אנחנו יודעים שהתחיל דימום שהייתה היפרדות שיליה. מה היה לפני כן, זאת שאלה גדולה... ת: גם בחוכמה לאחר מעשה מי שיגיד שהסימנים האלה היו סימנים ברורים של היפרדות שיליה זה לא נכון ... אני כתבתי ואמרתי שהסימנים האלה הפכו את החולה הזאת, את המקרה הזה להריון שיש בו דגל אדום, שצריך להסתכל עליו ולהשגיח בית המשפט: ואתה לא עם הסימנים האלה מריץ אישה לחדר ניתוח ועושה ניתוח ת: לא, חד משמעי לא... היו לה מספר גורמי סיכון שיכלו להוביל, כמו הרבה נשים. תראה, ההיפרדות שיליה יכולה להיות גם בלי שום סימנים, פתאום ככה OUT OF THE BLUE... במקרה שלנו היו לה כמה גורמי סיכון שלא העידו חד משמעית על היפרדות שיליה..." (ראה החל משורה 27 בעמ' 28 לפרוט' מ-19.4.04 ועד ש' 25 בעמ' 31 לפרוט' זה). 18. ב"כ התובעים מבקש לסמוך טענותיו גם על פסה"ד שניתן בע"א 9328/02 לאה מאיר נ' ד"ר דן לאור ואח', מיום 22.4.04, בו דובר על מקרה של היפרדות שיליה בסופו הוצא בן ללא רוח חיים. בפסק-דינו של השופט (בדימוס) אור נשללה אחריות ביה"ח, כקביעת ביהמ"ש המחוזי, כי במועד בדיקתה בחדר מיון יולדות בביה"ח, המימצא בדבר "בטן רכה" אשר נמצא בבדיקה ידנית הצדיק את שלילת החשד לקיומה של היפרדות שיליה. יומיים לאחר מכן מששבה המערערת לביה"ח, הועלה החשד של רעלת הריון והיפרדות שיליה והוחלט לסיים את ההריון בניתוח קיסרי. מי שנמצא רשלן היה רופא מרפאת קופ"ח מאוחדת אשר בדק את המערערת במרפאתו וביצע לה בדיקת מוניטור אך לא ביצע בדיקה קלינית של בטנה. לכן נקבע כי "אם בבדיקה במרפאה היה מתגלה כי בטנה התחתונה של המערערת היא רגישה, הרי בהתחשב בתלונותיה על כאבים וצירים, היתה מתבקשת המסקנה, על פי מאזן ההסתברויות, כי מתקיים אצל המערערת תהליך של היפרדות שליה" (סעיף 12 לפסה"ד). ובהמשך, לעניין הקשר הסיבתי בין התרשלות רופא קופ"ח לבין מות העובר נאמר שאילו הרופא היה מאבחן את היפרדות השיליה או חושד בהיפרדות שיליה במועד הבדיקה הקלינית של הבטן, היתה המערערת נשלחת בבהילות לביה"ח וביה"ח היה מבצע בה ניתוח קיסרי מיידי להצלת העובר. ההנחה היתה שהעובר היה אז נשאר בחיים. עובדות פסה"ד אינן דומות, כלל ועיקר, למקרה שלפני כי, כפי שקבעתי, הנתבעת ערכה בדיקות רפואיות שונות והתייחסה לתלונותיה של התובעת באופן מלא. התוצאות היו כאלה שלא ניתן היה לחשוד בהיפרדות שיליה, וגם אם צריך היה להעלות חשד כזה בשעה 00:40, לא היה מקום לביצוע ניתוח קיסרי באותו שלב כי לא היתה אינדיקציה ממשית לניתוח חירום. לא נמצאו סימנים רפואיים שהיה בהם להצביע על קיומה של היפרדות מוקדמת סמויה או גלויה של השיליה - טונוס הרחם היה תקין; כאבי הבטן הופיעו בצורת צירים; ערכי לחץ הדם הגבוליים, הינם ערכים מקובלים בעת קיומם של צירים; ממצאי המוניטור לא הצביעו על מצוקה עוברית; בדיקת אולטרה סאונד הדגימה קיומן של תנועות עובר. היפרדות השיליה שארעה בסופו של דבר, היתה בדרגה קשה וסביר שהחלה באופן פתאומי בסמוך להופעת הדימום הנרתיקי בשעה 01:50. היפרדות השיליה היתה יותר מ-90% משטחה. הרופא הכונן נקרא לחדר לידה בשעה 01:55. הניתוח החל בשעה 02:10 והעובר הוצא בשעה 02:13. אחרי השיליה יצאו קרישי דם גדולים. אכן, בקביעת נורמות התנהגות בחדר לידה מהלך בית המשפט על חבל דק. עלינו להגדיר את סבירות פעולותיו של הצוות הרפואי נוכח מכלול הנתונים העומדים לפניו בשעת מעשה ולא על פי "מבחן התוצאה". יש להישמר מקביעת נורמות התנהגות בחדר הלידה אשר יובילו לרפואה מתגוננת, לביצוע פעולות מיותרות - כמו הגדלת מספר הניתוחים הקיסריים - שסיכוניהם בצדם - שלא לצורך. ראוי לשבח ב"כ התובעים שלא זנח את טענותיו גם משהוגשה חוות דעתו של פרופ' בלר ודרישתו לחקור אותו בחקירה נגדית היתה לגיטימית וסבירה, בסברו שיש סיכוי לתביעה להתקבל. דעתי שונה. התביעה נדחית. בנסיבות העניין אין צו להוצאות. יתרת האגרה תועמד על סך 6,000 ₪ ותשולם ע"י התובעים. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בלידה)מקרי מוותניתוח