ניתוח לייזר בעיניים - עיוורון

להלן פסק דין בנושא ניתוח לייזר בעיניים - עיוורון בעין אחת: פסק דין השופט א' ריבלין: 1. המשיב עבר, אצל המערערת, ניתוח לטיפול בקוצר ראייה ממנו הוא סבל. הניתוח בוצע באמצעות מכשיר המשגר קרני לייזר (מסוג Excimer), בשיטה המכונה P.R.K (להלן: המכשיר). כעבור זמן-מה, איבד המשיב את כושר ראייתו בעין שמאל - היא העין המנותחת - בשל דימום ברשתית. הוא הגיש תביעה כנגד המערערת. בית המשפט המחוזי בתל-אביב-יפו (כבוד סגן הנשיא ר0027 שטרנברג-אליעז) קיבל את התביעה, ומכאן הערעור שבפנינו. רקע עובדתי ומשפטי 2. המשיב סבל, מאז ילדותו, מקוצר ראייה (מיופיה) בשתי עיניו. בעינו השמאלית עמד הליקוי על 20 מספרים (דיופטריות). בעקבות מודעה שפורסמה בעיתון, פנה המשיב, ביום 6.10.1994, למערערת - מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ - ושאל אודות האפשרות לטפל, באמצעות ניתוח לייזר, בבעיית קוצר הראייה. המשיב הופנה לייעוץ אצל פרופ' גודל, נציג המערערת בצפון הארץ. זה האחרון קבע כי המשיב מתאים לעבור את ניתוח הלייזר, והסביר כי הניתוח מביא להפחתת הליקוי בשיעור של 10 דיופטריות לכל היותר. המשיב הסכים לעבור את הניתוח, ונשלח לבית החולים "אסותא", שם מבצעת המערערת את הניתוחים. בהגיעו לבית החולים, ביום 12.10.1994, חתם המשיב על "דף מידע והסכמה לניתוח לתיקון קוצר ראייה ע"י אקסימר לייזר", בלא שהקדים קריאה לחתימה. המשיב שילם עבור הניתוח, ונבדק על-ידי שני רופאים - פרופ' לזר וד"ר ליפשיץ. המשיב נותח בעינו השמאלית, וכושר ראייתו השתפר לזמן-מה. דא עקא, שבחלוף חודשיים ומחצה לערך, אירע דימום ברשתית העין השמאלית, וכושר ראייתו של המשיב, בעין זו, התדרדר עד כדי עיוורון. יצוין כבר עתה, כי ניתוח הלייזר שבו עסקינן מבוצע בקרנית, קרי - החלק החיצוני-קדמי של העין. קרני הלייזר משוגרות לעבר הקרנית, מסירות שכבות מיקרוסקופיות משטחה ובכך משנות את קמירותה. הדימום, לעומת זאת, ארע בחלק האחורי של העין, קרי - הרשתית. מכאן השאלה העומדת ביסוד המקרה שבפנינו - האם הוכחה זיקה סיבתית בין הניתוח בקרנית לבין הדימום ברשתית. 3. ואכן, בית המשפט המחוזי נדרש, בראש ובראשונה, לשאלת הקשר הסיבתי בין הניתוח לבין העיוורון ממנו סובל המשיב. כאמור, העיוורון נגרם עקב דימום ברשתית. אין מחלוקת - כך הבהיר בית המשפט - כי בני-אדם הסובלים מקוצר ראייה בדרגה גבוהה עלולים לסבול מדימום ברשתית. על כן, כך נפסק, קשה לשלול את האפשרות כי הדימום בעינו של המשיב לא נבע מהניתוח, אלא מעצם קוצר הראייה שהמשיב סבל ממנו. נשאלה אפוא השאלה, האם ישנו גורם אפשרי נוסף לנזק מסוג זה, לאמור: ניתוח הלייזר. המומחים שהעידו בבית המשפט קמא השמיעו דעות שונות בעניין זה, ובית המשפט ציין כי הניסיון לגבי ניתוחים חדשניים אלה הוא קצר. זאת ועוד, בית המשפט הטעים כי לאור העובדה שניתוחים מהסוג שבוצע כאן אינם מיועדים לבני אדם הסובלים מקוצר ראייה שדרגתו למעלה מ- 10 דיופטריות, אין בנמצא מחקר סטטיסטי בנוגע לשאלה האם בקרב בני אדם כאלה קיימת נטייה מוגברת ללקות בדימום ברשתית בסמוך לאחר הניתוח. בית המשפט הוסיף כי המערערת ביצעה מאות ניתוחים כאלה ובכל זאת לא הציגה נתונים סטטיסטיים התומכים בעמדתה; מכאן, כך סבר בית המשפט, שיש להניח כי אין ביכולתה לשלול את הסיכון הטמון בביצוע ניתוח לייזר במטופלים בעלי קוצר ראייה גבוה. עם זאת, בפני בית המשפט המחוזי היו נתונים סטטיסטיים אחרים: התברר, כי הסיכוי הסטטיסטי שאדם הסובל מקוצר ראייה כשל המשיב ילקה בדימום ברשתית במהלך חייו עומד על 7.5% לערך. בפועל, ההסתברות לגבי המשיב נמוכה יותר, לאור גילו הצעיר, אולם - כך פסק בית המשפט קמא - אפילו בהתעלם מנתון זה, הסיכוי לכך שהדימום יתרחש דווקא בשנה שבה התרחש הינו 0.1% לכל היותר. זאת, לאור חלוקת ההסתברות להתרחשות דימום כאמור (7.5%) בתוחלת החיים (75 שנים). משאמר כל זאת, הדגיש בית המשפט כי אף אלמלא החישוב הסטטיסטי האמור, היתה נותרת בעינה המסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין הניתוח, שיש בו משום הפעלת לחץ על העין הרגישה בלאו הכי, לבין הדימום שארע בסמוך לאחר הניתוח. בית המשפט אף ציין כי בישראל קיימת שכיחות גבוהה של מקרי עיוורון עקב דימום לאחר ניתוח לייזר, יחסית למספר המקרים בעולם, וקבע כי "סביר יותר כי בעולם מקפידים לא לבצע ניתוחי לייזר בבעלי קוצר ראייה גבוה". 4. סוגיה נוספת שבית המשפט המחוזי נדרש לה נוגעת להפרת החובה לגלות למטופל מידע על הסיכונים הכרוכים בניתוח ולקבל את הסכמתו מדעת. חובה זו - כך הדגיש - נובעת מן הפסיקה ומחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, שאמנם נחקק לאחר האירוע אך רוחו מבטאת את ההלכה הפסוקה. בית המשפט קבע כי המשיב לא קיבל כל הסבר על הסיכונים הכרוכים בניתוח, ותוכן המסמך שעליו חתם לא הוסבר לו כלל. יתרה מכך, לא צוינו בפני המשיב הסיכונים המיוחדים הנוגעים לבעלי קוצר ראייה גבוה, על רקע חוסר הניסיון המצטבר בהקשר זה. בית המשפט הדגיש כי מדובר בניתוח אלקטיבי, חדשני, שלא היה נחוץ להצלת חיים, לא היתה בו דחיפות ובכל מקרה לא היה בו כדי לשחרר את המשיב מהתלות בעזרי ראייה. בית המשפט המחוזי פסק כי קיים קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הסכמתו של המשיב לעבור את הניתוח. המשיב - כך התרשם בית המשפט - הוא אדם "צנוע ושקול", וקיימת מידה גבוהה של הסתברות כי אילו היה ער לסיכונים - היה בוחר שלא לעבור את הניתוח. על רקע כל אלה, בא בית המשפט לבחון האם נתקיימו במקרה זה יסודות עוולת הרשלנות, הקבועה בסעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. בית המשפט קבע כי בין הרופא למטופל קיימת חובת זהירות מושגית, וכי בנסיבות המקרה גם קמה חובת זהירות קונקרטית. בהקשר זה ציין בית המשפט, כי המערערת היתה מודעת לרגישות המיוחדת של בני אדם הסובלים מקוצר ראייה כשל המשיב, שהרי המכשיר בו נעשה שימוש במקרה זה לא יועד למטופלים בעלי קוצר ראייה העולה על 10 דיופטריות, וה- FDA האמריקני המליץ להימנע משימוש בו כאשר קוצר הראייה עולה על 7 דיופטריות. בנסיבות אלה, כך נפסק, משלא גילתה המערערת למשיב את שחובה היה עליה לגלות, היא הפרה את חובת הזהירות המוטלת עליה, והפרה זו קשורה בקשר סיבתי לנזקיו של המשיב. המערערת - כך לדעת בית המשפט - חבה בגין כל נזקיו של המשיב, ולא אך אלה שנצפו על ידה. 6. לאחר שקבע את אחריותה של המערערת - פנה בית המשפט לאמוד את גובה הפיצויים. נפסק, כי נכותו של המשיב עובר לניתוח, בשל הליקוי בעינו, עמדה על 20% (כפי שהוכר על-ידי המוסד לביטוח לאומי), וכי לאחר הניתוח עלתה הנכות ל- 45%, כפי שקבע פרופ' ניימן. בית המשפט קבע כי על המערערת לפצות את המשיב אך בגין הנזק שנגרם על ידה, ולא בגין נכותו הכוללת. בית המשפט הוסיף וקבע כי המשיב לא הוכיח נזק מיוחד (הוצאות והפסד השתכרות בעבר). אשר לעתיד, נפסק כי המשיב הוכיח את זכותו לפיצויים בשני ראשי נזק: הפסד השתכרות בעתיד וכאב וסבל. בראש הנזק הראשון קבע בית המשפט כי אם יפוטר המשיב ממקום עבודתו, יקשה עליו, בשל נכותו הקשה, למצוא מקום עבודה אחר, וכי לפיכך יש לפסוק לו, על דרך האומדן, סכום של 350,000 ש"ח. בראש הנזק של כאב וסבל פסק בית המשפט סכום של 100,000 ש"ח. כנגד פסק-דין זה מופנה הערעור. הטענות בערעור 7. המערערת טוענת, כי מן החומר הרפואי שהוצג במשפט, ומחוות דעת המומחים (לרבות המומחה מטעם בית המשפט), עולה כי לא קיים קשר סיבתי בין הניתוח שבוצע בעינו של המשיב לבין הנזק שנגרם לו. נזק אחרון זה - כך אליבא דהמערערת - יסודו במצב עיניו של המשיב, ללא כל קשר לניתוח. לשיטתה של המערערת, בית המשפט קמא קבע בפסק-דינו "חידוש רפואי" בהתבסס על נתונים סטטיסטיים שאין להם אסמכתא רפואית או מדעית. המערערת סבורה, כי לא היתה כל חובה להעמיד את המשיב על הסיכון שיאבד את ראייתו, וזאת מן הטעם שסיכון כזה אינו קיים כלל. לדעת המערערת, לא היתה כל מניעה רפואית לנתח את עינו של המשיב, על אף קוצר הראייה הגבוה שממנו סבל. המערערת גורסת כי לא הוכח שהניתוח בוצע ברשלנות. לחלופין, טוענת המערערת כי החמרת נכותו של המשיב בעקבות הניתוח עומדת על 10%, ולא על 25%, כפי שנפסק. כמו כן סבורה המבקשת כי אין מקום לפצות את המשיב בגין הפסד השתכרות בעתיד, וכי הסכום שנפסק בגין כאב וסבל - "מוגזם בתכלית". המשיב סומך ידיו על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי. דין הערעור, לדעתי, להידחות. ניתוח לייזר לתיקון קוצר ראייה ודימומים ברשתית 8. המשיב עבר אצל המערערת ניתוח לייזר לתיקון קוצר הראייה החמור ממנו סבל מאז ילדותו. במהלך הניתוח שוגרו קרני לייזר לקרנית - החלק החיצוני-קדמי של העין השמאלית של המשיב. כעבור חודשיים ומחצה הדרדר כושר ראייתו של המשיב בעינו השמאלית, עד כדי עיוורון. הסתבר, כי פגימה זו הוסבה למשיב עקב דימום בחלק האחורי של העין, כלומר הרשתית. הדימום בכלי הדם שברשתית גרם להיווצרות צלקת (כתם על-שם פוקס) וכתוצאה מכך נוצר תהליך בלתי-הפיך של אובדן כושר הראייה. סמיכות הזמנים בין הניתוח בעינו השמאלית של המשיב לבין הנזק שנגרם לכושר הראייה באותה עין, היא עצמה עשויה לרמז על קיומו של קשר סיבתי בין זה לבין זה. אכן, על פניו קשה לייחס את השתלשלות העניינים לצירוף מקרים בלבד. יש לפעמים, שעצם קרות הנזק, באופן שבו ארע, מקים הנחה לכאורית בדבר קיומה של התרשלות. עמד על כך בית משפט זה בע"א 101/81 דג נגד מדינת ישראל, פ"ד לח(1) 32: גם אם נכשל המערער בניסיונו להעביר על המשיבה את נטל ההוכחה של העדר רשלנות מכוח הסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]... אין הוא מנוע מלהביא ראיות נסיבתיות כדי להראות על קיומה של רשלנות לכאורה. ואם הוא מצליח להראות, כי הנזק לא היה נגרם אלמלא התרשלותו של הנתבע במעשיו או במחדליו, עשויה עובדת אירוע התאונה ליצור הסתברות של רשלנות ולהצביע על הנתבע בתור אחראי לנזק. משמע, גם במקרים, שהסעיף 41 הנ"ל אינו ניתן להפעלה, הוכחת הרשלנות אפשרית באמצעות ראיות נסיבתיות. וגם אז עשוי הנתבע להתחייב באחריות, אלא אם יוכיח, שלא הייתה התרשלות מצדו. ובדומה, נפסק בע"א 600/86 מגידש נ' גת גבעת חיים, פ"ד מו(3) 233, כי: הלכה היא שלעתים יש בנסיבות אופן קרות המקרה כדי להצביע על רשלנות לכאורה מצד הנתבע, ובמקרה כזה עובר נטל הראיה אל הנתבע להראות, שעל אף ההסתברות לכאורה בדבר קיום התרשלות מצדו, לא כן הוא. המערערת סבורה כי סמיכות הזמנים בין הניתוח בעינו של המשיב לבין הנזק לאותה עין אין בו די. למעשה, היא טוענת כי מדובר אמנם בצירוף מקרים, וכי הנזק לעין היה מתרחש גם אלמלא הניתוח. ואכן, בני-אדם הסובלים מקוצר ראייה גבוה, כמו זה שממנו סבל המשיב, עלולים בשלב כלשהו בחייהם ללקות בדימום ברשתית, אף ללא כל התערבות חיצונית. על עובדה זו אין מחלוקת, והיא אושרה גם מפיו של המומחה מטעם המשיב. עם זאת, כפי שקבע בית המשפט המחוזי, ההסתברות הסטטיסטית לכך שהדימום בעינו של המשיב היה נגרם - במועד שבו נגרם - אף אלמלא הניתוח שבוצע זמן קצר קודם לכן באותה עין, היא נמוכה. המערערת מלינה על הבחירה לקבוע את קיומו של קשר סיבתי בין הניתוח לנזק על יסוד חישוב סטטיסטי שכזה, ועוד היא משיגה על אופן ביצוע החישוב. אינני רואה צורך, במקרה זה, להרחיב בסוגיה הסבוכה הנוגעת לשימוש בראיות ונתונים סטטיסטיים גרידא במשפטי נזיקין ובמשפט בכלל (ראו, למשל, ע"א 1639/01 קיבוץ מעיין צבי נ' קרישוב, תק-על 2004(2) 1870; ע"א 7375/02 בי"ח כרמל - חיפה נ' מלול (טרם פורסם); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 5391; A. Porat & A. Stein, Tort Liability Under Uncertainty (2001); L. H. Tribe, "Trial by Mathematics: Precision and Ritual in the Legal Process" 84 Harv. L. Rev. 1329 (1971); D. Shaviro, "Statistical-Probability Evidence and the Appearance of Justice" 103 Harv. L. Rev. 530 (1989); וכן ע"פ 9724/02 אבו-חמאד נ' מדינת ישראל (טרם פורסם)). אציין, כי יש המבקרים את שיטת ההוכחה המקובלת בתיקי רשלנות רפואית, המתבססת על חוות-דעת מומחים, ומציעים להרחיב את השימוש בראיות סטטיסטיות. אלה טוענים, בין היתר, כי ההתבססות על חוות-דעת רפואיות עלולה, מטעמים שונים ובשל הטיות מובְנות, להביא לעיוות מכוון או בלתי-מכוון של האמת; וכי קיימים היום נתונים אמפירים המאפשרים הכרעות מדוייקות יותר לגבי סטנדרט ההתנהגות של רופאים. אחרים גורסים כי הסתמכות על ראיות סטטיסטיות גרידא היא עצמה מעוררת בעיות עיוניות ויישומיות (לגישות השונות בסוגיה זו, ראו, למשל,Michelle M. Mello, "Using Statistical Evidence to Prove the Malpractice Standard of Care: Bridging Legal, Clinical, and Statistical Thinking" 37 Wake Forest L. Rev. 821 (2002)). די אם אדגיש כי במקרה זה, אישרו המומחה מטעם המערערת והמומחה מטעם בית המשפט, שלפי הנתונים הסטטיסטיים, 5% עד 10% מאותם אלה הסובלים ממיופיה גבוהה מפתחים, במהלך חייהם, דימום ללא כל התערבות חיצונית, כאשר "יש נטייה שהדבר יקרה בגיל מאוחר". משמעות הדבר היא כי מבחינה סטטיסטית גרידא, הסיכוי שאדם צעיר בעל קוצר ראייה יפתח דימום בלתי-תלוי, דווקא בתוך התקופה של מספר שבועות לאחר הניתוח, הוא נמוך. ספק רב אם די בנתון זה, כשלעצמו, כדי להקים חבות בנזיקין; אך בהצטרפו לראיות נוספות, הוא עשוי להיות בעל משקל, ולתמוך במסקנה כי מכלול הראיות יש בו כדי לשכנע את בית המשפט בנכונות גרסתו של התובע. 9. ואכן, בענייננו, סמיכות הזמנים בין הניתוח לנזק, והנתונים הסטטיסטיים האמורים, לא עמדו לבדם. חברו להם חוות דעת המומחים, והחומר הנוסף שהוגש לבית המשפט. לאחר שבחנתי את כל אלה, מצאתי כי אין להתערב במסקנה לפיה המערערת לא שללה את האפשרות לקיומה של זיקה סיבתית בין הניתוח לבין הנזק לעינו של המשיב. לשם הבהרת עניין זה, ראוי לסקור בקצרה את דברי המומחים שמסרו חוות דעת והעידו במשפט. מטעם המשיב הוגשה חוות-דעתו של פרופ' א' ניימן. זה האחרון כתב כי קרני הלייזר אמנם אינן חודרות לפנים העין, ובכל זאת, הספרות מלמדת כי היו מקרים נוספים שבהם ארע דימום בעקבות הניתוח "וההסבר שניתן מסתמך על הלם אקוסטי-מכני המלווה את יריות הלייזר ופוגע בכלי הדם השבריריים בלאו הכי שקיימים בעיניים הסובלות ממיופיה גבוהה". המומחה ציין בחוות דעתו כי "למרות שעד עכשיו דווח בספרות רק על 6 מקרים דומים, אלי כבר הגיעו שלושה מקרים נוספים עם סיבוך זהה... האופייני לכל המקרים הוא פרק הזמן של מספר שבועות שחולף בין הניתוח להופעת הדימומים במרכז הרשתית". ובחקירתו הוסיף: "בשנת 93 ו- 94 הגיעו אלי 4 אנשים עם 6 עיניים שהתעוורו. לכן החלטתי לתת חוות דעת נגד רופאים. דבר שלא עשיתי בכל שנות עבודתי... מסתבר שבכל העולם דווח על 6 עיניים שהתעוורו מדימומים ברשתית בעקבות הניתוח בליזר פי.ר.קי. בישראל הקטנה עם 6 מיליון תושבים יש בדיוק אותו מספר". פרופ' ניימן העיד שהוא עצמו לא היה ממליץ למשיב לעבור את הניתוח, הואיל והסיכון לקיומו של דימום עולה ככל שקוצר הראייה גבוה יותר - "זה הימור על הכל או לא כלום". פרופ' ניימן אישר כי ישנה אי-ודאות באשר לקשר שבין ניתוח לייזר לבין דימומים ברשתית, אך לדידו, אי-ודאות זו נובעת מהימנעות מחשיפת נתונים סטטיסטיים. "הקשר אפשרי" - לדבריו, וקיומו של קשר כזה טרם הוכח או נשלל. עוד עמד פרופ' ניימן על כך שאין מבצעים את הניתוח כאשר ליקוי הראייה עולה על 12-10 דיופטריות. חוות דעתו של פרופ' ניימן נסמכה על שלושה מאמרים - אחד פורסם בשנת 1993, לפני ניתוחו של המשיב, ובו נאמר כי באחוז מסוים של אנשים שעברו ניתוח לייזר הופיע לאחר מכן דימום ברשתית; שני מאמרים נוספים פורסמו בשנת 1995, לאחר ביצוע הניתוח במשיב, על-ידי חוקר בשם פרופ' זיילר, ושם תוארו מקרים שבהם הופיע דימום ברשתית לאחר ניתוחי לייזר. המחבר העלה השערה בדבר אפשרות לקיום קשר בין הניתוח לדימום: Whether the incidence of subretinal hemorrhage is increased after PKR or whether any such hemorrhages have occurred immediately after PKR is not known; however, during PKR, mechanical stress waves with an amplitude of up to 100 bar travel through the eye and potentially might irritate or disrupt the fragile subretinal vessels". יצוין כי פרופ' זיילר מתאר במאמרו מקרים שבהם ארע דימום חודשיים לאחר הניתוח (בדומה למקרהו של המשיב). עם זאת, יש לציין כי במאמר זה הדברים מסויגים והם בגדר השערה; המערערת צירפה מאמר מעודכן שפרופ' זיילר היה שותף לו, ושם המסקנה היא אחרת, אם כי גם היא נוסחה בלשון זהירה: The incidence of posterior retinal complications after myopic PKR or LASIK, such as the postoperative visual loss resulting from Fuchs' spots, are uncommon, and no clear evidence suggests that the subretinal hemorrhages are induced by the pressure waves of excimer laser photoablation. In our study, distal to the pressure focus, the stress wave amplitudes decreased to 10 atm or less at the retina because of the divergence of the stress waves. Such small amplitudes are unlikely to irritate retinal or subretinal structures". [ההדגשות הוספו] 10. מטעם המערערת הוגשה חוות דעת של פרופ' ב' מילר. לדבריו, דימום במרכז הרשתית, עקב קוצר ראייה גבוה, הינו תופעה שכיחה ואחת הסיבות העיקריות לעיוורון. לשיטתו, הדעה המקובלת היא שאין קשר סיבתי בין ניתוחי לייזר לבין דימומים ברשתית. "מחקרים הראו" - כך הוא כותב - "שהספקולציה שהלם על-קולי שנגרם מהלייזר גורם לדימום אינה הגיונית כיוון שגלי העל-קולי יורדים בעוצמתם במידה רבה עם ההתרחקות מהקרנית לכיוון הרשתית, ושסמוך לרשתית עוצמתם נמוכה מאד". הוא מציין שמאמרים חשובים לא נקבו בדימומים ברשתית כסיבוך העלול להיגרם עקב ניתוחי לייזר. בחקירתו הנגדית הביע המומחה את דעתו, כי הגבלת השימוש במכשיר, על-ידי ה- FDA האמריקאי, למקרים של קוצר ראייה שאינו עולה על 7 דיופטריות, נובעת מיכולת הטיפול המוגבלת של המכשיר ולא מהסיכונים הכרוכים בטיפול. עם זאת, כשנשאל על-ידי בא-כוח המשיב האם יתכן שמיעוט הדיווחים על דימומים בעקבות ניתוח לייזר, במדינות אחרות, הינו פועל יוצא של ההימנעות מביצוע הניתוח אצל בעלי קוצר ראייה גבוה, השיב: "אפשרות". ובהמשך: ש: האם אתה נתקלת באיזה שהוא מחקר שכלל דיווחים או מחקר ספציפי שדיבר על קייס סטדי של ניתוחי PRK בעיניים עם מיופיה גבוהה? אני לא מדבר איתך על מקרים בודדים, אני מדבר על מחקר עם מאות מקרים של ניתוחי PRK לתיקון ראיה במיופיות גבוהות עם תוצאות אפשריות, האם יש איזה שהוא מחקר כזה שאתה מכיר? ת: ישנם מחקרים, אני לא זוכר אם הוא התעסק באופן ספציפי עם הנושא של רשתית, עם השפעה על הרשתית. התוצאות והסיבוכים בחלק הקדמי של העין... ש: באיזה מיופיות מדובר באותו מחקר שאתה מדבר עליו או מחקרים? ת: מיופיות שהיה מקובל לעשות ב- PRK, דהיינו מינוס 6 מינוס 8, יש מקומות אפילו מינוס 10. ש:אז אני מכוונה שלי השאלה שלי הייתה קודם, בגלל זה לא הבנתי את התשובה שלך, ספציפית לגבי עיניים עם מיופיה גבוהה, עם מינוס 15-14 ומעלה, האם אתה מכיר איזה שהוא מחקר ספציפי שמדבר על הדברים האלה? ת: לא. 11. חוות-דעת שלישית הוגשה על-ידי המומחה מטעם בית המשפט - ד"ר נ' רוזן. זה סבר, כי דימום ברשתית הינו "אחד מהביטויים של התהליך הפתולוגי המיופי, הוא עלול לקרות ללא כל גורם חיצוני והוא למעשה ביטוי של המהלך הטבעי של התפתחות המיופיה במקרים רבים". ד"ר רוזן אישר כי הספרות בנושא "מעלה אמנם אפשרות תיאורטית שאולי אנרגיית הלייזר עלולה לגרום לסיבוכים כאלה ואחרים ברשתית, אך עד עתה העדויות שנאספו אינן תומכות באפשרות תיאורטית זו". לדעתו, המספר הנמוך של מטופלים שפיתחו סיבוך של דימום בעקבות ניתוח לייזר שולל קשר סיבתי בין השניים. בחקירתו אישר המומחה כי קיימת תיאוריה בדבר "הלם אקוסטי לעין" במהלך ניתוח לייזר, אך לדבריו, "כדי להוכיח שהלייזר יגביר את הסיכוי לדימומים האלה, חייבים לבצע מחקר מאוד מתוחכם ומסובך, מחקר פרוספקטיבי, ורק אז נגיע למסקנה. לא בוצע מחקר כזה ולכן אנו מסתמכים על דיווחי הספרות". דיווחים אלה - לדברי המומחה - אינם תומכים בקיומו של קשר בין הניתוח להתפתחות הדימום. עם זאת, אישר המומחה כי מוכרים לו מקרים נוספים - שניים או שלושה - שבהם הופיעו דימומים זמן קצר (חודשיים-שלושה) לאחר ניתוח לייזר. ד"ר רוזן התייחס למאמריו של פרופ' זיילר - אליהם הפנה כאמור גם פרופ' ניימן. לדברי ד"ר רוזן, זיילר אמנם סבר בתחילה שהניתוח עלול לגרום לדימומים, אך בהמשך הגיע למסקנה שאין קשר כזה. המומחה העיד כי הוא, מצדו, היה ממליץ למשיב לעבור את הניתוח, תוך מתן הסבר על כך "שהסיכוי לתקן את כל קוצר הראייה לא גבוה... וכן להסביר את הסיבוכים הקשורים בוודאות לניתוח. הסיבוך של הדימום מהרשתית אינו נמנה עליהם" [ההדגשה הוספה]. לדעת המומחה, במדינות אחרות אין מבצעים כיום ניתוחים בקוצר ראייה גבוה לא משום הסיבוכים האפשריים, אלא בשל כך שהתוצאות פחות טובות. 12. מן העדויות עולה אפוא כי קיימת, ככל הנראה, עמדה מבוססת למדי בעולם הרפואה, השוללת קשר בין ניתוחי לייזר לבין דימומים ברשתית. עם זאת, לאחר ששקלתי בדבר, לא מצאתי להתערב במסקנתו של בית המשפט המחוזי כי אין לשלול את הקשר הסיבתי במקרה זה. מספר טעמים חברו זה לזה והביאוני למסקנה זו. אין ספק שישנם דיווחים על מקרים שבהם הופיעו דימומים בסמיכות לניתוחי לייזר, וגם המומחים שהעידו בבית המשפט נחשפו למקרים כאלו, המתווספים למקרהו של המשיב. כך סיפר פרופ' ניימן; כך אישר גם ד"ר רוזן; ואולי חשוב מכל - כך עולה מעדותו של פרופ' לזר, העומד בראש המערערת והיה בצוות שטיפל במשיב. זה האחרון העיד כי אצל המערערת אירעו שלושה-ארבעה מקרים של דימום זמן קצר לאחר הניתוח - כולם מקרים שבהם המנותח סבל מקוצר ראייה גבוה; וכי בכל אותם מקרים הוגשו תביעות נגד המערערת. קיימת בעולם הרפואה תיאוריה המבקשת להסביר תופעה זו ולקשור בין הניתוח לדימום. תיאוריה זו מדברת על "הלם אקוסטי-מכני" שנגרם לעין - במיוחד העין הרגישה ממילא של אנשים הסובלים מקוצר ראייה גבוה במיוחד. פרופ' ניימן הציג גישה זו, ותמך עמדתו בספרות רפואית, וגם המומחים האחרים, אף כי סברו שגישה זו אינה מקובלת - מודעים היו לקיומה. לכך מתווספת העובדה שהמכשיר שבאמצעותו נותח המשיב אינו משמש, בדרך-כלל, לטיפול בקוצר ראייה בדרגה גבוהה. פרופ' לזר אמר בעדותו, כי המכשיר אושר על-ידי ה- FDA האמריקני, אולם זאת בכפוף לכך שהטיפול נעשה באנשים הסובלים מקוצר ראייה של 7 דיופטריות לכל היותר. לאחר מכן הופחת המספר והועמד על 6 דיופטריות. גם המומחים דיברו על כך שאין זה מקובל להשתמש במכשיר לצורך טיפול בקוצר ראייה גבוה כשל המשיב. המערערת גורסת כי הסיבה היחידה לכך ש"מנתחים מעדיפים לבצע ניתוח במיופיות נמוכות" - כלשונה - היא שככל שהמיופיה ההתחלתית נמוכה יותר, הסיכוי למנוע את הצורך של המטופל במשקפיים גבוה יותר. טענה זו של המערערת לא הובררה עד תום, והיא מעוררת קושי מסוים. הרי המערערת עצמה טוענת, כי "כמובן שאין להשוות אדם המרכיב משקפיים במספר 20 לאדם אשר ירכיב משקפיים במספר 10, שהרי ברי לכל, כי הנוחות וחדות הראיה המושגת הינה טובה בהרבה, ככל שמספר המשקפיים יורד". המערערת מגדירה את הניתוח כ"מקור אור" לאנשים הסובלים מקוצר ראייה גבוה. הנה אפוא, שבה קושיא לדוכתא: אם, כדברי המערערת, הניתוח מועיל גם, ובמיוחד, לאנשים הסובלים מליקוי ראייה חמור - מדוע אין זה נהוג לבצע את הניתוח באנשים אלה, ומדוע ה- FDA הציב גבול של שש או שבע דיופטריות לשימוש במכשיר? יתרה מכך, המומחה מטעם המשיב העיד, כי הסיבה לכך שטרם הוכח הקשר בין ניתוחי לייזר לדימומים ברשתית ושקיימת בעניין זה חוסר-ודאות, היא שבישראל "מסתירים את הסטטיסטיקה", ובעולם נמנעים מביצוע ניתוחים באנשים בעלי קוצר ראייה גבוה; גם המומחה מטעם המערערת הסביר, שההימנעות משימוש במכשיר במטופלים הסובלים מקוצר ראייה גבוה, היא הסיבה לכך שהמחקרים בנדון אינם מספקים נתונים לגבי התוצאות אצל אנשים כאלה. כלומר, מומחה אחרון זה אישר למעשה שמבחינת המחקר, קיימת עמימות לגבי השלכות הניתוח במקרים של קוצר ראייה גבוה. דברים ברוח זו אמר בחקירתו גם המומחה מטעם בית המשפט. בנסיבות אלה, לא ניתן ליתן את מלוא המשקל לעמדת המומחים, שסברו כי הדעה המקובלת היא שאין קשר סיבתי בין ניתוח לייזר לבין דימומים ברשתית. הוסיפו לכל אלה את קביעתו של בית המשפט המחוזי כי המערערת ביצעה מאות ניתוחים מן הסוג הנדון ועל אף זאת לא הציגה נתונים סטטיסטיים התומכים בעמדתה, והמסקנה המתבקשת היא שאין להתערב בקביעה כי התובע - הוא המשיב - יצא ידי חובתו בכל הנוגע להוכחת יסוד הקשר הסיבתי בין הניתוח לבין הפגיעה בכושר ראייתו בעין השמאלית. 13. במאמר מוסגר יש להתייחס לבקשת המערערת להגיש, כראיות נוספות בערעור, מאמרים שונים בנוגע לניתוחי לייזר באנשים הסובלים מקוצר ראייה בדרגה גבוהה; יצוין כי זולת בקשה זו צירפה המערערת לתיק המוצגים מאמר, שבית המשפט קמא אסר על הגשתו. לטענת המערערת, היא ביקשה להגיש את כל המאמרים הללו במהלך דיון ההוכחות בבית המשפט קמא, אך בית המשפט לא התיר לה זאת. בכך, לדעת המערערת, היה כדי לקפח את הגנתה, ולמנוע הצגת התשתית העובדתית המלאה בפני בית המשפט. המשיב, מצדו, מתנגד להגשת הראיות הנוספות ומבקש להתעלם מהמסמך הנוסף שצורף כאמור לתיק המוצגים. הוא מלין על כך שהבקשה להגשת ראיות נוספות אינה נתמכת בתצהיר, וגורס, כי המערערת כלל לא ביקשה בערכאה הקודמת להגיש את אותם מאמרים. מכל מקום, טוען המשיב - וטענתו זו מקובלת עלי - כי כל המאמרים שעליהם התבססו המומחים הוגשו לבית המשפט, וכי אין מקום להגשת מאמרים מקצועיים, שהמומחים לא התייחסו אליהם ולא נחקרו לגביהם, לערכאת הערעור. מה עוד, שהבקשה להגשת הראיות הנוספות לא הוגשה אלא לאחר שהסתיים שלב הגשת הסיכומים בבית משפט זה. בהתחשב בכל אלה, אין מקום להתיר את הגשת הראיות הנוספות בערעור, ואין להתייחס למאמר שצורף ללא היתר לתיק המוצגים. 14. סיכום ביניים: אין להתערב במקרה זה בקביעת הערכאה המבררת כי הוכח יסוד הקשר הסיבתי בין הניתוח שבוצע בעינו של המשיב לבין הנזק שנגרם לעין זו. בנסיבות המקרה, אין לנו צורך, וספק אם יש בפנינו די ראיות, על-מנת לקבוע, כי עצם הבחירה לבצע את הניתוח באדם בעל קוצר ראייה כה גבוה היתה נגועה בהתרשלות. אנו מותירים אפוא עניין זה בצריך-עיון. כמו-כן, בית המשפט המחוזי לא קבע, וגם היום אין בסיס לקבוע, כי היתה התרשלות באופן שבו בוצע הניתוח. עם זאת, אין באלה כדי לפטור את המערערת מאחריות. זאת, משום שלכל הפחות יש לקבוע - כפי שאכן קבע בית המשפט קמא - כי המערערת הפרה את חובתה ליתן בידי המשיב את מלוא המידע הרלבנטי לעניינו, ולקבל את הסכמתו מדעת. הסכמה מדעת 15. בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל - הסכמה מדעת - לטיפול (ראו למשל ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497; ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171). חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה - מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205). המבחן למסירת המידע אינו טכני, כי אם מהותי. "החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת'" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526). החובה לגלות למטופל מידע הולם על הטיפול ולקבל את הסכמתו קנתה לה שביתה בפסיקה ולאחר-מכן - גם בחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996. בענייננו, היקפה של חובת הגילוי היה רחב במיוחד. כפי שפסק בית המשפט המחוזי, הניתוח שעבר המשיב היה ניתוח אלקטיבי, בעל אופי חדשני, שה- FDA האמריקני קבע כי אין לבצעו באנשים שקוצר ראייתם הוא בדרגה גבוהה כשל המשיב. המשיב עבר את הניתוח במסגרת פרטית. נסיבות אלה כולן משפיעות על חובת הגילוי. עמד על כך בית משפט זה בע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו(4) 746: הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד אחר. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עמו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוונטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר... ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי - שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל - נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, נוסף על התייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, גם אם סיבוכים אלו נדירים. דרישה נרחבת זאת מתחייבת בייחוד בתקופתנו, שבה מתפתחת רפואה פרטית המציעה לציבור הרחב - אם בדרך ישירה באמצעות פרסומים, ואם בעקיפין, בהסתמך על מוניטין של רופא המקיים מרפאה פרטית - ניתוחים אלקטיביים למיניהם, כגון ניתוחים לשיפור הראייה באמצעות לייזר. ניתוחים אלו מיועדים לשפר את איכות החיים של המטופלים, אך מטבע הדברים יש בהם אף סיכונים, שאותם יש לגלות לחולים. 16. המערערת חייבת היתה, בנסיבות המקרה, ליידע את המשיב, עובר לביצוע הניתוח, כי השימוש במכשיר לטיפול בקוצר ראייה כה גבוה אינו מקובל על כולי עלמא; יכולה היתה אולי המערערת להסביר למשיב כי לפי שיטתה, ההגבלות המקובלות בעולם, בנוגע לשימוש במכשיר, אינן מוצדקות, ולפרט באוזניו את התועלת הכרוכה בניתוח לאדם במצבו אל מול הסיכונים - לרבות סיכונים שאינם וודאיים ואפילו כאלה שישנה מחלוקת לגבי עצם קיומם, אם, כמו בענייננו, משמעות התממשותו של הסיכון היא חמורה ביותר. לוּ כך היתה המערערת עושה, והמשיב היה בוחר בכל זאת לעבור את הניתוח, אזי סביר להניח שלא היה בסיס לחיובה ברשלנות, אלא אם היה מוכח - וכאמור בעניין זה איננו קובעים מסמרות - כי עצם ביצוע הניתוח באדם הסובל מקוצר ראייה גבוה, נגוע ברשלנות. אך המערערת לא עשתה את הנדרש ממנה. ביום שבו הוזמן המשיב לבית החולים על-מנת לעבור את הניתוח - מן הסתם לאחר שהוא הכין עצמו, בעיקר מבחינה נפשית, לפרוצדורה שעמדה למולו - הוא הוחתם, על-ידי המזכירה, על טופס הסכמה. הוא, מצדו, שילם למזכירה עבור הניתוח. בית המשפט המחוזי הדגיש, כי המסמך לא נמסר לעיונו של המשיב קודם ליום הניתוח ותוכנו לא הוסבר לו כלל. אין תמה שבנסיבות אלה, ובמעמד זה, חתם המשיב על הטופס בלא שעיין בו. זאת ועוד, לא נכתב בטופס, ולא נאמר למשיב בעל-פה, כי הגישה במדינות אחרות היא שאין משתמשים במכשיר לטיפול בקוצר ראייה בדרגה גבוהה. לא נכתב בטופס, ולא נאמר למשיב בעל-פה, כי קיימת גישה לפיה הניתוח עלול לגרור אחריו דימום (ומן החומר שצורף לחוות דעתו של פרופ' ניימן עולה שהאפשרות הזו היתה מוכרת אז בספרות הרפואית). אדרבא, בית המשפט קבע, כממצא עובדתי, כי למשיב נאמר שסיכויי ההצלחה של הניתוח עומדים על 100%. יצוין, כי במאמר של פרופ' זיילר משנת 1995 (זמן מה לאחר הניתוח שנערך בשלהי שנת 1994), שבו הועלתה האפשרות לקיום קשר בין ניתוח לייזר לבין דימום בעין, נכתב מפורשות כי "The possibility of a subretinal hemorrhage has to be discussed with the patient prior to surgery". נדמה, אפוא, כי אף אם סברה המערערת שהניתוח אינו גורר סיכון של דימום, חובה היתה עליה, לכל הפחות, להעמיד את המשיב על כך שהשלכות הניתוח במקרים של ליקוי ראייה חמור טרם נחקרו עד תום. הנה כי כן, המערערת ביצעה את ניתוח הלייזר בעינו של המשיב בלא שהקדימה לכך גילוי הולם וקבלת הסכמה מדעת. בכך בלבד די כדי להקים זכאות לפיצוי בגין עצם הפגיעה בכבודו של המטופל ובאוטונומיה שלו - פגיעה הנובעת מכך שבוצע בגופו טיפול בלא קבלת הסכמתו המושכלת (פרשת דעקא הנ"ל). אולם, בענייננו, פסק בית המשפט המחוזי - ואין עילה להתערב בקביעתו - כי קיימת הסתברות גבוהה, שאילו היה המשיב ער לסיכון של אובדן ראייתו, הוא היה נמנע מלעבור את הניתוח, שממילא לא היה בו כדי לפטור מן הצורך להשתמש בעזרי ראייה. הוכח, אם כן, כי המשיב הפר את החובה לקבל את הסכמתו מדעת של המשיב, עובר לביצוע הניתוח. הוכח כי המשיב לא היה מסכים לעבור את הניתוח אלמלא הופרה חובה זו. הוכח כי בעקבות הניתוח נגרם נזק לעינו של המשיב. אשר על כן, בצדק קבע בית המשפט המחוזי, כי המערערת חבה מכוח עוולת הרשלנות לפצות את המשיב על הנזק שנגרם לו. התוצאה היא שהערעור בנקודה זו נדחה. המערערת משיגה גם על גובה הנזק כפי ששם אותו בית-המשפט קמא. גם בעניין זה אין להתערב. הסכום הכולל שנפסק למשיב הוא סכום מתון בנסיבות הענין ואין עילה לשנות ממנו. התוצאה היא שהערעור נדחה. המערערת תישא בשכר טרחת עורך-הדין של המשיב בסכום של 25,000 ש"ח. ש ו פ ט השופטת א' פרוקצ'יה: אני מסכימה לפסק דינו של חברי, השופט ריבלין. ש ו פ ט ת השופטת ע' ארבל: אני מסכימה. ש ו פ ט ת הוחלט בפסק-דינו של השופט ריבלין. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (עיניים)עיווריםניתוחעיניים