נכות 100 אחוז פיצויים רשלנות רפואית

להלן פסק דין בערעור בנושא נכות 100 אחוז פיצויים רשלנות רפואית: פסק דין השופט ת' אור: 1. המשיב הראשון, (להלן: התובע) נולד בבית החולים "כרמל" בחיפה (להלן: בית החולים), אשר בבעלותה של קופת חולים כללית (להלן: הנתבעת). המשיבים 2 ו3- הם הוריו של התובע (להלן יקראו ביחד עם התובע: התובעים). בתביעה שהגישו לבית המשפט המחוזי, טענו התובעים כי הנתבעת אחראית לנזקיו של התובע שנגרמו לו בגין טיפול רפואי רשלני אשר ניתן לו על ידי הצוות הרפואי של בית החולים. לטענת התובעים, כתוצאה מטיפול זה נגרמה לתובע נכות קשה ביותר, המתבטאת בעיקר בפיגור שכלי ובמוגבלות פסיכומוטורית, והוא נשאר נכה בשיעור של 100% לצמיתות. בית המשפט המחוזי קבע, כי הוכחה אחריותה בנזיקין של הנתבעת לפצות את התובע על כל נזקיו עקב הנכות האמורה שנגרמה לו. כן פסק בית המשפט, כי שיעור הנזק אותו על הנתבעת לשלם לתובעים - הסכום המצטבר בפרטי הנזק השונים - מגיע ליום פסק הדין בבית המשפט המחוזי (2.4.96) לכארבעה מיליון ש"ח, כמפורט בפסק הדין. ערעורה של הנתבעת הוא על עצם חיובה בדין וכן על גובה הנזק. בערעור שכנגד, מערערים התובעים על מיעוטו של הסכום של 200,000 ש"ח, אשר נפסק כפיצוי בגין ההוצאות הכרוכות בהחלפתן ו/או התאמתן של דירות המגורים בהן עתיד התובע להתגורר. 2. התובע נולד בבית החולים ביום 30.5.88, בשבוע ה29- להריון, כשהוא שוקל 1,190 גרם. על עובדות אלו אין חולק: בשל מצוקה נשימתית ממנה סבל, נזקק התובע להנשמה מיד עם לידתו. במשך שבעת הימים הראשונים שלאחר לידתו הוא הונשם באמצעות קנה הנשמה, ובמשך שלושה ימים נוספים הוא קיבל חמצן. בנוסף להנשמה לה נזקק, היה התובע מחובר, במהלך שבעת הימים שלאחר לידתו, לקטטר טבורי, והוא הוזן בנוזלים דרך הוריד. רק בסמוך להוצאת הקטטר הטבורי, כעבור שבעה ימים מיום הולדתו, החל התובע לקבל מזון דרך הפה. אין חולק גם, כי במלאת לתובע כשלושה שבועות, ביום 20.6.88, הופיעו אצלו סימני דלקת מעיים נמקית (NECROTIZING ENTEROCOLITIS, להלן: NEC). לאחר שהטיפולים שקיבל לא הועילו, נותח התובע, למחרת היום (ביום 21.6.88) בשל מחלת נמק המעיים (להלן: הניתוח הראשון). ניתוח זה, אשר בוצע על ידי רופא בית החולים, ד"ר קובץ', כלל כריתת חלקי המעי שנמקו. בנוסף, סודר לתובע פתח צדדי לצורך יציאה של הפרשות המעיים (להלן: אילואוסטומיה או הפיום). לטענת הנתבעת, לאחר הניתוח הראשון החל התובע להתאושש באופן איטי מאוד, כשהוא משלשל ומפסיד כמויות גדולות של מלחים ונוזלים דרך הפיום. עם זאת, אין חולק כי בסופו של דבר התאושש התובע באופן משביע רצון, החל לקבל מזון דרך הפה ועלה יפה במשקל. בכל הנוגע לניתוח הראשון, כמו גם ביחס לעצם הופעת ה-NEC אצל התובע, לא העלו התובעים כל טענה נגד הנתבעת. 3. ביום 18.8.88, כחודשיים לאחר שבוצע הניתוח הראשון, וכשהוא שוקל 2,200 גרם, נותח התובע פעם נוספת בבית החולים כרמל, גם הפעם על ידי ד"ר קובץ'. ניתוח זה כלל את סגירת האילואוסטומיה ואת השקת שני חלקי המעי (להלן: הניתוח השני). מכאן ואילך, על פי טענת התובעים, החלה ההתדרדרות במצבו של התובע. הוא חדל להפריש הפרשות מעיים, בטנו תפחה והוא התקשה בנשימה. כחמישה ימים לאחר ביצוע הניתוח השני, ביום 23.8.88, התגלה הצורך לנתח את התובע בשלישית, לטענת הנתבעת בשל אי תפקוד של ההשקה וסימני דלקת הצפק (להלן: הניתוח השלישי). ניתוח זה כלל שוב כריתה של חלקים מהמעי ופתיחת פיום חדש. התובעים טוענים, כי מיד לאחר הניתוח השלישי ובמשך החודשים שאחריו, היה מצבו של התובע קשה, הוא לא יכול היה לעכל מזון כלשהו והוא נזקק לעירויי נוזלים תוך ורידיים. בנוסף, סבל התובע מדלקות וזיהומים קשים ועבר טיפולים כירורגיים שונים בבית החולים. ביום 8.1.89, לאחר כ11- חודשי אישפוז בבית החולים, הועבר התובע לבית חולים אחר - בית החולים רמב"ם בחיפה, שם בוצעו בו ניתוחים נוספים בבטנו במחלקה לכירורגיית ילדים, בנוסף לטיפולים שונים שקיבל. כיום סובל התובע מפגיעה מוחית, המתבטאת בפגיעה מוטורית, בעיקר קשיי הליכה, ובפיגור שכלי. 4. כאמור, בית המשפט המחוזי קבע, כי הטיפול בתובע בבית החלים היה רשלני וכי הנתבעת חבה במלוא נזקיו של התובע עקב הפגיעה המוחית שנפגע. את קביעתו בדבר קיומה של רשלנות סמך בית המשפט המחוזי על שלושה: א. הבחירה בכירורג כללי ולא בכירורג ילדים, לביצוע הניתוח השני, בפרט כאשר מדובר בפג; ב. ביצוע הניתוח השני לסגירת האוסטומיה בעיתוי מוקדם מדי; ג. אי ביצוע הבדיקות הנדרשות טרם ביצוע הניתוח השני. כנגד קביעה זו של בית המשפט המחוזי, העלתה המערערת בערעורה מספר טענות. האחת, כי לא מתקיים קשר סיבתי בין העובדה שהתובע נותח על ידי כירורג כללי (בעל ניסיון בניתוח קטינים) לבין נזקיו, וכי לא היה מקום למנוע מאותו רופא, שביצע את הניתוח הראשון כשורה, לבצע גם את הניתוח השני אך ורק מהסיבה שהוא אינו כירורג ילדים. השניה, כי אף לשיטתו של המומחה מטעם המשיבים, קיימת מחלוקת בספרות באשר לעיתוי הנכון לסגירת אוסטומיה בתינוקות, ואף אם לדעתו של מומחה זה נעשה הניתוח השני מוקדם מידי, הרי שזו העדפתו האישית, שסטיה ממנה אינה מהווה רשלנות. כן טוענת הנתבעת, כי לולא בוצע הניתוח השני במועד בו בוצע, היה חשוף התובע לסכנה של צחיחות, שכן הוא איבד נוזלים ומלחים. לבסוף, טוענת הנתבעת, כי לא הוכח כל קשר סיבתי בין אי ביצוע הבדיקות הנדרשות עובר לביצוע הניתוח השני לבין נזקי התובע. כל אלה מחייבים, לשיטתה של הנתבעת, את המסקנה כי הצוות הרפואי של בית החולים שטיפל בתובע לא התרשל. ומכל מקום, אין כל קשר סיבתי בין התרשלותו, אם הוכחה, לבין הנזק המוחי שנגרם לתובע. 5. לאחר עיון בחומר ובטענות בעלי הדין, הגעתי למסקנה כי אין להתערב במסקנת בית המשפט המחוזי, כשקבע את אחריות הנתבעת לפצות את התובעים על נזקי התובע כתוצאה מהפגיעה המוחית בה נפגע. להלן אפרט את עמדתי. לאור העובדה שאין חולק בעניין דנא באשר לקיום הנזק הקשה לתובע עקב הפגיעה המוחית, וכן באשר לחובתה של הנתבעת לנקוט אמצעי זהירות כלפי התובע, אתמקד, במסגרת שאלת האחריות, כפי שעשה אף בית המשפט המחוזי, בשתי שאלות: ההתרשלות והקשר הסיבתי בינה לבין הנזק שנגרם לתובע. ביצוע הניתוח השני על ידי כירורג כללי 6. בהסתמכו על חוות דעתו של המומחה מטעם התובעים, פרופסור כץ, קיבל בית המשפט את טענתם, לפיה הנתבעת התרשלה בכך שאת הניתוח השני, לסגירת האילואוסטומיה, ביצע כירורג כללי ולא כירורג ילדים. זאת, בהתבסס על כך שמדובר היה בפג ובניתוח שהוא אלקטיבי על פי סוגו, כך שלא היתה מניעה להעביר את התובע לטיפולו של כירורג ילדים מוסמך במחלקה לכירורגיית ילדים בבית החולים רמב"ם בחיפה, כפי שאכן נעשה בסופו של דבר. לטענתו של בא כוח הנתבעת, אין בעצם ביצוע הניתוח על ידי כירורג כללי, להבדיל מכירורג ילדים, משום התנהגות רשלנית מצידה של הנתבעת. זאת, בשל העובדה שהמומחיות של כירורגית ילדים היא מומחיות חדשה, באופן יחסי, וכי כירורגים כלליים ניתחו ילדים בעבר, מבלי שהיתה זו רשלנות מצידם. יתירה מזאת, לגישתו של בא כוח הנתבעת, הרופא שביצע את הניתוח השני, כירורג כללי בעל ניסיון בניתוחי ילדים, הוא אותו רופא שביצע את הניתוח הראשון בהצלחה (לכל הדעות) ולא היתה כל סיבה למנוע ממנו את ביצועו של הניתוח השני. אלא, שטענותיו אלה של בא כוח הנתבעת, כפי שמציין אף בית המשפט, אינן עולות בקנה אחד עם עדותו של המומחה מטעמה של הנתבעת, פרופסור בר-מאור, המסכים לדעתו של פרופסור כץ, המומחה מטעם התובעים. אף על פי עדותו של פרופסור בר-מאור, בנסיבות המקרה, בניתוח שהוא "חצי אלקטיבי" לדבריו, ובמיוחד כאשר מדובר בפג, את הניתוח השני צריך היה לבצע כירורג ילדים. אלה הדברים שענה בנושא זה לשאלות שנשאל: "ש. הניתוח לסגירת האילואוסטומי היה ניתוח אלקטיבי? ת. חצי אלקטיבי. כלומר, היה לחץ לסגור את זה, לחץ של העדר מלחים. ש. ידוע לי שנלחמת כנגד מתן לכירורגים כללים לעשות ניתוחי ילדים. ת. זה נכון. ש. ואין כל ספק שבמקרה כזה, של סגירת האילואוסטומי, התינוק לא במצב חירום, היה במצב יפה, היית מעדיף שכירורג ילדים ינתח את הילד ולא כירורג רגיל. ת. נכון. במיוחד כשמדובר בפג" (פרוטוקול ישיבה מיום 11.4.95, בעמודים 25-24). ובהמשך, בהתייחסו באופן כללי לשאלת המומחיות הנדרשת במקרה זה: "ש. השיפור הראשון שחל במצבו של הילד, כאשר התינוק ביום 2.4.89 התינוק נותח על ידי כירורג ילדים, במחלקה שלך, ואז סוף סוף ראו שיפור במצבו של התינוק. ת. נכון. ש. תסכים איתי שיש קשר ישיר בין זה שנותח על ידי כירורג ילדים לבין השיפור. ת. לא יכולתי להתנתק מהעובדה שמנתחי ילדים ינתחו ילדים. אני חושב שילדים צריכים להיות מנותחים רק על ידי מנתחי ילדים" (שם, בעמוד 25). נוכח דברים אלה, וחומר הראיות שהיה בפני בית משפט קמא, לא מצאתי עילה להתערב במסקנתו בנושא זה. מועד ביצועו של הניתוח השני 7. בהסתמך על חוות דעתו של פרופסור כץ, המומחה מטעמם, טענו התובעים בפני בית המשפט כי ד"ר קובץ' טעה כשהקדים לנתח את התובע, בלא שנמצאה לכך הצדקה רפואית. לטענת הנתבעת, ביצועו של הניתוח השני במועד בו בוצע היה הכרחי, שכן התובע איבד מלחים ונוזלים מפיום ה-ILEUM, ועמד בפני סכנה של צחיחות. את טענתה זו תמכה הנתבעת בחוות דעתו של פרופסור בר-מאור, שהסתמך על הגיליון הרפואי של התובע מבית החולים. גיליון רפואי זה, המתייחס לתקופה הקרובה שלפני הניתוח השני, לא נמצא ולא הוצג בפני בית המשפט, ומסתבר מפסק הדין שהשופט המלומד לא היה נכון לסמוך על עדות פרופסור בר-מאור, מבלי שיוכל לעיין בגיליון הרפואי הרלבנטי. 8. אין זה המקום להרחיב בעניין חובתם של רופאים ומוסדות רפואיים לשמור על רישומים רפואיים אשר נערכו על ידם בזמן אמת, ושהיה עליהם לשומרם בתיק הרפואי של החולה. כפי שכבר ציין בית משפט זה בע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי על שם ד"ר הלל יפה, חדרה, תקדין-עליון 90(1) 249: "הצורך בשמירתם של אלה ברור. רישומים אלה מהווים תיעוד על מצבו הרפואי של החולה ועל טיפולים שקיבל בתאריכים הנזכרים ברישומים. חשיבותם הרבה של רישומים רפואיים היא בכך, שניתן יהיה לעיין בהם ולהשתמש במידע האצור בהם, הן לצורך המשך טיפול בעתיד בחולה, והן כאיה למצבו ולטיפול רפואי שקיבל. לפיכך, אין די בקיום רישום מסודר כנדרש. ללא שמירה על הרישומים, נעקרת כל התועלת שניתן להפיק מהם" (בעמוד 263 לפסק הדין). (ראו לעניין זה גם תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל"ז1976-; וחוק זכויות החולה, תשנ"ו1996-). כאמור בע"א 6330/96 הנ"ל, אי שמירתם של רישומים רפואיים מהווה מחדל רשלני העלול לגרום לתובעים "נזקי ראייתי" שאינו ניתן לתיקון, ויש בו כדי להעביר אל הנתבעת את הנטל לשלול את קיומה של הרשלנות מצידה. דעתי היא, כי הנתבעת לא עמדה בנטל זה. 9. בענייננו, חסר גיליון רפואי אשר היה בו כדי לספק אינפורמציה חשובה באשר לנסיבות שקדמו לביצועו של הניתוח השני. בגיליון רפואי זה היה כדי לסייע לבית המשפט לקבוע ממצאים בשאלת אובדן המלחים והנוזלים של התובע, ובשאלת הצורך בביצוע הניתוח השני במועד בו בוצע. למעשה, אכן היו בפני פרופסור בר-מאור חלק מהרישומים הרלבנטיים, אך רישומים אלה העידו, לכל היותר, על חסר בנוזלים ובמלחים לגבי התאריכים 27.6.88-24.6.88, ו3.8.88- בלבד (ראו עדותו של פרופסור בר-מאור, ישיבה מיום 11.4.95, עמודים 24-23). הנתבעת לא הציגה כל רישום רפואי המעיד על העדר מלחים ונוזלים במהלך התקופה הקריטית, דהיינו בחודש ומחצה שקדמו לביצוע הניתוח השני. יתירה מזאת, הנתבעת לא הביאה כל ראיה אשר תוכל לשפוך אור על שאלת הדחיפות שבביצוע הניתוח; תהא זו עדותו של הרופא המנתח, של הרופא המטפל או כל איש צוות רפואי אחר שהיה מעורב בטיפול בתובע בבית החולים (לעניין משמעותה של אי הבאת עדים שהעובדות וההסברים היו בידיעתם, ראו ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מו(1) 712, 721). זאת ועוד. אפילו נניח כי אכן קבעו הרישומים החסרים כי התובע איבד נוזלים ומלחים, הרי שבניגוד לחוות דעתו של פרופסור בר-מאור, קובעת חוות דעתו של פרופסור כץ, כמו גם עדותו, שהניתוח נעשה מוקדם מידי. זאת לאור מימצאים נוספים שהוכחו, לפיהם בתקופה שבין הניתוח הראשון לניתוח השני הכפיל התובע את משקלו שעמד על 2.20 ק"ג עובר לניתוח השני, וקיבל הזנה דרך הפה (ראו עדותו של פרופסור כץ, ישיבה מיום 26.2.95, בעמודים 9-7). בהתחשב בממצאים אלה, סבר פרופסור כץ כי ניתן היה להתגבר על אובדן המלחים והנוזלים בדרכים חלופיות ולהמתין עם ביצוע הניתוח השני. בית המשפט המחוזי ראה להסתמך על דעתו של פרופסור כץ בעניין זה, ואין עילה שנתערב בכך. 10. בסיכומיה טוענת הנתבעת, כי גם אם לא הוכח שהיתה בריחה של נוזלים ומלחים, לא היתה זו רשלנות לבצע את הניתוח השני חודשיים לאחר הפיום, שכן הספרות נותנת גושפנקה לביצוע סגירת האילאוסטומיה, אפילו כעבור חודש ימים. הנתבעת טוענת, כי אף מדבריו של פרופסור כץ עולה בבירור כי קיימת מחלוקת באשר למועד סגירת אוסטומיה בתינוקות לאחר NEC, וכי פרופסור כץ לא התייחס לעיתוי ביצוע הניתוח השני כאל שגיאה מרכזית, אלא כאל העדפה אישית המבקשת להתוות קו מנחה, שסטיה ממנו אינה מהווה התנהגות רשלנית. הנתבעת מדגישה, כי לפי עדותו של פרופסור כץ, כמו גם לפי חוות דעתו של פרופסור בר-מאור, הספרות מדברת על ביצוע הניתוח בתקופה שבין חודש לארבעה חודשים לאחר הניתוח בו בוצעה האילוסטומיה, ואילו במקרה דנא חלפה תקופה של כחודשיים. אכן, כפי שעולה מעדותו של פרופסור בר-מאור, ואף מחוות דעתו של פרופסור כץ ומעדותו, קיימת מחלוקת עקרונית בספרות באשר לעיתוי סגירת האילואוסטומיה בתינוקות לאחר NEC. אך מחלוקת זו מתייחסת לכלל בדבר העיתוי הסביר של הסגירה. בתוך מסגרת העיתוי הסביר, יש משקל למצבו המיוחד של כל מקרה, למצבו של התינוק המסויים אשר לגביו נשקלת הסבירה. אכן, פרופסור כץ מתייחס בעדותו לנסיבות המיוחדות הנוגעות לתובע ומסביר על שום מה נעשה הניתוח השני במועד מוקדם מדי. להלן קטע מעדותו בעניין זה: "ש. כלומר, בערך חודשיים היה אילאוסטומי. ת. כן. ש. האם תסכים איתי שזה לא נחשב לזמן קצר בין הפתיחה לבין הסגירה. ת. הזמן נקבע לפי מצב החולה. לגבי החולה הזה, בעיני, הזמן הוא קצר מידי. לו החולה היה מגיע מ1.10- ק"ג ל3.5- או 4 ק"ג בזמן הזה, אז הייתי מנתח אותו במצב הזה. מדובר בתינוק שנולד ב29- שבועות. מדובר על כרונולוגיה אחרת" (פרוטוקול ישיבה מיום 26.2.95, בעמוד 7). בהמשך עדותו (בהתייחס לשאלת אי ביצוע הבדיקות הנדרשות, אליה אתייחס להלן), מדגיש פרופסור כץ כי לו היה מוצא היצרות של המעי הגס אצל חולה במשקל 2,200 ק"ג, "קל וחומר" שהיה מחכה שלושה עד ארבעה חודשים עד לביצוע הניתוח. בפועל, יודעים אנו שהיתה הצרות כזו של המעי. לדבריו, בהתחשב בכל הנסיבות, הניתוח השני לא היה ניתוח "מיותר", כהגדרת בא כוח הנתבעת, אלא ניתוח אסור (שם, בעמוד 13). גם פרופסור בר-מאור, על אף המחלוקת בספרות לעניין מועד ביצוע ניתוח לסגירת אילואוסטומיה, אומר בעדותו את הדברים הבאים: "ש. בהנחה שהצליחו להתגבר על התופעה של אובדן מלחים, קליום או כל תופעה בלתי רצויה, האם לא היית ממליץ לתת לתינוק לעלות במשקל, להתקרב ל3- קילו לפני שסוגרים את האילאוסטומי? ת. אם הבעיה של המלחים לא היתה הבעיה המרכזית, הייתי ממליץ לחכות זמן ארוך יותר עם סגירת האילאוסטומי" (פרוטוקול ישיבה מיום 11.4.95, בעמוד 27). לאור דברים אלה, ולאור כל הראיות שהובאו בפניו, קבע בית המשפט כי הניתוח השני בוצע מוקדם מדי. בית המשפט מציין, כי התרשם ממהימנות ומעקביות עדותו של פרופסור כץ, וכי שוכנע בנכונות דבריו באשר למועד הנכון לביצוע הניתוח השני. דעתי היא, כי אין מקום להתערב בקביעתו, לפיה היתה התרשלות בביצוע הניתוח לסגירת הפיום, הניתוח השני, מוקדם מדי. אי ביצוע הבדיקות הנדרשות מוקדם לביצוע הניתוח השני 11. בפסק דינו קבע בית המשפט, כי הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה, עובר לביצוע ניתוח השני, את הבדיקות הנדרשות. אומר בעניין זה פרופסור כץ בחוות דעתו: "על פי הנתונים שלפני, לא בוצעה בדיקה רנטגנית של המעי הרחיקני לפני סגירת האילאוסטומיה. אם אומנם יתברר כי המעי הרחיקני לא נבדק עם חומר ניגוד לפני הניתוח של סגירת האוסטומיה, הרי שזה מנוגד לכל רוטינה טובה ובעיקר בתינוקות עם NEC, מוצאים אחוז גבוה של תינוקות (עד כדי 30%), שבהם מתפתחות בחודשים הראשונים לאחר המאורע החריף (ה-NEC) הצרויות וחסימות ברמה שונה במעי הגס. על פי ממצאי הניתוח החוזר (23.8.88), בעקבות דליפת ההשקה אשר בוצעה ב18.8-, התברר כי המעי הגס חסום בחלקו, עובדה שהצריכה כריתה של חלק נוסף של מעי גס והוותה הסיבה העיקרית לכשלון הניתוח הקודם. יש לציין, כי תופעת דליפה מהשקה של מעי בתינוקות ובעיקר בתינוקות עם NEC אינה נדירה כל כך. ולפיכך, יש להתייחס במשנה זהירות לפני סגירת האוסטומיה. אסור בהחלט לסגור אוסטומיה אם לא נשללה מעל לכל ספק קיום הצרות מרוחקת". בסיכומיה בכתב במסגרת ערעור זה, בחרה הנתבעת שלא להכנס לעובי הקורה בעניין זה. טענותיה היחידות הנוגעות לשאלת ביצוען של הבדיקות הנדרשות עובר לניתוח השני, עוסקות בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין אי עריכת הבדיקה של חסימת המעי או היצרותו לבין נזקיו של התובע. לפיכך, הנחת המוצא לדיוננו בשאלת הקשר הסיבתי להלן, תהיה כי בנוסף לכל האמור לעיל, היתה התרשלות של עובדי הנתבעת גם באי קיום הבדיקות הנדרשות קודם ביצוע הניתוח השני. הקשר הסיבתי 12. בית המשפט המחוזי קבע קיומו של קשר סיבתי בין הביצוע הרשלני של הניתוח השני לבין הנזק הנוירולוגי שנגרם לתובע. בקביעתו הסתמך על חוות דעתו ועדותו של פרופסור כץ. לדעת פרופסור כץ, הניתוח שבוצע במועד מוקדם וללא בדיקות מוקדמות כנדרש, גרם לכך שהניתוח הביא להרעה במצב התובע אשר עד לניתוח השני, משך חודשיים וחצי, נראה כפג המתפתח יפה. בגלל העדר בדיקה רנטגנית לפני הניתוח השני, לא נתגלה שיש הצרויות בחלק המעי הרחיקני, ומה שנתגלה לאחר ביצוע הניתוח השני הוא: "שהחיבור בין שני קצוות המעי לא פעל במשך ארבעה ימים, ואז בשל תפיחות הבטן החולה נלקח בדחיפות לחדר ניתוח, מצאו שיש דליפה באזור החיבור, פיזור של חומר צואתי בבטן, ואז זיהו שיש הצרויות בחלק הרחיקני כפי שהיה צפוי לו היו מבצעים את הבדיקות כמו שצריך" (עדות פרופסור כץ, ישיבה מיום 26.2.95 בעמוד 4). ומסביר פרופסור כץ את תוצאותיו והשפעתו של הניתוח השני על התובע: "... ולמעשה, מתינוק שאכל ושתה והיה משוחרר מכל מיני צינורות במשך חודשיים וחצי, בשל הסיבוך הקשה, ויש מערכת שלמה, הוא היה זקוק להנשמה לעוד שבעה חודשים, היה זקוק להזנה תוך ורידית בידיים וברגליים, ואחר כך בורידים מרכזיים, בצוואר, סבל מתוצאות של הזיהום" (בעמוד 4). עוד הסביר פרופסור כץ, כי הסיבוכים מקורם בהזנה הורידית ובהנשמה הממושכת שהינם תוצאה של הניתוח השני. כך הוא אומר, בין היתר: "בחוות דעתו של פרופסור בר-מאור, מתייחס לעמוד 2 פיסקה 3, הוא כותב: 'לאחר ניתוח, מצבו השתפר, אך היה צורך להנשימו בגלל RDS, ובהמשך פיתח לחץ ריאתי מוגבר, וכן ברונכופולמונרידיספלזה'. שני אלה מצבים שתגובת הריאה לזיהום שממנו סבל התובע בעקבות הניתוח השני. וכל שאר הסיבוכים שנבעו מהנשמה ממושכת, מזיהומים חוזרים בגלל הצורך להזין בדרך הוריד את התובע, הם בסופו של דבר גרמו כנראה להידרוצפלוס, או לדימום התוך מוחי, שעל דעת כולם התגלה רק לאחר שבעה חודשים. על אף העובדה שזה היה פג קטן, עד המועד של הניתוח השני, לא היו לו שום סימנים של דימום תוך מוחי, נעשו לו בדיקות אולטרסאונד חוזרים, ולא היה שום סימן לכך. יש קשר בין הניתוח השני לבין הנכות הפסיכומוטורית" (ישיבה מיום 26.2.95, בעמוד 12). בדברים אלה וכן בחלקים אחרים של עדותו דוחה פרופסור כץ את הטענה שהפגיעה המוחית של התובע היא תוצאה של פגותו. גם פרופסור בר-מאור הסכים לכך, שההידרדרות באה לאחר הניתוח השני. כפי שהוא אומר בעדותו: "ש. ידוע לנו שארבעה ימים לאחר סגירת האילאוסטומי הילד היה במצב קשה, והיה צריך לפתוח את הבטן, לקטוע חלקים של מעי, ולהוציא מחדש את האילאוסטומי. ת. נכון. ש. בנסיבות, היית מגדיר את הניתוח של סגירת האילאוסטומי כלא מוצלח. נכון? ת. נכון. ש. מאותו יום של סגירת האילאוסטומי, התחיל התינוק, גם לאחר פתיחת האילאוסטומי מחדש, התדרדרות במצבו של התינוק נמשכה ללא הפוגה. ת. נכון (ישיבה מיום 11.4.95, בעמוד 25). העובדות שעד הניתוח השני התובע התפתח יפה, ובבדיקת אולטרה-סאונד לא התגלה כל הידרוצפלוס או דימום במוח, ורק עם הניתוח השני ובעקבותיו חלה ההדרדרות כמתואר לעיל, כולל, בהמשך הזמן, הדימום במוח, תומכות בקיומו של הקשר הסיבתי בין ההתרשלות שבביצוע הניתוח השני לבין נזקו הנוירולוגי של התובע. הנה כי כן, על פי כלל עובדות המקרה, היה מקום לקבוע שעקב הניתוח השני, ובשל שבוצע ללא בדיקות מוקדמות ובמועד מוקדם מידי, ובשל ביצועו הלא מוצלח, נגרם זיהום בבטנו של התובע והוא נזקק להזנה דרך הוריד ולהנשמה מלאכותית, וכל אלה גרמו בהמשך - כעדותו של פרופסור כץ, כמצוטט לעיל - גם להידרוצפלוס ולדימום התוך מוחי על כל תוצאותיו הקשות. זו היתה מסקנתו של בית המשפט המחוזי, אשר העדיף את עדות פרופסור כץ והסתמך עליה, ואין עילה שנתערב בה. הערעור על הנזק 13. עקב הפגיעה המוחית נפגע התובע הן מבחינה מוטורית והן מבחינה שכלית. על יסוד חוות דעתו של מומחה מטעם התובעים, ד"ר גרושקביץ, קבע בית המשפט את נכותו של התובע לצמיתות בשיעור 100%. בית המשפט מינה כמומחה מטעמו בתחום השיקומי את פרופסור שאקו. עיקר דבריו של פרופסור שאקו לגבי מוגבלותו וצרכיו של התובע מובאים בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, ואלו הם: "התובע סובל משיתוק מוחי (CEREBRAL PALSY) עם פגיעה מוטורית ופגיעה שכלית. הפגיעה המוטורית מתבטאת בהפרעת תנועה בגפיים התחתונים - הליכה איטית, נטייה לאקווינוס. הפגיעה השכלית משמעותית יותר בכל הקשור לשיקומו של ינון. בגלל הפגיעה המוטורית יזדקק למגורים בדירה שהגישה אליה אינה קשורה במדרגות רבות ... מבחינת הפעולות החיוניות היומיומיות יהיה עצמאי ברחצה בהלבשה ובאכילה. יתקשה לשאת חפצים כבדים ולבצע עבודות גופניות שדורשות הליכה מרובה או עמידה מרובה. התובע יתקשה בשימוש באוטובוס ולהסעתו יזדקק להסעה ברכב פרטי או במוניות. בגלל הפגיעה השכלית אינני סבור שהתובע יוכל לרכוש מקצוע ולהתפרנס למחייתו. באם יעבוד, הרי שזה יהיה במפעל מוגן (כהמשקם). התובע יזדקק ללימודים בחינוך מיוחד ורק העתיד יראה מה תהיה מידת ההתקדמות. בגלל הליקוי המנטלי גם כשר שיפוט ירוד. אני סבור שהתובע לא יוכל לחיות בגפו". 14. לנתבעת טענות שונות כנגד סכומי הפיצויים בפרטי נזק שונים, אשר נפסקו, לטענתה, ביתר. להלן אדון באותן טענות אשר מצדיקות התייחסות. לא התעלמתי גם מטענותיה האחרות של הנתבעת, אך דין טענות אלה להידחות ואין הן מצדיקות חזרה על הנמקות הצדדים והבהרה חוזרת על שום מה אין בהן לשנות מתוצאות פסק הדין. 15. אפתח בטענת הנתבעת, המתייחסת להוצאות מיוחדות לדיור הנדרשות לתובע בהתחשב בנכותו. בעניין יחיד זה הוגש גם ערעור שכנגד על ידי התובעים, בטענה שהסכום שנפסק הוא על הצד הנמוך ויש להגדילו. בית המשפט פסק בפרט זה, על דרך האומדן, פיצוי בסך 200,000 ש"ח. על פי חוות דעתו של פרופסור שאקו, מסוגל התובע ללכת בכוחות עצמו, אם גם הליכתו איטית. בשל כך יזדקק למגורים בדירה שהגישה אליה אינה קשורה במדרגות רבות. אין בחוות דעתו של פרופסור שאקו דרישה לסידורים מיוחדים בדירה, כגון פתחים מיוחדים או סידורים מיוחדים אחרים הנדרשים לנכים בנכות קשה יותר, נכים הנדרשים לכסא גלגלים. הדרישה האחת, בהתחשב במגבלות ההליכה של התובע, היא שלא תהיינה מדרגות רבות אל הדירה או בדירה בה יתגורר. מסתבר, שכיום מתגוררת משפחתו של התובע בדירת קוטג' ובה מדרגות לקומות עליונות. מצב זה מצדיק, כפי שקבע בית המשפט, החלפת דירת המגורים לדירה בת משטח אחד, שהגישה אליה לא תהייה כרוכה בעליה במדרגות. לא באו בפני בית המשפט ראיות עליהן יוכל בית המשפט להסתמך לגבי עלותה של דירה כזו וההפרש, אם קיים, בין שוויה לבין שווי הדירה הנוכחית. גם לא הוכחה העלות של המעבר לדירה האחרת. כך, משום שבית המשפט לא ראה לסמוך לא על עדות אם התובע ביחס לערכו של הקוטג', ולא על הערכות המומחה מטעם התובעים, מר גל. לכאורה, ניתן להחליף דירת קוטג' בדירה בקומת קרקע ללא תוספת מחיר, ועלות ההחלפה של דירה בודאי אינה מגיעה לסכום אותו פסק בית המשפט. נראה לי, על כן, שהסכום בסך 200,000 ש"ח אשר נפסק מצדיק התערבות, ובדרך אומדן הייתי מעמידו על 100,000 ש"ח (הפחתה של 100,000 ש"ח). לאור האמור לעיל, ברי שהערעור שכנגד של התובעים, אשר התמקד בפרט נזק זה, דינו להידחות. 16. בגלל נכותו ומגבלותיו בניידות, יתקשה התובע בנסיעה באוטובוסים. כך עולה מדבריו של פרופסור שאקו. אשר על כן, התובע יזדקק לרכב פרטי, על ההוצאות הכרוכות ברכישתו והחזקתו. בהתחשב בחוות דעת שהוגשה בפניו, קבע בית המשפט את ההוצאה הכרוכה בכך בסכום של כ475,000- ש"ח, ולאחר ניכוי קיצבת הניידות שיקבל התובע מהמוסד לביטוח לאומי בסך כ75,000 ש"ח, נפסק לו הסכום של 400,000 ש"ח. בפסיקת הסכום האמור לא התחשב בית המשפט בעלות הוצאות ניידות שהיו לתובע בכל מקרה. הנתבעת טענה לכך, שיש להפחית מסכום הפיצוי את אותן הוצאות כאמור שהיו לתובע אף לולא הפגיעה המוחית, וטענה להפחתה כדי 50% מסכום הפיצוי הנ"ל. בית המשפט דחה טענה זו, בהתבססו על כך שאין כל ידיעה שיפוטית בכגון דא, ולא הוכחה העלות של הוצאות הניידות שהיו לתובע לולא הפגיעה המוחית. על כן, אין לקזז במקרה זה כל סכום מן העלות שהוכחה על ידי התובעים. לדעתי, טעה בית המשפט בעניין זה. כבר נפסק לא אחת, שבפסיקת עלות הוצאות רכישת והחזקת רכב לניזוק יש להתחשב בתועלת שתצמח מכך גם לבני משפחה אחרים אשר יעשו שימוש ברכב. יש גם לקחת בחשבון שהניזוק "ככל אדם היה נושא במהלך חייו בהוצאות ניידות, בין אם היה רוכש רכב ובין אם היה משתמש בתחבורה ציבורית" (ראו ע"א 61/89 מדינת ישראל נ' אייגר, פ"ד מה(1) 580, 595; כן ראו בספרו של ד' קציר, פיצויים בשל נזק גוף, מהדורה רביעית פיסקה 136). אכן, לאור גידול צי הרכב הפרטי בארץ ניתן לצפות במידת סבירות לא נמוכה, שביום מן הימים היה התובע רוכש רכב לצרכיו הפרטיים אף ללא קשר לפגיעה המוחית. לפיכך, כדי שהתובע יפוצה רק כשיעור נזקו ולא מעבר לכך, צריך היה להפחית את עלות הוצאות הניידות שהיו צפויות לו לולא הפגיעה המוחית מהעלות של רכישת והחזקת הרכב, על פי חוות הדעת שהומצאה לבית המשפט. אין בידי גם להסכים לכך, שלבית המשפט אין כל ידע שיפוטי בעניין צרכיו של כל אדם להוצאות ניידות, אם ברכב ציבורי ואם בנסיעות ברכב פרטי שירכוש לעצמו. אכן, כפי שאומר בית המשפט בע"א 61/89 הנ"ל, בלתי אפשרי לקבוע באופן אקטוארי את שיעור השימוש שעושים הורים ברכב של ילדם הקטין לצורכיהם הם. כך גם בלתי אפשרי לדייק ולערוך חישוב של הוצאות ניידות שנושא בהן אדם ממוצע, כשהוצאות אלה משתנות מאדם לאדם ונקבעות על פי צרכיו, עיסוקיו ובילוייו. לגבי קטין, קשה לשער מה יהיו הרגלי ניידותו וצרכי ניידות בעתיד. לא נותר, על כן, במקרה כזה, אלא לאמוד את שיעור ההפחתה בדרך אומדן גלובלי. כשם שלא אחת נדרש בית המשפט לאמוד הוצאות או הפסדים צפויים בעתיד, כך יעשה גם בעניין עלותן הצפויה של הוצאות ניידות. בדרך אומדן, הייתי מפחית מסכום הפיצוי של 400,000 ש"ח שנפסק לתובע בפרט נזק זה, את הסכום של 150,000 ש"ח. 17. התובע נזקק ויזדקק לעזרת צד שלישי. בגלל נכותו יזדקק לעזרה בעבודות הבית הקשות, ובשל נכותו המנטלית וכושר שיפוט ירוד סבור פרופסור שאקו שהתובע לא יוכל לחיות בגפו. עם זאת, יש לזכור שהתובע משתמש היטב בידיו ומשרת את עצמו ברחצה, הלבשה ובאכילה. הוא גם נייד בכוחות עצמו. עיקר השהות עמו הינה, על כן, על מנת שלא יהיה בגפו מבלי שיש צורך בסיוע צמוד לו. אכן, כל עוד גר ויגור התובע בחיק משפחתו, העזרה הנדרשת לו הינה מעטה יחסית. בית המשפט יצא מתוך הנחה, שעד גיל 18 ימשיך התובע ללמוד במסגרת חינוך מיוחד, ועל כן משך כשליש משעות היממה לא יימצא בבית. גם לא תדרש העסקת עובד חיצוני משך שעות הלילה, כל עוד הוא מתגורר בבית הוריו. רק לאחר גיל 18 שנים יישאר התובע רוב זמנו בבית. בהתאם לכך, קבע בית המשפט את שיעור הפיצוי לחודש עד הגיע התובע לגיל 18 שנים בסכום של 3,000 ש"ח לחודש, ובסך הכל 310,685 ש"ח; ומגיל 18 בסכום של 7,000 ש"ח, ובהיוון מתאים עד הגיע התובע לגיל 76 שנים, נפסק לתובע סכום של 1,716,977 ש"ח. בקבעו את הסכום של 7,000 ש"ח לחודש כאמור, התעלם בית המשפט מראיות שבאו בפניו לגבי גובה התשלומים הנדרשים בפועל עבור אדם שיגור עם התובע, בין אם יהיה זה עובד זר (פיליפיני) ובין אם עובד ישראלי. בית המשפט סבר, שאין לקבל את סכומי העלות החודשית שהוכחו בפניו, לא מן הטעם שאין אלה סכומים ריאליים ועל פי המקובל, אלא מן הטעם שמדובר בסכומים אשר נופלים משכר המינימום בהתאם לחוק שכר מינימום, התשמ"ז1987-. תשלום סכומים כה נמוכים, בהיותם פחותים מהמינימום הקבוע בחוק, מהווה עבירה על החוק, ועל כן אין לקבלו כבסיס לקביעת הפיצוי. על פי הראיות, העלות של עובד ישראלי שיגור עם התובע כנדרש לו, מגיעה לכ4,000- ש"ח. לכך יש להוסיף את מתן הדיור לעובד - אשר שוויו לא הוערך בפני בית המשפט - וכן מזון ויתר טובות הנאה של מגורים עם משפחה והעזרות בשירותי הבית. איני בטוח כלל ועיקר שלגבי ה"עבודה" הנדרשת במקרה כזה מאותו צד שלישי - שאינה, בעיקרה, אלא חיים בצידו של התובע בביתו, ובמקרה הצורך השגחה עליו, כשבשעות הלילה אינה נדרשת ממנו כל עבודה - השכר וטובות ההנאה כאמור, אותן הייתי מעריך בכ6,000- ש"ח, נופלים משכר המינימום לפי החוק. נראה שלי, שהעניין לא התלבן כל צורכו, כדי שניתן יהיה להגיע למסקנה כי מדובר בשכר הנופל משכר המינימום לפי החוק. נראית לי לכאורה בעניין זה גם טענת בא כוח התובעים, על פיה על הנתבעת לשלם לתובע את הנזק שנגרם לו בפועל ונזק זה הוא בהתאם למה שמשלם התובע או צפוי הוא לשלם בפועל, ולא על פי מה שראוי שישלם. אם נקבל את עמדת בית המשפט המחוזי, התוצאה תהיה שהניזוק יקבל פיצוי בסכום הגדול מעלות ההוצאות הצפויות לו, דהיינו מהנזק אשר נגרם לו, ולכך אין הצדקה. על גובהו היתר של הסכום החודשי שנפסק בגין עזרת צד שלישי בעתיד ניתן להסיק מעובדות נוספות. עבור שלוש השנים הראשונות מאז התאונה, שולם לאם התובע הפסד השכר שנגרם לה. היא שסעדה את התובע, ועל כך שולם לה. עבור תמיכת צד שלישי משך כחמש השנים שלאחר מכן, עד יום פסק הדין, נפסק לתובע בגין עזרת צד שלישי הסכום הכולל של 40,000 ש"ח (כולל ריבית על סכום זה מחושבת עד יום פסק הדין). יוצא, שעבור תקופה זו של חמש שנים הוכחה על ידי התובע הוצאה חודשית בסכום של כ670- ש"ח לחודש (כולל ריבית). זאת, לעומת סכום של 3,000 ש"ח לחודש אותו חויבה הנתבעת לשלם מיום פסק הדין עד הגיע התובע לגיל 18 שנים, ו7,000- ש"ח מיום פסק הדין ואילך. אכן, על רקע ההוצאות עבור עזרת צד ג' בעבר, הסכום שנפסק לעתיד נראה מוגזם, ויש להתערב בו. על סמך כל האמור לעיל בפיסקה זו, ובדרך אומדן, יועמד הסכום עד הגיע התובע לגיל 18 שנים על 200,000 ש"ח (הפחתה של 110,685 ש"ח), ועבור התקופה שלאחר גיל 18 שנים יועמד סכום העלות החודשית על 6,000 ש"ח לחודש. בהתאם לכך, סכום הפיצוי בגין עזרת צד שלישי בעתיד יועמד על 1,471,694 ש"ח במקום 1,716,977 ש"ח (הפחתה של 245,283 ש"ח). 18. סך הכל ההפחתה מסכום הפיצויים שנפסק לתובע על פי כל האמור לעיל, הוא בסך 605,968 ש"ח ליום פסק הדין בבית המשפט המחוזי. בהתאם לכך יופחת סכום שכר טירחת עורך דין (בשיעור 15%) אשר נפסק לתובעים בבית המשפט המחוזי, כך שיחושב מהסכום המגיע לתובעים לפי פסק דין זה. כל יתר טענות הערעור, פרט לאמור לעיל, נדחות בזה. הערעור שכנגד נדחה. התובעים ישלמו לנתבעת הוצאות ערעור זה בסך 20,000 ש"ח. ש ו פ ט השופטת ט' שטרסברג-כהן: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט י' טירקל: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט ת' אור. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותפיצוייםנכותרפואה