תביעה נגד בית חולים הלל יפה

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה במסגרת תביעה נגד בית חולים הלל יפה: פסק דין רקע זוהי תביעה שעילתה רשלנות רפואית. התובעת מס' 1 (להלן - התובעת), נולדה ביום 9/10/89 כפגה בשבוע ה-27 להריון, במשקל 1,225 גרם, לוקה בפיגור שכלי ופגיעה מוטורית קשה. לטענת התובעים נכותה של התובעת נגרמה כתוצאה מרשלנותם של רופאי בית החולים "הלל יפה" בו נולדה. התובעים מס' 2 ו-3 הם הוריה של התובעת. אימה של התובעת (להלן: "האם" ו/או "התובעת 2") עברה שתי לידות רגילות ושתי הפלות טרם לידתה של התובעת (עמ' 2 ל-נ/17). ביום 8/10/89 פנתה האם לרופא המשפחה והתלוננה על דימום במשך יומיים, ללא כאבים. רופא זה הפנה אותה למיון ורשם, בין היתר, כי תאריך הוסת האחרון הוא 6/89 והוסף בתחתית העמוד: "PREGNANCY VI-VII M". האם הגיעה למיון נשים בבי"ח הלל יפה בחדרה, באותו היום בסביבות השעה 20:00 ושם נבדקה על ידי ד"ר דסקלו, שמצא שצוואר הרחם סגור, ההריון מתאים ל-17 שבועות, לא נראו עקבות דימום, נמצא דופק לב העובר תקין, בטן רכה ולא רגישה. האם שוחררה לביתה במצב כללי טוב והופנתה להמשך מעקב ב"טיפת חלב" במידה והדימום יחזור. כן הומלץ על ביצוע אולטרא-סאונד. למחרת, ביום 9/10/89, הגיעה האם למיון בשעה 20:30 בגלל צירי לידה שאחזו בה. אז אובחן גיל ההריון - 27 שבועות. 75 דקות לאחר קבלת האם לחדר הלידה נולדה התובעת במשקל 1,225 גרם, ציון אפגר 5 בדקה הראשונה ואפגר 8 לאחר 5 דקות, כעולה מתיק הילוד (ת/3). בגלל המצוקה הנשימתית, הוחדר לתובעת צינור לקנה הנשימה, היא הונשמה והועברה ליחידה לטיפול נמרץ פגים, שם נערכו לה בדיקות חיוניות. היא הייתה ורודה עם רמות גזים תקינות בדמה. 38 שעות לאחר הלידה היא החלה לנשום בכוחות עצמה. התובעת שוחררה מבית החולים בתאריך 3/12/89 במשקל 2,360 גרם. כיום מאובחנת התובעת כסובלת משיתוק מוחין, המתבטא בפיגור שכלי ברמה בינונית ומפגיעה מוטורית קשה. (חוה"ד של פרופ' עורי וד"ר שוכינה). טענות הצדדים התובעים טוענים, כי רשלנותו של ד"ר דסקלו בהערכת גיל ההריון הביאה לכך שלא ננקטו ע"י הנתבעת צעדים למניעת הלידה המוקדמת. לאור מכתב ההפניה למיון (נ/1), בו יש סתירה פנימית בין גיל ההריון המשוער ותאריך וסת אחרון, היה על הרופא לברר מהו גיל ההריון. לטענת התובעים הערכה מתאימה של גיל ההריון חייבה אשפוז האם עוד ביום 8/10/89 או לפחות חיבורה למוניטור וכך היו מתגלים סימנים ללידה מוקדמת, דבר שהיה מוביל לעיכוב הלידה וכן מתן סטרואידים. מתן הסטרואידים היה מאיץ את הבשלת הריאות של העובר ומפחית באופן משמעותי את הסיכון ללקות בתסמונת המצוקה הנשימתית ודימום תוך מוחי, סבוכים שהם מהגורמים הידועים לשיתוק מוחין ממנו סובלת התובעת. במהלך הדיון וביום 18/5/05 הודיע ב"כ התובעים כי אין לתובעים טענה לגבי הטיפולים שקבלה האם החל מיום 9/10/89, אלא רק לגבי אירועי יום 8/10/89. לטענת הנתבעת טעותו של ד"ר דסקלו בקביעת גיל העובר נבעה מהטעייתה של האם בנקבה את תאריך הוסת האחרון. טעותו של הרופא בקביעת גיל ההריון הינה טעות באבחנה רפואית ואינה עולה כדי רשלנות. נטען כי נזקה של התובעת לא נגרם עקב הטעות בקביעת גיל ההריון אלא משום שנולדה טרם זמנה, בשבוע ה-27 ובמשקל של 1,225 גר'. עוד נטען שבשנת 1989 לא היה מקובל לתת סטרואידים ליולדת, וממילא לא היו ניתנים לתובעת סטרואידים כי ביום 8/10/89 לא היו אצלה סימנים ללידה מוקדמת. באותן שנים לא היה נהוג ליתן סטרואידים ליולדת. מתן הסטרואידים לא היה מונע את הנזק לתובעת שנזקה נגרם בשל לידתה המוקדמת ומשקלה הנמוך. הטעות בקביעת גיל ההריון בתחום הגניקולוגיה והמיילדות העידו ד"ר אמיר פוקס, ממחלקת נשים ויולדות בבי"ח העמק, מטעם התובעים ופרופ' ציון חגי, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי קפלן, מטעם הנתבעת. ד"ר פוקס רשם בחוות דעתו שמכיוון שבהפניה למיון (נ/1) ציין רופא המשפחה שתאריך הוסת האחרון הינו 6/89, אך אין התייחסות ליום מדוייק, מדובר בטווח די רחב והדבר היה צריך לבוא לידי ביטוי בבדיקה הקלינית של הרופא במיון. עם זאת, לדעתו המלצתו של ד"ר דסקלו על ביצוע אולטרא-סאונד היתה סבירה. לדבריו עד השבוע 34 גודל הרחם הוא כמספר השבועות בס"מ ולכן גודל הרחם היה צריך להיות כ-27 ס"מ. בדיקה נכונה היתה מעלה שגיל ההריון הוא 27 שבועות, ואז היה מקום לנטר את דופק העובר והפעילות הרחמית. ד"ר פוקס בדעה שניתן היה לקבוע גיל ההריון גם בהצגת שאלות לאם כמו המועד שבו הורגשו תנועות העובר לראשונה, וכן נדרש ביצוע בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה והבדיקה הגיניקולוגית שיש לה חשיבות מכרעת ושאכן בוצעה במקרה זה. פרופ' חגי לא התייחס בחוות דעתו באופן ספציפי לטעות בקביעת גיל ההריון ורשם רק כי הבדיקות שבוצעו במיון ביום 8/10/89 היו בהתאם למקובל ושאם הרופא היה יודע או מעריך שמדובר בהריון בשבוע 27, היה מבצע בדיקות נוספות. רק בעדותו בבית המשפט העלה אפשרות שטעותו של ד"ר דסקלו בהערכת גיל ההריון נבעה מכך שמימצאי אולטרא-סאונד מיום 9/10/89 הראו שעובר במצג כתף, דבר שעשוי ללמד כי זה היה המצב גם יום קודם לכן. אין צורך שאכריע בטענת התובעים שיש לראות בכך שינוי חזית מאחר ואפשרות זאת לא הועלתה על ידי פרופ' חגי בחוות דעתו, כי מקובלת עלי עמדתו של ד"ר פוקס שגם אם העובר היה ב-8/10/89 במנח רוחבי, עדיין צריך הרופא להעריך את גודל הרחם והמצג בצורה טובה יותר מכפי שנעשה: "...כשאתה מניח את הידיים על כל הרחם, כמו שכל גניקולוג עושה, אתה רואה שאולי הרחם יותר קטן, אבל בוודאי יותר רוחבי. כלומר, הוא מלא בנפח. העובר לא נעלם ברגע שהוא שוכב רוחבית. הוא לא נעלם והופך להיות שבוע 17." (עמ' 21 ש' 9-11 לפרוט’ וכן בעמ' 18 ש' 1-2). אעיר רק כי גם ד"ר פוקס לא התייחס למנח הרוחבי בחוות דעתו, משום שהמילים "מצג כתף" רשומות בצורה לא ברורה במסמך המיון מיום 9/10 (נ/4) (עמ' 21 ש' 19-20 לפרוט’ ), והוא אף נחקר על כך לפני עדותו של פרופ' חגי. פרופ' חגי עומת בעדותו עם הסתירה שבמכתב ההפניה של רופא המשפחה למיון (נ/1) בנוגע לגיל ההריון. הוא הסביר שלכתוב את גיל ההריון בחודשים זה לא מקצועי ולכן לא מתייחסים לזה ברצינות (עמ' 55 ש' 19-22 לפרוט'). כך גם העיד ד"ר דסקלו (עמ' 151 ש' 28 עד עמ' 152 ש' 2 לפרוט'). לדברי ד"ר דסקלו חישב בבדיקתו בחדר המיון את המועד 15/6/89 כתאריך הוסת האחרון כדי למזער את הטווח שבין תחילת יוני לסוף יוני (עמ' 152 ש' 25 לפרוט’). גם אם יש טעם בדברים אלה, נראה שהסתירה במכתב ההפניה היתה צריכה להדליק נורה אדומה אצל ד"ר דסקלו, כמו גם העובדה שאין תאריך מדויק של הוסת האחרון, אלא רק צויין החודש. גם פרופ' חגי הסכים שיש הבדל מהותי בטיפול הרפואי שיש ליתן ליולדת כאשר יש תלונה על דימום בין שבוע 17 לשבוע 27 (עמ' 62 ש' 18-20 לפרוט’, וכן בעמ' 65 ש' 23 עד עמ' 66 ש' 5). קביעת גיל ההריון הינה קריטית לצורך המשך הטיפול והמעקב. בעוד שבשבוע 17 אין הרבה מה לעשות ודימום עשוי להוביל להפלה, הרי שבשבוע 27 עלולים מכלול הסימנים להצביע גם על אפשרות של לידה מוקדמת, כאחת הסיבות לדימום. בחקירתו אישר פרופ' חגי שטעות של 10 שבועות בקביעת גיל ההריון היא חריגה ונדירה. לדבריו אינו מכיר מקרה שתואר בספרות מקצועית בו נפלה טעות של 10 שבועות בבדיקה קלינית משום שמדובר במקרים "נדירים" ו"קיצוניים" (עמ' 64 ש' 1-16 לפרוט'). אכן, כטענת הנתבעת, לא כל טעות בשיקול דעת של רופא תוביל למסקנה שהיתה התרשלות. פעמים רבות עומד הרופא בפני קבלת החלטה דחופה בתנאי חירום, ובמיוחד הדברים אמורים לגבי רופא בחדר המיון. על הנעשה במיון נשים נלמד מעדותו של פרופ' חגי: "... מדובר פה במיון נשים, מיון נשים התפקיד שלו לפתור בעיות אקוטיות. אישה שמדממת חזק ונכנסת לשוק, אישה שמפילה, אישה שבאה עם תלונה של דימום שהיה לה ושלא נראה יותר, לא עושים במיון בירורים כלליים בכדי לקבוע במדויק את גיל ההריון, כשאין משהו דחוף במקרה הספציפי הזה. למה זה דומה? יבוא בן אדם למיון כללי, ויגיד שכואב לו הראש. יתחילו לעשות לו CT ו-MRI? רבותיי, יש לנו ציוד, יש לנו מכשור, ואנחנו עושים את הדברים הדחופים בבית חולים. אבל דברים שהם אינם דחופים והם אלקטיביים ניתן לעשות אותם למחרת במכון פרטי או במכון של קופת חולים." (עמ' 60 ש' 10-18 לפרוט'). הרפואה אינה מדע מדויק והטעות עשויה להתרחש אף כאשר ננקטת זהירות מקסימלית. לא תמיד ניתן לחזות מראש סיבוכים שונים שעלולים להתגלות אצל החולה הספציפי. בחינת רשלנותו של הרופא צריכה להעשות על פי התנהגותו של הרופא הסביר בשעת מעשה, על פי הנורמות הנוהגות בעת מתן הטיפול. על הרופא לפעול לפי רמת זהירות הנקבעת על פי שיקולים של מדיניות משפטית, כגון ההסתברות למימוש הסיכון, גובה הנזק הצפוי, עלות אמצעי מניעת הנזק והאינטרס הציבורי. בענייננו - כאשר בדק ד"ר דסקלו את התובעת בחדר המיון יכול היה לגלות במספר שאלות כי תאריך הוסת האחרון אינו נכון או שיש ספקות ממשיות גבי מועד זה. אז, אולי, לבצע בדיקת אולטה-סאונד ומוניטור עוד בביה"ח. טעות של 10 שבועות בגיל העובר היתה בלתי סבירה באופן העולה כדי התרשלות. רשלנות תורמת של האם לתובעת מס' 2 חלק בלתי מבוטל לטעותו של ד"ר דסקלו בקביעת גיל ההריון. במשך כל ההריון הגיעה לבדיקה רפואית אחת בלבד בטיפת חלב (נ/2), בה הופנתה לבדיקת אולטרא-סאונד (כנראה בשל הקושי לקבוע את גיל ההריון), אך לא בצעה את הבדיקה. פעם אחת ביקרה בקופ"ח ב-15/3/89 (נ/12). התובעת לא הגישה תצהיר עדות ראשית ולא העידה. בתשובותיה לשאלון (נ/11) משנשאלה על פרטי המעקב ההריוני ענתה שאינה זוכרת אפילו מתי ועל שום מה פנתה לחדר המיון בבית החולים "הלל יפה", אם זה היה בשל דימום או מסיבה אחרת. האם מסרה בהזדמנויות שונות שלושה תאריכי וסת אחרון שונים: בטיפת חלב אמרה 15.3.89; לרופא בקופת החולים "מאוחדת" ולרופא במיון נשים אמרה 6/89; ב-9/10/89, יום למחרת הבדיקה במיון נשים - 4/89. לו היתה אומרת לרופאים השונים שבדקו אותה שאינה יודעת בדיוק את תאריך הוסת האחרון, היו מבוצעות בדיקות נוספות לבירור גיל ההריון, וככל הנראה גם לא היתה מתרחשת טעותו של ד"ר דסקלו. התובעים טוענים כי אין לייחס רשלנות תורמת לאם ככל שמדובר בנזקי התובעת כי אין מזהים את ההורה עם הילד לענין הרשלנות התורמת של זה, אפילו תבע הוא כאפוטרופוס של הילד. הנתבע יכול לחזור על ההורה באופן אישי על דרך של הודעה לצד שלישי (ראה ע"א 4192/99 אבישג אברהם נ' ש.ר.ב שירותי רפואה ובריאות בע"מ ((טרם פורסם) (נספח ב' לסיכומי התובעים)). הנתבעת לא הגישה הודעת צד שלישי נגד האם ואף לא השיבה בסיכומיה לטענה זו של התובעים. הייתי נעתרת לטענת התובעים שלא להפחית מנזקה של התובעת מס 1 את הרשלנות המיוחסת לאימה. קשר סיבתי משקבעתי כי הטעות בהערכת גיל ההריון של התובעת מס' 2 יסודה בהתרשלות, האם יש קשר סיבתי בין אותה טעות לבין שיתוק המוחין ממנו סובלת התובעת. השאלה העומדת לפתחי - מה היו המהלכים הראויים של הטיפול והבדיקות הרפואיות אם ד"ר דסקלו היה יודע שמדובר בשבוע 27 להריון ולא בשבוע 17. האם ניתן היה לחזות את הלידה המוקדמת ולתת לאם טיפול בסטרואידים, ועד כמה, אם בכלל, היה בטיפול זה כדי למנוע את שיתוק המוחין ממנו סובלת התובעת. אינני מקבלת טענת התובעים כי אם היו מבוצעות הבדיקות המשלימות לאימה של התובעת, אולטרא-סאונד ומוניטור, היתה מתגלית פעילות רחמית שמצביעה על האפשרות של לידה מוקדמת. ד"ר פוקס העיד כי אם הרופא בחדר המיון היה מתרשם שמדובר בהריון מתקדם יותר, היה צריך לנטר את דופק העובר והפעילות הרחמית ולבצע הערכה סונוגרפית של גיל ההריון. טענתו היא, כי במידה והיתה נעשית הערכה נכונה של גיל ההריון, היה מקום לתת לאם סטרואידים כבר ביום 8/10/89. ד"ר פוקס אמר עוד כי אם היו מאשפזים את האם ביום 8/10/89, לא ניתן היה למנוע התפתחות של צירים, אבל אם היו מופיעים צירים ניתן היה למנוע מהם לגרום ללידה מוקדמת (עמ' 15 ש' 5-6 לפרוט'). תשובה זו אינה מתיישבת עם העובדה שלאם לא היו צירים או כאבים כלשהם בהגיעה לחדר המיון ביום 8/10/89 התלונה היחידה שלה היתה על דימום במשך יומיים, דימום שלא נצפה ע"י ד"ר דסקלו בבדיקה הקלינית. ד"ר פוקס הסכים עם הדעה שאם היו עושים אולטרא-סאונד, לא ניתן היה לנבא שהלידה תהיה תוך 24 שעות (עמ' 15 ש' 7-9 לפרוט’) ובנוסף אישר שאין מקום לתת סטרואידים לאישה בשבוע 27 להריונה, כשאין סימפטומים מנבאים ללידה מוקדמת שהתרחשה תוך 24 שעות (עמ' 24 ש' 7-15 לפרוט’) עוד הסביר שמתן סטרואידים יעיל רק לפחות 24 שעות מראש (עמ' 43 ש' 16-17 לפרוט’). גם הוא בדיעה כי לאור עברה המילדותי של התובעת מס' 2, בו שתי לידות רגילות (לפי גליון פרטי ההריון - נ/5), לא היה מתעורר אצלו חשד ללידה מוקדמת (עמ' 25 ש' 13-15 לפרוט’). עולה, איפוא, שגם לפי ד"ר פוקס לא היה ממצא שהצדיק אשפוז התובעת מס' 2 ביום 8/10/89. מדבריו עולה שבדיקת האולטרא-סאונד לא מסייעת לנבא לידה מוקדמת, אלא לקביעת גיל העובר או אבחנות מבדלות אחרות כגון היפרדות שלייה, אלו לא נתקיימו אצל התובעת. אני מעדיפה את חוות דעתו של פרופ' חגי שהאם היתה משוחררת לביתה ללא כל בדיקה או טיפול ביום 8/10/89 כי צוואר הרחם היה סגור, לא נצפו סימני דימום ודופק העובר נשמע תקין. גם אם הרופא היה יודע שמדובר בהריון בשבוע 27, לא היתה ביום 8/10/89 אינדיקציה לתת סטרואידים כי לא היה דימום, צוואר הרחם היה ארוך וסגור ולא היו כל סימנים ללידה מוקדמת (עמ' 50 ש' 6-12 לפרוט’). יש התוויה לתת סטרואידים רק כשהאישה באה עם צירים ועם פתיחה צווארית - בלידה פעילה (עמ' 50 ש' 21-24 לפרוט’). פרופ' חגי הסביר כי כל פעילות רחמית מכונה "צירים" והיא מורגשת על ידי האישה. האם הגיעה לחדר מיון ב-8/10/89 ללא כאבים וללא דינמיקה צווארית. הוא ציין, כי פעילות רחמית שלא מורגשת ב-90% מהמקרים זה נעלם לבד (עמ' 52 ש' 19-23 לפרוט’). רק למחרת, ביום9/10/89 היו לה צירים, אך אין באלו ללמד על חיזוי אפשרי שלהם יום קודם. כאשר אישה באה עם צירים ומאובחנת דינמיקה צווארית, רק אז ניתן לעכב את הלידה ורק עד 72 שעות (עמ' 73 ש' 19 עד עמ' 74 ש' 3 לפרוט’). בשבוע 27 להריון, אם יש תלונה על דימום שלא נראה על ידי הרופא בבדיקה הקלינית, לא מחברים למוניטור באופן שגרתי (עמ' 84 ש' 19-21 לפרוט’). אם התובעת 2 היתה מחוברת למוניטור והיתה מופיעה פעילות רחמית מסויימת, הרי כל עוד הפעילות הרחמית אינה מורגשת על ידה, ומשלא היתה כל דינמיקה צווארית והדימום לא נצפה בבדיקה הקלינית, היתה משוחררת לביתה באותו היום, ב-8/10/89. אם הרופא במיון היה יודע שמדובר בשבוע 27 להריון, היה צריך להשלים את הבדיקות במוניטור ואולטרה-סאונד ולצורך כך היה מעביר את התובעת מס' 2 למיון יולדות (עמ' 66 ש' 5, עמ' 66 ש' 17 לפרוט’). מאחר שצוואר הרחם סגור ולא היו כאבים, לא היו מגלים באותו יום 8/10/89 תחילה של תהליך לידה (עמ' 66 ש' 6-8 לפרוט’). אקבע שבבדיקתה של התובעת 2 בחדר המיון לא נמצא דימום, (הדימום בגללו הופנתה לחדר מיון); צוואר הרחם היה סגור, לא היתה פעילות רחמית והאם לא התלוננה על כאבים דמוי צירים. מתן טיפול בסטרואידים הצדדים נחלקו בשאלה אם בשנת 1989 כלל היה נהוג לתת טיפול בסטרואידים לנשים העומדות בפני לידה מוקדמת. לטענת התובעים אישר פרופ' חגי, כי ב-1989 היה קונצנזוס למתן סטרואידים (עמ' 89 ש' 16-22 לפרוט’). לטעמי עולה מחומר הראיות שלא היה קונצנזוס למתן סטרואידים בשנת 1989. על טעותו של פרופ' חגי בעניין זה ניתן ללמוד מהדברים שאמר בתחילת עדותו, בחקירה הראשית, שם השיב: "במקרה שלנו היא הגיעה, לא היו לה צירים, לא היה לה דימום בבדיקה והרחם היה רפה ולא היה לו רושם שיש צירים, אי לכך היא גם לא היתה מקבלת סטרואידים גם אם היא היתה מאושפזת. בכלל, באותן שנים, כשהארגון הבריאות האמריקאי בדק את הנושא, ה-NIH, מצא ששיעור מתן הסטרואידים לנשים שיולדות לידות מוקדמות הוא יחסית נמוך, כי ברוב המקרים אתה לא יכול לנבא מתי תופיע לידה מוקדמת. אי לכך לא נותנים סטרואידים ברוב המקרים לצערנו, של לידה מוקדמת, לפחות בשנת 1989." (עמ' 51 ש' 2-8 לפרוט’). המומחים בתחום הניאונטולוגיה, ד"ר אריק שינוול, מנהל מחלקת פגים ותינוקות בבי"ח קפלן מטעם התובעים וד"ר יעקב קווינט, מנהל מחלקת תינוקות ופגים במרכז הרפואי שיבא תל-השומר מטעם הנתבעת הביעו עמדות שונות על מתן סטרואידים. ד"ר שינוול כתב בחוות דעתו שטיפול בסטרואידים היה מקובל ב-1989 ובעזרתם ניתן היה להפחית באופן משמעותי את הסיכוי של התובעת לסבול מסיבוכי פגות כמו תסמונת המצוקה הנשימתית ודימום תוך מוחי. בעדותו הסביר, שסטרואידים הוכחו כיעילים מאוד לזירוז התפתחות הריאות וכתוצאה מכך גם להתפתחות המוח (עמ' 103 ש' 23-28 לפרוט’); ובכך הופחת בשיעור ניכר מספר הפגים הסובלים מתסמונת המצוקה הנשימתית. ד"ר שינוול הסכים שלסטרואידים תופעות לוואי של עלייה בלחץ הדם ושינוי במאזן הסוכר בדם (עמ' 113 ש' 10-12 לפרוט’). במאמרה של מורין הק (Hack) (נ/9) נרשם כי מבין הנבדקות רק 16% מהנשים קבלו טיפול בסטרואידים. במאמר הוסבר שהשיעור הנמוך של השימוש בסטרואידים נובע מכך שרוב הנשים יולדות תוך זמן קצר יחסית מקבלתן וכן מהעובדה שהרופאים העוסקים בשלב הטרום לידתי (perinatologists) לא שוכנעו מתיאור ההשפעות היעילות של מתן סטרואידים. מאמר זה מפנה למאמר של קרולי (Crowley) (נ/10), בו תוארו שני מקרים של תמותת יולדות באנגליה עקב מתן סטרואידים. מקרים אלו העלו את החשש מפני מתן סטרואידים. ד"ר קווינט הסביר כי רק בשנת 1990 החל להתבסס הטיפול בסטרואידים. למרות זאת, בשנת 1991, שנתיים לאחר הולדתה של התובעת, עדיין רק 16% מהנשים שילדו פגים קבלו סטרואידים טרם הלידה. עוד אמר, שנתונים על שיעורים דומים קיימים עד שנת 1995, שרק אז התגבשה מדיניות מחייבת למתן טיפול בסטרואידים לכל אישה הרה במקרה שיש סיכון ללידת פג בין השבועות 24-34. העובדה שרק בשנת 1995 הוחלט להנהיג מדיניות של מתן סטרואידים לנשים הרות במצבים של לידה מאיימת, מלמדת שמתן סטרואידים לא היה מקובל כעניין שבמדיניות רפואית בשנת 1989. ד"ר קווינט הסביר שבאותן שנים הוא בעצמו ניסה לשכנע את הגניקולוגים לתת סטרואידים ושמע את ההסתייגויות שלהם מכך (עמ' 128 ש' 21-24, עמ' 132 ש' 7-13 לפרוט’). "היו גניקולוגים שנתנו, אני כבר אמרתי את זה, שנתנו בכל מקרה. היו גניקולוגים שהתלבטו מאד עם ירידת מים, והיו כאלה שלא נתנו גם בפגות, בלי ירידת מים, כי הם חששו מתופעות הלוואי לאימא. מי שאחראי לאימא זה הגניקולוג, והוא הולך לתת תרופה מאד-מאד אגרסיבית. היא תרופה, היא לא אקמול ולא שום תרופה אחרת שאנחנו מכירים. תרופת מאד-מאד אגרסיבית. לתת תרופה כזאת לאישה הרה, היא המטופלת שלך בתור גניקולוג, הרבה מאד היססו. הרבה מאד אנשים אמרו לי, אם 16% רק נותנים בארה"ב, איך אתה רוצה שאני אתן?" (עמ' 131 ש' 20-28 לפרוט’). בהמשך הסביר ד"ר קווינט שבעבר נתנו סטרואידים ישירות לפגים לאחר הלידה לצורך גמילה ממכשיר הנשמה והיו תוצאות מצויינות, עד שמחקרים שנעשו בארץ ובעולם, בין היתר על ידי ד"ר שינוול, הראו שהסטרואידים גורמים לנזק מוחי אצל הפגים. ממצאים אלו הגבירו את חשש הגניקולוגים לתת סטרואידים בכלל (עמ' 142 ש' 15-27 לפרוט’). התובעים הגישו שני מאמרים (ת/3) בתמיכה לטענתם שבשנת 1989 היה נהוג לתת סטרואידים במצבים דומים. לדעתי, ממאמרם של פרופ' ברקאי ופרופ' משיח, שפורסם בשנת 1990, לא ניתן להבין שטיפול בסטרואידים היה מקובל. ברקאי ומשיח מפרטים את הסיבות לאי ההתאמה בין המחקרים השונים כמו למשל במקרה של יתר לחץ דם. עוד נכתב, כי בהיות הסטרואידים הורמונים רבי השפעה במערכות גוף שונות יש לקחת בחשבון נזקים אפשריים כתוצאה ממעורבות זו. מעבודות שנעשו בבעלי חיים נתגלו תופעות לוואי שליליות רבות כגון: הפרעה בצמיחת הריאה העוברית ובדרגת בשלותה, שינויים במשקל המוח והגוף, נזקים נוירולוגיים והפרעה בהתפתחות המוח, רגישות יתר לרעילותו של החמצן וירידה בתפקוד השליה והאדרנלים ובמימדיהם. אמנם צויין כי ממצאים שליליים כאלה דלים בכל הנוגע לבני אדם, אך ניתן להבין את החשש ממתן סטרואידים. נכתב כי: "השיפור בטיפול בתסמונת המצוקה הנשימתית הביא אמנם לירידה משמעותית בתמותה המידית, אולם יש אומרים שכל אשר הושג מטיפול אינטנסיבי זה כולל הטיפול בסורפקטנט מלאכותי, הינו דחיה של התמותה הניאונטלית לשבועות ואף לחודשים מתקדמים יותר לחיים" (בעמ' 292). וכך בהמשך נכתבו דברים נוספים בדבר העדר קונצנזוס על מתן סטרואידים: "מאז עבודתם המפורסמת של Liggins וחב' [91,92] נכתבו עבודות רבות אודות ההשפעה שיש לטיפול טרום לידתי בסטרואידים על שיעור הבשלות הריאתית ושכיחות מחלת הקרום ההיאליני. למרות שרוב העבודות מעידות על השפעה חיובית של טיפול שכזה, הרי שקיימות עבודות לא מעטות אשר אינן מצליחות למצוא יתרון כלשהו בטיפול" (בעמ' 297). דברים אלה מדברים בעד עצמם ומעידים על מחלוקת רפואית של ממש. המאמר השני (ב-ת/3) נכתב על ידי קליר ואח' והוא מצומצם הרבה יותר. מאמר זה עוסק בניסוי של מתן סטרואידים ב-18 לידות מוקדמות. במאמר אין כדי להצביע על מתן סטרואידים כטיפול מקובל בשנת 1989. אקבע שמתן סטרואידים לא היה טיפול מקובל בשנת 1989. גם אם היו מתגלים סימנים ללידה מוקדמת והאם היתה מאושפזת ביום 8/10/89, הסיכוי שהרופאים היו מחליטים על מתן סטרואידים לאם הוא קלוש עד אפסי. שיתוק המוחין ד"ר שינוול הסביר בחוות דעתו שהתובעת נולדה כפגית קטנה מאוד וסבלה מהסיבוכים האופייניים של פגות - תשניק, מצוקה נשימתית, הפסקות נשימה, צהבת ואנמיה. התובעת נחשפה למאורעות חוזרים של ירידה בחמצון הדם, כשתת-חמצון יכול לגרום לנזק לרקמות, לרבות במוח. סמוך ללידתה לא נעשתה בדיקת אולטראסאונד או CT של המוח שהיתה מאפשרת לאשר או לשלול נזק מוחי מהסוגים האופייניים לפגים, כמו דימום תוך חדרי או נזק לחומר הלבן סביב החדרים. לדעת ד"ר קווינט 5%-10% מכלל הפגים שנולדים במשקל לידה של 1500 גרם ומטה עלולים להינזק במוחם בצורה קשה כמו התובעת. הסיבה העיקרית הידועה היא שהמוח בלתי בשל ואינו יכול להתמודד כראוי עם תהליך הלידה והמעבר לחיים עצמאיים מחוץ לרחם. התאוששותה המהירה של התובעת לאחר הלידה שוללת מצב של תשניק (אספיקציה), שהוא בין הגורמים הידועים לשיתוק מוחין. גם תפקודי הכליות היו תקינים בימים הראשונים לאחר לידתה. לא שוכנעתי כי הנזק לתובעת היה נמנע על ידי מתן סטרואידים לאם. ד"ר שינוול הסכים שהבעיה העיקרית של התובעת היתה הפגות ומשקלה הנמוך ושהיא סבלה מבעיות והפסקות נשימה האופייניות לפגים (עמ' 99 ש' 11-21, עמ' 105 ש' 13-15 לפרוט’). כן אישר ש-10% עד 20% מהפגים במשקל של 1200 גרם נולדים עם פגיעה מוחית (עמ' 114 ש' 19-22, עמ' 115 ש' 1-2 לפרוט’) ושלרוב אוכלוסיית הפגים יש עדות מסויימת לפגיעה מוחית (עמ' 118 ש' 1-5 לפרוט’). בנוסף אישר ד"ר שינוול, שהתשניק ממנו סבלה התובעת בלידתה לא עונה על הקריטריונים המקובלים של הגדרת תשניק, ומדובר למעשה באספיקציה קלה (עמ' 100 ש' 17-24 לפרוט’). עוד יש לשלול את הדעה שפורטה בעדותו של ד"ר שינוול שנזקה של התובעת נגרם מדימום תוך-מוחי (עמ' 106 לפרוט’). לא נמצאו ממצאים המצביעים על כך שהיה לתובעת דימום תוך-מוחי, על אף שלא נעשתה בדיקת אולטרה-סאונד. שוכנעתי כי בדיקה כזו לא היתה צריכה להעשות באופן שגרתי בשנת 1989. ד"ר שמואל יורמן, שהיה מנהל מחלקת הילדים והפגים בבית החולים "הלל-יפה" משנת 1979, העיד שבדק את כל סיכומי המחלה של שנת 1989 ומצא שבכל אותה השנה רק שניים או שלושה תינוקות עברו אולטרא-סאונד (עמ' 165 ש' 25 עד עמ' 166 ש' 4 לפרוט’). כאשר נשאל מדוע נלקחו אותם תינוקות לאולטרא-סאונד סיפר שאם מתחיל אירוע במוח, נוצר הידרוצפלוס והמוח מתחיל לגדול, מודדים כל שבוע את היקף הגולגולת ואם הראש גדל אז עושים אולטרא-סאונד (עמ' 166 ש' 10-19 לפרוט’). הראש של התובעת גדל בצורה תקינה ולכן לא היתה אינדיקציה להעביר את התובעת למחלקת רנטגן כדי לעשות בדיקת אולטרא-סאונד (עמ' 166 ש' 24-26 לפרוט’). במטרה לברר אם התובעת סובלת מזיהום עשו ניקור מותני והבדיקה תוארה כדמית. ד"ר שינוול טען, כי עובדה זו יש בה להעיד על שתים: האחת, שהדימום הוא תוצאה של פגיעה בכלי דם במהלך הניקור; והשנייה, שיש דימום תוך-מוחי והדם נזל לאורך המערכת והופיע בניקור המותני (עמ' 106 ש' 6-17 לפרוט’). ד"ר שינוול הסכים שיכול להיות שהרופא ראה שהתובעת זזה במהלך הניקור ולכן היה מדובר בממצא דמי כתוצאה מפגיעה בכלי דם ולא היה כל צורך להמשיך את הבירור באשר למקור הדימום (עמ' 107 ש' 9-12 לפרוט’). ד"ר קווינט הסביר כי באופן תיאורטי אחת האפשרויות של הממצא הדמי היא דימום תוך מוחי, אבל אם יש דימום אמורים להופיע גם סימנים נוספים כמו פרכוסים (עמ' 137 ש' 1-2 לפרוט’). "ש: גם אם דעתך אחרת מדעתו של ד"ר שינוול, לא מצאת לנכון לציין שהיו אירועי ברדיקרדיה, שבוצע LP. לא נראה לך חשוד? ת. זה לא נראה לי רלבנטי כיוון שלא היו סימנים משמעותיים של דימום תוך מוחי גדול. אם היה כתוב בדו"ח הרפואי שהמרפס היה בולט, שהילדה נעשית חיוורת מאד, שהיו סימנים ברורים של דימום תוך מוחי גדול, בהחלט הייתי מציין את זה. מה שאתה מראה לי כרגע זה התנהגות של פגה שהיא בשבוע 27. זה לחם חוקינו. הם עושים הפסקות נשימה הרבה, הם עוברים באירועי ספסיס בגלל חשד לזיהום. עוד דבר אחר, הדיקור המותני שלהם הרבה מאד פעמים דמי בגלל טראומתי, כלומר בגלל אותה דקירה שפרופ' שיינוול הזכיר. זה נכון שגם יכול להיות שאם יש דימום גדול ועושים דיקור מותני תקין, מגלים דם שם, אבל במקרה הזה גם הרופאים שם לא חשבו שמדובר קלינית בדימום גדול במוח. ש. אבל אותם רופאים שאתה עכשיו מסתמך עליהם הם אותם רופאים שסברו שיש תשניק? ת. אני אומר עוד פעם, יש לי ויכוח אתם על הנושא של תשניק, וקלינית אני חושב שלא היה דימום. אין לנו שום אינדיקציה לדימום." (עמ' 138 ש' 4-20 לפרוט’). עולה, איפוא, כי לא היה כל סימן לדימום תוך מוחי מדרגה שלישית או רביעית שעשוי לגרום לשיתוק מוחין. אמנם אחת מתופעות הלוואי של הנשמה יכולה להיות שינויים בלחץ הדם ואלה עשויים לגרום לדימום תוך מוחי (עמ' 139 ש' 13-17) ומכיוון שכאמור לא בוצעה בדיקת אולטרא-סאונד, לא ניתן לשלול קיומו של דימום תוך מוחי מדרגה ראשונה או שנייה, אבל דרגה שלישית או רביעית אפשר לזהות על פי סימנים קליניים ואלה לא הופיעו אצל התובעת (עמ' 140 ש' 24-28 לפרוט’). לדעת ד"ר קווינט מתן סטרואידים אינו משפיע על היווצרותו או קיומו של נזק לחומר הלבן של המוח Periventricular Leukomalacia - PVL : "ת. אני אומר, הנושא מאד שנוי במחלוקת. אני יכול לומר לך שאנחנו נותנים סטרואידים כבר מספיק שנים ולצערנו הרבה יש PVL. אנחנו לא מתרשמים שאנחנו מורידים את התכיפות שלו בצורה קשה. אנחנו בהחלט רואים PVL למרות אותם סטרואידים. ש. כן, אבל השאלה שלי לא היתה אם זה מונע, השאלה שלי היתה אם לדעתך מניסיונך, מקריאת הספרות, זה מפחית? ת. לפי דעתי לא. ש.לא מפחית. ת . לא. לצערי הרב. הלוואי וזה היה מפחית, כי זה אחד הגורמים העיקריים לנזק המוחי." (עמ' 142 2-11 לפרוט’). שוכנעתי כי הקשר בין מתן סטרואידים למניעת PVL אינו ברור לחלוטין. למעשה גם ד"ר שינוול הסכים שעצם הלידה בשבוע 27 יכולה לגרום לנזק מוחי עקב אי התפתחות שלמה של החומר הלבן (עמ' 122 ש' 21-27 לפרוט’). פרופ' חגי הסביר בחוות דעתו שמחקרים רבים הראו שגורמי הסיכון העיקריים לשיתוק מוחין הם משקל לידה נמוך, פגות ומומים מולדים. הוא הפנה למקורות שמראים ש-80% - 90% מהמקרים, הסיבה לשיתוק המוחין אינה ידועה ורק בכ-10% מהמקרים ישנו קשר לנזק היפוקסי קשה במהלך הלידה. כפי שתואר לעיל, מבחינה נשימתית נזקקה התובעת להנשמה מלאכותית של יומיים ובהמשך היתה באוהל חמצן במשך שלושה ימים. היא סבלה מהפסקות נשימה אופייניות לפגים ונזקקה לטיפול באמינופילין כדי להתמודד עם בעיה זו. היו לה אירועים רבים של הפסקת נשימה ואירוע בודד של פרכוס בפלג הגוף הימני. במהלך לידת התובעת לא היתה כל עדות לאירוע היפוקסי על פי 4 הקריטריונים שנקבעו בשנת 1986 ע"י הקולג' האמריקני לגניקולוגיה ומיילדות: לא היתה עדות לחמצת מטאבולית מדגימת דם מחבל הטבור; הבדיקות שבוצעו בפגיה מיד לאחר הלידה היו תקינות; התובעת קיבלה ציון אפגר של 8 לאחר 5 דקות בעוד שאחד הקריטריונים הוא ניקוד אפגר של 0 עד 3 לאחר 5 דקות; לא היו סימנים נוירולוגיים המתבטאים בתרדמת, התכווצות או היפוטוניה; לא היו סימנים לכשל רב מערכתי. אשר על כן, מאחר והתובעת לא נולדה במצוקה קשה ולא היה משבר תוך כדי האשפוז שחייב החייאה, הסיבה העיקרית לשיתוק המוחין מקורו בלידה המוקדמת עצמה ואיתה סיבוכי הפגות. כפי שאמר ד"ר קווינט, עמו הסכים גם ד"ר שינוול: "... הפגיעות המוחיות אצל פגים קשורות או בדימום תוך מוחי בדרגות גבוהות או בנזק לחומר הלבן שהוא לא קשור לדימום, והנזק בחומר הלבן כאשר אנחנו רואים אותו באולטרה-סאונד עושה CP [שיתוק מוחין]. הדימום עושה CP רק כשהוא בדרגות הגבוהות יותר ויש פגים שאין להם לא דימום ולא נזק בחומר הלבן שאנחנו מסוגלים לראות אותו באולטרה-סאונד ולמרות זאת יש להם CP, כך שאם שואלים מה הגורם לפגיעה המוחית בפגים, אז זה קודם כל הפגות. החוסר בשלות של רקמת המוח. רקמת המוח היא לא בשלה. יש להם נזקים אופייניים רק מעצם העובדה שהם נולדו לפני הזמן. אין את הנזקים האלה לתינוק בשל. הוא לא יודע לעשות את זה, אלא אם כן יש לו דברים אחרים או שקרו בתוך הרחם. לכן, כשאומרים שהפגות יכולה לגרום לנזק מוחי, היא יכולה לעשות את זה דרך דימום, דרך PVL או דרך תהליכים אחרים שאנחנו לא מסוגלים היום לתפוס אותם במכשירים שעומדים לרשותנו. היום לחלק מהפגים אנחנו עושים MRI לפגים אז פתאום מגלים פגיעות שלא רואים אותם באולטרה-סאונד..." (עמ' 145 ש' 4-18, הסוגריים אינם במקור). סיכום אשר על כן דין התביעה להידחות. גם אם התרשל ד"ר דסקלו בקביעת גיל ההריון אין קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין רשלנות זו לבין שיתוק המוחין ממנו סובלת התובעת. ב"כ התובעים בחרו להרחיב את יריעת הרשלנות על כל האפשרויות כדי לבסס טענתם שרשלנותו של ד"ר דסקלו גרמה לכך שנקיטת צעדים למניעת הלידה המוקדמת, ובפרט אי מתן סטרואידים לאם, הם אלו שהביאו לסיבוכי הפגות ולשיתוק המוחין ממנו סובלת התובעת. לא ניתן לבסס את ההסבר לנכותה של התובעת על השערות וסברות שאין להם תימוכין. שוכנעתי שלא היה צורך לאשפז את התובעת 2 ביום 8/10/89 כי לא היו סימנים כלשהם ללידה מוקדמת. הלידה שארעה למחרת היום ב-9/10/89 היתה פתאומית ולא ניתן היה לחזות אותה גם אם היו מבצעים לתובעת 2 בדיקות מוניטור או אולטרה-סאונד. גם אם היתה מתגלית בבדיקות אלה פעילות רחמית, לא היו סימנים של צירים המבשרים על לידה קרובה, ולכן האם היתה, בכל מקרה, משוחררת לביתה ב-8/10/89. גם אם היתה מאושפזת ב-8/10/89 לא היתה אינדיקציה באותו יום למתן סטרואידים כי אז לא ניתן היה לצפות שהלידה תתרחש כבר למחרת היום, ולכן לא היו נותנים לה סטרואידים. השפעתם של אלו לפחות 24 שעות לפני הלידה. מתן סטרואידים לא היה מקובל בשנת 1989 והיתה מחלוקת מהותית בין הרופאים על הסיכונים הכרוכים בהם. לאור המועד שבו נולדה התובעת, ב-9/10/89, ומאחר ולא ניתן היה לעכב את הלידה יותר מ-72 שעות, היתה התובעת נולדת בכל מקרה בשבוע ה-27-28 ובמשקל דומה לזה שבו נולדה. שיתוק המוחין ממנו סובלת התובעת לא נגרם כתוצאה מדימום תוך מוחי ובהעדר סימנים קליניים, התובעת לא סבלה מדימום כזה. אין קשר סיבתי בין מתן סטרואידים למניעת PVL. בהתחשב בתוצאה לא יהיה צו להוצאות משפט. יתרת האגרה תועמד על מחציתה ותשולם ע"י התובעים. רשלנות רפואית (בית החולים)תביעות רשלנות רפואיתבית חוליםרפואה