תביעת רשלנות רפואית בגין איחור בגילוי סרטן - כאבי בטן

מבוא 1. תביעה שעילתה רשלנות רפואית בגין איחור בגילוי סרטן. 2. התובעת, ילידת 1974, לקתה בסרטן המעי הגס, בהיותה כבת 30. 3. הנתבעת מס' 1 (להלן: "רופאת משפחה" או "ד"ר סילברמן"), שימשה כרופאת המשפחה של התובעת, במסגרת קופת חולים כללית - שרותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת" או "קופת החולים" וביחד תקראנה: "הנתבעות"). 4. ביום 6.2.04, התובעת פנתה לראשונה לד"ר סילברמן, בתלונה על כאבים ודימום בזמן יציאות. לאחר מועד זה, שבה התובעת והתלוננה, מספר פעמים, על כאבי בטן ודימומים רקטליים בזמן יציאות. התובעת טוענת כי רופאת המשפחה וכן רופאים נוספים אשר בדקו אותה וטיפלו בה, במסגרת קופת החולים, פעלו ברשלנות אשר הובילה לכך שמשך 11 חודשים ממועד תלונתה הראשונה, התפתח בגופה גידול ממאיר שגרם לחסימה מלאה של המעי הגס. 5. ביום 24.1.05, הופנתה התובעת, כשהיא סובלת מכאבים קשים, לבית חולים הדסה. בבדיקת C.T התגלה גידול חוסם במעי הגס היורד ובבדיקת חוקן בריום, הודגם תהליך תופס מקום, בצורת "ליבת תפוח", אשר חדר את כל שכבות דופן המעי. התובעת אובחנה כסובלת מסרטן המעי הגס ובו ביום, עברה ניתוח במהלכו בוצעה כריתה תת שלמה של המעי הגס. 6. בפתח הדברים יאמר כי למרבה המזל, התובעת החלימה ממחלת הסרטן. כיום, לאחר חלוף למעלה מחמש שנים מתום הטיפול וללא הישנות של המחלה, אין מחלוקת כי ניתן לראות בתובעת, כמי שהחלימה לחלוטין ממחלת סרטן המעי הגס, כך שאין טענה לפגיעה בסיכויי החלמה. 7. התביעה מתמקדת על כן, בטענת התובעת כי רופאי הנתבעת ובכללם רופאת המשפחה, התרשלו בטיפול בה, התרשלות שהובילה לאחור באבחון מחלת הסרטן שקיננה בגופה, עד אשר הגיעה למצב של חסימת מעיים מלאה ונאלצה לעבור ניתוח חירום, מורכב ומסובך שהותיר בה נכות קשה ובנוסף נדרשה לטיפול כימותרפי, במשך שישה חודשים, בסבילות ירודה מאוד. 8. הנתבעות מכחישות טענות התובעת וגורסות כי לא נפל כל פגם בטיפול שניתן לה, במסגרת קופת החולים. כן טוענות הנתבעות כי האיחור באבחון מחלת הסרטן, נבע ממחדליה של התובעת עצמה אשר לא פנתה להמשך טיפול ומעקב, כפי שנדרשה וכפי שהתחייב ממצבה הבריאותי. התשתית העובדתית 9. בפתח הדיון ראיתי לעמוד על השתלשלות הארועים, ממועד פנייתה הראשונה של התובעת, לרופאת המשפחה, ביום 6.2.04, ועד לאבחון מחלת הסרטן, ביום 24.1.05, כפי שהדברים משתקפים מתיקה הרפואי של התובעת בקופת החולים. במקביל, תוצג גרסתה של התובעת בדבר פניותיה לקבלת טיפול רפואי, תלונותיה והדברים שנאמרו לה על ידי הרופאים המטפלים; רופאת המשפחה - ד"ר סילברמן ומנהל המכון הגסטרואנטרולוגי של קופת החולים (להלן: "מכון הגסטרו"), ד"ר דן קרת (להלן: "ד"ר קרת"), לצד גרסאותיהם של הרופאים, בנוגע להשתלשלות הארועים והרישומים בתיק הרפואי. ביקור ראשון - 6.2.04. 10. כאמור, התובעת פנתה לראשונה, לרופאת המשפחה, ביום 6.2.04. בתיק הרפואי נרשם תחת הכותרת: "תלונות / סיבת הפניה", כדלקמן: "ב- 3 ימים האחרונים כאב ודימום בזמן יציאות ללא נטיה לעצירות. הפרשות מהנרתיק עם ריח חזק - צבע ירקרק ללא חום". תחת הכותרת "ממצאים", נרשם: "ext skin tags ללא ממצא ב- Vulva". 11. התובעת טוענת כי התלוננה על כאבי בטן ודימומים רקטליים וכי כבר בביקור זה וללא כל בדיקה, איבחנה ד"ר סילברמן כי הינה סובלת מתסמונת המעי הרגיז והסבירה לה שמדובר בתופעה שאינה חולפת בין לילה וכי היא צריכה "להירגע, לאזן תזונה ולהשתמש במוצרים טבעיים". התובעת הוסיפה וציינה כי ד"ר סילברמן סברה שהדימומים נוצרו מטחורים, ללא בדיקה פיזית של פי הטבעת וכי "המסר שהעבירה ד"ר סילברמן היה ברור- שאין לי מה לבוא אליה באופן תדיר ושאתן לזמן לעשות את שלו" (סעיפים 3-4 לתצהיר התובעת). 12. מאידך גיסא, ד"ר סילברמן ציינה בתצהירה כי בביקור זה, לא דובר על כאבי בטן וכי בדקה את התובעת, בדיקה פיזיקאלית בה נמצאו גידולי עור שפירים (Skin tags), בפי הטבעת. ד"ר סילברמן הוסיפה וציינה כי לא ביצעה בדיקה רקטלית שכן התובעת סבלה מכאבים באזור פי הטבעת וכי איבחנה שמדובר בטחורים, לכן רשמה לתובעת, טיפול מקומי במשחה נגד טחורים (סעיפים 5-6 לתצהיר ד"ר סילברמן). ביקור שני - 2.6.04. 13. ביום 2.6.04, שבה התובעת ופנתה לד"ר סילברמן. בתיק הרפואי נרשם: "תלונות / סיבת הפניה - שוב ארועים של דימום טרי מפי הטבעת בחודשים האחרונים כאבי בטן חוזרים סביב התבור (כך במקור - ב.ט.) - בא והולך. לא מפריע לישון ללא עצירות - תמיד יוצאת כ- 3 פעמים בשבוע ללא בחילות / צרבות אוכלת באופן סדיר - משקל יציב. כאב עויטי (כך במקור- ב.ט.) - מרגיש שהבטן כל הזמן פעילה גזים". בביקור זה נמדדו גובה, 1.73 ס"מ ומשקל, 55 ק"ג. בפרק הממצאים, נרשם: "בטן רכה ללא רגישות ממוקמת וללא אורגנומליה". בפרק האבחנות, נרשם: "ABDOMINAL PAIN RECTAL BLEEDING" תחת הכותרת "דיון תכנית טיפולית", נרשם: "נסיון COLOTAL". כן ניתנה לתובעת, הפניה למכון הגסטרו, לצורך ביצוע בדיקות "קולונוסקופיה קצרה" וכן הפניה למעבדה, לביצוע בדיקות דם. 14. ד"ר סילברמן ציינה בתצהירה: "לאור ממצאי הבדיקה, התסמינים עליהם דיווחה התובעת וגילה הצעיר סברתי כי יש להפנותה לגסטרואנטרולוג לצורך ביצוע קולונוסקופיה קצרה ובדיקות מעבדה, על מנת לשלול מחלה דלקתית של המעי, במקביל העלתי את האפשרות שקיים גם מרכיב של המעי הרגיז והמלצתי לתובעת על טיפול ב- COLOTAL (תרופה המשמשת לטיפול בכאב הנובע מתסמונת המעי הרגיז)...". ביקור נוסף בין שני הביקורים הראשונים שאינו מתועד? 15. התובעת טוענת כי בין שני הביקורים הנ"ל (מימים 6.2.04 ו- 2.6.04), ביקרה פעם נוספת, אצל ד"ר סילברמן והתלוננה בפניה על כאבי בטן אלא שבאותו מועד, לא היתה תקשורת מחשבים והדברים נכתבו ידנית. התובעת ציינה כי אינה זוכרת את תאריך הביקור (סעיף 6 לתצהיר). ביקור שלישי - 18.8.04. 16. ביום 18.8.04, פנתה התובעת, פעם נוספת, לקופת החולים ונבדקה על ידי רופא משפחה מחליף, ד"ר קינדרמן. בתיק הרפואי נרשם: "תלונות / סיבת הפניה מהיום - כאב בשיפולי הבטן. ממצאים: הכאב והרגישות אך ורק בשיפולים. אין רגישות מעל ל- pubis. ללא אמצעי מניעה. p.s. הצוואר תקין, הפרשה תקינה. p.v. רחם אחורי. טפולות לא נמושו. אין רגישות בהזזה. בבדיקה השניה - אין רגישות בשיפולי הבטן". התובעת הופנתה לבדיקת שתן בסטיק, אשר נמצאה תקינה. ביקור רביעי - 1.9.04. 17. ביום 1.9.04, שבה התובעת ופנתה לרופאת המשפחה, ד"ר סילברמן. בתיק הרפואי נרשם: "תלונות / סיבת הפניה - כאב בטן בעיקר אחרי אוכל באופן יום-יומי - מזה 4 חודשים מתלוננת על כאבי בטן. צחזור לא סדיר לאחרונה (כך במקור, צ"ל: מחזור - ב.ט.) בחילות בזמן כאבי הבטן- כאב ב LLQ וב RLQ - לא כל כך באמצע אתמול הקיאה יציאות כרגיל משקל יציב תחושה שהבטן תפוחה דימום טרי מפי הטבעת כמעט עם כל יציאה- בחודשיים האחרונים בתקופה של אמון בחדר כושר הרגישה יותר טוב- לאחרונה עקב שברי מאמץ לא מתאמנת COLOTAL לא עזר. לקחה מבת דוד ZELMAC שעזר. עברה בדיקה אצל רופא נשים- ללא ממצא. ישנה טוב בלילות". 18. ד"ר סילברמן ציינה תצהירה כי בתשובה לשאלתה, מסרה התובעת כי לא ביצעה את בדיקות המעבדה ואת בדיקת הקולונוסקופיה הקצרה, אליהן הופנתה בביקור הקודם, לפיכך הוציאה הפניה נוספת לגסטרואנטרולוג, לצורך ביצוע קולונוסקפיה קצרה. 19. אשר לסיבת אי ביצוע בדיקת הקולונוסקופיה הקצרה, בתקופה שמיום 2.6.04 ועד לביקור מיום 1.9.04, ציינה התובעת בתצהירה כי משך חודשים רבים, לא עלה בידה להשיג את מכון הגסטרו שכן באופן קבוע, לא ענו שם לשיחות טלפון וכי במסגרת הביקור מיום 1.9.04, ביקשה מד"ר סילברמן, לנסות להשיג את המכון (סעיף 10 לתצהיר התובעת). התובעת הוסיפה וציינה כי ד"ר סילברמן, ניסתה, פעם אחת, להשיג את מכון הגסטרו בטלפון ומשהדבר לא עלה בידה, ביקשה מהתובעת להמשיך בעצמה בניסיונות להשיגם. התובעת ציינה כי לאחר מספר ימים, שיחתה נענתה ונקבע לה תור ל- 21.9.04 וכי "לא עזרו תחינותי והסבריי על הכאבים הבלתי נסבלים. נאמר לי מפורשות על ידי הפקידה כי התורים לבדיקה הנ"ל הם ארוכים ושרק רופא המשפחה יכול לבקש עבורי בדיקה דחופה, פניתי טלפונית לד"ר סילברמן וביקשתי ממנה שתסביר כי הבדיקה דחופה, ד"ר סילברמן אמרה לי כי חיכיתי כבר 3 חודשים, עוד מס' שבועות לא ישנו שום דבר" (סעיף 11 לתצהיר התובעת). בדיקת דם - 2.9.04. 20. התובעת ביצעה בדיקות מעבדה, ביום 2.9.04. בבדיקת הדם נמצא ערך המוגלובין 11.5 שהינו נמוך במקצת מהנורמה (הערך הנמוך של הנורמה הינו 12). ביקור חמישי - 5.9.04. 21. במועד זה פנתה התובעת פעם נוספת לרופאת המשפחה וקיבלה אישור מחלה, למשך יום אחד, בגין כאבי בטן. קולונוסקופיה קצרה - 21.9.04. 22. ביום 21.9.04, ביצעה התובעת בדיקת קולונוסקופיה קצרה (בדיקת הרקטום והסיגמואיד, עד 50 ס"מ), אשר נמצאה תקינה וכן בדיקת גסטרוסקופיה (בדיקת הושט, הקיבה והתריסריון דרך הפה), אשר נמצאה אף היא תקינה. 23. התובעת ציינה בתצהירה כי לאחר שנאמר לה שהבדיקות תקינות "חשתי איך תחושת תסכול וחוסר אונים משתלטות על גופי, פניתי לד"ר קרת- מנהל מכון הגסטרו של קופת חולים באותו מעמד ואמרתי לו "לא יכול להיות שהבדיקות תקינות, לא יכול להיות, אני אומרת שמשהו בלתי תקין בעליל מתרחש בגופי, אתם לא תגידו לי יותר מעי רגיז" הוא הביט בי ואמר שהבדיקה תקינה ושהמקסימום שהוא יכול לעשות זה להפנות אותי לברור CT..." (סעיף 13 לתצהיר התובעת). 24. בתיק הרפואי, נרשם על ידי ד"ר קרת: "גסטרוסקופיה תקינה קולונוסקופיה קצרה תקינה". תחת הכותרת "סיכום והמלצות", נרשם: "התמונה אינה ספציפית. מציע: אומפרדקס 20 מ"ג לחודש. מופנית ל- CT בטן ואגן. מעקב עוד כחודש ועל פי זאת, המשך הטיפול והברור". 25. בעדותה בחקירה נגדית, טענה התובעת כי ד"ר קרת אכן הפנה אותה לבדיקת C.T, אך זאת, על פי בקשתה וכי אינה זוכרת שד"ר קרת הורה לה לשוב למעקב, בעוד כחודש (עמ' 49 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11). ביקור שישי - 10.10.04. 26. ביום 10.10.04, ביקרה התובעת, פעם נוספת, אצל רופאת המשפחה ומסרה לה את תוצאות הבדיקות במכון הגסטרו ואת ההפניה לביצוע CT. בכרטיס הרפואי, נרשם: "תלונות / סיבת הפניה - עברה בירור בגסטרו כולל קולונוסקופיה קצרה ללא ממצא ואנדוסקופיה ללא ממצא. ממשיכה לסבול מכאבי בטן מתחת לתבור (כך במקור - ב.ט.) באופן קבוע. יציאות משתנות- תקופות של עצירות. מרגישה גזים. ירידה של 3 ק"ג. תאבון ירוד - החמרה בכאב אחרי אוכל. בחילות כמעט כל יום וגם הקאות מידי יום. הפניה מד"ר קרת ל- CT בטן. ריח רע של השתן - בדיקת סטיק לפני חודש וחצי ללא ממצא". תחת הכותרת "ממצאים", נרשם "משקל 54 ק"ג". ד"ר סילברמן נתנה לתובעת טופס הפניה לבדיקת C.T והפנתה אותה למעבדה, לביצוע בדיקת שתן. בתרבית השתן מיום 11.10.04, צמח חיידק E COLI. בדיקת C.T. - 12.10.04. 27. ביום 12.10.04, ביצעה התובעת בדיקת CT של הבטן והאגן . בפענוח הבדיקה, מיום 13.10.04, נרשם: "כמות קטנה של נוזל צפקי בשק ע"ש דוגלאס. מלבד זה, סריקה תקינה". ביקור שביעי - 8.11.04. 28. ביום 8.11.04, נבדקה התובעת על ידי ד"ר קנטור חואנה, רופאת משפחה מחליפה, בגין תלונה של צריבה במתן שתן. התובעת הופנתה לביצוע בדיקה בקטריולוגית ונרשם לה טיפול באנטיביוטיקה. ביקור שמיני - 7.12.04. 29. ביום 7.12.04, פנתה התובעת לרופאת המשפחה, ד"ר סילברמן, עקב החמרה בכאבים וביקשה הפניה לבית החולים. בכרטיס הרפואי, נרשם: "ממשיכה להתלונן על כאבי בטן תחתון (כך במקור - ב.ט.). בחודש האחרון הפרשה נרתיקית עם ריח רע. פנתה למרפ נשים ונבדקה אצל ד"ר שוקרון - מתרשם מ PID וניתן טיפול באוגמנטין ללא חום. מתלוננת על גזים- יציאות סדירות. בחצי שנה האחרונה התלוננה על כאבי בטן ועברה בירורים כולל קולונוסקופיה קצרה + CT בטן ללא ממצאים. 2 ארועים של דלקת בשתן בחודשים האחרונים - טופלה ב- ZINNAT מרגישה שלא מסוגלת לעמוד בכאב ומבקשת הפניה לבית חולים. לוקחת ADDEX FORTE ללא השפעה על הכאבים. ירידה של כ- 2-3 ק"ג במשקל בחודשים האחרונים". 30. התובעת ציינה בתצהירה: "ביום 7/12/2004 משלא יכולתי לעמוד עוד בכאב, התחננתי (ממש כך!) בפני ד"ר סילברמן להפנותי לבית החולים על מנת לבצע בירור נרחב יותר. ישבתי מול ד"ר סילברמן, מותשת, מתוסכלת ומאוכזבת מכך שלא קיבלתי תשובות, כאשר ידעתי לאורך כל הדרך שמשהו נוראי מתחולל בגופי, בעיניים דומעות, דרשתי ממנה לשלוח אותי למיון, היא אומרת לי שזהו מעי רגיז ואני התעקשתי ללכת לחדר מיון, התעקשתי עד שקיבלתי ממנה הפניה לחדר מיון הדסה הר הצופים, ואפילו במכתב ההפניה היא מציינת במפורש שהדבר נעשה לבקשתי" (סעיף 17 לתצהיר התובעת). 31. ד"ר סילברמן אישרה בתצהירה כי הפנתה את התובעת, לבית חולים הדסה, לביצוע הערכה לאור הכאבים בבטן, אם כי לגרסתה: "... בניגוד לנטען על ידי התובעת, ההחלטה להפנותה לבית החולים הייתה בהתאם לשיקול דעת שהפעלתי, עם הבנה שהיא היתה במצוקה וזקוקה להערכה נוספת" (סעיף 21 לתצהיר ד"ר סילברמן). בטופס הפניה לחדר המיון נרשם תחת הכותרת ממצאים לבדיקה: "בטן רכה עם רגישות ב LLQ + RLQ ללא GUARDING / REBOUND ללא אורגנומליה, משקל 52 ק"ג". תחת הכותרת מטרת ההפניה, נרשם: "אבקש לקבל אותה להערכה לאור כאבי הבטן הממושכים עם החמרה לאחרונה". ביקור בחדר מיון בי"ח הדסה- 7.12.04 32. בתעודת חדר המיון מבי"ח הדסה (נספח 12 לתיק המוצגים מטעם הנתבעות), נרשם: "בת 30 כ- 1/2 שנה מתלוננת על כאבים בבטן תחתונה". התובעת שוחררה מחדר המיון עם אבחנה של תסמונת מעי רגיז והמלצות לשינוי בהרגלי תזונה, נטילת תרופות והמשך בירור צואה לפרזיטים. 33. התובעת נשאלה אם ביצעה את בדיקת הצואה, על-פי ההמלצות שניתנו לה בחדר המיון והשיבה בשלילה (עמ' 52 לפרוטוקול). 34. התובעת לא שבה יותר לטיפולה של ד"ר סילברמן ולא ביקרה אצלה לאחר שהופנתה לחדר המיון. ינואר 2005 - עזיבת קופת החולים 35. בינואר 2005, עברה התובעת לקופת חולים מאוחדת. התובעת ציינה בתצהירה: "בשלב זה, בגלל מצוקתי הבריאותית הקשה וחוסר הנכונות של ד"ר סילברמן לחקור לעומק ולאבחן את בעייתי הרפואית על מנת למצוא ממה אני סובלת החלטתי להפסיק את חברותי בקופת החולים הכללית ועברתי לקופ"ח מאוחדת" (סעיף 20 לתצהיר התובעת). 24.1.05 - אבחון מחלת הסרטן 36. התובעת ציינה בתצהירה, כדלקמן: "ב- 23/1/05 הגעתי בלילה למרפאת ערב במעלה אדומים בגלל אותם כאבי בטן שהפכו לבלתי נסבלים לחלוטין. הרופא המטפל ביקש ממני להגיע בבוקר לרופא המשפחה שלי. ב- 24/1/05 נכנסתי למרפאה של קופת חולים מאוחדת במעלה אדומים, עמדתי מול הדלפק וביקשתי מהמזכירה לראות רופא באופן בהול, כי אחרת אני פשוט אמות על הדלפק שלה, במקרה עברה רופאה מולי אשר איננה רופאת המשפחה שלי, ביקשה ממני להיכנס לחדרה וללא כל בדיקה מעמיקה הבינה שאני לא סובלת לא ממעי רגיז ולא מעצירות מאסיבית ומיד נתנה לי הפניה להדסה הר הצופים..." (סעיף 21 לתצהיר התובעת). 37. כאמור, ב- 24.1.05, התובעת הגיעה לחדר המיון בבית חולים הדסה הר הצופים, שם אובחנה כסובלת מגידול ממאיר אשר חסם וחדר את כל שכבות המעי הגס. התובעת אושפזה ובו ביום, עברה ניתוח חרום במהלכו בוצעה כריתה תת שלמה של המעי הגס. ניתוח העדויות וקביעות עובדתיות 38. כבסיס לדיון בשאלת נאותות הטיפול הרפואי שניתן לתובעת על ידי הנתבעות, יש להכריע תחילה, בטענתה של התובעת כי הרישום הרפואי, בתיק קופת החולים, אינו משקף נכונה את מהלך העניינים שהרי שאלת סבירות ונאותות הטיפול הרפואי, נבחנת לאור התשתית העובדתית, בכל מקרה לגופו. 39. אציין כבר עתה כי בנסיבות העניין, לא ראיתי לקבל טענותיה העובדתיות של התובעת, ככל שהן עומדות בניגוד לרישום בתיק הרפואי. ככלל יאמר כי עדותה של התובעת, ככל שאינה תואמת את הרישום בתיק הרפואי, הינה בגדר עדות יחידה של בעל דין אשר אינה מוצאת תימוכין, בראיה חיצונית כלשהי ולעתים, אף עומדת בסתירה לרישום הרפואי שנערך בזמן אמת. עוד יצויין כי התובעת עצמה, הודתה בחקירה נגדית שעדותה מבוססת על זכרון. מטבע הדברים, נוכח חלוף הזמן ומהות הנושא שהינו טעון וכאוב, זכרונה של התובעת, אינו יכול להיות זכרון שלם ומדויק, כך שלא ניתן לבסס עליו מסקנות עובדתיות העומדות בניגוד לרשומה הרפואית - ואפרט את דברי. 40. התובעת טוענת כי בביקור הראשון אצל ד"ר סילברמן, ביום 6.2.04, התלוננה על כאבי בטן ודימומים רקטליים וכי כבר בביקור זה, ד"ר סילברמן הסיקה שמדובר בבעיה פסיכוסומאטית ואיבחנה אותה כסובלת מתסמונת המעי הרגיז, ללא כל בדיקה פיזית וכי "המסר שהעבירה ד"ר סילברמן היה ברור- שאין לי מה לבוא אליה באופן תדיר ושאתן לזמן לעשות את שלו" (סעיפים 3-4 לתצהיר התובעת). לעומת גרסתה של התובעת, ציינה ד"ר סילברמן בתצהירה כי בביקור הראשון מיום 6.2.04, לא דווח על כאבי בטן וכי "בדקתי את התובעת בדיקה פיזיקאלית בה נמצאו SKIN TAGS (גידולי עור שפירים) בפי הטבעת וללא ממצא בפות (VULVA)". בנסיבות העניין, ראיתי להעדיף את גרסתה של ד"ר סילברמן, אשר מוצאת תימוכין, ברישום בתיק הרפואי. יצויין כי התיק הרפואי, לכל אורכו, מתאפיין ברישום מפורט של תלונות התובעת. נוכח הרישום המפורט, סביר להניח כי תלונותיה של התובעת נרשמו באופן מלא ובהעדר רישום של תלונה בדבר כאבי בטן, סביר כי תלונה זו, לא הוזכרה על ידי התובעת, באותו שלב. לעניין הערכת משקלו של רישום מפורט בתיק הרפואי, ראה ע"א 10302/05 יפה לוי נ' ד"ר קתרין ברי (לא פורסם, 2.12.08), שם נפסק: "... עם זאת לא הייתי מרחיק לכת וקובע באופן החלטי כי תלונות כאלה הושמעו גם בביקורים הראשון והשני וזאת לאור העובדה שהרישומים לגבי ביקורים אלה כוללים פירוט של תלונות שונות, וניתן להניח כי אם היתה תלונה על כאב ראש - היא היתה נרשמת...". עוד יש לציין שגרסתה של התובעת כי ד"ר סילברמן כלל לא בדקה אותה, עומדת בסתירה לרישום פרטי הבדיקה הפיזיקאלית וממצאיה, בכרטיס הרפואי. 41. האבחנה המשוערת של תסמונת המעי הרגיז, לרבות נסיון לטיפול ב"קולוטל" (תרופה המיועדת לטיפול בתסמונת זו), תועדו לראשונה, בביקור השני מיום 2.6.04. בנסיבות אלה, לא ניתן לקבל את עדותה וגרסתה של התובעת כי ד"ר סילברמן, הבהירה לה, כבר בביקור הראשון, שמדובר בתסמונת המעי הרגיז וכי מסיבה זו, לא שבה ופנתה אליה, משך ארבעה חודשים (מיום 6.2.04 ועד ליום 2.6.04), חרף הכאבים העזים מהם סבלה על פי עדותה, במהלך תקופה זו. 42. בנסיבות אלה, כאשר עדותה של התובעת, אינה עולה בקנה אחד, עם הרישום המפורט בתיק הרפואי, לא ראיתי לקבל הטענה בדבר קיומו של ביקור נוסף, בין שני הביקורים הראשונים, אשר לא תועד בתיק הרפואי בשל העדר תקשורת מחשבים. בהקשר זה יצויין כי בחקירתה הנגדית, אישרה התובעת כי היא מניחה שמדובר בביקור שהתקיים בין שני המועדים האמורים, אך לא היה בידה לומר בוודאות, מתי התרחש אותו ביקור נטען. 43. כן אין בידי לקבל טענתה של התובעת כי משך כשלושה חודשים, מיום 2.6.04 ועד ליום 1.9.04, לא עלה בידה להשיג את מכון הגסטרו, על מנת לקבוע מועד לבדיקה. התובעת ציינה בתצהירה כי ד"ר קרת, אישר בפניה במועד הבדיקה כי במכון הגסטרו, לא עונים לטלפונים, עקב קיצוצים בכח אדם. לטענתה, משד"ר קרת לא הכחיש בתצהירו את הדברים האמורים, יש לקבל עדותה בעניין זה - אלא שלא כך הם פני הדברים. הן ד"ר קרת והן פרופ' יוסף פרוסט, מנהל מחוז ירושלים של קופת החולים (להלן: "פרופ' פרוסט"), ציינו בתצהיריהם כי מכתבי ההפניה לביצוע בדיקות, מועברים למכון הגסטרו, באמצעות הפקסימיליה וכי מכתב ההפניה, מיום 1.9.04, הועבר אף הוא למכון הגסטרו, באמצעות הפקסימיליה. מעבר לכך שעדותה של התובעת כי ניסתה להשיג את מכון הגסטרו וכי באופן קבוע, לא ענו שם לטלפון, אינה נתמכת בראיה חיצונית הרי שלא סביר בעיני כי התובעת לא פנתה למזכירות סניף קופת החולים או לד"ר סילברמן, במהלך כל אותה תקופה, בתלונה כי אינה מצליחה להשיג את מכון הגסטרו, לצורך קביעת תור לבדיקה. יתרה מכך, בניגוד לאמור בתצהירה כי: "... מס' ימים אח"כ (לאחר הביקור מיום 1.9.04 - ב.ט.) בדרך נס ענתה לי פקידה ונתנה לי תור ל- 21/9/04" (סעיף 11 לתצהיר), אישרה התובעת, בחקירה נגדית: "... אני יצאתי מהמרפאה (ביום 1.9.04 - ב.ט.) ובאותו יום עוד המשכתי לנסות והצלחתי להשיג אותם ואז קיבלתי את התור הזה של ה- 21 לספטמבר" (עמ' 48 לפרוטוקול, ישיבת 9.3.11), מה שתואם את תצהירי ד"ר קרת ופרופ' פרוסט כי מכתב ההפניה לבדיקה, התקבל במכון הגסטרו, ביום 1.9.04. בנסיבות אלה, גרסתה של התובעת כי משך שלושה חודשים, לא הצליחה להשיג את מכון הגסטרו, בעוד שלאחר שיצאה מד"ר סילברמן, ביום 1.9.04, עם הפניה חוזרת לביצוע הבדיקה, הצליחה, בו ביום, להשיג את מכון הגסטרו - אינה מתיישבת עם ההגיון. 44. חיזוק למסקנתי כי התובעת עשתה די ולא פעלה בשקידה סבירה, על מנת לקבוע תור לבדיקה במכון הגסטרו, אני מוצאת בכך שהתובעת אף לא ביצעה את בדיקות המעבדה, אליהן הופנתה ביום 2.6.04, ונפנתה לבצען, רק ביום 2.9.04, לאחר שביום 1.9.04, קיבלה הפניה חוזרת למעבדה. התנהלות זו מלמדת כי התובעת לא מיהרה לבצע את הבדיקות אליהן הופנתה על ידי ד"ר סילברמן, במסגרת הביקור מיום 2.6.04. 45. נקודה נוספת בה מתעוררת מחלוקת עובדתית, מתייחסת להנחיות וההמלצות שניתנו לתובעת, על ידי ד"ר קרת, לאחר שבדיקת הקולונוסקופיה הקצרה, אותה ביצעה ביום 21.9.04, נמצאה תקינה. בתיק הרפואי נרשם תחת הפרק סיכום והמלצות: "התמונה אינה ספציפית. מציע: אומפרדקס 20 מ"ג לחודש. מופנית ל- CT בטן ואגן מעקב עוד כחודש ועל פי זאת המשך הטיפול והבירור" (כן ראה סעיפים 14-15 לתצהיר ד"ר קרת). מאידך גיסא, התובעת העידה כי מלבד הפניה ל- C.T, אשר ניתנה לה רק בעקבות התעקשותה, אינה זוכרת שקיבלה מד"ר קרת הנחיה לשוב למעקב במכון הגסטרו, לאחר כחודש, לצורך המשך הברור והטיפול (עמ' 49 לפרוטוקול). 46. אין חולק כי התובעת לא חזרה למכון הגסטרו, להמשך המעקב. יחד עם זאת, משהתובעת לא ביצעה את הבדיקות אליהן נשלחה על ידי ד"ר סילברמן, בסמוך לאחר הביקור מיום 2.6.04 ולא ביצעה את בדיקת הצואה, על פי המלצת חדר המיון בבי"ח הדסה, מיום 7.12.04, הרי שעצם העובדה שהתובעת לא פעלה על פי ההמלצה הרפואית, לחזור למעקב במכון הגסטרו, אינה מהווה ראיה לכך שהדברים לא נאמרו לה. 47. כלל נקוט הוא כי בהעדר רישום של פעולות או הנחיות שניתנו למטופל, ההנחה היא כי אותן פעולות או הנחיות אשר לא נרשמו, לא בוצעו ולא נאמרו והנטל לסתור הנחה זו, מוטל על הרופא. מאידך גיסא, ההנחה היסודית היא כי פעולות או הנחיות אשר נרשמו, בזמן אמת, בתיק הרפואי, משקפות את מהלך הטיפול הרפואי כהוויתו. משכך, מקום בו הרשומה הרפואית, תקינה על פניה, הנטל לסתור את האמור בה, מוטל על הטוען. בענייננו, משההמלצה לשוב להמשך ברור ומעקב, בתוך כחודש, נרשמה בתיק הרפואי, סביר יותר להניח שהדברים אכן נאמרו ונמסרו לתובעת. 48. סיכומם של דברים וכפי שנאמר בתחילה, בנסיבות העניין, לא ראיתי לקבל טענותיה העובדתיות של התובעת, ככל שהן עומדות בניגוד לרישומים בתיק הרפואי. הדיון בשאלת נאותות הטיפול הרפואי, יתבסס על כן, על המהלך הרפואי, כפי שהוא משתקף מהתעוד הרפואי, בתיק קופת החולים. נאותות הטיפול הרפואי 49. שאלת נאותות הטיפול הרפואי שניתן לתובעת, במסגרת קופת החולים, מתמקדת למעשה בשתי סוגיות עיקריות; נאותות הטיפול והמעקב הרפואי שבוצע על ידי רופאת המשפחה, וסבירות ההחלטה לבצע בדיקת סיגמואינדוסקופיה - בדיקה המכונה בתעוד הרפואי "קולונוסקופיה קצרה". מדובר בבדיקה המיועדת לסקירת הסיגמואיד - חלקו הסופי של המעי הגס, עד 50 ס"מ מהרקטום, לעומת בדיקת קולונוסקופיה מלאה, הבודקת את המעי הגס לכל אורכו. על אף שקיימות נקודות השקה מסויימות, בין שתי השאלות האמורות, אדון בכל אחת מהשאלות בנפרד, תוך התייחסות לאותן נקודות השקה, הנובעות מעצם העובדה שהתובעת הופנתה לביצוע בדיקת "קולונוסקופיה קצרה", על ידי רופאת המשפחה. חוות הדעת הרפואיות 50. התובעת תמכה תביעתה, בחוות דעתו של פרופ' יעקב רטן, מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגיה, אשר ציין כי ההתייחסות אל התובעת, היתה כאל סובלת ממחלה פסיכוסומאטית של מעי רגיש, באופן שרק בספטמבר 2004, הופנתה לבדיקת "קולונוסקופיה קצרה", עד לגובה של 50 ס"מ, שפורשה כתקינה וכי "הטעות היתה שצריך היה לבצע קולונוסקופיה מלאה ולא קצרה בלבד וזאת עקב משך התלונות וחומרתן כולל חוסר תאבון וירידה במשקל". 51. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתה של פרופ' חוה טבנקין, מומחית ברפואת משפחה, אשר עמדה על נדירות מחלת הסרטן, בקרב נשים בגיל 30 וציינה בחוות דעתה כי רופאי קופת החולים, נהגו במיומנות ובמקצועיות והפנו את התובעת לכל הבדיקות המתאימות לתלונותיה. כן הוגשה חוות דעתו של פרופ' אברהם קוטן, מומחה בתחום האונקולוגי אשר התייחס לנדירות מחלת סרטן המעי הגס שאובחן אצל התובעת, לעיתוי האבחנה, הטיפול הנדרש ולמצבה הנוכחי של התובעת. ד"ר רם דיקמן, מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי, מטעם הנתבעות, התייחס בחוות דעתו לשאלת נכותה של התובעת. אחריות רופא המשפחה - המסגרת הנורמטיבית 52. המסגרת הנורמטיבית לבחינת סבירות התנהלותה של רופאת המשפחה, הינה עוולת הרשלנות. הלכה היא כי על כל רופא, מוטלת חובת זהירות מושגית, כלפי מטופליו. בע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו (לא פורסם, 28.11.07), נפסק: "הכללים בדבר קביעת חובת הזהירות הקונקרטית בין רופא למטופל מתפתחים ממקרה למקרה. ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין. יש לבחון האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי נורמטיבי. יש לזכור, כי לא בכל מחלה יש אשם. לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות. גישה זו אינה חדשה עימנו. היא חרשה תלמים בפסיקתו של בית משפט זה בעבר. יש לבחון את ההסתברות שהנזק יתרחש; ההוצאות הנדרשות על מנת למנוע את הנזק; חומרת הנזק; הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק; היכולת למנוע את הנזק וכיוצא באלה. כך גם, פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות". הרופא נדרש לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין, לגילוי הבעיה ולריפויה. האחריות היא למאמץ ונקיטה באמצעים סבירים ולא לתוצאה. המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא מבחן של סבירות ההתנהגות, בעת התרחשותה, על פי הידע העובדתי והרפואי שעמד לרשות הרופא, באותה עת, ראה לעניין זה ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ (3) 784 (1996), ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות, פ"ד מה (2) 142 (1991) וע"פ 116/85 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה (5) 276 (1991) (להלן: "פרשת אנדל"), שם נפסק מפי כב' השופט (כתוארו אז) אור: "במסגרת תפקידו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאימתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת, לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון" (שם בעמ' 289). 53. אשר לתפקידו המיוחד של רופא המשפחה, נפסק מפי כב' השופטת (כתוארה אז) גילאור בת.א. (מחוזי חיפה) 959/00 אבילפזוב סמירה נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית (לא פורסם, 8.8.04): "רופא המשפחה, נדרש להבנה בתחום רחב של מחלות והוא הראשון בשרשרת המטפלים...". כב' השופט שפירא, בפסק דינו בת.א. (מחוזי ירושלים) 6359/04 שגיב אביטן נ' שרותי בריאות כללית (לא פורסם, 29.6.06), עמד על תפקידו של רופא המשפחה כ"שומר השער", ממנו נדרש להבין בתחומי רפואה מגוונים, בהיותו הראשון בשרשרת המטפלים והאחראי על ניהול הטיפול בחולה, לרבות הפנייתו לרופאים מומחים ותאום המשך המעקב והטיפול, וכדבריו: "כאשר רופא בא לשקול מהן הבדיקות המתאימות, עליו להסתמך על הידע המקצועי הכללי בדבר שכיחותן של המחלות האפשריות ואת הידע הזה יש ליישם לנסיבותיו הספציפיות של המקרה. מטבע הדברים, יפנו תחילה אל הסיבה השכיחה להיווצרות המחלה. אי האבחון של הסיבה השכיחה ביותר יצור חזקה בדבר התרשלות. תמיד יש לשאול האם העובדות שנתגלו יש בהן משום אינדיקציה למחלה שאיננה שכיחה. על הרופא לבחון את המחלות הפחות שכיחות תוך שהוא מעריך את מסוכנותן ואת הישנותן במקרה שלפניו, והכל באופן סביר וביחס ישיר לתלונות החולה, ועוצמת הכאב וכמובן לתדירות התלונות. אכן היא הנותנת. דווקא משום שרופא המשפחה או רופא כללי, אינו הרופא המקצועי, מטיל הדבר עליו אחריות כבדה. עליו להיות בעל כושר אבחנה וניסיון כדי לבור את המוץ מן התבן. האבחנה היא יסוד הרפואה ואבחנה נכונה היא סוד המקצוע. גילוי מוקדם, ולמצער גילוי בזמן, יציל חיים". ומן הכלל אל הפרט; 54. השאלה אם נפל פגם בהתנהלותה של רופאת המשפחה, צריכה להבחן על פי אמות מידה של סבירות פעולותיה, בעת ביצוען ולא כחוכמה שבדיעבד לאור התוצאה הידועה. לפיכך, יש להביא בחשבון את נדירות מחלת סרטן המעי הגס, אצל נשים בגילה של התובעת. 55. פרופ' קוטן, ציין בחוות דעתו כי הארעות הסגולית של מחלת סרטן המעי הגס, בקרב נשים בקבוצת הגיל של התובעת (30-34 שנה), היתה בשנת 2005 (השנה בה אובחנה התובעת), בשיעור של 2.18 מקרים חדשים ל- 10,000 תושבים ובסה"כ אובחנו בארץ, באותה שנה, רק 4 נשים בקבוצת גיל זו, כלוקות בסרטן המעי הגס. פרופ' טבנקין, עמדה בחוות דעתה על הקושי הרב העומד בפני רופא המשפחה, להגיע לאבחנה של מחלה נדירה יחסית, בגילה של התובעת וציינה כי בהעדר היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס, האפשרות שהתובעת לקתה בסרטן המעי הגס, לא היתה צריכה לעמוד בראש רשימת האבחנות האפשריות, בעת ביקוריה הראשונים של התובעת אצל רופאת המשפחה. 56. פרופ' רטן, המומחה מטעם התובעת, הסכים אף הוא בחקירתו הנגדית כי מחלות דלקתיות של המעי, דוגמת קוליטיס או קרוהן, המתאפיינות אף הן, בכאבי בטן ודימום רקטלי, שכיחות הרבה יותר, בקבוצת הגיל של התובעת (עמ' 8 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11) וכי: "... בביקור ראשון אף אחד, גם לא הרופא הסביר, לא מפנה לבירור מקיף. תופעות ראשוניות יכולות להיות מכל מיני סיבות... הבעיה מתחילה כאשר התופעות חוזרות ונשנות. אז הרופא הסביר חייב לבצע ברור. עכשיו, הוא לבצע ברור לא בגלל מחשבה שיש גידול, כי אני מסכים... שהגידולים הם נדירים בגיל של 20, אבל אפילו המחשבה על מחלה כמו מחלת קרוהן שהיא שכיחה, מחייבת בדיקה קולונוסקופית..." (עמ' 9-10 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11). 57. בנקודה זו יצויין כי חוות דעתו של פרופ' רטן, לוקה בכך שבחינת מהלך הטיפול והמעקב הרפואי, מתבססת בעיקר על תצהיר שניתן על ידי התובעת, נ/5, ולא על בחינת התיק הרפואי המלא, ויוזכר כי גרסתה של התובעת על פיה, כבר בביקור הראשון, הועלתה הסברה שמדובר בתסמונת המעי הרגיז והוסבר לה שאין לה מה להרבות בביקורים - נדחתה. 58. בהקשר זה, סבורה אני כי בבחינת סבירות התנהגותה של רופאת המשפחה, יש להביא בחשבון את תדירות ותכיפות ביקוריה של התובעת במרפאתה. תדירות הביקורים והתלונות, יכולה לשמש בידי רופא המשפחה, אינדיקציה לחומרת התלונות, עצמת הכאבים ומידת ההפרעה הנגרמת בחיי היום יום, בגין התסמינים עליהם החולה מתלונן ולכוון אותו לעבר האבחנה הנכונה, במיוחד כשמדובר בתלונות היכולות להצביע על מגוון רחב של מחלות, על פי מדרג סבירויות נתון כך שתהליך האבחון, נעשה על דרך האלימינציה. 59. בראי השיקולים האמורים, סבורה אני כי התנהלותה של רופאת המשפחה, במסגרת ביקוריה הראשונים של התובעת במרפאתה, עומדת בסטנדרט של רופא המשפחה הסביר, שכן כבר בביקור השני, הפנתה את התובעת למכון הגסטרו, לביצוע בדיקת קולונוסקופיה קצרה וכן לבדיקות דם ולא פטרה אותה כנטען, באבחנה של תסמונת המעי הרגיז. 60. אשר לטענה בדבר אי ביצוע בדיקה רקטלית, ד"ר סילברמן אכן הסתפקה בבדיקה פיזיקאלית חיצונית של פי הטבעת אלא שגם אם היתה מבצעת בדיקה רקטלית, הרי שבדיקה זו לא היתה מובילה לגילוי הגידול שהתפתח במעי הגס, בעומק של 70 ס"מ מהרקטום. ההפניה לבדיקת "קולונוסקופיה קצרה" 61. בשלב זה של הדיון, יש להידרש לשאלה האם ההחלטה להפנות את התובעת, לבדיקת "קולונוסקופיה קצרה" ולא לבדיקת "קולונוסקופיה מלאה", נגועה ברשלנות. 62. ד"ר קרת ופרופ' פרוסט, העידו כי בהתאם לנוהלי קופת החולים, מכתב הפניה לביצוע בדיקה במסגרת מכון הגסטרו, מועבר למכון הגסטרו, באמצעות הפקסימיליה ונבדק על ידי רופא מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגיה, על מנת לקבוע את הצורך בביצוע הבדיקה, סוג הבדיקה שתתבצע בפועל ומידת הדחיפות שבביצועה (סעיף 7 לתצהיר ד"ר קרת וסעיף 5 לתצהיר פרופ' פרוסט). ד"ר קרת אישר כי הוא זה שעבר על טופס ההפניה שניתן לתובעת, לביצוע בדיקת "קולונוסקופיה קצרה" (עמ' 18-21 לפרוטוקול ישיבת 12.4.11), והוסיף והעיד כי פגש את התובעת, לראיון רפואי, במועד שנקבע לביצוע הבדיקה, שמע את תלונותיה והחליט על ביצוע קולונוסקופיה קצרה ואנדוסקופיה (סעיף 8 לתצהיר ד"ר קרת). 63. בשלב זה של הדיון, נוכח עדותם של ד"ר קרת ופרופ' פרוסט כי ההפניה הניתנת על ידי רופאת המשפחה, הינה למעשה בגדר המלצה באופן שההחלטה הסופית, באשר לצורך בביצוע הבדיקה ו/או הצורך בבדיקות אחרות או נוספות, נתונה לשיקול דעתו של מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי, המאשרר את המלצת רופא המשפחה או משנה אותה (עמ' 23 לפרוטוקול), סבורה אני כי החלטתה של רופאת המשפחה, להפנות את התובעת, למכון הגסטרו, לביצוע "קולונוסקופיה קצרה", כבר בעת ביקורה השני במרפאתה, ביודעה כי שאלת הצורך בביצוע הבדיקה, נבחנת בשנית, על ידי מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי, מתיישבת עם נקיטת סטנדרט רפואי סביר, על ידי רופאת המשפחה ומקובלים עלי, בהקשר זה, דבריה של פרופ' טבנקין: "... אבל בסך הכל זה הפניה שאיננה מחייבת את הגסטרואנטרולוג, בסך הכל הוא זה שקובע. אם הוא יחליט שהוא רוצה לעשות בדיקות נוספות, הוא יעשה. זה לא שרופא המשפחה אומר לגסטרואנטרולוג - אתה חייב לעשות רק את זה וזהו. עובדה שבמקרה הנוכחי החולה הזאת, גם עשו לה גסטרוסקופיה, כי הגסטרואנטרולוג סבר שהיא צריכה, עקב התלונות שלה..." (עמ' 8 לפרוטוקול ישיבת 10.4.11). 64. התובעת מוסיפה ומלינה על המועד הרחוק שנקבע על ידי מכון הגסטרו, לצורך בדיקת הקולונוסקופיה הקצרה וסרובה של רופאה המשפחה, לפעול להקדמת התור. כאמור גרסתה של התובעת בדבר העדר האפשרות להשיג את מכון הגסטרו, לצורך קביעת מועד לבדיקה, משך שלושה חודשים - נדחתה. התובעת פנתה למכון הגסטרו, לצורך קביעת תור, ביום 1.9.04 ונקבע לה מועד לבדיקה, ליום 21.9.04. בנסיבות העניין, כאשר לא היתה אינדיקציה לדחיפות מיוחדת, קביעת מועד לבדיקה בטווח של שלושה שבועות, הינו סביר. בהקשר זה, אף לא ראיתי לקבל טרוניית התובעת, כנגד ד"ר סילברמן, על שלא ראתה להתערב לצורך הקדמת התור שכן מקום בו חלפו שלושה וארבעה חודשים, בין ביקוריה של התובעת אצל רופאת המשפחה וכאשר התובעת לא פעלה לביצוע הבדיקה, לאחר שניתנה לה הפניה לביצועה, עוד ביום 2.6.04, היתה ד"ר סילברמן רשאית להסיק כי אין מדובר בתלונות חמורות במיוחד או בבעיה אקוטית, הדורשת התערבותה בהקדמת תור שנקבע בטווח של כשלושה שבועות. המשך המעקב הרפואי - תוצאות בדיקת הדם והפניה לבדיקת CT 65. התובעת מוסיפה וטוענת כי ד"ר סילברמן התרשלה בכך שלא התייחסה לתוצאות בדיקת הדם שביצעה ביום 2.9.04, המעידה על אנמיה קלה. נוכח העובדה שערך ההמוגלובין שנמצא באותה בדיקה - 11.5, נמוך אך במקצת מהנורמה, איני סבורה כי מדובר בממצא שהיה חייב לכשעצמו, להדליק נורה אדומה, בפני רופאת המשפחה, במיוחד כאשר התובעת הופנתה במקביל, לבדיקות במכון הגסטרו, וכדברי פרופ' טבנקין: "... כשעושים בירור לאנמיה, אפילו שזה אנמיה קלה מאוד, 11.5 שהגבול התחתון זה 12, זה לא הבדל משמעותי, יש הרבה אנשים שזה ההמוגלובין התקין שלהם אפילו, אז אחד הבירורים זה בירור של מערכת העיכול. אז היא ממילא כבר שלחה אותה לגסטרואנטרולוג..." (עמ' 12 לפרוטוקול ישיבת 10.4.11). 66. התובעת חזרה וביקרה אצל ד"ר סילברמן, ביום 10.10.04, דהיינו בחלוף כ- 20 יום לאחר הבדיקה במכון הגסטרו לצורך קבלת הפניה לביצוע בדיקת C.T. במסגרת ביקור זה, נרשם כי משקלה של התובעת 54 ק"ג, קילו פחות ממשקלה בבדיקה מיום 2.6.04. גם במועד זה, כאשר ד"ר סילברמן, עקבה למעשה אחר המלצות המומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי, והפנתה את התובעת, לבדיקת C.T, ניתן לראות בהתנהלותה כמתיישבת עם סטנדרט זהירות סביר, במיוחד כאשר במקביל, התובעת סבלה מדלקות בדרכי השתן ובאגן אשר יכולות להסביר חלק מהתלונות. ההפניה לחדר מיון 67. הפעם הבאה שהתובעת ביקרה במרפאתה של ד"ר סילברמן, היתה ביום 7.12.04, כשהיא מתלוננת על כאבים קשים ובלתי נסבלים ומבקשת להפנותה לחדר המיון. ד"ר סילברמן נעתרה לבקשתה של התובעת והפנתה אותה לחדר המיון - בנסיבות העניין, סבורה אני כי התנהלותה של ד"ר סילברמן, משלב זה ואילך, אינה מתיישבת עם סטנדרט הזהירות הסביר והמקובל הנדרש מרופא משפחה. 68. במועד זה, ד"ר סילברמן כבר ידעה שהתובעת מתלוננת מזה כעשרה חודשים, על כאבי בטן ודימומים רקטליים, כי ירדה במשקל כשלושה ק"ג (משקל של 55 ק"ג בבדיקה מיום 2.6.04 ו- 52 ק"ג בבדיקה מיום 7.12.04), כי הינה סובלת מאנמיה קלה (ערך המוגלובין 11.5 בבדיקה מיום 1.9.04) וכי חרף העובדה שבדיקות קולונוסקופיה קצרה, גסטרוסקופיה ו- C.T. בטן ואגן, נמצאו תקינות, התובעת ממשיכה להתלונן ואף מדווחת על החמרה בכאבים ובסימפטומים. בנסיבות אלה, היה על רופאת המשפחה, לפעול להמשך הברור הרפואי, על מנת להגיע לאבחנה ולא להסתפק בהפניית התובעת לחדר המיון. 69. ד"ר סילברמן עצמה, הודתה בעדותה כי ביום 7.12.04, התרשמה שהתובעת מצויה במצוקה. כשנשאלה מדוע שלחה אותה לבית החולים ולא הפנתה אותה להמשך הברור במכון הגסטרו, השיבה: "בדיוק בגלל שבאותו רגע היא הרגישה מאוד לא טוב, היא הרגישה לא רגועה והיא הרגישה שהיא לא יכולה לסבול את זה ולא רצתה לחכות עד שנפעיל את התהליך להביא אותה למרפאת גסטרו, כמו שבעצם הצעתי בהתחלה. אבל היא היתה לחוצה והיא הרגישה רע. היא היתה במצוקה". ובהמשך: "אני הצעתי לה שהיא בעצם צריכה המשך גסטרו. אבל קיבלתי פיד-בק ממנה שהיא רוצה עכשיו לפנות" (עמ' 51 לפרוטוקול ישיבת 12.4.11). 70. ההמלצה להמשיך בבירור מכון הגסטרו, לא נרשמה בתיק הרפואי ואף לא צויינה בתצהירה של ד"ר סילברמן, לפיכך ההנחה היא כי לא נאמרה. 71. פרופ' טבנקין, אישרה בחקירתה הנגדית כי במידה והתובעת המשיכה לסבול מדימום רקטלי, לאחר שבדיקות קולונוקסקופיה קצרה ו- C.T., יצאו תקינות, צריך היה להמשיך את הברור ולבצע קולונוסקופיה מלאה (עמ' 42 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, נוכח ההחמרה בתלונות מחד ומאידך, נוכח תוצאות בדיקות "קולונוקסקופיה קצרה" ו- C.T., השוללות את הסיבות השכיחות לדימומים וכאבי בטן, דוגמת טחורים או מחלה דלקתית של המעי, היה על ד"ר סילברמן להבין כי מדובר בבעיה אקוטית, שטרם אובחנה ולהפנות את התובעת לבדיקת קולונוסקופיה מלאה או למצער, להפנותה להמשך הברור במכון הגסטרו, כפי שהומלץ על ידי ד"ר קרת, ביום 21.9.04. יתרה מכך, גם אם ד"ר סילברמן ראתה להעתר לבקשת התובעת ולהפנותה לחדר המיון, היה עליה לברר עמה, במקביל, מדוע לא חזרה למכון הגסטרו ולהפנותה למכון הגסטרו, להמשך ברור וביצוע בדיקת קולונוסקופיה מלאה. 72. זאת ועוד, נוכח ההחמרה במצבה של התובעת, כפי שד"ר סילברמן עצמה התרשמה, סבורה אני כי היה עליה לברר מה עלה בגורלה של התובעת, לאחר שהופנתה לחדר המיון. אמנם התובעת לא חזרה לד"ר סילברמן, לאחר ששוחררה מחדר המיון. יחד עם זאת, בנסיבות העניין, סבורה אני כי מקום בו רופאת המשפחה, הסתפקה בהפנייתה לחדר המיון בהיותה מצויה במהלך ברור רפואי שלא הושלם, היה עליה לברר מה היו תוצאות ההפניה לחדר המיון ולהפנות את התובעת להמשך הברור במכון הגסטרו. דומה כי ד"ר סילברמן, מכירה בחובתה זו, שכן בעדותה בחקירה נגדית, כאשר נשאלה אם התקשרה אל התובעת לברר מה מצבה, לאחר הפנייתה לחדר המיון, השיבה: "אני חושבת שאני כן דיברתי עם המיון... לברר אם היא היתה מאושפזת או השתחררה..." (עמ' 67 לפרוטוקול ישיבת 12.4.11) - אלא שבהעדר רישום בתיק הרפואי, חזקה כי הדבר לא נעשה. 73. סבורה אני כי בנקודת זמן זו, נוכח תוצאות הבדיקות שעמדו בפניה וההחמרה בתלונות ובסימפטומים, היה על ד"ר סילברמן, להסביר לתובעת כי במקביל להפנייתה לחדר המיון, עליה להמשיך את הברור במסגרת מכון הגסטרו, ולהפנותה לבדיקת קולונוסקופיה מלאה. משהדבר לא נעשה, יש לראות בהתנהלותה של רופאת המשפחה, כנגועה בהתרשלות, כפי שנפסק בעניין זה בע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' יפה פלד, פ"ד נב (4) 849 (1998): "חובתו של רופא היא לא רק להסתמך על הידע הרפואי הקיים ועל העובדות המתגלות בפניו. כשמעורב הצורך, עליו לחקור, לדרוש ולברר כדי לגלות את כלל העובדות הרלבנטיות הצריכות לעניין האבחון המתאים ולעניין דרך הטיפול ההולמת...". כן ראה ת.א. (מחוזי ירושלים) 776/94 עזבון המנוח רון אדטו נ' ד"ר מלימובקה (לא פורסם), שם נפסק כי אחריות רופא מטפל אינה מסתכמת בהפניית החולה אל מומחה אחר, לצורך ביצוע פעולה שאינה בתחום מומחיותו וכי חובה עליו לעקוב אחר קבלת תוצאות הבדיקה הנדרשת, לשמה הופנה המטופל - ובענייננו, כשמדובר בהפניה לחדר מיון נוכח החמרה בסימפטומים, במהלך ברור רפואי אשר לא הושלם - על אחת כמה וכמה. 74. אין לי אלא לחתום פרק זה של הדיון, בדבריו של כב' השופט רובינשטיין, בע"א 9653/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר יהורם (לא פורסם, 11.4.05) (להלן: "פרשת עזבון ברטה מרציאנו"): "אוסיף כי כשלעצמי סבורני, שרופא משפחה - ואיני מדבר במקרה ספציפי זה דווקא - צריך שיקדיש זמן לשיחה עם החולה כדי להגיע לתמונה כוללת של מצב בריאותו ומחושיו, זאת במיוחד במקרים של חולה שתלונותיו אינן חדלות... דווקא ריבוי התלונות חייב בירור נוסף, שלא היה מקום להרפות הימנו גם אם בדיקות שונות לא העלו תוצאות". נאותות ההחלטה לבצע "קולונוסקופיה קצרה" 75. כאמור, התובעת הופנתה על ידי רופאת המשפחה, למכון הגסטרו, לביצוע בדיקת סיגמואינדוסקופיה - "קולונוסקופיה קצרה", המוגבלת לבדיקת הסגמואיד - חלקו הסופי של המעי הגס באורך של כ- 50 ס"מ. ההפניה לבדיקה זו, אושררה ובוצעה, על ידי ד"ר קרת, מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי. 76. לטענת התובעת היה מקום להפנותה, לבדיקת קולונוסקופיה מלאה, הבודקת את המעי הגס לכל אורכו, ואשר היתה מובילה לגילוי הגידול הסרטני שקינן בגופה, כבר ביום 21.9.04. 77. אין חולק כי תסמינים של כאבי בטן ודימומים רקטליים, עלולים להצביע על מחלות דלקתיות של המעי; כגון קוליטיס וקרוהן וגם על סרטן המעי הגס, על פי מדרג סבירויות זה, בהתחשב בגילה של התובעת ובהעדר היסטוריה משפחתית (עדות פרופ' רטן בעמ' 7-8 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11 ועדות ד"ר קרת בעמ' 23 לפרוטוקול). כן אין מחלוקת שבדיקת קולונוסקופיה קצרה, המוגבלת ל- 50 ס"מ מהרקטום, יכולה לאבחן טחורים או מחלות דלקתיות של המעי כגון קוליטיס, שהינן הסיבות השכיחות לדימומים, בקבוצת הגיל של התובעת. יחד עם זאת, בדיקה זו לא תוכל לגלות מחלות כגון קרוהן או גידול סרטני, במידה ואינם מצויים בטווח של 50 ס"מ מהרקטום. עוד יצויין כי לכל אחת מהבדיקות, נדרשת הכנה שונה (עדות ד"ר קרת עמ' 21-24 לפרוטוקול ישיבת 12.4.11). 78. פרופ' רטן ציין בחוות דעתו כי: "הטעות היתה שצריך היה לבצע קולונוסקופיה מלאה ולא קצרה בלבד וזאת עקב משך התלונות וחומרתן כולל חוסר תיאבון וירידה במשקל". בחקירתו הנגדית, הוסיף פרופ' רטן וציין כי "... קולונוסקופיה קצרה, כמו שאמרתי בתחילת דברי, היא בדיקה שהיום כמעט לא קיימת . אין לה, מבחינה אבחנתית אין לה ערך. אם צריך לעשות אבחנה של גידול או של מחלת קרוהן או של מחלות דלקתיות אחרות וכו' חייבים לבדיקות את כל המעי, אחרת אין לזה שום ערך..." (עמ' 18 לפרוטוקול). 79. לעומת גישתו של פרופ' רטן, ד"ר קרת ציין בתצהירו כי נוכח העובדה שבקבוצת הגיל של התובעת ובהעדר היסטוריה משפחתית, טחורים או מחלה דלקתית של המעי דוגמת קוליטיס, עומדים בראש רשימת האבחנות האפשריות, הרי שמקובל להתחיל את הברור בבדיקת קולונוסקופיה קצרה. 80. ד"ר קרת אישר בעדותו כי בעת בדיקתה הראשונה והיחידה של התובעת, במכון הגסטרו, לא חשד בקיומו של גידול סרטני (עמ' 26-29 לפרוטוקול ישיבת 12.4.11), וכדבריו: "... אבל שהיו תסמינים שהעלו אבחנה מבדלת של מחלות נוספות כגון קרוהן. סרטן המעי הגס הוא מחלה נדירה ביותר בקבוצת הגיל הזאת. ושוב, הרפואה איננה מסתיימת בביקור יחיד. היא הונחתה לעשות CT במחשבה שחלק ממנה היא Crohn's disease והיא התבקשה לחזור לביקור חוזר" (עמ' 25 לפרוטוקול). ובהמשך: ".. ה- guide lines שלנו אומרים, שכשמישהו בא עם דימום קל מפי הטבעת וגילו מתחת ל- 40... הבדיקה הראשונה שאיננה סוף פסוק היא קולונוסקופיה קצרה" (עמ' 31 לפרוטוקול). ד"ר קרת הוסיף ואישר כי במידה והתובעת היתה חוזרת למעקב, לאחר שבדיקת ה- C.T, נמצאה תקינה, היה מקום להמשיך את הברור ולבצע קולונוסקופיה מלאה, וכדבריו: "... אני יכול להגיד לך יתרה מזאת, גם אם התובעת היתה חוזרת ויכול להיות שזה היה קורה לא בביקור הבא אלא בביקור הבא אחריו, אבל נגיד תוך 2-3 ביקורים, שיושבים עוד פעם עם מטופל ושומעים עוד פעם את סיפורו, לפעמים יש גוונים חדשים או נוספים בסיפור הרפואי, שמובילים לאיבחון הנכון והתובעת לא חזרה..." (עמ' 28 לפרוטוקול). ובהמשך: "... אבל גם אם ה- CT היה תקין, כמו שאמרתי, אם היו תסמינים כמו שאת אומרת שהיו ניכרים יותר, אז בביקור העוקב היינו מזמינים אותה לבדיקה (לקולונוסקופיה מלאה - ב.ט.) (עמ' 30 לפרוטוקול). 81. ד"ר קרת נשאל לעניין השיקולים שעמדו ביסוד ההחלטה לבצע קולונוסקופיה קצרה ולא קולונוסקופיה מלאה ועמד בהקשר זה על נדירות מחלת סרטן המעי הגס בגילה של התובעת אל מול הסיכונים הכרוכים בביצוע בדיקת קולונוסקופיה מלאה ובראשם הסיכון לפרפורציה של המעי, וכדבריו: "נאמר שהסבירות של סרטן המעי הגס היא נדירה ביותר. למטופלת היתה תלונה שכיחה של דימום קל מפי הטבעת. ומודגש פה שלא היו שינויים בהרגלי פעולת מעיים, שאין פה סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס וכך הלאה. לא היו שום סימנים נוספים שהתריעו בפני קיום מחלה משמעותית יותר. נאמר שהייתי עושה לה קולונוסקופיה מלאה והיה מתרחש נזק, היתה מתרחשת פרפורציה, התובעת היתה אומרת לי תשמע, מדוע עשית בדיקה שאיננה על פי ה- guide lines המקצועיים והמקצוע שלך וסיכנת אותי? כי הסיכוי של סרטן המעי הגס בקבוצת הגיל הזאת הוא דומה או אפילו עולה לסיכון בבדיקה ולכן היא איננה בדיקה אוטומטית בקבוצת הגיל הזאת" (עמ' 28-29 לפרוטוקול). בהקשר זה, הפנה ד"ר קרת, למאמר שצורף לתצהירו, על פיו בדיקת הבחירה לברור דמם טרי, בחולים מתחת לגיל 40, הינה סיגמואינאנדוסקופיה - קולונוסקופיה קצרה, ראה: ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding (נספח 2 לתיק המוצגים מטעם הנתבעות), שם בעמ' 568 נאמר: "Because most patients with scant hematochezia have an anorectal or a distal colonic source of bleeding, the initial evaluation in young. Healthy patients (? 40 years of age) should be a digital rectal examination and sigmoidoscopy, with or without anoscopy. Young, otherwise healthy patients with a convincing, benign source of bleeding on sigmoidoscopy, such as hemorrhoids or anal fissures, generally do not need to undergo colonoscopy for further evaluation". 82. כל בדיקה כרוכה מעצם טיבה, בסיכונים מסויימים; בדיקת CT כרוכה בחשיפה לקרינה, בבדיקת קולונוסקופיה מלאה קיים סיכון לפרפורציה של המעי ובבדיקת קולונוסקופיה קצרה, קיים סיכון שהבעיה לא תאותר באופן שיחייב ביצוע בדיקות נוספות כגון בדיקת C.T. וקולונוסקופיה מלאה. יחד עם זאת, מהראיות עולה כי בדיקת קולונוסקופיה מלאה, על אף הסיכון המזערי לפרפורציה של המעי, הינה בדיקה המבוצעת כדבר שבשגרה, לצורך סקירה ואבחון מוקדם, אף ללא תסמינים מחשידים, בגילאי חמישים ואילך, ראה לעניין זה, תדפיס מאתר האינטרנט של קופת החולים, ת/4, שם נאמר: "סרטן המעי הגס נמנה עם המחלות הממאירות הבודדות הניתנות לגילוי מוקדם... מחקרים רבים הוכיחו שבדיקה מעל גיל 50 אצל נבדקים חסרי סימפטומים כלשהם מורידה משמעותית את התמותה מהמחלה". כן ראה עדותה של פרופ' טבנקין בעמ' 39 לפרוטוקול ישיבת 10.4.11. 83. שאלת הצורך בביצוע בדיקת קולונוסקופיה נוכח תלונות בדבר כאבי בטן ודימומים, נדונה אף בפסיקה. בפסק הדין בפרשת "עזבון ברטה מרציאנו", דובר במנוחה אשר בהיותה כבת 50, התלוננה משך תקופה על כאבי בטן ונפסק כי מן הדין היה להפנותה לבדיקת קולונוסקופיה, אשר כפי שהוכח באותו עניין, וכך גם בענייננו - הינה בדיקה מומלצת, לצורך איתור מוקדם ואינה כרוכה בסיכונים גדולים. כן ראיתי להפנות בהקשר זה, לפסק דינה של כב' השופטת רונן בת.א. (מחוזי ת"א) 1098/04 צירגייב נ' ד"ר אנטה פרוסט (לא פורסם, 17.9.08), שם נפסק כי רופאת המשפחה התרשלה בכך שלא הפנתה את המנוחה, שהיתה כבת 30, לבדיקת קולונוסקופיה או לרופא גסטרואנטרולוג, כבר בביקור הראשון אצלה - שהיה למעשה הביקור השני במרפאה, בגין תלונות של כאבי בטן, עצירות ודימום רקטלי. 84. זאת ועוד, בהכרעה במחלוקת בשאלת הבחירה לבצע בדיקת "קולונוסקופיה קצרה" ולא "קולונוסקופיה מלאה", ראיתי ליתן משקל לעובדה שלא הוגשה מטעם הנתבעות, חוות דעת של מומחה חיצוני, בתחום הגסטרואנטרולוגיה. הנתבעות ראו להסתפק בסוגיה זו, בעדותו של ד"ר קרת שהינו הרופא המטפל. מעבר לכך שד"ר קרת הינו עובד של קופת החולים, הרי שהינו בעל נגיעה ועניין בתוצאות המשפט. יתרה מכך, גם בחוות דעתו של ד"ר דיקמן, מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי מטעם הנתבעות (אשר למהימנות ומשקל עדותו, אתייחס בשלב מאוחר יותר), לא נכללה כל התייחסות לשאלת האחריות בכלל ולשאלת הבחירה בין בדיקת "קולונוסקופיה קצרה" ל"קולונוסקופיה מלאה", בפרט. 85. מטעמים אלה, ראיתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ' רטן כי בנסיבות העניין ונוכח תלונותיה ותסמיניה של התובעת, אשר במועד ביצוע הבדיקה, 21.9.04, התלוננה משך כשבעה חודשים על כאבי בטן ודימומים רקטליים, היה מקום לבצע בדיקת "קולונוסקפיה מלאה". 86. ד"ר קרת עמד בעדותו, על חשיבות האנמנזה ושמיעת תלונות החולה (עמ' 28 לפרוטוקול). בהקשר זה, לא ניתן להתעלם מכך שבחינת ההפניה לבדיקת "קולונוסקופיה קצרה", נעשתה מראש, בעת קביעת המועד לבדיקה ובטרם שמיעת תלונות התובעת. מכאן שהראיון הרפואי, שבוצע ביום הבדיקה, נעשה לאחר שכבר נתקבלה החלטה לבצע "קולונוסקופיה קצרה", אשר ההכנה הנדרשת לקראתה, שונה מזו הנדרשת לבדיקת "קולונוסקופיה מלאה". בנסיבות אלה,יתכן כי ל? הראיון הרפואי, היה נערך במועד מוקדם למועד ביצוע הבדיקה, באופן שההחלטה לגבי סוג הבדיקה, היתה מתקבלת לאחר הראיון הרפואי ולאחר שמיעת תלונות התובעת, באופן בלתי אמצעי ולא על סמך טופס ההפניה בלבד - ההחלטה בעניין סוג הבדיקה היתה שונה נוכח הימשכות התלונות בדבר דימומים רקטליים, משך כשבעה חודשים (מפברואר 2004 ועד ספטמבר 2004). 87. יתרה מכך, במאמר: The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding, אשר צורף אף הוא לתצהירו של ד"ר קרת, נאמר: "The entire colon should be evaluated by colonoscopy or air-contrast barium enema if a convincing source of blood is not found in the anorectum or sigmoid. The decision to obtain one of these studies is based on the patient's age, general condition and the presence of risk factors for neoplasia. For example. Young patients with scant hematochezia and an obvious anal bleeding site need not usually undergo colonoscopy or x-ray. Whereas middle-aged and older individuals may need further examination even in the presence of an anal lesion. If colonoscopy or x-ray are not obtained initially, persistent or recurrent bleeding should prompt more thorough evaluation" - מכאן שחולים צעירים, הסובלים מדימום רקטלי, שמקורו ברור וידוע, לא צריכים, בדרך כלל, לעבור "קולונוסקופיה מלאה" אך כאשר מקור הדימום לא ברור ולא נמצא ברקטום או בסגמואיד, יש לבדוק את הקולון בשלמותו - דהיינו לבצע בדיקת "קולונוסקופיה מלאה". בנסיבות אלה, משהוחלט על ביצוע בדיקת "קולונוסקופיה קצרה", אשר נמצאה תקינה, כלומר שהסיבה לדימומים, לא אותרה בבדיקת הסיגמואיד, היה על ד"ר קרת להסביר לתובעת ולהדגיש בפניה כי מקור הדימום לא נמצא וכי המעי הגס לא נבדק בשלמותו כך שיתכן ויהא עליה לעבור בדיקת קולונוסקופיה מלאה, לאחר קבלת תוצאות בדיקת ה- C.T. 88. אין חולק כי לא ניתן לתובעת הסבר מלא מסוג זה ומלבד הפניה לבדיקת C.T והוראה לשוב למעקב, לא הוסברו לה האבחנות האפשריות והעובדה כי המעי הגס, לא נבדק בשלמותו, וברי כי התובעת לא היתה מודעת, בעת ההיא, להבדל בין בדיקת "קולונוסקופיה קצרה" לבדיקת "קולונוסקופיה מלאה". 89. בנסיבות אלה, סבורה אני כי נפל פגם בטיפול שהתובעת קיבלה במכון הגסטרו, הן בעצם העובדה שבוצעה בדיקת "קולונוסקופיה קצרה" ולא "קולונוסקופיה מלאה", מה שאולי נובע מכך שההחלטה לגבי סוג הבדיקה, התקבלה על סמך הפרטים שבטופס ההפניה וללא שמיעת אנמנזה וראיון רפואי מקדים. זאת ועוד, משהוחלט על ביצוע בדיקת "קולונוסקופיה קצרה" - בדיקה אשר אפשרויות האבחון על פיה, מוגבלות ומצומצמות ביותר והבדיקה נמצאה תקינה, כלומר שמקור הדימום לא אותר - לא ניתן לתובעת הסבר מלא בדבר האבחנות האפשריות והמשך הברור הנדרש, לרבות האפשרות כי תצטרך לעבור בדיקת קולונוסקופיה מלאה, נוכח העדר ממצאים ברקטום ובסיגמואיד. תרומת רשלנות 90. הנתבעות טוענות כי האיחור באבחון הגידול הסרטני, מקורו באשמה המלא של התובעת אשר לא מילאה את ההנחיות שניתנו לה על ידי הרופאים המטפלים. מאידך גיסא, התובעת טוענת כי לא נפל כל אשם בהתנהגותה שכן לא ניתן היה לצפות ממנה להתנהגות אחרת, נוכח העובדה שנאמר לה על ידי רופאת המשפחה שהבעיה שלה הינה פסיכוסומאטית - "מעי רגיז". כן חוזרת התובעת בהקשר זה על טענותיה בדבר כשלון מאמציה לקבוע תור במכון הגסטרו, משך תקופה ארוכה. 91. בנסיבות העניין, סבורה אני כי התובעת תרמה בהתנהלותה, תרומה משמעותית ומכרעת, לאיחור באבחון הגידול הסרטני. 92. התובעת תארה בתצהירה ובעדותה, סבל מהותי ומתמשך. בחקירתה הנגדית, תארה את מצבה בטרם ביקורה הראשון אצל רופאת המשפחה: "... סבלתי, למיטב זכרוני לפחות כחודשיים מכאבי בטן שבאו והלכו. הם הפכו לאט לאט להיות יותר תכופים ויותר כואבים ויותר ארוכים בכל התקף. היו מצבים שממש הייתי עוצרת את האוטו שלי בצד ומתקבלת ממש ככה..." (עמ' 43 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11). תאור זה, אינו מתיישב עם ביקורים ספורדיים אצל רופאת המשפחה, כאשר בין ביקור לביקור, חלפו ארבעה ושלושה חודשים ויוזכר כי גרסתה של התובעת שד"ר סילברמן פטרה אותה, כבר בעת הביקור הראשון, באבחנה של מחלה פסיכוסומאטית, נדחתה. 93. אדם סביר החרד לבריאותו וסובל סבל ממשי, המפריע לתפקודו התקין, פוקד את רופא המשפחה, באופן תדיר, על מנת למצוא מזור למכאוביו. יתרה מכך, מקום בו חלפו בין ביקור לביקור, שלושה וארבעה חודשים, רופאת המשפחה לא יכלה להתרשם נכונה, מעוצמת הכאבים והדימומים ומחומרתם. 94. התובעת קיבלה הפניה לבדיקות מעבדה ובדיקת "קולונוסקופיה קצרה", כבר בעת ביקורה השני אצל רופאת המשפחה, ביום 2.6.04. התובעת לא ביצעה את בדיקות המעבדה ואת בדיקת הקולונוסקופיה עד ליום 1.9.04., וגרסתה כי לא עלה בידה להשיג את מכון הגסטרו, לקביעת תור, משך שלושה חודשים, לא התקבלה. אדם סביר, הסובל מכאבים ומופנה לבדיקה רפואית, לא יסתפק בניסיונות טלפוניים לקביעת תור ולא ירפה מכך, משך שלושה חודשים. במידה והתובעת לא השיגה את מכון הגסטרו בטלפון, מספר ימים לאחר קבלת ההפניה, היה עליה לשוב לרופאת המשפחה או למזכירות סניף קופת החולים או להגיע באופן אישי למכון הגסטרו, על מנת להתלונן על המצב ולקבוע תור לבדיקה. עובדה היא כי ביום 1.9.04, מיד לאחר שקיבלה הפניה נוספת למכון הגסטרו, עלה בידי התובעת, בו ביום, לקבוע מועד לבדיקה. עוד יודגש כי התובעת אף לא ביצעה את בדיקות המעבדה אליהן הופנתה, משך שלושה חודשים, מיום 2.6.04 ועד 1.9.04. ומכאן שהתובעת לא פעלה בשקידה סבירה, לביצוע הבדיקות אליהן הופנתה ויתכן כי ל? היתה מבצעת את בדיקות הדם ואת בדיקת "הקולונוסקופיה הקצרה", כבר ביוני או יולי 2004, הברור הרפואי היה מתקדם לעבר אבחנה נכונה, טרם שהגיעה למצב של חסימת מעיים. 95. זאת ועוד, לאחר ביצוע בדיקות ה- C.T, ביום 12.10.04, התובעת לא שבה לרופאת המשפחה או למכון הגסטרו, למרות שהונחתה על ידי ד"ר קרת, לשוב לביקורת, בעוד כחודש. סביר כי ל? היתה התובעת, שבה ופונה, לאחר קבלת תוצאות בדיקת ה- C.T, לרופאת המשפחה או למכון הגסטרו, בתלונות על המשך כאבים ודימומים רקטליים - היו הרופאים המטפלים, ממשיכים בברור אלא שהתובעת לא פנתה להמשך המעקב, משך כחודשיים ימים - עד ליום 7.12.04, שאז הגיעה לרופאת המשפחה כשהיא סובלת מכאבים קשים ומבקשת להפנותה לחדר המיון. 96. התובעת שוחררה מחדר המיון, עם המלצה לטיפול תרופתי וביצוע בדיקת צואה לפרזיטים. התובעת לא שבה לרופאת המשפחה, לאחר הביקור בחדר המיון, לצורך המשך הברור וביצוע המלצות שניתנו לה. ל? היתה התובעת, שבה ופונה לד"ר סילברמן, לאחר ששוחררה מחדר המיון, סביר כי היתה מופנית להמשך הברור, במכון הגסטרו, לצורך ביצוע בדיקת קולונוסקופיה מלאה, אשר היתה מובילה לאבחון הגידול הסרטני, בטרם התפתח מצב של חסימת מעיים. בהקשר זה הסכים פרופ' רטן בחקירתו הנגדית כי ל? היתה התובעת שבה ופונה למכון הגסטרו, בהתאם להנחיית ד"ר קרת, סביר כי מחלתה היתה מאובחנת טרם הגעתה למצב של חסימת מעיים (עמ' 15 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11). 97. לא זו אף זו, התובעת טוענת כי חשה שאינה מקבלת טיפול נאות ועל כן עזבה את קופת החולים וביום 1.1.05, עברה לקופת חולים מאוחדת. אלא שהתנהלותה של התובעת, אינה מתיישבת עם התנהגותו של אדם סביר, המרגיש כי אינו מקבל טיפול נאות ובשל סיבה זאת, עובר לקופת חולים אחרת. בנסיבות העניין, מצופה היה מאדם סביר, הסובל מכאבים ודימומים המפריעים את שגרת חייו וחש כי אינו מקבל טיפול נאות, כי מיד עם המעבר לקופת החולים החדשה, יפנה לרופא משפחה, על מנת לברר את מצבו ולקבל טיפול מתאים. בענייננו, התובעת לא פנתה מיד, בתחילת ינואר 2005, לרופא המשפחה החדש, על מנת להציג בפניו את תלונותיה וסבלה המתמשך ואת תוצאות הבדיקות שנעשו לה עד אותו מועד, מתוך מטרה להמשיך את הברור, לקבל תשובות ולמצוא מזור למכאוביה. התובעת כלל לא קבעה מועד לבדיקה אצל רופא המשפחה, בקופת חולים החדשה ופנייתה הראשונה, לטיפול רפואי, היתה ביום 23.1.05, בחלוף למעלה משלושה שבועות ממועד המעבר לקופת החולים החדשה, אז פנתה למוקד הלילה, עקב כאבים קשים. התובעת הונחתה לפנות לרופא המשפחה, למחרת היום, כאשר במועד זה כבר סבלה מחסימת מעיים והיה ברור וניכר לעין כי הינה שרויה במצוקה ובמצב קשה, המחייב הפניה דחופה לבית החולים. 98. יש לזכור כי בראש ובראשונה, אדם אחראי כלפי עצמו, לשמירה על שלומו ובריאותו. המציאות של רופא משפחה עמוס, המטפל בקהילה גדולה של חולים, מוכרת וידועה לכל. לפיכך, האחריות לפנות לרופא המשפחה, לבצע את הבדיקות עליהן הוא מורה ולשוב אליו עם תוצאותיהן, על מנת לקבל תשובות ולהמשיך בברור, מוטלת על המטופל. בהקשר זה, יפים דבריו של כב' השופט סולברג בת.א. (מחוזי י-ם) 85409/06 שרה רייניץ נ' מכבי שרותי בריאות (לא פורסם, 1.5.08): "אמנם פשוט וברור כי אין להטיל את חובת המעקב ביחס לביצוע הוראות הרופא באופן בלעדי עליו, ולהותיר את המטופל חופשי מכל עול. אחרי ככלות הכל, הגוף הוא גופו של המטופל, המכאובים הם מכאוביו, הסבל סבלו, והמרפא- רפואתו. המעקב שבאחריות הרופא תלוי, בין היתר, במיהותו של המטופל, אם בר-דעת הוא, אדם מן היישוב, המסוגל לקחת אחריות לגורלו ולבצע את המוטל עליו; מה מידת הסכנה הנשקפת למטופל מאי-ביצוע הוראות הרופא במועדן או מאי-ביצוען בכלל. לא דומה סכנה מיידית לחייו של המטופל, שאז מוטלת חובה כבדה על הרופא ליטול חלק פעיל במעקב אחר ביצוע הטיפול, לסכנה רחוקה, כשהטיפול איננו דחוף, וכשניתן לסמוך על עצמאותו, הבנתו ואחריותו של המטופל. עם זאת, רופא לא ישמע בטענה כי נמנע ממעקב בהסתמכו על אחריותו של המטופל, אם לא מילא אחר חובתו ליתן למטופל הסבר בסיסי סביר לגבי הטיפול וחשיבותו". 99. במקרים מסויימים, העדר שיתוף פעולה של מטופל עם הרופא המטפל וניתוק הקשר עימו, הוביל למסקנה בדבר העדר אחריות של רופא המשפחה שהרי לא ניתן לצפות מרופא משפחה לעקוב, באופן אקטיבי, אחר כל אחד ממטופליו ולבדוק אם מילא אחר הוראותיו, כפי שנפסק בעניין זה בע"א 282/09 שמשון עמרני נ' שרותי בריאות כללית (לא פורסם, 16.3.11), מפי כב' השופט עמית: "... הנה באופן "רגיל" מטופל שאינו חש בטוב, מתבקש כי ישמור קשר סביר עם הרופא כדי לקיים את המעקב. ישנם רופאים, ותבוא עליהם ברכה, היוזמים מעקב כזה בעצמם מהכרת הטבע האנושי המדחיק ודוחה עניינים רפואיים, ורבים הם הדוחים. מכל מקום ברי כי כדי להפעיל את הרופא יש צורך על פי רוב כי המטופל יזמן עצמו לפניו, וברגיל - כדברי חכמינו "מי שכואב לו כאב הולך לבית הרופא"...". במקרים אחרים, בהם נמצאה חריגה מסטנדרט הזהירות הסביר הנדרש מרופא המשפחה, הוטלה מאידך גיסא, תרומת רשלנות על המטופל, מקום בו חרג מסטנדרט ההתנהגות המצופה מאדם סביר הדואג לשלומו ובריאותו. ב"פרשת רייניץ" הנ"ל, הוטלה על מטופלת אשר השתהתה בביצוע בדיקות במסגרת מעקב הריון, תרומת רשלנות בשיעור של 30% וקביעה זו אושרה על ידי בית המשפט העליון, בע"א 5233/88 שרה רייניץ נ' מכבי שרותי בריאות (לא פורסם, 9.2.10). כן ראה ע"א 2813/06 קופת חולים לאומית נ' ציפורה זליג (לא פורסם, 11.7.10), שם הוטלה על התובעת, תרומת רשלנות בשיעור של 50%, בגין אי ביצוע בדיקות וטיפולים אליהם הופנתה, תוך שבית המשפט מדגיש את גבולות אחריותו של הרופא לעקוב אחר ביצוע הנחיותיו אל מול חובתו הראשונית של המטופל, לפעול בהתאם להוראות הרופא והמלצותיו. 100. בשוקלי את התרשלותן של הנתבעות באי ביצוע בדיקת "קולונוסקופיה מלאה" מלכתחילה או למצער, לאחר שבדיקת הקולונוסקופיה הקצרה, לא הובילה למציאת מקור הדימום, העדר הסבר בדבר האבחנות האפשריות לרבות האפשרות כי לאחר קבלת תוצאות בדיקת ה- C.T, יתכן והתובעת תצטרך לעבור בדיקת "קולונוסקופיה מלאה" ובהתחשב בכך שביום 7.12.04, רופאת המשפחה הפנתה את התובעת, לחדר המיון, מבלי שהפנתה אותה במקביל, להמשך הברור במכון הגסטרו אל מול התנהלותה של התובעת אשר התאפיינה בחוסר שיתוף פעולה בביצוע הנחיות הרופאים, השתהותה בביצוע בדיקת ה"קולונוסקופיה הקצרה", הזמן שחלף בין ביקור לביקור והעובדה שהתובעת לא שבה לרופאת המשפחה או למכון הגסטרו, לאחר ביצוע בדיקת ה- C.T, חרף הנחיה מפורשת שקיבלה מד"ר קרת, לשוב למעקב ואף לא פנתה לרופאת המשפחה, לאחר שחרורה מחדר המיון, ביום 7.12.04, ראיתי להעריך את תרומת רשלנותה של התובעת, לאיחור באבחון מחלתה, בשיעור של 50%. נכותה של התובעת 101. כמפורט בחוות דעתו ועדותו של פרופ' קוטן, למרבה המזל, התובעת החלימה ממחלת סרטן המעי הגס בה לקתה. לפיכך, שאלת הפגיעה בסיכויי ההחלמה, לא עומדת לדיון. 102. התובעת טוענת לנכות בתחום הגסטרואנטרולוגי, בגין תוצאות ניתוח החרום, במהלכו בוצעה כריתה תת שלמה של המעי הגס אשר לטענתה התחייבה בעקבות חסימת המעיים ממנה סבלה, בשלב בו אובחנה מחלתה. בנוסף טוענת התובעת כי האיחור באבחון המחלה, חייב מתן טיפול כימותרפי אותו עברה בסבילות נמוכה מאוד. 103. ראשית אדון בשאלת הנכות בתחום הגסטרואנטרולוגי ולאחר מכן תידון שאלת הקשר הסיבתי בין הנכות לבין האיחור באבחון מחלתה של התובעת. 104. פרופ' רטן ציין בחוות דעתו כי: "מתקבל מאוד על הדעת בסבירות גבוהה שלו היתה מאובחנת בזמן כלומר כשנה לפני ניתוח החרום, היה ניתן לנתחה שלא בחרום בניתוח לפרסקופי עם טראומה קטנה יחסית ולא ניתוח חרום במצב של חסימה מלאה עם נזק קשה למעי וצורך לבצע כריתה תת שלמה של מעי! בעקבות הניתוח קיים מצב של מעי גס קצר, עובדה המונעת ספיגת נוזלים ולכן יציאות שלשוליות ואיבוד נוזלים ומלחים, ותופעות של חסימות מעיים עקב הדבקויות". פרופ' רטן העריך את נכותה של התובעת, בשיעור של 60%, על פי סעיף 14 (1) ה' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956 (להלן: "התקנות"). פרופ' רטן הוסיף וקבע, 10% נכות, עקב הצלקת הכואבת והמכערת שנותרה בבטנה של התובעת. 105. נראה כי פרופ' רטן היה מודע לבעייתיות בקביעת הנכות, על פי סעיף 14 (1) ה' לתקנות הדן ב"מצב אחרי יותר מניתוח אחד עם סימנים של חסימה חלקית חשוכת-מרפא", על כן ציין בחוות דעתו: "אמנם לא מדובר ביותר מניתוח אחד אך מדובר בניתוח קשה במיוחד, לכן לדעתי יש לאמץ סעיף זה". פרופ' רטן, נשאל בחקירתו הנגדית אם ראה תעוד רפואי המצביע על חסימות מעיים, בשנים האחרונות והודה: "... אני לא ראיתי ניירת כזאת, אבל מה שנמסר לי על ידה, הוא שהיא, כמו שהסברתי לכם קודם כשהתחילו לה התופעות האלה החרדה שלה, ככה היא הסבירה לי, ואני רואה את זה הרבה אצל חולים שלי, החרדה שלה לפנות לחדרי מיון היתה עצומה או לבתי חולים, והיא הסתדרה כפי שאמרנו קודם אז היתה חסימה כנראה תת שלמה, היא עוד לא היתה חסימה מלאה, כי אם היתה חסימה מלאה היו מביאים אותה על אלונקה, אבל היתה חסימה תת שלמה שהתבטאה בכאבי בטן, אין גזים, אין זה והיא סדרה את זה כמו שאמרנו- לא אכלה ולא שתתה ונחה וזה לאט לאט הסתדר..." (עמ' 33-34 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11). 106. מטעם הנתבעות, הוגשה חוות דעתו של ד"ר דיקמן, מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגי, אשר העריך את נכותה של התובעת, בשיעור של 30%, בהתאם לסעיף 13 (ג) ב' לתקנות, הדן בדלקת כיבית של המעי הגס. ד"ר דיקמן הוסיף וציין כי אינו מסכים עם הנכות בשיעור של 10% שנקבעה על ידי פרופ' רטן, בגין הצלקת. 107. בחקירתו הנגדית של ד"ר דיקמן, הודגמה במלוא חריפותה הבעייתיות של הגשת חוות דעת "מטעם", תופעה עליה עמד כב' השופט רובינשטיין, בפסק דינו בע"א 4330/07 מוזס נ' מדינת ישראל (לא פורסם, 5.3.09): "תיק זה מדגים באופן שכמעט אין למעלה הימנו את מה שבעיני הוא כשל קשה בשיטה הנוהגת בתביעות מעין אלה, של חוות דעת רפואיות משני הצדדים. מבלי לפגוע באיש, אין בר דעת יכול שלא להתרשם בתיקים רבים כי תוכן חוות הדעת קשור במזמין...", כן ראה ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' דוד לוביאניקר (לא פורסם, 12.7.11). 108. במהלך חקירתו הנגדית של ד"ר דיקמן, הסתבר כי המומחה, מחזיק באמתחתו, טיוטת חוות דעת, במסגרתה קבע נכות גבוהה יותר, כך שבנוסף לנכות בשיעור של 30%, בגין מחלת המעי הגס, קבע 10% נכות, בגין הדבקויות, וכדבריו: "אחר כך אני ממשיך בעוד עשרה אחוז, על ההידבקויות ואני לא מסכים עם הצלקת... סך הכל נכות משוכללת (צ"ל משוקללת - ב.ט.), בגין הסרטן המעי וההידבקויות 34%". כשהסתבר כי בפני בית המשפט ובידי ב"כ התובעת, מצויה חוות דעת בנוסח שונה, במסגרתה נקבעו 30% נכות בלבד, אומר ד"ר דיקמן: "אז אני חוזר בי, מה שאני מחזיק הוא הטיוטא שלי, אני קורא שוב: אני מעריך את נכותה ב- 30%" (עמ' 37-38 לפרוטוקול ישיבת 10.3.11). 109. בהמשך, נשאל ד"ר דיקמן על הצלקת וחזר וציין כי אינו יכול להסכים עם קביעת פרופ' רטן שהעריך את נכות, בגין הצלקת, בשיעור של 10% (עמ' 45 לפרוטוקול). ד"ר דיקמן נשאל האם נכון שבמעמד הבדיקה, המליץ לתובעת לבצע ניתוח פלסטי, לתיקון הצלקת והשיב: "יכול להיות שאני אמרתי, אני לא כתבתי את זה בחוות הדעת, אולי זה מופיע בתמליל" (עמ' 44 לפרוטוקול). לאחר שהוצגו בפניו תמונות הצלקת, אישר ד"ר דיקמן כי מדובר בצלקת עם קטע של גרנולומה, הגורמת לא-סימטריה של הבטן, אך חזר וציין "זה אפשר לתקן בצורה כירורגית בצורה מאוד פשוטה אבל זה לא מצדיק נכות... ברגע שמתקנים את הצלקת, אז אפשר לארגן יפה שזה יראה פחות מכוער" (עמ' 46 לפרוטוקול). ד"ר דיקמן הודה כי התלבט בעניין זה, וכדבריו: "אני מודה שאני התחבטתי בעניין הזה, ואני כתבתי לי את זה אולי בפעם הראשונה לעצמי, אבל בפעם השנייה כששלחתי את חוות הדעת לכולכם, אני הורדתי את זה, ואני מצטער שנפלה הטעות ואני הקראתי משהו שלא חשבתי עליו להביא. אבל אני חושב שבסך הכל 30% זה מצדיק... יכול להיות שטעיתי באחוז לפה או לשם, אבל בסך הכל אני חושב שזה מצדיק את המצב" (עמ' 47 לפרוטוקול). 110. בנסיבות העניין, כאשר ברור וגלוי שטיוטת חוות דעתו של ד"ר דיקמן, נערכה ושונתה, על מנת להתאים לאינטרס של הצד על ידו הוזמנה, איני סבורה כי ניתן לייחס משקל רב לחוות הדעת. כן סבורה אני כי צלקת אשר נדרש ניתוח על מנת "שזה יראה פחות מכוער", מצדיקה קביעת נכות. יחד עם זאת, לא ראיתי לקבל במלואה את חוות דעתו של פרופ' רטן אשר קבע נכות בהתאם לסעיף 14 (1) ה' לתקנות הדן במצב שלאחר יותר מניתוח אחד שכן לא זו בלבד שהתובעת לא עברה יותר מניתוח אחד, הרי שאין בנמצא תעוד רפואי המצביע על כך שהתובעת נזקקת באופן תדיר, לעזרה רפואית, בגין חסימות מעיים ולמעשה לא הוצג תעוד רפואי כלשהו המצביע על פניה לטיפול רפואי בגין מצב של חסימת מעיים. 111. בנסיבות אלה, בהעדר תעוד רפואי המצביע על פניה לעזרה וטיפול רפואי, בגין חסימות מעיים מחד ומאידך, בהתחשב בתלונות התובעת בדבר כאבי בטן, שלשולים, דימומים רקטליים ואי שליטה מלאה על מתן צואה בעת פליטת גזים, כמו גם הצורך בטיפול בזריקות 12B (ת/12 לעמ' 31-33 לפרוטוקול), ראיתי להעריך את נכותה של התובעת, בהתאמה לסעיף 14 (1) ד' לתקנות הקובע נכות בשיעור של 40% בגין מצב שלאחר "פציעה או ניתוחים של הקיבה והמעיים" כאשר "ישנן הפרעות ניכרות בדרכי העיכול, המצב הכללי ירוד". כן ראיתי לקבוע בנוסף, 10% נכות, בגין הצלקת המכערת בביטנה של התובעת. הנכות הרפואית מסתכמת על כן, בשיעור של 46%. שאלת הקשר הסיבתי 112. שאלת הקשר הסיבתי בין נכותה של התובעת, לבין האיחור באבחון הגידול הסרטני, מתמקדת בטענה כי אלמלא נדרשה התובעת, לניתוח חרום, במצב של חסימת מעיים מלאה אשר הצריכה כריתה תת שלמה של המעי הגס, ניתן היה לכרות את הגידול, בניתוח "קטן" יחסית, בגישה לפרסקופית (ראה חוו"ד פרופ' רטן). מאידך גיסא, טוען ד"ר דיקמן בחוות דעתו כי "נכותה של התובעת הינה בשל סרטן המעי הגס ובשל תוצאותיו הבלתי נמנעות בכל מקרה וללא קשר למועד בו אובחנה המחלה...". 113. אין בידי לקבל טענת הנתבעות כי בהעדר חוות דעת של מומחה בתחום הכירורגיה, התובעת מנועה מלהוכיח טענתה לנכות שנגרמה כתוצאה מביצוע ניתוח חרום מורכב, במובחן מהנזק שהיה נגרם כתוצאה מהמחלה היסודית, גם ל? היתה מאובחנת במועד. אבחון מחלת סרטן המעי הגס ותוצאות הטיפול בה, מצויים בתחום המומחיות בגסטרואנטרולוגיה, שהרי מלאכת האבחון והטיפול בחולים אלה, לפני הניתוח ואחריו, נעשית על ידי מומחים בתחום הגסטרואנטרולוגי. בהקשר זה יצויין כי ד"ר דיקמן, אישר בחקירתו הנגדית כי נכון הוא שלא כל המטופלים שאובחנו על ידו, כחולים בסרטן המעי הגס, עברו כריתה של המעי ויש כאלה שנזקקו לכריתה של 10, 20 או 40 ס"מ בלבד וכדבריו: "נכון לא כל מי ששלחתי לניתוח של המעי הגס עבר הוצאה של כל המעי הגס" (עמ' 14 לפרוטוקול ישיבת 10.3.11). 114. פרופ' רטן, נשאל בחקירתו הנגדית, אם התובעת היתה סובלת מנכות בכל מקרה ומעצם הצורך בניתוח לכריתת הגידול, והשיב: "לא, בפרוש לא... ברגע שהיו מורידים, אם היו מוציאים את זה בזמן והיו מורידים 10 ס"מ, 15 ס"מ באמצע המעי, זה לא פוגע בתפקוד המעי לדעתי, חוץ מהדבקויות, אולי קלות באזור, היא היתה מתפקדת כרגיל. אבל פה עמדו על ניתוח ענק. זה לא רק ניתוח גדול, זה גם ניתוח בתנאים של חירום, של מעי שעומד או-טו-טו להתפוצץ". פרופ' רטן אישר כי אינו יכול לשלול שהתובעת היתה סובלת מהדבקויות קלות, כתוצאה מהניתוח שהיה נדרש בכל מקרה, אך ציין כי "... אם יש הפרעות נדירות וקלות- זה 0%. אם יש הפרעות בינוניות כגון תקופות של שלשול, עצירות... זה במקרה הכי גרוע 10%. אני מאמין שזה היה נשאר פה ב- 0%, אלא אם כן אני לא יודע מה היה קורה. כך שזה הבדל עצום" (עמ' 36 לפרוטוקול ישיבת 9.3.11). 115. בנסיבות העניין, הנתבעות לא הוכיחו כי ניתוח לכריתת חלק קטן של המעי, לצורך הוצאת גידול סרטני, המאובחן במועד, גורם בהכרח לנכות, בגין פגיעה בתפקוד המעיים או הדבקויות. בנסיבות העניין, הצורך בניתוח חרום, במסגרתו בוצעה כריתה תת שלמה של המעי הגס, גרם למעשה, לנזק ראייתי, באופן שלא ניתן לדעת מה היה מצבה של התובעת, אילו נותחה במועד ובטרם הגעתה למצב של חסימת מעיים. במצב דברים זה, כאשר המעשה הרשלני עצמו הוא שגרם לנזק הראייתי, עובר נטל השכנוע להוכחת הטענה כי בכל מקרה, היתה נותרת לתובעת נכות, לפתחן של הנתבעות וכאמור, הנתבעות לא עמדו בנטל האמור. בנסיבות אלה, משלא הוכח כי בכל מקרה, היתה נותרת לתובעת נכות, כתוצאה מעצם הצורך בניתוח לכריתת הגידול הסרטני, יש לזקוף את מלוא נכותה של התובעת, לחובת האיחור באבחון הגידול הסרטני אשר חייב ניתוח חרום לכריתה תת שלמה של המעי הגס, לעניין הנזק הראייתי והיפוך הנטל, ראה פסק הדין בפרשת "עזבון ברטה מרציאנו" הנ"ל וע"א 9328/02 מאיר נ' לאור (לא פורסם, 22.4.04). 116. הנתבעות מוסיפות וטוענות לניתוק הקשר הסיבתי בשל אי אבחון הגידול, בבדיקתה של התובעת בחדר המיון, בבית חולים הדסה ביום 7.12.04. לטענת הנתבעות, שיחרורה של התובעת, מחדר המיון, ללא כל ממצא ומבלי שהגידול הסרטני אובחן, מנתק את הקשר הסיבתי בין הטיפול שקיבלה בקופת החולים, לאיחור באבחון הגידול - אין בידי לקבל טענה זו. מעבר לכך ששאלת נאותות הטיפול הרפואי הניתן במסגרת חדר מיון, נבחנת בפרמטרים אחרים מאשר טיפול ומעקב בקהילה, על ידי רופא משפחה שתפקידו "לנהל" את הטיפול בחולה ולהפנותו למומחים המתאימים, הרי ששאלת נאותות הטיפול שקיבלה התובעת, בחדר המיון של בית חולים הדסה, כלל לא עמדה לדיון במסגרת תובענה זו. הנתבעות באות בטרוניה אל התובעת על שלא צרפה את בית חולים הדסה, כנתבע נוסף אלא שהיה בידי הנתבעות, לצרף את בית החולים, כצד לתובענה, במסגרת הודעה לצד ג', ואם לא עשו כן - חזקה עליהן שלא ראו בסיס לטענתן זו. בנסיבות אלה, דין הטענה לניתוק הקשר הסיבתי, להדחות. הטיפול הכימותרפי 117. התובעת טוענת כי בשל האחור באבחון הגידול הסרטני והעובדה שנותחה רק לאחר שהגיעה למצב של חסימת מעיים, נאלצה לקבל טיפול כימותרפי, אותו עברה בסבילות נמוכה. פרופ' קוטן, המומחה בתחום האונקולוגיה, מטעם הנתבעות, התייחס בחוות דעתו לשאלת הצורך במתן טיפול כימותרפי וציין כי היות והתובעת חלתה בסרטן, בגיל צעיר, סביר כי היתה נדרשת לטיפול כימותרפי משלים, גם ל? אובחנה מוקדם יותר, כשעדיין לא הגיעה למצב של חסימת מעיים. פרופ' קוטן ציין כי יש הסוברים שמתן טיפול כימותרפי משפר את סיכויי ההשרדות של חולי סרטן המעי הגס וכי במועד הרלבנטי, גיל צעיר לכשעצמו, היווה התוויה למתן טיפול כימותרפי (עמ' 3-4 לחוות דעת פרופ' קטן), וכדבריו בעמ' 10-11 לפרוטוקול: "... יש אסכולה שאומרת, מאותו נימוק שנתנו בחסימת מעיים, ניתן גם לחולים צעירים ולמעשה רוב האונקולוגיים יתנו כמותרפיה משלימה בקבוצת הגיל הצעירה, וזה נכון לשנת 2005". 118. התובעת לא הגישה חוות דעת של מומחה בתחום האונקולוגי, להוכחת טענתה כי הטיפול הכימותרפי, נדרש בשל האיחור באבחנה ובשל הגעתה למצב של חסימת מעיים. בנסיבות אלה, חוות דעתו של פרופ' קוטן כי נכון לשנת 2005, רוב האונקולוגים היו מורים על טיפול כימותרפי, בשל גילה הצעיר של התובעת, לא נסתרה. בנסיבות אלה, טענתה של התובעת כי הטיפול הכימותרפי נדרש רק בשל חסימת המעיים, לא הוכחה. גובה הנזק הפסדי השתכרות 119. עובר למחלתה, התובעת עבדה כמנהלת אזור בחברת "טמבור" והשתכרה, כמפורט בסיכומים מטעמה, סך של כ- 8,500 ₪ לחודש. 120. לאחר הניתוח ולאורך תקופת הטיפול הכימותרפי, משך כששה חודשים, התובעת קיבלה את שכרה כסדרו ואין טענה להפסדי השתכרות בתקופה זו. 121. התובעת ציינה בתצהירה כי עקב עייפות, נפגעה תפוקת עבודתה וכי העסקתה בחברת "טמבור", הופסקה בפברואר 2006, עקב העדרויות רבות (סעיף 35 לתצהיר). עדותה של התובעת, בדבר נסיבות הפסקת עבודתה, נותרה בגדר עדות יחידה, משלא זומן איש מהממונים עליה בחברת "טמבור", להעיד על הנסיבות שהובילו להפסקת עבודתה. זאת ועוד, בהתחשב בכך שסביר כי התובעת היתה נדרשת לטיפול כימותרפי, בכל מקרה, יש להתחשב בכך שהירידה בכושר עבודתה, בסמוך לאחר הניתוח, נבעה לא רק מתוצאות הניתוח הקשה שנדרש עקב האחור באבחון הגידול אלא גם בשל הטיפול הכימותרפי אותו עברה התובעת, בסבילות ירודה ואשר היה נדרש, בכל מקרה, לאור גילה הצעיר של התובעת. 122. לאחר פיטוריה מ"טמבור", התובעת לא עבדה, בתקופה שבין 1.2.07 ועד ליום 17.6.07. ביום 17.6.07, החלה התובעת לעבוד בחברת "אניה ד"ר ריזה ובנו בע"מ" (להלן: "חברת אניה"). על פי תלוש השכר לחודש דצמבר 2008, התובעת השתכרה מעבודתה זו, סך ממוצע של כ- 8,600 ₪ לחודש. התובעת פוטרה מעבודתה ב"חברת אניה", ב- 31.12.08 וגם בעניין זה לא הובאה כל עדות באשר לנסיבות הפיטורין. בתקופה שמיום 1.1.09 ועד 19.5.09, התובעת היתה מובטלת. בתקופה שמיום 19.5.09 ועד ליום 6.1.10, התובעת עבדה כסוכנת מכירות בחברת "דלק", בשכר של כ- 5,700 ₪ לחודש. התובעת ציינה בתצהירה כי פוטרה עקב תפוקת עבודה נמוכה אלא שגם עדותה זו, אינה נתמכת בראיה חיצונית כלשהי ויצויין כי סיבת הפיטורין הנטענת, לא מצויינת במכתב הפיטורין שצורף לתצהירה של התובעת. 123. מאז ינואר 2010, התובעת אינה עובדת. בחקירתה הנגדית נשאלה התובעת מדוע אינה עובדת והשיבה: "מאז הניתוח אני לא ממש מצליחה להתמיד כמו שצריך. אני עייפה, הרבה פעמים אני חלושה, זה לא בדיוק מצב פיזי שמאפשר עבודה בתנאי שטח אם כי ניסיתי לאורך הרבה זמן" (עמ' 62 לפרוטוקול) - אין בידי לקבל עדותה זו של התובעת. מעבר לכך שעדותה של התובעת, בדבר מגבלותיה הנטענות וסיבת פיטוריה ממקומות העבודה השונים, נותרה בגדר עדות יחידה, הרי שלא סביר כי בתקופה הסמוכה לאחר ההחלמה מהניתוח והטיפולים הכימותרפיים, התובעת עבדה ברציפות, משך כשנה וחצי, ב"חברת אניה", בשכר דומה לשכרה במקום עבודתה הקודם, בחברת "טמבור" ואילו בתקופה מאוחרת יותר, החל מינואר 2010, אינה יכולה לעבוד כלל. 124. התובעת נשאלה אם פנתה למוסד לביטוח לאומי, לצורך הסבה מקצועית והשיבה: "אני זוכרת שהיתה לי פניה אחת כזאת בה ביקשתי לנסות לעשות הסבה מקצועית, אבל אני לא זוכרת למה לא המשכתי בתהליך, היתה לי איזו פגישה אחת כזאת" (עמ' 63 לפרוטוקול). עוד יש לציין שהתובעת העידה כי נישאה בשנית, באוגוסט 2010 (עמ' 54 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, נראה כי העובדה שהתובעת לא עובדת, מינואר 2010 ואף לא היה בידה להצביע על נסיונות כלשהם לעבור הסבה או הכשרה מקצועית או להשתלב בעבודה כלשהי בתקופה זו, אינה קשורה אך ורק בנכות תולדת הניתוח המאוחר. 125. סביר בעיני כי הנכות בגין הכריתה הנרחבת של המעי הגס, אשר הוערכה בשיעור של 40%, פוגעת בכושר עבודתה והשתכרותה של התובעת. יחד עם זאת, נסיבות הפסקת עבודתה של התובעת, בחברת "טמבור" וכן במקומות העבודה הנוספים בהם עבדה, נותרו לוטות בערפל, ועדותה כי אינה עובדת כלל מינואר 2010, רק בשל מצבה הרפואי, אינה סבירה בעיני. בנסיבות אלה, נראה כי התובעת לא פעלה לשוב ולהשתלב בעבודה, בשל מכלול גורמים וסיבות ולא רק בגין מצבה הרפואי. בהתחשב בעובדה שהתובעת עבדה, משך שנה וחצי לאחר תום תקופת הטיפולים הכימותרפיים, בשכר דומה לשכרה בחברת "טמבור" ובהתחשב בכך שמינואר 2010, אינה עובדת כלל, ראיתי לפסוק את הפיצוי בגין הפסדי השתכרות, על דרך הערכה גלובלית. 126. בהתחשב בגילה של התובעת, עבודתה והשתכרותה בחברת "טמבור" ובהתחשב בכך שבתקופה הסמוכה לאחר הניתוח, התובעת היתה נדרשת במילא וגם אלמלא האיחור באבחון, לטיפול כימותרפי אותו עברה בסבילות נמוכה ובהתחשב בעבודתה בחברת "אניה", משך כשנה וחצי, בשכר דומה לשכרה בחברת "טמבור" מחד ומאידך, בהתחשב בנכות תפקודית בשיעור של 40%, ראיתי להעריך את הפיצוי בגין הפסדי השתכרות, בעבר ובעתיד, לרבות הפסדי הפרשות לפנסיה ורכישת תנאים סוציאליים, בסכום גלובלי של 800,000 ₪. כאב וסבל 127. בפסיקת הפיצוי בגין כאב וסבל, יש להתחשב בנכות שנותרה לתובעת, בגין ניתוח החרום אותו עברה בשל האיחור באבחון מחלתה עד לאחר שהגיעה למצב של חסימת מעיים. מאידך יש לזכור כי מחלתה היסודית של התובעת, מידי שמיים היא והתובעת היתה צריכה, לעבור ניתוח לכריתת הגידול והיתה נדרשת, בכל מקרה ובשל גילה הצעיר, לטיפולים כימותרפיים. כן יש לזכור כי התובעת החלימה ממחלת הסרטן בה לקתה ואין טענה לפגיעה בסיכויי החלמה. בנסיבות אלה, ראיתי להעריך את הפיצוי בראש הנזק של כאב וסבל, בגין תוצאות ניתוח החרום המאוחר והנכות הרפואית שנותרה בעקבותיו, בשיעור של 46%, בסכום של 350,000 ₪. עזרת צד ג' 128. התובעת העידה כי בתקופה שלאחר הניתוח ובתקופת הטיפול הכימותרפי, אותו עברה בסבילות ירודה, קיבלה עזרה מחבריה ומאחותה. יש לזכור כי התובעת היתה נזקקת, בכל מקרה, לטיפול כימותרפי ומכל מקום נראה כי בסיכומיה, זנחה התובעת את טענתה לפסיקת פיצויים בגין עזרת צד ג' בעבר וטענה רק לפסיקת פיצוי בגין עזרת צד ג', בעתיד. 129. התובעת לא הוכיחה העסקת עזרה בשכר או הזקקות לעזרת הזולת, מעבר לעזרת קרובים שניתנה לה בתקופת ההחלמה מהניתוח והטיפולים הכימותרפיים. בנסיבות אלה נראה כי בעוד שהנכות עלולה להיות משמעותית, בכל הנוגע לכושר העבודה וההשתכרות, הרי שהשפעתה על התפקוד בבית, אינה כה משמעותית. לפיכך ראיתי להעריך את הפיצוי בגין עזרת הזולת, בהתחשב בצורך אפשרי בעזרה בביצוע עבודות קשות במיוחד במשק הבית, בתקופות מסויימות בעתיד, בסכום גלובלי של 75,000 ₪. הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה 130. התובעת מיקדה עתירתה לפסיקת פיצוי בגין הוצאות רפואיות, בטענה כי נזקקה בעבר, לכ- 20 טיפולים אצל פסיכולוגית, בעלות כוללת של כ- 6,000 ₪ וכי גם בעתיד, תזקק לטיפולים פסיכולוגיים. 131. ההוצאות הנטענות, לא הוכחו, משלא הוגשו קבלות המאשרות תשלום בגין טיפולים נפשיים. זאת ועוד, מעבר לכך שהטענה לפגיעה נפשית, אינה נתמכת בחוות דעת מטעם התובעת, הרי שבנסיבות העניין יתכן שהתובעת היתה נזקקת לטיפול פסיכולוגי, בשל מחלתה היסודית, וללא קשר לאיחור באבחון. 132. מעבר לכל זאת וכאמור בהלכה שנפסקה בע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד, פ"ד נא (2) 724, התובעת זכאית לקבל את הטיפול הרפואי הנדרש לה, במסגרת קופת החולים בה היא חברה ומכח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. יחד עם זאת, בהתחשב בהוצאות מסוימות בגין תשלום דמי השתתפות לצורך קבלת טיפול רפואי ורכישת תרופות, בגין הנכות תולדת הניתוח המאוחר, ראיתי לפסוק פיצוי גלובלי, בסך של 5,000 ₪, בגין הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים. סיכום 133. סכום הפיצויים, כפי שנפסק לעיל, מסתכם בסך של 1,230,000 ₪ ולאחר ניכוי תרומת רשלנותה של התובעת, בשיעור של 50%, סך של 615,000 ₪. 134. אשר על כן, אני מחייבת את הנתבעות, ביחד ולחוד, לשלם לתובעת, סך של 615,000 ₪, בצרוף שכ"ט עו"ד בשיעור 20% והחזר הוצאות המשפט, בצרוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד ההוצאה ועד ליום פסק הדין. הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום מהיום, אחרת ישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד מועד התשלום בפועל. המזכירות תמציא פסק הדין לב"כ הצדדים, בדואר רשום. ניתן היום, י"ג חשון תשע"א, 10 נובמבר 2011, בהעדר הצדדים. רשלנות רפואית (באבחון)סרטןבטןרשלנות רפואית (סרטן)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה