אובדן סיכויי החלמה עקב אבחון מאוחר

1. זוהי תביעה בעילה של רשלנות רפואית. התובעת, ילידת 1988, סובלת מפריקה של פרק ירך ימין. עיקר התביעה טענתה לאובדן סיכויי החלמה עקב מחדלן של הנתבעות באבחון מאוחר של מחלתה. הנתבעת 1 - מדינת ישראל - היא המפעילה של בית החולים הלל יפה בחדרה, בו נולדה התובעת, ובו אושפזה בהמשך. כן היא המפעילה את התחנה לבריאות המשפחה ("טיפת חלב") בבקעה אל גרביה בה נבדקה התובעת, בזמנים הרלוונטיים לתביעה. הנתבעת 2 - קופת חולים כללית - היא הקופה אשר בטחה את התובעת, ואשר הפעילה את המרפאה המקומית במסגרתה טופלה התובעת, בזמנים הרלוונטיים לתביעה. העובדות הצריכות לעניין 2. התובעת נולדה בבית החולים הלל יפה בתאריך 28/8/88 בלידה רגילה לאחר סיומו של היריון תקין. לאחר הלידה הועברה לאשפוז במחלקת יילודים, שם שהתה עד שחרורה ביום 31/8/88. בדף בדיקת היילוד עת קבלתה למחלקה נרשם כי אובחנה גמישות יתר במפרקי הירך. עם זאת, בגיליון שחרורה לא צוינו ממצאים מיוחדים. בתחנה לבריאות המשפחה בקרה לראשונה ב- 6/10/88 (גיל 6 שבועות), ונערכה לה בדיקה התפתחותית שגרתית על ידי על ידי רופא התחנה. בהמשך בקרה בתחנה לבריאות המשפחה פעמים נוספות לשם קבלת חיסונים ועריכת בדיקות התפתחות. בדיקות רופא נוספות נערכו לתובעת בתאריכים 20/2/89 (גיל 6 חודשים) ו- 4/8/90 (גיל שנה). כל הבדיקות הגופניות נמצאו תקינות. ב- 25/10/88 (גיל חודשיים) התובעת אושפזה במחלקת ילדים בבית החולים הלל יפה עקב אי שקט וחוסר תיאבון. שוחררה לביתה כעבור יומיים (ב- 27/10/09), כשהיא במצב כללי טוב, ללא חום ובדיקתה הרפואית תקינה. במקביל, נבדקה התובעת פעמים מספר על ידי רופא הילדים בקופת החולים כללית, עקב תלונות שונות: בתאריך 6/10/88 אובחנה פטרייה בפה; בתאריך 13/10/88 אובחן זיהום בדרכי נשימה עליונות; ב- 28/10/88 אובחנה מחלת חום; וב- 31/12/89 בנוסף לזיהום בדרכי נשימה עליונות אובחנה נטייה החוצה של כפות הרגליים והתובעת הופנתה להתייעצות עם רופא אורטופד. ב- 5/1/90 נבדקה על ידי אורטופד אשר המליץ על טיפול במדרסים. ב- 24/8/90, עת הייתה בת שנתיים, נבדקה בשנית אצל אורטופד. בבדיקה נמצא קיצור של גפה ימנית תחתונה עם הגבלה ברוטציה. צילומי רנטגן שבוצעו הדגימו נקיעת מפרק ירך ימין. במועד זה אובחן לראשונה הליקוי ממנו סובלת התובעת. בתאריך 17/9/90 אושפזה התובעת בבית החולים אסף הרופא ועברה שחזור פתוח של מפרק ימין ואוסטיאוטומיה של עצם ירך ימין לוארוס שקובעה בלוחית מתכת וברגים. לאחר הניתוח היא קובעה בגבס spika. ב- 26/11/90 עברה התובעת ניתוח להחלפת הגבס בהרדמה כללית. ב- 17/9/90 אושפזה בשנית עקב תת פריקה ועברה ניתוח נוסף לתיקון עמדת ירך ימין. ביום 21/6/93 אושפזה פעם נוספת לשם הוצאת הקיבועים הפנימיים ברגל הימנית. תמצית הטענות 3. לטענת התובעת, היא סובלת מליקוי אורטופדי עימו נולדה: פריקה של מפרק הירך. לטענתה, ליקוי זה ניתן לאבחון בקלות מיד לאחר הלידה. אין מחלוקת בין הצדדים שכאשר פריקה של מפרק הירך מאובחנת ומטופלת בחודשי החיים הראשונים, הסיכויים להחלמה מלאה גבוהים ביותר. טענת התובעת היא כי בשל מחדלי הנתבעות הליקוי ממנו סובלת לא אובחן ולכן גם לא טופל במועד, ובכך נמנעו ממנה סיכויי ההחלמה הגבוהים. הנתבעת 1 טוענת, מנגד, שפריקה של מפרק הירך אינה בהכרח מצב מולד אלא יכולה להתפתח גם במהלך שנת החיים הראשונה. לטענתה, הן במהלך בדיקת התובעת לאחר הלידה והן במסגרת המעקב שבוצע לתובעת במסגרת טיפת חלב נבדקו, כרוטינה, גם ירכיה. הבדיקות בוצעו ללא דופי, והאבחנה המאוחרת באה על רקע העובדה שבמקרה הנדון מדובר בפריקה מאוחרת - דהיינו, שלא ניתן היה לאבחנה במועד מוקדם יותר. טענת הנתבעת 2 היא שרופאיה לא נדרשו לבדוק את פרקי ירכיה של התובעת במועדים הרלוונטיים, שכן טיפלו בבעיות אקוטיות בלבד. כן קיימת מחלוקת בשאלת גובה הנזק. חוות הדעת 4. לכתב התביעה צורפה חוות דעת של ד"ר הרולד קלצ'קו, מנתח אורתופד, מיום 4/3/06. מחוות הדעת עולה שהתובעת נולדה כשהיא סובלת מפריקה מולדת של מפרק הירך הימני (CDH - Congenital Displacement of Hip). לפי ד"ר קלצ'קו, הבדיקות לאיתור פריקה מולדת של מפרקי הירך הנן חלק משגרת המעקב השוטף אחר ילודים ותינוקות. הטעם לכך נעוץ בעובדה שאבחון מוקדם של ליקוי זה (עד גיל 6 חודשים) מאפשר טיפול שמרני, ללא התערבות כירורגית, אשר מבטיח ברוב רובם המוחלט של המקרים (95% - 98%) החלמה מלאה. מאידך, כאשר הליקוי מאובחן רק בשלב מאוחר, קיים קושי משמעותי בתיקון הליקוי, ויש צורך בטיפול כירורגי ובדרך כלל בניתוחים חוזרים רבים, ולא ניתן להשיג החלמה מלאה. מחוות הדעת עולה כי ניתן היה לאתר את המחלה לאחר לידתה או במהלך בדיקותיה הרבות במרפאת טיפת חלב ובמרפאת קופת החולים המקומית. לדעת ד"ר קלצ'קו, מחלתה אובחנה באיחור, כאשר סיכויי ההצלחה הטיפולית כבר היו נמוכים והוחמצה הזדמנות להביא לריפוי מלא ללא מעורבות כירורגית. ד"ר קלצ'קו מציין שהטיפולים האורטופדיים והניתוחים שנערכו מאז אובחנה המחלה הביאו לשיפור חלקי בלבד במצבה, ולוו בסבל רב ובהגבלות תפקודיות. בבדיקתה התרשם מצליעה בהליכה, בעיקר של הרגל הימנית. מציין שהצלקות תקינות אך מכוערות, וכי קיימת חולשה ואטרופיה של שרירי העכוז עם הדגשה על הצד הימני. יציבותה, כשהיא יחפה, פגומה ונראית היטב הטיה של הגב לצד שמאל. מתאר את הגבלות היישור והכיפוף של פרק הירך וקובע קיצור גפה ימנית של כ- 3 ס"מ. לפי ד"ר קלצ'קו יש להניח שצליעתה המתמשכת תגרום לשחיקה מוגברת של ראש עצם הירך הימני ושל האצטבולום בשל היעדר פרק של ממש. עקב כך עלולים להופיע שינויים ניוונים במפרק הירך הימני. הללו עלולים לגרום בתוך מספר שנים לצורך בהחלפת פרק בירך הימני בתותב. תוחלת חייו של התותב מסתכמת כיום ב: 10-15 שנים. לכן, מניח ד"ר קלצ'קו, שבשל גילה הצעיר קרוב לוודאי שהתובעת תאלץ לעבור החלפה חוזרת של פרק הירך. עוד נרשם, שעל מנת לשמור על הקיים על התובעת לקבל מפעם לפעם טיפולים פיזיותרפיים ולשחות בבריכה טיפולית. ד"ר קלצ'קו מעריך את נכויותיה הרפואיות של התובעת כדלקמן: בגין צלקות מכוערות - 10% בהתאמה לסע' 75(1) ב' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 (להלן: "התקנות"). בגין קיצור יחסי של הגפה הימנית התחתונה בכ- 3 ס"מ - 5% בהתאמה לסע' 47(5) ב' לתקנות. בגין חולשת שרירי העכוז בצורה בינונית - 10% בהתאמה לסע' 51(2) א' לתקנות. בגין הגבלה בתנועות פרק הירך הימני - 20% בהתאמה לסע' 48(1) ו' ו- סע' 35(1) ג' לתקנות. סך כל נכויותיה - 38.4%. 5. מטעם הנתבעת 1 הוגשה חוות הדעת של ד"ר א. גבעון, מומחה לכירורגיה אורטופדית, רופא בכיר ביחידה לאורטופדית ילדים במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, מ- 21/4/07. מחוות הדעת עולה שהתובעת אובחנה כסובלת מ- DDH (Development Dysplasia of Hip) - פריקה התפתחותית של מפרק ירך ימין. על פי הספרות הרפואית DDH הוא מצב שיכול להיות מולד ולחילופין יכול להתפתח במהלך שנת החיים הראשונה. על כן, לפי ד"ר גבעון, ייתכנו מצבים של אבחון מאוחר גם כאשר המעקב הרפואי הוא ללא דופי. מחוות הדעת עולה שבדיקתה הגופנית של התובעת בתחום האורטופדי הדגימה הליכה בצליעה קלה, הגבלה מינימאלית בתנועות מפרק ירך ימין וחולשת שריר העכוז הבינוני מימין. בדיקות ההדמיה הדגימו פריקה של מפרק ירך ימין, ובדיקת הליכה ממוחשבת תלת ממדית הדגימה חולשה של שריר העכוז הבינוני מימין ללא הגבלה אחרת בהליכה. לפי ד"ר גבעון, בדיקה זו מדויקת יותר מבדיקה גופנית רגילה, ומתעדת את התפקוד היומיומי של הנבדק. ד"ר גבעון מציין שלא מצא בבדיקה הגופנית הגבלות ניכרות בטווחי התנועה של מפרק ירך ימין, וכן לא מצא הפרש באורך הרגליים. לדעתו אין מקום לקביעת נכות בגין קיצור רגל שאינו קיים ובוודאי שאינו משפיע על ההליכה, ואין מקום לקביעת נכות בגין הגבלה בתנועות מפרקי הירכיים שאינה באה לידי ביטוי בהליכה. מעריך נכויותיה כדלקמן: בגין חולשת שריר העכוז הבינוני מימין לפי סע' 51(2)א' באופן חלקי - 10%. בגין צלקת ניתוחית לפי סע' 75(1)ב' - 5%. ובסה"כ - 14.5%. 6. מטעם הנתבעת 2 הוגשה חוות הדעת של ד"ר קובי לידור, מומחה בכירורגיה אורטופדית, שהיה רופא בכיר במחלקה האורטופדית בבית החולים מאיר בכפר סבא. ד"ר לידור מפרט את הבדיקות הרפואיות שנערכו לתובעת אצל הנתבעת 1 ואצל הנתבעת 2 במהלך השנה הראשונה לחייה. לדבריו, מהתיעוד הרפואי עולה שהתובעת לא הייתה במעקב שגרתי במסגרת קופת חולים כללית אלא במסגרת טיפול במחלה חדה (אקוטית) שאז, כפי שאירע במקרה דנן, נהוג על ידי הרופא המטפל במסגרת המרפאתית להתייחס לבעיה החריפה בלבד. אשר על כן, ד"ר לידור אינו מוצא כל תקלה או מחדל בטיפול שניתן לתובעת אצל הנתבעת 2. אף שערך לתובעת בדיקה גופנית מלאה, ופענח את בדיקת הדימות, ד"ר לידור לא התייחס בחוות דעתו לאחוזי הנכות. 7. לאור הפערים הגדולים בין חוות הדעת של התובעת ושל הנתבעת 1, אשר לאחוזי הנכות שיש לפסוק לתובעת, מונה כמומחה רפואי, פרופ' חיים צינמן, מנתח אורטופד, אשר בעברו היה מנהל המחלקה האורטופדית בבית החולים רמב"ם בחיפה, על מנת שיתייחס אך ורק לשיעור נכותה של התובעת. 8. בחוות דעת מיום 16/6/08, מפרט פרופ' צינמן שהתובעת נולדה עם פריקה של מפרק הירך, אשר אובחנה רק כשנה וחצי לאחר הלידה. נותרה פריקה מלאה של מפרק הירך הימני. גם הקיצור של הגפה וגם החולשה של שרירי העכוז שאבחן בבדיקתה הגופנית נובעים לדעתו ממצב של פריקה. טווח התנועות טוב יחסית במקרה זה אינו רלוונטי ככל אשר מדובר במפרק דיס פלאסטי. מפרק דיס פלאסטי זה גורם להפרעות ניכרות בגיל 35-40 שנה ומצריך טיפול ניתוחי של החלפת מפרק הירך כאשר ניתוח שכזה מלווה בקשיים טכניים קשים ואינו זהה לניתוח החלפת מפרק הירך במקרה של שינוי ניווני משני של מפרק הירך וגם אורך חיי המשתל הינו קצר יותר מאשר בהחלפה רגילה. ד"ר צינמן העריך את נכותה של התובעת כדלקמן: בגין הפגיעה במפרק ירך ימין, לפי סע' 35(1)ד' מותאם - 30%. בגין הצלקות הניתוחיות, לפי סע' 75(1)ב' - 10%. בגין קיצור הגפה הימנית, לפי סע' 47(5)ב' - 5%. ובסה"כ: 40.15% 9. ד"ר קלצ'קו, ד"ר גבעון וד"ר לידור נחקרו על חוות הדעת. כן העידו התובעת ואמה. הוסכם בין הצדדים שתצהירי העדות הראשית של הרופאים אשר טיפלו בתובעת מטעם הנתבעות יוגשו ללא חקירתם, שכן, כרשום בתצהירים, ולאור חלוף הזמן, הרופאים אינם זוכרים את המקרה בו עסקינן, אלא חיים מפי הרשומות הרפואיות בלבד ועל כן אין טעם בחקירתם. המחלוקת בשאלת האחריות אחריות הנתבעת 1 איתור פריקה של מפרק הירך 10. פריקה של מפרק הירך היא כינוי לספקטרום של פגיעות בראש עצם הירך ו/או במרחשת (אצטבולום) הגורמים להשטחה וחוסר התפתחות של המרחשת המלווה בתת פריקה (ועד פריקה מלאה) של ראש עצם הירך. בעבר כונה ליקוי זה CDH וכיום מקובל לכנותו גם DDH. מחוות הדעת של ד"ר לידור עולה שהטיפולים בליקוי המדובר בשנתיים הראשונות לחיים תלויים בגיל שבו מבוצעת האבחנה: בחודש הראשון לאחר הלידה משתמשים ברצועות (pavlik harness) למשך חודש-חודשיים; אחרי גיל חודש, ובחודשי החיים הראשונים: נעשה שימוש ב- harness device, או בהתקן דומה. טיפולים אלו מכונים "טיפולים שמרניים" והם אינם כוללים התערבות כירורגית. כפי שיפורט בהמשך, בדרך כלל שיטה זו מספקת, ואחוזי ההחלמה גבוהים מאוד. ניתן לבצעם בחודשי החיים הראשונים בלבד. מחוות הדעת של ד"ר קלצ'קו וד"ר לידור עולה שטיפול שמרני מקובל עד גיל חצי שנה. לפי ד"ר גבעון, ה"מועד הקובע" הוא גיל שנה: "מעבר לגיל שנה זה מעבר לגיל שנה. זה כבר לא משנה כל כך אם זה שנה וארבע. אנחנו מתייחסים לעד גיל 12 חודש, עד גיל 24 חודש ומעבר לגיל 24 חודש" (עמ' 80 לפרוטוקול). ואני נכונה אני לקבוע את ה"מועד הקובע" לפיו. אציין כי למעשה אין להפרש זה נפקות בעניינינו, שכן ממילא הליקוי אותר רק אחרי גיל שנה. לאחר גיל שנה מבצעים שיחזור סגור בהרדמה כללית. לעיתים יש צורך בשיחזור פתוח. לאחר כל אחת מהפרוצדורות הללו מבוצע קיבוע ב- spica; מעל לגיל שנתיים: העיווג (דפורמציה) חמור ולכן יש צורך בפתיחה כירורגית של המפרק, כולל אוסטיאוטומיות (של צוואר הירך ו/או של המרחשת) בכדי לשחזר את מפרק הירך. לאחר הניתוח מבוצע קיבוע ב- spica. 11. אין מחלוקת בין הצדדים שבדיקות לאיתור פריקה של מפרקי הירך הינן חלק משגרת המעקב השוטף אחר ילודים ותינוקות, וכי בדיקה שכזו צריכה להיערך ליילוד עוד בבית החולים, ובהמשך במסגרת בדיקות רופא בטיפת חלב. ד"ר גבעון פרט והסביר בעדותו את טכניקת הבדיקה לאיתור פריקה של מפרקי הירך אשר נערכת בשבועות הראשונים לחיי היילוד: יש לבצע את הבדיקה לפי במבחני Barlow ו- Ortolani. מבחן Barlow הוא מבחן של פריקה - הוצאת ראש הירך, ואילו מבחן Ortolani הוא מבחן של שחזור - הכנסת ראש הירך בחזרה למקומו (עמ' 84 לפרוטוקול). את המבחנים הללו ניתן לבצע עד גיל שבועיים - שלושה בלבד. ד"ר גבעון הסביר כי על מנת שהאגן של האם יתרחב ויהיה גמיש יותר, כדי שהוולד יוכל לעבור דרכו ודרך תעלת הלידה במהלך הלידה, מופרש על ידי השלייה חומר שנקרא רלקסין בשבועות האחרונים של ההיריון. החומר עובר דרך השליה גם לעובר וממשיך להשפיע עליו בשבועות הראשונים של חייו. כל עוד התינוק גמיש מאוד, בהשפעת החומר המדובר, ניתן לבצע בקלות בדיקות לפי מבחני Barlow ו- Ortolani (עמ' 74-75 לפרוטוקול). בהמשך העיד, שכאשר הבדיקה תקינה, ירגיש הרופא הבודק תחושה של נקישה ("קליק") שמופקת בזמן השחזור או הפריקה (עמ' 86 לפרוטוקול). לפי ד"ר גבעון, בגילאים מתקדמים, כאשר הגמישות נעלמת, ולא ניתן עוד לבצע בדיקות לפי מבחני Barlow ו- Ortolani, בדיקת מפרקי הירך נעשית בעיקר באמצעות בדיקת פיסוק. חשד לפריקה של מפרק הירך יתעורר כאשר תמצא הגבלה בפיסוק (עמ' 91 לפרוטוקול). כמובן שכאשר הילד כבר הולך הליקוי יבוא לידי ביטוי בצליעה, וכאשר הפריקה היא דו צדדית - בהליכה דמוית ברווז (עמ' 41 לפרוטוקול). מעדויות הרופאים עולה שבדיקות נוספות לאיתור פריקה של מפרקי הירך: בחינת הסימטריה של הכפלים, הפרש האורך הקרליים, מבחן גליאצי: בחינת אורך הרגליים בכיפוף של הברכיים ומפרקי הירכיים. בדיקות נוספות שיכולות לאתר פריקה של מפרק של מפרק הירך הן בדיקות דימות. מחוות הדעת של ד"ר קלצ'קו עולה שבתקופה שבה נולדה התובעת היה נהוג לבצע צילום רנטגן אגן לכל תינוק בגיל 3-4 חודשים, שכן בגיל זה מופיעים כבר גרעיני הצמיחה של ראש עצם הירך והאצטבולום. לפי ד"ר גבעון, לא נהוג היה לבצע צילום אגן שגרתי לכל ילד. צילום רנטגן היה מקובל כאשר היה ממצא חולני בבדיקה הגופנית, אך לא כאשר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה. לדבריו, צילומי רנטגן בחודשים הראשונים לחיים אינן מדויקים. גרעיני ההתגרמות אינם נראים תמיד בגיל 3 חודשים, במיוחד לא אם המפרק פתולוגי. עובדה זו הופכת את תהליך אבחון צילומי הרנטגן בגיל זה לבעייתית. כמו כן, צילומי רנטגן גורמים לקרינה באזור איברי המין של תינוקות בני מספר חודשים. לדבריו, צילומי רנטגן בחודשי החיים הראשונים אינם מדויקים, כמו גם גורמים לקרינה באזור איברי המין של התינוק ועל כן אינם בדיקת סינון מומלצת ל- DDH. בחקירתו חזר בו ד"ר קלצ'קו והבהיר שהתכוון שצילום רנטגן של האגן צריך להיערך כאשר הבדיקה הקלינית מעוררת חשד, ולו קל ביותר (עמ' 42 לפרוטוקול). דהיינו, אין מדובר בבדיקת סינון שנערכת כדבר שבשגרה. כיום קיימות גם בדיקות אולטרא סאונד לאיתור פריקה של מפרק הירך. ד"ר גבעון העיד שאף שהדבר היה רצוי בעיניו, אפילו כיום בדיקות דימות אינן נערכות לכל תינוק (עמ' 83 לפרוטוקול). בחוזר מנהל רפואה מס' 17/2007 שפרסם משרד הבריאות ב- 31/7/2007 (מוצג ה'6 בתיק המוצגים של הנתבעת 1 - להלן: "הנחיות מנהל הרפואה מ- 2007"), העוסק באיתור אי יציבות מפרק הירך בילדים ובתינוקות, נרשם כי בדיקה על קולית לאיתור אי יציבות של מפרק הירך יש לבצע על פי התוויות קליניות ולא כבדיקת סקר גורפת. על פי ההנחיות, כל ילוד ייבדק בבית החולים בדיקה גופנית לאיתור אי יציבות של מפרק הירך, תוך שימוש במבחני Barlow ו- Ortolani. אם קיימים סימנים לאי יציבות של מפרק הירך בבדיקה הגופנית - יש להפנות את הילוד לבדיקת אורטופד. במכתב סיכום / הפניה יצויינו הסימנים הקליניים המחשידים שנמצאו, והרופא האורטופד יחליט לגבי הבדיקה העל קולית של מפרקי הירכיים. אם אין סימנים לאי יציבות מפרק הירך בבדיקה הגופנית, אולם קיים אחד או יותר מגורמי הסיכון המוכרים (סיפור משפחתי של נקע מולד של מפרק הירך; לידה במצג עכוז; מיעוט מי שפיר בהיריון; היריון מרובה עוברים; עיוותים בכפות הרגליים שהם ביטוי ללחץ תוך רחמי; עיוותים מולדים בברכיים; עיוותים בחלקי גוף אחרים), יש להפנות את היילוד לביצוע בדיקה על קולית של מפרק הירך בגיל 6 שבועות, לבדיקת אורטופד ולמעקב רופא ילדים. אם אין סימנים לאי יציבות מפרק הירך בבדיקה הגופנית ואין גורמי סיכון, על התינוק להיות במעקב רופא ילדים בקהילה ובתחנה לבריאות המשפחה. בהמשך מפורטות הוראות לרופאי הילדים בקהילה לבצע בדיקה תוך שימוש במבחני Barlow ו- Ortolani והמקרים בהם יש לשלוח לבדיקת אולטרא סאונד של מפרק הירך (עד גיל 6 חודשים) או לצילום אגן (לאחר גיל 6 חודשים) ולבדיקת אורטופד: מבחני אי יציבות (Barlow ו- Ortolani) מחשידים; הגבלה בפיסוק; חשד לאי שוויון באורך הרגליים; אסימטריה בקפלים; צליעה; גורמי הסיכון המוכרים שפורטו לעיל. למרות שההנחיות פורסמו בשנת 2007, ועל כן אינן רלוונטיות לעניינינו, ניתן ללמוד מהן על הבדיקות הקליניות לאבחון פריקה של מפרק הירך (שלא השתנו במהלך השנים), על גורמי הסיכון, ולהסיק שבוודאי שבשנת 1988 לא היה נהוג לשלוח תינוקות לבדיקת דימות כבדיקת סינון. נראה, אם כן, כי בזמנים הרלוונטיים לתביעה (כמו גם כיום, למעשה), הבדיקות אותן נדרשו לבצע רופאי בית החולים בו נולדה התובעת ורופאי תחנת טיפת החלב בה טופלה בשנה הראשונה לחייה, כחלק מבדיקתה הקלינית הכללית, הן בדיקה גופנית של מפרקי הירך, באמצעות שימוש במבחני Barlow ו- Ortolani כל עוד ניתן לעשות כן מבחינת הגמישות, בדיקות פיסוק, מדידת אורך הרגליים ובחינת סימטריה של כפלי הרגליים. מכיוון שאצל התובעת לא התקיימו אף אחד מגורמי הסיכון, לא היה צורך לשלוח אותה באופן אוטומאטי לבדיקת דימות. האם נערכו לתובעת כל הבדיקות הנדרשות לאיתור הפריקה של מפרק הירך? א. לאחר לידתה 12. הנתבעת 1 צירפה לתיק מוצגיה את העתק כרטיס היילוד של התובעת מבית החולים הלל יפה (מוצג ג' לתיק מוצגיה). התובעת נולדה, כאמור, ב- 28/8/88, ושוחררה מבית החולים ב- 31/8/88. לאורך שהותה בבית החולים, נדרש הצוות הרפואי אשר טיפל בה למלא פרטים וממצאים בדו"ח מעקב אחר היילוד. זהו טופס סטנדרטי אשר מהווה חלק מן התיק הרפואי של היילוד. חלקם של הפרטים נדרשים למילוי מיד עם לידתה, וחלקם בהמשך, עם קבלתה למחלקת יילודים, ובעת שחרורה. הטופס כולל פרטים אישיים של היילוד (שמות ההורים, גילם, מוצאם, תולדות המשפחה וכיו"ב); פרטים על הלידה - בחתימת האחות המיילדת; פרטי בדיקת היילוד על ידי האחות לאחר הלידה ולאחר שעתיים (סימנים חיוניים: צבע ונשימה, ביקורת טבור); ופרטי בדיקת רופא - שהם הרלוונטיים לעניינינו: תחת הכותרת "בדיקת רופא" מופיעה טבלה בת שלוש עמודות בה מפורטות הבדיקות אותן נדרש רופא לבצע עת קבלת היילוד ועת שחרורו. עמודה אחת משמשת לפירוט הבדיקות, אחת כדי לסמן ביצוע או לרשום הערות גבי כל אחת מן הבדיקות עת קבלה, ושלישית כדי לעשות כן עת שחרור. הבדיקות הנדרשות הן: מצב כללי, עור, בית החזה ועצם הבריח, ריאות וכן הלאה, סה"כ 14 בדיקות וביניהן גם בדיקת "פרקי הירכיים ופיסוק". מדו"ח המעקב של התובעת עולה התמונה הבאה: העמודה המעידה על הבדיקות שבוצעו עת קבלתה וממצאיהן מולאה באופן חלקי בלבד. בחלק קטן של הבדיקות נרשמו ממצאים, בעוד שלגבי מספר בדיקות אחרות סומן V אחד גדול, ובחלקן לא סומן או נרשם דבר. ברובריקה של "בית חזה עצם בריח" נרשם "גמישות יתר במפרקי הירך". בעמודה של הבדיקות שנערכו עת השחרור לא נרשם או סומן דבר. בהמשך מצורפת תעודת שחרור הילוד מ- 31/8/88. בפרק של "בדיקת רופא", תחת הכותרת "ממצאים", נרשם "בדיקה תקינה". 13. הנתבעת 1 הגישה את תצהיר עדותה הראשית של ד"ר דליה אלכסנדר, אשר עבדה בזמנים הרלוונטיים במחלקת יילודים בבית החולים הלל יפה, והיא הרופאה שבדקה את התובעת עם הגעתה למחלקה ובעת שחרורה. מתצהיר עדותה הראשית עולה, שבצעה לתובעת בדיקות רוטיניות המבוצעות לכל יילוד המתקבל למחלקה. לדבריה, כחלק מהבדיקה הגופנית נערכת על ידה גם בדיקה של הירכיים של התינוקת על מנת לשלול פריקה של מפרק הירך. ד"ר אלכסנדר כותבת בתצהיר עדותה הראשית, שאין לה ספק שבדיקה כזו, הנעשית כרוטינה, נערכה על ידה גם במקרה זה, ונמצאה תקינה. היא למדה על כך מהרישום: "גמישות יתר במפרקי הירך". לדבריה, ממצא של גמישות יתר במפרקי הירך הוא ממצא נפוץ, בעיקר בבדיקה הראשונה לאחר הלידה, ונובע בד"כ ממתח שרירים נמוך לאחר הלידה. עוד נרשם שבבדיקה בשחרור התרשמה מבדיקה תקינה ללא גמישות יתר, וכי בבדיקה לקראת השחרור תמיד יש התייחסות לממצאים בבדיקה הראשונה. כאמור, ד"ר אלכסנדר לא נחקרה על תצהירה. 14. הממצא שתועד של גמישות היתר בפרקי הירכיים, ואף שלא מולא ברובריקה הנכונה בטבלה, מעיד שפרקי הירכיים אכן נבדקו בקבלה למחלקת יילודים. ד"ר גבעון הסביר בעדותו שלא ניתן להתרשם מממצא של גמישות יתר במפרקי הירך מבלי לבדוק בבדיקה גופנית את מפרקי הירך, וכי בדיקה גופנית משמעה ביצוע מבחני Barlow ו- Ortolani (עמ' 87 לפרוטוקול). במהלך שמיעת ההוכחות נתגלעה מחלוקת בין המומחים באשר למשמעות של הממצא של גמישות יתר ובשאלה האם הוא קשור או מעיד, באופן כזה או אחר, על פריקה של מפרק הירך. בעוד שד"ר קלצ'קו העיד שמדובר בממצא לא תקין, אשר מחייב דיווח למנהל המחלקה או הפנייה לאורטופד (עמ' 51 לפרוטוקול), ד"ר גבעון העיד שמדובר בממצא נפוץ מאוד ושגרתי אצל ילודים והוא נובע מסיבה פיזיולוגית של תהליך הלידה - הפרשת הרלקסין, כפי שהוסבר לעיל. לדבריו אין לייחס לממצא זה כל חשיבות (עמ' 74 לפרוטוקול). 15. כך או כך, וגם אם אין לממצא זה כל משמעות, היה על רופאי מחלקת הילודים לערוך בדיקה חוזרת של מפרקי הירך לפני שחרורה של התובעת - והרי כך גם נדרש לפי דו"ח המעקב בתיק הרפואי. כפי שפורט, עמודה שלמה יוחדה לפירוט ממצאי בדיקות הרופא טרם השחרור, וביניהן נדרשה גם בדיקת מפרקי הירך. עמודה זו לא מולאה על ידי הרופא. לא נרשם בה דבר. משנותרה עמודה שלמה הנוגעת לבדיקתה הגופנית של התובעת במחלקת יילודים ריקה לחלוטין, מתייתר הצורך לדון בכל טענה הנוגעת לאיכות הרישומים באותם שנים (ולמרות שאדרש לעניין זה בפרוטרוט בהמשך). כפי שכבר הוסבר, דו"ח המעקב אחר היילוד הוא טופס עם רובריקות למילוי. 14 בדיקות גופניות נדרש הרופא לבצע ליילוד לפני שחרורו, ולתעד בטופס את ביצוען של הבדיקות, או את ממצאיהן. זהו טופס ששמש את הרופאים אז בשנת 1988, ולא יכולה להישמע טענה שסטנדרט הרישום אותם זמנים לא חייב, לכל הפחות, סימון V ליד כל בדיקה שבוצעה. אחרת לא היה מופק הטופס בצורה של טבלה עם רובריקות למילוי, אלא הבדיקות כולן היו נרשמות כרשימה סתמית לביצוע. מן התיעוד בתיק הרפואי לא ניתן ללמוד האם הבדיקה בוצעה או שלא. לטענת התובעת הבדיקה לא בוצעה ולכן לא תועדה. לטענת הנתבעת 1 הבדיקה בוצעה אך לא תועדה. הותרת העמודה ריקה, באופן שלא ניתן ללמוד מן הרישום הרפואי אם הבדיקה בוצעה או שלא בוצעה, היא מחדל של הנתבעת 1, אשר גרם לתובעת נזק ראייתי. הלכה ידועה היא, שכאשר קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר ניתן היה להוכיחן אלמלא נזק ראייתי שגרם הנתבע, והן בליבה של המחלוקת בין הצדדים, העובדות תיקבענה כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע (ע"א 10409/06 יניב רובין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית תק-על 2008(2), 3551 (2008); ע"א מאיר נ' לאור פ"ד נח(5) 54, 64 (2004)). מתצהיר עדותה הראשית של ד"ר אלכסנדר, כפי שפורט לעיל, עולה כי הרישום "בדיקה תקינה" בתעודת השחרור מעיד, לדבריה, על ביצועה של בדיקה חוזרת, גם של פרקי הירכיים. לטעמי אין בכך די. גם אם סטנדרט הרישום שנדרש בשנת 1988, אינו דומה לסטנדרט הנהוג כיום, לא ניתן לדעת מה עשו ומה בדקו ב- 31/8/88, במועד שחרורה, כי הרשומה חסרה ולקויה. ד"ר גבעון נשאל מה בדקו ב- 31/8/88, והשיב: ת: "ב- 30 (צ"ל: 31) אני לא יכול לומר כי הרשומה לקויה. ש: אי אפשר לדעת מה עשו ב- 31. ת: נכון." (עמ' 89-90 לפרוטוקול) 16. כלל בסיסי הוא שמידת ההוכחה הנוהגת במשפט אזרחי היא "הטיית מאזן ההסתברויות" לזכותו של הנושא בנטל השכנוע. כאשר קיימת "שקילות" ברמת הוודאות של שתי גרסאות נוגדות, היא פועלת לחובתו של הנושא בנטל השכנוע (יעקב קדמי על הראיות חלק רביעי, עמ' 1720 (תש"ע-2009)). משהוטל נטל השכנוע על כתפי הנתבעת 1, לאור מחדליה הרישומיים והנזק הראייתי שנגרם בעטיים לתובעת, ומכיוון שהנתבעת 1 לא עמדה בנטל שהוטל עליה להוכיח שבדיקה של מפרקי הירך אכן בוצעה לתובעת במועד שחרורה ממחלקת יילודים ב- 31/8/88, אין לי אלא לקבוע, שבדיקה שכזו לא בוצעה. אי ביצועה של בדיקת מפרקי הירך לפני שחרורה של התובעת מבית החולים אינה עולה בקנה אחד עם סטנדרט הזהירות הנדרש מן הנתבעת 1. ב. במסגרת בדיקות הרופא שנערכו לתובעת בתחנה לבריאות המשפחה. 17. מכרטיס טיפת חלב (מוצג ד' לתיק המוצגים של הנתבעת 1) עולה שהתובעת נבדקה על ידי רופא בשלושה מועדים שונים: ב- 6/10/88 - בגיל 6 שבועות; ב- 20/2/89- בגיל 6 חודשים; וב- 26/8/94 - בגיל שנה. הנתבעת 1 צרפה לתיק מוצגיה את הנהלים לטיפול בתינוק ובפעוט לאורך השנים. מנוהל הטיפול בתינוק ובפעוט שפורסם ב- 25/5/82 (מוצג ה'1 בתיק המוצגים של הנתבעת 1), נרשם שאחת המטרות היא גילוי מוקדם של ליקויים, והפנייה למעקב וטיפול. לשם כך, כפי שנרשם בפרק של "הפעילויות להשגת המטרה", תיעשה הערכה שיטתית של גדילה והתפתחות גופנית של התינוק. גבי תדירות הביקורים נרשם כי עד גיל שנה כל תינוק צריך להיבדק שלוש פעמים על ידי רופא - בגיל 4-6 שבועות; בגיל 14-16 שבועות; ובגיל 32-36 שבועות. אשר לבדיקת הרופא נרשם במפורש כי היא תכלול בדיקה גופנית כללית ובדיקה התפתחותית. ב- 10/4/1989 פורסמו הנחיות מעודכנות (ה'2). מספר בדיקות הרופא המהלך 12 החודשים הראשונים לחיי התינוק הופחת ל- 2. לאורך השנים נערכו עדכונים נוספים, אולם העקרונות נשמרו. אין מחלוקת ששלוש בדיקות רופא עד גיל שנה מספיקות. התובעת לא טענה שנדרשו בדיקות רופא נוספות במסגרת המעקב של טיפת חלב. 18. כרטיס טיפת חלב מכיל טבלת מעקב: טבלה מובנית לתיעוד בדיקות הרופאים (עמ' 4 לכרטיס). לכל מועד של בדיקה מוקדשת עמודה אנכית, ויש למלא במשבצת המתאימה קיום כל בדיקה/ ממצאים/ הערות בהתאם לפרמטרים הרשומים בעמודה הפותחת מימין, והכוללת, למשל, את הפריטים הבאים: גיל; תאריך בדיקה; פרטים אנמנסטיים; המצב הכללי; השלד, מצב השרירים, יציבה; עור; עיניים; א.א.ג.; חלל הפה והשיניים; מערכת הלימפה; בית החזה, הלב וכלי הדם, וכן הלאה. סה"כ נדרש הרופא לבצע ולתעד 15 בדיקות גופניות. בדיקת פרקי הירכיים אינה עומדת במסגרת הטבלה בפני עצמה, אלא שלטענת הנתבעת 1 היא חלק מבדיקת השלד. אעיר שספק אם ניהול זה של הרישום הוא תקין - שהרי אין מחלוקת בין הצדדים שמדובר בבדיקה חשובה מאוד שחייבת להיערך בכל פעם שהתינוק נבדק על ידי רופא בטיפת חלב. 19. בתאריך 6/10/88 נבדקה התובעת על ידי ד"ר חן זמיר. ד"ר זמיר תיעדה ביצוען וממצאיהן של הבדיקות באופן חלקי. במשבצת "השלד, מצב השרירים, היציבה" רשמה "תקין", מבלי לפרט. בתצהיר עדותה הראשית רשמה ד"ר זמיר, כאמור, שאינה זוכרת את המקרה אלא מתבססת על הרישום הרפואי והפרקטיקה הנהוגה. לדבריה, כחלק מהבדיקה הגופנית, נערכת גם בדיקה של הירכיים של התינוק על מנת לשלול פריקה של מפרק הירך. ד"ר זמיר מציינת בתצהיר כי אין לה ספק שבדיקה זו, הנעשית כרוטינה, נערכה על ידה גם במקרה זה ונמצאה תקינה. לדבריה, היא למדה על כך מכך שרשמה "תקין" לצד הרובריקה שדנה במצב "השלד, מצב השרירים, היציבה". 20. בתאריך 20/2/89 נבדקה התובעת על ידי ד"ר שמואל פומרנץ. ד"ר פומרנץ לא תיעד ביצועה או ממצאיה של כל בדיקה בפני עצמה אלא רשם לאורך העמודה את ההתייחסות הכללית הבאה: "בדיקה גופנית תקינה, עוקבת היטב, בדיקה נוירולוגית ורפלקסים תקינים ¢". מתצהיר עדותו הראשית של ד"ר פומרנץ עולה שכחלק מהבדיקה הגופנית, נערכת גם בדיקה של הירכיים של התינוק על מנת לשלול פריקה של מפרק הירך. ד"ר פומרנץ מציין כי אין לו ספק שבדיקה זו, הנעשית כרוטינה, נערכה על ידו גם במקרה זה ונמצאה תקינה. לדבריו, הוא למד על כך מהרישום שערך. הסימן ¢ בסוף הבדיקה מסמן שהבדיקה תקינה. 21. בתאריך 4/8/89 נבדקה התובעת על ידי רופא שזהותו לא ידועה. ברובריקה של פרטים אנמנסטיים נרשם: "מפותחת טוב גדילה טובה". לאורך יתר העמודה נרשם ללא פירוט "במפ" דהיינו - "בלי ממצאים פתלוגיים". מכיוון שהרופא שבדק את התובעת בגיל שנה לא אותר על ידי הנתבעת 1, הוגש תצהיר עדותה הראשית של ד"ר עפרה חבקין, מומחית לבריאות הציבור, אשר שמשה בזמנים הרלוונטיים לתביעה כרופאה נפתית - לשכת הבריאות הנפתית חדרה. במסגרת תפקידה זה הייתה אחראית גם על התחנה לבריאות המשפחה בבקעה אל-גרביה. מתצהירה של ד"ר חבקין עולה שאין לה ספק שבוצעו בשלושת מועדי בדיקות הרופא בטיפת חלב בדיקות של הירכיים על מנת לשלול פריקה של מפרק הירך. היא למדה על כך מהרישומים שפורטו. אשר לבדיקה השלישית, מ- 4/8/89, נרשם בתצהיר שבין התחלואים השונים שנשללו, גם כאלו הקשורים למבנה השלד. האם די ברישומים שתוארו כדי ללמדנו שבשלושת הבדיקות שנערכו לתובעת על ידי רופאי טיפת חלב נבדקו גם הירכיים כדי לשלול פריקה של מפרקי הירך? 22. מהרישום שערכו הרופאים של טיפת חלב לא ניתן ללמוד מה נבדק. במיוחד בבדיקות מתאריכים 4/8/89 ו- 28/8/89. בשתיהן לא ברור האם בכלל נערכה בדיקה כלשהיא הקשורה לשלד. גם אם באותם זמנים פחות הקפידו על רישום מלא, הרי משפט כוללני וסתמי לפיו "הבדיקה הגופנית תקינה" או "במ"פ", אינו יכול להעיד על ממצאיהן, או לפחות אזכור פרטי ביצוען, של 15 בדיקות גופניות. אם, כטענת הנתבעת 1, בדיקת מפרקי הירכיים היא חלק מבדיקת השלד, על הרופא לפרט ברובריקה המתאימה את בדיקות המשנה שנערכו ואשר ביצוען עולה כדי "בדיקת השלד" וכך לכתוב, בין היתר, "בדיקת פיסוק תקינה"/ "נשללה פריקה של מפרק הירך"/ "נבדקו הירכיים", או נוסח דומה שיעיד שנערכו הבדיקות המתאימות לאיתור פריקה של מפרק הירך. וכאן אבהיר - במידה ולא ניתן לראות בבדיקת פרקי הירכיים חלק מבדיקת השלד, או שלא ניתן לדרוש פירוט של בדיקות המשנה הכלולות תחת הכותרת "בדיקת השלד", הרי שאי הקצאת שורה מתאימה בטבלת הבדיקות לבדיקה שאין מחלוקת בדבר חשיבותה ודחיפותה מהווה התרשלות הגורמת נזק ראייתי בפני עצמה. נדמה שהמשבצת שמוקדשת בטבלה לתיעוד מכלול בדיקות השלד, השרירים והיציבה אינה גדולה דיה. אמנם, לא הוברר אילו בדיקות נוספות נכללות בקטגוריה זו, אך יש להניח שיותר מאחת או שתיים שאת ממצאיהן ניתן היה לתעד בנוחות בטבלה. ד"ר גבעון העיד שאמנם כיום הוא מתעד את הבדיקות ואפילו מפרט את ביצוע המבחנים הספציפיים (Barlow ו- Ortolani), אלא שלרמת התיעוד הזו הגיע, לדבריו, כחלק מניהול נכון של סיכונים, לאחר שבשנים האחרונות התרבו התביעות בנושא. כאשר נשאל כיצד היה מתעד את ביצוע הבדיקה בתיק הרפואי בבית החולים, השיב: "ב - 1988 הייתי כותב - אגן תקין" (עמ' 88 לפרוטוקול). כאשר נשאל על הרישום בגיליון טיפת חלב מ- 6/10/88, השיב שגם הוא היה מסתפק ברישום "תקין" ברובריקה "השלד, מצב השרירים, היציבה", כפי שנרשם בבדיקה מ- 6/10/88 (עמ' 91 לפרוטוקול). 23. לדעתי, יש הבדל בין רישום "תקין" כללי שלא ניתן לדעת למה מתייחס לבין רישום "אגן תקין" המלמד שהאגן נבדק במטרה לאתר פריקה של מפרק הירך". לו היה רשום בגיליון טיפת חלב "אגן תקין", הייתי מסתפקת ברישום זה כהוכחה לכך שנבדקו הירכיים לאיתור פריקה של מפרק הירך, אלא שבגיליון טיפת חלב אין כל תיעוד של בדיקת האגן . למעשה, בתאריכים 4/8/89 ו- 28/8/89 אין בכלל תיעוד לבדיקה או ממצא הקשורים ל"השלד, השרירים והיציבה", כך שגם לפי גישתו של ד"ר גבעון אין הוכחה לכך שבדיקה אמנם נערכה. החובה המוטלת על הרופאים ועל המוסדות הרפואיים השונים לתעד את מהלך הטיפול הרפואי שמעניקים הם לחולה מופיעה כיום בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996. בחוקקו סעיף זה, לא יצר המחוקק יש מאין, אלא עיגן את החובה אשר נקבעה זה מכבר, ובהרחבה, בפסקי הדין של בית המשפט העליון. הלכותיו של בית המשפט העליון אשר לחובות הרישום המוטלות על רופא הונהגו זמן רב לפני חקיקת החוק. על פי ההלכה חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים בזמן אמת, ולשמור רישומים אלו לתקופות ארוכות (ראו, למשל, ע"א 58/82 משה קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב ו-3 אח' פ"ד לט(3), 253 (1985) שעסק באירועים משנת 1978; בע"א 6330/96 אורנה בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל פ"ד נב(1), 145 (1998), שעניינו אירועים משנת 1980). 24. נדחית הטענה שבשנת 1988, עת נולדה התובעת, הסטנדרט הרפואי לא חייב לרשום ולתעד עריכת הבדיקות. הדרישות בוודאי השתכללו בשנים אחרי, אולם, כאמור, גם רישום "אגן תקין" היה מספיק לכך, ולא תיעוד של כל מבחן ומבחן שנערך לאגן ירכיה של התובעת (מבחני Barlow ו- Ortolani, מבחן פיסוק, אורך גפיים וכן הלאה). גיליון טיפת חלב חייב היה להכיל תיעוד שילמד שירכיה של התובעת נבדקו, בין אם כחלק מבדיקת השלד, ובין אם ברובריקה נפרדת. משום הרישום החסר לא ניתן לקבוע האם בוצעו במסגרת בדיקות הרופא בטיפת חלב הבדיקות הנדרשות לאיתור פריקה של מפרקי הירכיים. כאמור לעיל, משמעו של החסר הרישומי העברת הנטל להוכיח את שיכול היה להתבהר מן הרישום, מכתפי התובעת אל כתפי הנתבעת. 25. הנתבעת 1 לא עמדה בנטל שהוטל עליה להוכיח שבדיקה של מפרקי הירך אכן בוצעה לתובעת במסגרת בדיקות הרופא שנערכו לתובעת בטיפת חלב עד לגיל שנה. הרופאים שערכו את הבדיקות הגופניות אינם זוכרים את המקרה נשוא התביעה וכאמור חיים מפי הרשומה הרפואית בלבד, וכפי שנקבע - אין בה כדי ללמד שהבדיקות נערכו. ראיות אחרות בשאלה זו אין. אשר על כן, אין לי אלא לקבוע, שבדיקות כאמור לא בוצעו. אי ביצוען של בדיקות מפרקי הירך כאמור אינו עולה בקנה אחד עם סטנדרט הזהירות הנדרש מן הנתבעת 1. ג. במהלך אשפוזה בבית החולים הלל יפה בגיל חודשיים 26. ב- 25/10/88, עת הייתה התובעת כבת חודשיים, אושפזה במחלקת ילדים בבית החולים הלל יפה על רקע של חוסר תיאבון, אי שקט ושיעול קל, ללא חום. מתעודת השחרור מבית החולים מיום 27/10/88 (המצורפת לתצהיר עדותה הראשית של אם התובעת), עולה כי בקבלתה נערכו בדיקות גופניות רבות שתועדו במפורט, וכך גם טרם שחרורה. בסופו של הדו"ח נרשם שבדיקתה הגופנית תקינה. לא תועדה בדיקה של מפרקי הירכיים. לטענת התובעת, היה על הנתבעת לבדוק גם את פרקי הירכיים כחלק מהבדיקה הגופנית שנערכה לתובעת. לטענתה הפרוטוקול הרפואי המקובל עת אשפוז ילד הוא עריכת בדיקה קלינית מלאה, ללא קשר עם התלונות הספציפיות. הנתבעת לא התייחסה בסיכומיה לטענות הקשורות עם האשפוז בגיל חודשיים. 27. גם הפעם, התיעוד הרפואי אינו מלמדנו אם בוצעה בדיקה של פרקי הירכיים, למרות שנערכה בדיקה קלינית מקיפה: בקבלתה נרשם כי נראית חיונית, מרפס שקוע, ללא חיוורון, כיחלון או צהבת, ללא דהידרציה, ללא גירוי מנונגיאלי. טורגור עור תקין, בלוטות לימפה לא נימושו. ראש וגולגולת - סימטרי, אישונים, אוזניים - ב.מ.פ. פה ולוע - אודם קל בלוע. צוואר ללא קישיון עורף, חזה - סימטרי. כניסת אויר טובה, מעט צפצופים אקספורטוריים, חרחורים גסים. לב - ללא אוושות. בטן: רכה, לא רגישה. כבד וטחול לא מוגדלים. מערכת העצבים - ב.מ.פ. עת השחרור מתועדת בעיקר בדיקת ריאות ונרשם שמשתחררת במצב כללי טוב, ללא חום. בדיקה גופנית תקינה. ד"ר גבעון העיד שאינו יודע אם בדקו או לא בדקו, והיה שמח לראות את גיליון הקבלה, כי לפעמים לא כל ממצא תקין נכתב במכתב השחרור. "אבל אם זה לא נבדק זה לא תקין" (עמ' 98 לפרוטוקול). לאור התיעוד המפורט בתעודת השחרור של הבדיקות שנערכו בקבלה, אין לומר שבדיקת פרקי הירכיים תועדה דווקא שם ולא נרשמה עת שחרור. כפי שכבר נקבע לעיל, משלא תועדה בדיקה של פרקי ירכיים, ובהיעדר הוכחה אחרת, אין לי אלא לקבוע שלא בוצעה. אי ביצועה על ידי הנתבעת 1, כפי שקבע המומחה מטעמה- מהווה התרשלות. קשר סיבתי 28. לטענת הנתבעת 1, התובעת סובלת מפריקה התפתחותית של מפרק הירך, אשר התפתחה לאחר גיל שנה, ולא הייתה קיימת לפני כן. ד"ר גבעון העיד, ש- DDH הוא מצב שיכול להיות מולד אך גם יכול להתפתח בשנת החיים הראשונה. על כן, כך נטען, שונתה הגדרת המחלה מ- CDH (פריקה מולדת) ל- DDH (פריקה התפתחותית). לו ייקבע כטענת הנתבעת 1, הרי שמשמעות הדבר שאין קשר סיבתי בין התרשלותה של הנתבעת 1, לבין הנזק. ובמילים אחרות - במידה והליקוי ממנו סובלת התובעת לא היה קיים לפני גיל שנה (הוא המועד הקובע, שכן, וכפי שיפורט בהמשך, אין מחלוקת שעד לגיל שנה סיכויי החלמה כמעט מלאים), וממילא לא ניתן היה לאבחון עד אז, אין משמעות לכך שהנתבעת לא ביצעה לתובעת את הבדיקות לאיתור הליקוי. הנתבעת 1 הגישה במסגרת תיק מוצגיה אסופה של מאמרים שיש בהם לתמוך בטענתה שמוכרת תופעה של פריקה מאוחרת של מפרקי הירך. נראה כי אין מחלוקת שתופעה שכזו קיימת. גם התובעת אינה חולקת על כך אלא טוענת שמדובר במקרים נדירים. למעשה, גם מהמאמרים שצרפה הנתבעת עולה שהתופעה של פריקה מאוחרת היא זניחה: 29. המאמר ו'1 פורסם על ידי האגודה האמריקאית לפדיאטריה ("AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS") בכתב בעת PEDIATRICS בשנת 2000, ועסק באבחון מוקדם של פריקה של מפרקי הירך ("clinical practice guideline: early detection of development dysplasia of the hip"). מטבלה מס' 2 בעמ' 7 של המאמר (table 2 - newborn strategy ) עולה שמתוך 1000 ילדים שנבדקו על ידי רופאי ילדים, אותרו ב- 8.6 מהמקרים פריקה במפרק הירך אצל תינוקות שאך נולדו, לעומת זאת, מעל גיל שנה ("פריקה מאוחרת") דווחו רק על 0.33 מקרים. כאשר עומת ד"ר גבעון עם הנתונים הנ"ל, השיב שאמנם מדובר בחריג, אך זה לא אומר שזה לא קיים (עמ' 104 לפרוטוקול). 30. מאמר ו'4 נכתב על ידי רופאי ילדים בשנת 1984 ("Missed or Developmental Dislocation of the Hip"). מחקירתו של ד"ר גבעון עולה שסה"כ נבדקו 315,000 תינוקות, ומתוכם דווח על 2,089 מקרים של פריקה מולדת של מפרק הירך, ועל 144 מקרים בלבד של פריקה "מאוחרת". ד"ר גבעון העיד שאמנם מדובר באחוז זניח, "פחות מפרומיל" (עמ' 96 לפרוטוקול). 31. למעשה, הנתבעת 1 לא הציגה כל ראיות שיש בהן כדי לתמוך בטענתה שבעניינינו סבלה הנתבעת מפריקה מאוחרת של מפרק הירך, כזו שלא ניתן היה לאתר במסגרת הבדיקות שנערכו לה לפני גיל שנה. המאמרים שצרפה מלמדים שהתופעה קיימת, אולם מאוד נדירה. כך גם העידו המומחים הרפואיים ד"ר קלצ'קו וד"ר גבעון. כאשר נשאל ד"ר גבעון מדוע הוא מעדיף לקבוע שבעניינינו התרחש דווקא "החריג שבחריג", השיב שהוא יוצא מתוך הנחה שפרקי ירכיה נבדקו פעמים רבות ואף רופא לא אבחן את הליקוי, ומכאן שלא היה קיים אז: "אני אומר לך שנבדקה על ידי מספר רופאים שונים, שאיש לא מצא את זה" (עמ' 97 לפרוטוקול), אלא שדעה זו נשללה כמפורט לעיל. 32. כן נדחית טענת הנתבעת 1, שאבחון המחלה בגיל שנתיים מלמד על כך שלא הייתה קיימת לפני כן, כי לו הייתה קיימת, היה על ההורים לאבחן צליעתה מבעוד מאוד. מתצהיר עדותה הראשית של אם התובעת, הגב' סמייה דיק עולה, שכאשר התחילה התובעת ללכת, בסביבות גיל 18 חודשים שמו לב "שההליכה שלה משונה". בעקבות כך פנו לקופת חולים. רופא המשפחה הפנה אורטופד אשר המליץ, כאמור, של שימוש במדרסים. מן התצהיר עולה שהליכתה לא השתפרה וההורים דווחו על כך לרופאים. גרסתה של האם נתמכת במסמכים הרפואיים. ב- 31/12/89 מתועדת בתיק הרפואי של התובעת מקופת החולים הפניה להתייעצות עם אורטופד עקב "הטיה החוצה של כפות הרגליים". מהגיליון הרפואי של מחלקת אורטופדיה בקופת חולים עולה שב- 5/1/90 נבדקה התובעת על ידי אורטופד. לא מתועדת בדיקה של פרקי הירכיים אלא רק אבחנת "calcaneovalgus" (הטיה החוצה של כפות הרגליים), הומלץ על טיפול במדרסים והתובעת הוזמנה לביקורת עוד שישה חודשים. מיד אעיר, שבשלב זה, אני נדרשת לבדיקה אצל האורטופד רק לעניין הקשר הסיבתי. התרשלותה הנטענת של קופת חולים תבחן בהמשך. נראה כי מיד כשהחלה התובעת ללכת (ואין משמעות לכך שמסתבר שהיה זה בגיל שנה וארבעה חודשים ולא בגיל שנה ושישה חודשים, כפי שנרשם בתצהיר של האם), הבחינו ההורים שמשהו בהליכה אינו תקין, ופנו לרופא המשפחה. לא ברור מדוע נרשם בהפניה לאורטופד שנשלחה עקב "הטיה החוצה של כפות הרגליים", אך בל נשכח שמדובר בפעוטה שזה עתה החלה להלך. מבחינת ההורים, הטיפול במדרסים היה אמור לטפל בבעיה הקשורה עם רגליה של הילדה, ולא משנה איך בעיה זו כונתה מבחינה רפואית. לאחר כחצי שנה שבו לאורטופד, שאבחן הפעם את הליקוי. 33. אוסיף שדווקא מ- נ/1, הוא גיליון קבלת התובעת בבית החולים אסף הרופא ב- 16/9/90 (לניתוח הראשון) עולה שבגיל שנה ושמונה חודשים נתגלה CDH לאחר תלונות של האב על הליכה בצליעה. לתלונות אלו אין תיעוד נוסף במסמך רפואי, אולם אם כך היה, אין משמעות בעיני לעובדה שהתלונות הן מגיל שנה ושמונה חודשים ולא מגיל שנה וארבעה או שנה ושישה חודשים. התובעת התחילה ללכת בסביבות הגילאים הללו. אפשר וההורים סברו שהליכתה טרם התייצבה ועל כן לא מיהרו למרפאה על רקע הצליעה. הרי בוודאי שלא ידעו משמעות אבחונה המוקדם של המחלה (ובכל מקרה - כבר היה זה מעל לגיל שנה). 34. בהיעדר נימוק או הוכחה אחרת, ומשום הנדירות המוכחת והקיצונית של תופעת הפריקה המאוחרת, אקבע כי התובעת סבלה מפריקה מולדת, היא השכיחה. 35. טענה נוספת ונגזרת של הנתבעת 1 היא שגם כאשר הפריקה היא מולדת, אפשר והליקוי לא יאותר בבדיקה. דהיינו, גם טובי הרופאים עשויים "לפספס" את הליקוי בבדיקה ייעודית. בהקשר זה מפנה הנתבעת 1 למאמר ו'2:" Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options for screening for development dysplasia of the hip in the United Kingdom", אשר ערך השוואה בין אמצעים שונים לאבחון פריקה מולדת, וממנו עולה, לטענת הנתבעת 1, שבדיקה קלינית זיהתה רק 35% מהילדים החולים. ד"ר קלצ'קו העיד שהליקוי יכול להיות קשה לאבחון ולכן יש להקפיד על עריכת בדיקות באופן תדיר (עמ' 62 לפרוטוקול). לדבריו יתכן שבחדר לידה הליקוי לא יאובחן, לכן חובה להקפיד על המעקב לאורך בדיקות הרופא בשנה הראשונה לחיי הוולד (עמ' 37 לפרוטוקול). בעניינינו, עד לגיל שנה אמורה הייתה התובעת להיבדק מספר רב ומספק של פעמים על מנת להבטיח שהמחלה תאובחן: פעמיים בבית החולים עם לידתה; לפחות פעם אחת במהלך אשפוזה בגיל חודשיים, ושלוש פעמים נוספות במהלך בדיקות הרופא שנערכו לה בטיפת חלב. ד"ר גבעון העיד שהבדיקה הגופנית לאיתור פריקה של מפרק הירך "היא בדיקה מאוד מאוד פשוטה" (עמ' 84 לפרוטוקול). מדובר על לפחות שש בדיקות רופא שהיו אמורות להיערך במיוחד על מנת לאתר את הפריקה של מפרק הירך. 35. אין מחלוקת בדבר סיכויי ההחלמה הגבוהים ביותר כאשר המחלה מאובחנת בחודשי החיים הראשונים. ד"ר קלצ'קו כתב בחוות הדעת שעד גיל חצי שנה סיכויי ההחלמה המלאה נעים בין 95% ל- 98%. ד"ר גבעון העיד ש- 98% מהתינוקות שיאובחנו ויטופלו בטיפול שמרני עד גיל שנה יחלימו באופן מלא (עמ' 81 לפרוטוקול). זאת ועוד, לדבריו 2% הנותרים יזדקקו לטיפול נוסף בהמשך "שבהחלט יפתור את הבעיה באופן סופי לאחר מכן, בהנחה שמבוצע בטכניקה נכונה" (שם). לאור דברים אלו, אין לקבוע אובדן חלקי בלבד של סיכויי החלמה. אחריות הנתבעת 2 36. כאמור, עד שמלאה לה שנה התובעת נבדקה 3 פעמים על ידי רופא המשפחה אצל הנתבעת 2. שלוש בדיקותיה במהלך חודש אוקטובר 1988: בתאריך 6/10/88 אובחנה פטרייה בפה; בתאריך 13/10/88 אובחן זיהום בדרכי נשימה עליונות, וב- 28/10/88 אובחנה מחלת חום (נספח ג' לתצהיר של אם התובעת). טענת התובעת היא כי במסגרת כל אחת מבדיקותיה אצל הנתבעת 2, וגם אם נערכו על רקע תלונות ספציפיות שאינן קשורות עם רגליה או הליכתה, היה על רופא המשפחה לבצע בדיקת התפתחות כוללת, ובמסגרתה לבדוק גם את פרקי הירכיים במטרה לשלול פריקה של מפרקי הירך. 37. הנתבעת 2 טוענת מנגד, כי חובת ביצוע בדיקות לאיתור פריקה של מפרקי הירך מוטלת על רופאי הילדים בטיפת חלב בלבד, כחלק מהבדיקה הכללית הנערכת שם, ואינה מוטלת על רופא המשפחה בקופת החולים, אשר אינו מבצע בדיקות התפתחות כלליות אלא מטפל בבעיות אקוטיות. מחוות הדעת של ד"ר לידור מ- 1/4/08 עולה שבמסגרת הבדיקות רופא המשפחה בקופת חולים, הנערכות על רקע מחלה חדה (אקוטית), על הרופא להתייחס לבעיה החריפה בלבד. ד"ר לידור העיד, שיש להבחין בין בדיקה על רקע תלונה ספציפית, לבין בדיקות שגרתיות, בהן אכן נערכת בדיקה מקיפה. אלא שבדיקות שגרה נערכות במסגרת טיפות החלב: "העמדה שלי שבבדיקה, כשיש שאלה ספציפית, מתכווננים לשאלה הספציפית. ברפואה כללית, ברפואת ילדים, ברפואה אורטופדית. אפילו אם בא ילד ויש לו שבר של הדיסטל רדיוס, אתה לא מסתכל אם יש לו עקמת, כי עכשיו אתה עוסק בעניין הזה. אם הילד בא לבדיקה שגרתית, ויש בדיקות שגרתיות לילוד ולמבוגר, אז יש מקום לעשות בדיקה מקפת. לפי מה שאתה אומר, כל ילד שמגיע, חייבים לבדוק לו את האשכים ולעשות לו בדיקה רקטלית, כי היום אנחנו דנים ב - DDH ומחר אתה תחפש את האשך. אז אם הילד בא והרופא נדרש לשאלה ספציפית - דלקת בעין, בגרון, חבלה ביד, לא עושים לו בדיקה מקפת. חלק מהבדיקה המקפת, המטרה שלה ביילודים וילדים רכים זה המסגרות של טיפת חלב" (עמ' 111 לפרוטוקול) ד"ר גבעון לא התייחס לטענות נגד הנתבעת 2 בחוות דעתו. אולם, בחקירתו נשאל האם על רופא ילדים שעורך בדיקה על רקע תלונה ספציפית לבדוק גם איברים שאין קשר בינם לבין התלונה. מתשובתו עולה שלא: כב' השופטת: "אבל אם באו אליך עם תלונה על יד אתה דבר ראשון תבדוק איך הוא הולך?" ת. "לא. אני אבדוק את היד, אני אתייחס לזה, ואם הילד גם במקרה קצת הולך ואני רואה משהו, אני אתייחס לזה, אבל אני לא אזום את זה." (עמ' 79 לפרוטוקול). ד"ר גבעון העיד שלילד שבא משום שכואב לו הגרון לא צריך לעשות בדיקה התפתחותית (עמ' 76 לפרוטוקול). 38. מחקירתו של ד"ר קלצ'קו עולה שגם לדעתו בדיקות התפתחות כלליות צריכות להיערך בטיפת חלב (עמ' 71 לפרוטוקול). אמנם, כאשר נשאל האם לילד שבא לרופא על רקע תלונה של פטרייה בפה צריך לבדוק את פרקי הירכיים והשיב: "כשילד בא בפעם הראשונה לבדיקה כללית הוא צריך לבדוק הכל" (עמ' 71 לפרוטוקול). אולם, בהמשך הבהיר כי כוונתו לבדיקה ראשונית במסגרת טיפת חלב, להבדיל מרופא ילדים במרפאה. כאשר הקשתה עליו באת כוח הנתבעת 2 בשאלה מה צריך לבדוק הרופא במרפאה של קופת חולים, תשובתו הייתה מהוססת. לגישתו, קודם כל יש לטפל בבעיה האקוטית בגינה הפניה. בהמשך, אחרי שהבעיה האקוטית תיפתר, הוא מניח שכן צריך לערוך בדיקה כוללת (עמ' 71 ו- 77 לפרוטוקול). משמעות הדבר, שעל רופא המשפחה המטפל בבעיה האקוטית לזמן את הורי התינוק לבדיקה כללית במועד אחר. הנחיה שכזו יוצרת אבחנה בעייתית בין ילד שבקר במרפאה על רקע של מחלה אקוטית לבין אחר שלא. הרי בדיוק כדי להבטיח שילדים יבדקו על ידי רופא בשגרה הוקם המוסד של טיפת חלב. 39. מהנחיות מנהל הרפואה מ- 2007 עולה שכיום מצב הדברים הוא שונה. כיום ההנחיה היא שכל תינוק ייבדק בדיקה גופנית לאיתור אי יציבות של מפרק הירך בבדיקה הראשונה בקהילה ובכל בדיקת תינוק על ידי רופא עד לגיל שנה. אלא שמעדויות המומחים עולה שלא כך היה בשנת 1988. אף שיש בהנחיות משנת 2007 כדי ללמד על סוג הבדיקות הקליניות הרלוונטיות גם כיום לאיתור פריקה של מפרק הירך - בדיקות שלא השתנו ברמה העקרונית, למעט, כמובן, בדיקות עזר כמו אולטרסאונד, לא ניתן ללמוד מהן על הסטנדרט הרפואי אשר נדרש אותן שנים מרופאי ילדים בקהילה, כאשר לא היו הנחיות דומות בתוקף. ובמיוחד לאור הדברים שנאמרו על ידי שלושת הרופאים, שבדיקות התפתחות כלליות אמורות היו להתבצע בטיפת חלב, בבדיקות הרופא היזומות הנערכות אחת לכמה חודשים (ובעניינינו - שלוש בדיקות עד לגיל שנה). רופא משפחה טיפל בבעיות אקוטיות וספציפיות. כמובן, שלו הוא נחשף במהלך הבדיקה לממצא מקרי מחשיד, הגם שאינו רלוונטי לתלונה הספציפית בגינה מתבצעת הבדיקה, הוא אינו יכול להתעלם ממנו ועליו לבררו ולטפל בו, אך אין משמעות הדבר שהיה עליו ליזום סדרה של בדיקות כלליות לילד שהגיע על רקע של חום ויראלי, פטרייה בלשון או כל מחלה שכיחה אחרת, שאינה מצריכה בדיקות "רחוקות" לשם הטיפול בה. בזמנים הרלוונטיים לתביעה זה היה תפקיד הרופאים בתחנות לבריאות המשפחה. 40. במהלך המשפט דובר גם בהתרשלותו, כביכול, של האורטופד שבדק את התובעת בתאריך 5/1/90 ואבחן הטיה החוצה של כפות הרגליים, אך לא בדק את פרקי הירך במטרה לשלול פריקתם. טענה זו לא נזכרה בסיכומי התובעת. בכל מקרה, מאחר שבדיקה זו בוצעה כאשר התובעת הייתה כבת שנה וארבעה חודשיים, והרי אין מחלוקת שטיפול שמרני אפקטיבי רק עד גיל שנה (לכל היותר), ממילא מתנתק הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לנזק. לסיכום פרק האחריות 41. לאור הנזק הראייתי שנגרם לתובעת משום שלא תועדו ביצוען של בדיקות לאיתור פריקה של מפרקי הירך עת שחרורה של התובעת ממחלקת יולדות ובמהלך בדיקות הרופא בטיפת חלב, נקבע שהנטל להוכיח את שיכול היה להתבהר מן הרישום עובר לכתפי הנתבעת 1. הנתבעת לא עמדה בנטל ההוכחה שהוטל עליה, ועל כן העובדות נקבעו כטענת התובעת - שהבדיקות לא בוצעו. אין מחלוקת שאי ביצוען של בדיקות לאיתור פריקה של מפרקי הירך מהווה התרשלות. בגין התרשלות זו של הנתבעת 1, לא אותר מבעוד מועד הליקוי ממנו סובלת התובעת, ונגרם לה נזק של אובדן של סיכויי ההחלמה. לא מצאתי התרשלות בתפקודה של הנתבעת 2, והתביעה נגדה תידחה. גובה הנזק נכות רפואית 42. בעוד שד"ר קלצ'קו, העריך את נכותה הרפואית של התובעת בגובה 38.4%, ד"ר גבעון מצא לקבוע לה 14.5% נכות, כפי שפורט בהרחבה לעיל. ד"ר לידור כאמור, בדק את התובעת אך לא התייחס לסוגיית הנזק בחוות הדעת שערך. בחקירתו העיד שהוא מסכים עם קביעותיו של ד"ר קלצ'קו לגבי נכותה (עמ' 108 לפרוטוקול). פרופ' צינמן, אשר מונה כמומחה רפואי על רקע הפערים בין חוות הדעת של ד"ר קלצ'קו לחוות הדעת של ד"ר גבעון בשאלת גובה הנזק, העריך את נכויותיה של התובעת בגובה 40.15%, כפי שפורט. 43. עיקר המחלוקת בין ד"ר קלצ'קו לד"ר גבעון בעניין הנזק היא בשאלה האם קיימת הגבלה בתנועה המזכה באחוזי נכות. בעוד שד"ר קלצ'קו העריך שיש לקבוע 20% נכות בגין הגבלה בתנועות פרק הירך הימני, בהתאמה לסע' 48(1)ו' לתקנות ו- סע' 35(1)ג' לתקנות, רשם ד"ר גבעון בחוות הדעת שהוא אינו מתרשם מהגבלות ניכרות בטווחי התנועה של מפרק ירך ימין, וכי הגבלה, ככל שקיימת, אינה משפיעה כלל על ההליכה ולכן אין לקבוע אחוזי נכות בגינה. כאשר נשאל ד"ר גבעון בחקירתו לפשר הפערים בין חוות הדעת, העיד כי חוות דעתו מתייחסת למצבה של התובעת נכון להיום, ואינה נותנת ביטוי למצב הרפואי הצפוי בעתיד (עמ' 105 לפרוטוקול). מעדותו של ד"ר גבעון עולה שבהנחה שהתובעת תזדקק להחלפה עתידית של מפרק הירך בתותב, הוא אכן מסכים עם חוות הדעת של ד"ר קלצ'קו (עמ' 106 לפרוטוקול). לדעתו ניתוח שכזה אינו הכרחי, שכן ישנם מקרים בודדים ("פה ושם") שלמרות הפריקה של מפרקי הירך החולים אינם סובלים מכאבים גם בגיל מבוגר (עמ' 106 לפרוטוקול). שאלה זו הוכרעה בחוות הדעת של פרופ' צינמן, ממנה עולה כי התובעת אכן תאלץ לעבור טיפול ניתוחי של החלפת מפרק הירך. עוד הובהר בחוות הדעת של פרופ' צינמן, שטווח תנועות טוב יחסית במקרה זה אינו רלוונטי כלל כאשר מדובר במפרק דיס פלאסטי, אשר עתיד לגרום להפרעות ניכרות בגיל 35-40. על רקע זה קבע פרופ' צינמן את נכותה הצמיתה של התובעת בשיעור של 30% בגין הפגיעה במפרק ירך ימין, לפי סע' 35(1)ד' מותאם. מתשובותיו מיום 22/7/08, לשאלות ההבהרה ששלח ב"כ הנתבעת, עולה שפרופ' צינמן מעריך את נכותה כיום בגובה 30% בגין מצבו של המפרק הדיס פלסטי. פרופ' צינמן צופה שמצבה של התובעת יחמיר בעתיד, אולם, ככל שהניתוח יצליח, תישאר התובעת גם לאחריו עם 30% נכות. במידה והניתוח ייכשל יעלו אחוזי הנכות בהתאם. 44. מחלוקת נוספת בין המומחים בעניין קיצור הגפה. בעוד שד"ר קלצ'קו ופרופ' צינמן מצאו לקבוע לתובעת 5% נכות בגין קיצור של הגפה הימנית, לפי סע' 47(5)ב' לתקנות ד"ר גבעון התרשם שאין הפרש "משמעותי" באורך הגפיים. סע' 47(5)ב' לתקנות קובע 5% נכות בגין קיצור של מעל ל- 2 סנטימטרים ומתחת ל- 3 סנטימטרים באורך הגפה. ד"ר קלצ'קו מצא קיצור של כ- 3 סנטימטרים במדידה ואילו פרופ' צינמן מצא קיצור של 2 סנטימטרים בלבד. מתשובותיו מיום 22/7/08 לשאלות ההבהרה ששלח לו ב"כ הנתבעת 1 עולה כי לדעתו התקנות מזכות ב- 5% נכות גם קיצור של 2 סנטימטרים בדיוק כפי שקיים בעניינינו, וכי לתובעת בעניינינו מגיע 5% נכות בגין הקיצור, וכך אקבע. 45. פרופ' צינמן מתאר צלקת שקועה, דבוקה ומכערת באורך 14 ס"מ בצד החיצוני של מפרק ירך ימין וירך עליונה, וקובע 10% נכות בגינה לפי סע' 75(1) ב' לתקנות. ד"ר גבעון מציין שמשום שהצלקת אינה מגבילה או רגישה יש לפסוק בגינה 5% בלבד לפי אותו הסע'. אלא שעל פי סע' 75(1) ב' לתקנות די בכך שהצלקת מכערת על מנת לקבוע 10% נכות בגינה, וכך ייקבע. 46. אני מאמצת את קביעותיו של פרופ' צינמן, אשר מונה כמומחה רפואי מטעם בית המשפט להערכת נכותה הרפואית של התובעת. נכותה הרפואית של התובעת תועמד על 40% לצמיתות. הפסדי השתכרות ואובדן הטבות סוציאליות/ פנסיה 47. התובעת מבקשת לקבוע את נכותה התפקודית בגובה הנכות הרפואית - 40% נכות, ולחשב הפסדי השתכרותה לפי השכר הממוצע במשק. לטענת הנתבעים, מנגד, נכותה הרפואית אינה משפיעה על תפקודה כלל. מתצהיר עדותה הראשית עולה שמשום צליעתה התובעת אינה יכולה ללכת מהר, לרוץ או לרקוד. היא מתקשה בהליכה ואינה יכולה לבצע מאמצים גופניים. לטענתה יכולת ההליכה שלה מוגבלת לכמה מאות מטרים, שלאחריהם היא חייבת מנוחה בישיבה. קשה לה לעמוד זמן ממושך, מתקשה להתכופף ואינה יכולה להרים דברים כבדים. סובלת מהחמרה בכאבים בחילופי מזג האוויר, לאחר תנועות מסוימות, ובמאמץ. כאשר נחקרה התובעת על תצהירה, לא ידעה להשיב לגבי קשיי התפקוד שהיא חווה בחיי היומיום, לטענתה על רקע קשיי השפה. מתשובותיו מיום 30/6/08 לשאלות ההבהרה ששלח לו ב"כ התובעת, עולה שפרופ' צינמן אינו מתרשם שהתובעת סובלת כיום מהגבלה בפעילות הכרוכה בהליכה, בעמידה או במאמץ גופני כיום, ולמרות נכויותיה הרפואיות, אלא סבור שכזו עלולה להיווצר עוד 15-20 שנים. עוד רושם בתשובותיו כאמור, שאו אז תיאלץ לעבור ניתוח, אשר סיכויו טובים ולרוב מביא לשיפור בהשוואה למצב הטרום ניתוחי. אם הניתוח לא יצליח, תיאלץ לעבור ניתוח נוסף. במידה ותחליט שלא לעבור ניתוח, תיאלץ לסבול מכאב וצליעה. גם אם הניתוח יצליח, תיאלץ לעבור השתלה חוזרת לאחר 20-30 שנה. לאחר ניתוח מוצלח סבור פרופ' צינמן שמצבה יחזור להיות כפי שהוא כיום, שהרי קובע שתוותר לאחריו עם 30% נכות רפואית בגין המפרק הדיס פלסטי. 48. כיום התובעת בת 21. נשואה ואם לילדה בת כשנה וחצי. התובעת סיימה לימודיה בבית הספר התיכון המקצועי בבקעה אל-גרביה במגמת חשבונאות. מתעודת הבגרות שלה (נ/2) עולה שנכשלה בשני מקצועות (דקדוק ואזרחות), ורמת הציונים ביתר המקצועות אינה אחידה. כאמור, התובעת אינה שולטת היטב בשפה העברית והתקשתה להשיב על השאלות שנשאלה לגבי הצלחותיה בלימודים, כמו גם לגבי תחומים אחרים. עוד מתצהירה, שהיא מתכוונת להשלים בגרויות וללמוד ראיית חשבון. אלא שמגיליון ציוניה עולה שבבחינת הבגרות בחשבונאות קיבלה ציון 54 - "מספיק בקושי". בחקירתה העידה שהתכוונה להנהלת חשבונות בבית ספר ביישוב בו היא מתגוררת. לדבריה בעבר רצתה ללמוד במכללה, אולם בעלה מתנגד לכך. (עמ' 22-23 לפרוטוקול). מאז ינואר 2009 עובדת התובעת כמנהלת חשבונות וכמזכירה בחברה לעבודות עפר בבקעה אל גרביה, השייכת לחמה, בהיקף של חצי משרה. עבודתה מתבצעת בישיבה מול מחשב. מתלושי השכר של החודשים ינואר, פברואר ומרץ 2009 (ת/1)- הם היחידים שהוגשו, עולה שהיא משתכרת 4,000 ₪ לחודש. מתצהיר עדותה הראשית עולה, שקשה לה לשלב בין ההורות, הקריירה ומשק הבית, והיא עובדת רק בהיקף של חצי משרה הן משום המגבלות הפיזיות, והן משום שהיא אם לתינוקת. בחקירתה העידה שהיא עובדת רק חמש שעות ביום בעיקר משום שיש לה ילדה קטנה (עמ' 26 לפרוטוקול). 49. הקשיים עליהם מדווחת, על רקע השילוב בין עבודה, הורות ומשק הבית, הם מנת חלקה של כל אם עובדת ואינם תוצר של נכותה. הצלחתה לשלב בין כל אלו דווקא מעידה על יכולת התפקוד שלה, וגם אם היא נעזרת במשפחה. למעשה, התובעת עובדת כיום במקצוע בו חפצה - הנהלת חשבונות. מכיוון שמאז ומתמיד התמודדה עם נכותה, על השלכותיה העתידיות, הרי בחירותיה מראש כוונו למקצועות שאינם דורשים מאמצים פיזיים. ישנם מקצועות רבים ומגוונים שאינם דורשים מאמץ פיזי. למי שנפגע בגיל צעיר קל להסתגל למצבו ולבחור לו מקצוע מתאים, וינותב הוא במומו לבחירת מקצוע שבו תהיה לנכותו השפעה קטנה, אם בכלל (ע"א 142/56 לוין נ' וייס פ"ד יב 134). 50. השכר שהיא משתכרת עבור חמש שעות עבודה ביום בתור מזכירה או מנהלת חשבונות מתחילה הוא שכר סביר. חלקיות משרתה, כך נראה, נובעת מבחירה שלה. מעדותה עולה שבכל מקרה לא הייתה מגדילה היקף משרתה, על רקע ההורות. למעשה, כיום נכותה פוגעת אך במידה מינימאלית בכושר ההשתכרות של התובעת. גם בעתיד סביר להניח שתוכל להמשיך לעבוד אצל חמה או במקום דומה. יחד עם זאת, אפשר ובעתיד תהיה לה מוגבלות תפקודית חמורה יותר על רקע נכותה. בתקופות סביב הניתוחים התובעת לא תוכל לעבוד, אולם מדובר בפגיעה לפרק זמן מוגבל. אמנם פגיעתה של התובעת היא מלידה, אולם לא אוכל לומר שהערכת יכולת ההשתכרות שלה היא בגדר "ניחוש גרידא", באופן שהיה מאפשר לי לקבל את מכלול טענותיה אשר להפסדי ההשתכרות שנגרמו לה. לפני מידע מבוסס על בחירתה לעבוד במשרה חלקית על רקע ההורות, על הישגיה של התובעת בלימודים ועל וויתורה על שאיפותיה ההשכלתיות על רקע דרישת הבעל. כל אלו לא הושפעו ואינם קשורים לנכותה. לאור נתונים אלו נראה שאין לקבע נכותה התפקודית וגם לא לכל נכויותיה הרפואיות משמעות תפקודית. על רקע תפקודה המוצלח, יחסית, כיום והקושי להעריך תפקודה בעתיד, אפסוק את פיצויי ההשתכרות באופן גלובאלי. בגין הפסדי ההשתכרות שנגרמו ויגרמו לתובעת אקבע פיצוי גלובאלי בסך 300,000 ₪. עזרת צד ג' 51. לטענת התובעת היא מתקשה מאוד בביצוע תפקידיה כעקרת בית וכאם, וזקוקה לעזרה בהיקף של כשעתיים-שלוש ביום לצורך עבודות ניקיון הבית, קניות ויציאה עם הילדה. בשלב זה, היא מקבלת עזרה מאמה ומאחותה. מתצהיר עדותה הראשית של התובעת עולה שבמקום מגוריה נהוג לשלם 30 ₪ עבור שעת עזרה. היקף העזרה שהתובעת עותרת לקבל חורג מעבר לעזרה המקובלת. התובעת מתפקדת באופן עצמאי מגיל צעיר. כאמור, פרופ' צינמן התרשם שכיום התובעת מתפקדת "באורח מלא". אלא שבעתיד עלולים להתעורר קשיים. גם כיום, התרשמתי שאף שהיא יכולה לבצע לבד את עבודות הבית "הפשוטות" ולטפל בילדה, נראה כי זקוקה לעזרה בביצוע מטלות הדורשות מאמץ פיזי, ויתכן שצורך זה יגבר בעתיד. פיצוי גלובאלי עבר ועתיד - 100,000 ₪. ניידות והתאמת דיור 52. פגיעתה של התובעת גורמת לה קשיים בעמידה ממושכת ובהליכה. מתצהיר עדותה הראשית עולה שהיא מתקשה להשתמש בתחבורה ציבורית, שכן פגיעתה מגבילה אותה ומקשה עליה בעליה וירידה במדרגות האוטובוס ובעיקר בעת נסיעה בעמידה. לתובעת רישיון נהיגה מאז 2007. מעדותה נלמד כי ברשותם רכב שבעלה מקבל מהעבודה, אשר גם היא יכולה להשתמש בו. מקום עבודתה, לדבריה "קרוב מאוד" לביתה (עמ' 26 לפרוטוקול). עם זאת, אין ספק שהקשיים בהליכה מלווים בהוצאות נסיעה מוגברות. עוד נטען, שלתובעת קושי בתנועה גם בתוך ביתה. מתצהיר עדותה הראשית עולה שהדירה בה היא מתגוררת בנויה משני מפלסים, ביניהם מפרידות 12 מדרגות, אשר השימוש בהן כרוך בקושי רב מבחינתה. מעבר לנטען לא צורפה כל ראיה שיש בה ללמד על ההתאמות הנדרשות ועלויותיהן. הפיצוי בגין ראשי נזק אלו, באופן גלובאלי, לעבר ולעתיד, בסך 50,000 ₪. הוצאות רפואיות 53. אין מחלוקת בין הצדדים שמרבית הטיפולים להם תידרש מכוסים על ידי סל הבריאות, ובמיוחד הניתוחים להחלפת מפרקי הירך. התובעת טוענת שהיא נוטלת משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת לעיתים קרובות, וכי הוצאותיה בהקשר זה מסתכמות בכ- 100-200 ₪ בחודש, אולם אין בידיה מרשמים או קבלות. התובעת העידה שבשנים האחרונות היא לא נמצאת בשום מעקב רפואי (עמ' 26 לפרוטוקול). מתשובותיו של פרופ' צינמן מיום 30/6/08 לשאלות ההבהרה שנשלחו אליו על ידי ב"כ התובעת, עולה שהתובעת לא תזדקק, לדעתו, לטיפולים רפואיים או פרה רפואיים בשל מחלתה, וכי לא תזדקק לאביזרים אורטופדיים מלבד המפרק המושתל, אשר ממומן ממילא על ידי קופת החולים. במצב דברים זה, אני רואה לנכון להעמיד את הפיצוי בגין הוצאות רפואיות נלוות אפשריות, מעבר להוצאות המכוסות על ידי סל הבריאות, בעבר ולעתיד על סך של 10,000 ₪. כאב וסבל 54. בהתחשב בשיעורי הנכויות הרפואיות שנקבעו לתובעת, בניתוחים השונים שנאלצה לעבור כילדה ותיאלץ עוד לעבור בעתיד, יועמד הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני בסך 200,000 ₪. סיכום רכיבי הפיצוי 55. להלן סיכום סכומי הפיצויים: בגין הפסדי השתכרות, בעבר ובעתיד: 300,000 ₪ בגין עזרת צד ג', בעבר ולעתיד: 100,000 ₪ בגין הוצאות ניידות והתאמת דיור 50,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות 10,000 ₪ בגין כאב וסבל 200,000 ₪ ובסה"כ 660,000 ₪ 56. אשר על כן, אני מחייבת את הנתבעת 1 לשלם לתובעת סך של 660,000 ₪, בצירוף שכר טרחת עו"ד בשיעור 20% מהסכום שנפסק ובצירוף מע"מ וכן את אגרת המשפט והוצאות בסך של 7,000 ₪. לסכומים יתווספו הפרשי הצמדה וריבית החל מהיום ועד התשלום המלא בפועל. התביעה נגד הנתבעת 2 נדחית ללא צו להוצאות. ניתן היום, י"ח תמוז תש"ע, 30 יוני 2010, בהעדר הצדדים ונשלח להם באמצעות מערכת נט-המשפט. אובדן סיכויי החלמהרשלנות רפואית (באבחון)תביעות רשלנות רפואית