אשפוז כפוי ועדה פסיכיאטרית

ערעור על החלטתה של הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית (מחוז ירושלים) (להלן: הוועדה), מיום 19.11.92, שהשאירה על כנה את החלטת הוועדה מיום 27.10.92, לפיה תוארך תקופת האישפוז הכפוי של המערערת (להלן גם: החולה) לשלושה חודשים. .1העובדות: ב- 1.10.92הורה הפסיכיאטר המחוזי - מחוז ירושלים (להלן: הפסיכיאטר המחוזי), כי המערערת תובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית כפויה, וזאת, בתוקף סמכותו לפי סעיף 6לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א- 1991(להלן: החוק). בנימוקים להוראה מצויין, כי המערערת היא "חולה מוכרת מאשפוזים רבים. שוחררה לפני כחודש מביה"ח 'עזרת נשים'. מוכרת כסובלת מסכיזופרניה פרנואידית". עוד מצויין, לפי דיווחו של ד"ר אברבוך, מנהל האגף הפסיכיאטרי בבית החולים "עזרת נשים", שהמערערת מתקשרת אליו פעמים רבות ו"מוסרת ש'מואשמת בגזענות', מאיימת לפגוע במאשימים ודורשת... לנקוט פעולה מיידית". המערערת מוגדרת כ"חרדה וכעסנית", ומועלה החשש, כי האיום שבמצבה "עלול להיות ממשי". למחרת נבדקה המערערת בחדר המיון בבית החולים "עזרת נשים" בירושלים. על סמך הבדיקה הפסיכיאטרית ומכוח סעיף 9(א) לחוק, הורה הפסיכיאטר המחוזי, כי המערערת תובא לבית חולים ותאושפז בו בדחיפות. ב- 8.10.92החליט הפסיכיאטר המחוזי, לפי סעיף 10(ב) לחוק, להאריך את תקופת האישפוז בשבעה ימים נוספים. ב- 13.10.92נתבקשה הוועדה על ידי הרופא המטפל בחולה - להאריך את תקופת האישפוז בשלושה חודשים נוספים. מפאת היעדרותה של החולה, שסירבה להופיע וויתרה על זכותה להשמיע טענותיה לפני הוועדה, הוחלט בתאריך הנזכר להאריך את הוראת האישפוז בשבועיים בלבד "וזאת לאור המצב של החולה". בתום שבועיים, ב-27.10.92, התכנסה שוב הוועדה, לבקשת ד"ר שטרוסברג, וגם הפעם סירבה החולה להופיע לפני הוועדה. בסיכומו של הדיון החליטה הוועדה להאריך את הוראת האישפוז בשלושה חודשים. על החלטה זו הגישה החולה ערר לוועדה וב- 19.11.92החלט לדחות את הערר. זו היא ההחלטה, שעליה מוסב הערעור שלפניי. .2טענות הערעור: סעיף 29לחוק קובע, כי החולה רשאית לערער על החלטה של ועדה פסיכיאטרית, לפני בית המשפט המחוזי. ברשות זו באה המערערת לפני בית משפט זה ושטחה את טענותיה, כדלהלן: הטענה הראשונה היא, שקיימים פגמים בהליך הפעלתו של שיקול הדעת של הגורמים הטיפוליים השונים. בלשון באת-כוחה המלומדת של המערערת, כי "רצף ההחלטות שנתקבלו... היו חותמת גומי אחת של השניה. ולא נעשה שום שיקול נפרד לגופו בכל מקרה, אלא נתקבלו באופן אוטומאטי בקשותיהם של הפסיכיאטרים של המבקשת" (עמ' 1לפרוטוקול). הטענה השנייה היא, שהעילה הנטענת לאישפוזה של המערערת, קרי, היותה מסוכנת לציבור, לא הוכחה כלל, ולכל הפחות, לא הוכחה במידה הנדרשת. .3שיקול דעת של הגורמים הטיפוליים - חובת ההנמקה: א. החלטתה של ועדת הערר - נושא הערעור - הינה חוליה אחת בשרשרת של החלטות והוראות, שניתנו על ידי גורמים טיפוליים שונים. בחינת הקשר שבין החוליות אכן מלמדת, כטענת המערערת, שכל חוליה נסמכת על קודמתה. אם היה שם שיקול דעת עצמאי, על סמך ממצאים עובדתיים שעימם נפגשה הוועדה באופן ישיר ובלתי אמצעי הרי אין הדבר בא לידי ביטוי בכתובים. לצורך הדגמת הדברים אציג כאן את הקשר בין שלוש חוליות: (1) בדיקה כפויה דחופה - סעיף 6לחוק קובע: "פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות בכתב כי אדם יובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית אם הובאו בפניו ראיות לכאורה כי נתמלאו באדם כל התנאים האלה: (1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות. (2) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי. (3) הוא סירב להיבדק בידי פסיכיאטר". האם הובאו לפני הפסיכיאטר המחוזי ראיות לכאורה באשר לתנאים הנזכרים? מכתבו של ד"ר אברבוך, מנהל האגף הפסיכיאטרי בבית החולים "הרצוג" (עזרת נשים) מיום 1.10.92הוא הבסיס הראייתי, עליו סמך הפסיכיאטר המחוזי את החלטתו. במכתב מתואר, כי המערערת מתקשרת טלפונית עשרות פעמים למחלקה בבית החולים ולביתו של ד"ר אברבוך, ומודיעה: "תעשו משהו או שאני אהיה מוכרחה לנקוט בצעדים חריפים". האם הדברים הנזכרים מלמדים על "סיכון פיזי מיידי"?! הפסיכיאטר המחוזי, כנראה, סבר כך, שהרי הורה על בדיקה פסיכיאטרית כפויה. (2) הוראה לאישפוז כפוי דחוף - בנימוקים להוראה זו נאמר: "הנ"ל מוכרת מאשפוזים וטיפולים קודמים ונבדקה בחדר מיון 'עזרת נשים'. לפי דיווח של ד"ר אברבוך נמצאת במצב פסיכוטי חריף ומאיימת לפגוע באחרים". טיב הבדיקה בחדר המיון והממצאים שנמצאו בה אינם מופיעים בנימוקים. יתר על כן: אם דיווחו של ד"ר אברבוך הוא במכתבו הנזכר, הרי שמדובר בבדיקה באמצעות הטלפון בלבד. האם זוהי כוונתו של המחוקק, בחדשו את הליך הבדיקה בחוק משנת תשנ"א, או שמא כוונתו ל"עריכת בדיקה רפואית נפשית וגופנית של חולה, שתהווה תנאי מוקדם לאישפוזו בבית החולים"?! (ראה הצעות חוק 2005, תש"ן, 241, בדברי ההסבר להצעת החוק טיפול בחולי נפש, תש"ן-1990, סעיף 2). (3) החלטת הוועדה בשבתה כוועדת ערר - הבסיס העובדתי עליו נשענת החלטה זו הוא מכתבו של הפסיכיאטר המטפל במערערת - מיום .27.10.92ואלה הן העובדות המפורטות במכתב: "במצבה הנפשי יש עליות וירידות... מלאה מחשבות שווא של רדיפה עם אפקט מרומם, רוגז ולא תואם, ומדי פעם החולה תוקפנית פיזית ומילולית כלפי חולות אחרות". זה ותו לא! ב. בע"א 219/79 [1], בעמ' 781, קבע מ"מ הנשיא ח' כהן, "הוראת אישפוז לא תינתן אלא על-פי שיקולים ומבחנים פסיכיאטריים בלבד". קביעה זו נסמכת על כך, שהרשויות המוסמכות על פי חוק להורות ולהחליט, בעניין אישפוזו הכפוי של חולה הנפש, הן רשויות הבריאות העוסקות בפסיכיאטריה ולא כל רשות מעין-שיפוטית או מינהלית אחרת. על כן: "השאלה, אם היו לפני פסיכיאטר מחוזי נתונים, המצדיקים או מחייבים מתן הוראת אישפוז, אם מבחינת איכותם ואם מבחינת כמותם, שאלה רפואית-פסיכיאטרית היא, ולא דיני הראיות הנהוגים בבתי המשפט, ולא עקרונות הצדק, הנהוגים ברשויות המינהל, אין בהם אמת מידה לקביעת כשרותם, משקלם או מהימנותם של נתונים אלה... הוא הדין לעניין הצורך בבדיקה אישית של החולה ובשמיעתו תחילה: השאלה, אם קיים צורך זה או מעין זה אם לאו, שאלה רפואית-פסיכיאטרית גרידא היא". עם זאת, נראה שהדברים הללו יפים היו לשעתם, לימים בהם חל החוק לטיפול בחולי נפש, תשט"ו- 1955(להלן: החוק הקודם). החוק עוצב בצורתו החדשה לאחר שנמתחה עליו ביקורת, הן על ידי בתי המשפט והן על ידי מלומדים. המלומדים קבלו על כך, שאין בחוק ערובות מספיקות לשמירת זכויות הפרט של חולה הנפש. חשיבותן של הערובות הודגשה במיוחד בתחומים בהם כושר הניבוי והאיבחון המקצועי הוא מוגבל (בתחום הפסיכיאטרי, על פי אחד המחקרים, רק בכאחוז מן המקרים שאובחנו כמסוכנים על ידי הפסיכיאטרים, בוצעו אקטים אלימים על ידי החולים, ראה מאמרו של ד' שניט, "ערובות פרוצדורליות לחירותם של מוגבלים מחמת גיל, מצב נפשי או ליקוי שכלי" הפרקליט לא (תשל"ז) 155, ובמיוחד בעמ' 159-160, ו-164-165). אגב דברי הביקורת הובאו ממצאים סטטיסטיים, המצביעים על כך שבמקרים רבים ההנמקות, בהן משתמשים פסיכיאטרים לצורך הוראת אישפוז, הן סתמיות ומעורפלות. "לדוגמא: מוכרת מאשפוזים קודמים, משתוללת, מסוכסכת עם השכנים... פרנואידי, מסכן הסביבה... מטריד ע"י מכתבים ומאיים" (ראה י' בזק, אחריותו הפלילית של הלקוי בנפשו (מהדורה שלישית, תשמ"ה) עמ' 253-254), וההחלטות המקצועיות מושפעות, במידה רבה, מן ההיכרות והקשרים המקצועיים בתוך המערכת הרפואית ומעובדת היות החולה מאושפז בעבר (ראה: א' אבירם וד' שניט. טיפול פסיכיאטרי וחירויות הפרט - אישפוז כפוי של חולי נפש בישראל (תשמ"ב) 141-142). דומה, שהערות אלה אכן נפלו על אוזניים קשובות. המחוקק שהשתמש בחוק הקודם במונחים "נוכח" (ראה, למשל, סעיף 5) או "סבור" (סעיף 7(ג)), בחר להשתמש בחוק החדש במונח "שוכנע". הנה, למשל, כדי להורות על אישפוז כפוי, על פסיכיאטר מחוזי להיות משוכנע, על סמך בדיקה פסיכיאטרית, כי נתקיימו באדם התנאים הנזכרים בסעיף 6לחוק (ראה לעיל). כמו כן, כדי להורות על הארכתה של תקופת אישפוזו הכפוי של חולה-נפש, נדרש שהפסיכיאטר המחוזי או הוועדה הפסיכיאטרית "יישוכנעו, על פי הבקשה המנומקת שבפניהם, שמתקיימים בחולה התנאים למתן הוראת אשפוז, כאמור בסעיף 9". כדי להיות משוכנע על פי בקשה מנומקת, יש צורך שבקשה כזו תפרט עובדות ספציפיות ונתונים מסוימים. כך, למשל, אם נטען שהחולה תוקפני ואלים יש להצביע בפירוט על אירועים אלימים שבהם היה מעורב, לרבות העובדות, שהיוו את האלימות, עוצמתם, טיב הפרובוקציה (אם היתה כזו), הזמן והמקום בהם אירעו האירועים וכיו"ב. ודאי וודאי שכך צריך שייעשה בהוראות ובהחלטות הכפופות לערר (לפי סעיף 12לחוק) ולערעור (לפי סעיף 29לחוק), שאם לא כן אין ערכאת הערעור יכולה לשקול את הערעור. ג. בסיכומו של דבר: הבסיס העובדתי עליו נסמכו ההוראות וההחלטות הנוגעות לבדיקתה ולאישפוזה של המערערת, לוקה בחסר, ומכל מקום, אינו בא לידי ביטוי כראוי בהנמקות של ההליכים השונים בכלל, ובהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית בפרט. .4מידת הסכנה: א. כדי לאפשר פתיחת הליכים לאישפוז כפוי של חולה-נפש צריכים להתקיים כמה תנאים המפורטים בסעיף 6לחוק. התנאי המרכזי שביניהם הוא, שהאדם "עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי" (הדגשה אינה במקור). נוסח זה של החוק החדש מבטא את העדפת הגישה המתמקדת בחירות הפרט על פני הגישה הפטרנליסטית, או הגישה הדוגלת בהגנה על הציבור (על שלוש הגישות הללו ראה: ד' שניט, "אישפוז כפוי; כלפי מי, על-ידי מי ועל-סמך מה" עיוני משפט ח (תשמ"א-מ"ב) 529, 532-533), וכפי שמבואר במבוא להצעת החוק (הצעות חוק 2005, תש"ן, 239). בעניין זה נאמר כבר על ידי השופט מ' אלון (כתוארו אז) בב"ש 196/80[2], בעמ' 336: "אשפוזו של אדם בבית-חולים לחולי נפש קשה ומר הוא למאושפז ולבני משפחתו. ומשנעשה האשפוז שלא מרצונו של המאושפז, יש בו משום אחת הצורות החמורות והמדכאות של שלילת חירותו של האדם. משום כך מצא המחוקק לנכון לעשות סייג ומשמרת למשמרת למתן הוראת אשפוז... וקבע שורה של תנאים מפורטים, שקיומם נדרש עובר למתן הוראת האשפוז". דברים אלה נאמרו בעוד החוק הקודם בתוקפו. כל שכן וקל וחומר ראויים הם להיאמר, וביתר שאת וביתר עוז, בבואנו לפרש את החוק החדש. אם בחוק הקודם דובר על סכנה בעלמא, החוק החדש מדבר על "סיכון פיזי מיידי", באופן דווקני ומצומצם. דרך זו של צימצום המונח "סכנה" נסללה כבר על ידי הפסיקה. בע"א (ת"א) 279/78, 304[3] בעמ' 489-490, נקבע כי: "סכנה, פירושה 'חשש או אפשרות של אסון'... ועל מנת שהמצב יחייב את הפסיכיאטר המחוזי לנקוט בצעדים כה דרסטיים של כליאת חולה במוסד סגור נגד רצונו, צריכה סכנה זו להיות ממשית ומוחשית, להבדיל מאפשרות סתם". (וראה גם דברי הנשיא לנדוי בע"א 219/79[1], בעמ' 778, המזכיר אגב אורחא שהסכנה צריכה להיות "מיידית" ו"חמורה"). כאמור, הדברים הנזכרים צריכים לחול מקל וחומר על החוק החדש. דומה, שבנסיבות דנן כפי שהוצגו לפניי, אין ניתן להצביע על עובדות המלמדות על "סכנה ממשית ומוחשית, להבדיל מאפשרות סתם". המעשים המסוימים היחידים המיוחסים למערערת (בפרוטוקול הוועדה מיום 19.11.92) הם תקיפה של חולות זקנות וחלשות בבית החולים, בלשון רבים. לפי דברי המערערת היה מקרה אחד בלבד שבו הגיבה המערערת בתוקפנות, כאשר חולה אחרת שכבה במיטתה ולא הואילה לפנותה. זאת ועוד. התקיפות עליהן מדובר, לא נתחוור לי מהן ומה תוצאותיהן ואם הן בגדר "סיכון פיזי מיידי". ואפילו תמצי לומר שהתקיפות הללו חמורות הן, הרי שאירוע זה אירע דווקא בבית החולים לאחר האישפוז הכפוי ולא בביתה של המערערת לפני האישפוז. .5מידת ההוכחה: א. רבות נכתב על כך, שאחוז הטעויות שבחיזויי הסכנה של הפסיכיאטרים הוא אחוז גבוה, ושהפסיכיאטרים נוטים, בדרך כלל, להגזים בהערכת הסכנה הנשקפת מן החולה (ראה על כך במאמרו של ע' פרוש, "העילות לאשפוז כפוי של חולי נפש" משפטים יג (תשמ"ד) 390 .377, ובהערת שוליים 35). ההסבר המקובל לתופעה זו נעוץ בכך, שהמודל, שפסיכיאטרים פועלים לפיו, הוא המודל הרפואי, המנסה להפחית עד למינימום את הסיכון, שאדם הזקוק לטיפול רפואי לא יזכה בו (ראה בספרם הנ"ל של אבירם ושניט, בעמ' 20-21). אין זה המודל המשפטי שעל פיו פועל בית המשפט. המודל המשפטי הוא, שכל אדם הריהו בן-חורין, במובן הרחב, כל עוד לא הוכח מעבר לכל ספק סביר שיש לשלול את חירותו על פי דין. אמנם, כאשר בא בית המשפט לבקר את החלטת הוועדה הפסיכיאטרית, בשאלה מהי מידת ההוכחה הנדרשת לצורך אישפוז כפוי, על כורחו עליו לומר, ש"די בראיות, המקובלות כאמינות בעיני פסיכיאטר מיומן" (ע"א 219/79[1] הנ"ל, בעמ' 779מול האות א), שכן מדובר על רשות רפואית ולא על רשות משפטית, והרשות הרפואית היא המוסמכת להחליט בעניין זה (זאת, גם כשמדובר בהגבלת חירויות הפרט, בהן שולט, בדרך כלל, מבחן "הוודאות הקרובה". ראה על כך במאמרו הנ"ל של ע' פרוש, בעמ' 391). עם זאת, הרשות הרפואית כפופה לחוק ועליה להפעיל את שיקול-דעתה על פי המודל הרפואי בתוך מסגרת נוקשה ומגבילה שנקבעה על ידי המחוקק. קווי המסגרת נקבעים בראש ובראשונה על פי ערכי היסוד של השיטה המשפטית ולאחר מכן על פי ההנחיות הספציפיות שמנחה המחוקק את הרשות הרפואית. ב. בשנים האחרונות עוצבו קווי מסגרת חדשים בכל הנוגע לנושא האישפוז הכפוי. ראשית, על פי סעיף 5לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (תשנ"ב-1991) "אין נוטלים ואין מגבילים את חירותו של אדם במאסר, במעצר, בהסגרה או בכל דרך אחרת". מכוח זכות זו לחירות אישית קובע סעיף 8לחוק הנ"ל, כי "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש" (ההדגשות אינן במקור). שנית, כפי שכבר נאמר קודם לכן, שינה המחוקק את טעמו בנושא האישפוז הכפוי וקבע בחוק החדש אמת-מידה של "שכנוע" כדי שיוחלט על עצם האישפוז (סעיף 9לחוק) או על הארכת תקופת האישפוז (סעיף 10(ד) לחוק). מעתה, לא די עוד בכך שהרשות הרפואית "נוכחת" או "סבורה"; עליה להיות משוכנעת. "שכנוע" אין משמעו הלך נפש אישי ופרטי של רופא מטפל כלשהו, שכן הוא צריך להיות נתון לביקורת משפטית. השכנוע צריך שיימדד על בסיס אובייקטיבי, כך, שבעת מבחן יוכל המשוכנע גם לשכנע. מכל האמור, נראה לי, שעל פי העובדות שעמדו לפני הוועדה הפסיכיאטרית, הן מצד טיבן והן מצד כמותן, לא ניתן היה להגיע ל"שכנוע" באשר ל"סיכון פיזי מיידי" שייגרם על ידי המערערת. זאת ועוד: עם סיום הדיון בערעור פנה בית המשפט בשאלה לבאת-כוח המשיב, "אם תיתכן הסכמה שצו האשפוז שעומד להסתיים ב- 27בינואר 93יסתיים מעתה, כפוף לטיפול אמבולטורי בהסכמת המערערת". המערערת מצידה - הסכימה להצעה זו. בתגובה לשאלה זו הודיעה באת-כוח המשיב לבית המשפט לאחר בירור עם ד"ר אברבוך, שטיפול כזה אינו אפשרי מחמת חוסר שיתוף פעולה מצד החולה. כמו כן, טיפול כזה נוסה בעבר, אולם ללא הצלחה. בהיעדר עובדות מפורטות על דרך הטיפול האמבולטורי, לעומת הטיפול בשעת אישפוז, ובהיעדר ידיעה על ניסיון העבר שנכשל והסיבות לכשלונו, איני יכול להחליט על טיפול אמבולטורי בניגוד לדעתו של ד"ר אברבוך. אך עם זאת, תמהתני לאלו מקרים נועד טיפול מרפאתי כפוי לפי סעיף 11בחוק, אם לא לחולים שאינם משתפים פעולה, שהרי חולה שמקבל טיפול כזה מרצונו - אין צורך לכפותו. וכאן המערערת הביעה את רצונה והסכמתה לטיפול מרפאתי. אשר על כן, אני מורה בזאת לשחרר את החולה מן האישפוז הכפוי ובכך תסתיים תקופת האישפוז, העומדת להסתיים בעוד כעשרה ימים. המערערת, בהסכמתה, תתייצב ללא דיחוי במרפאת בית החולים, בו היתה מאושפזת, כדי לקבל טיפול מרפאתי. אם לא תעשה כן, או אם תחזור בה מהסכמתה, ישקול הפסיכיאטר המחוזי אם יש מקום להורות על טיפול מרפאתי כפוי לפי סעיף 11124678313לחוק. המשיב יישא בהוצאות בסכום של 750ש"ח. ניתן היום, כ"ד בטבת תשנ"ג (17.1.93). פסיכיאטריהאשפוז כפויועדה פסיכיאטריתרפואההתחום הנפשי