רשלנות רפואית ניתוח ערמונית

1. פתח דבר. לפני תביעה כספית בסך 50,000 ש"ח שהגיש התובע יליד 1928, עיתונאי, סופר, מרצה ואיש תקשורת, שעניינה רשלנות רפואית אותה הוא מייחס לנתבעים, כתוצאה מניתוח שבוצע על-ידי X, וכן טיפולים רפואיים שניתנו לו בעת אישפוזו בביה"ח "שערי-צדק" - ירושלים (המרכז הרפואי "שערי צדק"). לנתבעת 3 מיוחסת רשלנות כמי שאחראית למעשיהם של נתבעים 1-2 וכמעבידם. (להלן: "בית החולים"). למעשה השאלה המשפטית והעובדתית הניצבת לפנינו היא האם התרשלו הנתבעים, עקב הטיפול הרפואי שניתן לתובע, כפי שיובהר בהמשך, באופן שגרם לתובע נזק, והאם קיים קשר סיבתי בין הנזק להתרשלותם של הנתבעים. 2. טענות התובע ההשתלשלות העובדתית של האירועים, כעולה מכתב התביעה, הינה כדלקמן: התובע, החל לסבול בחודש יולי 1993 מכאבים במפשעתו הימנית. לאחר שפנה לבדיקה אובחן כסובל מבקע מפשעתי והומלץ לו לפנות לביה"ח לניתוח הבקע. ביום 29.8.93 נתקבל לאשפוז לצורך ניתוח אלקטיבי של בקע מפשעתי בביה"ח. כאשר נבדק, עם קבלתו לבית החולים, הודיע התובע לרופא הבודק על כך שהוא סובל מבלוטת הערמונית ומסר תדפיס מפורט על תולדות המחלה בצרוף מכתבו של רופאו, ד"ר רוזנבאום - אורולוג, אשר דווח על הגדלה ניכרת של הערמונית (להלן: "מכתב רוזנבאום"). את הניתוח ביצעו הנתבעים מס' 1 ו- 2. לאחר הניתוח הופיעה אצל התובע עצירת שתן והוכנס לגופו קטטר ללילה אחד. ביום 2.9.93 שוחרר התובע מהמחלקה בה היה מאושפז על-ידי הנתבע מס' 2 עם המלצה למעקב אצל אורולוג. לאחר שהתובע המשיך לסבול מבעיות במתן שתן ועצירת שתן פנה הוא למרפאה האורולוגית של ביה"ח (במסגרת שר"פ) שם הוכנס לו קטטר קבוע. ביום 6.9.93, לאחר שבעיות השתן לא פסקו ולוו בכאבים, פנה התובע שנית למרפאה והומלץ לו, לאחר שנבדק ע"י מנהל המחלקה ד"ר פרקש, על ניתוח לכריתת הערמונית. ביום 22.9.93, בוצע בתובע ניתוח כריתת הערמונית, זאת לאחר שהתובע היה עם קטטר קבוע במשך כשלושה שבועות אשר גרמו לתובע סבל רב. התובע טוען כי נודע לו שאילו טופל בערמונית טרם ניתוח הבקע ניתן היה למנוע את ניתוח כריתת הערמונית, שהיה כרוך באשפוז למשך 6 ימים וסיכון של סיבוכים וזיהומים בזמן ולאחר הניתוח. לטענתו, הטיפול השגוי והבלתי הולם שנערך לו למרות המימצאים וההפרעות האורולוגיות מהן סבל, הינו בגדר רשלנות רפואית. התובע טוען לסדרה של מעשי רשלנות: אי הלקיחה בחשבון של בעיותיו האורולוגיות טרם ניתוח הבקע, היעדר טיפול מוקדם בערמונית המוגבלת טרם הניתוח, ביצוע הניתוח ברשלנות ובחוסר מיומנות, שחרורו מבית החולים למרות שעדיין סבל מבעיות במתן ובעצירת שתן, אי איתור הגורם לבעיות מתן ועצירת השתן שהופיעו לאחר הניתוח אלא לאחר מספר ימים. התובע קשר את אי ביצוע הטיפול בערמונית עובר לניתוח הבקע בצורך בניתוח נוסף לכריתת הערמונית, שהיה כרוך באשפוז למשך 6 ימים ולסיכון של סיבוכים וזיהומים במהלך ולאחר הניתוח. כן הוסיף וטען כי באופן כללי לא נהגו הנתבעים בסבירות כפי שרופא סביר נוהג בנסיבות המקרה. עוד טען התובע לתחולת הכלל "הדבר מדבר בעדו" החל בנסיבות העניין, כאמור בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] - (להלן: "הפקודה"). עוד הוסיף וטען כי הנתבעים "הפרו חיקוקים שנועדו לטובתו של התובע" ובכך גרמו כלפיו לעוולת נזיקין. לסיכום פירט התובע את הנזקים שנגרמו לו, כתוצאה מהרשלנות המיוחסת ובכלל זה הוצאות ניתוח בשר"פ, הפסד הכנסות בתקופת האשפוז, תשלום עבור חוו"ד רפואית, כאב וסבל ובסה"כ נזקים המסתכמים ב- 50,000 ש"ח. לכתב התביעה צורפה חוות דעתו מיום 10.12.93 של המומחה מטעם התביעה - ד"ר מ. פרט - שהתמחותו היא בתחום האורולוגיה (להלן: "חו"ד ד"ר פרט", "חו"ד התובע"). בחוות הדעת תאר ד"ר פרט את פרטי השכלתו וניסיונו, את תאור המקרה, את התרשמותו מבדיקת התובע ואת מסקנותיו. בפרק ה"דיון וסיכום" בחוות דעתו מביע הוא את מסקנותיו. מפאת חשיבות האמירות שבחוות הדעת נביא את הפסקה שבנדון כלשונה, במלואה: "אצל מר גיל, אשר סבל מספר שנים מהפרעות במתן השתן הופיע בקע מפסעתי מצד ימין. הומלץ לו במרפאה הכירורגית בבית החולים שערי צדק לנתח את הבקע. הניתוח בוצע ב - 29.08.93, לאחר הניתוח נכנס לעצירת שתן. שוחרר מהמחלקה עם קטטר קבוע. מספר נסיונות להוצאת הקטטר לא פתרו את בעית עצירת השתן ולאחר שלושה שבועות עם קטטר קבוע אשר גרמו לו סבל רב עבר ניתוח נוסף לכריתת הערמונית. עצירת שתן הוא סיבוך שכיח ומוכר לאחר ניתוחי בקע מפסעתי. הסיבה לכך היא ירידת הטונוס של שריר הדטרוסור של שלפוחית השתן ודיכוי הרפלקס של הקשת העיצבית במיוחד לאחר הרדמה ספינלית או אפידורלית. עצירת שתן שכיחה במיוחד במקרים של חסימת צוואר השלפוחית על ידי ערמונית מוגדלת מצב אשר מקטין סיכויי שלפוחית השתן להתגבר על המחסום. במקרים דומים טיפול בערמונית קודם לניתוח בקע מפסעתי אלקטיבי. לכן אילו טופל בערמונית לפני ניתוח הבקע אפשר היה למנוע את ניתוח הערמונית, ניתוח שהיה כרוך באישפוז של 6 ימים וסיכון של סיבוכים בזמן ולאחר הניתוח. טעו הכירורגים שלא לקחו בחשבון את ההפרעות האורולוגיות, שהיו ידועות להם כאשר החליטו על הניתוח האלקטיבי של בקע מפסעתי שגרם לעצירת שתן וסבל רב בגלל נשיאת קטטר קבוע במשך שלושה שבועות עד לביצוע ניתוח להוצאת הערמונית". העולה מחוות דעתו הוא כי היה על הנתבעים לטפל בערמונית עובר לניתוח הבקע וזאת בהינתן המידע שהיה לפניהם באשר להפרעות האורולוגיות מהן סבל התובע. במסגרת שאלות הבהרה שהוחלפו בין הצדדים הובהר כי הטיפול המקדים אליו התכוון ד"ר פרט הוא טיפול תרופתי ספציפי לבלוטת הערמונית. מעבר לאמור לעיל לא הייתה בחוות הדעת כל התייחסות למעשים או מחדלים אחרים שיוחסו לנתבעים. עוד טען התובע כי בשיחה שערך עם מנכ"ל ביה"ח לאחר שהתלונן בפניו בכתב על השתלשלות האירועים ונסיבות אישפוזו והטיפול בו, הודה באוזניו המנכ"ל, פרופ' י. הלוי (להלן: " פרופ' הלוי"), כי הוא צודק בטענותיו השונות וכי זכותו להגיש תובענה וזאת מבלי להיכנס לפרטי תלונתו. 3. טענות הנתבעים בכתב ההגנה, הוכחשו עיקרי הטענות שהועלו כנגדם בכתב התביעה. נטען כי לאחר הניתוח בליל ה- 29.8.93 הופיעה אצל התובע עצירת שתן, שהיא תופעה מוכרת לאחר ניתוחים, וכי עקב כך הוכנס לגופו קטטר. למחרת היום הוצא הקטטר והתובע נתן שתן באופן תקין וספונטני. במשך יום ה31.8.93- חלה עצירת שתן ושחרורו של התובע מבית החולים נדחה. ביום 1.9.93, לאחר התייעצות עם אורולוג, שוחרר התובע עם קטטר תוך שהוא מופנה לביקורת אורולוגית לשם ניסיון גמילה מהקטטר. לאחר שהתובע לא נגמל מהקטטר עלה צורך בביצוע ניתוח לשם כריתת הערמונית, והניתוח בוצע ביום 22.9.93. הנתבעים טוענים כי הטיפול שניתן לתובע היה נכון, תקין וראוי וכי הטיפול שניתן ע"י הרופאים היה זהיר ומיומן ומקצועי כפי שרופא סביר היה נוהג בנסיבות העניין. לאור מצבו האורולוגי של התובע ומצב הערמונית לפני הניתוח לא היה כל מקום לטיפול מוקדם בערמונית וכי ניתוח הערמונית שבוצע נבע מכך שהתובע לא נגמל מהקטטר ומצבו לא השתפר לאחר טיפול שמרני. לכתב ההגנה צרפו הנתבעים את חוות הדעת מיום 2.4.95 של ד"ר עמוס שפירא - מומחה לאורולוגיה מביה"ח "הדסה" עין כרם (להלן: "חו"ד ד"ר שפירא", "חו"ד הנתבעים"). בנוסף הכחישו הנתבעים את הנזקים שנגרמו לכאורה לתובע, וטענו לצמצום נזק, לריחוק נזק, להיעדר קשר סיבתי וכיוצא באלו. בחוות דעתו מציין ד"ר שפירא כי לתובע היה ב93- בקע מפשעתי שחוייב תיקון ניתוחי כדי למנוע כליאת תוכנו, דבר שעלול לסכן את חייו. היה ידוע לצוות המטפל כי התובע נמצא ביקורת אורולוג בקופ"ח עקב תלונות המתאימות להגדלה של הערמונית ללא כל סיבוך. מצב זה אינו מחייב טיפול בערמונית קודם, יחד או אחרי ניתוח הבקע. ההוראה לטיפול חודרני בערמונית במצבו נועדה לשיפור איכות חייו ולא נועדה להארכת חייו. חולה העובר ניתוח זה חייב לדעת כי יש סכנות בניתוח. טיפול שמרני בערמונית בד"כ יעיל במנותחי בקע אך כאן הוכח שבחולה זה הוא לא יעיל כי הוא לא נגמל מקטטר גם אחרי טיפול חוסם אל-פה אחרי ניתוח הבקע. עצירת שתן מוכרת היטב אחרי ניתוח כלשהוא כולל בקע ואינה תלויה בסוג הניתוח. כל הטיפולים האפשריים בערמונית קיימים במקרה זה. המתנחים יכלו לבחור בדרך בה בחרו מתוך ידיעה כי אם השתן יעצר לאחר ניתוח הערמונית ניתן יהיה לפתור בעיה זו ע"י טיפול תרופתי. האפשרויות של ניתוח ערמונית יחד עם הבקע לפניו או אחריו קיימות עם יתרונות וחסרונות לכל שיטה. יתרון ממשי לטיפול זה או אחר. השהות בין הניתוחים היתה קצרה מהמקובל. לסיכום קבע ד"ר שפירא כי דרך פעולת ביה"ח ורופאיו היה תקין לחלוטין ואין כל סיבה לתואנה כי קיימת כאן רשלנות רפואית כלשהיא. מטבע הדברים כל צד תמך את טענותיו בחוות דעת של מומחה מטעמו כאשר, לכל הפחות על-פניו, נראה היה כי חוות הדעת מנוגדות זו לזו וכי תהום עמוקה ובלתי ניתנת לגישור פעורה בין גישתו של האחד לזו של חברו. מחלוקת חכמים זו שבין ד"ר פרט ובין ד"ר שפירא לא נסתיימה בהגשת חוות הדעת שצורפו, וכפי שנראה להלן, המחלוקת אך הוסיפה והתעצמה במהלך הדיונים ובחקירתם הנגדית של המומחים ועדויות הצדדים. 4. עדויות התביעה מטעם התביעה הוגש תצהיר עדותו הראשית של התובע וכאמור, הוגשה חוו"ד של ד"ר פרט. א. בעדותו מיום 11.3.96 תיאר ד"ר פרט את התרשמותו ממצבו הרפואי של התובע כפי שהיה טרם הניתוח. הוא טען כי התובע סבל מערמונית מוגדלת שהשפיעה על תפקוד שלפוחית השתן. מחקירתו הנגדית עולה כי בשנתיים וחצי שלפני החקירה ד"ר פרט כלל לא ביצע ניתוחים וכי בתשע השנים שקדמו לה הוא לא עבד במחלקה אורולוגית בבית חולים אלא רק ביצע ניתוחים בביה"ח אסותא. עוד הוא טען כי סוג ההרדמה עשוי להשליך על תדירות עצירות השתן מהן סובל המנותח וכי רוב המנתחים הנתקלים במנותח עם בעיות אורולוגיות פונים לייעוץ ואישור אורולוגי לפני ביצוע הניתוח. ב"כ הנתבעים התנגד להעלאת הקשר שעשה ד"ר פרט בין סוג ההרדמה לבין האפשרות לעצירת שתן מאחר שהדבר חרג, לשיטתו, מהמחלוקת שבין הצדדים כפי שזו עולה מכתבי הטענות. ד"ר פרט העיד כי כאשר אדם סובל מערמונית מוגדלת אזי הוא גם סובל מחסימה בדרכי השתן. יחד עם זאת לא הצליח לבסס עמדתו זו באמצעות ספרות מוכרת. כן העיד כי במקרים של בעיית חסימה או גירוי בדרכי השתן ניתן טיפול תרופתי עובר לניתוח הבקע. הוא ציין שורה של תרופות היכולות לשמש בטיפול שכזה. יחד עם זאת הוא הודה בכך שלתרופות ישנן גם תופעות לוואי. כפי שנראה ניכרים בילבול וחוסר ביסוס בדבריו בכל הנוגע לשתי נקודות: יעילותה של תרופת הדיבינילין כאמצעי לטיפול מקדים והקשר הסיבתי שבין נתינתה למניעת עצירת השתן ולמניעת ניתוח הערמונית. וכך בחקירתו: "ת. ...אם התובע היה מקבל טיפול תרופתי היה מרגיע אותו עד מספר שנים עד שהיתה מופיעה חסימה והיה מקום לנתח. ש. אתה בעצם אומר שאם היו נותנים למר גיל דבינילין או אם היו נותנים אחת מהתרופות הנ"ל לפני הניתוח היתה נמנעת עצירת השתן. ת. כן, הוא לא היה מוכרח להגיע לניתוח. ש. אתה יכול להראות לי בספרות שאומר את הדבר הזה ת. מאז שהמציאו את הדיבינילין מספר ניתוחים אורולוגיים ירד ל 1/3. ש. מאז שהמציאו את הדיבינילין פחת ניתוחי הפרוסטטה ת. כן ש. האם אתה טוען שאילו נתנו לתובע דיבינילין לפני ניתוח ההרניה היתה נמנעת עצירת השתן לאחר הניתוח. ת. זאת לא אמרתי. ש. אמרת שאנו מדברים על דחית הניתוח, והתובע היה עובר את הניתוח ת. כן, השאלה עד מתי שנתיים או 8 שנים" (ראה עמ' 12 לפרוטוקול). מכאן שאף לדבריו אין ערובה כי מתן התרופה היה מונע את עצירת השתן או את הצורך בניתוח הערמונית, אלא שלכל היותר היה הוא דוחה את ניתוח הערמונית. ד"ר פרט הודה בכך כי גם מי שכלל אינו סובל מבעיות ערמונית יכול לסבול מעצירת שתן. עוד טען כי רופא סביר היה נותן דיבינילין לתובע טרם ניתוח הבקע, אך נראה היה כי הוא נסוג מהחלטיות דבריו וכי אינו יכול לבססם, וכך מסר בעדותו: "ש. האם הרופא הסביר היה משתמש בדיבינילין לפני ניתוח בקע. ת. כן. ש. בא בן אדם עם בעיה של הרניה מחליטים לעשות לו ניתוח הרניה ביודעו את מצבו של מר גיל, האם הרופא הסביר נותן למר גיל דבינילין או תרופה אחרת. ת. יכול להיות כן היה נותן לו טיפול בשביל הערמונית. ש. אתה טוען שזה דבר שעושים אותו כשיגרה בישראל. ת. יש בתי חולים וישנם מחלקות שנותנים דבינילין וישנם מחלקות שלא נותנים דבינילין. ש. זה נכון שברוב המחלקות לא נותנים דבינילין. ת. לא יודע. ש. איזה מחלקות אתה מכיר. ת. לא יודע. ש. איזה מחלקות נותנים בהן דבינילין. ת. לא יודע". ש. האם ידוע לך אם מר גיל קיבל דבינילין אחרי הניתוח. ת. לא זוכר ולא התעניינתי בשאלה זו. ש. בוא נניח שהאיש קיבל דבינלין אחרי ניתוח ההרניה, ולמרות שהוא קיבל דבינילין לא הצליח לצאת מעצירת השתן, האם זה משליך על השאלה מה היה קורה אם היו נותנים לו דבינילין לפני כן. ת. לא. פעולת מתן שתן היא מורכבת מאוד שקשורה בכמה גורמים... אין פעולה אחת הגורמת להשתנה". (ראה עמ' 13-14 לפרוטוקול). ב. התובע מר צבי גיל בתצהיר עדותו הראשית פרט את השתלשלות האירועים לשיטתו. הוא הרחיב בתיאור הנסיבות השונות שאפפו את הטיפול בו בבית החולים, פרטים המופיעים למעשה בכתב התביעה. התובע תיאר את תלאותיו וסבלו במהלך ימי האשפוז השונים החל מיום הגעתו לניתוח ועד לשחרורו מבית החולים לאחר שחובר לו קטטר קבוע. הוא גם תיאר זיהום שנגרם לו, לטענתו, במהלך ניתוח כריתת הערמונית. הוא טען כי שלח מכתב תלונה למנהל ביה"ח וכי פרופ' הלוי הודה באוזניו כי הוא מניח שיש לטענותיו בסיס. בחקירתו הוא ציין כי הבקע הסב לו כאבים וסבל רב. הוא הוסיף כי ביום הניתוח הוא סבל מכאבים רבים וחזקים הן בשל הבקע והן משום שגבו "נתפס". הוא ציין בעדותו במפורש כי הוא יצא ממורמר ומאוכזב מהטיפול שקיבל במחלקה הכירורגית ובמסגרת זו אף תאר את הנסיבות שהביאוהו לכתוב את מכתב התלונה שלו לפרופ' הלוי, את רגשותיו ותחושותיו כפי שהיו באותה השעה. לטענתו, ביום השחרור מבית החולים, לאחר ניתוח הבקע, הוא התלונן ללא הפסקה על קשיים במתן שתן אולם הרופאים והצוות הרפואי התעלמו מתלונותיו ופטרוהו בטענות מטענות שונות. גם בקשתו להיבדק על-ידי אורולוג מומחה באותו היום נדחתה על-ידי רופאי המחלקה ורק בעקבות מאמציה העיקשים של רעייתו אורגן לו תור במסגרת שר"פ אצל אורולוג מומחה - ד"ר פרקש, מנהל המחלקה בבית החולים. ד"ר פרקש הוא שהפנה אותו לאשפוז מחדש במחלקה הכירורגית עוד באותו היום. הוא הודה בכך כי כשהגיע לשר"פ היה ללא חום ובלא קטטר אולם טען כי שלפוחית השתן שלו הייתה מלאה וכי בשל כך התרעם ד"ר פרקש שבדק אותו ואף ביקשו לצאת שעה שהתקשר למחלקה הכירורגית. עוד הוסיף כי פרופ' הלוי הודה באוזניו במסגרת שיחת טלפון שערך עימו לאחר ששלח את מכתב התלונה כי תוכנו של המכתב נכון. התובע טען כי ציין באזני הרופא שקיבלו למחלקה הכירורגית את דבר בעיותיו האורולוגיות וכי אף הראה לו את המכתב שנתן לו הרופא שטיפל בבעיותיו - ד"ר רוזנבאום. התובע נחקר על הפערים הקיימים, לכאורה, בין הטענות שהועלו והדברים שנאמרו במכתב התלונה לבין האמור בכתב התביעה. לטענתו, הפערים נובעים מאופים של המסמכים השונים: מכתב התלונה נכתב בסערת הרגשות שלאחר המקרה בצורה ספונטאנית בעוד שכתב התביעה נכתב לאחר מחשבה ושקילה ומתוך ראיה מושכלת. עוד הוא הוסיף וטען לגבי הנזקים הנפשיים שנגרמו לו כתוצאה מהטיפול הרפואי שחווה. 5. עדי ההגנה א. מנכ"ל ביה"ח פרופ' הלוי התייחס בתצהיר עדותו הראשית לשיחת הטלפון שערך עם התובע וציין כי אכן התנצל בפניו על עוגמת הנפש אך הכחיש מכל וכל את הטענה לפיה אמר לתובע כי "הוא צודק בטענותיו". בעדותו הוא התייחס לשיחת הטלפון שערך עם התובע בעקבות מכתב התלונה ששלח. הוא ציין כי לא הודה בכל רשלנות רפואית שהיא וכי אינו דן בנושאים מעין אלו במסגרת שיחות התנצלות, אלא שהשיחה הייתה אך תגובה עניינית למרירות שעלתה ממכתב התלונה על האמור בו וכי לא היה בכוונתו להתייחס לנפקות המשפטית של מסכת העובדות שתוארה במכתב. הוא ציין כי התייחס להיבטים השונים שהועלו על-ידי התובע ושנגעו, בין השאר, לעניין הקור ממנו סבל התובע במחלקה והעובדה כי לא קיבל מגבת כאשר נשלח להתרחץ. לטענתו לא עלה במוחו, בשום פנים ואופן, לדון או להודות בשאלות הרפואיות וברשלנות המיוחסת לנתבעים. לדבריו שיחתו הייתה לאחר שערך בירור במחלקה בעניין מכתב התלונה וכי רצה בשיחתו להביא לפיוס ולהרגעת הרוחות. בחקירתו הנגדית נשאל בדבר הבירור שערך בעקבות מכתב התלונה והוא פרט את הפעולות השונות בהן נקט. לטענתו, מזוכרו את האירוע עולה כי התובע שוחרר לאחר שחלפה עצירת השתן הראשונית שהייתה לאחר ניתוח הבקע ולאחר שתפקודו של התובע שב לקדמותו בכל הנוגע למתן שתן. הוא טען כי הפניית התובע למעקב אורולוגי הייתה תוצאה של עצירת השתן שהופיעה עקב, או לאחר, ניתוח הבקע ושחלפה וכי לא היה כל צורך, או הכרח, להפנותו לאורולוג ביום השחרור עצמו. לטענתו, העובדה כי התובע הגיע לאורולוג עוד באותו היום אינה אלא תוצאה של מאמציה של רעייתו של התובע ולא בשל חיוניות הבדיקה. לדבריו, עצירת השתן ממנה סבל התובע כאשר הגיע לביקור בשר"פ באותו היום הייתה עצירת שתן חדשה - שנייה במספר - וכי כאשר הוא שוחרר מהמחלקה הכירורגית היה מצבו תקין לחלוטין. לדבריו מצב של עצירת שתן חוזרת הוא מצב אפשרי בהחלט, גם אם אין זה מצב שכיח. ב"כ התובע התייחס בחקירתו הנגדית לעובדה כי בדו"ח השחרור של התובע בוצעה מחיקה, נמחקה שורה האומרת "בשחרורו ללא קטטר, שתן חופשי, ללא חום וכאבים, פצע ניתוח תקין" ונרשמה מתחתיה שורה האומרת "החולה נבדק ע"י ד"ר פרקש אורולוג, משוחרר עם קטטר עם ביקורת אורולוג ביום ג'". לטענתו המחיקה מעידה על אי סדרים שהיו בשחרור התובע. פרופ' הלוי טען כי למיטב ידיעתו התובע שוחרר כשמצבו תקין ובלא שיתלונן על עצירת שתן. הוא טען שהתיקון נעשה בצורה ראויה ובתום לב ונועד לשקף את השינוי שחל במצבו הרפואי של התובע לאחר עצירת השתן השנייה שארעה. לטענתו העובדה שהתובע לא הופנה בו ביום לאורולוג נבעה מכך שלא הייתה כל דחיפות בהפניה זו וכי לא היה מקום פנוי אצל רופא אחר. התעקשות רעייתו של התובע ופנייתה לשר"פ היו בגדר "יוזמה ברוכה" אך בוודאי שלא בגדר "צורך חיוני". לשיטתו, אף אם לא היה נקבע התור לשר"פ והתובע לא היה מגיע לד"ר פרקש היה הוא חוזר לבית החולים בערב - עם גילוי הישנותה של בעיית עצירת השתן - ואז היה מותקן לו קטטר בכל מקרה, כפי שקרה בפועל לאחר ביקורו של התובע אצל ד"ר פרקש. ב. ד"ר ירוחימוב הנתבע מס' 2 - בתצהיר עדותו הראשית התייחס לניתוח שביצע וטען כי לא היה מקום, לאור מצבו הרפואי של התובע, בטיפול תרופתי בערמונית עובר לניתוח. הוא טען כי הורה לאחות חדר ההתאוששות לעקוב אחר מתן השתן של התובע לפי המקובל וכי התקנת קטטר נתונה לשיקול דעתו של הרופא המטפל ואינה תוצאה של רצון המטופל. הוא ציין כי במהלך ליל ה29.8.93- חובר התובע לקטטר ובמהלך יום המחרת החל בטיפול תרופתי. לדבריו ביום 31.8.93 שוחרר התובע מבית החולים ללא קטטר וכשהוא נותן שתן בצורה חופשית ולא הייתה כל מניעה מלשחררו. עוד ציין כי בערבו של אותו היום חזר התובע למחלקה לאחר שחלה אצלו עצירת שתן וכי הוא טופל ושוחרר למחרת עם קטטר. בחקירתו הנגדית הוא נחקר באשר לקשר בין סוג ההרדמה לסיבוכים האפשריים ובדבר הקשר בין התקנת קטטר לבין עצירת שתן וענה כי התקנת קטטר מאפשרת פתרון "מכני" לבעיה - במובן זה שהיא מביאה לריקון השלפוחית - אך אינה מבטיחה בהכרח גם את הפתרון הרפואי לבעיה - קרי, חזרה לתפקוד תקין ונאות של שלפוחית השתן. הוא חזר על כך כי יתכן וגם לאחר הוצאת הקטטר תחזור ותישנה בעיית עצירת השתן. את המחיקה בתעודת השחרור הסביר בכך שהתובע קיבל את אותה תעודה שחרור בשנית תוך שזו הותאמה להתפתחויות שאירעו לאחר שחרורו הראשון ולאחר הישנותה של עצירת השתן. ד"ר ירוחימוב לא זכר ספציפית את ההתפתחויות והעיד על בסיס המסמכים שהיו בידיו וששימשו לו ל"ריענון" זכרונו. הוא הבהיר בצורה חד משמעית כי לו היה מטופל שלו מתלונן על עצירת או קשיים במתן שתן הוא לא היה, כלל ועיקר, מסכים לשחרורו. בנוסף טען כי הפנה את התובע לביקורת אורולוגית לאחר שחרורו כעניין שבשגרה לאור נסיבות העניין (עצירת השתן הראשונית וטיפול התרופתי שניתן) ועמד על כך כי אצל התובע התפתחה עצירת שתן נוספת - שנייה במספר - לאחר שחרורו וכי בעת שחרורו היה מצבו תקין. לטענתו בשום אופן לא היה שחרורו של התובע "מוקדם מדי". עוד הוא נחקר אודות היכולת לשלב ניתוח בקע עם ניתוח ערמונית. ד"ר ירוחימוב עמד על כך כי לא היה עליו ולא היה כלל מקום להתייעץ עם אורולוג מומחה וזאת לאור המכתב שהתובע הציג לרופאיו עם קבלתו - מכתב רוזנבאום דלעיל. לשיטתו, מכתב רוזנבאום היה מעודכן מספיק בכדי לספק נתונים רפואיים נכונים באשר למצבו האורולוגי של התובע. עוד הוא טוען כי מצבו של התובע במהלך הטיפולים בו היה טוב וכי כששוחרר לא סבל מכל בעיה של עצירת שתן. בחקירה החוזרת הוא השיב לשאלות בדבר שעות הפעילות השונות ומתשובותיו עולה כי התובע שוחרר מהמחלקה הכירורגית לפני השעה 12: 00, כי השר"פ מתחיל לפעול אך בשעות הערב וכי התובע שב ואושפז במחלקה הכירורגית לאחר השעה 20: 00 ולכן חלפו מספר שעות בין שחרורו של התובע מהמחלקה לבין הגעתו מרפאת השר"פ ולאשפוזו מחדש במחלקה וזאת בניגוד לתזה שניסה להציג ב"כ התובע לפיה שחרור התובע, ביקורו בשר"פ ואשפוזו מחדש במחלקה נעשו ברצף אחד ובפרק זמן קצר ביותר. ג. ד"ר עמוס שפירא הגיש חוו"ד שצורפה לכתב ההגנה וביום 17.10.96 הוגשה חו"ד נוספת משלימה, מטעם הנתבעים בחתימתו של ד"ר שפירא. בחוות דעתו הוא יוצא נחרצות כנגד דבריו של המומחה מטעם התביעה ובעדותו. הוא תוקף את קביעותיו של ד"ר פרט באשר לחוסר החיוניות שבניתוח הבקע, הוא שולל את קביעתו של ד"ר פרט שהערמונית - גם אם אינה חוסמת - יוצרת גירויים, הוא תוקף את רשימת התרופות עליהן המליץ ד"ר פרט בטענה שחלקן לא יעילות או שהשימוש בהן מנוגד להוראות, הוא שלל את קביעתו של ד"ר פרט לפיה יש קשר בין סוג ההרדמה לבין עצירת השתן, הוא יצא כנגד קביעתו של ד"ר פרט באשר להתנהגותו של הרופא הסביר ובקיצור לא הותיר מעדותו "אבן על אבן". עוד הוא מוסיף וטוען כי במקרה הנ"ל אי מתן תרופה כטיפול מקדים נחשב בהחלט כטיפול סביר - וזאת בעיקר בשים לב לתופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים במתן התרופה. בעדותו חזר ד"ר שפירא על כך כי חסימת או עצירת שתן עלולה להיגרם בשל מספר גורמים כאשר ערמונית חוסמת היא רק אחת הסיבות. לטענתו התובע, בביקוריו אצל ד"ר רוזנבאום - כפי שהובעו במכתב רוזנבאום - לא הראה אף לא אחד מהקריטריונים המחייבים ניתוח ערמונית או טיפול מוקדם בערמונית ולא הראה כל סימן של חסימה, ואלו גם לא עלו מהבדיקות הרבות שערך ד"ר רוזנבאום. לטענתו, עצירת השתן הייתה בעקבות ניתוח הבקע. הוא התייחס גם לתופעות הלוואי של התרופות שהוצעו על-ידי ד"ר פרט כ"טיפול מקדים". בעדותו הוא תאר את תופעת עצירת השתן והסביר את הגורמים לה תוך שהוא מציין את שכיחותה בניתוחי בקע באופן כללי. בעדותו הוא שב והסתייג מחלק מקביעותיו של ד"ר פרט בעדותו. ד. ד"ר י' אלברטון הנתבע מס' 1 - בתצהיר עדותו הראשית ציין כי הוא וד"ר ירוחימוב היו מודעים למצב בלוטת הערמונית לפני הניתוח. לפי מיטב ידיעתו וכן לפי המקובל במח' הכירורגית בביה"ח, מצבו של התובע לא הצריך טיפול תרופתי בפרוסטטה קודם לניתוח הבקע. הטיפול התרופתי שבו מדובר אינו חופשי מתופעות לוואי ולכן אין הצדקה לנותנו מקום שאין בו צורך. עוד ציין כי התופעה של עצירת שתן לאחר ניתוח מוכרת לו. התיקון שנעשה בתעודת השחרור של התובע נעשה לאחר שאושפז התובע בשנית במחלקה בעקבות עצירת השתן השנייה וביקורו במרפאת השר"פ. בעדותו הדגיש כי ידע על הרקע האורולוגי של התובע עובר לניתוח וכי לקח זאת בחשבון במסגרת שקילת צעדיו. הוא גם ציין כי עצירת שתן יכולה לחזור גם לאחר שהותקן קטטר. לטענתו הנושא של החדרת קטטר ועיתויה נתון לשיקול דעתו של הרופא המטפל ותלוי בנסיבות כל ענין וענין ולכן קשה לקבוע האם קטטר מוחדר/מוצא מוקדם/מאוחר מדי. לדבריו הוא זה שהוסיף את ההערה בכתב ידו לתעודת השחרור של התובע. הוא טען כי אינו זוכר את נסיבות המחיקה והתיקון אולם זוכר הוא שנעשו לאחר שהתעודה כבר נכתבה ונחתמה. באשר לטיפול התרופתי בערמונית טרם ניתוח הבקע טען ד"ר אלברטון כי מכתב רוזנבאום הספיק על מנת לשכנעו כי אין צורך בכל טיפול מקדים או בביקורת או היוועצות נוספים באורולוג. המכתב שימש עבורו כתחליף להיוועצות באורולוג נוסף ועלה ממנו כי אין, בנסיבות העניין, כל מקום לטיפול תרופתי בערמונית עובר לניתוח הבקע. הוא גם פרט באלו מקרים היה, לפי המקובל לדעתו, מקום להיזקק לחוות דעת נוספת או להיוועצות באורולוג וציין כי התובע לא נכנס למסגרתם של מקרים אלו. עד כאן טענות הצדדים כעולה מכתבי הטענות, ופירוט קצר של חווה"ד שניתנו ע"י המומחים וכן תמצית עדויות הצדדים. 6. טענות ב"כ הצדדים כפי שהן עולות מסיכומיהם ב"כ התובע העלה בסיכומיו מספר נקודות שיש בהן, לשיטתו, בכדי לגבש את יסודות עוולת הרשלנות בכל הנוגע להשתלשלות האירועים בענייננו: א. לאור מצבו הרפואי-אורולוגי של התובע היה על הנתבעים להקדים לניתוח הבקע טיפול תרופתי בערמונית. טיפול כזה - לו היה ניתן - היה מונע את הצורך בכריתת הערמונית או, לכל הפחות, מפחית בצורה משמעותית את הסיכוי להכרח בטיפול כזה בעקבות ניתוח הבקע; ב. עם קיום הסבירות לכך שבלוטת הערמונית תושפע מניתוח הבקע היה על הנתבעים ליידע את התובע בדבר השלכות ניתוח הבקע ולאפשר לו לשקול סופית ולאחר בדיקה את עמדתו ביחס לביצוע הניתוח; ג. היה על הצוות הרפואי לצפות את עצירת השתן שאירעה לאחר הניתוח ולטפל בה מיידית על-ידי התקנת קטטר ולמנוע את החמרת מצבו של התובע ואת הסבל שעבר עליו; ד. בכך שהתובע שוחרר מבית החולים כשהוא מתלונן על עצירת שתן וכאבים פעלו הנתבעים ברשלנות - שחרור מוקדם זה גרם להחמרה במצבו הרפואי של התובע ואילצו להשקיע מאמצים להסדיר לעצמו בדיקה שבית החולים לא היה מוכן לארגן עבורו; ה. הזיהום ממנו סבל התובע עקב ניתוח כריתת הערמונית היה תולדה של תנאים סניטריים לקויים במהלך הניתוח ושל רשלנות. ב"כ התובע התבסס בעיקר על עדותו של ד"ר פרט ועל עדותו של התובע וטען לקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק כמו כן הוא שם את מלוא המשקל על הטענה שטיפול תרופתי מקדים לבלוטת הערמונית טרם ניתוח הבקע היה מונע את הצורך בניתוח כריתת הערמונית. עוד הוסיף וטען בהרחבה כי השחרור המוקדם גרם להחמרה במצבו של התובע וכן גרם לתובע לעוגמת נפש וטראומות. ב"כ הנתבעים השיב בסיכומיו על טענות אלו. טענתו המקדמית היא כי יש לצמצם את יריעת המחלוקת בצורה משמעותית ביחס לזו שפרס ב"כ התובע בכתב תביעתו. מאחר שרבות מהטענות שהועלו עוסקות בעניינים רפואיים, כאשר לא צורפה כל חוות דעת רפואית היכולה לתמוך בהן, כפי שמצווה בתקנות 125-137 לתקנות סדר הדין אזרחי, התשמ"ד - 1984, או שהטענות מועלות לראשונה, ולאחר שלא עלו בכתב התביעה או בדיונים מהווה הדבר הרחבת חזית שאין לקבלה. לשיטתו חו"ד ד"ר פרט עוסקת אך ורק בנקודה אחת - חובת הטיפול התרופתי המקדים בבלוטת הערמונית עובר לניתוח הבקע. עוד טען ב"כ הנתבעים כי חו"ד ד"ר פרט מבולבלת, מתחמקת, בלתי מהימנה, לא מקצועית ואינה נתמכת בספרות מקצועית. לטענתו, אף לשיטת ד"ר פרט לא היה מקום, בנסיבות ענייננו, לטיפול תרופתי מקדים שכן התובע לא סבל מבעיות של התרוקנות - שהן, לפי ד"ר פרט, אלו המחייבות טיפול תרופתי מקדים. עוד נטען כי אף לשיטת ד"ר פרט מתן טיפול תרופתי מקדים אינו אך גישה, שיטה, פרקטיקה אחת מני רבות ובוודאי שאינה הסטאנדרט המקובל וה"סביר". לפיכך אין בענייננו כל מקום לטענה בדבר רשלנותם של הנתבעים מאחר שבחירת פרקטיקה אחת על-פני רעותה אינה בגדר רשלנות. בנוסף נטען כי אין כל קשר סיבתי בין הטיפול התרופתי - הענקתו או מניעתו - לבין ניתוח כריתת הערמונית אף לשיטת ד"ר פרט. ב"כ הנתבעים בונה טיעוניו מהדרך שבה תקף ד"ר שפירא בחוות דעתו ובעדותו את קביעותיו של ד"ר פרט ומכך שב"כ התובע כלל לא הזכיר ולא התייחס לחו"ד ד"ר שפירא בסיכומיו. ב"כ הנתבעים טוען כי לאור זאת יש להעדיף את חו"ד ד"ר שפירא על-פני חו"ד ד"ר פרט. בהמשך מתייחס ב"כ הנתבעים באופן פרטני לטענות הרשלנות השונות שהעלה ב"כ התובע ותוקף אותן הן בשל היותן בגדר הרחבת חזית והן משום שלא נתמכו בחו"ד רפואית לביסוסן, כנדרש. 7. התוצאה. לאחר עיון בכתבי הטענות, בחוות הדעת של המומחים, שמיעת עדותם של הנ"ל ולאחר שנתתי דעתי לטענות ב"כ הצדדים בסיכומיהם בכתב, שוכנעתי, אף ללא צורך במינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, כי דין התביעה להידחות. אקדים ואומר כבר בשלב זה כי מקובלת עלי יריעת המחלוקת ה"צרה" כפי שהוצגה על-ידי ב"כ הנתבעים בסיכומיו הראויים לציון, באופן עריכתם ובהירות הטעונים שהועלו בהם. מקובלת עלי הטענה כי חו"ד ד"ר פרט ודבריו בחקירתו הם הבסיס העובדתי היחיד ממנו יכול להיבנות התובע לעניין הוכחת הרשלנות הרפואית. כאמור, חו"ד ד"ר פרט התייחסה אך ורק לעניין הטיפול התרופתי המקדים ולא נמצא בדבריו כל זכר לטענות האחרות שהעלה ב"כ התובע. אני מאמץ, איפוא, את חוות דעתו של ד"ר שפירא ומעדיפה על פני חוו"ד של ד"ר פרט, כפי שיוסבר בהמשך. התרשמתי מהעדויות כי ד"ר פרט, עם כל הכבוד, לא השכיל להציג את טענותיו הרפואיות בצורה חדה, ברורה והחלטית. העמימות בדבריו הייתה רבה ולעתים נדמה היה כי רב הנסתר על הגלוי. ד"ר שפירא, מאידך גיסא, טען בהחלטיות ותקף חזיתית רבות מקביעותיו של ד"ר פרט. ב"כ התובע לא הצליח לערער את חוות דעתו של ד"ר שפירא. אם וככל שנדרש ממני להעדיף עדות זו או אחרת אני מעדיף את חו"ד ד"ר שפירא. העובדה כי ד"ר פרט לא ידע לתמוך טענותיו בספרות מקצועית-מדעית ולא הכחיש את הטענה לפיה הוא "מנותק" מהרקע האקדמי של השנים האחרונות מאחר ואינו עוסק עוד ברפואה במסגרת מחלקה ב בית חולים רק הוסיפה למסקנתי דלעיל. טענת אי מסירת המידע לא תישמע: היא הועלתה מפורשות לראשונה רק בסיכומים ולא הופיעה, אף לא ברמז, לא בכתב התביעה ולא במהלך הדיונים ולפיכך גם לא זכתה להתייחסות על-ידי הצדדים ולא הגיעה לכדי דיון וליבון. גם ניסיון ב"כ התובע לטעון כי הניתוח היה אלקטיבי ולכן לא היה מקום לעשותו לפני טיפול בערמונית אינו יכול לעמוד. כפי שטענו הנתבעים ובא כוחם, הניתוח היה אלקטיבי במובן זה שהוא היה מתוכנן מראש, ומכאן אין להסיק כי הניתוח היה אך "קוסמטי" ולא חיוני. יתרה מזאת, כפי שיוצג להלן, לא היה כל מקום לדחות את ביצוע ניתוח הבקע הן בשל הצורך בניתוח (כפי שהוצג בעדויות ההגנה השונות) והן משום שמצב הערמונית, ממילא, לא חייב את דחייתו. טענת החובה להתקין קטטר מיד לא תישמע אף היא: הטענה לא זכתה לתמיכה או להתייחסות בחו"ד ד"ר פרט למרות שהינה טענה רפואית טהורה ומקורה הוא אך ורק בדברי התובע, ולכן משלא נלוותה לה כל חוות דעת תומכת, ממילא אין היא יכולה לעמוד בפני עצמה. יתר על כן, הנתבעים התייחסו לשאלות בעניין זה ונתנו תשובות המניחות את הדעת (כך טענו כי נושא התקנת קטטר נתון לשיקול דעת הרופא המטפל ולא לרצון המטופל) עליהן לא נחקרו בחקירה הנגדית. הוא הדין גם ביחס לטענת הזיהום בו לקה התובע: הדבר לא זכה לעיגון בכתב התביעה, לא בא זכרו ולא נדון באף חוות דעת רפואית או במסמכים הנלווים. כמו כן ב"כ הנתבעים התנגד ובצדק לעצם העלאת נושא הזיהום בתצהירו של התובע. יחד עם זאת, אודה כי הטענה בדבר השחרור המוקדם עוררה אצלי לא מעט לבטים וספקות: הטענה הועלתה כבר במסגרת כתב התביעה ומכאן שלא הייתה, לכאורה, בעיה עם היבט זה . יחד עם זאת, כפי שציין ב"כ הנתבעים, כתב התביעה התייחס לשחרור ביום 1.9.93 בעוד שהסיכומים התייחסו לשחרור ביום 31.8.93 שבסופו שוב אושפז התובע. ואולם, נראה כי אין בכך קושי שכן הנושא הועלה ונדון בהרחבה במסגרת חקירות העדים וניתנה הזדמנות לצדדים לחקור בעניין זה. ב"כ הנתבעים טען, בנוסף, כי מאחר שלא נלוותה לטענה כל תמיכה בחוות דעת רפואית הרי שממילא אין לקבלה. אכן, יש ממש בטענה זו. אומנם קיימת השאלה האם המדובר כאן בשאלה עובדתית גרידא, שאין לה היבט רפואי, או שמא בבסיס הטענה ישנה שאלה רפואית המחייבת חוות דעת תומכת? התובע טוען בתצהירו כי דיווח לרופא על כך שהוא סובל מקשיים במתן שתן וכי הרופא הבטיח לו ש"העניין יסתדר" והורה לשחררו (ר' סעיף 13 לתצהירו). מנגד טענו הנתבעים כי התובע שוחרר כשמצבו תקין וכשהוא נותן שתן בצורה טובה ובלא שיתלונן על בעיות (ר' סעיף 7 לתצהירו של הנתבע מס' 2 שחזר על כך בחקירתו, בעמ' 36-7, תוך ציון שלדעתו התובע לא שוחרר מוקדם מדי). לכאורה, המחלוקת היא עובדתית גרידא: התלונן או לא התלונן?: מבחינה מהותית טוענים הנתבעים כי לא הייתה כל מניעה רפואית מלשחררו מאחר שנבדק וכי תלונותיו, אם וככל שהיו, היו אך שוליות ולא הצביעו על בעיה מהותית אובייקטיבית שנותרה לאחר הבדיקה. אף התובע בתצהירו מציין כי הרופא ידע על טענתו בדבר הקושי ואמר לו כי הקושי ייפתר. לאחר שיקול מעמיק בסוגייה זו שוכנעתי כי מדובר בבעיה שהיא רפואית והרופא אכן הפעיל שיקול דעת, שיש להראות בחוות דעת נגדית כי הוא שגוי או רשלני. התובע טוען למעשה כי הייתה מניעה רפואית לשחררו, כזו שההתעלמות ממנה מהווה רשלנות. הקושי אינו תחושותיו הסובייקטיביות של התובע אלא הערכה רפואית-אובייקטיבית של מצבו ככזה המצריך המשך אשפוזו על-פני שחרורו. לא די בכך שאדם יתלונן על מנת שיהיה על הרופא הסביר לאשפזו, אלא שעל תלונתו להיות מבוססת מבחינה רפואית-אובייקטיבית, שכן אין זה סביר לחייב רופאים לאשפז כל מלין בלא שתהא הצדקה רפואית לכך, בעיקר בימינו בהם מצוקת המקום בבתי החולים מעיקה ומכבידה. בחו"ד ד"ר פרט לא הוזכר נושא השחרור המוקדם ולא הובאה כל תמיכה אחרת לעמדה האומרת כי לא היה מקום מבחינה אובייקטיבית לשחרר את התובע. אף אם נניח לרגע כי התובע אכן התלונן באזני הרופא, הרי שלא די בכך משום שעליו להראות כי הייתה מניעה אובייקטיבית מלשחררו, שכן אם אין לתלונתו בסיס אובייקטיבי הרי ש"רופא סביר" היה משחררו בלאו הכי - למרות תלונתו! עדות למניעה אובייקטיבית שכזו יכולה הייתה להימצא בחוות דעת של מומחה. כך שבין אם נקבל את גרסת התובע ובין אם נקבל את גרסת הנתבעים, הרי שבכל מקרה היה מעורב שיקול דעת רפואי בהליך השחרור - והטוען בעניין ממילא טוען בעניין שברפואה הצריך ביסוס בחוות דעת רפואית לפי תקנה 127 לתקנות סדר דין האזרחי. לפיכך ממילא אינני צריך לעסוק במלאכת ההכרעה בין גרסת התובע לזו של הנתבעים. לכאורה, ישנו קושי בכל הנוגע לעמדת הנתבעים. בעדותו מציין פרופ' הלוי כי "אם התובע התלונן לפני ירוחימוב או כל אחד אחר שחש ברגע השחרור בקשיים בהטלת שתן והרופאים לא נתנו דעתם על כך יש לנו בעיה" (ר' עמ' 26 לפרוטוקול עדותו מיום 8.7.96. מכאן ניתן לכאורה ללמוד כי אם יתברר כי התובע התלונן והרופאים לא שמו ליבם לכך אזי ברור הוא כי "ישנה בעיה", ולכן אין כלל צורך בחוות דעת רפואית לתמיכה בטענה. עדיין, אף לפי גרסת התובע, הרופאים כן נתנו דעתם לתלונותיו אולם החליטו, לאחר שקילה ובדיקה, לשחררו. לפיכך אני בדיעה כי בכל מקרה היה על התובע לצרף חוות דעת רפואית בטענה זו. בשולי הדברים אעיר כי ממילא אינני סבור כי התובע הרים את הנטל הרובץ עליו בעניין זה: עדותו, אם כי מדובר בעדות כנה ואמיתית, הרי היא עדות יחיד. הוא לא העיד מטעמו את רעייתו שיכלה לחזק את טענותיו. בין שחרורו בבוקר ה- 31.8.93 לאשפוזו מחדש בערב אותו היום חלפו מספר שעות - עובדה שהתובע לא ציין ושב"כ ניסה "לעמעמה" והנותנת מרחב מחייה לטענת הנתבעים לפיה עצירת השתן ממנה סבל בעת אשפוזו השני ארעה לאחר ששוחרר בבוקר. הנתבעים נתנו הסבר סביר ומניח את הדעת לתיקון שנעשה בתעודת השחרור - תיקון ממנו ניסה התובע להיבנות - והפריכו למעשה את המסקנות שניסה ב"כ התובע להסיק ממנו (לעניין זה ר' ע"א 58/82 קנטור נ. מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 259[ז] - 260[א] וע"א 789/89 עמר, קטינה נ. קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721[ב-ה]). לא מצאתי כל סיבה להעדיף את גרסת התובע על-פני זו של הנתבעים ובנסיבות אלו, הואיל והתובע הוא "המוציא מחברו" הרי, שממילא, לא עמד בנטל הרובץ עליו. היוצא מכל האמור הוא כי הטענה היחידה היכולה להישמע מטעם התובע היא טענתו הראשונה בדבר הרשלנות שהייתה, לכאורה, באי-מתן הטיפול התרופתי המקדים לערמונית עובר לניתוח הבקע. 8. הרקע המשפטי ויישומו בענייננו נראה כי כיום אין עוד מחלוקת על כך כי ישנה חובת זהירות מושגית בין הרופא למטופל. הקרבה וה"רעות", או השכנות, הכרוכות ביחסי רופא-מטופל הן בבסיס חובת הזהירות המושגית, והרופא חייב לנקוט כלפי המטופל באמצעי זהירות סבירים (ר' ע"א 4025/91 צבי נ. קרול, פ"ד נ(3) 784, 789[ג-ו], להלן: עניין צבי). בבדיקת חובת הזהירות הקונקרטית יש לבדוק האם בנסיבותיו המיוחדות של המקרה רופא סביר היה "יכול וצריך" לצפות את התרחשות הנזק. נראה כי בנסיבות העניין הרופאים המנתחים יכלו, וצריכים היו, לצפות את הסיכונים הכרוכים בביצוע ניתוח הבקע לתובע הסובל, בנוסף, גם מבעיות אורולוגיות (ר' עניין צבי, לעיל, בעמ' 789[ז] - 790[ב]). הם ידעו על מצבו האורולוגי של התובע, הסיכון של סיבוכים בגין בעיות בבלוטת הערמונית בעקבות ניתוח בקע הוא סיכון מוכר וידוע ולא נטען כי תופעה כזו אינה מוכרת ואינה ידועה. כך שנראה כי בנסיבות ענייננו ישנה חובת זהירות, הן מושגית והן קונקרטית, בין התובע לנתבעים. משראינו כי ישנה חובת זהירות בין הנתבעים לתובע עולה השאלה האם הפרו הנתבעים את חובתם במעשה, או מחדל, שיש בו משום התרשלות. "כידוע, החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה, והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט בהם אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין. אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין... הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו... חובתו היא לנקוט אותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילוי של הפגם ובריפויו..." [ההדגשות שלי י.ש.] (עניין צבי, לעיל, בעמ' 790[ג-ו]; ור' גם ע"א 434/94 ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ. מור המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, בעמ' 211[ז] - 212[א]). טוען התובע כי, לאור מצבו האורולוגי, הייתה חובה על הרופאים להעניק טיפול תרופתי לבלוטת הערמונית עובר לניתוח הבקע וכי בכך שלא עשו כן הפרו הם את חובת הזהירות שלהם כלפיו. התובע טוען כי מחו"ד ד"ר פרט ומחקירתו עולה כי טיפול תרופתי מקדים לערמונית היה מונע את הצורך בכריתתה ובעדותו של ד"ר פרט אף צוינה רשימה של תרופות שהיו יכולות לשמש את הנתבעים בעניינו. עוד הוא טוען כי היה על הנתבעים מס' 1 ו- 2, שאינם אורולוגים מומחים, לפנות לבירור אורולוגי נוסף בטרם ניתחוהו, על-מנת שאורולוג מומחה יקבע האם יש צורך בטיפול מקדים אם לאו. הנתבעים טוענים כי חו"ד ד"ר פרט אינה מצביעה, בצורה חד-משמעית, על כך כי רופא סביר היה נוקט בטיפול תרופתי מקדים. לטענתם, כפי שהוצג לעיל, חקירתו הנגדית של ד"ר פרט העלתה כי ה"מוחלטות" שבקביעותיו שבחו"ד ד"ר פרט התערערה: הוא לא יכול היה להצביע על כך שטיפול תרופתי בהכרח היה מונע את הסיבוכים, כמו כן הוא לא הצליח להראות כי אכן הסטאנדרט ה"סביר" הוא מתן טיפול תרופתי עובר לניתוח הבקע, ובכלל חו"ד ד"ר פרט לוקה בחסר ועדותו מגומגמת, מתחמקת ובלתי בהירה. עוד הם טוענים כי חו"ד ד"ר שפירא סותרת את קביעותיו של ד"ר פרט וכי עולה ממנה כי לא היה כל מקום לטיפול תרופתי מקדים בנסיבות העניין וכי, לכל היותר, מתן טיפול תרופתי הוא אך פרקטיקה אחת אפשרית ולא הסטאנדרט לפיו תיקבע סבירות פעולות הנתבעים. עוד טענו כי ידעו על בעיותיו האורולוגיות של התובע, כי שקלו אותן טרם ניתוח הבקע וכי הסתמכותם על מכתב רוזנבאום והאמור בו הובילה אותם למסקנה החד-משמעית כי אין מקום בנסיבותיו ובמצבו הרפואי של התובע לפנות לעוד חוות דעת אורולוגית, או להיזקק לטיפול תרופתי מקדים, מאחר שממכתב רוזנבאום לא עלה כל בסיס לכך ולא הייתה כל עדות לקשיים המחייבים טיפול בערמונית. לשיטתם במקרה של בעיות התרוקנות יש מקום לשקול טיפול תרופתי אך התובע לא סבל מבעיות שכאלו. הנתבע מס' 1 אף ציין כי השימוש בתרופה דבינילין - שביחס אליה טען ב"כ התובע כי היה צורך לעשות בה שימוש - אינו נטול תופעות לוואי וכי גם זה היה חלק משיקוליו האם לעשות בה שימוש אם לאו. ד"ר שפירא התייחס אף הוא להשלכות הלוואי של הטיפול התרופתי כאמור. עוד טענו כי ניתוח הבקע היה ניתוח אלקטיבי במובן זה שהוא תוכנן מראש אך היה חיוני ולא, כפי שניסה לטעון התובע, במובן זה שהוא ניתוח שנעשה אך מטעמי נוחות ובלא קיום הכרח. האם יש מקום להסיק מהאמור לעיל כי הנתבעים הפרו את חובתם כלפי התובע? בבחינת התנהגות הנתבעים בנסיבות העניין יש להביא בחשבון את המידע שהיה בפניהם, את המידע שיכול וצריך היה להיות בפניהם, את הצעדים בהם נקטו תוך היזקקות למבחן של הרופא הסביר. המבחן אותו יש להפעיל אינו מבחן של "חוכמה שלאחר מעשה" ואינו מכוון להחיל על הפעולה בעבר את הפתרון הנראה בדיעבד כפתרון הנכון אלא שיש להפעיל מבחן המנסה להתחקות אחר נורמת התנהגות של הרופא הסביר בנסיבות המקרה (ר' ע"פ 116/89 אנדל נ. מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 288[ד-ז] - להלן: עניין אנדל; ע"א 3108/91 רייבי נ. וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513[ד-ז]; ע"א 323/89 קוהרי נ. מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172[ב-ד] - להלן: עניין קוהרי). השאלה הראשונית היא האם הנתבעים מס' 1 ו- 2 פעלו בסבירות כאשר לא עמדו על כך כי אורולוג מומחה מטעם ביה"ח יבדוק את התובע טרם ביצוע ניתוח הבקע: "במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם לסייע לאיבחון נכון".[ההדגשה שלי י.ש.](ר' עניין אנדל, לעיל, בעמ' 289[א-ב] ובכלל). בפני הנתבעים מ' 1 ו- 2 הונח מכתב רוזנבאום. לפי הקריטריונים שהוצגו בפני, חוות דעתו נחשבה לעדכנית מספיק בכדי שיוכלו לעשות בה שימוש מבלי להידרש לעוד חוות דעת. מכתב רוזנבאום היה מפורט והתייחס לתסמינים השונים שגילה התובע. אין זה נראה בעיני סביר לדרוש מכל רופא ליזום בדיקות ולהתעלם מחוות דעת שמביא המטופל מהרופאים המומחים שטיפלו בו בעבר. נראה, איפוא, כי הרופא הסביר יכול וצריך לסמוך על חבריו המלומדים כאשר חוות דעתם מונחת לפניו ואין זה נראה לי סביר לדרוש מרופא להטיל ספק בכל חוות דעת של חברו המובאת לפניו, בעיקר כשחוות הדעת היא של רופא מומחה שמכיר את מצבו הבריאותי של המטופל. בענייננו, אינני מוצא כל סיבה להניח כי רופא סביר לא היה מסתמך על מכתב רוזנבאום כבסיס לקביעת מצבו האורולוגי של התובע עובר לניתוח הבקע ומכאן שאין למצוא רשלנות בכך שלא נעשה בירור נוסף והיוועצות עם אורולוג מומחה טרם ניתוח הבקע. למסקנה זהה אני מגיע בכל הנוגע לצורך בטיפול תרופתי מקדים (ובכלל זה דבינילין) עובר לניתוח הבקע. התובע לא השכיל להוכיח - באמצעות חו"ד ד"ר פרט - כי מתן טיפול תרופתי מקדים הינו הסטאנדרט וכי אי הענקתו מהווה התרשלות והפרת חובה. חו"ד ד"ר פרט לא תמכה את התזה שהעלתה בכל ביסוס עובדתי או מדעי אדרבא - אף ד"ר פרט לא היה החלטי בקביעותיו באשר להכרח בטיפול התרופתי. לכל היותר עולה מדבריו כי מתן התרופה הוא אחת האפשרויות, פרקטיקה מני רבות, אך בשום פנים אין לראות בה דרך פעולה בלעדית ומחייבת שאי נקיטתה מהווה רשלנות. הטענה כי רופא פעל בהתאם לפרקטיקה מקובלת אינה טענה המקנה חסינות מוחלטת מפני טענות של רשלנות רפואית. בית המשפט יכול לקבוע, בנסיבות המתאימות, כי פרקטיקה רפואית מסוימת - נפוצה ומקובלת ככל שתהא - אינה עומדת בסטאנדרט הסבירות וכי נקיטתה הינה רשלנות (ר' ע"א 935/95 פלונית (קטינה) נ. קליפורד דניס, טרם פורסם, פסק דין מיום 30.11.98, בפסקאות 5-7 לדברי השופטת ביניש (שאומנם הייתה בדעת מיעוט לעניין התוצאה אך יתר השופטים הסכימו לניתוחה המשפטי-תיאורטי), להלן: עניין פלונית). יחד עם זאת היכן שהרופא בחר בפרקטיקה אחת מני שונות, כאשר הפרקטיקה שנבחרה הינה סבירה בנסיבות העניין, ופעולתו עולה בקנה אחד עם מה שהיה עושה הרופא הסביר בנעליו, אזי מעשיו לא ייחשבו לרשלניים (ר' עניין פלונית, לעיל, פסקאות 4-5 לדברי השופטת ביניש, וכן פסק דינו של השופט גולדברג; ור' גם עניין קוהרי, לעיל, בעמ' 172[ה]). בענייננו, מקבל אני את הטענה כי לא הייתה כל רשלנות באי מתן הטיפול התרופתי לערמונית עובר לניתוח הבקע. מצבו הרפואי של התובע לא היה כזה שהצריך טיפול תרופתי עובר לניתוח הבקע, לא הוכח כי ישנו סטאנדרט של טיפול תרופתי מקדים כל אימת שהרופא נתקל בבעיית ערמונית וגם לא הוכח כי הפרקטיקה של הימנעות מטיפול תרופתי מקדים אינה סבירה. יתרה מזאת, התרופה שהוצעה כאמצעי לטיפול מקדים אינה תרופה "תמימה" - חסרת תופעות לוואי - אלא כזו העשויה גם להזיק למי שמקבל אותה, ולכן מקובלת עלי טענת הנתבעים לפיה הם נמנעים מלתת אותה אלא היכן שאין כל מוצא אחר (ואכן בענייננו נעשה טיפול בתרופה לאחר שנגלתה בעיית מתן שתן). כמו כן קביעתו החד-משמעית והנחרצת של ד"ר שפירא, לפיה רופא סביר לא היה מעניק טיפול תרופתי מקדים בנסיבות העניין, לא הופרכה או עורערה על-ידי ב"כ התובע. הנתבעים מס' 1 ו- 2 לקחו בחשבון את מצבו האורולוגי של התובע כפי שבא לידי ביטוי במכתב רוזנבאום - עליו יכולים וצריכים היו להסתמך, כפי שרופא סביר היה נוהג. בנסיבות העניין, אני קובע כי הנתבעים לא התרשלו כאשר נמנעו מלהיוועץ באורולוג מבית החולים עובר לניתוח הבקע או כאשר נמנעו מלתת טיפול תרופתי מקדים, לאור מסקנה זו אין מקום לדון בשאלת הנזק. לסיכום פרק האחריות מן הראוי להביא את דבר כב' נשיא בית המשפט המחוזי בירושלים בת.א. 605/94 מיום 24.12.95 (שצורף לסיכומי ב"כ הנתבעים),וכך קובע כב' הנשיא: "בדרך כלל 'אין ארוחות חינם' בכגון דא, לכל טיפול יש מחיר ויש סיכון, החל מזריקה פשוטה כשעצם הדקירה יכולה במקרים נדירים להביא לתגובות חמורות, עבור ל'תרופות פשוטות' שיכולות לגרום לתגובות קשות מאוד, וכלה בבדיקות ובטיפולים חודרניים שכל בר-בי-רב מבין שהם מסוכנים. לכל אלו יש להוסיף את העובדה שהרפואה איננה מדע מדוייק, לא רק שאין לה פתרונות לכל התחלואים והחוליים, אלא שאין לה גם תשובות מלאות וודאיות בהרבה מקרים למצב המדוייק בו נתון החולה (דיאגנוזה), ואין לה גם תשובות וודאיות ומדוייקות על תוצאותיו של הטיפול בכל מצב נתון. אי הוודאות הדיאגנוסטית מחד גיסא, ואי הוודאות על תוצאות הטיפול ובעקבות כך על הקביעה מהו הטיפול האופטימלי בכל מצב נתון מאידך גיסא, מחייבים הפעלת שיקול דעת מקצועי בזמן אמת על-ידי הרופאים המטפלים, וכשמבקשים לבקר את מעשיהם לאחר מעשה, אין די בכך שמסלול דיאגנוסטי, או מסלול טיפול שנבחר על-ידם, לא הביא לתוצאות המקוות, כדי שרופאים אלו יהיו אחראים ברשלנות אזרחית או פלילית. קביעת מימצא כזה צריכה להעשות רק אם הוכח שבנתוני זמן אמת פעלו הרופאים באי מיומנות מקצועית. יש קושי אנושי גדול מאוד להפעיל "קריטריון שיקולי" כזה, כשבחינה לאחר מעשה מגלה שניתן היה להפעיל בזמן אמת דרך טיפול טובה יותר, אילו נקבעה דיאגנוזה נכונה, או אילו היה ניתן טיפול אחר לאור דיאגנוזה נכונה. קושי אנושי זה נובע מכך שמדובר באוצר האנושי היקר ביותר, הוא השלמות הגופנית והנפשית של בן-אנוש. כשבחינה לאחר מעשה מראה שנזק גופני או נפשי שנגרם לתובע לא היה הכרחי, "הפיתוי" בפניו נתון המבקר, להאשים ואפילו "להרשיע" את מי שהוכח בוודאות שמעשיו גרמו לנזק (המנתח, המומחה, וכיו"ב), הוא מובן, ולו בשל "הקשר הסיבתי" להבדיל מ"הקשר הסיבתי המשפטי" שאיננו שנוי במחלוקת בין הטיפול לנזק שנגרם קושי זה גדל שבעתיים נוכח "התוצאה המפצה" הנובעת מ"הרשעה" כזו. הענקת פיצויים נראית פעמים רבות "תוצאה אנושית רצויה", ופועל יוצא מכך הוא שאי הענקת פיצויים נראית תוצאה "בלתי אהודה". חרף כל זאת, שומה על מדיניות בקורת נבונה לתת את הדעת לכך שהשלטת "מדיניות מבקרת" שתטיל "אשם פורמלי" על רופאים תוך שימת הדגש על "התוצאה הרצויה", זאת תוך התעלמות מהבעיתיות ואי הוודאות בתחומי הדיאגנוסטיקה והטיפול הרפואי (על סיכוניו והאופציות שבו) בפניהם ניצבים הרופאים בזמן אמת, יכולה להיות קשה מאוד לא רק למקצוע הרפואי אלא לחברה כולה". (עמ' 2-3 מפסה"ד). דברים אלה יפים גם למקרה שלפנינו וכל המוסיף גורע. 9. סיכומו של דבר המסקנה המתבקשת, נוכח כל האמור, היא כי דין התביעה להידחות. הנתבעים לא התרשלו בדרך טיפולם בתובע, פעלו כפי שהיה פועל רופא סביר בנסיבות העניין ולכן אין מקום להטיל עליהם אחריות נזיקית בגין מעשיהם או מחדליהם. אשר להוצאות המשפט - התלבטתי לא מעט בעניין זה ואף כי על-פי דין זכאים הנתבעים להוצאות משפט, הגעתי לכלל מסקנה, לא בלי היסוס, כי במקרה דנן ולנוכח ההוצאות שנגרמו לתובע ממילא, אין להטיל הוצאות משפט במקרה זה על התובע. ניתן היום ג' בטבת תש"ס, 12 בדצמבר 1999 בהעדר הצדדים. המזכירות תמציא העתק לב"כ הצדדים. יצחק שמעוני, שופט תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (בניתוח)רפואהניתוח