אבחון שומה - רשלנות רפואית

מהות התביעה .1זוהי תביעה לפיצויי נזיקין בגין רשלנות רפואית, שהוגשה ע"י עזבונו של המנוח אליהו פאר ז"ל (להלן - המנוח), אלמנתו ושלושת ילדיו. הנתבעות הן קופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י (הנתבעת 1) וד"ר ז' ברנהיים (הנתבעת 2), העובדת כרופאה במכון הפתולוגי של בי"ח מאיר (להלן - המכון הפתולוגי), שבבעלות הנתבעת 1(להלן - קופ"ח). .2הרקע העובדתי שביסוד הגשת התביעה, כפי שהוא עולה מכתבי הטענות ומחווה"ד הרפואיות של המומחים משני הצדדים, כמו גם מהמסמכים הרפואיים שצורפו לכתב התביעה, אינו שנוי במחלוקת בין הצדדים, ועיקרו הוא כלהלן: א. בשנת 1988, בהיותו בן 49, הציקה למנוח שומה בחלק הימני התחתון של גבו (להלן - השומה). רופאת המשפחה במרפאת קופ"ח, שהמנוח היה חבר בה, היפנתה את המנוח לרופא עור, וזה היפנה אותו למנתח פלסטי במרפאה המקצועית של קופ"ח. ב. בחודש אוגוסט 1988, במסגרת המרפאה המקצועית, ביצע המנתח הפלסטי מטעם קופ"ח, ד"ר כהנוביץ, כריתה של השומה. ג. השומה נשלחה לבדיקה במכון הפתולוגי, ובתאריך 18.8.88הוצאה תשובה היסטו-פתולוגית מס' 6586/87, חתומה ע"י נתבעת 2, בה נרשמה אבחנה של Compound nevus(להלן - נבוס), שמשמעותה סוג של שומה שפירה בלתי ממאירה. ד. נוכח התשובה האמורה - שומה שפירה - לא ניתן למנוח טיפול רפואי כלשהו, לא בוצע בו ניתוח נוסף כלשהו והוא לא היה במעקב רפואי כלשהו (וראה הסכמת ב"כ הצדדים בעמ' 1- 2לפרוטוקול). ה. בחודש מאי 1990אושפז המנוח בבי"ח מאיר (שבבעלות קופ"ח) עקב כאבים בגין חשד של בקע מפשעתי. התברר שהמקור לכאבים היה בבלוטות הלימפה במפשעה. נעשתה ביופסיה של בלוטות הלימפה האמורות, שנבדקה במכון הפתולוגי, אשר הוציא תשובה מס' 5315/90, בה נרשמה הפעם אבחנה של malignant melanoma(להלן - מלנומה), קרי: מלנומה ממאירה שהיא סרטן עור קטלני. ו. בעקבות האבחנה האמורה נותח המנוח שוב במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר, בחודש יולי 1990, ובוצעה הרחקה מירבית של בלוטות ליפמה שטחיות ועמוקות במפשעה ובאגן . ז. עקב חום בלתי מוסבר, לאחר הניתוח האחרון, בוצעה למנוח בדיקת אולטרסאונד שהעלתה חשד לגרורות בכבד. בעקבות החשד האמור אושפז המנוח בבי"ח ע"ש שיבא, בחודש ספטמבר 1990, שם בוצעה במנוח פתיחת בטן חוקרת, בה התגלה כבד זרוע גרורות וכן גרורות בליגמנט הגסטרו-פטי. בדיקת ביופסיה שנשלחה אישרה שהגרורות היו מלנומה ממאירה. ח. לאחר שהתברר שהמנוח סבל ממלנומה ממאירה גרורתית, כאמור, הועבר המנוח לבי"ח הדסה בירושלים, שם קיבל טיפולים אימונטרפיים וכימותירפיים. לאחר מכן הועבר המנוח לטיפול המכון האונקולוגי בבי"ח איכילוב, שם נמשכו הטיפולים האמורים. ט. בתאריך 26.1.92נפטר המנוח, בהיותו בן 53, עקב פיזור גרורתי נרחב של מחלת המלנומה הממאירה. י. כיום אין עוד מחלוקת בין הצדדים, כי האבחנה ההיסטו-פתולוגית הראשונה (בדיקה 6585/88), בה נרשמה האבחנה של נבוס, דהיינו של שומה שפירה בלתי ממאירה, היתה אבחנה מוטעית, וכי האבחנה הנכונה היתה צריכה להיות מלנומה ממאירה, שהינה כאמור סרטן עור קטלני. עיקרי טענות התובעים .3בכתב תביעתם מעלים התובעים שתי טענות עיקריות כנגד הנתבעות: א. כי האבחון המוטעה - נבוס שפיר במקום מלנומה ממאירה - היה לא רק שגוי אלא גם רשלני. ב. כי עקב האבחון המוטעה והרשלני לא ניתנו למנוח הטיפולים המתאימים, שאילו היו ניתנים לו, סמוך לאחר הניתוח הראשון שבוצע בחודש אוגוסט 1988, היו מביאים לריפויו המוחלט. טיפולים אלה הם: כריתה רחבה של הגידול; כריתת בלוטות הלימפה האזוריות; מעקב שוטף לאבחון מוקדם ככל האפשר של גרורות לשם מתן טיפול למניעת הופעתן או ריפויין. כלומר, לפי התובעים, קיים קשר סיבתי בין האבחון והטיפול הרשלניים לבין התפשטותן של גרורות המלנומה, שנתגלו רק כ- 21חודשים לאחר האבחון הראשון, ומותו של המנוח. עיקרי טענות הנתבעות .4הנתבעות הכחישו בכתב הגנתן את הטענות האמורות של התובעים והעלו, בין היתר, את הטענות דלהלן: א. כי בשנת 1988, כמו גם היום, ההבחנה בין נבוס שפיר לבין מלנומה ממאירה היתה קשה ביותר; כי על פי הקריטריונים שהיו אז, בבחינתו ההיסטולוגית של הגוש שהוצא היו דווקא מאפיינים שהורו על אבחנה של נבוס ולא מלנומה; כי הקביעה דהיום, שניתן היה אז לאבחן באופן סביר מלנומה, הינה בבחינת "חכמה שלאחר מעשה", המתעלמת ממורכבות האבחנה והקושי באבחנה המבדלת בינה לבין נבוס. ב. כי גם לו היתה מתקבלת אבחנה של מלנומה בשנת 1988, הדבר לא היה משנה את מהלך המחלה ותוצאותיה הקטלניות; כי הוצאתה של השומה עם שוליים נקיים, כפי שהוצאה בפועל, היתה הטיפול היחיד הראוי והסביר באותה עת, גם אם היתה נעשית אבחנה ברורה של מלנומה כבר אז; כי אבחון מוקדם יותר של המלנומה לא היה משנה את מהלך המחלה או את אופי הטיפול, או את הצלחת הטיפול הרפואי כפי שניתן בפועל; כי תוחלת חייו של המנוח התקצרה משמעותית עקב עצם קיום מחלת המלנומה בגופו וללא כל קשר לאבחון או טיפול רפואי מכל סוג. הווה אומר, כך הנתבעות, לא קיים קשר סיבתי בין האבחון המוטעה והטיפולים שניתנו למנוח לבין מותו. השאלות שבמחלוקת .5שתיים הן אפוא השאלות העיקריות הנתונות במחלוקת בין הצדדים: (א) האם האבחון המוטעה היה רשלני; (ב) האם קיים קשר סיבתי בין האבחון המוטעה והטיפולים שניתנו למנוח בעקבותיו - ולמעשה לא ניתן לו כל טיפול לאחר הניתוח להסרת השומה והאבחון המוטעה שנעשה בעקבותיו - לבין התפשטותן של הגרורות ומותו של המנוח. בקדם משפט הוחלט כי הדיון בתיק זה יפוצל לשניים, כאשר תחילה תתברר שאלת האחריות של הנתבעות, ואם יקבע שהיא קיימת - תתברר אחריה שאלת גובה הנזק בשלב נפרד. פס"ד חלקי זה עניינו אפוא בשאלת האחריות. האם היתה רשלנות באבחנה המוטעית - נבוס במקום מלנומה .6בפתח הדיון בשאלה זו אקדים ואומר, כי מקובלת עלי טענתו של ב"כ הנתבעות כי לא כל טעות של רופא באבחון מחלתו של חולה עולה תמיד כדי רשלנות: "המבחן אשר על בית-המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 323/89קוהרי נ' מ"י, פ"ד מה(2) 146, 172). נשאלת אפוא השאלה, האם התרשלה ד"ר ברנהיים (הנתבעת 2), בעת שאיבחנה בטעות את הגידול כנבוס שפיר, כאשר אנו יודעים היום, לאחר מעשה, כי הגידול שקינן בגופו של המנוח היה מלנומה ממאירה. בשאלה זו, שיש לה פנים לכאן ולכאן, הוגשו לביהמ"ש שתי חוות-דעת נוגדות של מומחים בתחום הפתולוגיה, האחת של פרופ' אליעזר רונזמן, מנהל המכון הפתולוגי של ביה"ח הדסה, מטעם התובעים, והשניה של ד"ר שושנה וייל, סגנית מנהלת המכון הפתולוגי של בי"ח כרמל, מטעם הנתבעות. בתצהיר עדותה הראשית, שהוגש לאחר חקירתו הנגדית של פרופ' רוזנמן, מפרטת ד"ר ברנהיים (הנתבעת 2) את הבדיקה שביצעה (בדיקה מס' 6586/88) לסיווג הנגע שנתגלה בגופו של המנוח, כלהלן: " .7כבכל בדיקה ביצעתי תחילה בדיקה מיקרוסקופית, התאור המיקרוסקופי היה של קטע עור בגודל 1.4 2.0xס"מ, שבמרכזו בלט גוש בקוטר של 0.7ס"מ בעובי של .0.6הגוש היה חום אפור עם שערות וגמיש. ... .8בדקתי את התכשיר הצבוע בעזרת מיקרוסקופ, תחילה בהגדלה קטנה ולאחר מכן בהגדלה גדולה יותר. ... .10מבדיקות אלה עלה כי המדובר בתכשיר בעייתי אשר היו בו סימנים מורפולוגיים של גידול ממאיר ושל גידול שפיר. יחד עם זאת, הסימנים המעידים על מלנומה לא היו דומיננטיים". בסעיף 11לתצהירה מונה ד"ר ברנהיים את הסימנים המעורבים, שגרמו לה לאבחנה השגויה: א. הגוש היה סימטרי, דבר שאינו נפוץ במלנומות; ב. הנגע היה מכוייב בצורה מינימלית בפסגתו, דבר שאפשר לראות בכל גידול הבולט על פני שטח העור, כתוצאה מטראוומות קטנות. ג. תאי הגידול היו מסודרים בקנים ועברו התבשלות כלפי העומק, תופעה זו אינה מתרחשת במלנומה; ד. בתוך תאי הגידול ראו מיטוזות בודדות בלבד, ורק בחלק העליון של הגידול, תופעה אשר מתרחשת גם ב- ;compound nevus ה. היתה אטיפיה של תאי הגידול אך ורק בחלק העליון של הנגע, זאת בנבדל ממלנומה אז כל התאים אטיפים עם גרעינון בולט; ו. המרכיב האינטרה-אפידרמלי היה מינימלי; ז. לא היה נמק בתוך הגידול עצמו, כאשר במלנומות רואים בד"כ נמק; ח. לא נמצאה חדירה או נוכחות של תאי גידול בכלי דם או לימפה, במלנומה קיימת בד"כ חדירה כזו; ט. היתה תגובה דלקתית מינימלית מתחת לגידול, כאשר במלנומה התגובה הדלקתית היא בולטת. בטרם אציג את חוות-הדעת הנוגדות של המומחים מטעם הצדדים, אצטט כאן שלושה סעיפים נוספים מתצהירה של ד"ר ברנהיים, כלשונם: " .13כאמור לעיל, המדובר היה בתכשיר בעייתי. למרות שהיו פנים לכאן ולכאן, נטיתי לסבור שהמדובר ב- compound nevusולא במלנומה. יחד עם זאת לא הסתפקתי בבדיקות שאני עצמי ביצעתי והעברתי את התכשיר לאישורם של פרופ' גריפל, שהיה מנהל המכון באותה עת והרופאים המומחים האחרים. למרות לבטינו החלטנו כי המדובר בגידול שפיר כאמור מכיון שהקריטריונים הבולטים היו של גידול שפיר ולא של גידול ממאיר. .14לעיתים קשה מאד לקבוע בוודאות את ההבחנה המבדלת בין גידולים מלונטיים שפירים לגידולים ממאירים. במשך שנים רבות, ועד לפרישתו של פרופ' גריפל לגימלאות, אימצנו במכון את האסכולה לפיה, במקרים של ספק, יש לאבחן את הגידול כשפיר. אסכולה זו היתה מקובלת באותה עת, זאת מכיון שאז אבחנה של מלנומה ממאירה היתה בעלת משמעות קשה מאד לחולה. הטיפול היה של ניתוח מוטילנטי (הכרוך בכריתת איברים נרחב). כיום הגישה השתנתה בעיקר מכיון שהיה ברור שלא ייערכו ניתוחים מסוכנים אשר עלולים לגרום נזק לחולה. .15בדיעבד התברר שהיה זה מקרה בעייתי ומטעה במיוחד, והאבחנה היתה של malignant melanoma[מלנומה ממאירה]" (ההדגשות שלי - ד' ח'). בסיכום חוות-דעתו כותב פרופ' רוזנמן (מטעם התובעים): "בבדיקה מיקרוסקופית של הנגע: נמצא נגע קשרי (נודולרי) בקוטר של 0.7ס"מ. הנגע מראה את כל המרכיבים האופיינים של נגע ממאיר מסוג המלנומה הממאירה: התכייבות הנגע, אטיפיה של תאי הגידול, חדירת תאי הגידול לתוך האפידרמיס וביניהם תאים פגטואידיים ומיטוזות. עובי הנגע 2.5מ"מ (במדידה מיקרוסקופית). אמנם לנגע דמיון היסטולוגי מסויים ל- compound nevusוהוא סימטרי, מה שיכול היה להביא במבט ראשון לאבחנה מוטעית, אך הקריטריונים של ממאירות הם מובהקים, ולא סביר היה שלא להעמיד אבחנה של מלנומה ממאירה בנוכחות שינויים כאלה" (ההדגשות שלי - ד' ח'). גם ד"ר וייל (מטעם הנתבעות), שאף היא איבחנה את הנגע כמלנומה ממאירה, כותבת בחוות-דעתה: " .1כיום ובדיעבד ברור מעבר לכל ספק כי המנוח אליהו פאר לקה במלנומה ממאירה אשר עקב התפשטותה והסיבוכים שנגרמו מהתפשטות זו נגרם מותו" (ההדגשה שלי - ד' ח'). ברם, היא מסבירה בהמשך חוות-דעתה את הבעייתיות הקשה שבפניה ניצבים פתולוגים בבואם לסווג נגע מסויים כנבוס שפיר או מלנומה ממאירה, כלהלן: " .3סווג הגידולים של המערכת המלנוציטארית הנה ועדיין מהווה בעיה קשה לפתולוגים [4-1]. אם במרבית הנגעים המלנוציטאריים המורפולוגיה של הגידול מאפשרת סווג חד-משמעי שלו כשפיר (נבוס לצורותיו השונות) או כממאיר (מלנומה ממאירה), הרי שבחלק קטן מהמקרים נמצאים משולבים, באותו נגע, סימנים מורפולוגיים של גידול שפיר ושל גידול ממאיר. .4הנגע של אליהו פאר שייך לסוג זה של גידולים בעיתיים. גם פרופ' רוזנמן מציין בחוות דעתו שלנגע דמיון היסטלוגי מסויים ל- .nevus compoundבמקרים אלה ההחלטה אם מדובר בגידול שפיר או בגידול ממאיר מתבססת על זיהוי של אוסף של סימנים עדינים וצורת הצטברותם בנגע. הבעיה ידועה ולכן בכל ספר העוסק בגידולים המלנוציטאריים מופיע פרק הנותן הנחיות איך להתייחס לסימנים השונים כדי למנוע טעויות במקרים קשים אלה. ב- 1990יצא לאור ספר בן 543עמודים המוקדש כולו ל- ... [5] הואיל ואין קריטריון אחד וברור ובוודאי שטעויות אינן בגדר רשלנות. .5בהחלטה אבחנתית שכזו משחק תפקיד גם נסיונו האישי של הפתולוג הבודק. מלונומה ממאירה הינה גידול נדיר ואפילו פתולוגים בכירים עלולים למעוד כאשר מזדמן להם אחד מהמקרים הבעיתיים. ולראיה: את התכשיר של מר פאר ז"ל הבאתי להערכת ארבעה פתולוגים בכירים בעלי נסיון של 8עד 20שנה כמומחים בפתולוגיה, אחד מהפתולוגים חשב גם הוא שמדובר ב- .nevus compoundזו ראיה נוספת למורכבות האבחנה ולכך כי טעות אפשרית בהחלט אינה בגדר רשלנות" (ההדגשות שלי - ד' ח'; וראה גם חוות- דעתה המשלימה שהוגשה ביום 21.6.94בעקבות חקירתו הנגדית של פרופ' רוזנמן מטעם התובעים). בטרם אמשיך אעיר כאן, כהערה הברורה מאליה, כי השאלה אם האבחון המוטעה היה רשלני אם לאו, היא שאלה משפטית-עובדתית מעורבת, שעל ביהמ"ש להכריע בה, אף אם לצורך הכרעתו הוא נעזר כמובן בחוות-הדעת של המומחים הרפואיים שהעידו בפניו. אומר כבר כאן, כי באתי למסקנה שהתובעים הצליחו להוכיח - עפ"י המבחן של מאזן ההסתברות האזרחי - כי האבחנה המוטעית של הנגע (נבוס במקום מלנומה) היתה רשלנית; כאשר הרשלנות במקרה זה באה לידי ביטוי לא רק בעצם האבחון המוטעה שנעשה ע"י הנתבעת 2, כי אם גם בהימנעותה של הנתבעת 1(קופ"ח) - שפעלה בענין זה עפ"י הכללים שנקבעו בשעתם ע"י מנהלו דאז של המכון הפתולוגי (פרופ' גריפל) מלהפנות את תשומת ליבו של הכירורג שהסיר את השומה (ד"ר כהנוביץ') כי קיים ספק באבחון וכי יש להתייחס אליו כאל מלנומה ממאירה. אנמק. כפי שב"כ התובעים השכיל להראות היטב בסיכומיו, המומחים בתחום הפתולוגי, מטעם שני הצדדים, מסכימים ביניהם כי נתקיימו במקרה זה לפחות ארבעה סימנים האופייניים למלנומה ממאירה. כך, פרופ' רוזנמן (מטעם התובעים), העיד: "במקרה הזה ישנם לפחות 4קריטריונים מובהקים של גידול ממאיר מסוג המלנומה ... אני מדבר על בדיקה שבוצעה ב- .88ישנם 4קריטריונים לפחות של מלנומה ממאירה ואני אמנה אותם: 1- יש עדות להתפשטות התאים הגידוליים לתוך האפידרמיס. 2- יש התכייבות של הנגע - היווצרות של כיב בנגע. 3- יש צורות חלוקה מיטוזות במללוציטים. 4- אטיפיה של המללוציטים. באבחון של גידולים מהסוג הזה, למעשה כל אחד מהקריטריונים האלה מנבא עדות שהתהליך הוא ממאיר, על אחת כמה וכמה כאשר ארבעתם נמצאים באותו נגע" (עמ' 2). בדומה לכך, גם ד"ר וייל (המומחית מטעם הנתבעות), שאף היא אבחנה נכון את הנגע (מלנומה ולא נבוס), מצאה בבדיקתה את התכשיר כי קיימים בו כל ארבעת הסימנים המחשידים האלה: (1) "היתה גם התפשטות של תאים ממאירים בתוך האיפידימטיסט ... בשוליים של הנגע שחדר, וזה סימן שבדרך כלל מעורר גם כן חשד" (עמ' 98-97); (2) "היתה התכייבות וזה מעורר חשד תמיד ... כשעברתי להגדלה יותר גדולה היה לי ברור שזה מלנומה ממאירה" (עמ' 95). (3) "והיו מטוזות בחלק השטחי ... אלה הן התחלקויות של תאים. היה מעט מאד מיטוזות" (עמ' 123-122). (4) "מצאתי ... שוני בין התאים ... תאים אטיפיים ... הם היו מעט אטיפיים, חלקם הגדול היה אטיפי ... פתאום מופיע תא אחד גדול מאד ומאד אטיפי" (עמ' 97-96). כזכור, בסעיף 11לתצהירה מאשרת גם הנתבעת 2(ד"ר ברנהיים) כי כל ארבעת הסימנים האלה נמצאו על-ידה בעת בדיקת התכשיר בשנת 88'. נשאלת אפוא השאלה, כיצד ניתן להסביר את העובדה שהיא טעתה באבחונו, ובמיוחד כאשר מדובר בארבעה סימנים מצטברים שהעידו על מלנומה ממאירה, ולא רק בסימן בודד אחד או שניים. תשובתה של הנתבעת 2לשאלה קשה זו, היא, כי בתכשיר שבדקה היו סימנים לכאן ולכאן, ביניהם סימן אחד (התבשלות כלפי העומק) שאופייני רק לנבוס אך לא למלנומה; ובלשונה של הנתבעת 2: "המדובר היה בתכשיר בעייתי. למרות שהיו פנים לכאן ולכאן, נטיתי לסבור שהמדובר ב- compound nevusולא במלנומה". אלא שמתקשה אני לקבל תשובה זו כתשובה שיש בה כדי להסיר את האחריות בגין רשלנות מעל כתפי הנתבעות. זאת, לא רק לאור עדויותיהם של המומחים מטעם שני הצדדים, אלא גם מחמת הזהירות הכפולה והמכופלת שהנתבעות היו מחוייבות בה - בעת שביצעו את האבחון המוטעה - בשים לב דווקא לאסכולה של "האבחנה המבדלת" לקולא שהנתבעת 1אימצה לעצמה; דהיינו, שבמקרה של ספק - בין נבוס שפיר לבין מלנומה ממאירה - יש לאבחן לקולא כנבוס שפיר. שכן, כפי שטוען ב"כ התובעים, משמעותה של טעות באבחנה כזו הינה אובדן חיי אדם! אפרט מעט את שני הטעמים האלה. עדויות המומחים .7פרופ' רוזנמן (מטעם התובעים) שאל את עצמו בעדותו והשיב בזו הלשון: "מה יכול היה להיות, פתולוגים מוסמכים וטובים, בדקו את הנגע הזה פתולוגים מיומנים, מומחים, ובכל זאת עשו את הטעות. ואני חושב שהסיבה היא משום שהנגע הזה במבט ראשון כשמסתכלים עליו, נראה מאד סימטרי ומאד מוגבל. יכול להיות שזו הסיבה, כך אני יכול להסביר את זה. כי ברגע שמגדילים, מסתכלים בהגדלה יותר גדולה, רואים מיד שמדובר בנגע ממאיר" (עמ' 2לפרוטוקול). דומה, כי צודק פרופ' רוזנמן בהציעו הסבר זה לטעות באבחון, שהרי גם ד"ר וייל (המומחית מטעם הנתבעות) אמרה אף היא "כשעברתי להגדלה יותר גדולה היה לי ברור שזה מלנומה ממאירה" (עמ' 95). לאור העדות "המשותפת" הזו של המומחים לדבר מטעם שני הצדדים, מזה, ולאור עדותה של הנתבעת 2כי גם היא בדקה את התכשיר תחת הגדלה ("תחילה בהגדלה קטנה ולאחר מכן בהגדלה גדולה יותר"), מזה, נראה לי כי יש להסיק - עפ"י מבחן עודף ההתסברות - שהנתבעת 2התרשלה בעת שבדקה את התכשיר במהלך ההגדלה המיקרוסקופית. שכן, אחרת, קשה להסביר או להבין כיצד לא הבחינה מיד (כמו פרופ' רוזנמן) ובאופן ברור (כמו ד"ר וייל) שהמדובר במלנומה ממאירה. המסקנה המתחייבת מכך היא, כי הנתבעת 2התרשלה בבדיקתה את התכשיר, דהיינו שהיא לא נקטה באותה מידת זהירות שרופא "סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות", כלשון סעיף 35לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. טוען כזכור ב"כ הנתבעות, כי על ביהמ"ש להימנע מלקבוע ממצא של רשלנות בהתבסס על חוות-דעתו של פרופ' רוזנמן, משום שהיא בבחינת "חכמה לאחר מעשה". התשובה לטענה זו היא, כי דווקא המומחית מטעמו (ד"ר וייל), היא זו שאיבחנה את התכשיר הבעייתי כ"מלנומה ממאירה" עוד בטרם היתה מודעת לחוות-דעתו של פרופ' רוזנמן (עמ' 125-124). עובדה זו, יש בה כדי לחזק את דבריו של פרופ' רוזנמן בעדותו, לאמור: "לפי דעתי המקרה הזה הוא לא מורכב. זה שיש מקרים קשים מאד ומורכבים מאד - זה אנו כולנו יודעים. מתייעצים אחד עם השני ושולחים את הלוחיות לבדיקה מפתולוג אחד לשני. אבל זה לא אחד המקרים המורכבים ... אני מסכים איתך מאה אחוז שהעסק קשה. אני לא מסכים שבמקרה הזה לא היה צריך להיות מאובחן חד-משמעית מלנומה. אנו כל הזמן נתקלים בקשיים לאינספור אבל כל מקרה לגופו ובמקרה הזה לפי דעתי, זה לא קריטריון אחד, יש לך ארבעה קריטריונים" (עמ' 11). ניתן אפילו להוסיף ולומר, כי במקרה הזה היה קריטריון נוסף, חמישי, שהיה צריך להביא את הנתבעת 2לאבחנה כי המנוח סבל ממלנומה ממאירה, והוא - התהליך הפנים-דלקתי שהופיע מתחת לנגע, כפי שעמדה על כך המומחית מטעם הנתבעות (ד"ר וייל) דווקא, לאמור: "היה גם תהליך פנים דלקתי, וכל פעם כשבנגע יש דלקת אנחנו מתיחסים אליו בחשדנות" (עמ' 97). לא נעלם ממני, כי בסעיף 11ט לתצהירה אומרת הנתבעת 2, כי התגובה הדלקתית היתה "מינימלית מתחת לגידול", כאשר במלנומה התגובה הדלקתית היא בולטת. אך, כפי שאומרת המומחית מטעמה, גם כאשר בנגע אובחנה רק "דלקת מועטה" יש להתייחס אליו בחשדנות (שם). לאור האמור, אין אני רואה עוד צורך להתעכב ולדון בכל אחת מטענותיו של ב"כ הנתבעות בענין הקריטריונים שעל-פיהם אובחנה הבדיקה בטעות כנבוס שפיר (סעיפים 1ו- 2שבעמודים 7ו- 8לסיכומיו). שכן, די באמור עד כה כדי להיווכח שהאבחון המוטעה היה גם רשלני, מבלי שיש בטענותיו האמורות של ב"כ הנתבעות כדי להוביל למסקנה אחרת. עם זאת, אתעכב כאן על טענה אחת המובאת שם (בסעיף 1ד), ולפיה, תאי הגידול היו מסודרים בקינים ועברו התבשלות כלפי העומק - תופעה שאינה מתרחשת במלנומה ממאירה. דא עקא, שלא מדובר היה בתאים בשלים אלא בתאים שנראו כאילו בשלים, כעולה מדבריה של ד"ר וייל (מטעם הנתבעות): "המרכיבים שהביאו אותי לזה שאני חושבת שזה מלנומה, זה, שמצאתי בחלק העמוק בין התאים שנראים כאילו בשלים, מצאתי תאים יותר גדולים ויותר עם גרעינים ענקיים ..." (עמ' 122-121). גם פרופ' רוזנמן (מטעם התובעים) נדרש לענין ההתבשלות, באומרו: "ת. באופן כללי אני אגיד - אם זה מלנומה שמתפתחת בעור רגיל, אז לא רואים התבשלות למטה. אם זה מלנומה שמתפתחת לנבוס - זה לא מוכרח להיות קומפאונד נבוס, זה יכול להיות גם אינטרדמנבוס, שזה יותר נפוץ. אז אנחנו נראה למטה בעומק של הנגע את תאי הנבוס השפיר, הלא ממאיר, ולמעלה נראה את המלנומה. ש. כמה מתוך המקרים שאתה בדקת היו המקרים שעכשיו מתוארים? ת. יש מקרים כאלה. ש. כמה? ת. אני לא יודע. לא התכוונתי למספרים אבל אנחנו רואים אותם. לא נדירים. כל הפתולוגים מודעים לזה" (עמ' 7). לפיכך, אין בידי לקבל את הסברה של הנתבעת 2, כי תהליך ההתבשלות שאובחן בבדיקה, היה בו כדי להכשיל אותה באבחון הנגע של המנוח כמלנומה ממאירה, וזאת, בין לפי דבריה של ד"ר וייל לעיל ("כאילו בשלים") ובין לפי דבריו של פרופ' רוזנמן (שגם במלנומה ממאירה ניתן לאבחן בתחתיתה תהליך של התבשלות). ואזכיר שוב, כי במקרה זה היו חמישה סימנים לפחות שהעידו כולם על כך שהנגע היה מסוג המלנומה הממאירה. טוען ב"כ הנתבעות, כי אין לייחס לד"ר ברנהיים התרשלות בבדיקת התכשיר, וזאת לאור עדותה (סעיף 13לתצהירה), כי היא לא הסתפקה בבדיקה שערכה בעצמה לתכשיר הבעייתי, שהיה בעל סימנים מעורבים, אלא התייעצה עם מי ששימש בשעתו כראש המכון הפתולוגי, פרופ' גריפל, אשר הסכים לאבחנתה (המוטעית), למרות ההתלבטות שהיתה לשניהם בענין זה. אך אין בכך לדעתי כדי לגרוע ממסקנתי, שהאבחון היה רשלני. הנימוקים לכך הם בקצרה שניים אלה: ראשית, פרופ' גריפל לא העיד בעצמו, כך שאין ביכולתי לקבוע מה היו פרטי הבדיקה שביצע - לרבות ובעיקר ההגדלה המיקרוסקופית - ואשר הובילו אותו לאבחנה המוטעית שאליה הגיע גם הוא (עפ"י עדותה של הנתבעת 2). שנית, מקובלת עלי טענתו של ב"כ התובעים, כי בנסיבות אלה אין זה מן הנמנע שאף פרופ' גריפל התרשל בבדיקתו וכי היה מושפע מדעתה. בפסקה 18לתצהירה אומרת ד"ר ברנהיים: "במקרה זה ביקשה המשפחה כי התכשיר יישלח לבדיקה נוספת בביה"ח איכילוב לד"ר ברץ. התכשיר הזה הוחזר מהמכון הפתולוגי של ביה"ח איכילוב ללא שינוי באבחנה, לא בכתב ולא בעל פה". בהתבסס על דברים אלה של הנתבעת 2, מבקש ב"כ הנתבעות להסיק שניים אלה: (א) כי ד"ר ברץ בדק את התכשיר (עפ"י בקשת בני משפחתו של המנוח); (ב) כי ממצאיו של ד"ר ברץ היו זהים לאלו של ד"ר ברנהיים. אין אני שותף לשתי מסקנות אלו, על אף שהתובעים נמנעו מלהעיד את ד"ר ברץ. גם כאן הטעמים לכך הם קצרים: ראשית, אין כל ראיה לכך שד"ר ברץ אכן בדק את התכשיר שהועבר אליו, כל שכן לא שהוא הגיע לאותה אבחנה מוטעית שהנתבעת 2הגיעה אליה, שהרי תכשיר הבדיקה חזר לנתבעת 2ללא כל שינוי באבחנה ע"י ד"ר ברץ וללא כל תשובה מצידו: "בלי תשובה בכתב ובלי תשובה בעל פה, ומקובל לקבל תשובה" (הנתבעת 2, בעמ' 131). יתירה מזו, הנתבעת 2גם אישרה כי אין לה מושג אם ד"ר ברץ בדק את התכשיר (שם). הטעם השני, נעוץ במועד שבו הועבר אליו התכשיר של בדיקת הנגע (בדיקה מס' 6586/88): 16.12.91(מופיע בתוך מלבן ירוק ב- נ/11; וראה גם עמ' 131-130). במועד זה שאלת הטעות באבחון שנעשתה בשנת 88' כבר לא היתה רלוונטית לצורך הטיפול הרפואי במנוח, משום שבמועד הזה כבר היה ידוע לכל כי המנוח סובל ממלנומה ממאירה (בעקבות הניתוח של פתיחת בטן חוקרת שבוצעה במנוח בחודש ספטמבר 90'), כך שתשובתו של ד"ר ברץ - בהנחה שהוא בדק את התכשיר - כבר לא היתה משנה דבר לענין המשך הטיפול במנוח. מוסיף וטוען ב"כ הנתבעות, כי ד"ר וייל הציגה כזכור את התכשיר לארבעה פתולוגים בכירים, כולם בעלי נסיון עדכני של מעל שמונה שנים, ואחד מהם טעה וקבע כי מדובר בנבוס שפיר ולא במלנומה ממאירה. לדבריו, אות וסימן הוא לכך שהנתבעת 2לא התרשלה בבדיקה שעשתה, על אף האבחנה המוטעית שאליה הגיעה. גם טענה זו אין בידי לקבל. ראשית, מסופקני אם משאל בכלל, והמשאל המדגמי המצומצם הזה (ארבעה רופאים) בפרט, יכול לשמש קנה-מידה לביהמ"ש בבואו להכריע בשאלת הרשלנות, המעוררת תמיד שאלות עובדתיות-משפטיות מעורבות. אך אפילו במדגם המצומצם זה, הרוב ( 3מתוך 4) לא טעה באבחון. שנית, במשאל שעשה פרופ' רוזנמן - איש מהרופאים הנשאלים לא טעה, כעולה מתשובותיו בענין זה: "ש. ד"ר וייל לפי בקשתי הציגה הפפרט הזה ל- 4פתולוגים כולם עם נסיון מעל 8שנים ואילך. אחד מהם קבע שזה קומפאונד נבוס. ת. אז הוא עשה טעות חמורה. ש. אז גם הוא עשה טעות חמורה? ת. כן, אני הראתי את זה לכל הרופאים שלי במחלקה בלי לספר להם שום סיפור, וכולם קבעו שזה מלנומה, מבלי לדעת המשך הסיפור" (עמ' 12). כאמור, מסופקני אם הדרך של "משאל רופאים" היא הדרך הנכונה - מהבחינה המשפטית - להוכיח סטיה או אי-סטיה מסטנדרט הזהירות של רופא סביר ומיומן, אך גם אם נלך לפי שיטת המדגם שב"כ הנתבעות ביקש לילך בה במקרה זה, הרי שהיא פועלת לרעת הנתבעות. האבחנה המבדלת לקולא .8ממשיך ב"כ הנתבעות וטוען, תחת ראש הפרק "אבחנה מבדלת", כי באותן שנים לרבות שנת 88' שבה בוצעה הבדיקה של התכשיר - היתה קיימת בארץ ובעולם אסכולה שגרסה, כי במקרה של ספק, בין נבוס שפיר לבין מלנומה ממאירה, יש לעשות את האבחנה לקולא, קרי: נבוס שפיר; משום שהמשמעות של ביצוע אבחנה מבדלת לחומרא מלנומה ממאירה - היתה ביצוע ניתוחים רבי-היקף בחולה. הוא מוסיף וטוען, כי מאותם טעמים לא היה מקובל אז להסב את תשומת ליבו של הכירורג או של הרופא המטפל בבעייתיות של האבחנה (וראה עדותה של ד"ר ברנהיים בעמ' 136- 134לפרוטוקול). עוד הוא טוען, כי פרופ' גריפל, שניהל את המכון הפתולוגי בשנים 1991-1971, פעל עפ"י האסכולה זו, וד"ר ברנהיים, כרופאה הכפופה לו, פעלה גם היא על פיה. לדבריו, העובדה שהגישה השתנתה וכי כיום ישנה אינטראקציה צמודה יותר בין הפתולוג לרופא המטפל, אין בה כדי להעיד כי אז, כאשר ד"ר ברנהיים פעלה עפ"י נוהג קיים, היה בכך מעשה רשלנות. בהקשר זה הוא מסתמך על פסק-דינו של כבוד השופט טל (בת"א 1252/82של בימ"ש זה, פרופטה נ' ד"ר טרויץ), לפיו: "רופא לא ייחשב רשלן אם אותו רופא פעל בשיטה המקובלת על חבר מומחים אחראיים בעלי כשירות באותו תחום רפואי הסוברים כמותו". לענין זה הוא גם מפנה לעדותו של פרופ' רוזנמן (המומחה מטעם התובעים), אשר אישר כי מדובר באסכולה רפואית מוכרת: "נכון שבעבר היה מקובל, וזה אפילו מצוטט ע"י מומחים מאד גדולים בשטח הזה, שמוטב לא לעשות את האבחנה של מלנומה ולא להכביד על הפציינט. אנו סבורים היום בדיוק ההיפך" (עמ' 13). רק אציין כאן במאמר מוסגר, כי בתשובה לשאלת ביהמ"ש, אם הגישה (האסכולה) הזו עוד נהגה ב- 88', השיב פרופ' רוזנמן: "אני לא זוכר ב- 88'. אני בהחלט מכיר את הגישה הזו" (שם). נשאלת עתה השאלה, אם יש בטענותיו אלה של ב"כ הנתבעות, הנסמכות על קיומה של "אסכולה" כאמור, כדי לגרוע ממסקנת הרשלנות הכפולה שאליה הגעתי לעיל, שביטויה, כזכור, הן בעצם האבחון המוטעה והן בהימנעותה של הנתבעת 1(קופ"ח) מלהפנות את תשומת ליבו של הרופא המטפל כי קיים ספק באבחון וכי יש להתייחס אליו כאל מלנומה ממאירה. תשובתי לשאלה זו היא בלאו מוחלט. הנימוקים לכך הם אלה: ראשית, כפי שכבר ציינתי לעיל, משמעותה המעשית של האסכולה שהנתבעת 1אימצה לעצמה היתה - בכל מקרה של טעות לקולא באבחון מחמת הספק - גזר-דין מוות לחולה. כך שדווקא בשל אימוץ אסכולה זו היה על הנתבעות לנהוג בזהירות כפולה ומכופלת במקרה של ספק באבחון - ולבדוק כל תכשיר בעייתי ב"שבע עיניים", כדברי כבוד השופט ברק (כתוארו אז) בע"א 576/81, בן שימול נ' ברדה, פ"ד לח(3) 1, בעמ' 6: "היקפם של אמצעי הזהירות הוא תולדה של הסיכון הצפוי. ככל שהסיכון גדול יותר, כך יש להרבות באמצעי זהירות". שנית, גם לא שוכנעתי כי בשנת 88' היה עוד טעם ענייני וסביר להמשיך ולנהוג עפ"י אותה אסכולה של האבחנה לקולא, שפרופ' גריפל הנהיג במכון הפתולוגי. בטרם אבהיר את דבריי אלה אעיר כאן, כי "אסכולה" איננה בבחינת מילת קסם שיש בה כדי להעניק לרופאים חסינות אוטומטית מפני תביעה בגין רשלנות רפואית, כל אימת שגרמו נזק לחולה אשר קיבל מהם טיפול רפואי עפ"י הפרקטיקה של האסכולה המקובלת עליהם. גם אסכולה רפואית עלולה להיות רשלנית. שכן, גם אסכולה רפואית מוכרת ומקובלת צריכה לבדוק את עצמה מפעם לפעם, לאור השינויים והתמורות שחלו בידע ובטיפולים הרפואיים, ולא להיות צמודה באופן נוקשה לדוקטרינה טיפולית שסכנתה לחולים מרובה מתועלתה ושקשה להמשיך ולהצדיקה עניינית. במה דברים אמורים. כזכור, בסעיף 14לתצהירה אמרה ד"ר ברנהיים, כי האסכולה האמורה היתה מקובלת באותה עת, מכיוון שאז אבחונה של מלנומה ממאירה היתה בעלת משמעות קשה מאד לחולה: הטיפול היה של ניתוח מוטילנטי (הכרוך בכריתת איברים נרחב). דא עקא, שמחקירתה הנגדית עולה כי לא זו היתה הסיבה להתמדתו של המכון הפתולוגי לנהוג עפ"י אסכולה זו גם בשנת 88', כי אם, הסיבה הבלעדית לכך היתה העובדה שפרופ' גריפל עמד אז בראש המכון; כאשר גם עולה בבירור מדבריה, כי אם היה היתה עומדת אז בראש המכון, היא היתה זונחת את האסכולה הישנה, כפי שהיא אכן עשתה מיד לאחר שמונתה לעמוד בראש המכון הפתולוגי בשנת 91'. מחמת חשיבות הדברים, אביא כאן את דבריה בחקירתה הנגדית, כלשונם: "ש. ... במכון הפתולוגי שלכם, במקרה כזה לא היה מקובל להסב את תשומת ליבו של הכירורג או של הרופא המטפל בבעייתיות של האבחנה ת. קודם כל אתה מדבר על 1988, שהייתי סגן בלבד, ז"א לא הייתי אחראית על המכון. אנחנו מתנהגים בצורה שונה לגמרי מאז שאני מנהלת את המכון. ש. מאז שאת מנהלת את המכון אתם כן? ת. כן, ואנחנו בוודאי כותבים, ש. מה אתם עושים במקרה בעייתי כזה? ת. אנחנו כותבים בפירוש את ההתלבטויות שלנו, ואנחנו מדברים עם הכירורג, אבל אז לא היה מקובל בכלל. ש. אז לא היה מקובל, כי את לא היית המנהלת? ת. לא היה מקובל והיו הולכים לפי, ש. אז מה השתנה? ת. השתנה הרבה מאוד דברים. ש. מה השתנה מאז ועד היום, כל מה שהשתנה שאז לא היית מנהלת, והיום את מנהלת. ת. זה הבדל גדול מאוד. ש. כלומר, את זו שקובעת היום את הכללים? ת. בדיוק. ש. ואם היית יכולה לקבוע את הכללים אז, היית אומרת שבמקרה כזה צריך להעמיד את הכירורג על הבעייתיות של האבחנה נכון? ת. אפשר להעמיד את הכירורג על הבעייתיות של האבחנה, ועוד דברים אחרים. ש. זה מה שהיית עושה אז אם את היית קובעת את הכללים במכון נכון? ת. נכון, אבל אני לא קבעתי את הכללים" (עמ' 135). עינינו הרואות, כי אין עוד כל זכר בדבריה לנימוק שנתנה בתצהירה להתמדתו של המכון הפתולוגי להמשיך ולנהוג בשנת 88' עפ"י האסכולה הישנה (הרצון להימנע מניתוחים רבי-היקף), כי אם, אך ורק לנימוק של החילופים הפרסונליים בזהותו של מנהל המכון הפתולוגי: היא במקום פרופ' גריפל; כאשר גם עולה מדבריה כי אילו היה הדבר תלוי בה, היא היתה משנה את הכללים ונוטשת את האסכולה של ההבדלה לקולא כבר בשנת 88': ש. והיית ממליצה לכירורג, במקרה הזה אז, אם היית קובעת את הכללים, להתייחס לזה כאל מלנומה כמו שאמרה ד"ר וייל? ת. אני חושבת שקודם כל, אם אני הייתי קובעת את הכללים, היום, אם אני מקבלת דבר כזה, אז אני שולחת את זה להתייעצות. ש. אבל נניח שעדיין נשאר בך הספק, ויש לך שמה מרכיבים ממאירים, היית ממליצה לכירורג להתייחס לזה כאל מלנומה? ת. לפחות להיות זהיר. זאת אומרת, לעקוב אחרי החולה מקרוב מאד" (עמ' 136). במצב דברים זה, ולאור העובדה שפרופ' גריפל עצמו לא הובא לעדות מטעם הנתבעות, מתקשה אני לקבל את טענת "האסכולה" כדי להצדיק את מחדלה של הנתבעת 1בענין זה, מה עוד, שגם מעדויותיהם של המומחים מטעם הנתבעות עצמן עולה, כי כבר בשנת 88' הפרקטיקה המקובלת ששלטה בכיפה היתה זו של ההבחנה לחומרה. כך, כדוגמה, מאשרת ד"ר וייל שזה אכן צריך היה להיות הכלל הנהוג (עמ' 112): "ש. כן. אבל יש דבר אחד כן מקובל על כל הפתולוגים, ועל כך אין שום ספק, שכאשר יש נגע, שהוא מוטל בספק, שבודקים אותו ויש בו סימנים ממאירים, ויש בו סימנים שפירים, במקרה כזה, הפתולוג מסב את תשומת לבו של הכירורג לבעייתיות של האבחנה נכון? ת. נכון". ולמעלה מכך (עמ' 99): "ש. כלומר במקרים שהיה לך ספק, את היית מביעה את הספק הזה באזני הכירורג נכון? ת. הייתי כותבת אותו ... וכל הפתולוגים ידעו, שברוב המקרים אנחנו יודעים שפיר או ממאיר, אבל שיש לנו אחוז קטן של מקרים שאנחנו לא מסוגלים לומר אם זה שפיר או ממאיר, ואנחנו קראנו לקטגוריה הזאת להתייחס כמו אל מלנומה". ובהמשך (עמ' 100-99): "ש. ומה היה קורה, נניח במקרה כמו שלנו, היה לך ספק, אם היה לך ספק בקשר לתוצאות האבחנה והיית אומרת לכירורג תתייחס אל זה כאל מלנומה נכון? ת. אני חושבת שבאותה תקופה, היו, אם אני הייתי אומרת תתייחס כמו אל מלנומה, היו אומרים צריך לעשות כריתה רחבה". גם פרופ' שילוני, המומחה לכירורגיה מטעם הנתבעות, דוגל בגישה האמורה (עמ' 3, מיום 8.5.95): "ש. פרופסור שילוני קודם כל אני מבין שאתה ככירורג היית מעוניין שאם פתולוג שבודק מלנומה או גידול שמוסר מהעור ויש לו ספק בהבחנה והדברים נוטים לכאן ולכאן, היית רוצה שהוא יסב את תשומת לבך לכך, נכון? ת. בהחלט ש. והאם נכון שבמקרה נאמר של ספק בהבחנה ואם הגידול נמצא במקום שלא גורם לנזק או לכיעור מיוחד רצוי היה לבצע כריתה רחבה ... מאשר לא לעשות שום דבר, כאשר ישנה בעייתיות בהבחנה נכון? ת. רצוי, וזאת אכן הפרקטיקה הנהוגה". לסיכום: מקובלת עלי טענתו של ב"כ התובעים, כי בחינת מעשיהן ומחדליהן של הנתבעות בעניינו של המנוח מביא למסקנה העגומה שאתרע מזלו של המנוח והמלנומה לא אובחנה ולא טופלה בשנת 1988עקב שתי סיבות עיקריות, העולות כדי רשלנות, והן: א. נתבעת 2לא אבחנה את הנגע כמלנומה על אף 4קריטריונים ברורים למלנומה שהיו צריכים להביא לאבחנה חד משמעית, כפי שעשו פרופ' רוזנמן וד"ר וייל. ב. יתכן שטעותה של נתבעת 2היתה באה על תיקונה אילו היו נוהגים במכון הפתולוגי של נתבעת 1עפ"י הכלל שהיה מקובל על כל הפתולוגים שהעידו בפניי, קרי: להודיע לכירורג על הספק באבחנה ולהנחותו להתייחס לנגע כאל מלנומה. כן מקובלת עלי טענתו, כי נתבעת 1אחראית למעשיהם ומחדליהם של הנתבעת 2ושל פרופ' גריפל. הטיפולים האפשריים במנוח וסיכוייהם - אילו אובחנה המלנומה במועד .9בפתח הדיון בשאלה זו אציין כאן, כי הוגשו לגביה שלוש חוו"ד רפואיות: חוו"ד של ד"ר משה ענבר, סגן בכיר למנהל המכון האונקולוגי של בי"ח איכילוב (מטעם התובעים); חוו"ד וחוו"ד משלימה של ד"ר תמי פרץ, המנהלת בפועל של המכון האונקולוגי ע"ש שרת בבי"ח הדסה בירושלים (מטעם הנתבעות), וחוו"ד של ד"ר איתן שילוני, המשמש כרופא הראשי מן המנין במחלקה הכירורגית בבי"ח הדסה בירושלים (מטעם הנתבעות). כן אציג כאן שלושה נתונים רלוונטיים, שאין עליהם מחלוקת בין הצדדים והמומחים הרפואיים מטעמם, והם: א. כי הנגע שנבדק בבדיקה 6586/88ואובחן בטעות כנבוס שפיר במקום מלנומה ממאירה, היה בעובי (עומק) של 2.5מ"מ. ב. כי כל מה שהוסר בניתוח שבוצע בגב התחתון של המנוח בשנת 88', הוא הנגע עצמו עם שוליים של 0.7ס"מ, מבלי שבוצעה כריתה רחבה יותר של שולי הנגע. ג. כי במאי 1990התגלתה בלוטת לימפה אחת במפשעה של המנוח, כשהיא מוגדלת ונגועה בגרורת מלנומה אחת. בחוות-דעתו מפרט ד"ר ענבר (המומחה האונקולוגי מטעם התובעים) את שלושת שלבי הטיפול במלנומה ממאירה, דוגמת זו שנתגלתה - באיחור רב - אצל המנוח, באומרו לענין זה כלהלן (בעמ' 2): "הטיפול הנכון והמקובל במלנומה ממארת הוא קונטרוברסיאלי משהו אולם על מספר טיפולי יסוד אין כמעט עוררין. ניתוח ראשוני אדקואטי [כריתה רחבה] - דהיינו - אפילו המינימליסטים שבכירורגיים מבצעים ניתוח עם שוליים חופשיים מגידול של 3ס"מ לפחות .. אצל מר פאר [המנוח] עקב אבחון של גידול שפיר (מוטעה כאמור), בוצע ניתוח ששוליו הבריאים המירביים היו במקרה הטוב של 0.7ס"מ בלבד כשעומק הגידול כפי שהתברר בדיעבד הוא 2.5מ"מ - דהיינו ניתוח מוגבל ולא אדקואטי שנותן פתח להישנות מקומית. השלב השני אחרי אבחון וניתוח נכון של הגידול הראשון (טיפול שכאמור נמנע מהחולה עקב אבחנה פתולוגית שגויה) הוא כריתה מונעת של בלוטת הלשד האזוריות ... ניתוח זה שמטרתו לסלק גידול מיקרוסקופי מבלוטות הלימפה המנקזות את הגידול הראשוני - עוד טרם שהבלוטות הפכו לגידוליות באופן משושי - משפרת לדעת רוב המחברים בספרות הרפואית את התחזית (פרוגנוזה) של החולה וזאת דווקא באותה קבוצת גידולים בה עומק הגידולי הראשוני 1.0- 3.0(או 3.5) מ"מ, דהיינו בדיוק באותה קבוצה בה מצוי היה מר פאר ז"ל. גישה זו של ניתוח מונע של בלוטות הלימפה האזוריות מקובלת על רוב רובם של המטפלים במלנומה הממארת ... השלב השלישי אחרי אבחון וטיפול נכון בגידול הראשון ותחנת הניקוז הלימפטי שלו הוא מעקב ... מקובל שבשלב בו נותח מר פאר ז"ל ייערך מעקב שגרתי כל שלושה-ארבעה חודשים בשנתיים הראשונות למעקב וכל ארבעה-שישה חודשים בשנים שלאחר מכן. מטרת ביקורת שגרתית זו היא אבחון של הישנות מקומית או גרורה ... (גרורה בדרך בין הגידול הראשוני לתחנת הלימפה שלו) או גרורה בתחנת הלימפה הראשונית בהקדם, עוד לפני שהחולה מגלה אותה, כי גילוי מוקדם של הישנות ו/או גרורה כזו מאפשר ניתוח רדיקלי [כריתה טיפולית] שהוא האפשרות היחידה של ריפוי ו/או הארכת תוחלת החיים בשלב זה. עקב חוסר מעקב נתגלו הגרורות אצל מר פאר כשהן מפושטות הן בתחנת הלימפה האזורית (שממנה כאמור נמנע ניתוח מרפא כבר בעת גילוי המחלה) והן בכבד" (ההדגשות שלי - ד' ח'). ובסוף חוות דעתו הוא אומר: "מר פאר ז"ל לא קיבל טיפול מקומי נכון, טיפול אזורי נמנע ממנו וכמובן מעקב, כשכל אחד מהם ו/או שילוב של שלושתם היה בו כדי להביא לריפויו. מסקנה: קיים לדעתי סיכוי סביר ביותר שלו היתה נעשית אבחנה פתולוגית נכונה ב- 1988היה מר פאר יכול להאריך ימים ואפילו להבריא ממחלתו". לעומתו, המומחים מטעם הנתבעות חיוו דעתם כי גם אם הנגע הראשוני היה מאובחן כבר בבדיקה הראשונה (1988) כמלנומה ממאירה, שום טיפול רפואי ושום מעקב לא היו משנים את מהלך המחלה ואת תוצאתה הסופית - מות המנוח. כך, ד"ר פרץ, המומחית בתחום האונקולוגיה, אומרת בחוות דעתה: "בהתיחס לחולה הספציפי שהוצג בחוות דעת זו יש להדגיש כי הנגע שנכרת אצל מר פאר היה ממוקם בגב תחתון מימין. במיקום כזה, קיימים חילוקי דעות באיזה מקום אנטומי בגוף יש לבצע את כריתת בלוטות הלימפה. איזורי הניקוז של גב תחתון הם מרובים ... אצל מר פאר הופיעה גרורה בבלוטת לימפה אחת (הדגשה במקור) במפשעה. כאשר בהמשך, לאחר הופעת גרורות בבלוטות לימפה במפשעה, בוצעה דיסקציה של יתר הבלוטות השטחיות והעמוקות, כל הבלוטות הללו היו נקיות מגידול באותו הזמן, כבר היו גרורות מרובות בכבד. לאור מהלך זה, נראה סביר ביותר להניח, כי הפיזור לכבד היה דרך זרם הדם ולא דרך בלוטות הלימפה, שהרי מרבית הבלוטות שנכרתו היו ללא גידול, בנוכחות גידול מסיבי בכבד. ג. אין כל וויכוח על כך, כי כאשר מופיעה מחלה גרורתית של מלנומה ממארת, אין כל טיפול אפקטיבי. אבחנה מוקדמת של מחלה גרורתית, אינה משנה כהוא-זה את המהלך הטבעי של מחלה גרורתית. לאור זאת, אין לי כל ספק כי מעקב מסודר אחר מר פאר, אילו אובחן הנגע הראשוני כמלנומה, לא היה משפיע על מהלך מחלתו של מר פאר. יש להדגיש, כי מחלתו של מר פאר הופיעה בגב ולא בגפיים, והגידול היה מכוייב. שני מאפיינים אלו הינם מאפיינים המנבאים חזרת המחלה בשכיחות גבוהה יחסית, לעומת חולים אשר הגידול אצלם בגפיים, והגידול לא היה מכוייב. לסיכום, מדובר בגבר אשר סבל מיתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית מגיל 37, ואשר בגיל 49פיתח מלנומה ממארת בעלת מאפיינים אגרסיביים במיוחד. כשנה לאחר האבחנה הראשונית פיתח גרורות בבלוטת לימפה מפשעתית וגרורות מרובות בכבד ובבטן, בנוכחות בלוטות לימפה מפשעתיות שטחיות ועמוקות ללא נוכחות גידול. החולה נפטר 3.5שנים מהאבחנה הראשונית. למרות שהנגע הראשוני לא אובחן כמלנומה ממארת, לאור כל האמור לעיל האבחנה של הנגע כמלנומה ממארת, כריתה נרחבת יותר, או מעקב יותר צמוד, לא היו משנים את מהלך מחלתו" (וראה גם חוו"ד המשלימה מיום 22.6.94). בדומה לכך, גם ד"ר שילוני, המומחה בתחום הכירורגיה, אומר בסיכום חוות-דעתו: "לסיכום: ... למרות שהחולה לא עבר כריתה נרחבת של אזור הצלקת לאחר הכריתה הראשונית, הרי הנגע הממאיר נכרת עם שוליים נקיים והכריתה היתה מספקת, והעדות לכך: לא היתה חזרה מקומית שהינה הסיבה וההוראה לכריתה נרחבת. אין לי ספק שבזמן הגיעו לטיפול הרפואי הראשון באוגוסט 88' לשם כריתת הנגע מגבו, סבל כבר החולה מפיזור של גרורות מיקרוסקופיות (הדגשה במקור) לבלוטות לימפה, כבד, חלל הבטן, עצמות וכנראה לריאות. מחלה גרורתית זו הראתה ביטוי קליני לראשונה במאי .1990שום טיפול רפואי נוסף (כמו כריתה מונעת של בלוטות לימפה אזוריות) או מעקב רפואי צמוד לא היו משנים לעניות דעתי את מהלך המחלה ואת תוחלת החיים של הנפטר". להלן אבחן את שאלת סיכויי הריפוי של המנוח - אילו אובחנה אצלו המלנומה הממאירה במועד מוקדם יותר (דהיינו בבדיקה הראשונה) - עפ"י כל אחד מדרכי הטיפול האפשריים שהועלו בחוות-דעתו של ד"ר ענבר, והם: (1) ניתוח ראשוני - כריתה רחבה של הנגע; (2) כריתה מונעת של בלוטות הלימפה האזוריות; (3) מעקב - לרבות כריתה טיפולית, אם נתגלתה הישנות מקומית או גרורה במהלך המעקב. תחילה אדון בכריתה המונעת דווקא, משום שלגביה יכול אני לקצר על אף שהצדדים והמומחים מטעמם האריכו בה. כריתה מונעת .10מחקירתו הנגדית של ד"ר ענבר עולה, כי הוא לא דק פורתא, כאשר אמר בחוות-דעתו שרוב רובם של המחברים בספרות הרפואית והמטפלים במלנומה הממארת דוגלים בביצוע ניתוח מונע של בלוטות הלימפה האזוריות. שכן, הוכח בפניי (נ/7) ואף הוא אישר זאת, כי רק % 43מהכירורגים האונקולוגיים בארה"ב פועלים עפ"י הפרקטיקה של כריתה מונעת, בעוד שהרוב - % 57- דווקא אינו נוהג על-פיה (עמ' 28-27). זאת ועוד, ד"ר ענבר גם אישר בחקירתו הנגדית, כי הטיפול של כריתה מונעת שנוי במחלוקת, וכי הוא עצמו לא היה רואה בכך רשלנות מקצועית אם רופא אחר - מאסכולת הרוב - היה נמנע מלבצע כריתה מונעת בחולה שאובחנה אצלו מלנומה ממאירה (עמ' 27). מבחינתי, די בכך לייתר את כל הדיון הארוך בשאלת הטיפול בדרך של הכריתה המונעת, שצריך או לא צריך היה לנקוט בה - אילו היו הנתבעות מאבחנות במועד שהמנוח סבל ממלנומה ממאירה. שהרי, גם אם היו מאבחנות זאת במועד, ולא היו מבצעים בו ניתוח של כריתה מונעת, לא היה בכך משום רשלנות רפואית. כריתה רחבה - מניעת הישנות מקומית .11מעדותם של המומחים מטעם הנתבעות (ד"ר פרץ וד"ר שילוני) - כמו גם מחוות-דעתם - עולה כי גם הם מסכימים שאילו היו מאבחנים אצל המנוח מלנומה ממאירה כבר בבדיקתו הראשונה (באוגוסט 88'), היה מקום לבצע כריתה רחבה של הנגע, דהיינו כריתה של הנגע עצמו בתוספת שוליים נקיים של 3ס"מ, בעוד שבמקרה שלפנינו - עקב הטעות באבחנה - הוסרו שוליים נקיים של 0.7ס"מ בלבד (וראה עמ' 3לחוו"ד של ד"ר פרץ ועדותה בעמ' 55, וכן עמ' 3לחוו"ד של ד"ר שילוני ועדותו בעמ' 8מיום 8.5.93, שם אמר כי היה מבצע כריתה רחבה בשוליים של 2ס"מ). ואולם, עמדתם היא, כי במקרה הנוכחי, אי-ביצוע כריתה רחבה כאמור, לא החמירה את מחלתו של המנוח ולא קיצרה את תוחלת חייו; זאת, משום שהכריתה הרחבה נועדה למנוע הישנות מקומית (נקודתית) של הנגע, להבדיל ממניעת התפשטותן של הגרורות למקומות מרוחקים בגוף של החולה. על כן, ולאור העובדה שבמקרה זה לא היתה הישנות מקומית - לפחות לא גלויה על פני העור, להבדיל מהישנות מקומית סמויה דעתם של המומחים מטעם הנתבעות היא, כי אי-ביצוע הכריתה הרחבה בשוליים הנקיים של הנגע - עקב הטעות באבחנה - לא גרמה להישנות מקומית ולפיכך גם לא שינתה את מהלך המחלה. כנגד דיעה זו, דעתו של המומחה מטעם התובעים (ד"ר ענבר) היא, כי אף שלא נמצאה הישנות מקומית גלויה, אין לשלול את האפשרות כי היתה הישנות מקומית סמויה (עמ' 24-25), עקב אי-ביצוע כריתה רחבה, ולכן גם אין לשלול את האפשרות כי היתה לה השפעה על התפתחות מחלתו של המנוח (עמ' 24). במחלוקת זו שבין המומחים, נוטה אני, בשורה התחתונה, לקבל את דעתם של המומחים מטעם הנתבעות, דהיינו, כי גם אם אין לשלול את האפשרות התיאורטית שהיתה הישנות מקומית סמויה, הרי שאין לייחס לה השפעה כלשהי על מהלך המחלה, קרי: על התפשטות הגרורות למקומות מרוחקים בגוף ועל קיצור תוחלת חייו של המנוח. אנמק בקצרה. ראשית, בעדותה אמרה ד"ר פרץ כי הסיבה היחידה לכריתה רחבה היא למנוע הישנות מקומית של הגידול עצמו. לדבריה: "הישנות מקומית זה דבר שפוגע בצורה מאד משמעותית באיכות החיים של החולה ... אין לה השפעה על תוחלת החיים. אם אפשר לעשות אנלוגיה ... בסרטן השד למשל מקובלת היום כריתה מאד צרה של הגידול ולא כריתה מלאה והוכיחו חד משמעית, שגם כשיש חזרה מקומית אין לדבר הזה שום השפעה של תוחלת החיים של החולות, יש פרקטיקה שמדברת על צמצום בהיקף הניתוח ... ברור לחלוטין, שחזרה מקומית ... אין לו השפעה ... על תוחלת החיים" (עמ' 81). עדות זו של ד"ר פרץ מקובלת עלי, לא רק משום שהיא עולה בקנה אחד עם חוות דעתו של ד"ר שילוני (מטעם הנתבעים) ועם עדותו (עמ' 22-21), אלא גם עם עדותו של ד"ר ענבר עצמו (המומחה מטעם התובעים), לאמור: "אני מסכים בהחלט שהנטיה של ניתוחים הולכים לכיוון יותר מזעריים בהיקפם. אין לי מושג איפה יהיה החתך, לאיזה עומק [עובי] יותאם איזה ניתוח. כל זמן שאינני יודע את זה אני עושה את מה שעשיתי אתמול והיה טוב" (עמ' 25). זאת ועוד, בהמשך גם נשאל ד"ר ענבר, "אם כירורג אחד יעשה בשני מ"מ עומק [עובי] - מרווח של 1ס"מ, לא תראה בזה [רשלנות]", והשיב: "אני אישית אשלח אותו להרחבה. לא אראה בזה ניתוח לא הולם או לא מתאים מצד הרופא" (עמ' 26-25). שנית, לא התעלמתי כמובן מכך שבמקרה שלפנינו מדובר על גידול בעובי (עומק) של 2.5מ"מ וכריתה צרה של שוליו הנקיים - 0.7ס"מ בלבד במקום 3- 2ס"מ כפי שהיה מקובל. אך התשובה לכך היא, כי לא זו בלבד שהנטיה המודרנית היא למזער את היקף השוליים הנכרתים, כי אם, ובזה העיקר, שבמקרה שלפנינו גם לא היתה הישנות מקומית, כפי שד"ר ענבר עצמו, אשר בדק את המנוח לאחר שכבר נתגלתה אצלו הגרורה הממאירה בבלוטת הלימפה של המפשעה, אישר בעדותו: "בדקתי את החולה בעצמי. לא היו סימני הישנות מקומית על פני העור" (עמ' 23). אמנם, בחקירתו הנגדית העלה ד"ר ענבר לראשונה את האפשרות של הישנות מקומית סמויה, אך המדובר בהנחה גרידא, כפי שהוא עצמו אישר זאת (עמ' 26-25). לא נעלם ממני, כי גם המומחים מטעם הנתבעות לא שללו את ההנחה הזאת, אך לא זו בלבד שהתייחסו אליה במקרה הזה כאל אפשרות תיאורטית בלבד, "תראה באופן תיאורטי כן" (ד"ר שילוני, בעמ' 24), אלא, והוא עיקר, ד"ר פרץ גם שללה לחלוטין את האפשרות שאותה הישנות מקומית סמויה תהיה המקור להתפשטותן של הגרורות המרוחקות יותר שנתגלו בגופו של המנוח בשנת 90': "על זה אין ויכוח. זה דבר מקובל, לא רק במלנומה, אלא גם בגידולים אחרים של מחלה מקומית, ואפשר עכשיו לתת הרצאה של כמה שעות למה זה ככה אבל זו עובדה, שמחלה מקומית היא לא התשתית של התפשטות גרורות מרוחקות" (עמ' 84). לאור נחרצותה של ד"ר פרץ בתשובתה זו, ולאור כל האמור, לא נראה לי כי ניתן במקרה זה לייחס את התפשטות הגרורות, במקומות המרוחקים בגופו של המנוח, למחדלן של הנתבעות לבצע כריתה מורחבת של הגידול סמוך לאחר הבדיקה הראשונה. לשון אחר, מקובלת עלי בענין זה טענתו של ב"כ הנתבעות, כי אין קשר סיבתי בין רוחב הכריתה להתפשטות מחלת הסרטן שגרמה למות המנוח. לעומת זאת, מצאתי גם מצאתי, כי קיים קשר סיבתי חלקי, בשיעור של %40, בין המעקבים והבדיקות - לרבות כריתה טיפולית - שנמנעו מן המנוח, עקב האבחון הרשלני, לבין התפשטות מחלתו ומותו, כפי שיובהר בפרק הבא. מעקב תקופתי - בדיקות וטיפולים - לרבות כריתה טיפולית .12בחקירתם הנגדית אישרו שני המומחים מטעם הנתבעות (ד"ר פרץ וד"ר שילוני), כי אם הם היו מאבחנים אצל חולה שלהם מלנומה ממאירה, כי אז - בנוסף לביצוע הניתוח של כריתה רחבה כאמור - הם היו נוקטים גם בבדיקות ובטיפולים הבאים: א. הם היו מבצעים בדיקות שונות - כגון: מישוש בידיים, ניקור במחט באזור בלוטות הלימפה, בדיקת סי.טי. - ואם היו מוצאים בלוטה נגועה, ללא סימן לגרורות אחרות, הם היו מפנים את החולה לכריתת כל בלוטות הלימפה באותה תחנה בה נמצאה הבלוטה הנגועה, דהיינו כריתה טיפולית. כך, כדוגמה, נשאלה והשיבה ד"ר פרץ בענין זה: "ש. עכשיו, בהנחה שה- ctהיה תקין והיית מוצאת שהבלוטה הנגועה, את אומרת שהיית שולחת אותו לכריתה של בלוטות הלימפה במפשעה בצד שבו נמצאה הבלוטה הנגועה, נכון? ת. מיד בזמן האבחנה ב- 88'? ש. כן, מיד בזמן האבחנה ת. כן, כן" (עמ' 62). דברים דומים לכך אמר גם ד"ר שילוני: " ת. ... ולאחר מכן אכרות לא את הבלוטה בלבד אלא את הבלוטה עם כל צוואר הבלוטות שהיו באותה תחנה ש. זה מה שנקרא כריתה טרפואיטית, כריתה טיפולית? ת. אמת אמת. כלומר כאשר כבר התגלה נגע בבלוטה" (עמ' 11לפרוטוקול מיום 8.5.93; הערה: כל ההפניות לדברי ד"ר שילוני מופיעות בפרוטוקול מיום 8.5.93). ב. שניהם היו מקיימים מעקב תקופתי (בתכיפות של 6- 3חודשים בממוצע בשנים הראשונות) אחרי החולה שנתגלתה בו מלנומה ממאירה, לצורך ביצוע בדיקות כפי שפורטו לעיל; ואם במהלך המעקב והבדיקות היתה מתגלית בלוטת לימפה נגועה במפשעה, הם היו נוהגים שוב באותה דרך, דהיינו כריתה טיפולית כאמור (ד"ר פרץ, בעמ' 67-66, וד"ר שילוני בעמ' 9-8). עוד עולה מחקירתם הנגדית של שני המומחים מטעם הנתבעות, כי במקרה של ביצוע כריתה טיפולית של גרורה נגועה בודדת שנתגלתה אצל החולה - במסגרת האבחון הראשוני או המעקב - יש בכך כדי לשפר את סיכויי החלמתו והישרדותו של אותו חולה (ועל שיעורי ההסתברות עוד אתעכב בהמשך). המסקנה שאני מסיק מכל אלה היא, כי צודק ד"ר ענבר באומרו כי "גילוי מוקדם של גרורה כזו מאפשר ניתוח רדיקלי [קרי: כריתה טיפולית] שהוא האפשרות היחידה של ריפוי ו/או הארכת תוחלת החיים בשלב זה" (עמ' 2לחווה"ד; ההדגשות שלי - ד' ח'). למעשה, המחלוקת העיקרית בין המומחים מטעם שני הצדדים סבה על דרך התפשטותן של הגרורות במקרה הספציפי שלפנינו. ד"ר ענבר (מטעם התובעים) גורס כי ההתפשטות במקרה זה עברה דרך בלוטות הלימפה - והראיה לכך היא בלוטת הלימפה הנגועה שנתגלתה ונכרתה (כריתה טיפולית) ביולי 90'. לעומתו, ד"ר פרץ וד"ר שילוני (מטעם הנתבעות) מחזיקים בדיעה כי ההתפשטות במקרה זה היתה מקבילה, דהיינו שבמקביל להתפשטות הגרורות לבלוטת הלימפה הגדולה והנגועה (שנכרתה), היתה התפשטות מקבילה דרך זרם הדם לאיברים אחרים, קרי: בעיקר לכבד של המנוח, שנתגלה כזכור ככבד זרוע גרורות (לאחר פתיחת הבטן החוקרת שבוצעה בו בספטמבר 90'). לשון אחר, לפי עמדת המומחים מטעם הנתבעות, בלוטות הלימפה הינן סמני התפשטות, אך הן עצמן לא קובעות את ההתפשטות. במחלוקת זו שבין הצדדים, שיש לה פנים לכאן ולכאן, כאשר המומחה מטעם התובעים מסתמך בעיקר על תוצאות של מחקרים רטרוספקטיביים (נון-רנדמייז) ואילו המומחים מטעם הנתבעות - המבקרים את אמינותם של המחקרים הרטרוספקטיביים מסתמכים על מחקרים פרוספקטיביים (רנדומייז), שבעיקרם נמצאים עדיין בשלבי ביצוע, נראה לי כי יש לקבל את עמדתו של המומחה מטעם התובעים, וזאת, בעיקר, בשל הנזק הראייתי שגרמו הנתבעות לתובעים - בכך שלא אבחנו את המחלה כמלנומה ממאירה כבר בבדיקה הראשונה (באוגוסט 88') ובכך שגם נמנעו עקב כך מלקיים בדיקות ומעקב אחרי המנוח עקב האבחון הרשלני - מה שמונע כיום מהתובעים כל אפשרות להוכיח את מהלך התפשטותן של הגרורות בגופו של המנוח: רק דרך בלוטת הלימפה הנגועה או גם דרך כלי הדם (ואעיר, כי ב"כ התובעות דן באריכות בסיכומיו בענין הנזק הראייתי). אינני רואה צורך להאריך בתאור פרטי המחלוקת שבין המומחים הרפואיים בענין זה, ואסתפק בכך שאביא מובאות אחדות מתוך דבריהם בענין זה, תוך ציון השיקולים העיקריים שהביאו אותי כאמור להעדיף את גירסתו של המומחה מטעם התובעים - בנוסף לשיקול של הנזק הראייתי. אפתח הפעם בהצגת העמדות של המומחים מטעם הנתבעות. כך, בחקירתו הנגדית אמר ד"ר שילוני (בעמ' 15-14): "... ניצבות פה שתי גישות. גישה אחת שמייצג אותה זה צ'רלי באלש שהוא הכהן הגדול של הגישה הזו, הוא כתב על זה מאמרים וכתב על זה גם פרק בספר של דה-ויטה, והגישה שלו היא ... ההתפשטות היא דרך בלוטות הלימפה. זאת אומרת ברוב הגדול של המקרים או בחלק לא ברוב הגדול, בחלק מהמקרים, הגידול יפלוש קודם לבלוטות הלימפה, מבלוטות הלימפה תהיה שם התפתחות פוליפרציה, שגשוג של תאי גידול, ומשם התפשטות משנית מה שנקרא גרורות ששולחות גרורות. הגישה השניה טוענת שהגרורות, בלוטות הלימפה הם כמו שאנשים כותבים במאמרים הם האינדיקייטורס או המרקרס ... זאת אומרת הם מסמנות אם יש יותר בלוטות נגועות. זה רק מראה על סבירות יותר גבוהה שבזמן שהגידול חדר לבלוטות לימפה הוא גם חדר לכלי דם וכתוצאה מכך הופיעו גרורות ... באיברים פנימיים כמו ריאות, כבד, מוח. זה ההבדל בין שתי הגישות ואני מוכרח להגיד שהדיעה שלי שנסמכת לדעתי על סמך עובדות רבות, ופה תקצר היריעה מלפרט אותן, היא שהגישה הזאת היא הגישה הנכונה" (וראה גם סעיף 3בעמ' 4לחוות-דעתו). דברים דומים לכך אמרה גם ד"ר פרץ (מטעם הנתבעות): "ש. אומר ד"ר ענבר שהרוב המוחלט של המלנומות מתפשט קודם כל בפיזור לימפטי, ואח"כ פיזור דרך מחזור הדם. מה דעתך לענין הזה? ת. אני לחלוטין לא מסכימה עם הקביעה הזאת. ההנחה עד לפני כ- 15שנים היתה, כי דרך ההתפשטות של גידולים סרטניים כולל מלנומה היתה כי התחנה הראשונה הינה בלוטות הלימפה, אשר מטרתן בין היתר היתה להגן מפני התפשטות לאיברים אחרים. זאת היתה ההנחה המקובלת, ואז ראו באמת בבלוטות הלימפה גם אזור שנלחם בגידול באופן אקטיבי. מאז חל שינוי בידע שלנו, וברור לנו היום לחלוטין, כי בלוטת לימפה היא עוד אתר שאליו יכולות להתפשט גרורות, במקביל להתפשטות לבלוטות הלימפה, ואני מדגישה, במקביל להתפשטות לבלוטות הלימפה, קיימת אפשרות דרך הדם לאיברים אחרים" (עמ' 43). כנגד דברים אלה של המומחית מטעם הנתבעות, עמדתו הקוטבית של ד"ר ענבר (המומחה מטעם התובעים) הינה כי: "הרוב המוחלט של המלונומות מתפשט קודם כל פיזור לימפטי ואח"כ פיזור דרך מחזור הדם [המטוגני]. נדיר למצוא את ההיפך. נדיר למצוא פיזור לדם ללא פגיעה בלימפה קודם ... אם הבלוטה לא היתה נגועה - אפשר היה לקבל את ההנחה שאולי זה אחד המקרים הנדירים שהמלנומה עשתה פיזור קודם כל דרך מחזור הדם וכיוון שהיא היתה נגועה, היא כנראה היתה נגועה מסיבית . .. אני מניח שהיו שם כמה מיליארדים של תאי גידול [אכן כן - כפי שאישרה גם ד"ר פרץ, בעמ' 64] שהם היו המקור לפיזור הדמי" (עמ' 16). בחקירתו הנגדית נשאל ד"ר ענבר והשיב: "ש. בתיק הספציפי הזה, מאיפה לך הבטחון מדוע עלינו לקבל את הסבירות הזו שלך שזה דווקא עבר בצורה לימפטית, שלא מצאנו לא טרנזיט, מדוע עלינו דווקא להפיל את ההשערה על הפיזור הלימפטי? ת. בגלל אותה לימפה שמצאו. הם ניתחו אותה שנה ותשעה חודשים לאחר האבחנה, כשהוא בא עם גוש, חשבו שזה שבר, פתחו אותו והתברר שזו גרורה של מלנומה בלימפה ועל זה אני מבסס שזה לא היה המטוגני אלא שהפיזור הראשוני היה לימפטי. ש. האם נכון שיכול, שיהיה מצב, שבאותה לימפה וגם בכבד הפיזור נעשה, מבחינה רפואית, שבאותה מידה של סבירות, מה שמצאנו בלימפה האחת ולא בכל הלימפות, ובכבד, כי אז יכול להיות שפיזור היה דווקא המטוגני? ת. אנו יודעים לפי הספרות הרפואית, וזה דווקא בטקסטבוק של באלש (ת/2) בעמ' 355, טור מצד ימין האמצעי, שרוב הפיזור הראשוני של מלנומה עובר דרך הלימפה ומפעם לפעם יתכן שלא יעבור דרך הלימפה" (עמ' 35-34). במאמר מוסגר אעיר כאן, כי מתוך ההעתקים הצילומיים של העמודים הרלוונטיים בספרו של באלש (ת/2) לא ניתן ללמוד מתי הוא נכתב (מצויין עליו רק "מהדורה שניה"), אך מתוך הערות השוליים שבעמ' 366- 365יכול אני להסיק כי המאמר האחרון שהוא מסתמך עליו הוא משנת 86'. בטרם אעבור לדון בשאלת תוחלת החיים של חולה מלנומה ממאירה (בעובי של 2.5מ"מ), שבוצעה בו כריתה טיפולית של בלוטת לימפה נגועה אחת, אתעכב בקצרה על השיקולים שהביאוני להעדיף את עמדתו של המומחה מטעם התובעים על פני זו של המומחים מטעם הנתבעות. ראשית, השיקול של הנזק הראייתי שהנתבעות גרמו לתובעים, כפי שכבר ציינתי אותו לעיל. שנית, עפ"י חומר הראיות שבפניי, אין בידי להעדיף את עמדת הנתבעות על פני עמדת התובעים. העובדה שנתגלתה רק בלוטת לימפה אחת שהיתה נגועה (בעוד שכל בלוטות הלימפה האחרות לא היו נגועות), אין בה כדי לשלול את האפשרות, כי ההתפשטות של הגרורות לכבד עברה דרך בלוטות הלימפה, בין זו שהיתה נגועה ונכרתה, כפי שד"ר ענבר העיד על כך, ובין דרך גרורות סמויות בבלוטות הלימפה האחרות, כאשר אפשרות אחרונה זו גם מתיישבת עם דבריו של ד"ר שילוני (עמ' 2לחוות-דעתו): "בכל בדיקות הרנטגן וההדמיה המשוכללות ביותר לא ימצאו שום עדות למחלה ממארת ... הפיזור הגרורתי בשלב זה הינו סמוי מעינינו ואמצעי ההדמיה שלנו אינם רגישים דיים לגלותו" (ומתעלם אני מה- ctשבוצע בגופו של המנוח בחודש יולי 90', לקראת הניתוח של בלוטת המפשעה הנגועה, וזאת לאור המחלוקת שנתגלתה בענין פירושו: וראה חקירתה הנגדית של ד"ר פרץ, בעמ' 61-57). אפשרות אחרונה זו גם עולה בקנה אחד עם דבריה של הנתבעת 2(ד"ר ברנהיים), כי בעת הבדיקה הראשונה והמוטעית שביצעה (באוגוסט 88') "לא נמצאה חדירה או נוכחות של תאי גידול בכלי דם או לימפה, במלנומה קיימת בד"כ חדירה כזו" (סעיף 11ח לתצהירה). קיצור תוחלת החיים של המנוח וסיכויי הישרדותו .13בסיכומיו טוען ב"כ התובעים, כי בעת ביצוע הבדיקה השגויה (באוגוסט 88') לא היו כלל אצל המנוח בלוטות לימפה נגועות, ולפיכך די היה בכריתה רחבה של הנגע כדי להצילו, ק"ו אם היתה מתבצעת גם כריתה מונעת של בלוטות הלימפה במפשעה. אין בידי לקבל את חלקה השני של טענה זו. זאת, לאחר שכבר קבעתי לעיל כי אין לייחס לנתבעות רשלנות בגין אי-ביצוע הכריתה המונעת (אילו היו מאבחנות כבר בבדיקה האמורה שהמנוח סובל ממלנומה ממאירה ולא מנבוס שפיר), ולאחר שגם קבעתי לעיל, כי אי-ביצוע הכריתה הרחבה לא גרם במקרה זה להישנות מקומית; כאשר, כזכור, גם הוספתי וקבעתי לעיל, כי הכריתה הרחבה לא נועדה למנוע את התפשטות הגרורות למקומות מרוחקים כי אם למנוע הישנות מקומית. מוסיף וטוען ב"כ התובעים, לחלופין, כי בכל מקרה, מאחר שבמאי 90' נתגלתה אצל המנוח בלוטה נגועה אחת בלבד במפשעה, אזי, או שלא היתה נגועה כלל ב- 88', או, לכל היותר, היתה רק היא נגועה, כאשר, לדבריו, אך מובן הוא שהמצב ב- 90' היה גרוע מזה שב-88', משום שלמנוח לא ניתן טיפול במשך שנתיים כמעט עקב האבחנה השגויה. על כן, מוסיף ב"כ התובעים וטוען - בהסתמכו על ספרו של דה-ויטה (ת/3), הנחשב ל"תנ"ך" של האונקולוגיה - כי סיכויי ההשרדות במקרה של בלוטה אחת נגועה הם %.40 לעומתו, ב"כ הנתבעים טוען, בהסתמך על עדותה של ד"ר פרץ, כי סיכויי ההשרדות במקרה כזה - חולה שנתגלתה בו גרורה נגועה אחת בעובי של 2.5מ"מ הוא % 5לכל היותר. במחלוקת זו שבין הצדדים מעדיף אני את עמדתו של ב"כ התובעים, משום שהיא נסמכת, בין היתר, גם על עדותו של ד"ר שילוני (המומחה מטעם הנתבעות). אנמק בקצרה. בעדותו אומר ד"ר ענבר (מטעם התובעים): "אנו יודעים מהספרות שכריתה של תחנת לימפה שבה רק תחנה אחת נגועה, אחוז הריפוי הוא כ- %40" (עמ' 20). בהקשר לכך הוא נשאל על השפעתם של גורמים נוספים (מולטי פקטוריאליים), כגון עומק הגידול ( 2.5מ"מ), מיקומו (הגב התחתון), התכייבות ומינו של החולה, והשיב: "ש. ... אני רוצה שתעזור לנו. מה המשמעות מבחינת הצלחת הסיכוי הטיפולי במלנומות בגב בעומק 2.5מ"מ מכוייבות אצל גבר. יש לך סטטיסטיקות על זה? ת. יש סטטיסטיקות בספרות לכאן ולכאן שהממוצע הוא % 50כשהפקטור הדומיננטי העיקרי זה העומק. היתר הם פחות חשובים ... הדטרמיננט העיקרי הוא העומק. המיקום וההתכייבות הם גורמים פחות חשובים. אם יהיו מאמרים שיגידו שאחוז הריפוי הוא % 40- אני אגיד שזה בסדר. ש. אתה מדבר על העובי, ואתה אומר ש- 2.5זה % .50לפי המאמרים שאני מכיר, אם מוסיפים לזה את הכיוב זה מוסיף עוד אחוזים שליליים לפרוגנוסטיקה החיובית. זה מקטין את הסיכוי להצלחה. ת. העומק הוא הפקטור העיקרי. ש. הכיב הינו גורם נוסף שמצוטט בכל ספרות שאומר שיש גם עומק, כפי שיש כאן של 2.5לדוגמא, וכיב יחד איתו וגב ... אלה מקטינים את הסיכויים עד כדי %.20 ת. אולי, אני לא בטוח, אני לא מניח שזה כ"כ הרבה. % 10אני מניח" (עמ' 21). לעומתו, דעתה של ד"ר פרץ היא, כי אחוז הריפוי אצל חולי מלנומה בעלי נתונים זהים לזו של המנוח, שעברו כריתה טיפולית של בלוטת הלימפה הנגועה, הוא לא יותר מאשר %5: "כמו שיש חולים שיש להם גרורה בודדת בכבד, והיא נכרתת והם אולי נרפאים, כך יש חולים שכורתים להם גרורה בודדת במפשעה והם אולי נרפאים. האחוז הוא נמוך הוא בסדר גודל של %5" (עמ' 75). אך עמדתה זו של ד"ר פרץ אינה מקובלת עלי, משום שהיא גם אינה עולה בקנה אחד עם עמדתו של ד"ר שילוני (המומחה השני מטעם הנתבעים), אשר דעתו בענין זה דווקא קרובה יותר לזו של ד"ר ענבר (המומחה מטעם התובעים). כך, כבר בחוות-דעתו מציין ד"ר שילוני: "בעבודה שסקרה כ- 000, 16חולי מלנומה התברר ששני הגורמים החשובים ביותר הינם עובי הגידול והתכייבות שלו ואכן חולה שיש התכייבות במלנומה שממנה הוא סובל (כפי שהיה אצל הנפטר) הסיכון לתמותה עקב מחלה גרורתית מפוזרת הינו כ- % 50תוך 10שנים מזמן גילוי הנגע הראשוני. חדירה לעומק של הגידול של 2.5מ"מ כפי שהיה למר פאר גם כן, מביאה לסיכוי של כ- % 50לתמותה ממחלה מפושטת תוך 10שנים. גם מינו של הנפטר (זכר) ומיקום הופעת הגידול (בגב) שייכו אותו לקבוצת סיכון גבוהה יותר להופעת גרורות" (עמ' 2לחוות-דעתו). ויצויין במאמר מוסגר, כי חולי מלנומה שטופלו ושרדו 10שנים - מבלי שהיתה הישנות של המחלה - "רוב הסיכויים שהם ישארו בחיים או יבריאו לחלוטין, למרות שזה לא מאה אחוז" (ד"ר ענבר, בעמ' 15). בחקירתו הנגדית חזר ד"ר שילוני על עיקרי דבריו דלעיל (עמ' 6, 7, 31, 32), באומרו כי במקום שבו נתגלתה בלוטה נגועה אחת בלבד, סיכויי ההשרדות הם % 40(עמ' 32-31), ובהוסיפו כי לא מדובר בנתונים שמישהו בדק בצורה מדוייקת: "שהסיכון שלו שלו לתמותה תוך 10שנים גדול יותר מ- % 50ואני גם ... כותב הנתונים לגבי הנפטר, מיקום הגידול, עומק החדירה של הגידול וההתכייבות שהיתה בנגע הממאיר. כשמצרפים אותם יחד הרי בדיעבד הסיכוי להופעת גרורות היה מלכתחילה גבוה ביותר, כמה בדיוק אני לא יכול להגיד לך, כי אני לא חושב שמישהו בדק בצורה מדוייקת, שיש מספרים גדולים מספיק שאפשר לצרף אותם בקבוצות ולעשות השוואה סטטיסטית" (עמ' 7). לאור העמדה הכמעט משותפת של המומחים מטעם שני הצדדים (ד"ר ענבר וד"ר שילוני) בענין זה, ולאור העובדה כי הגרורה בבלוטת הלימפה נתגלתה רק כעבור 21חודשים מהאבחון הראשוני, השגוי והרשלני, שנעשה באוגוסט 88', נראה לי כי יש לקבוע כי אילו היה המנוח זוכה לאבחון נכון, למעקב ולטיפול כריתתי של בלוטת הלימפה במועד מוקדם יותר, סיכוייו להירפא ולשרוד היו מגיעים כדי % 40(והשווה: ע"א 231/84קופ"ח של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312, ובמיוחד עמ' 319מול האותיות ו-ז; וכן ע"א 285/86נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3) 284, ובמיוחד 293מול האות א'). סוף דבר .14לאור כל האמור לעיל אני קובע בזה כי הנתבעות אחראיות יחד ולחוד לפצות את התובעים בשיעור של % 40מכל נזק שנגרם להם עקב רשלנותן. גובה הנזק, שממנו ייגזר הפיצוי בשיעור %40, יתברר בשלב השני של המשפט. התיק נקבע לישיבה במעמד ב"כ הצדדים לשם קביעת מועד לשלב השני של הדיון וסדרי הדיון בו (הגשת תצהירים, חוות דעת וכיוצא באלה), ליום 17.9.97, שעה 08:.30 ניתן היום, כ' בתמוז תשנ"ז, (25/7/1997), בלשכתי, בהעדר.רשלנות רפואית (באבחון)שומהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (סרטן)רשלנותרפואהמיסים