יציאה לחופשה - ועדה פסיכיאטרית 1. ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית שליד בית החולים שער מנשה מיום 24.11.10, לפיה אושרה למשיב יציאה לחופשה חד פעמית של עד 48 שעות בליווי מלווה אחד. 2. המשיב, יליד 1961. במהלך השנים מאז 1980 ועד 1995 נרשמו לחובתו הרשעות פליליות לא מעטות במגוון עבירות אלימות, רכוש וסמים, ובחלק מן המקרים אף נדון למאסר. כמו כן אושפז המשיב, קודם למעשה הרצח הנזכר להלן, 19 אשפוזים (מאז היותו בן 22) ואובחן כסובל מסכיזופרניה כרונית ושימוש לרעה בסמים. בין האשפוזים לא שיתף המשיב פעולה עם הגורמים המטפלים, הפסיק ליטול את התרופות על דעת עצמו, חזר להשתמש בסמים והגיע עקב כך, שוב ושוב, "למצבים של החרפה פסיכוטית שמלווים בדרך כלל בהתנהגות חסרת ריסון ואלימה" (ראה חוות דעת פסיכיאטרית מיום 14.8.02, כמו כן חוות דעת פסיכיאטרית משלימה מיום 7.10.02). 3. ביום 6.8.02, כאשר למד המשיב בישיבה בירושלים. הוא פתח בריב מילולי עם אחד מתלמידי הישיבה, תקף את אותו תלמיד בשנתו הכה אותו באמצעות מקל מספר רב של פעמים בראשו ובשאר חלקי גופו, גרם לו, בין היתר, לשברים בגולגולת, בעצמות הפנים ובלסת ות וכך גרם למותו. בגין כל זאת יוחסה למשיב בכתב האישום שהוגש נגדו לבית המשפט המחוזי בירושלים (פ"ח 5061/02) עבירה של רצח - לפי סעיף 300(א)(2) לחוק העונשין, התשל"ז - 1977. לאחר שהוברר כי המשיב היה חולה בעת ביצוע המעשה וכי אין הוא בר עונשין הוציא בית המשפט המחוזי בירושלים ביום 24.11.02 צו אשפוז כנגדו, כפי סמכותו שבסעיף 15(ב) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א - 1991 (להלן: החוק). מאז ועד היום מאושפז המשיב בבית החולים שער מנשה ומקבל טיפול פסיכיאטרי בבית החולים. 4. אשפוזו של המשיב מאופיין בחוסר יציבות במצבו הנפשי, שהתבטא בין היתר בשלוש גלישות למצב פסיכוטי פעיל: בספטמבר 2004, ביולי 2007 ויולי 2010. ננקטו בעניינו הליכים משפטיים מרובים, הן בבית משפט זה והן בבית המשפט העליון (ראה בין היתר ע"ש 832/07 מיום 25.2.07; רע"א 2289/07 מיום 11.3.07; ע"ש 898/07 מיום 22.3.07; ע"ו 14231-11-08 מיום 30.11.08; ע"פ 11078/08 מיום 25.2.09; ע"ו 25545-01-10 מיום 14.2.10). 5. במהלך התקופה האמורה יצא המשיב לעיתים לחופשות. כך ביום 11.10.04 כאשר יצא לחופשה של 24 שעות, אך מפאת מצבו החזיר אותו אביו לאחר 4 שעות. ביום 5.9.07, כאשר הובא לבית המשפט באמצעות הליווי, ברח מבית המשפט וחיפשו אחריו משך 4 ימים ולבסוף מצאוהו ביום 8.9.07 בטבריה. הוא שהה במהלך הבריחה אצל בני משפחתו, הם לא החזירוהו לבית החולים והוא אותר רק לאחר חיפושים ממושכים במהלך מספר ימים שביצעה משטרת ישראל. שערו נצבע, כך ניתן לשער, כדי להקשות על זיהויו. 6. אין זה מן ההכרח לסקור כאן את כל ההחלטות שנתנה הוועדה הפסיכיאטרית מפעם לפעם בעניינו של המשיב. נפרט רק את השתלשלות הדברים, החל מיום 16.6.10. לקראת הדיון שהתקיים בפני הוועדה בתאריך האמור, הסכימו הצדדים על הקלות בתנאי החופשה שניתנה למשיב, כך שתהא זו חופשה חד פעמית למשך 76 שעות בליווי צמוד של מבוגר. בתקופה שלאחר מכן, חלה הרעה במצבו של המשיב אשר חזר להיות מצב פסיכוטי פעיל: ביום 1.7.10 פנה המשיב לרופא מיוזמתו, התלונן על הפרעות בשינה, אמר כי נדמה לו שמדברים עליו בתקשורת אך הוא מודאג ופוחד שמצבו יחמיר. למחרת היום מסר על פחדים ושמיעת קולות. בהמשך גילה חשדנות לגבי התרופות. ביום 21.7.10 נרשם כי הוא משתף פעולה באופן חלקי, מתוח, טען כי לא הפריע למטופלים האחרים בלילה ושקילל אותם, לא הייתה בו ביקורת להתנהגותו, מצב הרוח היה מרומם, האפקט היה מני-דיספורי ולא תואם עם פגיעה בשיפוט. הוא סירב בתוקף להסכים להעלאת מינון הזריקה והודיע כי הוא מעדיף להיות במחלקה סגורה והגיב בכעס. מסוכנותו הוערכה כגבוהה והוא נזקק לאיזון במצבו. עוד נרשם כי "חלה החמרה פסיכוטית במצבו הנפשי שהתבטא במחשבות שווא של יחס ורדיפה, השפעה והזיות שמיעה, נעשה חשדן ומתוח כלפי הסובבים אותו ... סף גירוי נמוך, נטה לעימותים ... לא ישן ... על סף התפרצות ממשית ... לא מגלה תובנה למצבו, שיפוט, בוחן המציאות לקוי ... החולה עלול לסכן את הזולת כיוון שלא קיימת תובנה למצבו ולמחלתו כלל." 7. בהחלטה מיום 6.9.10 קבעה הוועדה כי "מצבו הנפשי יציב, לא מגלה סימנים פסיכוטיים", והמליצה על חופשות בליווי, כל זאת בלא שעמדה בפניה השתלשלות עניינים מלאה בדבר ההחמרה במצבו של המשיב וכן בלא ששמעה את עמדתו של היועץ המשפטי לממשלה. עמדה זו הובאה בפני הוועדה בתאריך מאוחר יותר ובדיון מיום 24.11.10 חזרה הוועדה ואישרה חופשה חד-פעמית של עד 48 שעות בליווי מלווה אחד וציינה כי "עצם הופעת המשבר הפסיכוטי מעיד על חוסר יציבות מסוים על כן אנו נמנעים בשלב זה להחליט על חופשות קבועות." על כך הוגש הערעור. 8. בבדיקה בפני הוועדה היה המשיב מסודר "אמנם שקט מוטורית אך נראה מתוח וכעוס וממורמר והדבר נשמע גם בטון דיבורו וגם בתוכן דבריו ... מציג עצמו כמי שיש לו תובנה למצבים הפסיכוטים שלו ושהוא פונה לעזרה כאשר חש בכך." הוועדה העריכה כי אין בו מסוכנות לעצמו אך "קיימת מסוכנות לאחרים ברמה נמוכה". בהמשך נרשם: "מסוכנות בעבר:", אך לא מולאו הפרטים בקשר למסוכנות זו מן העבר, אף כי מדובר ברצח. הוועדה החליטה כאמור ליתן חופשה חד פעמית למשך 48 שעות בליווי מלווה אחד והורתה כי "החופשה הזו תצא לפועל החל מבעוד חודש ימים על מנת לאפשר לפרקליטות להגיב." בנימוקיה הסבירה הוועדה כי היא עיינה בעמדת הפרקליטות שהתנגדה למתן חופשות כלל ואולם: "על פי דו"ח המחלקה ועל פי דברי הרופא המלווה מצבו (של המשיב) יציב מזה כשלושה חודשים. הוא מקבל זריקת קלופיקסול דפו. יש אישור לכך שבמשבר הפסיכוטי האחרון בחודש יולי 2010 הוא אכן פנה בעצמו ודווח על התופעות הפסיכוטיות (קולות, מחשבות שווא). בנוסף הדיווח הוא שחל שיפור יחסית מהיר במצבו כאשר הוא עבר ממחלקה שיקומית למחלקה משפטית. עם זאת יש לציין שעצם הופעת המשבר הפסיכוטי מעיד על חוסר יציבות מסוים ועל כן אנו נמנעים בשלב זה להחליט על חופשות קבועות. בבדיקת הקרדקס עולה כי חופשותיו האחרונות עלו יפה." 9. רופאיו של המשיב מן המחלקה בה הוא מטופל (מחלקה משפטית 2) כותבים בהפנייתם אל הוועדה הפסיכיאטרית מיום 14.11.10 כי כשלושה חודשים לפני כן הועבר המשיב אל המחלקה "עקב החרפה במצבו הנפשי שהתבטא במחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי סובבים, אנשי צוות. התנהגותו עם סף גירוי נמוך, היו דיווחים שניצל את סובבים ועל כך גרם בסביבה מתח. בהיותו במחלקתנו, מההתחלה, היה מתוח, סף גירוי נמוך, גילה תמונה פסיכוטית (כ)מתואר להלן, חוסר תובנה ושיפוט פגום. בהמשך, על רקע טיפול נעשה יותר שקט ורגוע, יוצר קשרים עם סובבים, עובד בריפוי בעיסוק, לא מעורב באירועים חריגים, מקבל טיפול ללא התנגדות. לפני כחודשיים יצא לחופש חד פעמי לאחותו עם דיווחים טובים מס' פעמים יצא למועדונית בשטח בית החולים בליווי צוות ללא התנהגות חריגה." כיום, מסבירים הרופאים, המשיב "שקט, משתף פעולה, אפקט מצומצם. מצב רוח יציב, נרגש (ב)מקצת לקראת וועדה פסיכיאטרית. לא מגלה סימנים פסיכוטים... שלל מחשבות או כוונות להזיק לעצמו ולזולת. תובנה למצבו ולמחלתו חלקית, אך מגלה ציפיות רבות מוועדה פסיכיאטרית, מסכים להמשיך את תהליך (ה)שיקום, לצאת לחופשות. שיפוט תקין." בהמשך ההפניה מפרטים הרופאים את התרופות להן נזקק המשיב וכתבו: "מסוכנות עצמית: אין. מסוכנות לאחרים: אין. יעד אלימות אפשרי: לא קיים. מסוכנות בעבר: כן, לאחרים." הרופאים סיכמו כי "מדובר בגבר בן 49, לוקה בסכיזופרניה פרנואידית... בחודשים האחרונים... מצבו הנפשי יציב, לא מגלה סימנים פסיכוטים, התנהגותו מאורגנת וצפויה, לא מעורב באירועים חריגים, עובד בתעסוקה. לאור העיל ועקב כך שמצבו הנפשי יציב, התנהגותו מאורגנת וצפויה, אנו מבקשים לאפשר לו חופשות בליווי." 10. עמדת המערער היא כי לא היה זה מוצדק להתיר למשיב לצאת לחופשה לאור אי היציבות במצבו הנפשי של המשיב ובגלל מסוכנותו, על רקע מעשה הרצח שביצע. לטענת ב"כ המערער צריכה לחלוף תקופה הנמדדת בשנים מאז ההחרפה הפסיכוטית האחרונה במצבו של המערער, תקופה אשר תעיד שוב כי חל במערער שינוי יסודי ובסיסי לאורך זמן, אשר עשוי להצדיק מתן חופשות. מנגד, טוען בא כוח המשיב כי מוצדק לאפשר למשיב לצאת לחופשות, לפחות חופשה חד פעמית, תוך נקיטת אמצעי זהירות של מלווה אחד, כפי שהחליטה הוועדה, זאת גם לאור המלצת הרופאים המטפלים במשיב אשר סברו כי מצבו מצדיק זאת. 11. הכתוב אודות המשיב בע"פ 11078/08 מיום 25.2.09 משקף את הנתונים והפרמטרים הנדרשים לצורך הערכת השאלה בדבר יציאתו לחופשות. בית המשפט העליון כתב: "אין לנו ספק כי טרם הגיעה העת להעניק לו חופשות ממושכות. מדובר באדם חולה, שבהיותו במצב פסיכוטי תקף אדם תמים ולא הרפה ממנו עד שגרם למותו. אותו אירוע התרחש לפני שנים לא רבות, ועל כן ההחלטה אם להתיר למערער חופשות צריכה להתקבל לאחר בחינה זהירה ומדוקדקת, ובמטרה לוודא כי שעה שהוא יתהלך חופשי הוא לא יסכן את הציבור... בעקבות כך נקבע בהחלטתה של כב' השופטת נאור, כי מתן חופשה למשיב מותנה 'בשינוי יסודי ובסיסי, רציף ולאורך זמן, בעקבות טיפול במסגרת אישפוזו, שיש בו לשלול ברמת ודאות גבוהה את מסוכנותו לשלום הציבור, לחלק ממנו, או לעצמו'. להשקפתנו, 'שינוי יסודי ובסיסי' זה טרם התרחש. נהפוך הוא, במצבו של המערער ניכרות תנודות קיצוניות וחריפות הרחוקות מהגדרה של רמיסיה מתמשכת ... הוא אובחן לפני כשנה בלבד (ינואר 2008) כמי שנוטה להתנהגות אימפולסיבית ורגזנית, והוא בעל סף גירוי נמוך ... למערער אין תובנה למצבו הנפשי ואת זעמו הוא מפנה גם לפרקליטות עקב התנגדותה ליציאתו לחופשות. בעניינו של חולה מסוג זה, לנוכח הסכנה המופלגת הנשקפת ממנו לצבור, יש לנהוג בזהירות רבה, וככל שיימצא שיפור במצבו, ניתן לנקוט בעניינו בצעדים מדודים בדרך של חופשות קצרות עד שהניסיון המצטבר ילמד כי מחלתו אכן מצויה ברמיסיה מתמשכת ... התקשינו להבין מה הניע ... (את הוועדה) ... לקבוע, בהחלטה כללית (ולא קונקרטית!), להעניק למערער חופשות עד לשבוע ימים, כאשר אך לפני תקופה לא ארוכה נמצא כי מצבו אינו מאפשר זאת. מאחר ואנו מתקשים להבחין באותו שינוי יסודי ומתמיד במצבו של המערער, נראית בעינינו החלטתה האחרונה של הוועדה כבלתי סבירה, באשר היא מניחה לפתחו של הציבור את סכנתו של מי שעקב מחלתו עלול לנקוט באלימות קיצונית וחסרת רסן, כפי שנחשפה בשנת 2002." במצב דברים זה אישר בית המשפט העליון את החלטת בית משפט זה בדבר ביטול החלטת הוועדה מיום 10.11.08 בה אושרה חופשה למשיב למשך 7 ימים. יחד עם זה, אמר בית המשפט העליון: "אין אנו סותמים את הגולל על האפשרות ליתן למערער חופשות, ... אנו מורים כי הוועדה הפסיכיאטרית תשוב ותבחן את עניינו של המערער, ולא יאוחר מסוף חודש מרץ 2009. ככל שתמצא לנוכח רמיסיה במחלתו ניתן לשלול ברמת וודאות גבוהה את סכנתו לציבור, תהיה רשאית לאשר לו חופשה שלא תעלה על 24 שעות, בליווי אחותו וגיסו, ובכפוף לשיקול דעתו של מנהל בית החולים... על אישור החופשה להיות פרטני, וככל שיבקש המערער חופשות נוספות בעתיד, תיבחן בקשתו לאור התבחינים שנקבעו בהחלטה של כב' השופטת מ' נאור ברע"א 2289/07, ובכפוף להערותינו בפסק דין זה." 12. החוק אינו מגדיר את טיבה של המחלה ממנה סובל חולה הנפש, המצדיקה את אשפוזו בכפיה. עולה, מן התנאים הקבועים בחוק, הן באשר לאשפוז הפלילי (סעיף 15) והן באשר לאשפוז האזרחי (סעיפים 6-10), כי נדרשת מחלת נפש, פסיכוזה או מצב פסיכוטי, המוכרים ככאלה על ידי אסכולה רפואית והם בעלי עוצמה רבה המשתלטת על אישיותו של החולה עד כי הוא לא ידע להבחין בין טוב לרע, בין מותר לאסור או כי לא יהיה מסוגל לעמוד לדין (במסלול הפלילי); ובמסלול האזרחי מדובר בפגימה במידה ניכרת בכושר השיפוט של החולה ובכושרו לביקורת המציאות עד כי הוא עלול לסכן את עצמו ואת זולתו סיכון פיזי ממשי ומוחשי. (ראה בקשר לכך ע"ו 52484-11-10, מיום 13.12.10, פסקה 9 והמאמר הנזכר שם). 13. מחלת נפש מן הסוג המתואר ובעלת עוצמה כנ"ל מביאה את החולה להתנהגות המסכנת את הציבור, או את עצמו. לאור האמור מאפשר החוק את אשפוזו בכפיה של החולה לצורך שתי מטרות: להעניק לו טיפול רפואי המתחייב ממצבו וכן לשם הגנה על הציבור מפני החולה או כדי להגן על החולה מפני הסכנה שבו לעצמו (סעיף 35). 14. את החוק עלינו לפרש וליישם תוך התאמה למה שנקבע וברוח חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. נקבע, כי האשפוז הכפוי הוא אחת מדרכי הפגיעה החמורות והקיצוניות בחירותו של החולה, ולפיכך יש לנקוט תמיד באמצעי התואם את הנדרש, ולא מעבר לזה. (ראה בקשר לכך רע"פ 2060/97 וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי תל-אביב, פ"ד נב(1) 697 (1998)). 15. החוק קובע דרכים לפיקוח על הנעשה בבית החולים לחולי נפש ועל הקורה עם החולה במהלך אשפוזו בכפיה, והגוף המפקח הוא הוועדה הפסיכיאטרית. החוק אינו קובע, במפורש, כי יש להוציא את החולה לחופשות מחוץ לבית החולים. זכות זו אינה מוקנית לחולה, אך היא אחת מן הזכויות שעל הוועדה להעניק לו כל עוד אין בכך כדי לסכן את הציבור או את החולה עצמו מעבר למידה המינימאלית העשויה לבוא בחשבון. כך, קובע סעיף 28(ב) של החוק כי "בדיון... מוסמכת הוועדה לאפשר לחולה חופשות, בתוך תקופת הצו, בתנאים שתקבע או לשחררו ללא תנאי." 16. אין לשלול עקרונית אפשרות יציאה לחופשות של חולה נפש שאושפז בכפיה וקיבל טיפול רפואי מתאים במהלך אשפוזו אך מחמת שאושפז בשל שביצע מעשה רצח. אולם, בכך הוא חצה קו אדום וגרם לנפגע את הרע מכל, ועל כן אין לאפשר לו לצאת לחופשות, אלא על פי הקריטריון המחמיר, כפי שנקבע כמצוטט לעיל מדברי כב' השופטת נאור בע"פ 11078/08 הנ"ל. יישומו של העיקרון הכללי המחמיר בדבר מתן חופשה למי שביצע מחמת מחלת הנפש בה לקה מעשה רצח, מצריך באשר לתקופה אשר צריכה לחלוף ממועד תחילת האשפוז ועד לתחילת מתן חופשות כי יחלוף זמן ארוך, הצריך להימדד בדרך כלל בשנים, אשר במהלכו יחול בחולה "שינוי יסודי ובסיסי" אשר ישלול ברמת וודאות גבוהה את מסוכנותו לשלום הציבור. שחרורו של חולה כזה לחופשות קודם לכן פוגע באמון הציבור במערכת המשפט ובשלטון החוק מחד, ומסכן את שלומו של הציבור יתר על המידה, מאידך. 17. יישומו של הכלל לגבי חולה נפש שביצע מעשה רצח, שהגיע לרמיסיה יציבה וממושכת במחלתו אשר אפשרה יציאה לחופשות ללא תקלה, ואחר כך חלה הרעה במצבו, צריך להתאים את עצמו למצב שנוצר. עובדה היא כי בעבר היו חופשות שחזרו על עצמן ללא תקלה. עובדה היא כי איש מן הציבור לא נפגע במהלך החופשות; יש לבדוק אם הפיקוח על החולה במהלך החופשות היה יעיל, ולפיכך, אם ניתן להגיע למסקנה לאחר מספר חודשים החולפים אחרי ההחרפה הפסיכוטית האחרונה, ועל פי שאר הנסיבות כי גם במצב זה ניתן לשלול בוודאות קרובה את הסכנה לציבור שבמתן חופשה, ראוי לתיתה. 18. גם במקרה כזה עלינו לשאול את עצמנו האם במצב הנוכחי נשללה "בוודאות קרובה" המסוכנות שבחולה על מנת שנהא בטוחים דיינו, עד כמה שאפשר, שניתן להוציאו לחופשה. לצורך זה יש לשקול את הנתונים הספציפיים הצריכים לעניין: מה קרה אודות החולה בחופשות הקודמות; האם ברח בעבר מן האשפוז וניסה לסכל את האשפוז שנכפה עליו; כמה זמן חלף מאז ההחרפה הפסיכוטית האחרונה וכיצד התנהג החולה מאז במהלך האשפוז, מה טיבה הפיקוח עליו בעת היותו בחופשה, מהן המגבלות בזמן ובמקום שיש להטיל על החופשה, וכדומה. 19. בענייננו: אך כשלושה חודשים לפני מועד הדיון בוועדה הפסיכיאטרית חלה החרפה של ממש במצבו הנפשי של המשיב והוא נקלע שוב למצב פסיכוטי. הוא אומנם לא גרם נזק לאיש במהלך החופשות אליהן יצא, אך את בריחתו יש לזקוף לחובתו וכך גם את העדר הדיווח המלא והמפורט שהיה על בני משפחתו, המפקחים עליו, להמציא לבית החולים ולנציג היועץ המשפטי לממשלה, על כל הקורה את המשיב במהלך החופשות. בעת הבריחה, יש לזכור, שהה המשיב בקרב בני משפחתו ונראה כי אלו סייעו בידי להימלט מן האשפוז. אנו רואים כי חוסר היציבות במצב הנפשי של המשיב הוא ממאפייני מחלתו כאשר בקלות רבה, בשל סיבה לא ברורה או לא מהותית הוא גולש שוב למצב פסיכוטי. תחילה הוגדר כחולה בסכיזופרניה פרנואידית. בשלבים מסוימים הוגדרה המחלה סכיזופרניה רזידואלית, אך בוועדה הפסיכיאטרית האחרונה, שבה לתוקפה האבחנה המקורית - סכיזופרניה פרנואידית. 20. לאור כל האמור מסקנתי היא כי לא היה מקום, בשלב זה של הדברים, להעניק למשיב חופשה, ולו גם חופשה חד פעמית. יש להמתין ולראות במשך התקופה הבאה כי מצבו יתייצב שוב לאורך זמן, עד כי ניתן יהיה לשלול "בוודאות קרובה" כי חופשותיו תסכנה את הציבור. לצורך מתן חופשות נדרשים הסדרים מפורטים על ידי מלווים מתאימים, תוך מתן דיווח מלא ומפורט לבית החולים ולנציג היועץ המשפטי לממשלה על הקורה את המשיב במהלך החופשה. היה וכל התנאים האלה יתמלאו, תוכל הוועדה לאחר פרק זמן מתאים של יציבות, לשקול שוב מתן חופשה למשיב. 21. סיכומו של דבר - הערעור מתקבל והחלטת הוועדה להוציא את המשיב לחופשה חד פעמית, מתבטלת. התחום הנפשיועדה פסיכיאטריתפסיכיאטריה