רקע עובדתי 1.       התובעת, קרן, נולדה ב 1984 (להלן: "התובעת" או "קרן"), והגישה בשנת 1996 תובענה באמצעות הוריה, התובעים 2 ו-3, לפצותה בגין נזקי גוף שנגרמו לה, לטענתה, ובעיקר אי גילוי מומים פנימיים, הכל בשל רשלנות רופאי בית החולים ע"ש שיבא, וככללם הנתבע 3, פרופ' מיכאל בריש (להלן: "הנתבע"), כפי שיפורט להלן. התובעת היא היום כבת 19, ולאחרונה עברה ניתוח להשתלת כליה.   עובדות שאין שנויות במחלוקת 2.       התובעת נולדה בבית החולים ע"ש שיבא (להלן: "בית החולים"), במשקל 2,950 גרם, בניתוח קיסרי, בשל מצג עכוז. בדקה הראשונה של הלידה צוין "אפגר 6" ובדקה החמישית לחייה צוין "אפגר 9" תוך 10 נקודות מרביות המציינות תקינות של פעולות חיוניות שונות בילוד. במהלך ההריון נעשו לאם - התובעת 2 - חמש סריקות אולטרסאונד, שלא נצפו בהן חריגות. עם צאתה של התובעת לאוויר העולם הבחינו הרופאים, לראשונה, במום נדיר - שלוש רגליים, כאשר הרגל השלישית היא בצד שמאל. קיומה של הרגל השלישית לא נתגלה, כאמור, בבדיקות אולטראסאונד שבוצעו בתובעת 2 (להלן "תובעת 2" או "האם") לפני הלידה (עדות האם התובעת 2 מיום 4/5/1997 עמודים 99-100). הנתבעים ביצעו בתובעת בדיקות, שעליהן נעמוד בהמשך הדברים, ומשלא מצאו ממצאים נוספים המחייבים טיפול רפואי, שיחררו את התובעת ואמה מבית החולים, עם הנחיה לשוב בתוך מספר שבועות לניתוח אורטופדי להסרת הרגל השלישית. ביום 13/1/1985 אושפזה התובעת (להלן: "האשפוז הראשון") וביום 14/1/1985 עברה התובעת ניתוח בו הוסרה הרגל השלישית. שבועיים אחר הניתוח, ביום 21/1/1985, בוצע בתובעת ניתוח לתיקון כף הרגל השמאלית. במהלך האשפוז הזה בוצעה בדיקת שתן שממצאיה מתאימים לזיהום בשתן. לטענת התובעים לא נעשה בירור לגבי ממצא זה ולא נבדק מצב הכליות .   ביום 26/1/1986 אושפזה התובעת לניתוח אורטופדי נוסף, שבו נותחה בברכה השמאלית ובוצע תיקון פלסטי של העור העודף ברגל השמאלית (להלן: "האשפוז השני"). גם באשפוז זה לא איבחנו הנתבעים כי לתובעת כליה אחת ושלפוחית נוירוגנית.   ביום 3/6/1986 הגיעה התובעת לבית חולים בשל זיהום בדרכי השתן שהתפתח לאלח דם (ספסיס), ובמהלך האישפוז איבחנו הרופאים כי לתובעת כליה אחת, בעוד שהכליה הימנית היא הידרונפרוטית, עם מערכת מאספת כפולה, אי ספיקת כליות, שלפוחית רפויה ללא פעולות התכווצות. שלפוחית השתן של התובעת היא נוירוגנית - כזאת שאינה מתרוקנת ספונטנית, אלא מתמלאת עד שהיא עולה על גדותיה. שלפוחית שכזו יש בה סיכון, משום שהיא חוסמת למעשה את הכליות , מונעת את סילוק הפסולת לשלפוחית בצורה סדירה, ומזיקה לכליה היחידה שיש לתובעת. כאמור, עם השנים חלה התדרדרות בתפקוד הכליה. התובעת קיבלה טיפולים אנטי ביוטיים למניעת זיהום בדרכי השתן, והיה ברור כי בגיל ההתבגרות יהיה צורך בהשתלת כליה. ואמנם, התובעת עברה השתלת כליה בבגרותה.   3.       ראוי לציין, כי אחר לידתה, נבדקה התובעת בדיקה קלינית-גופנית בידי פרופ' בריש (נתבע 2), מנהל מחלקת ילדים ופגים של הנתבעת ונמצא בבדיקה עיוות בכף הרגל השמאלית ובליטת עור בשוק השמאלית. אחריות הנתבעים והסדר דיוני 4.       התובענה ככל שהיא נוגעת לאחריות הנתבעים, סבה סביב התרשלות הצוות הרפואי, שלא גילה מומים פנימיים בתובעת עד גיל תשעה עשר חודשים. הנתבעים טוענים, כי הם פעלו כפי שרופאים סבירים היו פועלים, ועל פי סטנדרטים רפואיים מקובלים בעת לידתה של התובעת, ולפי ידע ואמצעים שהיו אז. בכל מקרה, לא הוכח, כך לטענת הנתבעים, קשר סיבתי בין נזקי התובעת למעשי הרופאים בבית החולים - הנתבע 2. ועוד זאת, מועד הגילוי של המומים הפנימיים לא שינה דבר ולא היה בו כדי לשנות את התוצאה הסופית של נכות התובעת לטיפולים שקיבלה אחר הגילוי ולפרוגנוזה בעתיד. בעלי הדין הסכימו, וכך ביקשו, כי שאלת האחריות תידון תחילה, ולפי תוצאתה ייקבע המשך הדיון בתובענה.   טענות הצדדים 5.       טענות התובעים בקצירת האומר הן, כי משהבחינו הרופאים כי לתובעת רגל שלישית היה עליהם לערוך בדיקות מקיפות של מערכת השתן, היות שידוע היום והיה ידוע גם בשנת 1984, כי קיומה של רגל שלישית הוא אינדיקציה גם לבעיות נפרולוגיות. לעומתם טוענים הנתבעים, כי רגל שלישית הוא מום נדיר שכמותו ידועים רק אחד עשר מקרים נוספים בעולם במאה השנים האחרונות, ולא ניתן היה לגלות את הבעיות בכליות , אינה צריכה להתקבל.   בשניים עד ארבעה מן המקרים הללו נילוו לרגל השלישית בעיות במערכת השתן. עובדות אלה היו ידועות בעולם הרפואה, כבר בשנת 1984, וגם אילולא קיום המרשתת (האינטרנט), הרי בשל נדירותו היוצאת דופן של המום, היה על הרופאים לערוך בירור מקיף של מקרים בעבר ועל פי הבירור לשלול מומים נוספים. בכל מקרה, אין זה סביר כי הפתרון הראוי היה לשחרר את התובעת מבית החולים לביתה מבלי לערוך לה בדיקות מקיפות ביותר. רופא סביר לא היה משחרר את התובעת לביתה מבלי לערוך לה בדיקת אולטראסאונד של מערכת השתן.   זו בתמצית הטענה העיקרית של התובעים. אולם, הם מוסיפים וטוענים, כי במועד אישפוזה הראשון של התובעת לצורך הניתוח האורתופדי, היו לתובעת סימנים של דלקת בדרכי השתן, והנתבעים התרשלו משלא ערכו אז בדיקה מקיפה שבה היו מגלים את החסר של כליה שמאלית ואת הנזק שנגרם לכליה הימנית, שממנו סובלת התובעת.   רשלנות הנתבעים חזרה ונשנתה, כך לטענת התובעים, גם באשפוז השני שבו בוצע בתובעת ניתוח אורתופדי - קוסמטי נוסף.   כאמור, רק בחודש יוני 1986, לאחר שהתפתח בתובעת אלח - דם אבחנו הרופאים, כי לתובעת כליה מתפקדת אחת בלבד, שהיא בעלת מערכת מאספת כפולה, שסבלה מאי ספיקה ברמה בינונית, כאמור, שלפוחית השתן של התובעת נמצאה רפויה - נוירוגנית, שאינה מסוגלת לבצע פעולת התכווצות.   6.       הנתבעים טוענים, כי עם היוולדה של התובעת וכפועל יוצא מנדירות המום, בחנו את התובעת מיטב הרופאים מקשת התמחויות שונות שלא איבחנו חוסר כליה. אחד מן הרופאים שבדק אותה היה פרופ' גודמן ז"ל, שהיה מומחה בעל שם עולמי בתחום הגנטיקה. פרופ' גודמן אף כתב על מקרה קונקרטי זה מאמר (case report) שבו ניתח את המום של הרגל השלישית והקשר למומים אחרים (להלן - מאמר גודמן). הנתבעים טוענים, כי בשני האישפוזים הראשונים לא אבחנו את המום בכליות , משום שלא היה מקום לחשוד בדבר. עובדה היא, כי גם מומחה בינלאומי למומים בילדים בבית חולים בסיאטל שבארצות הברית, שבדק את התובעת ביזמת הוריה, בהיותה כבת שמונה חודשים, ד"ר שורטלף, אשר לטענתם הוא מומחה למומים מולדים - לא העלה בבדיקתו כי לתובעת כליה אחת.   עוד טוענים הנתבעים, כי הידע הרפואי הקיים היום בענין מומים כליתיים לא היה בנמצא בשנת 1984, וכל נסיון לטעון אחרת הוא "חוכמה שלאחר מעשה".   7.       הנתבעים טוענים, כי במהלך תשעה עשר חודשים שחלפו מיום לידתה של התובעת, אושפזה קרן, אך פעמיים לצורך ניתוחים אורתופדיים אלקטיביים הקשורים במום המולד הגפה השלישית. במהלך התקופה האמורה לא "נשמע" ולא נצפה ליקוי או חולי שבו לוקה התובעת. גם לא נשמעה כל תלונה על זיהומים בדרכי השתן, או על חום בלתי רגיל במהלך האשפוזים, ואם היה חום, הוא חלף מאליו. "שתיקה" זו מעידה, לפי טענת הנתבעים, על העדר כל אינדיקציה שתוביל, בהכרח, למומים פנימיים או למצבה של התובעת ביום גילוי המומים, ולפרוגנוזה שלה בעתיד. הבדיקות הרגילות שביצעו הרופאים (עדות פרופ' מיכאל בריש - הנתבע 3 - מיום 14/9/1997 בעמוד 96), לא העלו ממצא פתולוגי, אף שהרופאים מיששו את בטנה של התובעת שהיתה רכה ולא נמושו גושים בכל הבדיקות. אולם, לדברי פרופ' בריש ופרופ' רייכמן - קשה מאוד למשש שלפוחית נוירוגנית בגיל רך (שם, עמוד 106, ועדות פרופ' רייכמן בעמוד 77).   ד"ר שביל, מומחה מטעם בית-המשפט, אמר בעדותו (ביום 30/5/2002 בעמוד 12), כי אין בידו עדות על "חום או דברים כאלה שהיו מושכים תשומת לב" עד שנת 1986, ולא תועדו ממצאים כאלה. אך בגיל 18-19 חודשים נשמעה במהלך אשפוזה של התובעת, תלונה על בעיה בדרכי השתן, ורק אז התברר כי הכליה הימנית היא הידרונפרוטית עם מערכת מאספת כפולה וכי שלפוחית השתן היא נוירוגנית.   8.       התובעים מייחסים, כאמור, לרופאי המחלקה האורתופדית של הנתבעים 1-2 רשלנות, כעולה מחוות הדעת של פרופ' אדלמן וד"ר פומרנץ - המומחים מטעם התובעים. לטענתם, ממצאי תרבית השתן שנלקח ביום 18/1/1985 הראו כי בשתן נמצאו יותר ממאה אלף מושבות של חיידקי קלפסיאלה. דבר זה היה צריך להצביע באופן ברור ואין משתמע לשתי פנים, על זיהום בשתן (עמוד 2 לחוות דעתו של פרופ' אדלמן; עמוד 2 לחוות דעתו של ד"ר פומרנץ). גם מספר כדוריות הדם הלבנות שנמצאו בבדיקה, מצביע על זיהום בשתן (עדות פרופ' אדלמן ועדות ד"ר פומרנץ). עוד אמר פרופ' אדלמן, בעדותו, כי אף אם יש חשד כי הזיהום הוא "חיצוני", למשל מהשקית שבה נאגר השתן לבדיקה, גם אז היה צריך לחזור על הבדיקה (עדות פרופ' אדלמן בעמודים 11-12 לפרוטוקול). זאת, כאשר מדובר בתוצאה של יותר ממאה אלף מושבות של חיידקים אלימים אלה. מדובר בחיידק שאינו "שכיח על העור", ולכן היה צריך לחשוד בזיהום בדרכי השתן. על כך נרחיב את הדיבור בהמשך הדברים.   הנה כי כן, הטיפול בקרן נמסר לרופאים במחלקה האורתופדית של בית החולים, שהתרכזו בבעיות האורתופדיות, ולא התענינו בבעיות רפואיות אחרות (שם, עמוד 19).   9.       התובעים הוסיפו וטענו, כי היו אינדיקציות נוספות שהצביעו על תפקוד כלייתי ירוד, והנתבעים התרשלו משלא אבחנו זאת. כך למשל משקל התובעת. כשהיתה התובעת בת שמונה חודשים היה משקלה 7.3 ק"ג, ובעת האישפוז השני, דהיינו כשהייתה בת 20 חודש, היה משקלה 8.5 ק"ג בלבד. גם פרופ' אלג'ם, שהעיד כאמור מטעם הנתבעים, אמר בעדותו כי משקלה של התובעת בגיל זה היה נמוך מאוד:   ”ש. ועוד פעם רק לחזור, ירידת המשקל הקיצונית היא גם כן אינדיקציה לבעיה כזו, ת. היא עשויה להיות בהחלט אינדיקציה עובדתית, אין ספק שהיתה אי ספיקה שקדמה אני לא חושב שביום שהגיעה לאשפוז נמצאה הבעיה, הבעיה התחילה זמן מה לפני זה, כמה איני יודע".   העדר האבחון בעת לידת התובעת 10.   התובעת 2 (האם) העידה בענין מהלך הלידה, ועדותה חשובה לעניננו. האם אמרה, כי בשעות הערב החל תהליך לידה רגיל של צירים. משהחלה הלידה הוחלט לקחת את האם לניתוח קיסרי, בשל מצג שבו העובר "שולח רגל קדימה". כשהתעוררה מהרדמה ולא ראתה את התינוקת, נאמר לה כי לילדה יש בעיה מסוימת בכף הרגל, והילדה נלקחה לבדיקות. רק למחרת בבוקר ואחר הפצרותיה לראות את הילדה, הביאוה אליה "ולאט לאט היא [האחות] חשפה את המום של הילדה":   ”יום או יומיים אחרי זה, בא אלי למיטה פרופ' משיח, הוא היה ראש מחלקת יולדות. הוא אמר שהילדה בגלל שהיו הרבה בדיקות, היתה חשופה להרבה מאוד רופאים, אחיות וטכנאים, ולמרות [ש]הם ניסו מאוד לשמור על סודיות, הסיפור הודלף החוצה לעיתונים ובאמת הסיפור של קרן הופיע בטלוויזיה ובשני עיתונים, וזה מאוד קשה וזהו, אני נשארתי במחלקה... אני הייתי מאוד מודאגת, וההגיון הפשוט שלנו אמר לנו שאם יש לה מום כזה חיצוני יש את כל הסיכויים שבוא נגיד שחששנו מאוד שיהיה מום נוסף פנימי. לכן אנחנו העברנו מסר לרופאים שאנחנו רוצים להיות נוכחים בבדיקה, בבדיקות המקיפות של הילדה. אז הם באמת הזמינו אותנו למחלקת ילודים, ופגשנו שם את ד"ר בריש, הוא היה ראש המחלקה. הוא אמר לנו שהוא שמע שאנחנו רוצים לבצע, להיות נוכחים בבדיקה ושהוא מבצע את הבדיקה... הפשיט אותה, השכיב אותה על דלפק, ללא סדין, ללא נייר, כלום, פיסק לה את הרגליים, מישש חיצונית, הפך אותה, היא צרחה, כל הזמן צרחה, הפך אותה, מישש, והעביר אותה אלי, אמר אין שום בעיות נוספות, וכל הבדיקה הזאת לקחה פחות מחמש דקות" (פרוטוקול דיון מיום 4/51997 עמודים 101-102).   האם העידה, כי בעקבות הבדיקה האמורה, בעודה מודאגת מן הבדיקה, פנו ההורים לד"ר רייכמן שהיה סגנו של פרופ' בריש. ד"ר רייכמן הסכים, אחר מספר ההפצרות לערוך בתובעת בדיקות נוספות:   "זהו, אז אני חזרתי למחלקת יולדות, ובהזדמנות אחרת בעלי היה עם ד"ר רייכמן, והוא הלך עם חברה שלי שהעידה כאן, וד"ר רייכמן אמר שהם ביצעו אולטרא סאונד לילדה, ואין מומים נוספים, ואין דאגות".   11.   עוד העידה האם, כי במהלך האישפוז האחרון של התובעת מחודש נובמבר 1996 בעת ביקור רופאים, כאשר פרופ' ז'ק הדריך סטודנטים לרפואה, הוא הציג בפניהם את קרן, והסביר, כי: "זאת פשלה שלנו, שלא גילינו את המום הפנימי מיד אחרי הלידה של הילדה הזאת". הנתבעים התנגדו לעדות זו כעדות שמיעה, שאינה קבילה. התובעת 2 העידה, כי לאחר הדברים האלה של פרופ' ז'ק לסטודנטים שנלוו אליו, היא ביקשה ממנו להרשות לה לדבר עם הסטודנטים, והוא הסכים לכך, ואז היא סיפרה להם, כי אחרי שהתובעת נולדה היא ביקשה מהצוות הרפואי לערוך לה בדיקה רפואית מעמיקה יותר אך הם לא עשו זאת, וכי היא מאחלת לסטודנטים להיות יותר סקרנים ורופאים יותר טובים. ד"ר ז'ק אישר את הדברים שאמרה האם, אך לטענתה הוא הוסיף, כי "היא צודקת". כנגד עדות זו של האם, העידו הנתבעים את פרופ' ז'ק עצמו. בעדותו ביום 14/9/1997 הוא העיד, כי אין הוא זוכר מקרה שכזה: "לא עולה על דעתי שאני אגיד דבר כזה על יד מיטת החולה, כי גם חונכתי לא לומר את זה, וגם איני חושב שהייתי יכול לומר משהו מסוג זה. גם המילה פשלה זה לא המילה שאני משתמש בה" (שם, עמוד 6).   בא-כח התובעים טען, כי דברי האם לא היו דברים בעלמא, וכי האם הגישה לבית המשפט תרשומת של דברי פרופ' ז'ק כפי שהעלתה אותם על כתב, לדבריה, מיד עם צאתו מן החדר ביום 11/11/1996, כעשרה חודשים לפני עדותו זו בבית המשפט. ד"ר ז'ק הוסיף בעדותו, כי הוא זוכר שהביא את הסטודנטים, משום שידע שהתובעת 2 תשתף פעולה ורצה להדגיש בפניהם, כי "חשוב שאם יש מום מולד כל כך בולט, לבדוק האם יש מומים מולדים נוספים" (שם, עמוד 16). עם זאת, לדבריו הוא לא אמר את המילה "לקח". פרופ' ז'ק העיד כי "יכול להיות" שהאם ביקשה לדבר בפני הסטודנטים, ו"יכול להיות" שהוא אפשר לה לשוחח עם הסטודנטים (עמוד 19). אולם, ד"ר ז'ק זכר, כי האם איחלה לסטודנטים שיהיו רופאים נבונים ויסודיים יותר (עמוד 20).   12.   עם שחרורה של התובעת לראשונה מבית החולים, נכתב בדו"ח סיכום המחלה (המודפס):   ”תינוקת שנולדה לאחר הריון רגיל בלידת ניתוח קיסרי עקב מצג עכוז, אפגר בדקה ראשונה 6, וב - 5 דקות 9. בבדיקה גופנית: מצב כללי טוב... באזור השוק של רגל שמאל נמצאה מחוברת כף רגל נוספת בעלת 3 אצבעות. כף הרגל הנוספת מחוברת ע"י כפל [קפל] עור על אזור הירך בתוך כפל העור נמושה עצם”.   עוד נכתב:   ”בבדיקה קלינית לא התגלו מומים נוספים פרט ל skin tag בירך השמאלית. התינוקת נבדקה ע"י רופאים גנטיקאים, כנראה שמדובר על חלוקת ה Linb bud בשבוע 6-5 להריון”.   המומחים שבדקו את התובעת עם היוולדה לא איבחנו את המום בכליה. דרך האבחון היתה צריכה להיות באמצעות אולטראסאונד, אולם בדיקה שכזו לא בוצעה בתובעת, אלא בהגיעה כאמור לגיל 19 חודשים.   מומחי התובעים 13.   הוגשה חוות דעתו של פרופ' ארתור אדלמן, מנהל מחלקת הילודים בבית החולים שערי צדק. פרופ' אדלמן העיד, כי: "בעיות של מערכת השתן, כולל שלפוחית, לדוגמא כמו בעיה של נוירוגנית, רפיון של השרירים של השלפוחית, שזו אחת הבעיות של קרן, זו הבעיה בשלפוחית, אי אפשר לסמוך על בדיקה קלינית חיצונית כדי לגלות אותה" (פרוטוקול הדיון מיום 27/3/1997, עמוד 23). עם זאת העד מדגיש כי הוא אינו נפרולוג, ולצורך קביעות נחרצות יותר צריך לקבל חוות דעת של נפרולוג.   פרופ' אדלמן הסביר, כי אין מחלוקת שקיומה של רגל שלישית הוא מום נדיר. אולם, לדבריו, כל רופא סביר יודע היום, וידע גם בשנת 1984, כי מום בכליות ובמערכת השתן, אינו ניתן לאיבחון אלא בבדיקות פנימיות, ובלשונו: "99% שבדיקה קלינית לא מספיקה" (שם, עמוד 26).   14.   ד"ר אבשלום פומרנץ, סגן מנהל מחלקת הילדים בבית חולים מאיר, הגיש אף הוא חוות דעת והעיד מטעם התובעים: "אנחנו יודעים שבמומים כלייתיים לא ניתן לזהות אותם ללא אמצעי עזר ונשאלת השאלה פה, האם במום מורכב, סקלטלי של הפלג גוף התחתון של הילדה הזאת, היה מן הראוי ללכת ולעשות אמצעי הדמיה, אנחנו או אני חושב שלילד עם מום סקלטלי בפלג גוף החתון שלו, שזה כלול [צ"ל כולל] רגל נוספת בעיות באגן , יש טעם לבצע לו אולטרא סאונד."   ועוד: "בסופו של דבר באולטראסאונד פשוט, בדיקה מאוד מאוד פשוטה שהיום זה לחם חוק של כל בירור של אברי הבטן הפנימיים, ניתן היה להגיע למסקנה שלילדה הזאת יש בעיה" (שם, עמוד 5).   15.   ד"ר פומרנץ העיד עוד, כי ניקוש הבטן בעת בדיקה גופנית היה מגלה כי לתובעת שלפוחית נוירוגנית, שכן בהעדר התרוקנות ספונטנית נותרת שלפוחית השתן מלאה ובדיקת ניקוש בכל עת היתה מעלה ממצא חשוד של שלפוחית מוגדלת:   ”לילדה הזאת היתה חייבת להיות ממצא גופנית [כך] של שלפוחית מוגדלת, ואת מסכימה איתי ופרופ' אלג'ם יסכים איתי, כי השלפוחית הזאת נוירוגנית בחיים לא התכווצה, היתה מלאה עד הצואר כמעט. היתה מלאה בשתן, וכשפרופ' הרץ עשתה בירור הוכיחה שהשלפוחית מגיעה לה עד לפה. אם היו מנקשים היו מגלים“ (פרוטוקול דיון מיום 4/5/1997 עמוד 90).   וגם זאת:   ”אנחנו יודעים שבכל מום של נוירוג'ניק בלדר, השלפוחית היא מוגדלת ככה שזה שלא נמצא, השלפוחית המוגדלת הזאת, אין לי תשובה פרט לזה, שאם היו מנקשים טוב את קיר הבטן קרוב לוודאי שהיו מוצאים את השלפוחית המוגדלת כי זה ממצא קבוע שילך לכל אורך הדרך עד שלא יכניסו לילדה שלפוחית או קטטר לתוך השלפוחית וינקזו את הזה, כי באופן ספונטני היא איננה מסוגלת להשתין ומאחר שהכליה מייצרת שתן, השלפוחית מתמלאת עד שיש מה שנקרא אובר פלו, ששלפוחית בדיסטנסיה, או בהתרחבות מכסימלית, אז מתחיל הטפטוף והם לא משתינים כמונו בזרם אלא בטפטוף דריבילינג, כל הזמן לכל אורך הדרך” (פרוטוקול דיון מיום 4/5/1997, עמוד 3).   גם נוכח שאלת באת כוח הנתבעים, אם נרשם "בדיקה קלינית תקינה", האם אפשר שלא נעשתה בדיקה, נותר ד"ר פומרנץ איתן בדעתו כי אין זה מתקבל שבבדיקה קלינית של בטן התובעת לא הבחינו הרופאים כי לתובעת שלפוחית מוגדלת.   מומחי הנתבעים 16.   הנתבעים הגישו את חוות דעתו של פרופ' אלג'ם שעליה נחקר בבית המשפט ביום 7/7/1997. פרופ' אלג'ם הסביר, כי הבדיקות שרופא בוחר לבצע נובעות מידע רפואי מוקדם. פרופ' אלג'ם סבור, כי לפי הידע הרפואי שהיה קיים בשנת 1984, לא היה צורך לבצע בתובעת בדיקת אולטראסאונד, וכי הטענות שהושמעו בענין זה כיום, הן בבחינת "חוכמה שלאחר מעשה" (עמוד 17 לעדותו שם). גם לענין מומים סקלקטאליים אומר פרופ' אלג'ם, כי הקשר בין מומים סקלקטאליים לבין מומים במערכת השתן, לא היו ידועים בעולם הרפואה בשנת 1984 (עמוד 22 לעדותו).   מעדותו עולה, כי לו היתה הגפה השלישית יוצאת מהאגן ולא משוק הרגל השמאלית, אז היה מקום לבצע בתובעת בדיקת אולטראסאונד. לשאלה האם בשנת 1984 היה די בבדיקה קלינית, ענה פרופ' אלג'ם כי קשה מאוד לענות על שאלה זו, בדיעבד:   ”ש. ואני רוצה להוסיף ולאמר לך פרופ' אלג'ם, שלמרות שבדיקה פיזיקלית כפי שאתה אומר לבית המשפט איננה מספיקה, במקרה כזה כפי שאנחנו יודעים שהיתה לקרן, יש לה והיתה לה בזמן הלידה שלפוחית נוירוגנית, נכון? היא היתה במצב כזה שאיננה מתרוקנת, והיתה כל כך מלאה שהיא עלתה למעלה ורופא מיומן היה באותו [באותה] פעולה של מה שקרוי נימושו, כן היה מגלה שיש בעיה עם השלפוחית, ת. אתה מדבר על מיד אחרי הלידה? ש. כן, או היתה אפשרות כזאת, או לפחות אפשרות שהיה מגלה ת. אם השלפוחית היתה מוגדלת באותה תקופה, והיתה, אז אני מניח שהיתה גם נימושה" (שם, עמוד 28 וראה גם עמוד 27).   העד הוסיף שלא בכל פעם שרופא מרגיש בבדיקה קלינית שלפוחית נוירוגנית הוא מורה על בדיקת אולטראסאונד. זאת משום שבדרך כלל ובמרבית הזמן שלפוחית השתן של כל בני האדם, לרבות פעוטות, מלאה בשל הפקת שתן כל הזמן. אולם, אנו מרוקנים את שלפוחית השתן כל מספר שעות, ולאחר שהשלפוחית מתרוקנת הבטן נסוגה, ולכן לא בכל פעם שמאבחנים שלפוחית גדולה, אכן מדובר בשלפוחית נוירוגנית. פרופ' אלג'ם סבר, כי אם השלפוחית לא נימושה בכל מהלך האשפוז - כנראה שהיא לא היתה מוגדלת. (שם, עמודים 30- 32).   17.   פרופ' אלג'ם העיד, כי "כל שלפוחית נוירוגנית משמשת כחסימה, החסימה היא חסימה תפקודית לאו דוקא מבנית" (עמוד 53 לעדותו). עוד עולה מעדותו של פרופ אלג'ם, כי איבחון מוקדם היה יכול לשפר את מצבה של התובעת בשל הנזק שהשלפוחית הנוירוגנית גרמה לתובעת. אולם, פרופ' אלג'ם מבסס את חוות דעתו כי לא היה מקום לבצע בתובעת אולטראסאונד בטן על הנימוק שהקשר שבין רגל שלישית לבין מום כלייתי לא היה ידוע בשנת 1984 (עמוד 57 לעדותו).   18.   ד"ר ציפי דולפין העידה מטעם הנתבעים (פרוטוקול דיון מיום 7/7/1997, עמוד 38), כי העובדה שגם הרופאים בבית החולים בסיאטל בדקו "ידנית" את בטן התובעת ולא איבחנו שלפוחית מוגדלת מלמדת, שככל הנראה לא ניתן לחוש את השלפוחית. לדעתה, אין הדבר מהווה מחדל של הנתבעים. בכל מקרה, הספרות בשנת 1984 לא עמדה על הקשר בין רגל שלישית לבין מום כליתי ושלפוחית נוירוגנית (שם, עמוד 91)   19.   לפי חוות דעתה של ד"ר דולפין, היות שהשילוב של רגל שלישית עם כליה שאינה מפותחת, הוא כל כך נדיר, לא היתה אפשרות לגלות את העדר הכליה. מכאן יש להסיק, באופן ברור, כי לא היתה הוראה קלינית לבצע אולטראסאונד של דרכי השתן, שכן בבדיקות לא נימושו גוש או מלאות - לא באזור הכליה ולא באזור שלפוחית השתן. עוד כתבה ד"ר דולפין בחוות דעתה, כי: "קרן נולדה עם שני מומים שהשילוב ביניהם הוא נדיר ביותר, כה נדיר שאין מציאות האחד מצביעה בדרך ידועה כל שהיא על מציאות השני. רופא ילדים או יילודים סביר לא יכול היה ולא צריך היה לחשוב שייתכן וקיים מום הפנימי. זה היה הידע ב- 1985 והוא לא השתנה כמעט גם ב- 1996." (עמוד 4 לחוות דעתה).   עם זאת, בעדותה בבית המשפט מיום 7/7/1997 אמרה ד"ר דולפין, כי לו היתה יודעת שיש שני מקרים דומים מתוך 11 המקרים של רגל שלישית הידועים בעולם, היתה מבצעת לתובעת בדיקת אולטראסאונד :   “ש. בוא נגיד שיש לך ילדה עם רגל שלישית, וידוע לך ששני מקרים מתוך 11 יש גם בעיה כליתית, את עושה אולטרא סאונד כליות או לא עושה? ת. אם הייתי יודעת יכול להיות שכן".   20.   ד"ר ריכמן העיד ביום 14/9/1997 (עמוד 29 לפרוטוקול), כי "ניקוש על הבטן הוא לא חלק מהבדיקה הרוטינית של בדיקה פיזיקלית". עוד אמר ד"ר רייכמן בעדותו: "אנחנו רואים את המום [שלפוחית נוירוגנית] בסך הכל לא כל כך הדיר, במומים של חוט השדרה, שיש כמעט תמיד... וגם שם אני לא זוכר ששם ממששים את השלפוחית בתינוקות".   בעניננו, כך אומר העד: "אני לא זוכר שמיששתי שלפוחית נוירוגנית... שלפוחית אצל תינוקות הוא מתפקד [כך במקור] אוטומטית, אין שליטה ויש תהליך הבשלה של המערכת העצבית של שלפוחית השתן" (עמוד 76), ועוד: "זה מאוד קשה לאבחן שלפוחית נוירוגנית בתינוקות" (עמוד 77). הקשר שבין רגל שלישית למומים כלייתיים 21.   הצדדים אינם חולקים על כך, כי רגל שלישית היא מום נדיר, וכי המקרה של התובעת הוא המקרה הידוע הראשון בישראל. אולם, בעוד שהתובעים טוענים, כי בשנת 1984 כבר היה ידוע הקשר שבין רגל שלישית להעדר כליה, טוענים הנתבעים כי שתי הראיות לכאורה שהביאו התובעים: ספרו של Warkany ושני המקרים המדווחים, דווקא הן מצביעות על כך שמום זה הינו מום נדיר ביותר שלא היה ידוע בשנת 1984. נבחן אם כן את עדויות הרופאים לענין הקשר שבין רגל שלישית ומומים כליתיים.   22.   ד"ר פומרנץ שהעיד כאמור, מטעם התובעים, כתב בחוות דעתו כי: "גפה נוספת קשורה לנוכחותם של מומים לבביים, בכלי הדם, בעמוד השדרה ובדרכי השתן (מערכת מאספת מורחבת, אנומליות בשלפוחית השתן ובכליות ). למרות שהקשר בין גפה נוספת ומומים אלה היה ידוע, לא בוצע כל בירור אורו-נפרולוגי עד גיל עשרים חודש. בדיקת אולטרסאונד ובדיקות נוספות היו מקובלות וזמינות בתקופה זו" (עמוד 6 לחוות דעתו). 23.   פרופ' אדלמן העיד, כי לא בוצעה בתובעת בדיקה גנטית - בדיקת כרומוזומים, שהיתה יכולה להצביע על קיומו של מום נלווה. מן התיק הרפואי עולה, כי נעשתה התייעצות בשאלה האם יש לעשות בדיקת כרומוזומים. אולם, בדיקה כאמור לא בוצעה על אף שהיתה יכולה לסייע באבחנה. פרופ' אדלמן, הסכים במהלך עדותו, כי "אין ויכוח שמדובר במום נדיר" (פרוטוקול דיון מיום 27/3/1997 עמוד 13). אולם, המומחה הדגיש, כי "דווקא כשיש מצב נדיר זה מחייב בדיקה". העד מדגיש, כי מדובר במום כה נדיר. משום כך, היה מקום לפנות לכל מקורות המידע הרפואיים ולא להסתפק בידע מקובל ושטחי. ד"ר אדלמן הוסיף, כי אין הוא מכיר את הספר שעליו מסתמכת ד"ר ציפי דולפין בקביעתה כי הרפואה אינה מכירה בקשר שבין רגל שלישית לבין מומים כליתיים, וכי קיים קשר בין רגל שלישית לבין מומים לבביים, בעמוד השדרה ומומים מסוג טרטומה. בכל מקרה אין די בבדיקה קלינית ויש צורך בצילומי רנטגן ואולטראסאונד כדי לשלול מומים פנימיים.   24.   להוכחת טענתם על משך הזמן הדרוש לאבחון העדר כליה במצב של רגל שלישית, הפנו הנתבעים למקרה קודם הידוע בשמו "פליקס". במקרה האמור, האבחון של העדר הכליה נעשה בגיל 22 חודשים. ד"ר פומרנץ העיד, כי נתון זה מוכיח שגם שם התרשלו הרופאים (עמוד 54 לפרוטוקול דיון מיום 4/5/1997). לשון אחרת, שמקרה קודם שבו לא נעשתה אבחנה בזמנה, אינו צריך להעיד על הכלל, ואין ללמוד ממנו על המקרה דנן.   25.   ד"ר פומרנץ חיווה את דעתו, כי קיים קשר ברור בין מומים סקלקטיים למומים במערכת השתן. בחוות דעתו אמר ד"ר פומרנץ, כי קיים קשר בין קיומה של גפה נוספת לבין מומים לבביים בכלי הדם בעמוד השדרה ובדרכי השתן. ד"ר פומרנץ הוסיף בעדותו, כי היום ידוע שהיתה לתובעת שלפוחית מוגדלת, ולדעתו לו היו נוקשים על בטנה כראוי, היו מגלים זאת שכן שלפוחית נוירוגנית היא שלפוחית שאינה מתרוקנת מעצמה אלא מתמלאת עד שהיא עולה על גדותיה, ואז יש טיפטוף אטי של שתן. ועוד אמר:   ”אנחנו יודעים שבמומים כליתיים לא ניתן לזהות אותם ללא אמצעי עזר ונשאלת השאלה פה, האם במום מורכב, סקלטלי בפלג גוף התחתון שלו, של הילדה הזאת, היה מן הראוי ללכת ולעשות אמצעי הדמיה, ואנחנו, או אני חושב שלילד עם מום סקלקטי בפלג גוף תחתון שלו, שזה כלול [כולל] רגל נוספת בעיות באגן , יש טעם לבצע לו אולטרא סאונד” (עדותו מיום 4/5/1997 עמוד 3 ואילך). 26.   ד"ר דולפין הפנתה בחוות דעתה בענין נדירות השילוב בין המומים: רגל שלישית ומום בכליה, למאמר שפורסם בשנת 1990 ששמו:"Leg duplication and Kidney agenesis: Case report and Pathogenic consideration". במאמר נכתב, כי משנת 1888 ועד 1990 ידועים בסך הכל 11 מקרים של תינוקות שנולדו עם רגל שלישית, ומתוכם היו רק ארבעה מקרים שבהם נמצא השילוב של מום ברגל וחסר התפתחות מולד של הכליה. ד"ר דולפין חזרה על טענתה, כי מדובר במום נדיר ביותר, וכי המידע אודותיו אינו מצוי בעיתונות הרגילה אותה נוהג לקרוא כל רופא ילדים (שם, עמודים 105-106). לשאלת בא כוח התובעים האם את המחקר המעמיק שעשה פרופ' גודמן המנוח לצורך כתיבת מאמרו כשלוש שנים אחר לידת התובעת, שבו הוא מבסס קשר בין רגל שלישית למום כליתי, היה צריך וראוי לעשות עם לידת התובעת, ואולי להציל בכך את כליתה היחידה של התובעת - לא ענתה ד"ר דולפין במפורש, והסתפקה בטענה שהרופאים ביצעו את המוטל עליהם.   עיוות באברי המין 27.   התובעים טענו, כי מום באברי המין של התובעת שאובחן עוד לפני הגיעה לגיל חודשיים יכול היה להעיד או, למצער, היה צריך לעורר את חשדם של הרופאים לקיומו של מום פנימי במערכת השתן ובמערכת המין. עמדה זו הם מבססים על חוות דעתו של ד"ר פומרנץ, על טופס השחרור של התובעת מבית החולים ועל טופס הניתוח. המום של העדר הליביה (שפה בנרתיק), תועד על ידי חלק מהרופאים. אולם, רופאים אחרים שלא תיעדו זאת גרמו לכך, כי בהמשך הטיפול נמנעו הרופאים מעריכת בדיקות מעמיקות יותר. פרופ' אלג'ם העיד, כי הוא אינו יודע על קשר בין דפורמציה חד צדדית של הליביה לבין בעיה במערכת השתן.   28.   במסמך שעליו חתומים ד"ר הר צבי, ד"ר מנשה וד"ר גולדנברג שתיעד את הניתוח הקיסרי של לידת התובעת נכתב: "חסרה ליביה אחת באיבר המין". עוד נרשם, כי צורת הרקטום אינה תקינה. ד"ר רייכמן אמר בעדותו ביום 14/9/1997, כי הרישום האמור נעשה בידי האחות או המיילדת ששמה עדנה, והיא זו שחתמה על המסמך.   ד"ר רייכמן העיד, כי רוב הסיכויים הם שמדובר בתיעוד נכון ומדוייק, שכן הרישום נעשה בסמוך מאוד אחר הלידה. ממצאים דומים קיימים גם בטופס השחרור בחלק המיועד לרישום בידי המיילדת. ד"ר צריפין רשם בתעוד של יום הלידה בערב, כי "לתובעת היפופלסיה של איבר המין", שזה חוסר התפתחות של איבר המין (עמוד 56 לעדותו). ד"ר רייכמן הסביר מדוע במכתב השחרור ציין אך את העובדה, כי לתובעת רגל נוספת, והתעלם מהמום הרקטאלי ומחוסר ההתפתחות של איבר המין, בכך כי אפשר שהוא התרשם באופן שונה מהתרשמות המיילדת וד"ר צרפין. עוד אמר, כי יתכן שבשל מצג הגף שבו היתה התובעת לפני לידתה נוצר העיוות במבנה איבר המין (עמודים 57-59). ד"ר רייכמן הוסיף, כי אפשר שהוא ראה את הממצאים הללו, אולם לא רשם אותם (עמוד 60). לשאלת בית המשפט הוסיף, שכל רופא מתנסח באופן שונה. בהמשך עדותו הסביר ד"ר רייכמן:   "ש. בבדיקה שאתה בדקת את קרן, מה מצאת? רגל שלישית? ת. רגל שלישית --- ת. למעשה לא מצאתי שום דבר פתולוגי... מצאתי שמה איזה אסימטריה קלה באיבר המין אבל אני אומר אני חשבתי שזה דבר רגיל. --- ש. מצאת גם אסימטריה קלה בעכוז או ברקטום, בעיה כלשהי ברקטום? ת. אני ברקטום לא זוכר שמצאתי, בכל אופן לא רשמתי את זה. ש. מדוע אם מצאת אסימטריה קלה באיברי המין, לא חשבת שכדאי לתעד את זה מיד בתיעוד כדי שיהיה חלק מהתיק הרפואי? ת. כן, אני תיארתי לי שזה בגלל הרגל השלישית שמושכת קצת. אם רגל נוספת יוצאת מפה, יש כפל עור, אז מוכרחה להיות אסימטריה..." (עמודים 95-96). לדברי ד"ר רייכמן, העובדה כי המיילדת ראתה לאלתר, כי חסרה ליביה, וכי על המסמך שכתבה המיילדת עדנה, חתמו שלושת הרופאים שניתחו את האם ניתוח קיסרי, ביום 14/11/1984, מלמדים שככל הנראה הנפיחות פחתה. לדבריו, דבר זה הוא מאוד נפוץ אצל ילודים שאחרי יום - יומיים גופם משתנה ונפיחויות שהופיעו כתוצאה מלחץ שנבע מתנוחתם כעוברים בבטן, יורדת ונעלמת (עמוד 97).   29.   ד"ר דולפין העידה לענין זה (עדותה מיום 7/7/1997 עמוד 85), שהיא אינה יודעת מה הוא הבירור שצריך לעשות כשיש אסימטריה של איברי המין. אולם, היא העידה, כאמור, שהספרות הרפואית בשנת 1984 לא עמדה על הקשר שבין רגל שלישית לבין שלפוחית נוירוגנית.   30.   התובעים טוענים, כי בגיל שבעה שבועות, כשהתובעת אושפזה במחלקה האורתופדית להסרת הרגל השלישית, ציינו רופאי המחלקה שיש עיוות באיברי המין (עמוד 103 לעדותו של פרופ' בריש מיום 14/9/1997).   פרופ' בריש טען, כי במחלקה האורתופדית אך העתיקו את הממצא ממסמכי השחרור מבית החולים מקודם. פרופ' בריש הוסיף בעדותו, כי לו היה מגלה עיוות רקטאלי וליביה חסרה, או ליביה בלתי מפותחת זה היה מבחינתו "ממצא פתולוגי", ואז אולי היה עושה בדיקות נוספות (עדותו בעמודים 104-105). לדבריו הוא גם לא ידע על קשר בין מום סקלקטי לבין מום לבבי, בשנת 1984 (שם, עמוד 110). הוא מבחינתו הסתפק ביועצים. לשיטתו ערכם של יועצים מומחים עולה על בדיקות מיותרות (שם).   האשפוז הראשון 31.   ד"ר פומרנץ העיד, כי באישפוז הראשון במחלקה האורתופדית, שבה עברה התובעת כריתה של הגפה השלישית, סבלה התובעת מזיהום בדרכי השתן ועל הרופאים היה לערוך בדיקה יסודית שהיתה יכולה להעלות, למצער בשלב הזה, כי לתובעת כליה אחת שאינה מתפקדת היטב ושלפוחית נוירוגנית. אבחון זה מתבסס על תוצאות בדיקות הדם שהראו כי בדמה של התובעת מצוי חיידק הקלפסיאלה ברמה גבוהה מן התקין, ברמה של עשר בחמישית. ממצא זה מצביע על דלקת, על ספירה גבוהה של כדוריות דם לבנות, ועל קיומו של חום לאחר הניתוח. ד"ר פומרנץ הסביר, כי המדד של עשר בחמישית הוא המדד הגבוה ביותר. המעבדה אינה נותנת תשובה של עשר בשישית, וכי תשובה של עשר בחמישית משמעה זיהום בדרכי השתן. בירור מעמיק בעקבות הממצא האמור, היה יכול להביא לזיהוי המום בשלפוחית השתן ובכליה.   32.   ד"ר פומרנץ טען עוד, כי היה אפשר לאבחן את המומים בכליה, כבר במועד האשפוז הראשון, לו היו הרופאים מבצעים בתובעת בדיקת קריאטין, שהוא "מטבוליט הבא מהשריר והוא מדד טוב יותר להעריך הפרעה תפקודית בכליות ילדים וזה איננו בנמצא" (שם, עמוד 12). אולם, בדיקה שכזו לא בוצעה ואם אמנם בוצעה, הרי שאין רישום של תוצאותיה. ודוק: בכל מקרה חיידק הקליפסילה (klebsiella) מלמד על קיומו של זיהום בדרכי השתן, שחייב אבחון מעמיק יותר. כל ספר לימוד בסיסי ברפואה (text book) קובע כי ממצא של עשר בחמישית משמעו זיהום.   33.   הנתבעים טענו, כי אין ללמוד מן העובדה שלתובעת היה חום לאחר הניתוח על קיומה של דלקת. לטענתם, עלית חום לאחר ניתוח הוא כמעט דבר שבשגרה ואין ללמוד ממנו על זיהום. ד"ר יהודה עמית, אורטופד, שהיה אחד מן הרופאים שניתחו את התובעת להסרת הרגל השלישית, העיד מטען הנתבעים, כי בעת שהגיעה התוצאה של בדיקת הדם והתרבית שממנה עולה כי לתובעת היה זיהום בדרכי השתן, התובעת היתה משוחררת מבית החולים, והיתה למעשה יומיים ללא חום. בדיקת הדם נלקחה ביום 16/1/1985, כאשר כבר ביום 15/1/1985, הוצא הקטטר. מיום 17/1/1985 היה חום גופה של התובעת תקין. הרופאים נטו לייחס את החום לתגובה של אחרי הניתוח ולא לחיידק שככל הנראה הגיע משקית הקטטר. ד"ר פומרנץ אישר, כי עליית חום יכול שתיווצר בשל היחלשות מערכת החיסון בזמן ההרדמה. אולם, כאשר חולה מפתח חום, יש לבדוק מה הגורם לעליית החום. יש לשלול זיהום ולא לפטור את קיומו ללא בדיקה. ד"ר פומרנץ הוסיף, כי הגם שהחום ירד כעבור יומיים, ללא תרופה אנטיביוטית, אין בכך כדי לשלול זיהום.   בחוות דעתו ציין ד"ר פומרנץ את ספירת כדוריות הדם הלבנות כמדד שני לקיום זיהום. בדיעבד, הודה ד"ר פומרנץ בחקירתו הנגדית, כי למעשה אין בספירת כדוריות הדם הלבנות משום ממצא חריג בילד אחרי ניתוח: ”ש. תסכים איתי שהכדוריות הלבנות לכשעצמן הם לא ממצא מדאיג בכלל. אחרי ניתוח ילדה, במיוחד ילדה אחרי ניתוח זה תוצאה שהיית מצפה לראות? ת. אפשרית למצוא אותה אחרי ניתוח בשתן, כן” (שם, עמוד 20).   ד"ר פומרנץ מבסס את דעתו כי התובעת סבלה מזיהום בדרכי השתן, גם על העובדה שבבדיקות שנעשו בתובעת נתגלה חיידק מסוג קלפסיאלה. 34.   פרופ' אדלמן העיד, כי הימצאות תרבית של חיידק הקלפסיאלה בתרבית ברמה של יותר מ- 100,000 מושבות, מצביעה, באופן חד משמעי, על קיומו של זיהום. פרופ' אדלמן הסביר, כי בבדיקות שתן רגילות החומר עלול להזדהם ותוצאות הבדיקה לא יהיו נכונות. לכן כדי לקבוע כי התובעת סובלת מדלקת, היה צריך להוציא שתן מהשלפוחית במישרין באמצעות מזרק. בדיקה זו היתה קובעת ממצא חד משמעי, וכאמור בדיקה בדרך זו לא בוצעה. עם זאת, הוא מודע לסיכון שבביצוע בדיקה בדרך של דיקור.   35.   פרופ' אלג'ם העיד, כאמור, כי כדי לקבוע קיומו של זיהום יש להראות כי תרבית החיידק היא אכן עשר בחמישית. אולם, בתנאים שבהם לא תתכן תוצאה של "פאלס - פוזיטיב", דהיינו כאשר השקית שבה נלקחה בדיקת השתן לא היתה סטרילית בעצמה, החשש מתחזק. ידוע כי חיידק זה נמצא במערכת העיכול, ואפשר שהבדיקה זוהמה בצואה או הפרשה אחרת. בדיעבד נכתב, כי נשלחה תרבית נוספת לבדיקה שניה, אולם תוצאותיה אינן מתועדות במסמכים הרפואיים. פרופ' אלג'ם מסכים, כי כאשר יש מספר רב של חיידקים, הרי זו אינדיקציה טובה לכך שהדגימה זוהמה ובדרך כלל כאשר יש ממצא של חיידק אחד בלבד. תוצאה זו היא אינדיקציה טובה לקיומו של זיהום (עמוד 44 לעדותו).   36.   אשר ל"רמת BUN של 45" העיד פרופ' אלג'ם, כי רמה זו היא הגבול העליון של הנורמה, ואילו רמת הקריאטנין שיכול להוות אינדיקציה לזיהום בכליות היתה 0.9, כאשר רמת קריאטנין מעל 0.5 היא אינדיקציה לזיהום המצריך טיפול אנטיביוטי. אולם, פרופ' אלג'ם מניח, כי היות שהידע הרפואי בשנת 1984 בענין הקשר בין רגל שלישית לבין מום כליתי, לא היה קיים, הרופאים לא חשדו בקיומה של בעיה בכליות , והם נמנעו מעריכת בדיקות נוספות:   ”על הקריאטנין אילו הייתי יודע שיש לילדה הפרעה מבנית בדרכי השתן, אז אני מניח שהייתי עושה גם אוריאה וגם קריאטנין, אבל אני עובד בקונטקסט שאיני יודע...“ (שם, עמוד 48).   37.   הנתבעים טוענים, על בסיס עדותו של פרופ' אלג'ם, שהעיד כי להערכתו מרגע שנכנס לתמונה פרופ' גודמן שהיה מגדולי הגנטיקאים בעולם, הרי שעצם בדיקותיו ממלאות את דרישת הסבירות, שכן זו הגישה המקובלת היום: הזמנת יועץ מומחה. מבחינתו של פרופ' אלג'ם, אין סמכות עליונה מעל סמכותו ומומחיותו של פרופ' גודמן, ואין צורך לפנות לספרות ולמאמרים נוספים.   פרופ' אלג'ם גם העיד, כי לו היה חושד בגיל ארבעה עשר חודשים, כי לתובעת זיהום בדרכי השתן, הוא היה עורך את כל הבדיקות. אולם, הוא לא ראה תוצאות של בדיקת שתן. פרופ' אלג'ם אינו מסביר את התופעה של השגשוג הנמוך עם הדלקת בדרכי השתן, וכיצד לא חשדו בתפקוד כליה ירוד ובבעיה במערכת השתן.   כבר בשלב זה ניתן לאמר, כי בענין זה התרשלו הנתבעים. גם אם נקבל את טענת הנתבעים, ולפיה הקשר בין רגל שלישית לבין מום בכליה לא היה ידוע באותה העת, אין זה מסביר כיצד ילדה בגיל שנה וחודשיים ששקלה כשמונה ק"ג, ויש לה דלקת בדרכי השתן - אינה נחשדת כבעלת מום כלייתי.   האשפוז השני 38.   במהלך האשפוז השני בוצעה בתובעת בדיקת שתן מסוג BUN שתוצאתה היתה ערך של 30. פרופ' אדלמן העיד כי בהנחה שהתוצאה היא בערכים של אוריאה ולא בערכי BUN, אזי הבדיקה תקינה (עדותו מיום 27/3/1997 עמוד 20). ד"ר פומרנץ העיד לעומתו, כי ממצאי האוריאה של התובעת מלמדים על רמת BUN גבולית. רמה זו מתאימה לילד שמגיע לבית חולים עקב שלשולים או הקאות - במצב של התייבשות ברמה מסוימת. אולם, ילדה שמגיעה לניתוח אלקטיבי ולה רמת BUN גבולית, הרי זה ממצא המצדיק בדיקה חוזרת, שכן הצפי הוא BUN ברמה של 17 עד 20. למעשה, כך מעיד ד"ר פומרנץ (עדותו מיום 4/5/1997 עמוד 33), הוא למד על קיומו של זיהום במועד זה רק על בסיס סיכומי הרופאים, ולאו דווקא על-פי תוצאות הבדיקות, שאינן חד משמעיות. ד"ר פומרנץ היה איתן בדעתו, כי ילד במצב של זיהומים חוזרים בדרכי השתן, מחייב צילום רנטגן.   39.   ד"ר דולפין העידה (ביום 7/7/1997), כי העובדה שבדיקת הדם הראתה מעל 100,000 חיידקי קלפסיאלה, אינה מעידה על דלקת שכן התובעת היתה אחרי ניתוח ועם צנתר (קטטר) שמוחדר לשלפוחית השתן. הכנסת הצנתר יכול שתגרום לזיהום, והסיכוי לקבל שתן נקי משקית אחרי ניתוח בצנתר הוא נמוך: "אני לא אתן טיפול לפי ממצא של קלפסיאלה מעל מאה אלף בשקית, אני אעשה ברור כמו שצריך לעשות אותו ואני אדקור את השלפוחית כדי לוודא שבאמת אין זיהום" (שם עמוד 94-96). ד"ר דלפין מתכוונת לאפשרות סטרילית לבדיקת שתן, שהיא שאיבת שתן משלפוחית השתן במישרין. שיטה זו יעילה במובן זה שהתוצאה המתקבלת בה היא התוצאה הנכונה. אולם, זו בדיקה פולשנית שאינה נעשית בדרך כלל ובקביעות. דבריה של ד"ר דלפין כוונו לאישפוז הראשון, אולם היא ממליצה, כי במקרים של ספק תבוצע בדיקה כאמור, אך זו לא בוצעה בשני האשפוזים.   40.   לעומתה העיד פרופ' אלג'ם, כי "אם בגיל שנה וחודשיים הייתי מאבחן זיהום בדרכי השתן, אז הייתי עושה את כל הבדיקות בשלמותם [בשלמותן], כשם שייעשה לכל תינוק או תינוקות שיש לו זיהום בגיל הזה". הבדיקות בבית החולים בסיאטל 41.   בחודש יולי 1985, בעת שהיתה התובעת בת שמונה חודשים, היא נבדקה בבית חולים בסיטאל על-ידי אורטופד מומחה לילדים. הנתבעים טענו כי העובדה שגם הרופא המומחה בסיאטל, ד"ר שורטלף, לא אבחן את העדר הכליה ואת המומים שבמערכת השתן, מוכיחה את טענתם כי לא היתה אפשרות לאבחן את העדר הכליה בשנת 1984. על טענה זו חזרו פרופ' אלג'ים וד"ר דולפין בעדויותיהם. הנתבעים אף ביקשו לבסס את טענתם על כך, כי ד"ר שורטלף הוא מומחה גם במומים מולדים, על-פי מצג מומחיותו בעת בירור התובענה, כפי שמוצג במרשתת (האינטרנט). על כך הם ביקשו להציג מסמך. בית-המשפט דחה את הבקשה והנתבעים הודיעו, כי הם שומרים לעצמם את הזכות להזמין את ד"ר שורטלף לעדות. אולם, בסופו של דבר הם ויתרו על כך.   אציין כבר כאן, כי העובדה שגם רופאים בבית החולים האורתופדי בסיאטל לא התייחסו למומים הפנימיים של קרן ולא גילו אותם, אינה יכולה, על פניה, לתמוך בטענת הנתבעים, שלא היה מקום וצורך לבדוק ולגלות את המומים הפנימיים והמומים החיצוניים האחרים בסיאטל, או בבית החולים בישראל - הנתבע 2.   כפי שנראה להלן, התובעים ביקשו להתייעץ ברופאי בית החולים האורתופדי בסיאטל בענין המום של הגפה השלישית.   42.   האם העידה בענין הסיבות לפנייתה לבית החולים בסיאטל. הוריה התגוררו אז בסיאטל, ומטרת הייעוץ הנוסף היתה: אחת, לבדוק אם פיזיותרפיה תסייע להתפתחות הרגל השמאלית. ועוד זאת, לתובעת היתה הגבלת תנועה מאז הניתוח. שנית, לבדוק אם הרגל השמאלית תגדל ותתפתח כמו הרגל הימנית, ואם התובעת לא תצלע. לבדיקה לא היו מטרות אחרות. הפניה לבית החולים בסיאטל לא נועדה לשלול מום פנימי אלא לבדוק את הנזקים האורטופדיים של התובעת.   43.   פרופ' אדלמן העיד כי אין נפקות לעובדה שרופא הילדים בסיאטל לא איבחן את דבר העדר הכליה:   “ש. האם תסכים איתי, שאם, לטענתך, בסבירות כ"כ גבוה היה צריך להיות בארץ, עם לידתה של התובעת, חשד שיש מום פנימי מעורב עם אותו מום אורטפדי (כך) באותו ביה"ח בקליניקה ספציפית למומים מולדים לא היו צריכים לחשוב על זה גם כן? ת. לא, כי זה לא היה תפקידם במסגרת מרפאה של מומים בבי"ח אורטופדי. בי"ח אורטופדי מטפל בכל מיני בעיות אורטופדיות” (פרוטוקול הדיון מיום 27/3/1997 עמוד 22).   ועוד: ”זה לא התפקיד שלהם להיכנס להערכה כללית שאינה נוגעת לעניינים אורטופדיים, במיוחד כאשר כאן זה התייעצות מכוונת מטעם המשפחה, להתייחס אך ורק לענין האורטופדי“.   פרופ' אדלמן שב והבהיר, כי בית החולים האמור הוא מרפאה שניתנים בה שירות ייעוץ בלבד ואינה מבצעת בדיקות כלליות. הבדיקה נעשית לענין מסוים בלבד, על-פי דרישת החולה או משפחתו. בענין זה היתה בקשה של המשפחה אך לענין השאלה האורטופדית, ועל כן לא נעשתה כל בדיקה אחרת.   44.   גם ד"ר פומרנץ העיד, כי בית החולים בסיאטל הוא בית חולים לאורתופדיה, המיועד לטיפול בבעיות אורתופדיות בלבד. משום כך, אין זה ברור למה היה צריך בית החולים, מעולה ומקצועי ככל שיהיה לאבחן את העדר הכליה. מטרת ההתייעצות היתה מטרה ספציפית ומוגדרת שענינה - הרגל השלישית. ההורים, לשיטתו, פנו לבית החולים בבקשה לייעוץ אורתופדי: האם לתובעת יהיו בעיות הליכה, לאחר שבבית החולים בארץ נאמר להורים, כי אין לילדה כל בעיות נוספות.   עדותה של התובעת 2 היתה בהירה וקוהרנטית, שהבהירה היטב טענה זו. התובעים סמכו על דברי הרופאים בבית החולים בישראל, כי לתובעת אין מום פנימי, וכי המומים הם בתחום האורתופדי. על כן הם פנו לקבלת יעוץ בענין זה בלבד בבית חולים אורתופדי בחו"ל שיש לו התמחות באורתופדיה של ילדים. גם מן הדו"ח הרפואי של בית החולים בסיאטל עולה, כי האם פנתה אל בית החולים בשאלות שכולן שאלות אורתופדיות, כגון: האם עתידה התובעת לסבול מצליעה, ואם כן, האם פיזיותרפיה תועיל לה וכיוצא באלה שאלות הנוגעות לענינים האורתופדיים. התובעת עצמה לא אושפזה בבית החולים, והיעוץ ניתן במסגרת של אישפוז יום. הבדיקות שנעשו היו בדיקות אורטופדיות כלליות, ולא נגעו כלל לעניינים שאינם בתחום האורתופדיה. יעילות האבחון המוקדם 45.   הנתבעים טוענים, כי אפילו היו מאבחנים כי לתובעת כליה אחת וכי הכליה היחידה היא בעלת מערכת מאספת אחת, הרי מצבה של התובעת לא היה משתפר. ד"ר פומרנץ העיד (עדותו מיום 4/5/1997 עמוד 42), כי ככל שמועד האיבחון צעיר יותר - תחילת הקטריזציה מוקדמת יותר והסבל הנגרם לתובעת היה מועט יותר. ד"ר פומרנץ מסכים, כי ה"קטטריזציה" היא פרוצדורה העלולה לגרום לזיהומים. הסברו של המומחה הוא, כי החלופה היא כל כך גרועה שאין מחלוקת שזה הטיפול המועדף לבעיה זו. ד"ר פומרנץ הסביר, כי חסימת הכליות בשל נוירוגניות של מערכת השתן הוא מצב מסוכן המצריך ניתוח בכל גיל. מצב זה גורם להרס שיטתי של הכליות , ולכן הליך הקטטריזציה הוא הכרחי.   בחוות דעתו הביע ד"ר פומרנץ את עמדתו, כי "אבחון מוקדם של הבעיה הכליתית מיד לאחר לידה היה מונע נזק כליתי נוסף. קטטריזציות לשלפוחית ומתן אנטיביוטיקה, מיד לאחר הלידה, מאטים את התקדמות האי ספיקה הכליתית" (עמוד 7 לחוות דעתו).   לשאלה האם אבחון מוקדם היה משפר את מצבה של התובעת במובן זה שלא היתה צריכה לעבור דיאליזה או השתלת כליה, משיב העד, כי קרוב לוודאי שאם היו מבצעים בתובעת ניקוז של שלפוחית השתן מוקדם יותר, היה נגרם נזק מופחת (עדותו מיום 4/5/1997 עמוד 53).   ד"ר פומרנץ כתב בחוות דעתו, כי אין לו די מידע כדי לקבוע האם משך זמן של כעשרים חודשים שחלפו מהלידה כדי לאבחן כי העדר הכליה הוא הגורם להרס הכליה באין נתון אחר להשוואה. אכן, במהלך השנים אחר שהתדרדר מצבה של התובעת עוד יותר, לא ניתן למעשה לדעת אם המשך ההתדרדרות הוא תוצאה של הכשל הראשוני באבחון. לשון אחר, לא ניתן לדעת מה היה מצבה היום אילו התבצע איבחון בזמן, בהעדר פרמטרים להשוואה (עמוד 54). עם זאת, ד"ר פומרנץ מדגיש כי כשלחולה יש כליה טובה עושים כל מאמץ כדי לשמר אותה. בהתייחסו לאפשרות שמעלה פרופ' אלג'ם, כי אוריאה בערכים של שלושים הוא ממצא תקין לחלוטין, אזי מצבה של התובעת היה תקין, וכל התדרדרות חייבת להיות תוצאה של חסימת הכליה שנגרמה בשל השלפוחית הנוירוגנית.   46.   מדברי ד"ר פומרנץ עולה, כי העובדה שלא אובחן העדר הכליה בזמן, עולה כדי נזק ראייתי. נראה כי לא ניתן עתה לדעת מה היה מצב הכליה בלידת התובעת, ואם אבחון מוקדם היה יכול למנוע את הנזק, או, למצער, לצמצמו. אפשר לקבוע, כי לא ניתן למנוע את כל הנזק, אלא לצמצמו, ואילו כך היה, הרי תוחלת החיים של התובעת היתה עולה, ונזקה, כאבה וסבלה היו פחותים.   47.   פרופ' אדלמן כתב בחוות דעתו, כי: "סקירה של המקרה הזה מראה שהרופאים האחראים לא ביצעו את הבדיקות הרגילות בזמן הנכון כדי לאבחן את המומים החמורים בקרן. אי לכך היא לא זכתה לטיפול ראוי (אנטיביוטיקה בי - קרבונט והרקנת [התרוקנות] השלפוחית ע"י צינוק [צ"ל "צינור"]) עד שנזק נוסף פגע בהתפתחות מערכת השתן והתפתחותה הכללית של קרן. לכן לדעתי, הטיפול שקרן זכתה לו, לא עמד בסטנדרטים של טיפול בישראל של 1985" (עמוד 4 לחוות הדעת). עמדה זו מקובלת עלי. חוות דעתם ועדויותיהם של פרופ' קרפלוס ושל פרופ' כרמי 48.   אחרי שהגישו התובעים את סיכומיהם בכתב, ביקשו הנתבעים לקבל חוות דעת של מומחים בתחום הנאונטולוגיה, ובית המשפט אחר ששמע את טיעוני הצדדים מינה את פרופ' מיכאל קרפלוס, מומחה ליילודים ולפגים, ליתן חוות דעת בתחומו.   פרופ' קרפלוס לא בדק את התובעת, אלא הפנה אותה לפרופ' רבקה כרמי, שבדקה אותה והגישה אף היא חוות דעת.   49.   פרופ' כרמי קבעה בחוות דעתה, אחר בדיקת התובעת ביום 17/11/2000, כי מדובר במומים מולדים - מעת הלידה. בחקירתה בבית-המשפט העידה פרופ' כרמי, כי מדובר בחוסר ליביה, שלא ניתן בבדיקה לטעות בזיהויו של מום זה מלידה. דברים אלה עולים בקנה אחד עם בדיקותיהם של המיילדת עדנה ושל ד"ר צריפין. נזכור, כי המיילדת כתבה: "מום ברגל ימין... באיבר המין חוסר לויה. נא לשים לב על הרקטום מבחינת הצורה. עדנה". ד"ר צריפין רשם: "גניטליה: היפופלסיה של איבר המין - Anterior displasement of anus ".   עוד אמרה פרופ' כרמי בעדותה, כי תמונות התובעת מיד לאחר הלידה, שהוצגו לה מתוך העתק מאמר גודמן, מעלים בבירור את המומים של הגנטיליה, חרף הצילום הלא איכותי שבהעתק המאמר. אין מדובר, אפוא, כטענת הנתבעים "בעיוותי תנוחה זמניים".   פרופ' כרמי כפרה בטענת הנתבעים, כי העובדה שהרופאים בריש, גודמן ז"ל וגם ד"ר שורטלף בסיאטל, לא בדקו את שהיו צריכים לבדוק, ובין היתר המומים הגניטליים היא, כביכול, רפואה סבירה. פרופ' כרמי מסכמת את עמדתה בחוות דעתה:   ”לאור האסוציאציה הידועה מזה עשרות שנים של המומים הנ"ל עם מומים של מערכת השתן, מחייבת ההימצאות של כל אחד מהמומים האלה בנפרד ולא כל שכן ההימצאות של שני המומים ביחד, בדיקה של המערכות הגניטו-אורינריות ובעיקר של מערכת השתן".   50.   פרופ' קרפלוס קרא את מאמר גודמן ואת הפרוטוקולים של הדיונים בבית משפט זה עד למינויו כמומחה. פרופ' קרפלוס מעיד (פרוטוקול מיום 7/10/2002), כי בית החולים בסיאטל מוכר בתחום האורתופדיה ולא בנאונטולוג. לדעתו של פרופ' קרפלוס, הצוות הרפואי של הנתבעים התרשל משלא התייחס לפגם ברקטום ובליביה כסימנים למום בכליות (עמוד 11). פרופ' קרפלוס מאשר, כי אכן הפגם של הגפה השלישית הוא נדיר מאוד, אך היה על הרופאים לשית לבם לפגמים באיבר המין וברקטום ולהתייחס אליהם, אפילו פגמים אלה שכיחים יותר (עמוד 10). לטענתו, הפגם ברגל והבעיה של הגפה השלישית מיסכה על הבעיות האחרות. הבעיות באיבר המין וברקטום אף לא הוזכרה בגליון של הילדה (עמוד 11).   עוד לדעתו: היה צריך לבצע בדיקה שגרתית של מערכת השתן, וזו לא נעשתה בשל הסחת דעתם של הרופאים מהפגם הגנטי. הגנטיקאים לא התייחסו לבעיה זו. התיאור של בעיות אלה נעשה מיד אחר הלידה, אך הוא נזנח ולא הוזכר אחרי כן (עמוד 13).   כאמור, פרופ' קרפלוס הפנה את התובעת לפרופ' כרמי לבדיקה, בהיותה המוסמכת, לדעתו, לבצע בדיקה הצריכה לענין.   51.   פרופ' קרפלוס מייחס למומחה שבדק את התינוקת בתחילה, חוסר תשומת לב לפגמים באיבר המין וברקטום. אף פרופ' גודמן ז"ל לא בדק את המומים באיבר המין ולא התייחס למומים אלה במאמרו. הגם שהמום תועד בלידה. לדעתו, אילו התובעת נולדה בלי גפה נוספת ורק עם הבעיות באיבר המין וברקטום, קיימת סבירות גבוהה שהיתה התייחסות למערכת השתן.   בענין הבדיקה שביצע ד"ר שורטלף בסיאטל, מתקשה פרופ' קרפלוס להבין הכיצג מומחה למומים מולדים לא שת לבו למומים באיבר המין ובפי הטבעת. עם זאת, פרופ' קרפלוס מודה בכך שהצירוף של גפה שלישית וחוסר כליה והקשר ביניהם - לא היה מוכר בתקופה הרלבנטית. אולם, הממצאים האחרים מעידים על בעיה כלייתית (עמוד 24). פשיטא, שהמומחים, יהיו גדולים ככל שיהיו, התעלמו מן המומים, הגם שעשו עבודה יסודית "אך לא מספיקה" (עמודים 26 ו-27).   52.   התרשלותם של הרופאים של הנתבעים 1-2, היתה התרכזותם במסלול אחד - הגפה השלישית. הליכה במסלול אחד שהתווה המומחה שפנה אליו הצוות הרפואי המטפל, היה שגוי (עמוד 40). חיפוש בספרות ובדיקה של המומים החיצוניים הנוספים היו מביאים בהכרח למציאת הקשר למום בכליות . אולם, אם מתמקדים אך בגפה הנוספת, סביר שלא יחפשו את הקשר שבינה לבין הבעיות בכליות , בין היתר, בשל מיעוט הספרות המקצועית בנושא זה, שהצטמצמה לשני מאמרים. לפיכך, היה צורך, לדעת פרופ' קרפלוס, להתמקד גם במומים באיבר המין וברקטום, ואלה תופעות שכיחות יותר (עמוד 44).   המום ברקטום אינו, לדעת פרופ' קרפלוס, בעיה תפקודית והוא אינה דפורמציה (עמוד 47). אולם, הוא סימפטום לבעיות אחרות ואינדיקציה למום אחר (שם, עמוד 49).   53.   פרופ' קרפלוס הביע את עמדתו בענין חוות דעתו של פרופ' שביל, המומחה לנפרולוגיה. פרופ' שביל הביע את עמדתו בענין המומים בדרכי השתן, ולפיה הרופאים לא התרשלו באי גילוי המום בליביה ובאי התייחסות אליו. פרופ' קרפלוס סבר, כי פרופ' שביל טעה בענין זה.   ועוד זאת, פרופ' קרפלוס סבור, כי חמש הסריקות האולטרהסוניות שנעשו לאשם במהלך ההריון "פספסו" את גילוי המומים בהריון (עמוד 53). וגם זאת, תפקיד הגנטיקאי הוא בין היתר, להתייחס למצב התינוק בכללותו, ולא להצטמצם לבדיקת מום זה או אחר (עמודים 67 ו-68). לא כך היה במקרה דנן.   פרופ' קרפלוס מסכם את חוות דעתו ואת עמדתו:   ”ההתעלמות ממומים אלה [באברי המין וברקטום] ומהאפשרות המאוד סבירה שהם מלווים על-ידי מומים בכליות היא בלתי סבירה וגובלת בהתרשלות" (עמוד 6 לחוות הדעת).   איכות חיים ותוחלת חיים 54.   פרופ' אדלמן העיד, כי תוחלת החיים של ילד עם בעיות בתפקוד הכליה נמוך יותר אולם הוא אינו יכול להעריך את קיצור תוחלת החיים, ואין זה בתחום מומחיותו.   55.   מעדותו של ד"ר פומרנץ מצטיירת תמונה קשה בענין איכות החיים של ילד שכליותיו חדלות לתפקד. מעדותו עולה, כי דיאליזה מספקת פחות מעשרה אחוז מתפקוד כליות תקינות. כליות מפרישות כ- 120 מ"ל שתן בדקה. בדיאליזה ההפרשה היא של 10 מ"ל בדקה. חיים בתפקוד כה נמוך מולידים תופעות לוואי, הפרעה בגדילה, הפרעה בהתפתחות המינית שיכולה להביא, ובדרך כלל מביאה, את הילדה-האשה לעקרות. חיים המבוססים על דיאליזה הם חיים קשים מאוד. הדיאליזה אומנם מצילה חיים, אולם החיים בצל הנכות קשים ומלווים בדיאטה, כמעט נטולת חלבון. גם לאחר השתלת הכליה, החיים הם קשים ביותר. דחיית השתל היא סיכון שקיים לכל אורך חיי החולה, ולמעשה, החולה הנושא את השתל -חייב ליטול תרופות למניעת דחיית השתל כל ימי חייו.   56.   ד"ר פומרנץ הוסיף, כי קיימת אחדות דעים בקרב קהילת הרופאים, ולפיה מחלת כליות כרונית שמביאה את החולה לתלות בדיאליזה ולהשתלה, מקצרת באופן משמעותי את תוחלת החיים של החולה. כך גם בעניננו. הערכת תוחלת החיים היא אחת הסוגיות הקשות ביותר, שנדרש לה רופא הבא להעריך את תוחלת החיים. להערכתו, תוחלת החיים הצפויה תרד בכעשר עד חמש עשרה שנים משנות החיים שהיו צפויות לתובעת (עמוד 98 לעדותו מיום 4/5/1997).   קשר סיבתי ונזק ראייתי 57.   מחוות דעתו ומעדותו של ד"ר פומרנץ, המומחה לנפרולוגיה מטעם התובעים עולה, כי אם רופאי הנתבעת 2 היו מגלים עם לידת התובעת, ואף חודשיים אחרי לידתה, את הנזק הכלייתי, היה אפשר להציל את הכליה או להקטין את הנזק. משנתגלה מום במערכת השתן, כמו זה של התובעת, הטיפול הוא צנתור ואנטיביוטיקה כדי להקטין את הלחץ. טיפול כאמור ניתן לקרן בגיל תשעה עשר חודשים, אך לא ניתן לה מיד עם לידתה (עמוד 37 לפרוטוקול, עדות ד"ר פומרנץ). בהמשך אומר ד"ר פומרנץ, כי "הנזק הכלייתי הוא פונקציה של גיל", וככל שמפחיתים או מבטלים את הזיהומים בגיל צעיר, הרי הנזק כתוצאה מן הזיהום או מחסימה בגיל צעיר יהיה גדול יותר. בענין הטיפול הראוי בזיהום שמתגלה באופן מיידי מסכים פרופ' אלג'ם, כי הוא צנתור כדי למנוע את הזיהום (עמודים 54-55 ו- 59). אילו היו מגלים הרופאים את החסימה בזמן מוקדם, הרי ניתן היה לטפל בה לאלתר בצנתור ובניקוז, ובכך להציל את הכליה (עמודים 46-47).   58.   במחלוקת בין ד"ר פומנרץ ופרופ' אלג'ם בענין זה וכן בענין ערכי האוריאה, נראית לי עמדתו של ד"ר פומרנץ מוצקה ונכונה. 59.   מקובלת עלי עמדת התובעים, ולפיה במצב של אי ודאות, ובהעדר אבחון נכון, טיפול ראוי בעתו והעדר נתונים שהם נזק ראייתי, קמה חזקה לקשר סיבתי לנזק שנגרם לתובע.   אמת נכון הדבר, שניתן בנסיבות מסוימות להעביר את נטל השכנוע לפי הכלל "הדבר מדבר בעדו", במיוחד כשיש קושי רב או שזה בלתי אפשרי להוכיח כי הנזק היה מתרחש בכל מקרה, אף אם הרופאים היו נותנים טיפול ראוי במועדו. בהתקיים נסיבות מסוימות - יעבור נטל הראיה לנתבעים להראות כי לא התרשלו. גם במקרה של ספק, שבו כפות המאזניים שקולות - עשוי ספק זה לפעול לטובת התובעים (ראה ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מו (1), 712). אכן, כאשר בפני בית-המשפט בערכה הדיונית הובא גורם של ממש, אין מקום להיזקק להנחות תיאורטיות בענין "אפשרויות אחרות".   היסודות הדרושים לענין הכלל "הדבר מדבר בעדו" הם אלה: התובע לא ידע מה הן נסיבות התרחשות האירוע הנזיקי. יסוד זה התקיים בעניננו. היסוד השני הוא יסוד השליטה וזיהוי המזיק. בעניננו, כמו בכל ענין של טיפול בבית חולים, השליטה היא בידי בית החולים ורופאיו. היסוד השלישי - בחינת ההתרשלות במבחן של מאזן הסתברות, לפי הראיות שבאו לפני בית-המשפט. נראה לי, כי במקרה דנן אף יסוד זה מעוגן בראיות.   60.   אולם, אף אם לא התקיימו כל היסודות הדרושים להעברת נטל ההוכחה על כתפי הנתבעים לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, מוטלת עליהם חובת הבאת ראיות המעלות הסבר סביר בענין קרות האירוע ללא רשלנות".   61.   אין יכולה להיות מחלוקת, ואמנם כל המומחים היו בדעה אחת, כי אבחון מוקדם היה יכול למנוע את נזקי התובעת. לאבחון המוקדם של המומים החיצוניים שבלטו לעין והקשר ביניהם לבין המומים הפנימיים, אילו נעשה, היתה השפעה מכרעת על סיכויי החלמתה של התובעת ועל הסיכוי להקטנת הנזק הכלייתי. אכן, המחלוקת העיקרית בין מומחי התובעים לבין מומחי הנתבעים התרכזה בכך, אם גילוי המום הכליתי בלידה או כחודשיים אחרי הלידה, ומתן טיפול מיידי בדרכים המקובלות היו עשויים לגרום לכך שהכליה הבריאה התה נותרת תקנה במשך חייה של התובעת, או שמא התדרדרות מצבה של הכליה הבריאה היתה בלתי נמנעת וטיפול מיידי אחר הלידה, ולא בגיל תשעה עשר חודשים, כפי שנעשה בפועל ולמעשה, היה אך מעכב את ההתדרדרות, ולא היה מביא להחלמה או לשמירת הכליה הבריאה.   במחלוקת זו דעתי נוטה, על בסיס מאזן ההסתברות, לקבל את עמדת התובעים. פשיטא, שרופאי הנתבעים התעלמו מרישומים ראשונים המצביעים על אפשרות של קיום מום כלייתי, לא בחנו את האפשרויות שהתחייבו מהמומים החיצוניים, ולא רשמו את המעקב שהתחייב בנסיבות הענין, לבחינת המצב ולמתן הטיפול הדרוש. בענין זה הנזק הראייתי שגרמו הנתבעים בולט לעין. בדרך זו של ניהול הרישומים הרפואיים גרמו הנתבעים נזק ראייתי לתובעת.   סיכום שאלת האחריות 62.   אכן, הידע הרופאי של כל רופא רגיל בשנת 1984 לא כלל ידע בענין הקשר שבין רגל שלישית לבין מום כליתי. עם זאת, שוכנעתי על-פי הראיות שמחקר מעמיק כמו שעשה פרופ' גודמן המנוח, כשהתובעת היתה כבת שלוש, היה מגלה בדיוק את מה שגילה אז, שיש אחד עשר מקרים מדווחים בעולם של רגל שלישית שלפחות בשניים מהם היה מום כליתי (משנת 1975 ו- 1978). על-פי ממצא כאמור, מרב הסיכויים היו, כי רפואה תקינה וסבירה מחייבת בדיקת אולטראסאונד, שאינה בדיקה מורכבת ונדירה, כדי לשלול אפשרות זו. בענין זה, נראה לי לקבוע, כי התרשלות הנתבעים - הגנטיקאים והרופאים האחרים, התבטאו באי עריכת בדיקות מעמיקות ובדיקות עזר, שנעשו מאוחר יותר, כאשר הנזק שנגרם לתובעת היה כזה שאינו ניתן לתיקון. לרשלנות זו מתווספת העובדה, כי לתובעת היו כל הסימנים הנלווים לשלפוחית נוירוגנית, דהיינו - לא היתה התרוקנות ספונטנית, וככל הנראה היתה שלפוחית מוגדלת, שהרופאים פטרו אותה בכך שרוב הזמן ולרוב בני האדם יש שלפוחית מלאה. הרופאים התעלמו מרמות הקריאטנין וה- BUN, שהעידו על המצוקה הכליתית. דברים אלה נכונים גם ביחס לעיוות באיברי המין. העובדה כי שלושה רופאים ומילדת, בעת הלידה, והרופאים במחלקה האורטופדית באישפוז השני שמו לבם לדיספורמציות אלה, מעידה על כך שהיו סימנים, שנראו לעיני הצוות הרפואי, אלא שהתעלמו מהם, או לא פירשום כהלכה. למעט בדיקה חיצונית לא בוצעה בתובעת כל בדיקה פנימית, וכשבוצעו בדיקות דם שתוצאותיהן לימדו על דלקת שנבעה מהמומים שבתובעת - בחרו הרופאים להתעלם מהם ולהניח כי הזיהום נובע מבדיקה לא נקיה. אילו סימנים נוספים היו צריכים להתגלות בתובעת כדי לבצע בירור ראוי לשמו בענין תפקוד מערכת השתן.   הדברים האלה מקבלים משנה תוקף נוכח העובדה שהתובעת לא גדלה והתפתחה ככל תינוק בריא. כאמור, בגיל ארבעה עשר חודשים שקלה התובעת כשמונה ק"ג. ממצא זה לעצמו, חייב בירור מעמיק. בשל נדירות המום והתופעה של רגל שלישית, הרי כל משלחות הרופאים שבאו לחזות ברגל השלישית, לא הביאו לכך שתיערך בדיקה של ממש, ולא ניתן לתובעת הטיפול הראוי שהיתה זקוקה לו.   אולם, השאלה האמיתית היא מה היה קורה אילו היה מתבצע איבחון מוקדם, ואז התובעת היתה מקבל טיפול קטטריזציה שבו היו מרוקנים את השלפוחית ולא היתה חסימה של הכליה האם מצבה היה שונה? תשובתי על כך - בחיוב, על-פי עדויות המומחים. מבדיקות ה- BUN שבוצעו בתובעת, המלמדים על תפקוד הכליות עולה, שככל שחלף הזמן מצב הכליה התדרדר. כל המומחים העידו שככל שחולף הזמן, הנזק מתעצם ונעשה בלתי ניתן לתיקון. אולי יש מקום להחיל כאן את דוקטרינת הנזק הראייתי, לפניו היות שלא בוצעו בתובעת הבדיקות שהיו צריכות להיות מבוצעות אין לנו דרך היום לדעת מה היה מצבה אילו היתה מקבלת טיפול ראוי. בדומה להעדר רישום, הרי בעניננו מדובר בהעדר רישום הנובע מהעדר טיפול. אין מחלוקת כי התובעת טופלה לריפוי הכליה, אולם ידוע לנו כי איבחון המחלה נעשה כשהיתה כבת עשרים חודש, ולכן ברור שלא בוצעו בדיקות ובודאי שלא טיפולים נפרולוגיים לפני כן.   63.   לאור האמור, וכעולה מן המקובץ, אני קובע כי רופאי הנתבעת 2 התרשלו, ולפיכך הם אחראים לנזקי התובעת.   64.   צר לי על כי הדיון שהתמשך בשל מינוי מומחים נוספים ופסק דין חלקי זה ניתן בימים האחרונים לכהונתי, כך שאינני מוסמך לדון בשאלת הנזק, שיש צורך שתידון בפני שופט אחר.   65.   ההוצאות ושכר טרחת עורך דין ייקבעו בפסק הדין הסופי.   רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)הריוןרשלנות