ההבדל בין שבר מאמץ לשבר "רגיל"

המדובר בפגימה בירך שמאל. בתאריך 01/09/98, פנה המערער לקצין-התגמולים בתביעה להכיר בו כ"נכה", לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), ה'תשי"ט - 1959 [נוסח משולב], וזאת בגין כאבים בירך שמאל. 3. בתאריך 04/03/99, החליט קצין-התגמולים לדחות את תביעת המערער. 4. בהחלטתו לדחות את התביעה, מודיע קצין-התגמולים למערער, כי בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות-הדעת הרפואית, מיום 02/02/99, הגיע לכלל מסקנה, כי לא קיים "קשר סיבתי" בין המימצא בירך שמאל, לבין תנאי שירותו הצבאי, כמשמעות ביטוי זה בסעיף 1 לחוק הנכים. 5. על החלטתו הנ"ל של קצין-התגמולים הגיש המערער ערעור זה, ביום 08/04/99. 6. עובדות המקרה: - א. נולד ביום 19/02/79. ב. בתאריך 30/11/97, התגייס, לשירות חובה בצה"ל. ג. בעת גיוסו, נקבע לו פרופיל-רפואי: - 97. ד. במהלך השירות הצבאי שלו, שרת המערער בחיל-הנדסה-קרבית; הטירונות בהנדסה-קרבית היתה מלווה במאמץ פיזי רב. ה. בחודש פברואר 1998, במהלך פעילות יחידתית, החל לחוש בכאבים באזור ירך רגל שמאל. ו. פנה לחובש-פלוגתי, נבדק ע"י הקר"פ, שפטר אותו מנשיאת אפוד אך לא מהמשך הפעילות. ז. בתאריך 01/03/98, בשל תלונות בגין החמרה בכאבים, הופנה לבדיקת מיפוי- עצמות. ח. תוצאות בדיקת מיפוי-העצמות: - "גפיים תחתונות יש אולי SF (Stess Fracture) דרגה (1) דיסטלי בפיבולה השמאלית. בפמור שמאל, דיסטלי, מימצא קטן לא אופייני ל- SF. יתכן Bone Cyst או Cortical defect". ט. המשיך להתלונן בגין כאבים, אולם חרף זאת אולץ לצאת למסע-כומתה לאורך 55 ק"מ. י. בתאריך 22/03/98 נבדק ע"י אורטופד והופנה לבדיקת C.T. (טומוגרפיה ממוחשבת). יא. בבדיקת ה- C.T. (טומוגרפיה ממוחשבת) מיום 29/03/98, נמצא: - "בשליש המרוחק של עצם הירך משמאל באורך כ- 4 ס"מ הודגם תהליך בתוך תעלת העצם ובצפיפות גבוהה. אין לראות קו שבר או תגובה פריאוטלית". יב. בבדיקת ה- M.R.I. (תהודה מגנטית) מיום 03/05/98, נמצא כי: - "בירך שמאל הודגם תהליך אינטרה מדולרי בעל אותות חריגים, הטרוגני עם האדרת מה של חלקו המדיאלי-מרכזי לאחר הזקת גדוליניום. התהליך ממוקם באזור המעבר שליש מדיאלי לשליש דיסטלי, קצהו הדיסטלי במרחק 14.0 ס"מ מקצה דיסטלי של הפמור. מימדי התהליך 4 ס"מ אורך, והוא תופס את רוב נפח התעלה המדולרית". יג. עקב חשש להליך גידולי-ממאיר בירך הופנה למחלקה אורטופדית-אונקולוגית במרכז-הרפואי בתל-אביב-יפו. יד. בתאריך 05/05/98, נבדק המערער ע"י מנהל המחלקה, ד"ר יצחק מלר, שקבע: - "מדובר בתהליך סחוסי שפיר באמצע עצם ירך שמאל. לא מדובר ב- SF, אני מניח שמדובר בתהליך שפיר לגמרי אבל נצטרך לבצע OEB". טו. ד"ר יצחק מלר הורה על: - 1) הפסקת פעילות פיזית מוחלטת ומתן זוג קביים, או מקל. 2) תרופה נגד כאבים. 3) ביצוע בדיקת מיפוי-עצמות תלת-פאזי. 4) צילום מכוון של הפמור. 5) לאחר ביצוע הנ"ל לקבוע תור לביצוע ניתוח. 6) ביום 27/05/98 נותח בירך. 7) בעקבות הניתוח נמצא גידול מסוג: אנכונדרומה שפירה. 7. טענות המערער: בעקבות הניתוח שעבר, נותרה לו נכות. נכות זו היא תוצאה ישירה של ההתערבות הכירורגית, דהיינו, הניתוח שעבר ברגלו. הניתוח בוצע במהלך השירות ועקב תנאי השירות. מכאן, שיש קשר של גרימה בין המימצאים, להם נחשף המערער במהלך שירותו, לבין הופעת הסימפטומים והניתוח. טענות המשיב: המימצא ברגל שמאל של המערער היה קיים עובר לגיוסו. המאמץ הגופני במהלך השירות, לא גרם לכאב ברגלו. הכאב ברגלו לא השפיע, בשום אופן שהוא, על התהליך הגידולי ברגל. ההחלטה לבצע ביופסיה אצל המערער היתה החלטה רפואית סבירה בנסיבות בהן היה חשש לגידול ממאיר ברגלו. הביופסיה בוצעה כחלק מהטיפול הרפואי הסביר במחלה שאין לגביה כל ספק שאינה קשורה לשירות. 8. חוות-הדעת הרפואית מיום 02/02/99, הנזכרת בסעיף 4 של פסק-דין זה, היא חוות-דעת רפואית של ד"ר ד. פלוטקין, מומחה לכירורגיה אורטופדית (מוצג מש/ 3). 9. ד"ר ד. פלוטקין בדק את המערער, והגיע לכלל מסקנות הבאות: - א. המימצא אצל המערער - אינו קשור לפעילות גופנית או לגורם חיצוני. ב. הרושם הוא, של תהליך איבחון מהיר ויעיל, שבוצע ע"י שלטונות צה"ל ושאיפשר איבחון וטיפל בזמן קצר. ג. המימצא שאובחן הוגדר מלכתחילה כשפיר, לא היתה קיימת שום דחיפות לביצוע ניתוח וחרף זאת הניתוח בוצע בזמן קצר. ד"ר ד. פלוטקין מגיע לכלל סיכום, שלא קיים קשר-סיבתי של "גרימה" בין המימצאים והשירות הצבאי של המערער. 10. מטעמו של המערער הוגשה לנו חוות-דעתו הרפואית של ד"ר יהודה קולנדר, אורטופד- מנתח ומומחה לאורטופדיה אונקולוגית, מיום 26/06/99 (מוצג מע/ 2) וכמו-כן הוגש לנו תצהיר שעשה המערער מיום 24/08/2000 (מוצג מע/ 3). 11. ד"ר יהודה קולנדר קובע בחוות-דעתו הרפואית, כדלקמן: - "יש להתייחס למספר שאלות כדי להגיע למסקנה באם יש קשר כל שהוא בין מחלתו ותנאי השירות. 1. האם החשיפה למאמצים קיצוניים החמירה את מצבו. 2. האם סביר להניח, כי ללא הצורך בעומסים ומאמץ גופני להם נחשף החייל המימצא לא היה הופך לתסמיני. מדובר בהתליך גידולי מסוג Enchondroina, שהינו תהלך שפיר לחלוטין ובדרך- כלל ללא כל סימפטומים בעיקר בגיל צעיר. נדיר מאוד שיש צורך לנתח איש צעיר בגלל אנכונדרומה שפירה וקיימים אנשים רבים בארץ ובעולם שמסתובבים עם אנכונדרומה בעצם כל שהיא בגופם ללא כל תסמינים וללא כל צורך בהתערבות ניתוחית וזה במשך שנים רבות ואפילו לכל החיים. על סמך הספרות המקצועית ונתונים סטטיסטיים מוכחים, Enchondroma יכולה להופיע עד 10% מהאוכלוסייה הבוגרת וברוב המכריע של המקרים הינה ללא כל סימפטומים ומתגלית באקראי וללא כל צורך בהתערבות רפואית. לאור כל זאת, הנני קובע, באופן חד משמעי, שיש קשר גרימה ישיר בין המאמצים להם נחשף המערער במשך שירותו, לבין הופעת הסימפטומים ואני קובע באופן חד משמעי שזו הסיבה היחידה והישירה להופעת התסמינים. במידה ולא היה נחשף למאמצים להם נחשף, סביר מאוד להניח, שהמימצא בעצם הירך לא היה הופך להיות תסמיני לעולם והוא לא היה נזקק לשום טיפול רפואי למעט מעקב". 12. בתאריך 05/01/2000 הגיש לנו ב"כ המשיב את תגובתו של ד"ר ד. פלוטקין, מיום 06/12/99, לחוות-הדעת הרפואית האמורה לעיל של ד"ר י. קולנדר (מוצג מש/ 4). 13. בתאריך 19/11/2000 נשמעו ההוכחות בערעור זה. א. ב"כ המשיב הגיש לנו, בהסכמת ב"כ המערער, את תיקו הרפואי של המערער, שנתקבל וסומן כמוצג מש/ 1. ב. המערער נחקר שתי-וערב ע"י ב"כ המשיב על האמור בתצהירו מיום 24/08/2000 ובחקירה-חוזרת ע"י ב"כ המערער. ג. ד"ר יהודה קולנדר נחקר נגדית ע"י ב"כ המשיב על האמור בחוות-דעתו הרפואית מיום 26/06/99 ובחקירה חוזרת ע"י ב"כ המשיב וכמו כן השיב לשאלותיו של חבר הוועדה (ד"ר ל. וינוגרד). ד. אחרון העדים היה ד"ר דניאל פלוטקין, שנחקר שתי-וערב ע"י ב"כ המערער על האמור בשתי חוות-הדעת הרפואיות שלו, מיום 02/02/99 ומיום 06/12/99 בחקירה חוזרת ע"י ב"כ המשיב וכמו-כן השיב לשאלות חברי-הוועדה. 14. בתום העדויות הנ"ל הצהירו ב"כ הצדדים, כי אין להם עדים נוספים וביקשו להגיש את סיכומי-טיעוניהם, בכתב. 15. ניתנה החלטה בדבר הגשת סיכומים ונקבע, כי פסק-הדין יישלח, ישירות, לב"כ הצדדים והם פטורים מהופעה לשמיעתו. 16. סיכומי ב"כ המערער הוגשו ביום 18/03/2001; סיכומי ב"כ המשיב הוגשו ביום 18/07/2001; ותגובת ב"כ המערער לסיכומי ב"כ המשיב הוגשו ביום 30/09/2001. 17. אין ספק, שהבדיקות הראשוניות העלו את החשש, שהמדובר בשבר. שבר (Fracture) מוגדר כפגיעה ברציפות העצם. השבר נגרם כתוצאה מהפעלת כוח גדול על העצם. סוג הכוח המופעל קובע את צורת השבר. לדוגמא, הפעלת כוח סיבובי על עצם ארוכה תגרום להופעת שבר בצורת ספירלה. מכה חזקה על משטח של עצם ארוכה תגרום לשבר מרוסק, שבו יש יותר מקו שבר אחד. בדרך-כלל הכוח הנדרש לשבירת עצם הוא גדול, מפני שעצם בריאה היא מבנה חזק ביותר. אם קיימת מחלה הגורמת לירידה בחוזק העצם, עלול להופיע שבר פתולוגי כתוצאה מהפעלת כוח לא גדול על העצם. סימני השבר הם: כאב, רגישות מקומית, נפיחות, כיחלון, הגבלה בתנועה ועיוות צורת העצם. לא בכל שבר כל הסימנים הללו קיימים ויתכן שבר עם סימנים מקומיים מינימליים. 18. תוצאות בדיקת מיפוי-העצמות, לא היתה חד-משמעית, וכפי שהוכח בבדיקת ה- C.T. (טומוגרפיה ממוחשבת) מיום 29/03/98, אכן לא נראה קו-שבר, ברם, הודגם תהליך בתוך תעלת-העצם. רק לאחר בדיקת ה- M.R.I. (תהודה מגנטית), מיום 03/05/98, הופנה המערער לבית-החולים וזאת, כאמור, עקב חשש להליך של גידול-ממאיר. בתאריך 05/05/98, נבדק ע"י מנהל המחלקה האורטופדית-אונקולוגית במרכז הרפואי, בתל-אביב-יפו, שאכן קבע, כי לא מדובר ב- Stress Fracture והורה לבצע בדיקה מתאימה. לאחר הבדיקה נותח המערער ביום 27/05/98 ונמצא אצלו גידול מסוג אנכונדרומה (Enchondroma) שפירה. 19. אין ב"כ הצדדים חלוקים לגבי העובדה שלאחר הניתוח הופיעו אצל המערער תסמינים. 20. בעדותו בפנינו, ביום 19/11/2000, חזר בו המומחה הרפואי, מטעם המערער (ד"ר יהודה קולנדר) מהתיאור העובדתי של פרשת המקרה, כפי שמובא בעמ' 2 של חוות-דעתו הרפואית, לפיה לא נשלח המערער לבדיקות, לאחר שהתלונן על כאבים ברגליים. 21. הדיון בפנינו הצטמצם, איפוא, לשאלה המכרעת האחת, דהיינו, האם המאמצים, שבהם היה נתון המערער בשירות הצבאי, יש להם קשר ישיר עם הכאבים בירך שמאל? 22. אין לנו ספק, שהגידול, שבגינו נותח המערער, אינו קשור כלל ועיקר לשירות. ברוב רובם של המקרים גם אין מנתחים גידול כזה. במקרה דנן, כפי שהבאנו לעיל, נותח המערער בעקבות תלונותיו על כאבים. דא-עקא, המערער נותח, וישנם, כפי שאומר ד"ר יהודה קולנדר בעדותו בפנינו (עמ' 25 בפרוטוקול בית-המשפט), הרבה אנשים שאחרי ניתוחים בעצמות, סובלים כאבים במשך שנים ארוכות. באשר לעצם הניתוח - גרומים גם נזק למנותח. 23. ד"ר יהודה קולנדר, בתשובה לשאלת חבר הוועדה, ד"ר ל.וינוגרד (בעמ' 26 בפרוטוקול בית-המשפט), מעריך, שהכאבים של המערער קשורים רק משבר מאמץ וכי אילו ידעו זאת קודם לניתוח לא היו מנתחים את המערער, כי אין מנתחים אדם רק עקב שבר-מאמץ. ד"ר י. קולנדר אינו יכול לומר, מפורשות, כי כאבי המערער נבעו משבר כתוצאה ממאמץ, והוא מציין זאת רק כאבחנה משוערת משום, שלדעתו, לא קיימת סיבה נוספת אחרת פרט לשבר מאמץ. 24. יודגש: - ההבדל בין שבר-מאמץ לשבר-רגיל הוא, ששבר-מאמץ הוא שבר-מיקרוסקופי שניתן לגלותו רק בבדיקת מיפוי עצמות והטיפול בו הוא - ניתוחי בלבד. לעומת זאת: שבר-רגיל הוא שבר שאכן צריך לטפל בו ובצילומי רנטגן פשוטים ניתן לראותו. 25. הגם שהמאמץ הגופני, במהלך השירות, לא הוא שגרם לכאב ברגלו של המערער והגם המימצא ברגל שמאל של המערער קיים היה עובר לגיוסו לצה"ל; וחרף העובדה שהכאב ברגלו לא השפיע על התהליך הגידולי ברגל - אין לנו ספק, שהמערער נותח, אך ורק מחמת הכאבים שסבל במהלך השירות. נאמנה עלינו הגירסה, שלפיה אלמלא נחשף המערער למאמצים, שהחמירו את מצבו, "סביר מאוד להניח" (והגדרה זו תואמת את הקביעה המשפטית "מתקבל מאוד על הדעת") שהמימצא בעצם הירך לא היה הופך להיות תסמיני. די בכך שהנכות הופיעה כתוצאה מניתוח שנעשה במסגרת צבאית כדי שזו תוכר כנובעת עקב השירות. 26. גם כאשר חייל נזקק לטיפול רפואי עקב מחלה שאין לה עם השירות ולא כלום, ובעקבות גילוי המחלה והטיפול בה - נגרמת לו נכות, הרי שהנכות הזו יוצרת זיקה של סיבתיות בינה לבין השירות. 27. סוגיא דומה עמדה בפנינו בע.נ. 28/95 (נחום בוגדרי נ. קצין התגמולים) ובפסק-הדין מיום 11/10/99 הכרענו ברוח זו. בית-המשפט המחוזי, בבאר-שבע (בע.א. 1285/99 מיום 04/05/2000), דחה את הערעור שהוגש ע"י קצין-התגמולים על פסק-הדין הנ"ל, בקובעו: - "החייל הופנה לקבלת הטיפול הרפואי ע"י הצבא, כחלק מזכאותו בתקופת השירות, כאשר אפילו ומדובר היה במחלה מולדת...נ ניתן היום י"ח בחשון, תשס"ב (4 בנובמבר 2001) במעמד הצדדים יעקב גנן, נשיא (דימ.)אב בית-הדין שברשבר מאמץ