אפילפסיה בתינוקות - ניתוח קיסרי

פסק-דין השופט י' עדיאל: 1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (סגן הנשיא השופט ע' קמא) בו נדחתה תביעת נזיקין שהגישו המערערים נגד המשיבים, בטענה שהאחרונים אחראים בהתרשלותם לנזק מוחי שנגרם למערער 1 עקב הטיפול הרפואי שניתן לו ולמערערת 2 בבית החולים במהלך היילוד של המערער 1 ובסמוך לכך. רקע עובדתי 2. ביום 25.3.1990 אושפזה המערערת 2 (להלן - המערערת), בשבוע ה-20 להריונה, בבית החולים הדסה עין כרם (להלן - הדסה או בית החולים), כשהיא סובלת מדימום נרתיקי. עוד קודם לכן אובחנה אצל המערערת שיליית-פתח, שהוא מצב שבו השלייה חוסמת את תעלת הלידה, אשר מחייב לבצע את הלידה בדרך של ניתוח קיסרי. על רקע זה, לאור הפלות קודמות, לידת פג והדבקויות רחמיות קודמות עקב העדר רקמת שריר, נחשב הריונה של המערערת כהריון בר-סיכון. ביום 19.5.1990 ילדה המערערת את המערער 1 (להלן - המערער), בניתוח קיסרי שבוצע בבית החולים. לאחר הלידה, נמצא שהמערער סובל מהפרעה אפילפטית קשה הידועה כתסמונת Lennox-Gastaut ופיגור שכלי (להלן - הנזק המוחי). בתביעה נטען כי הנזק המוחי ממנו סובל המערער נגרם עקב התרשלותם של המשיבים, ואלה אחראים, לפיכך, לפצות את המערערים בגין נזקיהם. ההליך בפני בית המשפט המחוזי 3. טענתם המרכזית של המערערים בפני בית המשפט המחוזי, הייתה כי המערער סבל עובר ללידתו ממצוקה עוברית. עקב מצוקה זו, נטען, היה על המשיבים להביא לסיום ההיריון באמצעות ניתוח קיסרי, עת הופיעו לראשונה שינויים בדופק העובר, וזאת, שעות רבות בטרם בוצע הניתוח בפועל. אילו כך נעשה, טען בחוות דעתו ד"ר וייס, גניקולוג מומחה שהגיש חוות דעת מטעם המערערים, היה בכך "כדי למנוע או להקטין עד למזעור את הליקויים הנובעים מחמצון לקוי לעובר ולנזקים שנגרמו לו בשל כך". גם פרופ' ברנט, רופא ילדים במומחיותו, קבע בחוות דעתו כי המום ממנו סובל המערער נגרם בשל מצוקה תוך רחמית הולכת ומתקדמת שלא זכתה לטיפול במועד. המערערים טענו בפני בית המשפט המחוזי, שהתרשלותם של המשיבים ביילוד המערער ובטיפול הרפואי שניתן לו ולמערערת, לפני הלידה ולאחריה, התבטאו במעשים ובמחדלים נוספים: המערערת סבלה במהלך האשפוז ובמיוחד ביומיים שלפני הלידה, מדימום מסיבי וקשה אשר גרם לירידה בנפח דמה, וכתוצאה מכך - לפגיעה במחזוריות (סרקולציה) של המערער, דבר אשר גרם לנזק מוחי למערער. דימום קשה זה חייב אף הוא להביא להקדמת מועד הלידה; המערערת סבלה עובר ללידה מזיהום שלא טופל; על הצוות הרפואי היה להזריק למערערת תרופה בשם דקסמטזון (סטרואידים) מוקדם משהדבר נעשה בפועל ובמינון גבוה יותר; על המשיבים היה להעביר את המערערת, עוד לפני הלידה, לבית החולים הדסה בהר הצופים, או לכל בית חולים אחר שיש בו יחידה לטיפול נמרץ לפגים, וזאת כדי לאפשר מתן טיפול מיטבי למערער עם לידתו; במהלך הלידה היה צריך להיות נוכח רופא נאונטולוג או רופא ילדים מומחה ולא ניתן היה להסתפק, כפי שנעשה בפועל, בנוכחות רופא מתמחה ברפואת ילדים שעבר התמחות של חצי שנה בלבד במחלקה לטיפול נמרץ פגים; העברתו של המערער לבית החולים בהר הצופים נעשתה באיחור רב ובצורה רשלנית. כתוצאה מכך הגיע המערער לבית החולים הדסה הר הצופים, כשהוא סובל מהיפוגליקמיה (רמה מסוכנת של העדר סוכר) והיפותרמיה (תת-חום); האינטובציה שבוצעה למערער לא בוצעה כראוי, וכשהגיע לבית החולים הר הצופים נמצא שהטובוס אינו במקומו הנכון; מעבר לפרטי ההתרשלות הספציפיים, נטען שהתיק הרפואי בהדסה אינו משקף את הרשומות הרפואיות שנערכו בעת ההתרחשות של האירועים ואת הפעולות הרפואיות שבוצעו במערער ובאמו, ועקב כך נגרם למערערים נזק ראייתי שמנע את הוכחת התביעה או הקשה עליה. 4. בית המשפט המחוזי דחה את כל טענות המערערים. לעניין טיבה של המחלה או המום ממנו סובל המערער, קבע בית המשפט קמא שהמערער אינו סובל משיתוק מוחין, אלא מתסמונת Lennox-Gastaut, שהיא הפרעה אפילפטית קשה הנראית בבדיקת EEG ומלווה בפיגור שכלי. במרכז פסיקתו של בית המשפט המחוזי, עומדת הקביעה, שהמערער לא סבל עובר ללידה ממצוקת עובר עקב תשניק (מחסור בחמצן) אשר יכולים לגרום לנזק מוחי. קביעה זו בוססה על מצבו של המערער מיד בסמוך לאחר הלידה, שלפי חוות דעת רפואיות שהוצגו בפני בית המשפט, שלל קיומו של תשניק כאמור. הואיל וכך, נקבע בפסק הדין, גם אם נפל פגם בטיפול הרפואי שניתן למערער על-ידי המשיבים, "הרי שמצבו של התובע עם לידתו ובימים שלאחר מכן, מנתק כל קשר סיבתי אפשרי בין מעשי הנתבעים או מחדליהם לבין הנזקים הגופניים של התובע בלידתו או אחרי כן". בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע, שתשניק סב לידתי יגרום תחילה לנכות מוטורית ורק אם התשניק הוא בדרגה קשה מאוד, תהיה גם פגיעה נוירולוגית. במקרה שלפנינו, נכותו העיקרית של המערער היא נכות קוגניטיבית, ולא מוטורית, מה ששולל אף הוא את האפשרות לקיומו של תשניק סב לידתי. לעניין הדימום ממנו סבלה המערערת, נקבע בפסק הדין, שרק דימום מסיבי, שמביא את היולדת למצב של הלם, הוא דימום מסוכן לעובר. על יסוד הראיות שהוצגו, בכלל זה עדויותיהם של מומחי המערערים, ד"ר וייס ופרופ' ברנט, לאור בדיקות הדם וההמטוקריט שבוצעו למערערת, נתוני לחץ הדם והדופק שלה שנותרו יציבים ותקינים במהלך כל ימי האשפוז, ובהתחשב בכך שרמת ההמוגלובין של המערערת נותרה יציבה, גם לאחר הניתוח הקיסרי שבמהלכו היא קיבלה שתי מנות דם, נקבע שהמערערת לא סבלה מירידה משמעותית בנפח הדם, ובכל מקרה לא כזו שיכולה לגרום לסבל עוברי. גם הטענה בדבר הזיהום בו לקתה המערערת נדחתה על-ידי בית המשפט המחוזי. כך נקבע, לאור רמת כדוריות הדם הלבנות בדמה, שלא עלתה ונותרה יציבה לכל אורך האשפוז, והעדר דימום אצל הילוד. בית המשפט המחוזי דן גם בטענה בדבר אי מתן סטרואידים (דקסמטזון), חרף העובדה שטענה זו לא נטענה בכתב התביעה. נקבע, שהתרופה אמנם ניתנה באיחור, מה שגם מנע הזרקת מנה נוספת של סטרואידים לפני הלידה, אלא שמחדל זה לא גרם לנזקו של המערער. זאת, משום שמטרתו של טיפול זה היא לזרז את הבשלת ריאות, אך נזקי המערער אינם נובעים מכשל ריאתי בשל חוסר בשלות ריאותיו. נדחתה גם הטענה שעל המשיבים היה להעביר את המערערת עוד לפני הלידה למרכז הרפואי בהר הצופים, שבו קיימת מחלקה לטיפול נמרץ ביילודים ובפגים (שאינה קיימת במרכז הרפואי בעין כרם). בנושא זה קיבל בית המשפט את עדותו של פרופ' אידלמן, ממייסדי הניאונטולוגיה בישראל, אשר העיד כי העברת פגים הנולדים בבתי חולים שאין בהם מחלקות לטיפול בפגים, למרכזים רפואיים שיש בהם מחלקות כאלה, היא פרוצדורה מקובלת בעולם כולו ואין בה משום סטייה מפרקטיקה רפואית מקובלת. המצב בו הייתה נתונה המערערת, כאשר השלייה הייתה עלולה להינתק ממקומה בכל עת ולגרום לדימום קטלני ולמותה, נקבע בפסק הדין, מנע אף הוא את העברתה לבית חולים אחר לפני הלידה. בית המשפט המחוזי דחה גם את טענות המערערים כי המערער הגיע לבית החולים הדסה הר הצופים במצב קשה, כשהוא סובל מהיפוגליקמיה (חוסר סוכר בדם) ותת-חום. נקבע, שהמערער לא סבל מירידה קיצונית ברמת הסוכר בדמו, והירידה ברמת הסוכר שאובחנה לא סיכנה את בריאותו, ובכל מקרה אינה קשורה, לפי הידע הרפואי הקיים, למחלתו של המערער. עוד נקבע, שחום גופו של המערער, בעת שהגיע לבית החולים בהר-הצופים, עמד על 35 מעלות, רמה שאינה נחשבת להיפותרמיה וגם היא אינה קשורה למצבו הנוכחי של המערער. בפסק הדין נדחתה גם הטענה, כי רופא הילדים שקיבל את המערער בעת הלידה, היה צריך להיות רופא ניאונטולוג, ולא, כפי שהיה במקרה זה, רופא מתמחה ברפואת ילדים שעבר סבב (רוטציה) בן חצי שנה במחלקה לטיפול נמרץ - פגים. נקבע, שהמצב הרצוי הוא אמנם, שהרופא אשר יקבל את היילוד יהא הרופא המיומן ביותר, אך במצב הקיים, שבו קיבל את היילוד בחדר הלידה רופא ילדים אחר חצי שנה של התמחות לסירוגין בטיפול נמרץ יילודים, אין משום פרקטיקה בלתי תקינה או בלתי ראויה. בהתייחס לטענת המערערים בדבר היעדר רישומים רפואיים מספיקים נקבע בפסק הדין, שגם אם הרישום הרפואי היה חסר וגם אם היה בכך כדי להעביר את נטל ההוכחה להיעדר התרשלות על המשיבים, האחרונים עמדו בנטל זה והוכיחו כי לא התרשלו בטיפול הרפואי שניתן על ידם לאם וליילוד. בכל מקרה נקבע שאין קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין נזקיו של המערער. הטענות בערעור 5. בערעורם לפנינו, חזרו המערערים על כל הטענות שהעלו בפני בית המשפט המחוזי, תוך שימת דגש על הטענות בדבר היעדר רישום רפואי. בעניין האחרון טענו המערערים, "כי הרשומות הרפואיות שהומצאו למערערים ולבית המשפט הן לקויות וחסרות באופן מהותי, ובכך גרמו הנתבעים למערערים נזק ראייתי". המערערים הוסיפו, כי גם בית המשפט קמא קבע בפסק דינו, כי המשיבים הסבו למערערים נזק ראייתי, בכך שניהלו רישומים חסרים והורה, עקב כך, על העברת נטל ההוכחה. משנטל ההוכחה הועבר אל כתפי המשיבים, נטען, אלה לא יכולים היו, בהיעדר ראיות (עקב היעדר רישומים רפואיים) להרים נטל זה, ובמצב דברים זה על בית המשפט המחוזי היה לקבל את התביעה. המשיבים אוחזים, כצפוי, בפסק דינו של בית המשפט המחוזי ומבקשים שלא להתערב בממצאיו. דיון 6. בית המשפט המחוזי נתן דעתו לכל טענותיהם של המערערים, לרבות טענות שלא הועלו על ידם בכתבי הטענות, והדיון בהן נערך לפנים משורת הדין. בית המשפט קמא דחה טענות אלה, אחת לאחת, לאחר שניתח בהרחבה את הראיות שהוצגו בפניו. הכלל הוא כי בית משפט שלערעור לא יתערב על נקלה בממצאי עובדה שנקבעו על-ידי הערכאה הדיונית, והוא יעשה כן רק אם מסקנותיה אינן עומדות במבחן ההיגיון והשכל הישר. כך הדין, במיוחד כאשר מדובר בקביעות המבוססות על חוות דעת מומחים מקצועיים (ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל (טרם פורסם); ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז ספיר - בית חולים "מאיר", פ"ד נא(4) 687, 695). במקרה שלפנינו, חומר הראיות שהוצג בפני הערכאה קמא, הניח תשתית ראייתית - עובדתית ומקצועית נרחבת, שהיה בה כדי לעגן היטב את הממצאים והמסקנות שנקבעו בפסק הדין. מה גם שבחלק מהמקרים סמך בית המשפט את מסקנותיו גם על עדותם וחוות דעתם של מומחי המערערים. על כן, לא מצאתי שקיימת עילה המצדיקה התערבות ערכאת הערעור בקביעותיו של בית המשפט קמא. 7. בנסיבות אלו אינני רואה מקום לדון במסגרת זו בכל הטענות הרבות שהמערערים שטחו לפנינו בערעורם. דיון כזה יחייב לפרוש את חומר הראיות שהוצג בפני בית המשפט קמא מראשיתו ולחזור ולבסס את הממצאים והמסקנות אשר נקבעו בפסק הדין. מטלה זו בוצעה, כאמור, על-ידי הערכאה הדיונית, ואין הצדקה לחזור ולבצעה גם בשלב הערעור. לפיכך, אתמקד בשלוש מהטענות המרכזיות שהניחו המערערים לפתחנו: האם נגרם למערער, עובר ללידה, סבל עוברי עקב תשניק (חוסר חמצון) שעשוי היה לגרום לנזק מוחי; האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות המיוחסת למשיבים, אם נפלה בטיפול הרפואי שניתן לאם וליילוד, לבין המום או הנזק המוחי ממנו סובל המערער (להלן - המחלה); החסר או הפגמים שנפלו ברישומים הרפואיים וההשלכה שנודעת לאלו על הממצאים והמסקנות שנקבעו בפסק הדין. 8. כל השאלות שנזכרו לעיל קשורות קשר אמיץ לאבחון מחלתו של המערער. בעניין זה הוצגו בפני בית המשפט קמא שלוש חוות דעת. האחת היא חוות דעתו של פרופ' ברנט, שהוגשה מטעם המערערים, לפיה המערער סובל מהפרעה נוירולוגית חמורה המכונה Lennox-Gastaut אשר מתבטאת במחלה פרכוסית קשה, וכן משיתוק מוחין עם דיפלגיה ספסטית ופיגור התפתחותי. ד"ר וייץ, שהוא נוירולוג ילדים במומחיותו, אשר הגיש חוות דעת מטעם המשיבים, הסכים שהמערער סובל מתסמונת Lennox-Gastaut, שהיא הפרעה אפילפטית קשה הנראית בבדיקת EEG ומלווה בפיגור שכלי, אך בניגוד לפרופ' ברנט, הוא סבר המערער אינו סובל משיתוק מוחין. מסקנה דומה עולה מחוות דעתו של פרופ' אידלמן, שהוא כאמור, ניאונטולוג במומחיותו. בית המשפט המחוזי העדיף, בנושא זה, את חוות דעתו של ד"ר וייץ. זאת, הן בשל מומחיותו בתחום נוירולוגיית ילדים, כאשר לפרופ' ברנט אין מומחיות ספציפית בתחום זה, והן משום שהאבחנה שנקבעה על-ידי ד"ר וייץ נתמכה בחוות דעתו של פרופ' עורי, שהגיש חוות דעת מטעם המערערים. אינני רואה עילה להתערב בשיקול דעתו של בית המשפט קמא בעניין זה. 9. מאבחון מחלתו של המערער, במיוחד שלילת קיומו של שיתוק מוחין, נגזרת, במידה רבה, ההכרעה בעניין גורם המחלה והקשר הסיבתי שבין אירועי הלידה למחלה. התייחס לכך בחוות דעתו פרופ' אידלמן, אשר קבע כי תמונת התסמונת ממנה סובל המערער "לא אופיינית לנזק מוחי שרואים בפגים שסבלו מתשניק או מדימומים מוחיים - נזק שמתאפיין בעיקר בפגיעה מוטורית (שיתוק מוחין)". גם ד"ר וייץ תמך במסקנה זו (פרוטוקול 12.7.98, עמ' 4). בית המשפט המחוזי קיבל דעה זו, וקבע כי "בענייננו עיקר הבעיה של התובע היה הנכות הקוגניטיבית ולא המוטורית, דבר השולל אפשרות לתשניק סב לידתי". מסקנה זו של בית המשפט קמא מעוגנת היטב בראיות שהוצגו לפניו, וגם בכך אין מקום להתערבותנו. 10. ללא קשר לתמונת נכותו של המערער, שאינה תואמת נזק הנובע מתשניק, נקבע בפסק הדין שהמערער לא סבל מתשניק, ודאי לא תשניק קשה אשר יכול לגרום לנזק מוחי בלתי הפיך, גם לאור מצבו בסמוך לאחר הלידה. בית המשפט קמא ביסס מסקנה זו על חוות דעתו של ד"ר וייץ, לפיה נזק מוחי כתוצאה מתשניק סב לידתי, חייב שיהא מלווה בסממנים הבאים: ציון אפגר (הערכת מצב הילוד על פי מבחני אפגר) נמוך גם בדקה החמישית לחיים, חמצת דם ופרכוסים בשבועות הראשונים לחיי הילוד. במקרה זה, אף אחת מהתופעות האמורות לא הופיעה אצל מערער. ציון האפגר אמנם עמד על 4 בדקה הראשונה לחיים, אך הוא עלה ל-9 נקודות בדקה החמישית לחיים. רמת החומציות בדם עמדה על 7.28 PH, שהיא רמת חומציות טובה, אשר שוללת קיומה של חמצת דם. כמו כן, לא נצפו אצל המערער בעשרים הימים הראשונים לחייו סימנים המעידים על אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית (HIE), המתבטאים בפרכוסים, ירידה במצב ההכרה ורפיון שרירים קשה. לטענות אלו לא ניתן מענה בראיות המערערים. ד"ר וייס, הגניקולוג המומחה מטעם המערערים, אמנם טען בחוות דעתו, שהליקויים מהם סובל המערער "נגרמו מפגיעה על-ידי מצוקה תוך רחמית הולכת ומתקדמת שלא זכתה לטיפול במועד", אך הוא הודה שמומחיותו אינה מאפשרת לו לקשור בין אותה מצוקה עוברית שאבחן בתרשימי המוניטור לבין הנזק המוחי של המערער (פרוטוקול 4.3.98, עמ' 43-42). פרופ' ברנט קבע בחוות דעתו כי המערער סבל ממצוקה עוברית, מה ש"נתמך על-ידי תרשימי מוניטור שעות בטרם הלידה", אולם, מסקנה זו אינה עולה בקנה אחד עם חלקה הראשון של חוות דעתו, שם הוא הודה כי אינו מוסמך לפענח את תרשימי המוניטור. על רקע זה, פרופ' ברנט אף הסכים בחקירתו הנגדית, כי הייתה זו "טעות בידי לכתוב - התרעות על מצוקת עובר, ואמור הייתי להגיד - נראו סטיות בתרשים המוניטור ... שאינני יודע את משמעותן ואינני מוסמך לפענחם" (פרוטוקול מיום 14.1.99, עמ' 723). בנסיבות אלו ולאור העובדה כי פרופ' ברנט אינו מומחה בתחום נוירולוגיית ילדים, בית המשפט המחוזי היה רשאי לבסס ממצאיו ומסקנותיו גם בנושא זה על חוות הדעת של ד"ר וייץ ופרופ' אידלמן. 11. בא כוח המערערים מיקד את ערעורו, במידה רבה, בעניין הרישום הרפואי. הוא התייחס בהקשר זה בעיקר לשלושה רישומים: קרדקס האחיות, שהוא רישום שבו מתעדות אחיות המחלקה את המתרחש במחלקה על פי מבחנים של תרופות, טיפולים ומעקב; רישומים הנוגעים למצבו של היילוד ולטיפול הרפואי שניתן לו החל מ-5 דקות לאחר הלידה ועד לקבלתו בהדסה הר-הצופים, ובמיוחד, היעדר רישום בדבר מצבו של המערער במהלך העברתו מבית החולים הדסה עין כרם לבית החולים הדסה הר-הצופים; ורישומי הניטור של תבנית פעילות לב העובר (המוניטור) בסמוך ללידה. 12. חובתם של רופאים ומוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים המשקפים לאשורו את מצבו של החולה והטיפול שניתן לו בזמן אמת, הוכרה בשורה ארוכה של פסקי דין (ראה: ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535; ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 950-949; ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145, 156 - 157; ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב, פ"ד לט(3) 253). היעדר רישום רפואי נאות, בין משום שהרישום לא נערך ובין משום שלא נשמר, עשוי להעביר אל שכמם של הרופא והמוסד הרפואי את "...נטל השכנוע לגבי אותן עובדות אשר לו היו רשומות רפואיות כנדרש קל היה לבררן" (ע"א 6948/02 לעיל, בעמ' 543-542). 13. כפי שציין המשנה לנשיא ת' אור בפסק דינו בע"א 6948/02 הנ"ל, נושא זה של היעדר רשומות רפואיות ושל השפעתו על ההליך המשפטי, הדן בתביעות בגין רשלנות רפואית, עולה כמעט בכל התדיינות בנזיקין, בעילת רשלנות רפואית. בענייננו, יש לתת את הדעת למספר נושאים בתחום זה שיש להם חשיבות בהקשר שלפנינו. 14. ראשית, העברת נטל השכנוע בשל חוסר או ליקוי ברישום הרפואי, לא תתבצע בכל מקרה שבו נפל ליקוי כזה, אלא רק באותם מקרים שבהם הרישום הרפואי החסר היה אמור לכלול, על פניו, עובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, אשר יכולות היו להתבהר מתוך הרישום, אילו הומצא (ראה: ע"א 1/01 פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 518-517; ע"א 6330/96 לעיל, בעמ' 156). כלל זה שולל, במקרה שלפנינו, כל נפקות מהיעדרו של קרדקס האחיות, שכן לפי הראיות שבאו לפני בית המשפט קמא, בעת האירועים נשוא התביעה רישום כזה כלל לא נוהל בבית החולים הדסה, והוא הונהג בבית החולים רק בתחילת שנות ה-90. לא נקבע שאי הנהגת רישום מעין זה עולה כדי התרשלות רפואית. בכל מקרה, נקבע בפסק הדין, כי "... לא היה בקרדקס האחיות כדי לקבוע או לסייע בקביעת מצבה של התובעת בימים שלפני הלידה". הוא הדין לגבי היעדר רישום על מצבו של היילוד בפרק הזמן שבסמוך לאחר הלידה ועד קבלתו בבית החולים הדסה הר-הצופים. בית המשפט המחוזי קבע, בצדק, שדרישת הרישום הרפואי אינה מתייחסת לכל פעולה הנעשית בקשר לחולה, אלא רק לגבי פעולות מהותיות, שיש להן חשיבות פרוגנוסטית או לשם מסירת מידע לרופאים ולחברי הצוות הרפואי. במקרה זה נקבע, כי לא היה מקום לביצוע הרישום בעת ההעברה (מבית החולים בעין כרם לבית החולים בהר-הצופים) עצמה, שאז כל מעייניו של הרופא נתונים לפג, ודי בכך שהדבר נעשה בהגיע המערער ליחידה המקבלת. התקבלה גם עדותו של פרופ' ארד, כי אילו אירע במהלך ההעברה אירוע בר-חשיבות, הדבר היה נרשם בטפסי הקבלה בהר הצופים. 15. רישום הניטור של תבנית פעילות לב העובר עובר ללידה (תרשימי המוניטור) הוא המסמך העיקרי שלאי תקינותו טען בפנינו בא כוח המערערים. לטענתו, בית המשפט קמא טעה משלא התייחס בפסק דינו לטענותיו בעניין הליקויים שנפלו ברישומים אלו. העיון בראיות מעלה שלפני בית המשפט קמא הוצגו ארבעה תרשימי ניטור שנערכו, לפי טענת המשיבים, בין השעה 12:00 ביום 19.5.90 לבין השעה 03:00 ביום 20.5.90, שאז החלה הלידה. המערערים טענו לליקויים וחסר ברישומים אלו, שהעיקריים שבהם הינם: אי רישום השעות והיעדר שם היולדת על אחד מרישומי הניטור, שמשכו כשעה וארבעים דקות, וכן היעדר רישומי ניטור בין השעה 20:00 לשעה 23:15. נראה, שקיימת אפשרות סבירה שהתרשים האמור, עליו לא נרשמו השעות ושם היולדת, הוא המשכו של התרשים המסתיים בשעה 20:00. זאת, הן לפי רצף המספרים המופיעים על-גבי תרשים הניטור (150-140, בעוד שהרישום הקודם, עליו מופיע שמה של המערערת, מסתיים במספר 139), והן לפי תוכנו. גם ד"ר וייס, המומחה מטעם המערערים, יצא בחוות דעתו מהנחה, כי מדובר במוניטור הלידה הנוכחית, זאת לאור העובדה שקיימת בו פעילות רחמית היכולה להתאים לכתוב בגיליון מהלך הלידה. אולם, גם אם נניח שהתרשים האמור אכן נערך בין השעה 20:00 לשעה 23:15, גם אז נותרה כשעה וחצי לגביה לא קיים כל רישום ניטור. לגבי המשמעות הנודעת לענייננו לפגמים אלו שנפלו בתרשימי המוניטור אתייחס בהמשך. אציין, עם זאת, שאין ביטחון בכך שלפער זה, של כ-1.5 עד 3.25 שעות ברציפות של רישומי הניטור, נודעת חשיבות מרכזית בניתוח מצבו של העובר קודם ללידה. כך עולה, מעדותו של פרופ' כספי, אשר טען כי חסר זה אינו משנה את התמונה הכללית המתקבלת מהתרשימים הקיימים. זאת, משום שקיים רישום ניטור רציף בין השעות 03:00-23:15, שהדגים מצוקה עוברית משמעותית רק בסיומו. לדעתו, רישום זה שולל קיומה של מצוקה עוברית קודם לשעות אלו, שאם הייתה, הדבר היה חייב להשתקף בתרשים המוניטור כבר בשעה 23:15 (פרוטוקול 22.6.98, עמ' 65). 16. המחלוקת בין מומחי הצדדים לגבי רישומי הניטור נפלה בעיקר לגבי פרשנותם של התרשימים. שני המומחים, ד"ר וייס, מטעם המערערים, ופרופ' כספי, מטעם המשיבים, הסכימו שהחל בשעה 02:30 ביום 20.5.90, היינו כחצי שעה לפני תחילת הלידה, הופיעו בתרשים המוניטור האטות משתנות עמוקות שהעידו על מצוקת עובר וחייבו הפסקת ההיריון וביצוע הלידה בניתוח קיסרי. המחלוקת בין המומחים נפלה לגבי מצבו של העובר, כפי שהשתקף מרישומי הניטור קודם לשעה זו. לדעתו של פרופ' כספי רישומי הניטור הצביעו על תבנית פעילות לב עובר תקינה ללא סימני מצוקה, הגם שמדי פעם הופיעו האטות משתנות קלות, שאינן מצביעות על מצוקה עוברית. ד"ר וייס סבר, מנגד, שרישומי הניטור מצביעים על האטות בפעילות הלב, שהחלו עוד זמן רב לפני הלידה: בין השעות 16:30 ל-16:40, 17:20-17:10 וכן בשעות 20:00, 21:00 ו-23:30. האטות אלה בצירוף מצבו של היילוד לאחר הלידה, העידו לדעתו על מצוקה תוך רחמית, והם היו צריכים להביא לסיום ההיריון בניתוח קיסרי מיידי, עם ההופעה הראשונית של השינויים בדופק העובר. 17. בית המשפט המחוזי לא התייחס בפסק דינו באופן ישיר למחלוקת זו בדבר פרשנות תרשימי המוניטור, אך הוא דחה טענות אלו על יסוד ראיות אחרות, אליהן אתייחס בהמשך. 18. אשר לחסר ברישומי הניטור וטענות המערערים להעברת נטל השכנוע עקב כך, יש לציין, שככלל, חסר ברישומים רפואיים מעביר אל הנתבע את נטל השכנוע בדבר העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להתברר מתוך הרישום (ע"א 1/01 לעיל, שם). העברת נטל השכנוע, משמעה ש"הרופא או המוסד הרפואי [נושא] בנטל השכנוע של כל טענה הסומכת על 'הרישום-שלא נערך'; ובנטל הפרכתה של מסקנת רשלנות, המתחייבת בנסיבות לנוכח היעדר הרישום" (ע"א 2245/91 ד"ר בנדיקט ברנשטיין נ' עטיה, פ"ד מט(3) 709, 725). היקפו המדויק של הנטל המועבר, משתנה ממקרה למקרה, והוא נגזר "...מהיקפו של הנזק הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את 'מלוא מיתחם הנטל'. ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי" (ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 552-551). 19. במקרה הנוכחי, המחלוקת בין הצדדים סבה על קיומה של מצוקה עוברית שמקורה בתשניק סב לידתי ועל התרשלות המשיבים באי הפסקת ההיריון וביצוע הניתוח הקיסרי עם הופעת סימני המצוקה העוברית. עובדות אלו גודרות את "מתחם הנטל", כלשונו של השופט א' ריבלין בפסק הדין בעניין שטרנברג הנזכר לעיל, שאת נטל השכנוע לגביו מבקש בא כוח המערערים להעביר אל המשיבים. אלא שבנושאים אלו בית המשפט המחוזי קבע ממצאים, שלא על בסיס רישומי הניטור. כך נקבע, על יסוד חוות הדעת הרפואיות שנזכרו לעיל, כי מחלתו של המערער אינה קשורה לתשניק סב לידתי או למצוקת עובר. כמו כן נקבע, על יסוד אינדיקציות שונות (ציון אפגר, רמת חומציות בדם והיעדר פרכוסים), שמצבו של היילוד בצאתו לאוויר העולם שלל קיומו של תשניק סב לידתי אשר יכול היה לגרום לנזק מוחי. לאור עדותו הנזכרת לעיל של פרופ' כספי, ייתכן שניתן היה להגיע לאותן מסקנות גם על יסוד רישומי הניטור הקיימים (המתייחסים לשעות 03:00-23:15). משכך נקבע, ולו על יסוד ראיות שאינן קשורות לרישומי הניטור, הדוקטרינה של הנזק הראייתי בהיבט הראייתי-דיוני שלה לא תוכל לסייע למערערים. שכן "לדוקטרינת הנזק הראייתי יש נפקות רק במצב של 'תיקו ראייתי', דהיינו במצב בו לא ניתן לייחס עדיפות ראייתית למי מבעלי הדין" (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 48-47). לאור הממצאים דלעיל אשר נקבעו בפסק הדין, מצב דברים כזה אינו מתקיים במקרה שלפנינו (ראה: א' פורת וא' שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקה לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא (תשנ"ח) 191, 249). 20. מכאן, שיש לדחות את טענתם של המערערים גם בנושא החסר ברישומים הרפואיים. 21. לאור האמור אציע לחבריי לדחות את הערעור ללא צו להוצאות. ש ו פ ט המשנה לנשיא (בדימ') א' מצא: אני מסכים. המשנה לנשיא (בדימ') השופט א' גרוניס: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י' עדיאל. תביעות רשלנות רפואיתאפילפסיהרשלנות רפואית (בלידה)ניתוח