דימום פנימי - אבחון

לטענת ילדי המנוחה אפשר היה לנקוט אמצעי קל של השארת המנוחה להשגחה, שכן הרפואה יודעת על אפשרות של דימום בלתי נגלה. כמו כן לא נעשו צעדים לאבחנה מבדלת כדי לשלול את האפשרות של דימום פנימי. הסיבה למחדלים הנטענים היתה, לדעתם, שהרופאים לא התייחסו אל התלונות ברצינות, וכפי שקבע המומחה הפסיכיאטרי סברו כי הגזימה בתלונותיה; הרופאים שטיפלו היו שלושה מתמחים והמנוחה "נפלה בין הכיסאות". להלן פסק דין בנושא אבחון דימום פנימי: פסק-דין השופט א' רובינשטיין: רקע א. (1) לפנינו שני ערעורים שהדיון בהם אוחד ושעניינם אותה פרשה עצובה עצמה: האחריות למותה ללא עת של אישה, ביום 30.4.89, בהיותה כבת שלושים שנה. יום לפני כן, ב-29.4.89, הוכתה המנוחה על ידי בעלה (המשיב הפורמלי בע"א 9063/63, צד שלישי באותו תיק והמערער בע"א 9502/03), במסגרת מריבה שביניהם - שבה אף היא היכתהו, כנטען. המנוחה אושפזה בבית החולים "הדסה" בעין כרם, שוחררה כעבור שעות אחדות וכתום שעות מספר נפטרה בביתה. התביעה העיקרית היא תביעת ילדיה הקטינים (כיום כבר בגר אחד מהם), הטוענים לרשלנות בטיפול הרפואי מצד שלושת הרופאים שטיפלו בה בשעות בהן שהתה בבית החולים, שהיו כולם בעת ההיא רופאים מתמחים לקראת תואר מומחה - בכירורגיה כללית, בפסיכיאטריה ובאורטופדיה. התביעה מופנית כלפיהם וכלפי מעבידתם הדסה. הדסה שיגרה הודעת צד ג' לבעלה של המנוחה וזה הגיש "הודעה שכנגד" נגד הדסה והרופאים. בית המשפט קמא ציין את ספקותיו באשר לדרך הדיונית של "הודעה שכנגד", אך משלא עוררו בעלי הדין עניין זה, לא נדרש אליו ביוזמתו. התביעה על ידי הקטינים הוגשה ב-1999, כמעט עשר שנים לאחר מות המנוחה, במסגרת ההתיישנות המוארכת לגבי קטינים. בית המשפט קמא דחה את התביעה, וממילא את התביעות הנלוות, התביעה לצד ג' וההודעה שכנגד. כנגד פסק דינו מופנים הערעורים מאת ילדי המנוחה מזה ובעלה מזה. (2) אין מנוס מהידרשות כאן לעניין שבסדרי דין: כאמור, הגיש בעלה של המנוחה ערעור על פסק הדין קמא (ע"א 9502/03). במישור הפרוצדורלי היתה זו טעות. הוא היה כאמור צד שלישי ו"מודיע שכנגד" בתיק נשוא הערעורים. ככזה, מבלי להידרש לשאלת "ההודעה שכנגד" הריהו בעל דין בתובענה (וראו, למשל, רע"א 5150/02 שינברג נ' ביילס (טרם פורסם)). התביעה נדחתה, ועמה ההודעה לצד ג' וההודעה שכנגד. לפיכך, לא נפגע על ידי פסק הדין, ועל כן אין לו מעמד פרוצדורלי של מערער. אין הוא נופל גם בקטגוריה מורחבת של מערערים (זוסמן, סדרי הדין האזרחי מה' 7, בעריכת ש' לוין, ס' 628 עמ' 807-805). אמת נכון הדבר, יש לו עניין מהותי בערעורם של ילדיו המערערים, אף שמטעמים שלא קשה לעמוד עליהם, הן בנסיבות התיק לגופו והן כמסתבר בתחום ההתישנות, לא הגיש את התביעה בצוותא חדא עמם. עניינו המהותי קשור באינטרס של ילדיו, ובמיוחד ועיקר באינטרס שלו עצמו שלא להימצא חשוף בנזיקין אם יתקבל הערעור. לכך די היה בהיותו - על פי דין - משיב בערעור, לפי תקנה 424 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984, כפי שאכן צורף, אמנם כמשיב פורמלי בע"א 9063/03 שהגישו ילדיו. גם משיב פורמלי רשאי לטעון טענותיו ככל משיב אחר (זוסמן, שם, סעיף 630 עמ' 810), וכך היה עליו לעשות. ואולם, כיוון שבעלי הדין האחרים לא נדרשו לכך, וכן לא היתה התייחסות לדבר בהליכי הרישום בבית משפט זה, ונוכח התוצאה המוצעת על-ידי להלן, איני רואה מקום לעסוק בכך מעבר לאמור. להלן אתייחס לערעורים על פי הכותרת שניתנה להם. פסק הדין קמא ב. (1) בית המשפט קמא ציין, כי בחקירת סיבות מוות שנערכה בשעתו על ידי כבוד השופטת דליה קובל, חיווה הפתלוג פרופ' יהודה היס דעתו, שמות המנוחה נגרם "בגלל הלם מאיבוד דם לתוך חלל הבטן בגלל קרע בקופסית הטחול בעקבות חבלות קהות בדופן הבטן משמאל עם דימומים בתוך רקמת הטחול ... הנזק נגרם בשני שלבים: ראשית, הדימומים בתוך הרקמה בעקבות חבלות קהות, ובהמשך הצטברות הדם בתוך הטחול שגרמה לקרע בקופסית ולדימום מסיבי בחלל הבטן אשר הביא למוות". (2) הדיון בתביעה פוצל ונדונה תחילה שאלת האחריות. (3) בעקבות מריבה בין בני הזוג ב-29.4.89, שהידרדרה לאלימות, ובמסגרת הקטטה, היכה הבעל את אשתו - לדבריו בתגובה למכות שספג ממנה במכשיר הטלפון, והיא התלוננה על כאבים בבטן ובכתף וקושי נשימה. באמצעות שכנים הזעיקה את מגן דוד אדום והרופא ד"ר מוחמד אמין ביקר אותה, אך נוכח הקושי של המנוחה לשכב לצורך בדיקה, לא עלה בידו לבדקה כיאות. הבדיקה היתה אפוא שטחית בהכרח, והוא הפנה אותה לחדר מיון. (4) אל חדר המיון בבית החולים הדסה עין כרם הסיע את המנוחה אחיה ציון, שמצאה בביתה חבולה ומקופלת וידיה על בטנה. במכונית, כדברי ציון, ישבה מקופלת וצעקה לאורך כל הדרך כי בטנה כואבת. בחדר המיון שהתה קצת מעל שעתיים. מכתב ההפניה של ד"ר אמין לא נמצא בתיק. (5) את המנוחה ראה ד"ר וולף, שהיה אז בסוף תקופת התמחותו (לקראת תואר מומחה) בכירורגיה, עומדת בבגדיה. כפי שכתב בית המשפט קמא, המנוחה "שידרה אי שקט כללי ומסרה כי הוכתה על ידי בעלה בכל הגוף והתלוננה על כאבים, כולל כאבי בטן מפוזרים ללא מיקוד" (הדגשה במקור בפסק הדין - א"ר). בחקירת סיבות המוות אמר ד"ר וולף, שהתלונות היו על כאבים באזור של "הצוואר, של הכתפיים ושל הבטן. אבל התלונות היו כלליות. לא היו על פני הגב סימנים אחרים ולא היו על פני הבטן או הגפיים התחתונות. ובבדיקה למעשה הבטן היתה רכה. לא היתה איזו רגישות ממוקמת". בתצהיר העדות בבית המשפט קמא, תוארו תלונות בדבר "כאבים בראש, בצוואר, בכתפיים, בזרועות, בבטן, ברגליים, בכל הגוף, אך למעט אזור הגב האמצעי התחתון והמותניים". נוכח התלונות ביקש הרופא לבדוק אותה בדיקה כללית, ולאחר שהתפשטה ונותרה בתחתוניה בדקה ומצאה כחושה מאוד, במצב תזונתי ירוד, בלחץ דם גבולי-נמוך של הנורמה ודופק יחסית גבוה. לדברי בית המשפט קמא, הרופא "בדק את הגב השמאלי, בית חזה תחתון ובטן הקשורים למעשה לבדיקת טחול, כולל מישוש הבטן השמאלית העליונה, וכן בדק את הצלעות - כולל צלע 11 שחשיבותה לענייננו תתברר בהמשך - אך לא מצא בבדיקה סימנים חיצוניים לחבלה וגם לא מצא רגישות במקום או נפיחות או עדות לחבלה באזור המתניים והגב התחתון ..." (עמ' 10 לפסק הדין). הוא ביקש צילומי חזה, צוואר וזרועות והפנה את המנוחה לאורטופד ולפסיכיאטר, "בשל היותה נרגשת בצורה מיוחדת". הפסיכיאטר ד"ר וייל, לדברי ד"ר וולף, כנראה לא הבין מדוע נתבקש הייעוץ, ולכן הוא - ד"ר וולף - "לא הסתמך על דבריו של ד"ר וייל לפיהם המנוחה 'מגזימה בתיאור תלונותיה'". הוא לא חשד בשבר בצלעות. בהמשך ראה ד"ר וולף את המנוחה עוד פעמים אחדות למשך מספר דקות, ובפעם השלישית בדקה שוב ולא התרשם משינוי; בפעם הרביעית בדק את הצילומים אך לא היו ממצאים חיוביים (כלומר, המצביעים על ליקוי); הוא רשם אופטלגין נגד כאבים וציין "כי אם ישנה תלונה על כאבי בטן, לא נותנים תרופות לשיכוך כאבים, זאת כדי לאבחן את מקור הכאבים" (עמ' 11 לפסק הדין). בפעם החמישית שיחרר את המנוחה מבית החולים, תוך שלא התרשם כי חל שינוי לרעה, "הוא לא חשד בדימום פנימי כיוון שלמנוחה לא היה חיוורון כללי ולאור זאת שראה אותה עומדת והולכת משך שהותה בחדר המיון" (פסק הדין, עמ' 12). בתעודת השחרור תוארו סימני החבלה ונאמר, בין השאר, "בטן רכה ללא גוש או גירוי צפקי. צילום צוואר חזה ושני זרועות ללא עדות לשבר ..." (עמ' 13-12 לפסק הדין). (6) ד"ר ג'אבר, מתמחה שנה שנייה באורטופדיה, שנתבקש ליתן ייעוץ אורטופדי, בדק את המנוחה לפי תלונותיה, רק בכתף ובצוואר; הוא לא ראה את השבר בצלע 11 כיוון שהצילום לא כלל אזור זה. הוא לא הקפיד על רישום התלונות - כמוסבר - כי סמך על הבדיקה שקדמה לו, המלצתו היתה, בהעדר עדות לשבר, בכיוון של הטיפול בחבלה (תרופות) נגד כאבים וקומפרסים קרים לכתף (עמ' 14-13 לפסק הדין). (7) ד"ר וייל, בסוף ההתמחות בפסיכיאטריה, שנתבקש ליתן ייעוץ בתחומו, מצא את המנוחה "נרגשת" וחשה אשמה על שהוכתה, והיא ציינה בפניו "שהיא התחילה את הריב ושברה את הטלפון, וכשהצעתי לה לפנות למקלט נשים מוכות אמרה בעלי לא בעל מכה, זו אני אשמה, מבלי לפרט". לדברי ד"ר וייל (עמ' 15 לפסק הדין) "המנוחה הגזימה בתיאור הכאבים והיתה מאוד דרמטית, כאשר הדרמטיזציה התבטאה לדבריו בחוסר יכולתה של המנוחה למקם את כאביה". אך עם זאת, לא זיהה בעיה פסיכיאטרית. המלים "מגזימה בתיאורי תלונותיה וההאנחות על כאב" ברישום שערך היו - כדבריו - צירוף לא מוצלח; הוא לא תיעד את כל השיחה. (8) בנסיעה הביתה התלוננה המנוחה בפני אחיה (עמ' 16 לפסק הדין) על כאבי בטן ועל כך שאינה רואה ואינה שומעת. בצאתה, נפלה והתעלפה. היא הצליחה לקום אך שוב נפלה בהעדר כוח; יש גרסאות שונות של האח בשאלה אם התעלפה אם לאו, מכל מקום היא התיישבה על הרצפה פעמיים ולטענת אחיה לא קיבלה מכה, עלתה לבסוף הביתה, ושכבה לישון. בעלה ואחיה צפו בטלויזיה בין 21:50 ל-22:50, ואז שמעו קול נפילה ובבוא אחיה (שיש גרסאות שונות מפיו) ובעלה אל סמוך לשירותים, מצאוה שוכבת במצב של "היא כזה איבדה הכרה כזה" (עמ' 17 לפסק הדין). הם העירוה, השקוה, היא נכנסה לשירותים והלכה לחדרה. סמוך לשעה 03.00 נמצאה על ידי בעלה ללא רוח חיים (שם). (9) בית המשפט סקר את חוות דעתו של הפתלוג פרופ' היס, שתמצית מסקנותיו הובאה לעיל, כי מנגנון הפגיעה בטחול היה דו-שלבי - ראשית, דימומים ברקמת הטחול; שנית, קריעה של קופסית הטחול לכל ארכה וזליגת הדם שהצטבר אל חלל הבטן (עמ' 18). 10% ממקרי פגיעה בטחול הם מסוג זה, אך לא היו כאלה בארץ בשנים שקדמו למות המנוחה. בין שאר החבלות בגוף המנוחה נמצא שבר לא מלא - או סדק - בצלע 11, הסמוכה לטחול. לדעת פרופ' היס (עמ' 19) נפגעו הרקמות סביב לצלע 6-2 שעות לפני המוות, והשבר אירע 4-2 שעות לפני המוות (אך אינו שולל מועד מוקדם יותר). סביר להניח שהיתה חבלה אחת בצלע ובשרירים סביבה, אך יתכן שהיו יותר. לדעתו נגרמו הדימומים בתוך רקמת הטחול כ-16-8 שעות לפני המוות (עמ' 20). בית המשפט סבר, כי לשיטת פרופ' היס נגרמו הדימומים בתוך רקמת הטחול לפני הגעתה של המנוחה לחדר המיון, והשבר בצלע 11 כנראה לאחר צאתה מחדר המיון. לדעת פרופ' היס, לא היה הטשטוש שממנו סבלה המנוחה בדרך הביתה קשור לדימום בבטן, וקריעת קופסית הטחול באה בבת אחת. כן העיד, כי אילו אובחן הדימום בטחול בעיתו, ניתן היה לרפא את הנזק במלואו, על ידי כריתת הטחול (עמ' 21-20). (10) נחלקו מומחים מטעם הצדדים ובית המשפט נדרש לעדויותיהם: פרופ' רפאל אדר, שהעיד מטעם התובעים, סבר שהחבלה לצלע 11 גרמה לנזק בטחול, ולדעתו יתכן שהדימום החל שעות לפני המוות והלך וגבר, והכאב בכתף שמאל מעיד על כך. לדבריו היה מקום לביסוס נוסף של התלונות בבית החולים, נוכח המצב הלא שיגרתי של המנוחה, שגם נשלחה לבדיקה פסיכיאטרית. עם זאת הודה, כי יש בעיה באבחון מוקדם של פגיעה בטחול בצילום בטן, אף אילו נערך, ולכן אין חובה לערכו, וכן שלא ניתן היה לאבחן דימום בתוך קופסית הטחול, ואין מצפים זאת מרופא חדר המיון (עמ' 22). (11) מנגד העיד פרופ' עמרם אילון מטעם הנתבעים, ולאחר ניתוח המצב הפיזיולוגי במקרה של קרע בטחול, קבע כי "הסבירות שלגב' פלונית היתה חבלה בטחול בזמן שהיתה בחדר המיון היא נמוכה ביותר. גם הסבירות שהיתה המטומה תת-קופסתית שפרצה מאוחר יותר היא נמוכה ביותר" (מצוטט בעמ' 24 לפסק הדין), לדעתו היתה חבלה נוספת לאחר עזיבת חדר המיון, וסביר כי הקרע בטחול נגרם מהחבלה שהביאה לשבר בצלע 11; גם התיעוד בגיליון חדר המיון ולעדות השחרור משקפים לדעתו עניינית את העובדות הרלבנטיות. (12) (א) בית המשפט קמא קבע, כי המנוחה הוכתה על ידי בעלה (וגם היכתה אותו) בין 14:30 ל-17:30 ב-28.4.89. המכות שספגה גרמו לפגיעה בטחול ולדימום פנימי תת-קופסתי, אשר הצטבר לכמות מספקת להביא לקריעת הקופסית בבת אחת, לזליגת דם לחלל הבטן ולמות המנוחה. הפגיעה בטחול אירעה, לפי חוות דעת פרופ' היס, שבית המשפט אימץ לאחר התלבטות, בטווח שעות המתאים לשעות המריבה. (ב) בית המשפט התלבט (עמ' 30-28) באשר לקביעה הנוספת של פרופ' היס בקשר למועד הסדק-השבר בצלע, שזמנו לשיטת פרופ' היס בא לאחר שחרורה המנוחה מחדר המיון. עם זאת, נוכח העובדה שלגבי הטחול די במכה חלשה שאין בכוחה לגרום לסדק בצלע - אימץ בית המשפט את קביעתו המפוצלת של פרופ' היס; אך ציין, כי אילולא כן, ואילו קבע כי הפגיעות בטחול ובצלע אירעו בעת ובעונה אחת, היה מייחס זאת למכות מן הבעל. (ג) בית המשפט קמא קבע כי הבדיקה הפיזיולוגית על ידי ד"ר וולף לא העלתה ממצאים פרט לחבורות, ובאזור הבטן לא נתגלו סימני חבלה גם בנתיחה שלאחר המוות. באשר לבדיקה הפסיכיאטרית על ידי ד"ר וייל בה ציין כי המנוחה "מגזימה בתאור תלונותיה והאנחות על כאב", העיר בית המשפט, כי "המודעות לטיפול בבעיית אלימות בתא המשפחתי היתה נמוכה אז" (עמ' 31). (ד) הואיל ולא נתעורר חשד לדימום תת-קופסתי בטחול, שגם לא היה ניתן לאבחון באמצעות בדיקה רגילה (אף לשיטת מומחה התובעים), לא בוצעו בדיקות לשלילת דימום כזה, שגם לא ניתן היה לאבחנו בעזרתן. (ה) על יסוד כל אלה הכריע בית המשפט: (1) אמנם הרישום ושמירת המסמכים היו לקויים באשר לשמירת מכתב ההפניה של ד"ר אמין ממד"א ואי רישום מספיק של תלונות ותהליך ההיוועצות, ונטל השכנוע עובר לנתבעים - אך הם עמדו בו (עמ' 34-32 לפסק הדין). (2) לא היתה התרשלות; הסימן היחיד שיכול היה לבסס חשד לפגיעה תוך-בטנית היו כאבים בכתף, אך אלה נבעו מהמכות שקיבלה המנוחה בכתפיים, ולכן לא התרשלו הרופאים בכך שלא חשדו בפגיעה בטחול; אמנם הרישום של ד"ר וייל באשר להגזמה בתלונות היה שגוי ואומלל, אך לאור מכלול הנסיבות אין לומר כי התרשל (עמ' 36). לא היתה איפוא התרשלות בשחרור המנוחה מחדר המיון לביתה (עמ' 38) על פי הנסיבות והנהלים ששררו. בית המשפט קמא סיים, בדחותו את התביעה, באמרו כי "התוצאה במקרה זה הינה טראגית ומצערת, אך שומה עלינו להיות זהירים בבחינת התרשלותם של רופאי חדר המיון, ואל לנו ללכת שבי לאחר התוצאה כחכמים לאחר מעשה" (עמ' 39). מסקנת בית המשפט היתה כי "הנתבעים לא יכלו, בשום בדיקה או אמצעי מקובל ושגרתי אשר עמד לרשותם באותה עת, לאבחן דמם תת-קופסתי זה" (עמ' 39). הערעורים - עיקרי הטענות ג. ערעור ילדי המנוחה (1) לטענת ילדי המנוחה, במבחן הרשלנות הבסיסי ששירטט השופט Learned Hand יש לקבוע אחריות: מול נזק שאין למעלה היינו, מוות, אפשר היה לנקוט אמצעי קל של השארת המנוחה להשגחה, שכן הרפואה יודעת על אפשרות של דימום בלתי נגלה. כמו כן לא נעשו צעדים לאבחנה מבדלת כדי לשלול את האפשרות של דימום פנימי. (2) הסיבה למחדלים הנטענים היתה, לדעתם, שהרופאים לא התייחסו אל התלונות ברצינות, וכפי שקבע המומחה הפסיכיאטרי סברו כי הגזימה בתלונותיה; הרופאים שטיפלו היו שלושה מתמחים והמנוחה "נפלה בין הכיסאות". (3) הבדיקה בבית החולים לא היתה רצינית; כיוון שראו את המנוחה כמגזימה, לא תיעדו את תלונותיה; לא נערכו בדיקות שיכלו אולי לגלות את הדימום; התיעוד היה לקוי. ד. ערעור הבעל (1) לטענת הבעל, שגה הצוות הרפואי בכך שראה את המנוחה כמגזימה, ואילולא התרשלות ד"ר וייל באמירתו זו לא היו משחררים את המנוחה. כן נטענו טענות באשר לנזק הראיתי. (2) הבעל תומך יתדותיו בספרו של המלומד שוורץ בעניין חבלה בטנית, ובצורך בבדיקות שונות כשישנה חבלה כזאת. (3) נטענו טענות גם באשר לתיעוד, לדרגתם המקצועית של הרופאים המטפלים, ועוד. ה. תשובת המשיבים (1) לשיטתם, נגרם הדימום בטחול לאחר שהמנוחה שוחררה מבית החולים, על ידי השבר בצלע. (2) לא היה מקום לאשפז את המנוחה; רבים המגיעים לחדר מיון, ואם סיכון נדיר יצדיק אשפוז, יידרש אשפוז מסיבי של חולים שימנע אשפוזם של הזקוקים לכך באמת. מקורותיה של מערכת הרפואה הציבורית מוגבלים. (3) האינדיקציה היחידה לחשש לפגיעה בטחול היה פגיעה בכתף שמאל, מקום שבו היתה גם חבלה. (4) לא היתה בנסיבות רשלנות באי ביצוע בדיקה לשלילת דימום תוך-קופסתי. ו. דיון (1) המדובר במקרה טראגי, בצירוף נסיבות שתוצאתו היתה הרת אסון. שאלה עובדתית ניצבת בפנינו, ומעבר לה שאלות משפטיות אחדות. השאלה העובדתית, שבית המשפט קמא התלבט בה, היא אימתי נגרם השבר בצלע והאם היה שבר זה הגורם לדימום בטחול שקיפד את חייה של המנוחה, או שמא החל הדימום לפני כן, ונגרם ממהלומות הבעל. בית המשפט קמא סבר - כאמור - כי הדימום החל במהלומות הבעל, ואילו באשר לשבר-סדק בצלע, זה אולי נגרם לאחר ששוחררה המנוחה מבית החולים לביתה. השאלה המשפטית המרכזית היא האם היתה התרשלות של הרופאים, והאם לא פעלו כראוי. שאלה נוספת היא האם נגרם נזק ראייתי. עיינתי בחומר הראיות שהיה בפני בית המשפט קמא, וסבורני לאחר העיון בו ובסיכומי הצדדים, כי אין מקום להתערבותנו בפסק הדין. (2) באשר לשאלת מועדו של השבר, חוות דעת פרופ' היס ניתנה ביום 7.6.89, בעקבות הנתיחה שנערכה ביום 1.5.89 וסיכומה נערך ב-4.5.89, קרי, ב"זמן אמיתי". כבר הזכרנו לעיל את הממצאים באשר ללוח הזמנים. אין טענה כי נגרם למנוחה שבר בבית החולים עצמו; לכן השאלה העובדתית היא אם באה לבית החולים כשצלעה כבר שבורה מן המכות שספגה מבעלה, או שמא נגרם השבר בצלע בעת אחת מנפילותיה לאחר שחרורה. לדעתי, אין בעניין זה מקום להתערבות בממצאו של בית המשפט קמא, שאימץ את ממצאי פרופ' היס, והוסיף כי אילולא כן היה נוטה לקבוע שהשבר אירע כתוצאה ממכות הבעל. השאלה שאליה יש להידרש היא האם היו אינדיקציות במצבה של המנוחה בעת היותה בבית החולים, שהצדיקו גישה שונה של הרופאים, לרבות השארתה להשגחה. (3) באשר לאירועים בבית החולים גופו, אציין כי עדות ד"ר וולף, המטפל העיקרי, שלא נסתרה מהותית, היתה כי תלונות המנוחה היו ממוקדות בכאבים מחמת המכות שספגה, וכי הוא ראה אותה - לאורך למעלה משעתיים של שהותה בבית החולים - חמש פעמים. אין זה מעט כשהמדובר בחדר מיון, שמטבעו עמוס במטופלים. יתר על כן, הוא הפנה אותה לעריכת צילומים - אמנם בחכמה שלאחר מעשה יש להצטער על כך שלא נעשו גם צילומים נרחבים יותר, בצלעות, ובדיקות דם - וכן לייעוץ של רופאים העוסקים באורטופדיה ובפסיכיאטריה (לחובת התייעצות ראו ד"ר ע' אזר - ד"ר א' נירנברג, רשלנות רפואית, מה' 2, עמ' 356-353). פירושם של דברים, בלשון בני אדם, הוא כי לא היתה הזנחה או אי התייחסות למנוחה ולתלונותיה. אכן, ציין בצדק בית המשפט קמא את ההתבטאות האומללה של הרופא הפסיכיאטרי באשר להגזמה שבתלונות; אך לא הייתי מרחיק לכת עד כדי ראייתה של זו כיוצרת "קונצפציה", כטענת בא כוח ילדיה של המנוחה - למשל- גיליון החולה בחדר המיון, על פי סדרו, כולל לפני התרשומת הפסיכיאטרית את חוות דעת האורטופד הממליץ "(1) נגד כאבים; (2) קומפרסים קרים לכתף", וזאת ללא שנטענה בפניו הגזמה. ד"ר וולף עצמו, בתעודת השחרור, מתאר את המנוחה כ"נרגשת". אין זה ביטוי שמשמעו זלזול בתלונותיה, אלא ניתן לפרשו כהתרשמותו נוכח הנסיבות של מריבה אלימה שבעטייה הגיעה לבית החולים. (4) כאמור, חוות דעת פרופ' אילון מטעם המשיבים חולקת על זו של פרופ' אדר מטעם ילדי המנוחה באשר למועד ראשיתו של הדימום בטחול: פרופ' אדר מקדים אותו לטרם המועד שבו הגיעה לחדר המיון - ומכאן הטענה כי לא טופלה כראוי - ופרופ' אילון מאחר אותה לאחר עזיבת בית החולים. בית המשפט קמא נסמך על פרופ' היס וסבר כי הדימום אכן החל בעת המריבה בין בני הזוג, והעריך כי הוא נגרם מפגיעה בטחול שאינה כרוכה בפגיעה בצלע, כפי שגם לא שלל פרופ' אילון (עמ' 265 לפרוטוקול, מצוטט בעמ' 30 לפסק הדין); אך בית המשפט קמא סבר, כי הגם שהמנוחה סבלה מן הדימום בהיותה בבית החולים, לא ניתן היה לאבחן דימום זה בבדיקה שהיתה מקובלת בחדר המיון לעת ההיא - בדיקות דם - ואף לא ברנטגן. כך עלה גם מעדות פרופ' אדר (עמ' 85, מצוטט בעמ' 32 לפסק הדין). פרופ' אדר תמך יתדותיו בכאבים בכתף שעליהם התלוננה המנוחה, אך לדעת בית המשפט קמא כאבים אלה נבעו מהמכות בכתפיים, ולכן לא היתה התרשלות באשר לאי חשד לפגיעה בטחול (עמ' 36 לפסק הדין). איני רואה מקום כאמור להתערבות בממצאים אלה. תודגש העובדה, שגם לשיטת פרופ' אדר האינדיקציה לצורך בדיקות מעמיקות יותר היתה הכאבים בכתף, אך אלה נבעו, כאמור, גם מהמכות שקיבלה המנוחה מבעלה. (5) בפסק הדין בע"א 5604/04 חמד נ' מדינת ישראל (טרם פורסם) ניתח הנשיא ברק את מושג הסבירות (או ההתרשלות) בעוולת הרשלנות כמושג אובייקטיבי - "אם המזיק סטה מרמת התנהגות הנתפסת כראויה בחברה ("התרשלות אובייקטיבית"); אכן, הסבירות בעוולת הרשלנות אינה מבוססת על "אשמה" אישית. המזיק עשוי לעשות כמיטב יכולתו, ועדיין לפעול שלא בסבירות, וזאת במקום שיכולתו של המזיק נופלת מהיכולת המצופה מהאדם הסביר" (סעיף 10 לפסק הדין); "סבירות ההתנהגות ... היא תמיד פונקציה של הנסיבות" (סעיף 11). "כיצד נעשה האיזון בין האינטרסים השונים "... ישנם מצבים בהם קביעת הסבירות או ההתרשלות אינה פשוטה כלל ועיקר. ידועה "נוסחתו" של השופט לרנד הנד על פיה על המזיק להתחשב בהסתברות לקרות הנזק (P), בשיעור הנזק (L), ובהוצאות למניעת הנזק (B). התנהגותו של המזיק אינה סבירה כאשר שיעור הנזק, בהתחשב בהסתברות התרחשותו, עולה על ההוצאות למניעתו (PLB). ... נוסחה זו שימושית היא, אך אין בכוחה לתת פתרון כולל לכל בעיות הסבירות בעוולת הרשלנות ... האדם, הסביר אינו רק האדם היעיל, זהו גם האדם הצודק, ההוגן והמוסרי ... עם זאת האדם הסביר אינו האדם המושלם. זהו האדם המשקף את מורכבות חיינו, על מעלותיהם וחסרונותיהם ..." (סעיף 16). (6) (א) ביישום האמור לענייננו, עלינו לשאול עצמנו האם עשו הנתבעים פחות מן המצופה מהם, בנסיבות הספציפיות של המקרה לדעתי צדק בית המשפט קמא שבנסיבות לא קבע התרשלותם. כשהמדובר בחבלות בשל המכות, שהתלונות עיקרן בהן, כשאין תלונה על כאב שאין לייחסה לחבלות הללו המחייבת אפוא לכאורה בדיקה נוספת (גם לשיטת פרופ' אדר נתלה הוא בכאבים בכתף, ואת אלה ניתן היה ללא קושי לייחס לחבלות), וכשנעשים בבית החולים הן צילומים הן התייעצויות מקצועיות מעבר לרופא הכירורגי המטפל - אין סיבה לכאורה לומר שהמדובר בפעולה רפואית הפחותה מן המצופה, ואין לומר כי היתה התייחסות מקצועית בלתי רצינית שהולידה "קונצפציה". בפרפרזה על דברי הנשיא ברק, הרופא הסביר אינו הרופא המושלם; ישנה מורכבות אנושית. אכן, בדיעבד ישנם לקחים שראוי להפיקם גם אם לא נקבעה התרשלות, ואולי העיקרי בהם הוא חובת הזהירות המופלגת בקביעת דעה על מכאובי הזולת, ולמשל, אכן לא היה מקום בנסיבות להערת ההגזמה מצד הפסיכיאטר. אמנם ישנם חולים המגזימים, יהיו מקרים שיעשו כן מתוך התרגשות וחרדה, ואולי יהיו מקרים של הגזמה מניפולטיבית. אך כדי לקבוע זאת, יש צורך בהעמקה רבה, ועד אז לנהוג בחינת "חכמים, היזהרו בדבריכם". אך מכאן עד לאמירה כי היתה "קונצפציה" - יש מרחק, והבדיקות וההתייעצויות שנעשו יעידו. בתלונות בחדר המיון על חבלות ועל כאבים לא נמצא מקום לבדיקות לדימום בלתי נגלה שלא היה חשד לגביו, ובדיקה רגילה לא היתה מאבחנת דימום תת-קופסתי. אף לשיטת השופט הנד, לא עמד לנגד עיניהם של הרופאים הנזק האפשרי של מוות מול השארת המנוחה להשגחה; הדעת נותנת, כי אילו זו היתה הברירה היו משאירים את המנוחה להשגחה, אך המצב היה שונה. כדברי בית המשפט קמא, אין מקום, בנסיבות המקרה הספציפי, לבחון את הדברים אך במבחן התוצאה הטראגית. יש לראותם במשקפי הזמן והמקום. מובן, כי יש לבחון האם אל מול עיניהם של הרופאים עמד כל המידע שהיה ראוי שיעמוד בפניהם בהקשר זה נזכיר את שכתב השופט - כתארו אז - אור בפסק הדין בדנ"א 7794/98 רביד משה ואח' נ' קליפורד ואח', פ"ד נז(4) 721: "אכן, מדע הרפואה הינו מדע דינמי, המתקדם ומתפתח בקצב מעורר השתאות. הרפואה של היום אינה הרפואה שלפני חמישים, עשרים, עשר ואפילו שלוש שנים" (סעיף 17 לחוות דעתו). אף באשר לדברים שהפנה אליהם בא-כוח הבעל בספר Principles of Surgery בעריכת פרופ' סימור שווארץ (מה' 7), פרק 6 - טראומה. אכן מציין הכותב כי שימוש ב-CT בחבלות בטניות, כולל באשר לטחול, קיבל פופולריות בשנות השמונים הראשונות, אך מתוארות גם מגבלות לכך (עמ' 168). ועוד, יצוין כי החבלות הבטניות בהן עוסק תת-פרק הבטן (עמ' 168-167) עיקרן חבלות בעלות אופי של דימום חיצוני - פצע ירי ודקירה, שקל יותר לזהותם. בתקופה הרלבנטית בארץ, כפי שמציין בית המשפט קמא, לא היה נהוג לבצע כשגרה בדיקות הדמיה בחדרי מיון, לכן בסופו של יום איני סבור כי היתה התרשלות ביחס לאבחנה מבדלת ולבדיקות נוספות, גם אם בדיעבד היה הסוף עצוב כל כך. שונה המקרה מפרשת שטרן נ' המרכז הרפואי שיבא (פ"ד נו(2) 936), בו סטה בית החולים מנורמות שהיו מקובלות בו, ושהיו חדשניות בהשוואה לפרקטיקה המקובלת בכלל. ועוד, נראה לי לאמץ את ניתוחו של בית המשפט קמא שאיבחן פרשה עצובה זו מפרשה עצובה אחרת ת"א (י-ם) 889/91 אגבריה נ' ד"ר להב ואח' (לא פורסם), בו נקבע כי היתה התרשלות באבחון החולה. לא הוכחה אפוא בענייננו התרשלות של הרופאים באבחון שנעשה למנוחה ובטיפול שקיבלה בעקבותיו. (7) (א) התחבטתי בשאלה האם היתה התרשלות באי עריכתן של בדיקות דם, ושמא יכלו ליתן אינדיקציה לדימום פנימי. אכן, בית המשפט קמא (עמ' 32) ציין, כי הדימום התת-קופסתי בטחול שממנו סבלה המנוחה "לא ניתן היה לאבחון באמצעות בדיקה רגילה כלשהי שהיתה מקובלת באותה עת בחדרי המיון ... בנתבעים לא נתעורר חשד לדימום מסוג זה", ועל כן לא בוצעו בדיקות, וביניהן בדיקות דם לשלילת הדימום, ש"ממילא לא היה מאובחן באמצעות בדיקות אלו" (כעולה - כך ציין בית המשפט - מעדות פרופ' אדר). (ב) ד"ר וולף בתצהיר עדותו הראשית, ציין כי "במועד הרלבנטי לא היה מקובל בהדסה בכל מקרה של תלונה על חבלה הנראית שטחית לבצע בדיקות דם. במקרה של המנוחה, לרבות נסיבות תלונותיה, לא היתה הצדקה להפנותה לביצוע בדיקת דם". בחקירתו הנגדית ציין, כי כיום ספירת דם - הבדיקה בה מדובר - היא שגרתית הרבה יותר, "אבל בסופו של דבר לא היתה (כך!) כאן בבדיקה משהו שיש בו התויה לשלוח ספירת דם" (עמ' 170), וגם כיום לא לכל מקרה שלחבלה נעשית בדיקת דם (עמ' 177). (ג) פרופ' אדר, מטעם התובעים, ציין בחוות דעתו שהרופאים במקרה דנן טעו שלא חשדו באפשרות של חבלה פנימית משמעותית, "ושלא ביקשו בדיקות מעבדה פשוטות כגון ספירת דם ושתן כללית, ואולי גם דם לגזים ובדיקות הדמיה נוספות על אלה שבוצעו". עם זאת, בחקירתו הנגדית (עמ' 154-153) ציין, כי יכול להיות שאין לוקחים בדיקות דם אם אין חשד ספציפי. ועוד, באשר לספירת דם, צויין כי אפילו בדימום מסיבי, "זה (ספירת דם - א"ר) לא תמיד אינדיקטיבי ... אני לא טוען שאם היו לוקחים ספירת דם כל התמונה היתה משתנה, והאסון הזה לא היה נמנע. אי אפשר לטעון דבר כזה, אבל זה שזה לא נלקח בכלל זה מנע מהרופאים להקדיש עוד קצת מחשבה לנושא. אני לא יכול להגיד שאם היו לוקחים ספירת דם היה משתנה כל המהלך, אבל אני גם חושב שיש אפשרות שזה כן היה משפיע על המשך הבירור". (ד) פרופ' אילון, מטעם הנתבעים, הבחין בחוות דעתו בין חבלות כנפילה מגובה מספר קומות או התנגשות חזיתית בתאונת דרכים המצריכות השגחה, לבין חבלה ממכות כהות (כך!) על ידי אדם, שבדרך כלל אינה גורמת נזקים חמורים, ואשר לגביה תיתכן החלטה לשחרור החולה. ובאשר לבדיקות נשאל בחקירתו (עמ' 267) האם לא נעשית בדיקת דם שעה שבא אדם חבול בכל הגוף, והשיב: "חד משמעית לא, אלא הכל תלוי בהתרשמות הקלינית". (ה) כללם של דברים, נראה לי, בדומה לבית המשפט קמא, למצער כי לא היתה זו שיגרת קבע לערוך בדיקות דם במקרה של חבלות, אלא על פי התרשמות ספציפית וחשד, וכן - כעולה מן העדויות - כי גם אילו נערכה באותו שלב ספירת דם רחוקה האפשרות שהיה הדבר מביא לשינוי התמונה הכוללת. אשר על כן, ספק אם הוכח בענייננו קשר סיבתי, בין משפטי ובין עובדתי, בין הימנעות הרופאים מעריכת בדיקות דם לבין התוצאה העצובה, ואין עוולת הרשלנותמתגבשת ללא הוכחת קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק (השופט אנגלרד, ע"א 2027/96 אוביץ נ' ביקור חולים, פ"ד נד(2) 849, 857). מכל מקום, משלא היה חשד ספציפי לפגיעה פנימית מן הסוג שהביא למרבה האסון את מות המנוחה, ומשלא היתה התרשלות באי העלאתו של חשד כזה, כפי שתואר, אין מקום לראות התרשלות בנסיבות גם באי עריכתן של בדיקות דם. (ו) לטענה בדבר היותם של שלושת הרופאים שטיפלו במנוחה בבית החולים רופאים מתמחים: במישור העובדתי, המטפל העיקרי, ד"ר וולף, מצוי היה בחלק האחרון של התמחותו לקראת תואר מומחה והיה מוסמך - כפי שהועד ולא נסתר - לשחרר חולים. שנית, הוא הורה על צילומים וקיבל ייעוץ אורטופדי ופסיכיאטרי. לכאורה לא היו בפניו, על פי החומר, אותות לצורך בבדיקות ובטיפולים נוספים; האינדיקציה של הכאבים בכתף יכלה להיות מיוחסת למכות שקיבלה המנוחה. אובייקטיבית, לא היה איפוא המדובר בטיפול ברמה לקויה (להתייחסות לאחריות מתמחה ראו אזר-נירנברג, רשלנות רפואית, מה' 2, 372-369). באשר להתייחסות הרופא הפסיכיאטרי, לא אחזור על הנאמר ואני מסכים למסקנות בית המשפט קמא. (ז) לטענה בדבר נזק ראייתי: איני רואה מקום להתערב בנושא זה בממצאיו של בית המשפט קמא, על פיהם אף שחלו מחדלים בתחום זה, שאותם מנה, בקשר לחסרים ברישום הרפואי ולשמירת מכתב ההפניה של ד"ר אמין ממד"א, ונטל השכנוע לעניין הראייתי עבר למשיבים - הורם הנטל. אכן, דוקטרינת הנזק הראייתי למרכיביה מושרשת מכבר במשפטנו; חובת שמירתן של רשומות נחקקה לאחר מועד ההתרחשויות שבמוקד בתיק זה, בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, סעיף 17, אך הפסיקה עסקה רבות בנזק זה עוד לפני כן. ראו אזר-נירנברג, שם, עמ' 79-78, 486-478; וכן - בשנים האחרונות - ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית (טרם פורסם); ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי שיבא הנזכר, עמ' 950-949; ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו (טרם פורסם) והמקורות המאוזכרים בהם. הכלל הוא, בפשטות, כי "נזק ראייתי שנגרם לתובע, מקום שבו לא נערכים רישומים רפואיים כנדרש או שלא נשמרים רישומים אלה, עשוי להביא ... להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע אל שכמו של הנתבע" (ע"א 6696/00 הנזכר, מפי השופט ריבלין). אך משנזק כזה נגרם במקרה זה והועבר נטל השכנוע והורם - אין מקום להתערב בפסק הדין קמא בעניין זה. 3. (א) בפסק דינו בת"א (י-ם) 889/91 עזבון אגבריה ז"ל נ' ד"ר להב ואח' (לא פורסם), שצוטט בפסק הדין קמא, ציין הנשיא זיילר, בין השאר, כי: "מזוית הראיה הרפואית הקונקרטית לכל מקרה ומקרה, כשזוית זו מנותקת מנושאים כלכליים, מהפסיכולוגיה של החולה, מכושר התפושה של בתי החולים ומהצורך למקד מאמצים רפואיים וכלכליים בבעיות רפואיות אמיתיות, ברור שמכסימום הביטחון הרפואי יושג ושכל מי שחש ברע יישאר בבית החולים במעקב עד שיתברר בביטחון מלא ממה הוא סובל, והאם הפגיעה בו מצריכה אישפוז או שמא ניתן לשחררו לביתו. דא עקא, שהשלטת מדיניות כזו אינה אפשרית, משום שברוב המקרים אין הרפואה יודעת לתת תשובה חד משמעית לסיבת תחושות הלא טובה של אדם, אם בכאבים ... נוכח מציאות זו ברור שאי אפשר לנקוט מדיניות של אישפוז טוטאלי של כל מי שמצבו הרפואי אינו כשורה" (עמוד 3). ולכן - כפי שציטט בית המשפט קמא - "המסקנה היא כי מדיניות משפטית רפואית נבונה תשלים עם נטילת מידה של סיכון, בכך שהיא תכיר בצורך לשחרר מאשפוז אנשים שאינם חשים בטוב גם אם הגורם לתחושה הרעה הזו שלהם לא הוברר, ובלבד שננקטו כל הצעדים הסבירים והידועים לרפואה כדי לוודא שהסימפטומים של מקרה כזה אינם מצביעים על סכנה מיידית או על סבירות סטטיסטית להידרדרות מצב של בעלי סימפטומים כאלו". (ב) הבאתי דברים אלה באריכות מה. הם משקפים גישה המנסה לאזן בין הרצון ל"בטחון רפואי" מוצק ככל האפשר לבין יכולות ומשאבים. בכל הכבוד, גישה זו עשויה להיות נכונה, אך בתנאי שיישומה יכלול שמירה מירבית וברורה על הסיפה הקובעת, "ובלבד שננקטו כל הצעדים הסבירים והידועים לרפואה". באמרנו זאת, הכוונה היא להשתכנעות הרופא כי אכן אין סכנה מיידית או חשש להידרדרות, וכי הסימפטומים שלא בוררו יכולים להתברר בבדיקות אמבולטוריות בהמשך, ותוך הפניה לבדיקות כאלה, לרבות אפשרות לחזרה לבית החולים. על שמירה זו אין לוותר בתואנה של העדר משאבים, שכן בהפקידו עצמו בידי הרופאים והצוות הרפואי, מפקיד אדם, מתוך אמון וביטחון ובכפוף לחסדי שמיים, את בריאותו ואף את עצם חייו. האחריות המוטלת על הסגל הרפואי כבדה היא ביותר. לא כל שכן נכונים הדברים, למשל, באשר לתיעוד ולרישום הראויים והנדרשים בדין, שלגביהם כל שנתבע הוא מאמץ בעל אופי טכני. המסקנה הלכה למעשה היא, שכל מקרה צריך להיבחן לפי נסיבותיו, על רקע מקומו וזמנו שלו, ואת שביקשנו לומר בתיק זה עצמו אמרנו לעיל ונאמר להלן. 4. סוף דבר וסיכומו: (א) מר היה, למרבה הצער, גורל המנוחה, שחייה קופדו בדמי ימיה; אך לא התרשלותם של הרופאים במקרה דנן היא שגרמה לכך, על פי הנסיבות כפי ששררו באירועים הטרגיים, במקום ובזמן, להבדיל ממבט שלאחר מעשה וזמן. (ב) הייתי רוצה לקוות שמערכת הרפואה בישראל מטמיעה את התייחסויות החוק ובתי המשפט באשר לשמירת רשומות ובאשר לאמות המידה של התנהגות מקצועית, על ידי הדרכה מתאימה לסגל הרפואי לדורותיו ולמצטרפים אליו בכל עת. (ג) אציע אפוא לחברי שלא להיעתר לערעורים. בנסיבות אוסיף ואציע שלא לעשות צו להוצאות. 5. (1) למקרא חוות דעתו החולקת של חברי השופט ריבלין, אבקש להוסיף דברים אחדים. (2) "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה" (ע"א 280/60 פרדו נ' פלדמן, פ"ד טו(3) 1974, 1977, מפי השופט - כתארו אז - ח' כהן), "והכל - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172, מפי השופט בייסקי). (3) מקובלנו כי "אין לו לדיין אלא מה שעיניו רואות" (בבלי, נדה, כ ע"ב), אך במקרה זה עיניו של הדיין רואות יותר ממה שראו עיני המשיבים (התביעה היא כנגד כולם, אף כי חברי מציע בסופו של דבר לפטור שניים מן הרופאים, ולהטיל את האחריות על משיב 3 ובית החולים), שנקודת מבטם בזמן ובמקום הרלבנטיים, היא העומדת לדין לפנינו. בראש וראשונה, אנו מודעים לסופה הטראגי של הפרשה, מות המנוחה מספר שעות לאחר שחרורה. נקל לשער, שאילו העלו המשיבים או מי מהם על הדעת אפשרות מעין זו, אין ספק כי היו פועלים אחרת. אך יתר על כן, אנו משקיפים על אירועי אותו לילה עצוב ממרחק של כמעט שש עשרה שנים, תקופה בה השתנו במידה רבה עד מאוד הן הידע והטכנולוגיה הרפואית, והן הנורמות המשפטיות והחברתיות, תוך העצמת שיח הזכויות (שבין השאר היה ממולידי חוקי היסוד העוסקים בזכויות). די לציין, שלמעט אחד, כל פסקי הדין בבית משפט זה הנזכרים בפסק דינו של חברי ניתנו לאחר שנת 1989. הוא הדין לחלק ניכר מן החקיקה הרלבנטית לענייני הרפואה. אזכיר, כי חוק זכויות החולה נחקק בשנת תשנ"ו-1996. בפרשה נשוא ענייננו, בראיה שלאחר מעשה מתגלה הטרגדיה במלוא עוצמתה, אך הערעור דנא ניתן לצמצמו לשאלה הבסיסית האמורה, קרי, האם על פי המקובל באותה עת היה על המשיבים לבצע פעולה רפואית נוספת שלא בוצעה, ושאילו היתה נעשית היתה עשויה למנוע את מותה של המנוחה ענת. המחלוקת ביני לבין חברי אינה ערכית, אלא עניינה עובדות הפרשה העצובה דנא, היא עצמה, במשקפי הדין. (4) חברי השופט ריבלין דן בהקשר הראייתי בשאלה האם העדר הרישום, כשלעצמו, מקים עילת תביעה ברשלנות, ובשאלת האחריות הנזיקית בדבר "אי מניעת פשע". דבריו, ככלל, מקובלים עלי, אך טענות אלה כלל לא נטענו על ידי המערערים, וחוששני שאין להן השלכה על ענייננו. דברי חברי ביחס לגישה הראויה מצד המערכת הרפואית לנפגעות אלימות במשפחה מקובלים עלי בהחלט. אכן, מאז 1989 השתנתה - כאמור - ההתייחסות החברתית והמשפטית לתופעה קשה זו (כמו למעמד האשה בתחומים שונים מעבר לכך). כבר בשנת 1996 נתקבל תיקון 49 לחוק העונשין, תשל"ז-1977, בו הוכפל העונש על תקיפת בן משפחה, המשך המגמה בא לידי ביטוי, כפי שציין חברי, בחובת היידוע, שנחקקה במסגרת תיקון מס' 7 לחוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א-1991. בתפקיד קודם, כיועץ משפטי לממשלה, הייתי מעורב בשדרוג היחס האכיפתי לעבירות האלימות במשפחה, וכן בטיפול בתיקים פרטניים רבים, שבהם נחשפתי לתמונות קשות במגזרים שונים של החברה. חברי מתייחס גם לחובת הדיווח על מקרי אלימות במשפחה הקיימת במספר מדינות בארה"ב. ברם, חוקים ותפיסות אלה, בארץ ובחו"ל באו לידי גיבוש שנים לאחר האירוע הנדון, ובכך יש בכדי להעיד על השינוי החברתי שחל בתקופה זו - שינוי חיובי מאוד - ועוד ארוכה הדרך. אכן, מה שבעבר נותר סוד כמוס בתוככי המשפחה, במיוחד בחלקי החברה השמרניים יותר, פתוח כיום בהרבה להעזה להתלונן. זאת, בנוסף להתפתחויות במעמד האשה בתחומים שונים במישור הפוזיטיבי, תרתי משמע, אם בחקיקה ובפסקה ואם בחיי המעשה. יש חשיבות בהפניית הזרקור אל חובת הצוות הרפואי בדבר דיווח על אלימות בין בני זוג, ובכך - בכל הכבוד - בוודאי יש תועלת בדברי חברי. אך לענייננו, בית המשפט קמא שמע עדויות בדבר הטיפול בנושאים אלה לעת ההיא, 1989. איני סבור, בכל הכבוד, כי ראוי ללמוד מן המאוחר אל המוקדם, ולהטיל משא זה על כתפי המשיבים, והדברים נאמרים מבלי לגרוע כהוא זה מתוקפן המוסרי והנורמטיבי של הערות חברי, ומן הצורך לחזק אשה מוכה בהתמודדות עם סבלה, ובין השאר על ידי צוות בית החולים. עוד אוסיף, כי המהר"ם מרוטנבורג (גרמניה, המאה הי"ג, מת בכלאו לאחר שסרב להיפדות כדי שלא ליצור תקדים), הקדים דורות רבים בדבריו הבאים: "והמכה את אשתו, מקובלני שיש יותר להחמיר בו מבמכה את חבירו, דבחבירו אינו חייב בכבודו ובאשתו חייב בכבודה ... והעושה יש להחרימו ולנדותו ולהלקותו ולענשו בכל מיני רידוי..." (שו"ת, חלק ד' פ"א). (5) באשר לעובדות הפרשה שבפנינו, שחברי ראה כמקרה גבולי וקשה להכרעה, מסתבר, ועל כך אין חולק, כי הדימום בתוך קופסית הטחול של המנוחה החל מיד לאחר המכות שספגה, ולפיכך היה קיים בזמן הבדיקה בבית החולים. ברם, אפילו נאמץ את האפשרות שהעלה העד פרופ' אדר, לפיה הדימום לחלל הבטן החל מספר שעות לפני המוות, גם לשיטתו מדובר היה בדימום קל בשעות האשפוז, ושהקרע בקופסית הטחול נחסם בקריש דם. בזמן האשפוז לא דיממה המנוחה איפוא דימום משמעותי לתוך חלל הבטן, עובדה המתחזקת נוכח הבדיקה שהעלתה ממצאים של בטן רכה. בהעדר דימום משמעותי, קשה להצביע על בדיקה מקובלת מאותן שיכלו לכאורה להיעשות, שהיתה מגלה את הפגיעה בטחול. גם פרופ' אדר ציין (ראו לעיל בעמ' 13-12), כי ספק האם ספירת דם היתה מגלה פגיעה זאת. כל זאת כאמור אם נקבל את האפשרות, שאף פרופ' אדר מכנה "ספקולטיבית", שקרע בקופסית הטחול נוצר כבר בזמן האשפוז, בעוד שחוות דעת פרופ' היס מציינת את הקרע בקופסית כדבר שאירע בבת אחת, והדעת נותנת כי הדבר אירע בבת אחת סמוך למותה. (6) חברי ראה מחדל בשחרור המנוחה, הן לעיצומו והן באשר להנחיות שניתנו ביחס להמשך הטיפול או להחמרה אפשרית במצבה. ביחס לעצם השחרור אימץ בית המשפט קמא את עמדתו של הנשיא זיילר שצוטטה על ידי, באשר למדיניות רפואית, שקבע "שמדיניות רפואית נבונה תשלים המשימה בשחרור מאשפוז כשיש תחושה רעה, תוך נקיטת כל הצעדים הסבירים (ת"א (ירושלים) 889/91 עזבון המנוחה אגברייה נ' להב; בעניין זה ראו גם ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1), 720). ציינתי, כי גישה זו עשויה לדידי להיות נכונה, ובתנאי בל יעבור שאכן יינקטו "כל הצעדים הסבירים והידועים לרפואה". יתר על כן, במקרים כאלה, כמו גם במקרים בהם הגיעו הרופאים לאבחנה פלונית, אך יתכן שישנם גורמים נוספים לכאב - כמו במקרה שלפנינו, חובה על הרופא לתדרך את החולה ביחס להמשך הטיפול, ולהזהירו לשוב לבית החולים במידת הצורך. במקרה שלנו, בטופס השחרור לא בא זכרה של הנחיה זו. כפי שצוין, בעקבות חסר זה הועבר הנטל להוכיח שהמנוחה הונחתה כראוי לפני שחרורה אל כתפי המשיבים. ברם, בית המשפט קמא בחן את הראיות, ובחר לקבל את עדות ד"ר וולף לפיה הנחה את המנוחה לשוב לחדר המיון במקרה של החמרה. אין לי סיבה להטיל ספק בממצאו העובדתי של בית המשפט קמא. הנטל הועבר איפוא והורם. כבר ציינתי בחוות דעתי את הצורך בהקפדה רבה על אלה. אכן, אם בדברינו בפסק דין זה דברי חברי ודברי שלי, נוסיף להטמעת הצורך בהקפדה כזאת על כל אלה, בוודאי נועיל. (7) לבסוף אציין, כי אף אילו סברתי כחברי כי היתה חובה על המשיבים בנסיבות להשאיר את המנוחה להשגחה - וכאמור, אין זו דעתי - מסופקני האם ניתן היה להצביע על קשר סיבתי בין הפרתה לבין מות המנוחה. המנוחה מתה בשנתה. בית המשפט קמא קבע, כי קופסית הטחול נקרעה "בבת אחת", ובעקבותיה מתה המנוחה עקב אבדן כמות דם גדולה לתוך חלל הבטן. קביעה זו לא היתה נתונה במחלוקת. ספק האם השארת המנוחה בחדר המיון היתה מונעת את מותה הפתאומי, וזאת בהתחשב בכך שכל טיפול בבעיה חייב ניתוח לכריתת הטחול או איחויו. (8) חברי מציין את ה"עמימות העובדתית" האופפת את המקרה שלפנינו. עמימות זאת חייבה בדיקה מצד בית המשפט קמא ומצדנו. כשלעצמי, סבורני בסופו של יום כי לא הוכח שהמשיבים נמנעו מביצוע פעולה רפואית שהיתה עליהם חובה לעשותה, וביצועה היה מונע את מותה של המנוחה. והדברים נאמרים בכל הרגישות, האהדה והצער. על היבטים הלכתיים בנושא הרשלנות הרפואית וההתפתחויות בגישה לכך ראו הערך "רשלנות רפואית" באנציקלופדיה הלכתית רפואית מאת פרופ' א' שטיינברג, כרך ו', 241 ואילך. כעולה מתוכו, מתלבטים חכמי ההלכה בין שיקולים דומים לאלה העומדים ביסוד גישתו של המשפט הכללי בנושא, קרי, מחד גיסא, הצורך לעודד את הרופא לפעול, והרי חיובו לרפא הוא מן התורה, ובכלל פיקוח נפש (ראו אנציקלופדיה תלמודית כרך י"ב, חובה מצוה ורשות, תרנ"ח); ומאידך גיסא, הצורך במאבק ברשלנות. לעיתים לובשת התלבטות זו את הפער שבין חיוב בדיני אדם, קרי הגוררים תשלום, ובין חיוב בידי שמיים, קרי איסור שאינו גורר סנקציות, והדברים מורכבים. כן ראו בדומה, לגדרי ההתלבטויות, הרב דוד לאו, "אחריות רופא לנזקי טיפולו", תחומין ט"ז (תשנ"ו) 187; הרב ש' דיכובסקי, "מתשובותיו של רב לרופא", תחומין י"ז (תשנ"ז) 327, 332-330); הרב ז"נ גולדברג, "רשלנות רפואית", תחומין י"ט (תשנ"ט) 317. (9) בסקירתו המפורטת של חברי בדבר ההתקדמות המשפטית והחברתית בכל הנוגע ליחס לעבירות אלימות בתא המשפחתי, שאני שותף לה, מוצא אני נטפי תקווה כי בעידן הנוכחי, שינוי חברתי ומשפטי זה לא יתן למקרה מעין זה להישנות. (10) במקרה הטרגי בו אנו עוסקים הלכה המנוחה לעולמה לאחר שספגה מכות מבעלה. היא הגיעה לבית החולים מהלכת על רגליה, אם גם מתוך כאב, וגם רופא מד"א לא סבר שיש כורח רפואי להעבירה באמבולנס. המשיב 3 בדק את המנוחה חמש פעמים במשך השעתיים בהם היתה מאושפזת. במשך פרק זמן קצר זה היא נבדקה גם על ידי שני רופאים נוספים, ועברה צילומי רנטגן. נוכח האמור, ואשר פירטתי בחוות דעתי, לא ראיתי להתערב בממצאיו ובמסקנותיו של בית המשפט קמא במשקפי הזמן והנסיבות. ש ו פ ט השופט ריבלין: 1. לדעתי, לא ניתן להותיר על כנו את פסק דינו של בית המשפט המחוזי. לו נשמעה דעתי דין הערעור היה להתקבל. הרקע לערעור 2. סיפור העובדות פורט, בפסק דינו המקיף של חברי השופט א' רובינשטיין, ומשכך אדרש רק לעיקרן. במרכז הפרשה העגומה, סיפור מותה בטרם עת של ענת ז"ל (להלן: ענת או המנוחה), אשה מוכה, שנפטרה ביום 30.4.89 והיא רק בת 30 שנה. ביום 29.4.89, הוכתה המנוחה על-ידי בן-זוגה (להלן: יוסף), אשר מסר, בהודעתו במשטרה, כי "נתן לה מספר מכות - אגרוף בפנים, ¬בבטן, ברגל ו- 'לא זוכר איפה עוד'". אחיה של ענת (להלן: ציון), שהגיע לביתם של בני-הזוג, מצא את המנוחה חבולה בפניה (סימנים כחולים בראש, בלחי ובצוואר), כשהיא יושבת מקופלת, ראשה שפוף קדימה וידיה אוחזות בבטנה. לדבריו, יוסף אמר לו כי הרביץ לה, לענת, לאחר ש"עצבנה אותו" - כלשונו - בהכותה אותו באמצעות מכשיר טלפון. בין השעות 17:00 ו-18:00, הזעיק יוסף את ד"ר מחמד אמין (להלן: ד"ר אמין), רופא מטעם מד"א, לביתם. ד"ר אמין התקשה לבדוק את ענת, בשל שזו לא הייתה מסוגלת לשכב, ועל כן הפנה אותה לחדר מיון, כשהוא מפקיד בידי יוסף מכתב הפניה מטעמו. ציון, הוא אשר הסיע את ענת לבית החולים, וליווה אותה במהלך שהותה שם. ענת הגיעה לחדר המיון בשעה 18:51 ושוחררה ממנו בשעה 21:00. היא נתקבלה על-ידי אחות, ונבדקה על-ידי שלושה רופאים, שהיו כולם מתמחים לקראת תואר מומחה. ד"ר וולף, מתמחה בכירורגיה, בדק ראשון את המנוחה, וחזר ובדק אותה חמש פעמים במהלך שהייתה בחדר המיון. כמו כן, הוא ביקש ייעוץ בתחום האורטופדי מד"ר ג'אבר, שהיה אז בשנת התמחותו השנייה באורטופדיה, וכן ייעוץ פסיכיאטרי מד"ר וייל, שהיה אז בסוף תקופת התמחותו בפסיכיאטריה. ד"ר וולף בדק, כאמור, את המנוחה, חמש פעמים במהלך שהותה בחדר המיון, ובכל פעם נמשכה הבדיקה מספר דקות. לדבריו, המנוחה לא שידרה סימני מצוקה ולפי התרשמותו לא חל שינוי לרעה במצבה. מאחר וממצאיו לא העלו, לדבריו, שינוי בדופק או חשד לפגיעה בטנית, שחרר את המנוחה, מבלי להתייעץ עם ד"ר אליעזר כ"ץ, הכונן באותה משמרת. בתעודת השחרור של המנוחה, נרשם כלהלן: בת 30. פנתה לאחר שהוכתה. נרגשת קחקטית דופק 89 ל.ד. 90/60 חום פה 36.5. סימני חבלה ע"פ המצח ולחי ימין המטומה ע"פ הצואר משמאל כאב בהנעת הצואר. סימן חבלה ע"פ הגב הימני. סימני חבלה ע"פ שתי הזרועות. כניסת אויר טובה. בטן רכה ללא גוש או גרוי צפקי. אגן יציב. רגליים תקינות. צילום צוואר חזה ושתי זרועות ללא עדות לשבר יעוץ אורטופדיה ופסיכיאטריה ללא בעיה חריפה. ד"ר וולף הוסיף בתצהירו, כי אמר למנוחה לחזור במקרה של החמרה, כפי שהוא עושה בדרך-כלל. לאחר שחרורה מבית החולים, הוסעה המנוחה על-ידי ציון לביתה. במהלך הנסיעה התלוננה המנוחה - כך לפי עדותו של ציון - על כאבי בטן, ועל כך שאינה רואה ואינה שומעת. עם הגיעם למגרש החניה שליד הבית, נפלה המנוחה מספר פעמים - "לא נפילה בום", כלשונו של ציון, "אלא נפילה של אין לי כוח. של העדר שליטה על הגוף..". ענת עלתה לביתה, בעזרתם של אחיה ובן זוגה, וככל הנראה שכבה לישון. בחלוף כ- 45 דקות ממועד חזרתה של ענת מבית החולים (קרי: בין השעות 22:15 ל- 22:45), שמעו יוסף וציון, אשר שהו בחדר אחר, קול נפילה. השנים מצאו את המנוחה, לפי עדותו של יוסף, במצב של "כזה איבוד הכרה כזה". יוסף וציון העירו אותה - כך סיפרו - נשאו אותה למיטה והשקו אותה באיטיות. ציון עזב את הדירה בשעה 23:00-22:45 לערך. בשעה 3:15-3:00 (שעון חורף), לפנות בוקר יום ה-30.4.89, מצא יוסף את רעייתו ללא רוח חיים. לעניין סיבת המוות, אימץ בית המשפט המחוזי את חוות דעתו של פרופ' היס, שניתח את המנוחה לאחר מותה, לפיה הגורם לפטירתה של ענת היה דימום תת-קופסתי בטחול, אשר נמשך עד להצטברות כמות דם במידה מספקת לקריעת הקופסית העוטפת את הטחול, בבת אחת, ולזליגת דם אל חלל בטנה, דבר שהביא למותה זמן קצר לאחר מכן. הנסיבות הטראגיות של המקרה הביאו לניהול הליך של חקירת סיבת מוות (להלן: הליך החס"מ). 3. על רקע זה הוגשה התביעה שהיא נשוא ענייננו. לטענת המערערים, התרשלו המשיבים בטיפול שהעניקו לענת. שאלת קיומה של רשלנות רפואית במקרה זה, כרוכה גם בשאלה האם הגורם שהביא למותה של ענת, "קינן" בגופה, עוד במהלך שהותה בחדר המיון, ולמרות זאת לא התגלה על-ידי הרופאים. הטעם לכך הוא שבניגוד לטענת המערערים, כי הרופאים כשלו באבחון של גורם המוות, גורסים המשיבים, כי אירועים שהתרחשו לאחר שחרורה של ענת, הם שהביאו למותה. הסימפטומים שנגלו במנוחה בזמן שהותה בחדר המיון 4. בית המשפט קמא קבע כי בזמן שהותה בחדר המיון סבלה המנוחה מכאבים חזקים בכל חלקי גופה, מבלי שהייתה מסוגלת למקדם באזור מסוים בו, וכי אותות המכות שספגה באותו יום ניכרו בחלקים רבים בגופה, אך לא בבטנה. מן העדויות שנשמעו, ומחוות הדעת השונות שהונחו בפני בית המשפט המחוזי, ניתן ללמוד, ברמה זו או אחרת של שכנוע, על קיומם של סימפטומים שונים, האופייניים לפגיעה בטחול, ואשר התקיימו במנוחה כבר בזמן שהותה בחדר המיון: לחץ דם נמוך ודופק גבוה, במשולב; כאב בטן; אי-שקט; כאבים בכתף שמאל; ותיאור המנוחה כ - "חולה שקועה". נבחן את נפקותם של הסימפטומים האלה. 5. פרופ' אדר, המומחה מטעם התביעה, עיגן את הסבירות לקיומו של דימום תת קופסתי, עובר להגעת החולה לחדר המיון, בשילוב של לחץ הדם הנמוך שנמדד לענת - למרות היותה במצב של התרגשות - עם קיומו של דופק מהיר. שילוב כזה - כך לפי דברי פרופ' אדר - עשוי להצביע על איבוד דם. פרופ' אדר מצא תימוכין לזיקה בין לחץ הדם הנמוך לדימום בטחול, בנפילתה של המנוחה פעמים מספר לאחר צאתה מחדר המיון: "עברו עוד שעתיים, המצב של תת לחץ הדם החמיר ואז היא קיבלה את הסחרחורת ונפלה... היא לא בשוק היא ב'תת נפח דם'... אם היא קמה והלכה לבית שימוש ונפלה שוב, זה בהחלט תרחיש שיכול להיות...". לעומתו, סבר פרופ' איילון, המומחה מטעם הנתבעים, כי לחץ-דם סיסטולי כפי שנמדד - 90/60 - הוא בתחום הנורמאלי כאשר מדובר בחולה, שמשקלה כמשקל המנוחה - 39 ק"ג. פרופ' איילון סבר גם כי דופק של 89 אינו גבוה באופן משמעותי. ד"ר וולף, הרופא שטיפל, כאמור, בענת, אישר כי תופעה של שילוב לחץ דם נמוך עם דופק גבוה, מהווה סימפטום לדימום פנימי, וכי במקרה של תלונה כללית על מכות, יש להביא בחשבון אפשרות לדימום כאמור. עם זאת, לאור ממצאי בדיקתו, לא חשב ד"ר וולף כי קיים סיכוי סביר לדימום פנימי. דעתו התחזקה במיוחד לאור העובדה, שלענת לא היה חיוורון כללי, ולאור היעדרם של סימני חבלה חיצוניים בגופה, שיש בהם כדי להעיד על חבלה משמעותית. כמו-כן, העיד ד"ר וולף כי במהלך שהותה של ענת בחדר-המיון, הבחין כי היא מסוגלת לעמוד וללכת. אלא שבהמשך עדותו דייק ד"ר וולף, ואמר כי המנוחה לא התהלכה באופן חופשי, אלא רק היתה מחוץ למיטה או הלכה כשהיא נתמכת בידי אדם אחר. בעדותו בהליך החס"מ, אמר ד"ר וולף: " אני יודע שהיא הייתה מחוץ למיטה להגיד לך הולכת חופשי לשירותים אני לא יודע.. אני ראיתי אותה הולכת עם עזרה...אני לא חושב שצריכה להצטייר פה איזה דמות של אשה שהולכת חופשי בחדר המיון. היא באה אשה חבולה, היו לה כאבים, זה היה ברור מאוד שהיא אשה סובלת...". עם זאת, ציין ד"ר וולף, בעדותו בהליך החס"מ, כי לו הייתה סובלת המנוחה מאיבוד דם קיצוני, אזי לא הייתה מסוגלת כלל להישאר בעמידה. ודוק: ברישומי בית החולים צויינה בדיקת לחץ דם ודופק אחת בלבד. לטענת ד"ר וולף, בוצעו בדיקות נוספות של לחץ דם ודופק, אלא שהן לא העלו ממצאים חדשים ולכן לא תועדו. 6. חרף הממצא הברור בדבר קיומם של לחץ הדם הנמוך ושל הדופק הגבוה, נראה כי בהם בלבד לא היה די, במקרה זה, כדי לבסס חשד ממשי לפגיעה בטחול. אלא, שכאמור, הם לא עמדו לבדם. נתון נוסף בעל חשיבות הוא כאבי הבטן מהם סבלה ענת מעת שספגה, כדברי בית המשפט, 'מכת אגרוף בבטנה'. חבטה זו הסבה, כך נראה, את הפגיעה הראשונית בטחול, ואת הדימום התת-קופסתי בו, שהרי יודעים אנו היום, כי אלה החלו עוד בטרם הגיעה ענת לחדר המיון - כך קבע בית המשפט המחוזי, וכך עולה מקביעתו של פרופ' היס, כי הדימום החל שמונה עד שש-עשרה שעות לפני המוות. המנוחה התלוננה על כאבי הבטן בפני ד"ר אמין, בפני ציון (אחיה) ובפני ד"ר וולף. ציון העיד כי מצא את המנוחה בביתה כשהיא מקופלת ואוחזת בבטנה. ד"ר אמין הסביר כי מחמת הכאבים - בין היתר הכאבים בבטן - לא יכול היה לבדוק את המנוחה. ככל שמדובר בתלונותיה של ענת מחדר המיון, הרי שאין ביטוי, ברישום הרפואי, לכך שהמנוחה מיקדה את הכאבים לאזור מסוים בבטנה. בית המשפט קמא ביכר להסתמך, בנקודה זו, על עדויותיהם של ד"ר וייל וד"ר וולף, לפיהן המנוחה לא מיקדה את תלונותיה לכאבים באזור הבטן. יחד עם זאת, קבע, כי כאבי הבטן הקשו על המנוחה בפעולות כמו שכיבה והליכה. עובדות אלה שנחקרו, חרף קיומו של הנזק הראייתי הנובע בעיקר מאובדן מכתב ההפניה של ד"ר אמין, יש בהן כדי ללמד, כי המנוחה סבלה מכאב בטן, וכי רופאי חדר המיון היו מודעים לכך. מעדותו של פרופ' אדר עולה, כי פגיעה בטחול גורמת לכך שרגישות הכאב בבטן אינה ממוקדת, ואף יכול שלא תהיה רגישות ממוקמת או גירוי צפקי. ואכן, בדיקתו של ד"ר וולף את בטנה של המנוחה, העלתה ממצאים של בטן רכה והיעדר גירוי ציפקי. ד"ר וולף ייחס את מכאוביה של המנוחה באזורים שונים בגופה למכות, שהותירו סימנים גלויים לעין. אלא שבאזור הבטן לא גילה ד"ר וולף סימני חבלה. יצוין, כי בנתיחה שלאחר המוות לא נתגלו סימני חבלה בבטן-עצמה, כפי שקבע בית המשפט קמא, אולם היו פגיעות באזור הבטן. לסיכום עניין זה: ענת סבלה מכאבי בטן, לאחר שספגה מכות ישירות בבטנה. היא התלוננה על כך בפני ד"ר אמין ובפני רופאי חדר-המיון. בהיעדר רישומים רפואיים בדבר טיב תלונותיה, ואפילו נניח כי כאביה לא לוו בממצאים פיסיולוגיים, שניתן לעמוד עליהם בבדיקה חיצונית - הרי שלאור העובדה שפגיעה בטחול אינה מלווה, בהכרח, בסימנים חיצוניים - היו צריכים כאבי הבטן עליהם התלוננה לשמש סימפטום נוסף לקיומה של חבלה פנימית בבטנה. 7. ענת סבלה גם מכאבים בגב ובכתף השמאלית. על כך אין עוררין. פרופ' אדר ציין בחוות דעתו, כי השילוב של כאבים בבטן ובכתף שמאל הוא טיפוסי לחבלה בטחול, כיון שדימום מהטחול, בתחילתו, מגרה את הסרעפת השמאלית, והכאב הנובע מגירוי זה מורגש בכתף שמאל. ואכן, הכאב בכתף שמאל, בחולה שנחבל בבטנו, מוזכר בטקסטים סטנדרטיים, ומכונה סימןkehr , על-שם הרופא שתיאר אותו. זהו, לדברי פרופ' אדר, סימן לדימום בטחול. פרופ' אדר ציין כי כאב בכתף עלול לנבוע גם מחבלה, אולם, לסברתו, אין זה הגורם לכאב במקרה שבפנינו. עוד ציין פרופ' אדר, בחוות-דעתו, כי דימום פנימי לא יוביל, בהכרח, לרגישות מקומית. בית המשפט המחוזי לא קיבל את מסקנתו של פרופ' אדר, במקרה זה, וקבע כי המקור לכאב בכתף שמאל, עליו התלוננה ענת, היה חבלה ישירה, ולא כאב מוקרן כתוצאה מהדימום בטחול. את מסקנתו זו ביסס בית המשפט על כך שבעת היות המנוחה בחדר המיון, היה הדימום בטחול - תוך-קופסתי, ולא זלג לחלל הבטן. לפיכך, לדעת בית המשפט, לא היה בכאב זה כדי לגרום באותה עת לגירוי הסרעפת ולהקרנת כאב לכתף שמאל. קביעה זו, הנסמכת בעיקרה על הדו"ח הפתולוגי של פרופ' היס, אינה נקייה מספקות. פרופ' אדר העלה אפשרות אחרת, לפיה הדימום החל, בצורה קלה, לזלוג לתוך חלל הבטן, מספר שעות לפני מועד המוות, ועם הזמן הלך וגבר, כנראה כתוצאה מתזוזת קריש דם, שמנע את ההתפרצות המאסיבית של דם אל תוך חלל הבטן. הפריצה או התחדשות הדימום אירעו, ככל הנראה, בסמוך למועד המוות. פרופ' אדר הדגיש, לגבי האפשרות הזו, כי בשלב הראשון לא היה דימום מסיבי אלא התחלה של דימום שפסק, ובלשונו: "זה בדיוק המהלך של אבחון מאוחר של קרעים בטחול. יש בהתחלה דימום קטן ואחר כך יש דימום גדול, זה קלאסי." העובדה שקריש הדם אינו מופיע בדו"ח הפתולוגי אינה רלוונטית, לטענתו, שכן הוא יכול היה להתמוסס. חשוב להדגיש, כי פרופ' אדר ציין כי מדובר בדיון ספקולטיבי, וכי אין ביכולתו לקבוע מהי האפשרות הסבירה ביותר. יתירה מכך, לטענת פרופ' אדר, לא ניתן היה לאבחן דימום בתוך קופסית הטחול, אם הוא לא התפשט לדימום בבטן, ואין מצפים מרופא חדר המיון שיאבחן זאת. לכאורה, ה"ספקולציה" המועלית בחוות דעתו של פרופ' אדר, אינה נתמכת בחוות הדעת הפתולוגית, אולם, בהיעדר ראיות השוללות אותה, ובהיעדר רישום ברור ומפורט כדבעי, בנוגע למצבה של המנוחה בזמן שהותה בחדר המיון, אין בשום פנים מקום לפסוק כי היא אינה אפשרית. 8. בנוסף לסימפטומים שתוארו לעיל, ראוי לציין, כי המנוחה תוארה על-ידי הרופאים שטיפלו בה כנתונה ב"אי-שקט". פרופ' אדר ציין, כי אי השקט עצמו יכול להיות ביטוי לתחילתה של הפרעה, הנובעת מדימום קל שעדין לא התפתח להלם חיצוני. כמו כן, ד"ר וייל, שהוזמן ע"י ד"ר וולף ליתן חוות-דעת פסיכיאטרית, טען כי זה האחרון אמר לו שהמנוחה "שקועה". ד"ר וולף, מצדו, התכחש לכך. פרופ' אדר הסביר, כי אישה הופכת להיות שקועה כתוצאה משוק מוראגי (מדימום, שהוא הגורם למותה של ענת). אך סייג: "התיאור של האישה באותו שלב [בחדר המיון, א.ר] לא התאים לאשה ששקועה בגלל איבוד דם מרובה...זה הכול ספקולטיבי, שבאותו שלב שהיא נבדקה על-ידי הכירורג ועל-ידי האורטופד היא הייתה שקועה במידה כזאת בגלל איבוד דם, זה לא נראה לי". בנוסף, אישר פרופ' אדר ש"שקועה", במובן זה, אינה סיבה לקרוא לפסיכיאטר. החסר הראייתי ונפקותו 9. הנה כי כן, מן המקובץ עולה, כי לבית החולים הגיעה, ביום 29.4.89, אשה חבולה וחסרת מנוחה, שהעידה על עצמה כי הוכתה בידי בן-זוגה, סבלה משילוב של לחץ דם נמוך ודופק גבוה, וכן מכאבים בבטן, בגב ובכתף שמאל. בית המשפט קמא דן בסימפטומים השונים, וקבע כי אין לומר שהתובעים התרשלו בכך שלא חשדו לפגיעה בטחול, או כאשר לא שקלו ביצוען של בדיקות הדמיה, כגון אולטרא-סאונד או C.T, כדי לבדוק אפשרות של דימום. בית המשפט קמא הוסיף וקבע, כי אפילו נערכו במנוחה בדיקות רגילות נוספות, לא היה בהן כדי לאבחן דמם תת-קופסתי. מסקנות אלו של בית המשפט המחוזי - מוקשות בעיני. אכן, זהו מקרה גבולי, בין היתר, מחמת החסר החמור בראיות. אלא שחסר זה עצמו מביא את המקרה אל גבולות האחריות. למעשה, כפי שיתברר להלן, עובדות המקרה שלפנינו לוטות בערפל במידה רבה בשל חסר ראייתי נרחב, שהאחריות לקיומו רובצת על כתפי המשיבים. כידוע, מקום בו היה על הרופא לבצע רישום נאות וזה לא נעשה, או שהרישום אבד ואיננו, מבלי שניתן למחדל זה הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או הממסד הרפואי הנתבע (ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 260; ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 553-552). על-פי מתחם התפרסותו של החסר הראייתי, נגזר היקפו של הנטל המועבר (עניין שטרנברג, שם). 10. לבד מהנפקות הראייתית הנובעת מהחסר הראייתי, קרי: העברת הנטל לכתפי הנתבע לשלול את קיומה של התרשלות או של קשר סיבתי (ראו ע"א 4426/98 איאד חוסין נ' קופת חולים כללית, פ"ד נד(3) 481), עשויה הפרת חובת הרופאים לשמור על הרישומים הרפואיים ולקיימם כדבעי להתגבש לכדי התרשלות ממש: חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור עליהם, הוכרה כבר בבית משפט זה (ראו, למשל, עניין בנגר הנ"ל, בעמ' 157; ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי, פ"ד נב(3) 817). במקרים מסוימים עשוי העדרו של רישום מסודר, של מהלך המחלה ושל הטיפול בה, לפגוע בטיפול הנאות עצמו, בזמן אמת (ע"א 5049/91 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' רחמן, פ"ד מט(2) 369). במקרה כזה עשוי הפגם ברישום להוביל, הוא עצמו, למסקנה בדבר קיומה של רשלנות רפואית (ראו: אזר-נירנברג, רשלנות רפואית (מהדורה שניה, 2000) 483. (עניין שטרנברג, עמ' 552-551). ראוי להביא, בהקשר זה, גם את דברי השופט ד' לוין בע"א 2939/92 קופת חולים ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' מלכה רחמן, פ"ד מט(2) 369, 371- 372: ...רואה אני לחזור ולהדגיש כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה זה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר הארוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת. כבר חזרנו, חזור והדגש, כי סדרי מנהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדוייקת של הטיפול בחולה, ולאו דוקא מהבחינה המנהלית גרידא. במיוחד, הודגש זה מכבר, כי תקשורת לקויה בין רופאים ביחס להעברת המידע הנוגע למטופל, עשויה להוות, לכשעצמה, התרשלות: פערי המידע שבין הרופאים לבין עצמם, שנבעו מכך שאיש מהם לא טרח ליידע את האחר או לדרוש מן האחר מידע - מהווים, כשלעצמם, התרשלות...כך הוא גם לגבי רופאים המתחלפים ביניהם בטיפול בחולה אחד, ואינם מעבירים את המידע הדרוש מאחד לרעהו (השוו: ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 290-289). ודוק: החובה לדאוג להעברת המידע מוטלת על הרופא "המעביר", אולם בנסיבות מסוימות יכול והיא תוטל גם על הרופא "המקבל". הראשון אינו רשאי למסור את הטיפול בחולה לרופא אחר, מבלי שווידא, באופן סביר, כי נתן בידי מחליפו את המידע הדרוש לו לטיפול נאות בחולה. ואילו השני עשוי להידרש לנקוט יוזמה ולפעול באופן סביר, לקבלת המידע הדרוש לו לצורך מתן טיפול מתאים והולם לחולה (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו, תק-על 2002(3) 2648). כאשר נבחנות נסיבות המקרה שבפנינו על רקע ההלכות הללו, מוטה הכף אל עבר הקביעה כי המשיבים התרשלו. מחדלי אי הרישום, שנפקותם, כאמור, הן ביצירת חסר ראייתי, והן, לעיתים, בגיבושה של התרשלות ממש, תוארו בהרחבה על-ידי בית המשפט קמא. כך, למשל, קבע בית המשפט כי התקשורת בין הרופאים הייתה לקויה; כי בין הרופאים נגלו פערי מידע, וכי הללו לא טרחו ליידע האחד את השני כדבעי או לקיים התייעצות משותפת ביניהם כדי לבחון את מסקנותיהם. בנוסף, קבע בית המשפט קמא, כי הרישום הרפואי ושמירת המסמכים הרפואיים היו לקויים, וזאת גם אם מביאים בחשבון את העומס האובייקטיבי בו נתון חדר מיון. בין הפגמים, מנה בית המשפט קמא את אי שמירת מכתב ההפניה של ד"ר אמין, אי רישום תלונותיה של המנוחה, אי-רישום מפורט ומספק של הליך ההתייעצות בין הרופאים הנתבעים, אי-ציון בדיקות הדופק הנוספות (הנטענות) ואי ציון ההוראה, שניתנה לפי הנטען למנוחה בטרם עזיבתה את חדר המיון, לשוב לבית החולים במקרה של החמרה במצבה. בית המשפט קמא הכריע, כי בכל אלו היה כדי להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים, אך קבע כי הללו עמדו בנטל. מסופקני אם אכן עמדו המשיבים בנטל שהוטל עליהם. מעבר לכך, כפי שציינתי לעיל, לבד מהעברת הנטל, עשוי היעדר הרישום, לכשעצמו, לעלות כדי התרשלות. סבורני כי מחדליהם הניכרים של הרופאים, למלא אחר חובתם לניהול רישום מפורט ומדויק, אכן פגעו, בזמן אמת, בטיפול הרפואי שניתן לענת. בפרט, מנעה התקשורת הלקויה בין הרופאים העברת מידע חיוני בין רופא אחד למשנהו, ולא אפשרה את שימור המידע המצוי אודותיה לצרכי המעקב. אין לשלול את האפשרות, כי אילו התנהלו הדברים, בהקשר זה, אחרת, ניתן היה להבחין, מבעוד מועד, בסימני ההתדרדרות או לשקול את הותרת המנוחה בהשגחה, שהייתה עשויה להציל את חייה. יודגש, כי אם היה מתגלה, בשלב כלשהו, הנזק לטחול, אזי ניתן היה לנקוט באמצעים להצלת חייה של ענת. פרופ' היס, בעצמו בבית המשפט, ציין כי "כריתת הטחול היא ריפוי מלא של הנזק שעשוי היה להיגרם מהקרע". 11. זאת ועוד: תיאור הסימפטומים שהתגלו בגופה של המנוחה במהלך שהותה בחדר המיון, מעלה תהיות מדוע לא ראה לנכון הצוות הרפואי לערוך בענת בדיקות נוספות. כבר נפסק, כי מקום בו לא נעשו בדיקות שראוי היה לעשותן, יכול ותקום עילה להטלת אחריות (רע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321). כך גם בשל עצם העובדה שהאפשרות לערוך בדיקות כלל לא נשקלה. לבד מאי הרישום כשלעצמו, נקבע, כי אי קיום בדיקות, שראוי היה לבצען, עשוי להוות, אף הוא, נזק ראייתי, שיש בו כדי להעביר את נטל השכנוע לכתפי הנתבע, להוכיח כי באותו שלב, שבו נמנעו מלבצע את הבדיקות, לא סבל הנפגע מהנזק (ראו ע"א 9328/02 לאה מאיר נ' ד"ר דן לאור תק-על 2004(2) 837, 844; עניין שוקרון, בעמ' 334). בענייננו אין מניעה לסבור, כי ביצוע בדיקות מסוימות היה מעורר אצל הרופאים, למצער, חשדות נוספים או שהיה מביא להחלטה להשאיר את המנוחה להשגחה. כך, למשל, ציין פרופ' אדר שאם היתה מתבצעת ספירת דם לענת, אזי ייתכן, כלשונו, כי לא כל התמונה הייתה משתנה והאסון הזה לא היה נמנע, אולם, יחד עם זאת, אי קיום בדיקת דם מנעה, לדבריו, מהרופאים "להקדיש עוד קצת מחשבה למקרה". יש להדגיש, כי הבדיקות הללו, מן הסתם, לא היו עומדות לבדן, כי אם היו מצטרפות ליתר הנתונים בדבר כאבי בטן, חבלות, כאב בכתף ושאר הסימפטומים שתוארו. אכן, אין מתחייב כי היה בבדיקות אלו כדי להצביע על קיום הפגיעה בטחול ואין תמימות דעים בין המומחים באשר להיקף הבדיקות שהיה על הרופאים לבצע במנוחה. אולם, ברור כי בנסיבות המיוחדות של המקרה, ולאור הנתונים המצטברים בעניינה של ענת (שבעת שהותה בבית החולים - כך לפי עדותו של ד"ר וולף - לא הייתה אף מסוגלת לעמוד על רגליה שלה בלא תמיכה) היה מקום להעמידה תחת פיקוח ומעקב נוכח העמימות בדבר מקור הכאבים ובדבר הגורמים למצבה (עניין שוקרון, בעמ' 334-333). אמנם נכון אני לקבל את המסקנה כי לא כל אדם הסובל מחבלה מתחייב שתיערך לו בדיקת דם, כפי שנטען על-ידי המשיבים, אולם, מתקשה אני לקבל, כי המקרה שלפנינו הוא המקרה בו היה ראוי לנהוג יד קמוצה בעריכת בדיקות הדם הבסיסיות. די אם נעיין בחוות הדעת של פרופ' היס כדי להסיק כי לא בחבלות רגילות ויומיומיות עסקינן. 12. עיון בחוות הדעת של הפתולוג, פרופ' היס, מעלה תמונה עגומה ביותר בדבר החבלות שניכרו על גופה של המנוחה. מבין הפגיעות שתיאר פרופ' היס ניתן למנות, בתמצית בלבד, את אלה: חבלות קהות מעל מותן שמאל; שבר בצלע 11 משמאל; קרע בטחול; דימום לחלל הבטן בכמות של 1400 מ"ל; חבלות קהות בפנים ובגפיים; דימום תת עורי בגבה ימין; פצע שפשוף ודימום באף; דימומים תת-עוריים בלחי ימין; דימום תת-עורי בסנטר; דימומים תחת רירית בשפתיים; דימומים תת עוריים בצוואר; דימום תת עורי מעל שד שמאל; דימום תת עורי בכתף ימין ושמאל; דימומים תת עוריים בגפה עליונה מימין; דימומים ופצעי שפשוף בגפה העליונה משמאל; דימומים תת עוריים ופצעי שפשוף בגפה תחתונה מימין; דימום תת עורי בגפה תחתונה משמאל; דימום בקרקפת; דימומים בשרירי בית החזה משמאל; דימום רטרופריטוניאלי; דימום מסנטריאלי בסמוך לפלקסורה שמאלית של מעי גס; דימום סביב לזנב הלבלב. אכן, אך מקצת מן החבלות הללו מצוינות ברישומי בית החולים. משנשאל ד"ר וולף על האופן בו היה נוהג אל מול ממצאי חבלה כגון אלו המפורטים בחוות דעתו של פרופ' היס, אישר כי היה מתייחס אחרת לחולה. כך, למשל, ענה לשאלת בא-כוח המערערים במסגרת חקירתו בהליך החס"מ: "אם הייתי מוצא ממצאים שמתאימים להמוטומות בגודל הסנטימטרים שאתה תיארת באורך כזה בגב אני הייתי מתייחס בחומרה גדולה יותר לחולה." אין לדעת האם הפער בין הכתוב ברישומי בית החולים לבין ממצאי הבדיקה הפתלוגית נובע מרישומים חסרים, מהתמקדות הרישומים בחבלות מסוימות בלבד, שנראו משמעותיות בעיני הרופאים, או מהתגלות חיצונית מאוחרת יותר של החבלות. אלא שהמחדלים האחרים ברישום, כפי שתוארו לעיל, עשויים לרמוז על התשובה לשאלה זו. מכל מקום, אין ספק, ואין למעשה מחלוקת, כי המנוחה הגיעה לבית החולים במצב קשה מבחינה נפשית ופיסית. על מצבה של המנוחה בהגיעה לבית החולים ניתן ללמוד הן מרישומי בית החולים, שכללו את הנתונים על דופק המנוחה, לחץ הדם וחום הפה, והן מממצאי הבדיקה הראשונית של ד"ר וולף, ד"ר ג'אבר וד"ר ווייל, וגיליון השחרור, בו תיאר ד"ר וולף את ממצאיו ביחס למצבה הבריאותי של המנוחה. בנוסף, נערכו במנוחה צילומי רנטגן. אחד מן הצילומים האלו נעלם, אם כי בית המשפט קמא פסק כי לא היה בו כדי לאבחן שבר בצלעות. מצבה הקשה של המנוחה נלמד גם מעצם ההפניה של המנוחה לחדר המיון על-ידי ד"ר אמין (עקבותיו של כתב ההפניה, כאמור, אבדו גם הם), וכן מהפנית המנוחה על-ידי הרופא המטפל - ד"ר וולף - לאורתופד ופסיכיאטר. לכל אלה מצטרפת עדותו של ד"ר וולף בדבר קשייה של ענת ללכת בכוחות עצמה, בעת שהותה בבית החולים ועדותו של אחי המנוחה בדבר מצבה האנוש ברגע צאתה מבית החולים. על אף קיומם של הנתונים הללו כולם, שהתה המנוחה בבית החולים שעתיים בלבד, ומעדות אחיה - העדות המרכזית שמונחת בפנינו ביחס למצבה לאחר השחרור - ברי כי שוחררה במצב קשה ביותר. מצוקתה של המנוחה מייד עם שחרורה - היא הנותנת. במהלך הנסיעה תיאר אחיה את תלונותיה של ענת כי היא סובלת מכאב בטן, אינה רואה ואינה שומעת; מייד עם יציאתה מהרכב, נפלה פעמיים. נסיבות אלו יש בהן כדי להטות את הכף אל עבר המסקנה, כי המנוחה שוחררה בטרם עת, ללא פיקוח מתאים ועם הנחיה כללית, אם בכלל (שהרי גם בעניין זה הרישום - חסר), לשוב לבית-החולים אם תהיה החמרה במצבה. ואכן, לא חלפו אלא שעות מעטות ממועד עזיבתה את בית החולים, וענת הלכה לעולמה. הדבר - כך ניתן לומר לאור הנסיבות כולן - "מעיד על עצמו", במובן המילולי של הדברים. הגורם למותה של ענת 13. מפסק דינו של בית המשפט המחוזי ניתן להבין, כי בית המשפט זיהה את הגורם למותה של המנוחה בשבר שאירע לה בצלע 11. למעשה, מקביעותיו של בית המשפט קמא עולה, כי המהלך שהביא למותה של המנוחה היה, להבנתו, מהלך דו-שלבי: בשלב ראשון - בטרם הגעתה של המנוחה לבית החולים - נגרמה לענת פגיעה בטחול, לאמור - דימום פנימי תת-קופסתי, וזאת עקב המכות שספגה מבן-זוגה. בשלב השני - לאחר ששוחררה ענת לביתה - היא ספגה מהלומה נוספת, אשר גרמה לסדק בצלע. בית המשפט קמא תמך ממצאים אלה בחוות דעתו של פרופ' היס ש"פיצל" את האירוע לשנים: פגיעה בטחול שמונה עד שש-עשרה שעות לפני המוות, וסדק בצלע שעתיים עד שש שעות לפני הפטירה. נראה כי בית-משפט קמא הניח כי סדק זה הוא שהביא לקריעת הקופסית, שעוטפת את הטחול, ולמותה של המנוחה. בית המשפט קמא תמך מסקנה זו בחוות דעתו של פרופ' היס. לכאורה, קביעה זו של בית המשפט המחוזי מזהה "גורם זר מתערב", שאירע לאחר עזיבתה של ענת את בית החולים, המנתק את הקשר הסיבתי בין הטיפול הלקוי שקיבלה ובין הנזק שנגרם לה. ואולם, עיון חוזר בממצאים שלפנינו, ובחוות הדעת של פרופ' היס, מעלה כי אפשרות זו - בדבר היות השבר בצלע הגורם למות המנוחה - אינה מתבקשת למקרא חוות הדעת. יתירה מכך, ניתן להעלות לפחות שלושה תרחישים אפשריים שונים, שהביאו למותה של ענת, לאור מסד הנתונים המונח לפנינו. על-פי כל אחד מהם - תהא התוצאה זהה. על-פי התרחיש הראשון, נגרם השבר בצלע שבגופה של ענת עוד קודם להגעתה אל בית החולים. אין לבטל תרחיש זה לאור חוות הדעת של פרופ' היס, שבה לא נשללה האפשרות כי השבר אירע במועד מוקדם יותר. ואכן, נראה כי בית המשפט קמא התחבט בשאלה זו, ואף ציין כי "אם לא הייתי מאמץ בשלמותה את קביעתו המפוצלת של פרופ' היס, אלא קובע כי הפגיעה בטחול ובצלע אירעו "בו-זמנית", הרי שהייתי נוטה לייחס זאת למכות האגרוף אותן ספגה המנוחה מיוסף במהלך המריבה ביניהם, דהיינו לפני הגעתה לחדר המיון." ויודגש, כי בצילומים שנעשו למנוחה בבית החולים, אשר לא העלו ממצא מיוחד, לא ניתן היה לבחון את מצבה של צלע 11 אלא באופן חלקי בלבד. תרחיש נוסף - הוא התרחיש שאומץ, לבסוף, בידי בית המשפט קמא - קובע כי מקור השבר הוא באירוע מאוחר - אולי נפילתה של המנוחה לאחר צאתה את בית החולים, וכי השבר הוא שהביא לקרע בטחול ולמות המנוחה. במילים אחרות, לפי תרחיש זה, גורם המוות הוסב למנוחה לאחר עזיבתה את בית החולים. בית המשפט קמא ביסס את מסקנתו על האפשרות הזו, הגם שאינה מעוגנת במובהק בחוות דעתו של פרופ' היס. אמנם, פרופ' אדר, המומחה מטעם התביעה, אישר כי תרחיש זה הוא סביר ביותר, אולם סייג זאת כאמור ואמר כי "יש בחוות הדעת של פרופ' היס משהו שקצת הפריע לי, אבל על אף מה שכתוב בחוות הדעת של פרופ' היס, אני חושב שזה סביר מאוד להניח שהחבלה בצלע 11 היא שגרמה לנזק בטחול" (ההדגשה שלי - א' ר'). ואכן, מחוות הדעת של פרופ' היס לא עולה בהכרח קיומו של קשר סיבתי בין הסדק בצלע ובין הקרע בקופסית הטחול, אלא תוארו בה שלושה "אירועים" - הדימומים בתוך רקמת הטחול, שנגרמו שמונה עד שש-עשרה שעות לפני המוות; הצטברות הנוזל הדמי שגרם לקרע בטחול; והשבר בצלע 11 שנגרם כשעתיים עד שש שעות לפני המוות. פרופ' היס מתאר את גרימת הנזק בטחול, בשני שלבים, מבלי לציין את הסדק בצלע כחוליה המקשרת בהכרח בין האירועים: ראשית הדימומים בתוך הרקמה בעקבות חבלות קהות. ובהמשך הצטברות הדם בתוך הטחול שגרמה לקרע בקופסית ולדימום מסיבי בחלל הבטן אשר הביא למוות. כלומר, דימומים ברקמת הטחול הם שהביאו למות המנוחה. אם מניחים, כפי שעולה מדברי פרופ' היס, כי הדימומים ברקמת הטחול החלו שמונה עד שש-עשרה שעות לפני מועד הפטירה, וכי אלה - הדימומים - גרמו בסופו של דבר למוות, הרי שכבר בשעה שהיתה המנוחה בבית החולים, התחולל בגופה התהליך הקטלני. ואכן, בפסק דינו של בית המשפט המחוזי ניתן למצוא את הקביעה הבאה: "מעשיו אלו של יוסף גרמו לפגיעה בטחול, אשר הביאה לדימום פנימי, תת-קופסתי, דימום אשר גרם בסופו של דבר למותה של המנוחה". יצוין, כי בעדותו בפני בית המשפט קמא, טען פרופ' היס, כי סביר להניח שהצלע והשרירים העוטפים אותה נפגעו מאותה מכה, אך אין הוא יכול לשלול בוודאות את האפשרות כי המנוחה ספגה יותר ממכה אחת באותו אזור, כך שהפגיעות ברקמות ובצלע נגרמו בזמנים שונים. סיכומו של דבר - אין לשלול את האפשרות, כי הדימום הפנימי בטחול, שנגרם כתוצאה ממכת האגרוף שספגה המנוחה מבן-זוגה, הוא שהביא, בסופו של יום, לקרע, והפגיעה בצלע - אם אכן אירעה בין לבין - לא היוותה חוליה מקשרת הכרחית. ודוק: כאמור, המומחים אדר ואילון יוצרים זיקה של סבירות בין השבר בצלע לבין הפגיעה הקטלנית בטחול, ואנו ערים לאפשרות זו; אולם, מאידך גיסא, עומדת חוות-הדעת של פרופ' היס, ועצם העובדה, שאין עליה מחלוקת, כי הדימומים, שעל-פי לוח הזמנים ששרטט פרופ' היס החלו עוד קודם לשבר בצלע, עלולים, הם כשלעצמם, להסתיים בקרע בקופסית הטחול, ובעקבות זאת - במות החולה. העלאת סימני השאלה ביחס לתרחיש השני, הקושר בין הפגיעה המאוחרת בצלע לבין הקרע בטחול, סוללת את הדרך לתיאור התרחיש השלישי. תרחיש זה קובע, כי אין קשר סיבתי בין הסדק בצלע ובין הפגיעה הרקמתית, או, למצער, כי גורם המוות, לאמור הדימומים בטחול, היה קיים עוד קודם לכן (והכל, כאמור, בהנחה שאכן אין זהות בין מועד תחילת הדימומים למועד השבר בצלע). כך, קושר תרחיש זה בין הפגיעה הראשונית בטחול - שהביאה להצטברות הדרגתית של דם בתוך הטחול, ואשר אירעה בטרם הגעתה של המנוחה לבית החולים - לבין הקרע בקופסית, שהביא למותה של המנוחה. עיון בשלושת התרחישים המתוארים לעיל, מאשש הן את המסקנה בדבר העמימות העובדתית השורה על נסיבות מותה של ענת, והן את המסקנה כי בחינה מדוקדקת יותר של מצבה הבריאותי של המנוחה, או למצער, השארתה בבית החולים לצורך מעקב, היו עשויות להביא בעוד מועד לגילוי ההתדרדרות ההדרגתית במצבה, על-ידי צוות בית החולים. גילוי כזה היה מונע את מותה. השארת המנוחה בבית החולים הייתה עשויה אף להפיג את העמימות העובדתית הכרוכה בנסיבות מותה של המנוחה. הוצאתה מבית החולים העצימה את העמימות העובדתית. יתירה מכך, אף אם נקבל את הסברה לפיה נפילתה של המנוחה לאחר צאתה מבית החולים, היא שגרמה לשבר ולקרע בטחול, סברה שאינה מתיישבת עם מכלול הראיות בתיק, הרי שאין לנתק נפילה זו מעובדת מצבה הקשה בעת יציאתה מבית החולים, וסביר על-כן להניח שזו לא הייתה מתרחשת אלמלא שחרורה. משכך, ניתן לקבוע כי בעצם השחרור המוקדם של ענת מבית החולים, הפרו הרופאים את חובת הזהירות כלפיה, הפרה שהביאה לתוצאה הקשה. 14. לכאורה, מציגים המשיבים אפשרות לתרחיש רביעי, אשר נסיבותיו מחייבות, לטענתם, לקבוע כי ניתק את הקשר הסיבתי בין התנהגות הרופאים לנזק שנגרם למנוחה. תרחיש זה מובא בחוות דעתו של פרופ' איילון, המומחה מטעם המשיבים, ולפיו עברה המנוחה חבלה נוספת לאחר שעזבה את חדר המיון, חבלה אשר גרמה, קרוב לוודאי, לשבר בצלע ובעקבותיו, לקרע בטחול ולדמם מאסיבי שהביא למותה. נרמז כאילו הסיבה המקורית להגעתה של ענת לבית החולים - המכות שספגה מבן-זוגה - נשנו לאחר ששבה אל ביתה, והביאו בסופו של דבר למותה. תזה זו נתמכת בכך, שעל גוף המנוחה נתגלו חבלות רבות, שלא נזכרו ברישומי בית החולים. לאור נסיבות המקרה כולן, סבורני כי תרחיש זה אינו נראה סביר - המנוחה נשלחה לביתה כשאינה יכולה ללכת, לשבת, לשמוע או לראות. אחיה שהה עמה מאותה עת ואילך; בנסיבות אלה ההנחה, כי בעלה המשיך לחבוט בה עולה על כל דמיון. עם זאת, אפילו היינו בוחנים את שאלת אחריותם של המשיבים על בסיס תרחיש שכזה, לא היה בכך כדי לשלול את התרשלותם. בית המשפט אינו נרתע, במקרים מתאימים, מלהטיל אחריות בגין מחדל הנעוץ באי נקיטת אמצעי זהירות סבירים, המכוונים למניעת פעילות זדונית ואף עבריינית, הנעשית בידי צד שלישי. בעניין זה נפסק זה מכבר כי: מעשה פשע המבוצע על-ידי אחר, שהוא בגדר גורם זר מתערב, לא יחשב כסיבה מכרעת לנזק הפוטר את הגורם המתרשל הראשון מן ה אחריות בנזיקין, מקום שהמעשה העברייני היה צפוי, כאחת מן התוצאות האפשריות של ההתרשלות המקורית. (ע"א 3510/99 ראובן ולעס נ' אגד-אגודה שיתופית לתחבורה פ"ד נה(5)826, 844 - 845). אחריות נזיקית בגין "אי מניעת פשע" עשויה להיות מוטלת על רשויות ציבוריות (ראו למשל ע"א 1678/01, 1788, 1791 מדינת ישראל נ' וייס (טרם פורסם); ובהקשר קרוב לענייננו, ראו למשל הדעות השונות בפסק הדין DeShaney v. Winnebago 488 U.S.189 (1989) והביקורת שנמתחה עליו Martha Minow, "Words and the Door to the Land of Change: Law, Language, and Family Violence" 43 Vand .L .Rev.(1990) 1665). כמו-כן, אחריות נזיקית מעין זו יכול שתוטל על גופים פרטיים, כפי שהיה בפרשת ועלס הנ"ל, לרבות גורמים מטפלים. משכך, גם האפשרות לפיה בן זוגה של המנוחה המשיך להכותה לאחר שובה מבית החולים - הגם שהיא לכאורה "התרחשות מאוחרת", המהווה "גורם זר מתערב", איננה מצויה מחוץ למסגרת הצפיות הסבירה של מי שסבור שמשגר הוא לביתו חולה כשיר למריבה מתחדשת. עמדה זו נסמכת על מאפייניו הייחודיים של המקרה של ענת, במובחן ממקרי רשלנות רפואית אחרים. אחריות הצוות הרפואי במקרים של אלימות במשפחה 15. כאמור, במוקד הדיון שלפנינו מצויה שאלת אחריותו של הצוות הרפואי כלפי הבאים בפתחו של בית החולים, לקבל בו סיוע וטיפול. אולם, נראה, כי תפיסתם של רופאי חדר המיון, במקרה הייחודי שלפנינו, אודות טיב הטיפול הרפואי שהם נדרשים ליתן, התאפיינה בגישה מצמצמת. על-פי גישת הרופאים שטיפלו בענת, עיקר חובתם נצטמצם להגשת מזור למכאוביה של החולה, מבלי להידרש למקור התהוותם או למר גורלה עת תצא משעריו של חדר המיון. סבורני, כי גישה זו נושאת תוצאות בעייתיות במיוחד, שעה שעוסקים אנו בקורבן אלימות במשפחה. תופעת האלימות בין בני זוג היא תופעה חברתית קשה שפשתה, לצערנו, בכל חלקיה של החברה הישראלית. במשך שנים ארוכות, נשתרשה העמדה לפיה אין להתערב בנעשה בביתם של בני הזוג, פנימה. עמדה זו יסודה בהשקפת עולם ליברלית, המבחינה בין התחום הפרטי, לבין התחום הציבורי, כשהאחרון נתפס כזירה הבלבדית להתערבות משפטיתRuth Gavison "Feminism and the Public/Private) Distinction" 45 Stan. L. Rev. 1 (1992); Symposium on the Public/Private Distinction, 130 U .PA. L. Rev. (1982) 1289; Carole Pateman "Feminist Critiques of the Public/Private Dichotomy" Public and Private in Social Life (S. I. Benn & G. F. Gaus eds., 1983) 281.. עמדה זו, המבחינה בין הפרטי לציבורי, יצרה אבחנה מוטעית בין אלימות בכללה, ובין אלימות בין בני זוג, כשהאחרונה לא זכתה לטיפול הולם מצדן של מערכות אכיפת החוק, הרפואה והרווחה. מפורסמת בהקשר זה עמדת הפמיניזם הרדיקלי - "הפרטי הוא הציבורי" - לפיה יש לדון ולטפל באלימות המופעלת כלפי נשים על-ידי בני זוגן, כבכל אלימות, ולא להותירה מחוץ למסגרות הטיפול של המשטרה, המשפט והרווחה מתוך הנחה ש"ביתו של אדם הוא מבצרו" (Catherine A. MacKinnon, Toward a Feminist Theory of the State (1989) 191. ). אכן, כשבאלימות במשפחה מדובר, לא פעם "מבצרו" של בן זוג אחד הוא "כלאו" של האחר. 16. במקרה זה, לא הסתירה ענת את הסיבות שהביאוה לחדר המיון, חבולה ודואבת. אדרבא, ניתן לומר, כי בנסיבות העניין עשתה ענת כל שלאל ידה על מנת להעמיד את הסובבים אותה על מצוקתה. כך למשל, ד"ר וולף תיאר בתצהיר עדותו, את בדיקת המנוחה: ניגשתי למנוחה, ראיתי אשה באי שקט, נרגשת עומדת ליד המיטה, ואמרה שהיא הוכתה בכל גופה ע"י בעלה והתלוננה על כאבים בראש בצוואר בכתפיים בזרועות בבטן ברגליים בכל הגוף, אך למעט אזור הגב האמצעי התחתון והמותניים. שאלתי אותה באותו שלב אם זה קרה עכשיו והיא השיבה שהיא קיבלה מכות במשך כל היום. בית המשפט קמא מוסיף ומתאר כי: מבנה גופה של המנוחה היה קחקטי (כחוש מאוד) והיא הותירה בד"ר וולף רושם של הזנחה כללית (ת/11 סעיף 3)...ד"ר וולף, שהתרשם כאמור כי מדובר באישה מאוד רזה (גובה 162 ס"מ ומשקל 39 ק"ג) ובמצב תזונתי ירוד, מצא כי לחץ הדם היה בגבול הנמוך של הנורמה, אך תקין ביחס למשקלה, ואילו הדופק היה יחסית גבוה. ד"ר וולף ייחס זאת להתרגשות שניכרה במנוחה (ת/8 עמ' 27). עוד מצא ד"ר וולף בבדיקה הקלינית המטומה על פני המצח, סימן של שתי המטומות קשתיות על הלחי הימנית, המטומות שטחיות על הצואר מצד שמאל, סימני חבלה על פני שתי הזרועות וסימן חבלה בגב מצד ימין. כמו כן התרשם מקושי בהנעת הצוואר, הכתפיים ויישור הזרועות. הנה כי כן, מדובר באשה שהגיעה לבית החולים במצב גופני המעיד על הזנחה ועל הכאה קשה. ד"ר וולף הפנה את המנוחה לייעוץ פסיכיאטרי אצל ד"ר וייל. מעדותו של ד"ר וולף עולה, כי ד"ר ווייל לא הבין מדוע נשלחה אליו המנוחה: "[ו]כנראה היה שם איזשהו קצר, כי הוא עד היום לא הבין למה ביקשתי את היעוץ". באשר לטיפול-גופא שניתן למנוחה על-ידי ד"ר וייל, העיד האחרון כי "אין זה מתפקידו" לבדוק נשים מוכות. יתירה מכך, כיון שרק לאחר פרשה זו, ולאורה, הוקם בבית החולים מערך של עובדים סוציאליים לטיפול הולם יותר בנשים מוכות, הצטמצם, לטענת ד"ר וייל, תפקידו בחדר המיון, לבדיקת מסוכנותו של החולה, לחברה ולעצמו, כתוצאה מבעיות נפשיות. 17. במהלך הבדיקה שביצע ד"ר וייל, הייתה המנוחה נרעשת, הביעה אשמה על שהוכתה, וסירבה להתערבות שירותי הרווחה. היא הייתה, לדברי ד"ר וייל, "מאוד לחוצה לחזור הביתה... אמרה אני רוצה לילדים". בתצהיר מסר ד"ר וייל, בין השאר, את הדברים הבאים: " תיארה עצמה כאישה עצבנית מאוד כועסת הרבה ורבה הרבה עם בעלה. אמרה לי שהיא התחילה את הריב והוכתה על ידי בעלה. כשהצעתי לה לפנות למקלט לנשים מוכות אמרה: 'בעלי לא בעל מכה, זו אני אשמה' מבלי לפרט". עוד ציין ד"ר וייל בתצהירו, כי נמסר לו על-ידי המנוחה שהיא מצויה בקשר עם עובדת סוציאלית. בסיכומו של התצהיר חתם, כי מאחר ולא נמצאה בעיה פסיכיאטרית ראויה לטיפול, והאישה לא הייתה מעוניינת בקשר עם מעון לנשים מוכות, "הסתיימה בזה התערבותי במקרה". יחד עם זאת, אמר, כי התופעה של נטילת אחריות לאירוע מצד קורבן אלימות במשפחה היא תופעה נפוצה. לפי רישומי חדר המיון, התרשם ד"ר וייל כי המנוחה הגזימה בתיאור הכאבים והייתה מאוד "דרמטית", כאשר הדרמטיזציה התבטאה לדבריו בחוסר יכולתה של המנוחה למקם את כאביה. עם זאת, לא זיהה, כאמור, ד"ר וייל, בעיה פסיכיאטרית. ד"ר וייל הודה כי צירוף המילים "מגזימה בתיאור תלונותיה והאנחות על כאב", בו עשה שימוש, "לא היה מוצלח" - כלשונו. היום יודעים אנו כי הביטוי "לא היה מוצלח" ממעיט מן המציאות. 18. מן המקובץ עולה, כי יחסם של הרופאים למצבה של ענת ("הגזימה בתיאור הכאבים", "דרמטית"), ובפרט הטיפול במקורות מצבה הפיסי הרעוע - החבורות שנתגלו על גופה וההזנחה הכוללת שהייתה נתונה בה - אינם עולים בקנה אחד עם האופן בו ראוי לנהוג עת עומדת בפני גורם רפואי אישה, המעידה כי מצבה נובע ממכות שספגה מצד בעלה וגופה מעיד עליה כי החבלות חמורות הן. על מחדלי המערכת הרפואית לטפל כראוי בנשים מוכות, כתבה השופטת ד' דורנר בע"פ 6353/94 כרמלה בוחבוט נ' מדינת ישראל, פ"ד מט(3) 647, כדברים האלה: "בנובמבר 1993 היא אושפזה בבית-חולים לאחר שבעלה היכה בראשה בכפכף. אובחנו סימני חבלה חמורים, ועל-פני הדברים ברור היה כי הוכתה. לסגל בית-החולים היא הסבירה כי היכתה את עצמה, ולמרבה הפלא ההסבר התקבל. ... אם כל חטאת אינה תגובת הייאוש של קורבן ההתעללות, אלא שתיקת החברה, החל מאלה היודעים על מסכת ההתעללויות ולא מדווחים על-כך, וכלה ברשויות שאינן מתערבות במידה הדרושה. מחקרים רבים הראו כי אדישותה של החברה והתעלמותה ממעשי האלימות בחוג המשפחה מאפשרים התפתחות דינמיקה של אלימות גוברת והולכת, המסתיימת במוות - לרוב מות האישה בידי הבעל, ולעיתים מות הבעל האלים מידי האישה המוכה" (שם, בעמ' 653-655). במקרה שבפנינו, המנוחה נמנעה מלהגיש תלונה באופן פורמאלי, נטלה על עצמה את האחריות למצבה ("זו אני אשמה בלי לפרט") ואף האיצה ברופאים לשחררה במהרה לביתה. תגובתם של הרופאים למצבה מעלה, לכל הפחות, תמיהה. רופאים יותר מכל אדם אחר יודעים, כי נשים מוכות נתונות פעמים רבות בתסמונת המכונה בספרות "תסמונת האישה המוכה", המתבטאת ברצון להישאר במסגרת יחסים אלימה עם בני זוגן, חרף האלימות המופעלת כלפיהן (Lenore E. Walker The Battered Woman syndrome (1984)). יתירה מכך, תכופות לא עומדת בפני אותן נשים אפשרות אמיתית "לנטוש את הזירה" - אם על-ידי תלונה במשטרה ואם בדרך אחרת - שכן הדבר כרוך בסיכון עצמי, בהותרת הילדים בחברת הגבר האלים, או בחוסר אפשרות לשוב לביתן. הימנעות האשה מלהתלונן מקורה, פעמים רבות, בדאגה להמשכיות הקשר, לילדיה, והעדפת טובתם של אלה על טובתה שלה. (Martha R. Mahonay, "Legal Images of Battered Women: Redefining the Issue of Separation" 90 Mich. L. Rev. (1991) 1, 19-24.). משכך, יכולתה של האשה לפעול כסובייקט אוטונומי אינה תלויה בה בלבד, אלא כרוכה בחיזוקים שתקבל מהסביבה, ובכלל זה מצוות בית החולים. התעלמות ממצוקתה משמעותה העצמת הבידוד בו היא נתונה (ראו ל' בילסקי, "נשים מוכות: מהגנה עצמית להגנת העצמיות" פלילים ו (תשנ"ח) 5, 59-47). לא למותר לשוב ולהזכיר, כי למרות נטילת האשמה, כביכול, על עצמה, ובקשתה לשוב לביתה, השמיעה המנוחה קול זעקה ברור, לכל שומע. לאור זאת, נראה כי שגו הרופאים שעה שנמנעו, למצער, מלבדוק באופן מעמיק יותר את נסיבות הגעתה של ענת לבית החולים, ולמצער את אותן נסיבות העומדות ביסוד הדיאגנוזה הרפואית הסבירה. כך גם לגבי הפרוגנוזה: מידת ההגנה שתזכה לה עת תשוב לביתה. יכול שתשומת לב רבה יותר ל"הגזמה", כפי שתוארה, היה בה כדי להצילה. ואולם, במקרה שלפנינו, אותות המצוקה שסימנה המנוחה, כמו גם זעקתה, לא עמדו לבדם, נצטרפו להם הנתונים האמפיריים בדבר מצבה הבריאותי. מן האמור לעיל עולה, כי אפילו היינו צועדים יד ביד עם התרחיש הנרמז, שאינו מתיישב עם הראיות, לפיו הכה הבעל את אשתו לאחר שובה מבית החולים, וכי על כן יש לראות בו גורם מכוון וזדוני שהביא לתוצאה העגומה - לא הייתה מוסרת אחריותם של הרופאים לגורלה של המנוחה. 19. המקרה שלפנינו ארע לפני יותר מעשור שנים, בשנת 1989. במהלך השנים שחלפו מאז, חלו תמורות משמעותיות בדין הישראלי בכל הנוגע לחובות המוטלות על רופאים במקרים של אלימות בין בני זוג (ראו למשל סעיף 11 לחוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א-1991). ואולם, ככל שמדובר בחובת הדיווח על מקרי אלימות בין בני זוג, הרי שזו הוחלה על הרופאים במועד האירוע מכוח תקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות) תשל"ו-1975. תקנה 2 לתקנות בריאות העם קובעת לאמור: "מתעורר אצל האחראי על קבלת חולים חשד סביר, שאדם פצוע, חסר הכרה או מת, שהגיע לבית החולים, היה מעורב במעשה אלימות, יודיע על כך מיד לתחנת המשטרה הקרובה." בענייננו - לא בחשד גרידא עסקינן. ראוי לציין בהקשר זה, כי משרד הבריאות פרסם לאחרונה נוהל, המסדיר את דרכי האיתור והטיפול בנשים נפגעות אלימות במשפחה, על-ידי מטפלים במסגרות הבריאות - באשפוז ובקהילה (נוהל מס' 23/03 מיום כ"ד בחשון, תשס"ד, 19.11.03). נראה, כי בנוהל זה יש כדי להתוות קוים מנחים להתמודדות ראויה יותר של המערכת הרפואית עם נשים במצבה של ענת. יצוין כי מספר מדינות בארצות-הברית קבעו, זה מכבר, בחקיקה, חובת דיווח של צוות רפואי, במקרים של אלימות. כך, למשל, מחייב חוק העונשין במדינת קליפורניה את חברי הצוות הרפואי לדווח לגורם אכיפת החוק הפועל במקום כאשר הם יודעים או יש להם חשד סביר בדבר חולה הסובל מכל פציעה או חבלה שמקורה בהתנהגות תוקפנית או פוגענית (CAL. PENAL CODE § 11160 (Deering 2004)). דבר חקיקה ברוח דומה, ניתן למצוא במדינת קנטאקיKY. REV. STAT. ANN. § 209.030) ((Michie 2004) , בקולורדו (COLO. REV. STAT. § 12-36-135 (2004)) וגם במדינות ניו המפשייר ((2004) N.H. REV. STAT. ANN. § 631:6), רוד איילנד (R.I. GEN. LAWS § 12-29-9 (2004)), במדינת נברסקה NEB. REV. STAT. ANN. § 28-902 (Michie)) 2004) ובמדינת אוהיו (Anderson 1996)) REV. CODE ANN. § 2921.21OHIO .(לדיון נרחב בחקיקה האמריקאית, שעניינה חובת דיווח במקרים של אלימות בין בני זוג ראוMia M. McFarlane "Mandatory Reporting of Domestic Violence: An Inappropriated Response for New York Health Care Professionals" 17 Buff. Pub. Interest L.J. 1; James T. R. Jones, "Battered Spouses’ Damage Action Against Non-Reporting Physicians" 45 DePaul L. Rev 191, 201-205 (1996).). בענייננו, מרביתן של החובות החקוקות - לא חלו, כאמור, בעת האירוע - עוולת הרשלנות, היא עצמה, מקימה במקרה זה חובת זהירות על הצוות הרפואי כלפי קורבנות אלימות. עוולה זו מחייבת, בכל מקרה על-פי נסיבותיו, נקיטה באמצעים סבירים למתן סיוע למטופל. הוראות החוק הישראלי בדבר חובות הרופא המטפל בנפגעי אלימות - אף שלא היו בתוקף בעת מעשה, מדגימות את מידת הזהירות הראויה. 20. מן הכלל אל הפרט: הממצאים העובדתיים בדבר קורותיה של ענת - בין מועד יציאתה מבית החולים לבין המועד בו נקבע מותה - נסמכים רובם ככולם על עדויותיהם של אחיה ושל בן זוגה. ביחס לנסיבות מותה של המנוחה, רב הנסתר על הגלוי. סביר להניח כי ענת לא הוכתה שוב עם שובה מבית החולים, כפי שאף עולה מעדות אחיה, ששהה במחיצתה ובמחיצת בן-זוגה עד שעה מאוחרת. אולם, אף לו קיבלנו את ההנחה המוצעת על-ידי המשיבים, לפיה נחת זרועו של בן זוגה של המנוחה, היא שהביאה לחבלות הנוספות בגופה של ענת, לא ניתן היה למצוא בכך משום רווח והצלה לצוות הרפואי שטיפל בענת, משהפר את חובת הזהירות שהוטלה עליו, לאור הנסיבות המיוחדות של המקרה. סוף דבר 21. המקרה המונח לפנינו אכן לא היה קל להכרעה. ואולם, נראה, כי הצטברותם של מספר נתונים, המאפיינים את המקרה, מטים את הכף לחובת המשיבים. ראשית, מכלול הסימפטומים שנתגלו במנוחה - כפי שהופיעו ברישומי בית החולים ועלו מעדויות הרופאים שטיפלו במנוחה - מעלים תמונה קשה בדבר מצבה הבריאותי והנפשי עת שהתה בחדר המיון. שנית, המקרה שלפנינו מאופיין בנזק ראייתי שנגרם כתוצאה מליקויי התקשורת ומהרישום החלקי בדבר מצבה של ענת, ואף משום עצם הבחירה שלא להותיר את המנוחה בין כתלי בית החולים. כל אלה העבירו את נטל ההוכחה בדבר היעדר קיומה של אחריות לכתפי המשיבים. שלישית, לא השתכנעתי כי לא היה במכלול הסימפטומים שנגלו במנוחה די, כדי לעורר חשד בדבר קיומה של פגיעה חמורה מכפי שנתגלתה בה באותה עת. המשיבים לא הרימו את נטל ההוכחה הרובץ עליהם ולא הוכיחו כי מצבה הבריאותי של המנוחה, בזמן שהותה בבית החולים, היה טוב מכפי שהוא מתואר במסגרת חוות הדעת הפתלוגית של פרופ' היס. משכך, היה על המשיבים לנהוג יתר זהירות בטיפול במנוחה, מכפי שנהגו בה בפועל. הימנעות הרופאים מלערוך בענת בדיקות נוספות, ולו השגרתיות שבהן, או למצער, הימנעותם מהשארתה להשגחה נוספת, כמו גם החיפזון שבו שוחררה - ללא הוראות ברורות די צורכן - עולים כדי הפרת חובת הזהירות כלפי המנוחה. הפרה זו - הסבה את מותה של ענת. בעניין זה שונה הדין בעניינו של ד"ר ג'אבר, האורטופד, הואיל ולא פגיעה אורטופדית היא שהביאה למותה של המנוחה ולא נראה כי היה בידיו להביא לשינוי במסקנות לגבי המנוחה. שונה גם הדין בעניינו של הפסיכיאטר, ד"ר וייל, אשר הפר, אמנם, את חובת הזהירות כלפי המנוחה, אך לא הוכח במידה מספקת קיום זיקה משפטית בין המחדל לבין התוצאה - וזאת בהתחשב בהנחה הסבירה יותר - כי המנוחה לא הוכתה לאחר שחרורה מבית החולים. לדעתי דין הערעור ע"א 9063/03 להתקבל כלפי המשיבים 1 ו-3. אם תשמע דעתי, יוחזר התיק לבית המשפט המחוזי, לצורך דיון והכרעה בשאלת גובה הנזק ולצורך מתן הוראות בשאלת הכספים של המערערים בע"א 9063/03. את "ערעורו" של המשיב יוסף יש לדחות בנסיבות העניין. המשיבים 1 ו- 3 ישאו בהוצאות המערערים ובשכר טרחת עורך דינם בסכום של 25,000 ש"ח. ש ו פ ט השופטת א' פרוקצ'יה: במחלוקת שנפלה בין חברַי, השופטים רובינשטיין וריבלין, דעתי היא כדעתו של השופט ריבלין. מכלול הראיות והנתונים מצביע על כך כי ענת ז"ל הגיעה לבית החולים במצב קשה, כשהיא חבולה ומוכה בכל חלקי גופה, לרבות בביטנה. חרף מצבה הגופני הקשה בבואה לבית החולים, ונוכח מכלול הסימפטומים שהתלוו לכך, נכשל הצוות הרפואי בהערכה מקצועית ראויה של מצבה של המנוחה, על חומרתו המיוחדת. הוא נקט גישה מינימליסטית בעריכת הבדיקות, בקביעת אמצעי הטיפול, ולבסוף בהחלטה לשחררה לביתה עוד באותו יום כשהיא במצב גופני ונפשי ירוד ביותר בלא שמוצו מלוא האמצעיים הרפואיים הנדרשים בנסיבות הענין לצורך איבחון, טיפול, ומעקב רפואי. נוכח מצבה הכללי החמור של המנוחה, עמידה בחובת הזהירות המקצועית חייבה, בין היתר, עשיית בדיקות פנימיות בחלל הבטן כדי לברר באופן ממצה האם נגרמה פגיעה באברים פנימיים. שחרורה של המנוחה לביתה עוד ביום אישפוזה השתלב אף הוא בהתרשלות המקצועית, במונעו אפשרות מעקב רפואי צמוד לאורך זמן אחר תיפקודה, דבר שהיה חיוני ונדרש בנסיבות העניין, ועשוי היה להציל חיים. מצבה של המנוחה בבואה לבית החולים אותת אותות מצוקה ברורים, וכתובת הסכנה היתה על הקיר. אלה לא נשקלו כראוי על ידי הצוות הרפואי ולא הוערכו אל נכון, וזאת לא רק במחשבה לאחר מעשה, אלא קודם לכל, בזמן - אמת. בנסיבות אלה, אני מסכימה למסקנה לפיה בית החולים הדסה וד"ר יהודה וולף אחראים ברשלנות כלפי המערערים 1 ו-2. כן אני מצטרפת לקביעה כי יש לדחות את הערעורים כנגד שאר המשיבים וכן את ההליך שיזם יוסף. ש ו פ ט ת הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט א' ריבלין . רשלנות רפואית (באבחון)תביעות רשלנות רפואית