רשלנות רפואית באבחון זיהום - מוות ילדה עקב דלקת קרום המוח

להלן פסק דין בנושא פסק דין רשלנות רפואית זיהומים: 1. התביעה: לפניי תביעת עזבונה של קטינה (להלן: "המנוחה") ותביעת הוריה - כיורשיה, לפצותם בגין נזקים שנגרמו, לטענתם, בשל מות המנוחה, עקב רשלנות הנתבעים או מי מהם שגרמו למותה ביום 18.10.02. התביעה הוגשה כנגד נתבעת מס' 1 - שהתחייבה ליתן שירותי בריאות ורפואה (וכנגד מבטחתה - נתבעת מס' 4), וכנגד נתבע מס' 2 - רופא אשר בדק את המנוחה ביום 17.10.02 וכנגד נתבעת מס' 3 - שהעסיקה אותו וסיפקה שירותים לנתבעת מס' 1. התובעים טענו להתרשלות הנתבעים או מי מהם באי אבחון זיהום חיידקי שגרם למות המנוחה, אי מתן טיפול הולם ואי הפנייתה לבית החולים לאבחנה מדויקת וטיפול ראוי ונכון שהתבקשו בנסיבות העניין. 2. ההגנה: הנתבעים דחו טענות התובעים באשר להתרשלותם במעשה או במחדל, טענו לתקינות בדיקת המנוחה ונסיונם לאבחן את מחלתה וטיפולם בה. הנתבעים טענו כי מות המנוחה נגרם מדלקת קרום המוח שנגרמה ע"י חיידק אלים (סטרפטוקוקוס A), שלא ניתן היה לאבחנה במועד הבדיקה שהתפתחה במהירות וגרמה למות המנוחה ללא כל התרשלות מצדם. לחילופין טענו הנתבעים, כי יש לייחס להורי המנוחה (תובעים 3-2), רשלנות תורמת באי עקבם אחר החמרת מצבה, אי השבתה לבדיקה נוספת או לחילופין פינויה לבית חולים במועד. לחילופי חילופין, טענו הנתבעים כי גם אם התרשלו, לא הוכח קיום קשר סיבתי בין מות המנוחה להתרשלותם שכן שיעורי התמותה מהזיהום בחיידק זה, גבוהים למדי, גם אם הייתה מפונית לבית החולים ומקבלת טיפול אנטיביוטי. 3. עובדות שאינן שנויות במחלוקת: מהנתונים והראיות שלפניי עולה כי עובדות רבות אינן שנויות במחלוקת כדלקמן: א. המנוחה, שהייתה כבת 5 שנים, שבה מהגן ביום 18.10.02, שהיה יום שישי בשבוע בשעות הצהריים, כי התלוננה על כאבים ברגל ימין, חשה חולשה וביקשה לישון, חומה נמדד (39 מעלות), היא קיבלה אקמול והושכבה לישון. ב. בשעות אחה"צ, בשעה 16:00 לערך, פנו הורי המנוחה למוקד טלפוני של נתבעת מס' 1 משם הופנו למוקד רפואי שהופעל ע"י נתבעת מס' 3 (להלן: "המוקד") שנשכר על ידה ליתן שירות גם למבוטחיה. ג. באותו היום, הגיעו הורי המנוחה למוקד האמור בשעה 16:27, המנוחה נבדקה ע"י אחות במוקד והופנתה לבדיקת הרופא - נתבע מס' 2 (להלן: "הרופא"). ד. כעולה מהרישום בגליון הרפואי שנערך עם בדיקת הרופא, חומה של המנוחה בעת בדיקה רקטלית היה 40.3 מעלות (שווה ערך ל- 39.8 מעלות דרך הפה), וכי אובחנו כדוריות דם אדומות בבדיקת השתן שנעשתה לה, וכי הרופא מצא כי בטנה "מעט נפוחה" וציין כי המנוחה "אינה עירנית", כאשר הסימנים המנינגיאלים היו שליליים. ה. לאחר בדיקת הרופא והתרשמותו ממצבה של המנוחה, קיבלה המנוחה סירופ אופטלגין, ולאחר המתנה במרפאה והתחלת ירידה בחומה, שוחררה המנוחה לביתה תוך הנחיית הוריה לשוב למוקד אם מצבה לא יוטב. ו. המנוחה לא הובאה לבדיקה חוזרת במוקד במהלך הערב או הלילה, ולמחרת (19.10.02), בשעות הבוקר, הבחינה אם המנוחה בכתם כחול על רגלה של המנוחה, ולאחר מכן כתמים כחולים רבים בגופה. בהמשך, איבדה המנוחה שליטה על סוגריה, אובחן דם בפיה, היא איבדה את הכרתה, הובהלה לבי"ח ע"ש "קפלן" ברחובות ע"י צוות נט"ן ובשעה 09:15 של אותו יום נפטרה כשהיא בת 5 שנים. ז. בנתיחה שלאחר המוות נקבע כי מותה של המנוחה נגרם מדלקת קרום המוח (סטרפטוקוקוס A), על רקע דלקת ריאות חריפה. (ראה חוו"ד פרופ' י. היס מהמכון לרפואה משפטית בהסתמכו על תוצאות נתיחת גופת המנוחה שבוצעה ע"י ד"ר ק. פ. גרסטון וממצאי בדיקה בקטריולוגית). 4. חוות דעת מומחים רפואיים: לפניי שתי חוות דעת רפואיות באשר לנשוא המחלוקת כדלקמן: א. פרופ' א. ברזילי - מומחה לרפואת ילדים ולמחלות זיהומיות בילדים, שחוות דעתו הוגשה מטעם התובעים, ציין כי דלקת העוצבה (דלקת קרום המוח) הינה מחלה חריפה עם שיעור תמותה גבוה המגיע עד 10% בילדים וכי אבחונה המהיר חשוב מאוד מבחינת הפרוגנוזה והצלחת הטיפול. המומחה ציין כי סימניה הראשוניים של המחלה כוללים הקאות, חום כאבי ראש והפרעה בהתנהגות. המומחה קבע כי רופא הקהילה חייב להיות בעל מקדם חשד גבוה, ובכל מקרה המתעורר ספק גם קל שבקלים עליו להפנות את הילד במהירות להמשך ברור וטיפול בבי"ח, זאת כדי לנסות ולזהות חולה בדלקת קרום המוח או כל מחלה המפתחת במהירות. במקרה זה שלא היה מקרה שגרתי, בו הגיעה ילדה עם חום שבדיקתה הגופנית הייתה תקינה, הייתה הכתובת על הקיר ובאותיות קידוש לבנה והרופא חייב היה להפנותה במהירות לחדר מיון להמשך בירור וטיפול גם אם לא מצא סימנים מנינגיאלים, שכן רופא קהילה סביר חייב לדעת כי חום גבוה, כאבי שרירים וחוסר ערנות הינם סימנים האופייניים למחלה קשה שיכולה להתפתח במהירות רבה לדלקת קרום המוח ואלח דם ועליו היה לצפות לגרוע מכל בנתונים אלה. ב. פרופ' ש. אשכנזי - מומחה לרפואת ילדים ולמחלות זיהומיות בילדים שחוות דעתו הוגשה מטעם הנתבעים, קבע כי המנוחה חלתה בדלקת קרום המוח וזיהום הדם ע"י חיידק אלים (סטרפטוקוקוס A), שהביא לפטירתה הטראגית תוך פחות מיממה וכי בעת בדיקתה במוקד, לא אובחנו סימנים ספציפיים לזיהום זה ע"י סטרפטוקוקוס A או לדלקת קרום המוח. המומחה קבע כי הספרות המדעית מוכיחה שבשלבי המחלה הראשוניים ובהעדר סימנים ספציפיים, עולה חשד לזיהום נגיפי. המומחה ציין כי גם אם הייתה המנוחה מפונית לבי"ח ומקבלת טיפול אנטיביוטי מוקדם ישנה תמותה משמעותית מזיהום חמור זה. (כאן המקום לציין כי שני המומחים נחקרו על קביעותיהם בחוות הדעת - ראה פרוטוקול ביהמ"ש מיום 24.5.06). 5. עדויות: בנוסף לחוות דעת המומחים, העידו עדים שעדותם הוגשה בתצהיר. להלן תמצית קצרה של עדויות אלה: א. עת/1, יצחק פילוסוף - תובע מס' 3, אב המנוחה (להלן: "האב"), תאר את נסיבות היום בו נבדקה המנוחה ע"י הרופא וטען כי ביום 18.10.02, שבה המנוחה מגן הילדים התלוננה על כאבי רגליים ורצון עז לישון, באותו השלב נמדד חומה של המנוחה ונמצא כי חומה מגיע לכדי 39 מעלות. לקראת השעה 16:00 כיוון שהמנוחה המשיכה להתלונן, ולאחר בירור טלפוני היא נלקחה למוקד באשדוד. במוקד, נמדד חומה של המנוחה באמצעות הרקטום והתוצאה הייתה 40.3 מעלות. האב טען כי שמע את האחות אומרת כי לנוכח מצבה תופנה המנוחה לבי"ח. לאחר בדיקת האחות הופנתה המנוחה לרופא (נתבע מס' 2), אשר פרט את ממצאיו בגליון הרפואי. לטענת האב הרופא לא התייחס לתלונות על כאבי רגליים ולא בדק את רגלי המנוחה, בנותנו למנוחה אופטלגין נוזלי להורדת החום. האב טען כי בשלב זה, הם המתינו במוקד לביקורת על השפעת התרופה ולטענתו, למרות שלא חלה ירידה משמעותית בחומה של המנוחה, החליט הרופא לשחררה לביתה בהמליצו לשוב למוקד למחרת באם לא יחול שיפור במצבה של המנוחה. האב טען כי למחרת, בשעה 07:00, הוער ע"י אשתו שביקשה שיזמין אמבולנס בדחיפות לנוכח מצבה הקשה של המנוחה, הוא עשה כן ובמקביל רצה האם לשכנים בבקשה סיוע. האב תאר את ההתרחשויות מכאן ועד למות המנוחה החל מהנסיון להנשימה, פליטת דם מפיה, פינויה ע"י ניידת טיפול נמרץ וקביעת מותה. האיבחון כי מותה נגרם כתוצאה מדלקת קרום המוח על רקע דלקת ריאות חריפה. האב טען כי כתוצאה ממות המנוחה נגרם לו ולבני ביתו האחרים נזק נפשי קשה, שאף השפיע על יכולתם להביא ילד נוסף לעולם. האב העיד כי אשתו טופלה ע"י פסיכיאטר ונזקקת לטיפול תרופתי ופרט את נזקי משפחתו והוצאותיה בשל מות המנוחה. ב. עת/2, אהובה פילוסוף - תובעת מס' 2, אם המנוחה (להלן: "האם"), תארה את נסיבות אותו היום וההתרחשויות כפי שתוארו ע"י עת/1 וטענה כי במהלך הלילה התעוררה המנוחה פעמיים וביקשה לשתות ובדיקת חומה הראתה על חום 36.6 מעלות. האם טענה כי בבוקר המחרת, התעוררה המנוחה ולא שלטה על סוגריה כשכל גופה מכוסה בסימנים כחולים, אז העירה את האב וביקשה כי יזמין אמבולנס. האם טענה כי עקב המצב הקשה שתי שכנות הגיעו אליה וביצעו הנשמה מלאכותית במנוחה ובשלב ההנשמה נפלט דם מפיה של המנוחה עד שאמבולנס פינה את המנוחה לבי"ח שם נקבע מותה. האם הוסיפה וטענה כי בעקבות האירוע, טופלה ע"י פסיכיאטר והיא עודנה נזקקת לטיפול תרופתי וכי מאז לא התאוששה בתארה את מצבה והוצאותיה בעטיו של האירוע הקשה. ג. עה/1, ערן נובק - מנהל שירות הלקוחות של נתבעת מס' 3, טען כי נתבעת מס' 3 מקיימת מערך של שבע עשרה מרפאות ומוקדי לילה. בין לקוחותיה נמנים קופות החולים, חברות ביטוח מוקדי סיוע ועוד. העד טען כי המוקד באשדוד מוגדר כמוקד עירוני ומעניק שירות מוקד רפואי לחברי קופות החולים, כי הרופאים המועסקים ע"י נתבעת מס' 3 נדרשים להציג רישיון רופא ישראלי בתוקף, המלצות, שליטה בשפה העברית וגישה שירותית. העד תאר את פעולותיה של נתבעת מס' 3 כדי לשמור על רמתם המקצועית של הרופאים המועסקים על ידה באמצעות: הדרכות, קורסים, כנסים, ישיבות ובקרה רפואית. עוד טען כי בכל מרפאה המופעלת ע"י נתבעת זו מצוי ציוד החייאה ומכשור לבדיקות דם ושתן ובחלק מהמרפאות קיים ציוד לכירורגיה זעירה רנטגן וחדר גבס וכן מלאי תרופות לטיפול ראשוני. העד טען כי אין הנחיות ספציפיות באשר למדיניות בהפניית חולים לחדרי מיון והדבר נתון לשיקול דעתו המקצועי של הרופא המטפל אך ציין כי בעניין זה לא נלקחים בחשבון שיקולי עלות. ד. עה/2, ד"ר מאיר רז - מנהל מחוז השפלה בקופ"ח מכבי - נתבעת מס' 1, המתמחה בתחום הריאות מזה שלוש עשרה שנים, העיד כי נתבעת מס' 1 מפעילה מוקד חירום באשדוד למתן שירותים למבוטחיה. העד טען כי בשנת 1999 הקימה עיריית אשדוד מוקד חירום למתן שירות לתושבי העיר, שהופעל ע"י נתבעת מס' 3 וכי נתבעת מס' 1 התקשרה עם נתבעת מס' 3 והצטרפה למוקד למתן שירותים גם למבוטחיה. העד טען כי את מרפאת המוקד מאיישים רופאים מומחים ושאינם מומחים הנבחרים ומועסקים ע"י נתבעת מס' 3 אך טען כי נתבעת מס' 1 קיימה בקרה עצמאית מטעמה, אחת לשבוע ע"י גורמים שונים של הקופה. העד טען כי רופאי המוקד הם המחליטים עצמאית אם להפנות חולים לחדר מיון, עפ"י שיקול דעתם המקצועית והוסיף כי נתבעת מס'1 מנחה את מבוטחיה כי יפנו למוקד או לחדר מיון עפ"י תחושתם. ה. עה/3, ד"ר שוורץ לב - נתבע מס' 2, רופא המומחה ברפואת ילדים (להלן: "הרופא") שהועסק במשרה חלקית ע"י נתבעת מס' 3 מזה 3 שנים (בחקירתו הנגדית ציין כי מועסק כשנתיים ע"י נתבעת מס' 3), טען כי במסגרת עבודתו השתתף בקורסים וכנסים מקצועיים רבים. הרופא תאר את שארע ביום האמור וטען כי המנוחה הובאה למוקד באשדוד בליווי אמה, התלוננה על חום גבוה וכאבים ברגל ימין, אז בדק את המנוחה בדיקה פיזית כללית וסימנים מנינגיאליים. הרופא טען כי בבדיקתה, המנוחה לא הייתה עירנית, אך הדבר לא חרג ממצבם של ילדים עם חום גבוה. עוד טען כי בבדיקת שתן שבוצעה למנוחה נמצאו כדוריות דם אדומות וכי ממצא זה אופייני לחום גבוה והוא נעלם עם ירידת החום. הרופא ציין כי התרשם כי המנוחה לקתה בנגיף שפעת ולכן הורה על טיפול תרופתי בסירופ אקמול וסירופ נורופן ברשמו את ממצאי בדיקותיו והטיפול שהעניק בגליון החולה. 6. הכרעה: לאחר עיון בתיעוד שלפניי שכלל כתבי טענות, חוות דעת רפואיות, תצהירי עדות ראשית ומוצגים, שמיעת תשובות העדים והמומחים במהלך חקירתם ועיון בסיכומי בעלי הדין, החלטתי כדלקמן: א. רישום רפואי חסר: בערבו של יום, נוכחתי כי התובעים הצליחו לבסס טענתם כי הרישום הרפואי שערך הרופא - נתבע מס' 2 בעת קבלת המנוחה ובמהלך בדיקתה על ידו, לקוי וחסר פרטים חשובים. מעיון בגליון הרפואי עולה כי לא צוינו כל הבדיקות שנעשו למנוחה, מה היו ממצאיהן ובנוסף גם לא נרשמו בו מלוא תלונותיה של המנוחה כפי שנמסרו מפי הוריה (ראה גליון רפואי - נספח ה' לתצהירו של נתבע מס' 2). העובדה כי בעת חקירתו הנגדית נזקק הרופא להשלמת פרטים כאלה ואחרים, שלא נרשמו בגליון הרפואי ואשר חייבים היו להמצא בו, אומרת דרשני ומעידה טוב יותר מכל ראיה על החסר ברישום זה (ראה תשובותיו של נתבע מס' 2 במהלך חקירתו בעמ' 43-40 לפרוטוקול ישיבת ביהמ"ש מיום 24.5.06). לא מצאתי ברישום זה, זכר לממצאי הרופא או קביעותיו לאחר בדיקת רגלה הימנית של המנוחה, ככל שהייתה באם בכלל הייתה, לנוכח תלונותיה ותלונות הוריה על כאבים בה. הרופא טרח לציין את התלונה, אך מעבר לכך לא רשם מאומה ולא נותר אלא להסתמך על זכרונו. באשר לכך לא ניתן להתעלם מתשובה תמוהה במיוחד של הרופא באשרו מפורשות כי "לא רשמתי שיש איזה בעיה ברגל", אבל באותה נשימה ובבטחון נחרץ היה מסוגל לטעון ולומר, למרות הזמן הרב שחלף ואי תיעוד הממצאים כי "אבל כל הסימפטומים שנרשמו שהם שליליים, זה בדיקת רגליים" תשובה המדגימה הכל ומדברת בעדה (ראה עמ' 43 לפרוטוקול שורות 13-11). בנוסף, גם לא מצאתי זכר לרישום כלשהו באשר לבדיקת ריאותיה של המנוחה, מהירות הדופק ולחץ דם (לעניין זה ראה תשובותיו של הרופא בהתייחס לפרטים אלה בהן בלט בטחונו לגבי רישומם ולחילופין זכירת ביצוען וממצאי הבדיקות בעמ' 43-40 לפרוטוקול). אין צורך להכביר מילים באשר לחשיבות הרישום הרפואי המתעד ממצאי בדיקות ונתונים שונים שחשיבותם רבה לשם המשך הטיפול הרפואי ולמעקב אחר פעולות הרופא. הוכח כי הרישום הרפואי חסר ולקוי ונראה כי הרופא לא ייחס לרישום את החשיבות הראויה והנדרשת מכל רופא, בוודאי מרופא המאייש מוקד רפואי. ב. העברת נטל הראיה אל הנתבעים - הדבר מעיד על עצמו (סעיף 41 לפקודת הנזיקין) ורישום רפואי חסר: שוכנעתי לקבל טענת התובעים ולהחיל על המקרה שלפניי את סעיף 41 לפקודת הנזיקין הגורם להיפוך נטל הראיה, כך שעל הנתבעים נטל הראיה להוכיח שלא הייתה התרשלות שהביאה למותה של המנוחה ולנזק בעקבותיו. במקרה זה הוכח כי תנאי ויסודות סעיף 41 לפק' הנזיקין התמלאו בו שכן, אין חולק כי התובעים לא ידעו מאומה, בעת קרות המקרה, באשר לנסיבות שגרמו למותה של המנוחה, לתובעים לא הייתה שליטה על פעולות הנתבעים על בדיקותיהם והציוד בו עשו שימוש ועל פני הדברים, אכן נראה, כי גרם הנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעים או מי מהם לא נקטו זהירות סבירה מאשר ההפך. בנוסף, לנוכח קביעתי כי במקרה זה הרישום הרפואי היה לקוי וחסר (ראה סעיף 6 (ב) לעיל), שהיא כשלעצמה גורמת להעברת נטל ההוכחה אל הגורם הרפואי שהתרשל ברישומיו (לעניין זה ראה ע"א 789/89 עמר נ' קופ"ח, פד"י מו' (1) 712, ת.א. (ב"ש) 88/84 אסא נ' קופ"ח, פ"מ תשמ"ז (ג) 32, ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פד"י לט' (3) 253 בעמ' 260-259 ואח'), עולה כי התובעים ביססו טענתם באשר להיפוך נטלי ההוכחה ולפיכך על הנתבעים הנטל להוכיח כי לא התרשלו בנסיבות המקרה. ג. רשלנות נתבע מס' 2 (להלן: "הרופא"): ממכלול הראיות שלפניי עולה כי הרופא לא הצליח לשאת בנטל המוטל עליו להוכיחה כי לא התרשל בנסיבותיו של מקרה זה, נהפוך הוא, הוכחה התרשלותו הברורה כפי שיבואר להלן: 1. בהעדר רישום ותיעוד רפואי מלא תקין ושלם, הרופא לא הניח תשתית ראייתית בסיסית להוכחת ביצוע בדיקות מקיפות בעת בדיקתו את המנוחה. לא ניתן לייחס משקל ראוי לדבריו המגמתיים של הרופא ולא ניתן להסתמך על הפרטים שזכר כביכול באשר לביצוע בדיקות שלא נרשמו. איני מאמין לדברי הרופא באשר לזכירת פרטים אלה, שכן עסקינן בתלונות וממצאי בדיקות שנעשו למנוחה לפני זמן רב יחסית, פרטים שלא תועדו בכתובים. בנתונים המקרה, הזכרות זו בלתי סבירה ולא הגיונית לנוכח הזמן הרב שחלף מאז. כאן המקום לציין כי רופא הבודק מדי יום חולים רבים, אינו אמור להתבסס על זכרונו באשר לפרטי בדיקות ותלונות של חוליו, הרופא נדרש לרשמם ולתעדם בגליון הרפואי בפרוט רב, עד כמה שניתן, קל וחומר בבודקו חולה הפונה למוקד רפואי שעה שהגליון הרפואי אמור ללוותו להמשך טיפול או מעקב. 2. מבין שני המומחים הרפואיים שחוות דעתם הוגשה, שוכנעתי לאמץ את קביעותיו והמלצותיו של פרופ' א. ברזילי שהוגשה מטעם התובעים תוך העדפות על פני פרופ' ש. אשכנזי מטעם הנתבעים. במהלך חקירת המומחים ושמיעת תשובותיהם נקל היה להבחין בבטחונו של פרופ' ברזילי באשר לממצאיו ומסקנותיו הגם שמומחה זה לא חשש להתעמת עם קביעותיו של פרופ' אשכנזי להתייחס אליהן, כמו גם להתייחס לממצאים ונתונים בנסיון לסתור אותם. מנגד, פרופ' אשכנזי התחמק מעימות ישיר עם עובדות, קביעות וממצאים ובמקרה מסוים אף הסכים לקביעת פרופ' ברזילי באשר לחשיבות בדיקת ערנותו של ילד ככלי אבחנה (ראה עמ' 52 לפרוטוקול שורות 15-13). לנוכח האמור, לאחר עיון מקיף בחוות הדעת ולאחר חקירות נגדיות הדדיות שוכנעתי לאמץ את חוות דעתו וקביעותיו של פרופ' ברזילי. 3. עולה בעליל כי הרופא לא חשד ונראה שגם לא שקל, במסגרת שיקוליו והחלטותיו לגבי הטיפול או הפניה לביה"ח את החשש לזיהום חיידק מסוכן, שבסופו של דבר נסתבר כי תקף את המנוחה וגרם למותה. החשש מזיהום כזה ידוע בעולם הרפואי וכל רופא סביר צריך היה לקחתו בחשבון שיקוליו וכזאת לא מצאתי אצל הרופא (לעניין זה ראה חוו"ד של פרופ' א. ברזילי מטעם התובעים ששוכנעתי כאמור לאמצה ולהעדיפה על פני חוו"ד של פרופ' א. אשכנזי מטעם הנתבעים). 4. מהראיות שלפניי עולה חשד כי הרופא התייחס בשוויון נפש לתלונותיה של המנוחה, כמו גם לתלונות הוריה, בהנעלו על אבחנה הקלה ביותר והכי פחות מאיימת, בדבר זיהום ויראלי שגרתי וחולף. כאן המקום לציין כי אכן, מרבית הסימנים שאבחן הרופא במנוחה, דומים בעיקרם לזיהום ויראלי שגרתי, אולם בנסיבות המקרה והנתונים הספציפיים שהיו בפניו ולנוכח המכלול חייב היה הרופא לקחת בחשבון גם את החשד והסיכון כי עסקינן במחלה אחרת, לא ויראלית, שאם לא תאובחן ותטופל במהרה היא עלולה להחמיר ולסכן את חיי המנוחה. 5. מהתשתית הראייתית שלפניי עלה כי הרופא לא התייחס ברצינות וביסודיות נדרשת לתלונותיה של המנוחה באשר לכאבים והחולשה ברגל וכן לא הקדיש תשומת לב ראויה למצב עירנותה והשלכותיו כפועל יוצא מהתרשלות הרופא בביצוע בדיקות אלה או מטעם אחר, שגה הרופא בכך שלא השאיר את המנוחה להשגחה לפרק זמן מספיק על מנת לעקוב אחר ההתפתחויות במצבה או לחילופין להפנותה לחדר מיון לבדיקות מקיפות יותר או אשפוזה תחת השגחה רפואית צמודה. 6. לא התעלמתי מטענות הרופא בסיכומיו באשר לאמות המידה שעל פיהן יש לבחון את חובותיו של רופא קהילה סביר, בעת בחינת פעולותיו במקרה זה. אמנם נכון כי אין להפריז בקביעת אמות מידה קיצוניות ומחמירות באשר לכל בעל מקצוע ובכללו רופא קהילה, עמוס לעייפה המאייש מוקד אליו פונים חולים רבים לבדיקה וייעוץ ראשונים, בד"כ בשלביה הראשוניים של מחלתם כשמרבית סימניה עדיין לא באו לידי ביטוי ויש לבחנו עפ"י קריטריונים של רופא סביר המצוי במקומותינו בעת זו. יחד עם זאת, לא ניתן להקל ראש בתפקידו החשוב של רופא משפחה או רופא המאייש מוקד ולא ניתן להתעלם מחובה ולהציב שם רופא אחראי, ומיומן שאמור להתייחס לפונים ומבקשי העזרה בכובד ראש תוך ביצוע מלאכתו כדבעי. חשיבותו של רופא כזה רבה שכן הוא משמש גורם משמעותי, כחוליה ראשונה בשרשרת והחשובה שבהן בנותנו יעוץ חשוב האמור לנתב את הפונים ולכוונם לדרך אבחונית או טיפולית ראויה ונכונה לנוכח תסמיני המחלה, הראשוניים המתגלים בהם. במקרה הפשוט והקל, מקום בו עסקינן במחלה קלה שאובחנה כדבעי, מסיים הרופא את הטיפול, אך במקרה הגרוע יותר, בדומה למקרה זה, בו עסקינן במחלה קשה מסוכנת ומהירת התפתחות, מקבל תפקידו של הרופא חשיבות רבה והתרשלותו באי אבחנתה, אי התרעה לגבי הסיכון להתפתחותה ואי נקיטת פעולות מתבקשות, עלולה להיות קריטית ולגרום לנזק בלתי הפיך שכן טיפול חיוני נמנע מהחולה ולעיתים ייעוץ רשלני ושגוי גורם להרדמת חושי החולה או משפחתו בסומכם על הרופא ואבחנותיו. רופא משפחה או רופא מוקד סביר, חייב בהפעלת שיקול דעת רחב, רציני ומעמיק ובוודאי חייב למסור אינפורמציה עדכנית ומדויקת בפני החולה או בני משפחתו הקרובים. על הרופא לציין את אבחנתו ושיקוליו בקבלתה, ובמקרים בהם קיים חשש או סיכון כי תסמיני המחלה דומים או עלולים לבשר על מחלה אחרת, קשה יותר, חייב הרופא לציין זאת בפני החולה או משפחתו ועליו לציין בפני החולה או קרוביו כי יתכן ואבחנתו שגויה או שמבוססת על נתונים ראשוניים ובלתי מספיקים. על רופא כזה להיות מודע למגבלות הרפואה ולמגבלותיו כמאבחן, ליידע את החולה ובני משפחתו באשר לחשדותיו ולסיכונים הנובעים או עלולים לנבוע מכך, כדי לשמור על ערנות ותשומת לב הנחוצים להפעילו למעקב חשדני וערני אחר התפתחויות וסימפטומים אפשריים, כמו גם לאפשר לו החלטה מדעת בדבר נטילת סיכונים או צורך בייעוץ נוסף מרופא אחר או פניה לחדר מיון של בית חולים. 7. קביעותיי דלעיל, מתייחסים לכל רופא קהילתי - משפחה או מוקד, והן בעלות משמעות ותקפות, מקל וחומר, לגבי רופאים המטפלים בילדים, שמטבע הדברים, יכולתם לבטא את עצמם ולמסור אינפורמציה מדויקת לרופא מוגבלת, בוודאי שעה שהם חולים וסובלים מחולשה ומחום. רופא המטפל בילדים חולים, אמור לקחת בחשבון ולדעת כי המידע שנמסר לו מהילד החולה ומהוריו מוגבל וחלקי ולפיכך עליו להעמיק חקר, לא לחסוך בבדיקות ותשאול כדי להשלים חסר במידע שלא נמסר מהחולה בשונה מחולה מבוגר המספק אינפורמציה רבה ומדויקת יותר 8. רופא ילדים סביר חייב להיות מיומן, בעל ידע מקיף ועדכני, מצויד במכשור לביצוע בדיקות הנדרשות לשלילת חשד למחלות מסוכנות, שתסמיניהן סמויים לעין, שעדיין לא באו לידי ביטוי או שילד אינו מסוגל לפרטם ובנוסף ולא פחות חשוב עליו להיות חשדן ולחשוש מאפשרות או הסתברות למחלות מסוכנות שתסמיניהם דומים למחלות שגרתיות ובלתי מסוכנות, עליו להיות דרוך ובעל מקדם חשש גבוה, ועליו להיות כזה המתקשר עם הילד והוריו עם נכונות לפרט את שיקוליו ולהזהירם מהתפתחויות מסוכנות, סיכונים למחלות אחרות שקשה לאבחנן בשלב מוקדם זה, כמו גם סיכוי לטעויות באבחנה ועליו לזכור גם את תפקידו כמתריע בשער באשר לסיכונים למחלות מסוכנות אחרות או טעויות באיבחונן כדי להזהיר את ההורים על מנת שישמרו על ערנות ומעקב אחר התפתחויות מסוכנות ולצורך בטיפול דחוף או פניה לביה"ח. 9. הכשירויות הנדרשות מרופא ילדים סביר המאייש מוקד אינן צריכות לרפות חלילה את ידי הרופאים או להפחידם מביצוע מלאכתם החשובה, נהפוך הוא, היא מדגישה את חשיבות התפקיד ומלאכת הקודש בה הם עוסקים. רופא סביר אינו אמור לחשוש ממילוי תפקידו, להמנע ממנו או לתפקד כפקיד זוטר בהפנותו כל חולה לרופא אחר או לחדר מיון של בי"ח כדי להמנע מטעות, נהפוך הוא עליו להיות מודע לחשיבות מלאכתו ולבצעה באורח סביר, לבחון את חוליו, להקדיש להם זמן במאמץ לאבחן את מצבם, כמו גם הזהרתם, במקרה הצורך מפני סיכונים אפשריים כדי לשמור על ערנותם מטעויות סבירות באבחנתו כמי שיודע את מגבלות עיסוקו ואי יכולתו לשלוט בכל הנתונים והסיכונים למחלות שונות ומשונות. 10. במקרה זה הוכח כי הרופא לא פעל כדבעי ובאורח סביר, לא ביצע את מלוא הבדיקות לשם אבחון מחלת המנוחה, אך בעיקר ובראש וראשונה, שגה כשלא התריע בפני הורי המנוחה כי יתכן ואבחנתו באשר לזיהום ויראלי פשוט וקל עלולה להיות שגויה או בלתי מדויקת ועקב כך באשר לצורך לעקוב אחר ההתפתחויות והתסמינים שיש בהן כדי להצביע על זיהום חיידקי אלים ומסוכן כפי שקרה בפועל. בהעדר התרעה ואזהרה ספציפית המופנים להורי המנוחה, לא יכלו הורי המנוחה להיות עירניים מספיק כשלא חששו מסיכון להתפתחות מחלה קשה ומסוכנת. אילו היה הרופא עושה כן, היה סיכוי רב כי הורי המנוחה היו עוקבים כדבעי אחר מצב המנוחה והתפתחויותיו במהלך הערב והלילה והסיכוי כי היו מביאים את המנוחה למוקד לבדיקה חוזרת או לחלופין מפנים אותה לחדר מיון של בי"ח, היה גדול יותר שהיה בו כדי להציל את חייה, או לפחות מגדיל את הסיכוי לכך. 11. סוף דבר ולנוכח התשתית הראייתית שלפניי וקביעותיי דלעיל, עולה כי התובעים הצליחו לבסס טענתם בדבר התרשלותו של הרופא - נתבע מס' 2. ד. התרשלות נתבעים מס' 1 ו- 3: לנוכח קביעותיי דלעיל באשר להתרשלותו של נתבע מס' 2, שעיקרן מבוססות על חריגה מחובותיו ופעולותיו של רופא סביר, בהתבסס על הראיות שלפניי, המתייחסות לאחריותה של נתבעת מס' 1 - כמי שהתחייבה לספק שירותי רפואה סבירים למנוחה כמו גם לאחריותה של נתבעת מס' 3 - כמעבידתו של נתבע מס' 2, וספקית שירות לנתבעת מס' 1, שוכנעתי כי מרבית האחריות מוטלת על נתבע מס' 2 - להערכתי כדי 70% הימנה כאשר יתרת האחריות (30%) רובצת על כתפי נתבעת מס' 1 ונתבעת מס' 3 (על כל אחת מהן אחריות בשיעור של 15%). על נתבעת מס' 1 כמי שהתחייבה כלפי התובעת והוריה לספק שירותי רפואה סבירים כמו גם על נתבעת מס' 3 כמעסיקת נתבע מס' 2 שאף סיפקה שירותים אלה לנתבעת מס' 1 חובה ברורה לבחור בעלי מקצוע בקפידה רבה לבחון את כשירותם ומיומנותם כדי ליתן שירות מקצועי ראוי ובכל מקרה אין חולק כי חובה עליהם לפקח על איכות השירות וקיום הציוד הנדרש לכך. במקרה זה לא הוכח פיקוח מספיק והולם באשר לרמת הרופא שהועסק במוקד, על הכשרתו הראויה, כמו גם לא שוכנעתי כי נתנו הנחיות והוראות מספיקים למתן שירות רפואי סביר שהיה בהם, אילו נעשו כדברי, כדי לצמצם את הסיכוי להתרשלות רופאים ובכללם על נתבע מס' 2. מתקבל רושם כי בחירת הרופא (נתבע מס' 2), קליטתו לעבודה במוקד, הכשרתו והכנתו לתפקיד לא נעשו ביסודיות הנדרשת במקרה זה (ראה דברי נתבע מס' 2 במהלך חקירתו בעמ' 37-35 לפרוטוקול). בנוסף עולה כי נתבעים מס' 1 ו- 3 לא דאגו להנחות את הרופא באשר לתפקידו החשוב, לא פיקחו על איכות ביצוע עבודתו ולא דאגו לבדוק את פעילותו ולו מדגמית ולפיכך עליהן לשאת בחלק מהאחריות לתוצאות מעשיו כ"א מהם כדי 15%. ה. קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעים למות המנוחה: התובעים נשאו בנטל להוכחת קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעים למות המנוחה. ממכלול הראיות שלפניי כולל חוות דעתם של המומחים ותשובותיהם במהלך חקירתם ניתן לקבוע עפ"י מאזן ההסתברות כי אלמלא התרשלותם של הנתבעים, ניתן היה לפחות להתריע על סיכון להתפתחות מחלתה הקשה, הפניית תשומת לב הוריה לסיכון כדי שיעקבו בעירנות רבה אחר התפתחות מחלתה והפנייתה להמשך טיפול או בדיקה מקיפה בבית חולים, וכתוצאה מכך, הסיכוי לאבחן את מחלתה ולקבל את הטפול שעשוי היה להציל את חיי המנוחה היה רב (לעניין זה ראה בעיקר חוו"ד של פרופ' ברזילי שחוות דעתו הוגשה מטעם התובעים ותשובותיו במהלך חקירתו כאן המקום לציין כי קביעות מומחה זה והסבריו מבוססים ומשכנעים ולפיכך שוכנעתי לאמצם. במקרה זה, בהסתמך על מכלול הראיות והעדויות וקביעותיי להתרשלות ברורה של נתבע מס' 2, כמו גם התרשלותם של נתבעים 1 ו- 3, הונחה בפניי תשתית מספקת לקביעה כי רשלנות הנתבעים הייתה גורם ממשי ובר משמעות לקרות הנזק - מותה של המנוחה שלא זכתה, למרבה הצער, לטיפול הולם במועד קריטי וחשוב. לא התעלמתי מטיעוני הנתבעים וההלכה הפסוקה שצויינה באשר למבחנים, עקרונות ושיקולים לקביעת קשר סיבתי בתביעות בגין רשלנות רפואית מקום בו קיימים גורמים שונים לקרות הנזק שחלקם גלויים וברורים, חלקם סמויים או גלויים פחות שלא ניתן לתהות על קנקנם או שלא ניתן לשלוט עליהם (ראה הלכת בי"ח כרמל חיפה ואח' נ' עדן מלול - ע"א 7375/02 תקדין עליון 2005 (ח) 4239 - הכרעתה וסקירתה הנרחבת והממצה של כב' השופטת מ. נאור). במקרה שלפניי, בשונה מהמקרה שנדון בהלכת ביה"ח כרמל נ' מלול האמורה, הצליחו התובעים לבסס טענתם ולשכנע בדבר קשר סיבתי מובהק וברור. מנגד, הגורמים שהתערבו או שהיה בהם כדי להשפיע על התוצאה המזיקה - כמו סיכויי החלמתה של המנוחה, אילו קיבלה טיפול הולם במועד כזה או אחר או אילו פונתה לביה"ח לאבחון מקצועי ומיומן יותר (הגם שישנם ברקע) הינם שוליים וזניחים יחסית לגורם העיקרי שגרם לנזק - התרשלות הנתבעים, כפי שנקבע לעיל. יצוין כי המומחה מטעם הנתבעים העריך בחוות דעתו כי שיעור התמותה מזיהום חיידק הסטרפטקוקוס A מצוי בטווח של 10% - 15% מהמקרים. מנתון זה כמו גם הסיכוי שבמקרים בהם מפונה חולה כזה לבי"ח במהירות ומקבל טיפול אנטיביוטי מתאים עולים סיכוייו לשרוד ולהחלים (ראה חוו"ד פרופ' ברזילי), עולה המסקנה כי במקרה זה יש לדבוק בהלכה המקובלת של "הכל או לא כלום" ולא בגישת "הערכה הסתברותית" המשקללת גורמים תוך אומדנא כזו או אחרת. כאן המקום לצטט חלק מדברי כב' השופטת נאור בע"א 7375/02 (בי"ח כרמל נ' מלול), כדלקמן: "למען הסר ספק, אני מבקשת לרשום מילות הסתייגות והבהרה: אין אני מציעה לזנוח את הכלל הרגיל לפיו על התובע בנזיקין להוכיח את הקשר הסיבתי העובדתי בין ההתרשלות והנזק על פי מאזן ההסתברות. אין אני מציעה גם לקבוע כלל שכוחו יפה בכל מקרה של טענה בעניין רשלנות רפואית. אין בכך צורך, ובמקרים רבים ניתן וגם צריך להוכיח (או לשלול), בתביעה בעניין רשלנות רפואית, את מלוא שרשרת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק על-פי מאזן ההסתברות. ראוי עם זאת, לדעת, לרכך את הכלל הדורש הוכחת קשר סיבתי בין התרשלות ונזק על פי מאזן ההסתברות רק באותם מקרים בהם גישת "הכל או לא כלום" גורמת לאי צדק. אי צדק זה יכול להתעורר, למשל, בהקשרים בהם מוכח שקיימת אי ודאות מובנית בשאלה מי מבין גורמי סיכון מוכרים לנזק, שחלקם עוולתיים, גרם בפועל לנזקו של התובע. במקרים אלה, נוכל לתת לכל גורם אפשרי, הן אלה שיש עמם והן אלה שאין עמם אשם, את המשקל המתאים בנסיבות העניין. ועוד: אני מציעה להביא בחשבון רק גורמים משמעותיים ולהתעלם מסיכונים זניחים ומזעריים (ראו והשוו: פרשת דעקה, ע' 604-605 דברי חברי השופט מצא ב- דנ"א 6714/02 שצוטטו לעיל; לעקרון ה- minimis de ככלל ראו ע"א 1338/97 תנובה מרכז שיתופי שווק תוצרת חקלאית נ' תופיק (טרם פורסם, פסקה 11 לפסק דיני) ". (ראה ע"א 89/789 עמר נ' קופ"ח, פד"י מו (1) 712, ו- ע"א 7375/02 בי"ח כרמל נ' מל"ל, תק/ על 2005 (1) 4239). סוף דבר, משהוכיחו התובעים קשר סיבתי באופן משנע וגורם עוולתי ברור שעל הנתבעים לשאת במלוא האחריות עקב רשלנותם. ו. רשלנות תורמת של הורי המנוחה תובעים מס' 3-2: בנסיבות המקרה, התשתית הראייתית שלפניי, רשלנותו הברורה של הרופא שלא התריע בפני הורי המנוחה ולא העיר את תשומת ליבם לסיכון להתפתחות מחלה קשה מסוכנת וקטלנית, לא שוכנעתי כי יש לייחס להורי המנוחה רשלנות שתרמה למותה. עולה כי חושי הורי המנוחה הורדמו, כי פעלו בהתאם להנחיית הרופא ומשלא הוזהרו באשר לסיכון לקיום מחלה מסוכנת ומהירת התפתחות לא נדרשו לגלות ערנות מיוחדת באשר לסיכון להתפתחויות במצבה במהלך הערב או הלילה. אין כל מקום ותשתית ראייתית לקביעה כי הורי המנוחה זלזלו בהוראות שניתנו להם, לא הקדישו תשומת לב המתבקשת לנוכח הייעוץ שקיבלו מהרופא ולפיכך, כאמור, לא שוכנעתי לייחס להם תרומת רשלנות למות המנוחה. 7. הנזק: לנוכח הראיות שלפניי וטיעוני בעלי הדין, נזקיהם המלאים עקב מות המנוחה הינם כדלקמן: א. נזק בלתי ממוני - כאב וסבל וקיצור תוחלת חייה: בנסיבות המקרה ונתוניו הקשים למדי לנוכח סבלה הקשה של המנוחה קודם למותה וגילה הצעיר, הנני מעריך הפיצוי בגין אב הנזק הבלתי ממוני בשני ראשיו האמורים יחד, בסכום של 400,000 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל. ב. הוצאות קבורה ואבל: בהסתמך על התשתית הראייתית החלקית (קבלה אחת בסכום של 8,000 ₪ בגין הקמת מצבה), שיערוך הסכום בהתחשב בהוצאות נוספות, הגם שלא גובו בקבלות, הנני קובע הפיצוי בגין הוצאות אלה בסכום כולל של 12,000 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל. ג. הפסד השתכרות המנוחה בשנים האבודות: לנוכח העקרונות לחישוב הנזק האמור שנפסקו בהלכות הפסוקות מאז הלכת אטינגר ובהתחשב בנתוני המקרה הנני קובע כי הפיצוי בגין הפסדי ההשתכרות שנגרמו לעזבון המנוחה בשנים האבודות יחושבו עפ"י 30% מהשכר הממוצע במשק (נכון להיום - 7,748 ₪), מגיל 24 (המועד בו צפויה הייתה להתחיל להשתכר) ועד גיל 67 (סה"כ 43 שנים - מקדם היוון 289.7142) בסכום כולל של 676,540 ₪ (289.7142 X 30% X 7,784), בצרוף הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל. ד. העדר ניכוי בגין הוצאות נחסכות או בשל חפיפת ראשי נזק בין תביעת תלויים ועזבון: לא שוכנעתי לקבל טיעוני הנתבעים באשר לניכוי כלשהו בגין הוצאות שנחסכו לשם גידול המנוחה עקב מותה. עקרונות חישוב הפיצוי בגין הפסד שכר וחסכון בשנים האבודות כפי שנקבעו בהלכות מאז הלכת אטינגר לקחו בחשבון הוצאות אלה וקביעת שיעור הפיצוי כדי 30% מהשכר הממוצע שיקללה "חסכון" זה, מה גם כי עסקינן בהערכה הצופה עתיד רחוק וסובלת מסטיות אפשריות לשני הכיוונים. בנוסף גם לא מצאתי מקום וביסוס לניכוי אחר נוסף שכן עסקינן בתביעת עיזבון בלבד ולא בתביעה הכוללת תביעת תלויים ועיזבון. ה. הוצאות משפט ושכ"ט: הנתבעים ישיבו לתובעים את מלוא הוצאות המשפט שהוציאו עפ"י קבלות בצרוף הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל וכן ישאו בשכ"ט באי כוחם בשיעור של 20% + מע"מ. 8. סוף דבר: לנוכח קביעותיי דלעיל, הנני מקבל את התביעה ומחייב את הנתבעים יחד לשלם לתובעים את מלוא סכום הפיצוי שנקבע לעיל בחלקים שנקבעו - נתבעת מס' 1 - 15%, נתבע מס' 2 - 70%, נתבעת מס' 3 - 15%. רשלנות רפואית (באבחון)רשלנותדלקתמקרי מוותקטיניםתביעות רשלנות רפואיתרפואה