להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בטיפול נמרץ: 1. בפני תביעה בגדרה עתרו התובעים לחייב את הנתבעים לפצותם בעקבות פטירת המנוח ביום 11.3.1995, בבית החולים "השרון" [הנתבעת 2], בטענת רשלנות רפואית. הצדדים חלוקים בשאלת החבות וכן בשאלת הנזק. טענת הרשלנות נסבה על שני מהלכים רפואיים: האחד - ההחלטה לנתק את המנוח מחיבור למוניטור במהלך אשפוזו במחלקה הפנימית, יום בטרם נפטר; השניה - מינון תרופת הקפוטן אשר לפי הנטען היה גבוה ביחס לרמת לחץ הדם הנמוך שנמדד אצל החולה. להוכחת החבות הגישו התובעים את חוות דעתו המומחית של פרופ' אליעזר קפלינסקי, ואילו הנתבעים העידו את פרופ' אברהם כספי בחוות דעת נגדית. בית המשפט מינה מומחה מטעמו, פרופ' יוסף רוזנמן, אשר צידד בטענת הנתבעים לפיה המנוח קיבל טיפול רפואי ראוי, וכי לא נפל פגם בטיפול בו. 2. בשאלת החבות העידו בפני בית המשפט גם הרופאים אשר טיפלו במנוח: פרופ' משה מיטלמן - מנהל המחלקה הפנימית; ד"ר קנטר פזית - מתמחה במחלקה; וכן ד"ר קזצקר מרק - רופא במחלקת טיפול נמרץ לבבי. המומחים והרופאים נחקרו בפני בית המשפט. על פי החלטה מיום 24.10.2006 הגישו ב"כ הצדדים סיכומיהם בשאלת החבות, בנפרד מבירור הנזק. תיאור עובדתי 3. הנתבעים הגישו את התיעוד הרפואי המשקף את הטיפול שקיבל המנוח עובר לפטירתו. לתצהירו של ד"ר קזצקר צורף התיעוד הקשור לאשפוז המנוח במחלקת טיפול נמרץ לבבי. התיעוד המשקף את מהלך האשפוז במחלקה הפנימית צורף כנספחים לתצהיריהם של פרופ' מיטלמן (מנהל המחלקה) וד"ר קנטר (מתמחה). 4. מן התיעוד הרפואי עולה, כי ביום 4.3.1995 פנה המנוח לחדר מיון בבית החולים של הנתבעת 2 "עקב כאבים לוחצים בחזה", והעבר ליחידה לטיפול נמרץ לבבי (ר' דף מתוך "תולדות ומהלך המחלה", נספח ב' לתצהירו של פרופ' מיטלמן). בסיכום המחלה ביחידת טיפול נמרץ נרשם: "מדובר בחולה בן 47 התקבל ליחידה בתמונה של אוטם חריף בשריר הלב בדופן תחתון-אחורי-לטרלי. בקבלתו ליחידה עשה VF X 6 וטופל במכות חשמל עם החיאה ממושכת" (נספח א' לתצהירו של ד"ר קזצקר). 5. ד"ר קזצקר, מתמחה ביחידת טיפול נמרץ, תיאר: "בחדר המיון אובחן אוטם חריף בשריר הלב בקיר התחתון והאחורי של חדר שמאל עם מעורבות של חדר ימין. בהמשך הופיעה הפרעת קצב מסוג פרפור חדרים, שהצריכה החייאה כולל שש מכות חשמל עד לייצובו הקליני" (ס' 6 לתצהירו). כל המומחים הסכימו שמדובר באוטם חריג: המנוח עשה פרפור חדרים; היתה מעורבות של החדר הימני; נדרשה החיאה ממושכת של מחצית השעה שכללה 6 מכות חשמל, והמנוח היה נתון בסכנת חיים (פרופ' כספי - פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 25 ש' 9-15; פרופ' רוזנמן - פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 34 ש' 7 עד ע' 35 ש' 12; פרופ' קפלינסקי - פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 17 ש' 20-27; ע' 18 ש' 9-15, 25-26; ע' 19 ש' 11-19; פרופ' מיטלמן - פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 2 ש' 18-19; ד"ר קנטר - פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 9 ש' 5-6; ד"ר קזצקר - פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 11 ש' 14-15). בתיעוד הרפואי נרשם כי ברקע המחלה קיימים גורמי סיכון: "לאחיו MI בגיל 40; מעשן כבד" ("תולדות ומהלך המחלה", נספח ב' לתצהיר פרופ' מיטלמן). 6. ביום 9.3.1995 - היום השישי לאשפוז המנוח ביחידה לטיפול נמרץ - העבר המנוח למחלקה הפנימית. ב"סיכום מחלה" ביחידה לטיפול נמרץ נרשם: "... במהלך ההשגחה ביחידה מצבו השתפר... מרגיש טוב. אסימפטומטי. עובר למח' פנימית להמשך טיפול והשגחה" (נספח א' לתצהיר ד"ר קזצקר). ד"ר קזצקר תיאר: "ביום 9/3/95 (היום השישי לאשפוזו), לאחר שמצבו של מר גורטסמן התייצב ולא נצפתה בעיה המודינמית או הפרעת קצב, הועבר מר גורטסמן להמשך אשפוז והשגחה וטיפול במחלקה פנימית ב', כשהוא במצב יציב" (ס' 8 לתצהירו; ר' גם עדותו בדיון - פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 12 ש' 19-20, ע' 13 ש' 2-3). פרופ' מיטלמן, מנהל מחלקה פנימית ב', העיד כי המנוח "עבר אלינו במצב יציב לחלוטין... לא היה סימפטומטי" (פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 2 ש' 20-22; ר' גם עדותה של ד"ר קנטר - פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 9 ש' 8). 7. בדף הסיעודי מעת קבלת החולה למחלקה הפנימית, ביום 9.3.1995, נרשם כי החולה סובל מכאבים בחזה (ת/1). אך באותו יום נרשם בטופס "תולדות ומהלך המחלה" של המחלקה הפנימית: "החולה בקבלתו מרגיש בטוב, ללא תלונות על כאבים או לחץ בחזה" (נספח ב' לתצהיר פרופ' מיטלמן). ברישום נוסף מצוין שהתקבל בבקר יום 9.3.1995 מהיחידה לטיפול נמרץ וכי "בקבלתו מצב כללי טוב" (המשך לנספח ב' דלעיל; וכן ת/2). 8. ברישום האחיות בערב של יום 9.3.1995, במחלקה הפנימית, נרשם כדלקמן (ת/2): "ערב - ללא סיבה ירד לכורסה. בזמן ישיבה בכורסה הרגיש חולשה כללית הוחזר למיטה הוזמן רופא תורן. ל"ד 115/72 דופק 90. קיבל חמצן במשקפיים. עבר לחדר 43 חובר למוניטור. לאחר כ- 15 דקות הרגיש יותר טוב". ובהמשך: "לילה - בתחילת המשמרת התלונן על כאבי חזה. נבדק ע"י רופא תורן. במשך שאר הלילה ישן היטב ללא תלונות. עדין מחובר למוניטור, משטר MI. ל"ד 92/52 דופק 75". 9. מהרישום הרפואי עולה, כי ההחלטה לחבר את המנוח למוניטור, במחלקה הפנימית, התקבלה ביום 9.3.1995, ביוזמת הרופא התורן, וזאת נוכח תלונות החולה על "חולשה כללית בזמן ישיבה בכורסה". גם ב"גליון פקודות" (נספח ד' לתצהירו של פרופ' מיטלמן) מופיע ביום 9.3.95 בשעה 23:00 - "מוניטור" - וזאת כפקודה של הרופא המטפל (ד"ר יורם מנחם). 10. הרישום בענין החיבור למוניטור סותר את עדותו של פרופ' מיטלמן, שטען כי "כשהחולה מגיע מהיחידה בד"כ אנו מחברים למוניטור כשגרה של מחלקה, אנו לומדים את סיפורו שעות אחדות או יום אחד, אם המצב מאפשר אנו מנתקים מהמוניטור, וזה מה שקרה במקרה הזה" (ההדגשה הוספה; פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 3 ש' 29-31). פרופ' מיטלמן טען כי חיבור המנוח למוניטור היה "שגרתי" (פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 3 ש' 32 עד ע' 4 ש' 1); ואולם מהרישום הרפואי (ת/2) מתברר, כי החיבור למוניטור לא נעשה הפעם כשגרת עבודה, אלא מכח החלטה פוזיטיבית של הרופא התורן, על רקע התדרדרות בהרגשת החולה. ואמנם, לאחר עיון במסמך הנ"ל הודה פרופ' מיטלמן כי אין הוא זוכר את מהלך הדברים בקשר לחיבור המנוח למוניטור: "איני יודע לומר לפי הרישום, ואיני זוכר, אם הוא חובר למוניטור, נותק וחובר שנית, או האם כאשר שהוא הגיע הוא לא חובר בהתחלה וחובר בהמשך" (עדותו בפרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 4 ש' 4-5). 11. בהמשך "תולדות ומהלך המחלה", בבוקר יום המחרת, 10.3.1995, נרשם: "החולה מתוח מאוד ממורמר מאוד, מסרב לעבור ל[חדר]- 241, במידה ותצטרכו חדר אפשר להעבירו... מחובר למוניטור" ("תולדות ומהלך המחלה", נספח ב' לתצהיר מיטלמן וכן ת/2). פרופ' מיטלמן פענח רישום זה בעדותו, וזיהה בו את ההנחיה שנתן לאחיות בעל-פה -- במהלך ביקור הבקר של הרופאים -- לנתק את המנוח מהמוניטור. בלשונו (פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 8 ש' 15-20): "אני מעיין ברישום האחיות מ - 10.3 בבוקר, אני מצטט: "החולה... במשטר קיבל קערה לרחצה במיטה, מתוח מאוד ממורמר מאוד ומסרב לעבור לחדר 241"זה החדר הגדול ללא המוניטור. "במידה ויצטרכו... אפשר להעבירו". אני יכול לפרש: אני משער שערכנו ביקור בוקר, זה משפט שאני אומר אותו, אני מניח שניהלתי את ביקור הבוקר, האיש כנראה לא רצה לעבור לחדר אחר ואז אמרנו אין בעיה, בינתיים אם הוא מרגיש יותר טוב פסיכולוגית הוא יכול להישאר בחדר ואין הכרח בכך, ואם נצטרך את המיטה לחולה עם מוניטור, אפשר להעבירו." 12. ודוק: הנחיה זו של פרופ' מיטלמן מיום 10.3.1995, המסמיכה את האחיות לנתק את המנוח מהחיבור למוניטור "לפי הצורך" (כמו גם אי חיבורו של החולה למוניטור בהמשך אישפוזו עד לפטירתו למחרת) - הם שעומדים בלב טענת הרשלנות הרפואית המיוחסת לנתבעים בהליך זה. 13. בהמשך יום 10.3.1995 נרשם ב"תולדות ומהלך המחלה": "הרגשה כללית טובה ללא סימני מצוקה ללא סימני אי ספיקה" (חלק מנספח ב' הנ"ל). בטופס מעקב האחות נרשם ביום 10.3.1995 "ערב: ללא שינוי במצבו התלונן על צמרמורת היה חום 38... ל"ד 115/60 דופק 78, לילה - ישן טוב כל הלילה ללא תלונות" (נספח ה' לתצהירו של פרופ' מיטלמן, וכן דף 2 במוצג ת/2). 14. ביום 11.3.1995 (יום פטירת המנוח) נרשם: "הבקר בזמן ישיבה במיטה חש חולשה ניכרת ללא כאבי חזה ללא קוצר נשימה בא.ק.ג. שבוצע ללא דינמיקה. כעת חש בטוב ללא כאבים נינוח... ללא מצוקה נשימתית..." (מתוך "תולדות ומהלך המחלה", חלק מנספח ב' לתצהירו של פרופ' מיטלמן). במעקב האחות נרשם ביום זה: "בוקר - התלונן הבוקר על הרגשה רעה וחולשה. נעשה א.ק.ג שלא הראה על שינויים. בעלית חום יש להודיע לרופא תורן" (נספח ה' לתצהיר פרופ' מיטלמן). בערב נרשם: "ללא שינויים במצבו, ללא תלונות, ללא חום" (שם). בלילה של יום 11.3.1995, המנוח נפטר: "בעת קבלת משמרת בשעה pm10:55 החולה נמצא במיטה ללא דופק וללא נשימה". ברישום מקביל של ד"ר קנטר ביום 11.3.1995 מופיע: "pm10:50 נקראת למיטת החולה ע"י אחות, נמצא מת במיטתו" (חלק מנספח ב' לתצהירו של פרופ' מיטלמן). מחלוקת המומחים 15. על רקע השתלשלות הענינים המפורטת לעיל, צפה ועולה השאלה, אם נפלה התרשלות בניתוק המנוח מהמוניטור, ביום 10.3.1995, או בכך שהרופא המטפל נמנע מלחברו למוניטור מחדש במהלך יום זה וביום שלאחריו. בשאלה זו הציגו המומחים דעות שונות, כפי שיפורט להלן. 16. פרופ' קפלנסקי מטעם התובעים - מומחה זה הביע דעתו כדלקמן (חוות הדעת מיום 9.12.2001 צורפה כנספח א' לכתב התביעה): "הבעיה השניה הינה העברה של גבר צעיר בסיכון גבוה במיוחד למערכת רפואית שאינה מאפשרת ניטור והתערבות מיידית במקרה חירום. המערכת הרפואית בארצנו אינה מסוגלת לקלוט את כל חולי האוטם ולאשפזם למשך תקופה ארוכה עד "יעבור זעם". במקרים רבים (ברוב המקרים למעשה) אין הדבר נחוץ והסיכון הנמוך לאירוע חירום אינו מצדיק אשפוז ארוך. חולים עם אוטם לא גדול ומהלך ללא כל סיבוכים יכולים אף להשלח לביתם לאחר 5-7 ימים. לעומת זאת חולים עם התמונה הקלינית כמו זו של מר גורסטמן ז"ל חייבים להשאר תחת ניטור ומעקב לתקופה יותר ארוכה מ- 3-4 ימים ומעבר ל- 7 ימים. מר גורסטמן היה חייב להשאר ביחידה לטיפול נמרץ, או בכל מערכת המאפשרת ניטור רציף ובקרה. הידע רפואי של 1995 והאמצעים שהיו קיימים חייבו זאת ומערכת סבירה היתה חייבת לנהוג כך." 17. פרופ' קפלינסקי חזר על עמדתו בתשובה שהגיש לחוות דעת הנתבעים, ולפיה: "הנקודה המרכזית כאן היא העובדה שבתחילת האשפוז נזקק מר גורסטמן להחייאה ממושכת ומכות חשמל רבות. זהו חולה שונה ובדרגת סיכום חמורה יותר... בשנת 1995 היו אמצעי ניטור מקובלים גם במחלקות פנימיות ואין לעניות דעתי הצדקה לצפות בתופעות מסוג שקרו כאן והיו לצערנו (עקב חוסר אמצעים ויחידות לטיפול נמרץ) שכיחות בבית החולים בשנות החמישים והשישים של המאה ה- 20". 18. בחקירתו הדגיש פרופ' קפלינסקי, כי המקרה של החולה דנא היה מסובך, שכן סבל מאוטם חריף עם שיתוף החדר הימני; עשה פרפור חדרים; עבר החיאה ממושכת של מחצית השעה שחייבה 6 מכות חשמל; ולכן - הסיכון לתמותה גבוה יותר (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 17 ש' 20-27; ע' 18 ש' 9-15, 25-26; ע' 19 ש' 11-19). על הרקע הזה חיווה דעתו לפיה "[המנוח] לא היה על מוניטור מספיק זמן. אם היה מספיק זמן זה מספק. הייתי אומר שלפחות מאז שהגיע לפנימית תחת מוניטור - אם במשך 4-5 ימים אין אינדיקציה שהמצב מחמיר או שאין שום סימפטומים או הפרעות קצב אז עשינו מה שיכולנו לעשות. ז"א אפשר להעביר לפנימית עם מוניטור. בהחלט שאנו מורידים מהמיטה אם אפשר כבר מהיום הראשון... הוא יכול לקום ולהתהלך ולחזור למעקב מוניטור, ולפחות בשנתו" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 24 ש' 18-26). 19. פרופ' כספי מטעם הנתבעים - מומחה זה הסכים בחוות דעתו, כי "פרפור חדרים בתחילת האוטם מהווה גורם סיכון לתמותת יתר ב- 30 הימים הראשונים לאחר האוטם" (עם סייג תאורטי כי עורק פתוח יקטין סיכון זה). המומחה חיווה דעתו, כי המנוח העבר במועד סביר מיחידת טיפול נמרץ למחלקה הפנימית, שכן מצבו השתפר: תפקוד הלב עלה אל הגבול התחתון של הנורמה; לא סבל מהפרעות קצב לאחר 48 השעות הראשונות לאשפוזו; תרשים א.ק.ג הצביע על התייצבות ממצאים אלקטרוגרדיוגרפיים; לא סבל מתעוקת חזה לאחר האוטם, והעורק היחידי בו נצפתה המחלה נפתח כהלכה (במסגרת הצנתור). פרופ' כספי הדגיש את מגבלות התקציב להחזקת חולה ביחידת טיפול נמרץ, וציין כי המנוח שהה ביחידה 6 ימים "פי שניים מהממוצע ולפעמים פי 3 מהמקובל". 20. פרופ' כספי לא התיחס בחוות דעתו לחיבור המנוח למוניטור במחלקה הפנימית, ולהחלטה לנתקו מן הניטור. בחקירתו הסכים כי "מוניטור יכול להציל חיים" (פרוטוקול ע' 29 ש' 16-23). יחד עם זאת הביע דעה חד משמעית, לפיה הניתוק היה מוצדק ולא נפל בו כל פגם (פרוטוקול ע' 31 ש' 17-22): "הוא ירד כבר בטיפול נמרץ לב והיה בהשגחה, ואין לנו שום סיבה ביום ה - 8 לאוטם - אין שום הצדקה להמשך ניטור באופן קבוע רוטיני בחולה הזה, ואני חושב שמי שקיבל את ההחלטה לחברו למוניטור קיבל אותו מחמת הזהירות המופלגת, ומי שניתק ניתק זאת בהצדקה מרובה, בהתייחס לאותו מהלך של חולה. לא נכון להתייחס לכך בחוכמה שלאחר המעשה. נכון שהוא התלונן על כאבי חזה, אך אנו בדקנו ולא היתה הוכחה בא.ק.ג." 21. פרופ' רוזנמן - מומחה בית המשפט ציין בחוות דעתו, כי "לא היתה כל הצדקה רפואית להאריך את אישפוזו בטיפול נמרץ לב מעבר לששה ימים". פרופ' רוזנמן הדגיש כי הגישה המודרנית דוגלת בצמצום משך האשפוז של חולים עם אוטם שריר הלב, "משהוכרה החשיבות של חידוש הזרימה בעורק האוטם, בטיפול תרופתי מתאים להקטנת סיבוכי האוטם והתמותה". בחקירתו בבית המשפט ציין את השיפור שחל בחולה בעת ששהה בטיפול נמרץ (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 36 ש' 9-16; ע' 37 ש' 7). לשיטתו, לאחר שהחולה העבר למחלקה הפנימית לא היה צורך בניטור, ו"החיבור למוניטור היה בגדר זהירות מעבר לרגיל" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 38 ש' 12-13). לדעתו, החולה היה כשיר ליציאה לביתו, שכן מצבו לאחר ההתקף היה יציב לפי מדדים אוביקטיביים (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 43 ש' 1-8; ע' 44 ש' 1-3). למרות זאת הושאר במחלקה כדי "לנסות לייצב את הרמה של הטיפול התרופתי, אך לא לצורך ניטור" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 43 ש' 25-26). 22. לענין הניתוק מן המוניטור, פרופ' רוזנמן סבר כי "זה לא פרקטי וגם לא לטובת החולה להשאירו מנוטר למשך פרק זמן ארוך ולא משיקולים תקציביים בלבד אלא משיקולים של תהליך שיקומו של החולה" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 44 ש' 10-12). פרופ' רוזנמן סיכם כי המחלקה הפנימית נתנה למנוח תשומת לב רפואית "יותר ממה שהצטייר ממצבו" ולא נפלה כל רשלנות בטיפול (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 46 ש' 9-17). דיון: הניתוק מהמוניטור 23. דומה כי אין מחלוקת, שלא נפל כל פגם בהחלטת הרופאים להעביר את המנוח מיחידת טיפול נמרץ למחלקה הפנימית. התיעוד הרפואי שנסקר לעיל מלמד על שיפור במצב החולה לאחר ששהה 6 ימים בטיפול נמרץ. למרות ההתפרצות הדרמטית של המחלה, הרי שמצב החולה יוצב, הודות לטיפול רפואי נמרץ וראוי לציון, עד שבמועד העברתו חש החולה טוב יחסית, לא סבל כאבי חזה הנובעים ממחלתו והיה א-סימפטומטי. גם פרופ' קפלינסקי מטעם התובעים הודה, כי ניתן היה להעביר את המנוח למחלקה הפנימית, ובלבד שינוטר במשך 4-5 ימים נוספים (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 24 ש' 16-22). 24. שונה היא המסקנה בכל הקשור להחלטת מנהל המחלקה הפנימית לנתק את המנוח מן המוניטור ביום 10.3.1995, לאחר שערב קודם לכן חובר למכשיר בהחלטת הרופא התורן. בענין זה אני מאמצת את חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי, לפיה לא היה מקום להפסיק את הניטור באותה נקודת זמן. מן הראיות שבפני עולה כי, היה על הרופא הסביר לצפות שניתוק מן המוניטור עלול למנוע את הצלת חיי החולה, אם יפתח פרפור חדרים חוזר או ארוע לבבי אחר. להלן אנמק מסקנתי זו. 25. התיעוד הרפואי מלמד כי תחושתו הסוביקטיבית של החולה סבלה מתנודות במהלך שלושת ימי שהותו במחלקה הפנימית. מלכתחילה, כאשר נקלט במחלקה, חש יחסית טוב ולא חובר למוניטור. החיבור נעשה רק ביום 9.3.1995 בערב, על רקע תלונתו על "חולשה כללית", וזאת לאחר שירד ממיטתו לכורסה. בהמשך אותו ערב נרשם כי התלונן על כאבים בחזה, אך ישן בלילה ללא תלונות. תלונות החולה בבקר יום המחרת לא נרגעו, אלא אף החריפו, שהרי נרשם כי הוא "מתוח וממורמר ביותר" ומסרב לעבור לחדר מרוחק יחסית לעמדת האחיות (241), ללא ניטור. בהמשך היום לא נרשמו תלונות, ואולם בבקר יום 11.3.1995 (יום הפטירה) שב המנוח והתלונן על חולשה והרגשה רעה. א.ק.ג שבוצע, בעקבות תלונתו, נמצא ללא דינמיקה. 26. אף כי הבדיקה האוביקטיבית (א.ק.ג) לא הצביעה על הרעה, הרי שלא ניתן משקל כלשהו להרגשה הסוביקטיבית של החולה. בענין זה מקובלת עלי עמדתו של פרופ' כספי, אשר לפיה "כל מקצוע הרפואה קשור בין חולה לרופא, ואנו חייבים לשמוע מה שהחולה אומר כי זה הבסיס העיקרי" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 25 ש' 16-19). פרופ' כספי הסכים, כי במקרים כגון דא, "יש חשיבות מאוד גדולה לאיך שהחולה מדווח על מצבו לאחר החייאתו" (שם). דומה כי בנסיבות הענין לא היה מקום לחשש שמא החולה מעצים את תחושותיו הסוביקטיביות או מפריז בתלונות, וזאת על רקע המשבר החריף שעבר -- האוטם החריף והנרחב, מעורבות החדר הימני, פרפור החדרים, ההחיאה הממושכת ו- 6 מכות החשמל, לצד שכיבה ממושכת יחסית במחלקת טיפול נמרץ. תלונות החולה היו צריכות להדליק נורה אדומה, שחייבה המשך מעקב ברמה גבוהה. חלף זאת - בחר הרופא המטפל להורות על ניתוק מן המוניטור, ובכך הקטין את רמת ההשגחה הרפואית. 27. הרופאים שהעידו בפני הדגישו את הצורך בתהליך שיקום. פרופ' כספי חיווה דעתו כי "כל היסטריה הכי קטנה לא מבוססת, אתה תחזיר אותו [את החולה] ליחידת השגחה באופן שמעכב את הליך השיקום" (פרוטוקול ע' 28 ש' 2-3). פרופ' מיטלמן ציין כי "כשהחולה מתרחק מהארוע ומצבו מתייצב, כפי במקרה דנא, אנו מבקשים לנתק מהמוניטור ולבצע אמבולציה - ירידה מהמיטה. זה חשוב להוריד את החולה מהמיטה ולאפשר לו לחזור כי אחרת יפתח טרומבוזות מסכנות חיים" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 3 ש' 13-15). ואולם מסתבר, כי ניתן ליישב בין הצורך בניטור לבין הצורך שיקום, תוך אימוץ שיטה של תהליך שיקום מדורג ומבוקר. פרופ' קפלינסקי נשאל על כך והשיב: "זה [הניטור] לא מפריע [לשיקום], הוא יכול לקום ולהתהלך ולחזור למעקב מוניטור, ולפחות בשנתו" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 24 ש' 23-26). חשיבות הניטור בחולי לב מן הסוג דנא נלמדת גם מעדותו של פרופ' כספי, אשר סיפר על "ניטור אלחוטי בזמן ההסתובבות" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 31 ש' 13-14). גם פרופ' רוזנמן העיד על מכשור מתקדם המאפשר לנטר את החולה בביתו (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 44 ש' 13-17). כמובן, מכשירים אלה לא היו קיימים בשנת 1995; ואולם עצם פיתוחם מלמד על חיוניות הניטור בתהליך השיקום. 28. דומה כי דווקא אינטרס השיקום מחייב להאזין בתשומת לב לתלונות חולה הלב, בשים לב להשפעה אפשרית של לחץ נפשי על התפרצות המחלה, ולפעול בתהליך הדרגתי. פרופ' רוזנמן ציין, כי לא היה מחבר חולה למוניטור "מטעמים פסיכולוגיים", ואולם יחד עם זאת העיד כי "חלק מתהליך ההחלמה זה רכישת בטחון, שכן צריכים להשתחרר לביתם" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 40 ש' 10-18). "רכישת בטחון" נעשית בתהליך מדורג וללא בבת אחת. ניתוק הדרגתי, הכולל ירידה מן המיטה והתהלכות, לצד המשך ניטור בעת שינה, צפוי להקנות לחולה את הבטחון שמקנה ההשגחה, מבלי להסתכן ביצירת תלות נמשכת. צריך לזכור כי במקרה דנא עבר החולה ארוע טראומטי, ושכב בטיפול נמרץ. מיחידה מוגנת העבר לסביבה מוגנת פחות (המחלקה הפנימית). למרבה הצער, ביום 9.3.1995 בערב חש פעם נוספת ברע, התלונן על כאבים בחזה, קיבל חמצן וחובר למוניטור. האמנם היה מקום להזדרז בתהליך השיקום, ולנתקו מן המוניטור כבר בבקר יום המחרת? 29. ניטור אינו אלא רמה גבוהה של השגחה. אין מדובר במקרה שבו "ידה של הרפואה אינה משגת" (כטענת ב"כ הנתבעים, ס' 2 לסיכומיו). אף אין מדובר בתרופה בעלת תופעות לוואי, או בתהליך כירורגי הכרוך בסיכון. יושם אל לב, כי החיבור למוניטור גם אינו כרוך בשיקול תקציבי מיוחד: "אין שיקול תקציבי בהפעלת המוניטור, יש מספיק מוניטורים..." (פרופ' כספי, פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 30 ש' 26-27). אין בפני מקרה של אילוץ לבחור בחולה הזקוק יותר לניטור, על רקע מחסור במוניטורים, או בכח אדם שיעקב אחר פעולת המוניטור. אמנם, פרופ' מיטלמן הורה לאחיות להעביר את החולה לחדר ללא ניטור "לפי הצורך" ("תולדות ומהלך המחלה", יום 10.3.1995, נספח ב' לתצהירו וכן ת/2) -- ואולם בתיעוד הרפואי לא נרשמו שעת הניתוק בפועל והשיקול הקונקרטי שהופעל ברגע הניתוק. ממילא אין מקום להנחה תיאורטית בדבר מחסור. 30. כמובן, גם לשימוש במוניטור ישנן עלויות. הנתבעים הצביעו על שתי עלויות אפשריות: האחת תקציבית, והשניה - פגיעה בתהליך השיקום. ואולם הבירור העלה, כי עלויות אלה אינן בעלות משקל של ממש במקרה הנדון. השיקול התקציבי לא היווה שיקול קונקרטי. גם תהליך השיקום לא היה צפוי להפגע, לו ננקט מהלך הדרגתי של ניתוק, תוך שמירה על ניטור בעת שכיבה במיטה. מול עלויות נמוכות אלה, ניצבת התועלת הצפויה מן הניטור במהלך האשפוז, אשר עשוי "להציל חיים" (בלשונו של פרופ' כספי, פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 29 ש' 16-23). 31. אשר לסיבת המוות - המומחים הסכימו כי המוות ארע, ככל הנראה, מחמת פרפור חדרים חוזר (ר' הפרק הרלבנטי בחוות דעתו של פרופ' רוזנמן; כן ר' פרק "סיבת המוות" בחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי). פרופ' קפלינסקי עמד בחוות דעתו על הסיכון הגבוה לפרפור חדרים חוזר, לאחר ארוע של אוטם לב בהיקף ועוצמה כפי שחווה המנוח (חוות דעת מיום 9.12.2001): "סיבת המוות העיקרית במהלך השעות הראשונות של התקף הלב הינה הפרעת קצב חשמלית מהסוג של פרפור חדרים הגורמת להפסקה פתאומית בפעולות הלב ולמותו הפתאומי של החולה. במקרה שלפנינו התרחש האירוע עם קבלתו ליחידה לטיפול נמרץ וכך ניתן היה בפעולות החייאה, שכללו מתן שש מכות חשמל ועיסוי של בית החזה, להחזיר את מר גורסטמן לחיים. האוטם היה אחורי נרחב וכלל אף פגיעה בחדר הימני. בדרך כלל האוטם פוגע בחדר השמאלי בלבד. במקרים של אוטם אחורי בחדר השמאלי יש ו"משתתף" בעניין גם החדר הימני. כל אלה - היקף האוטם, ההחייאה הממושכת והשתתפות החדר הימני - מהווים סיכון גבוה להתפתחות מאוחרת של הפרעות קצב מסוכנות עד כדי פרפור חדרים ומוות פתאומי. ואומנם מר גורסמן נפטר בתמונה זו אשר מוכרת לרפואה היטב: חולים בשלב התת חריף של האוטם (מספר ימים לאחר ההתקף) מתים באופן פתאומי וללא אמצעי ניטור ומעקב גם בשלב המעט מאוחר יותר של ההתקף, אנו כמעט ולא רואים אירועים עצובים אלה. אותו פרפור חדרים ממנו ניצל בהחייאה ממושכת ב 4/3 הכריע הפעם את מר גורסטמן משהתרחש מבלי שהצוות הרפואי חש בכך." 32. פרופ' קפלינסקי הדגיש כי המקרה דנא הוא בעל מאפיינים ייחודיים, ולכן חייב התיחסות מיוחדת (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 16 ש' 26 עד ע' 17 ש' 6): "פה אנחנו מגיעים לשורשו של ענין - שכן הבעיה היא אינדיבידואלית - כלומר יש אינדיקציות למצב חמור מהרגיל. גם במח' שניהלתי ולמרות הממוצע של 2-3 ימים [לאשפוז בטיפול נמרץ] ישנם חולים שנמצאים בטיפול נמרץ משך זמן ארוך יותר... היו חולים ששכבו שבוע ו-10 ימים גם כן, בודדים וכשיש אינדיקציה לזה. הכל תלוי במצב. אנו יודעים את הממוצע - רוב חולי האוטם עוברים את האוטם בקלות ויכולים גם ללכת הביתה לאחר 3 ימים, אך יש כאלה שלא". 33. בהמשך חזר פרופ' קפלינסקי ופירט את הייחוד של המקרה, השולל אפשרות להתיחס אליו במסגרת סטטיסטית רגילה (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 18 ש' 9-15): "... במקרה זה ההחייאה היתה קשה וכללה 6 מכות חשמל של חצי שעה. פה אנו כבר עוסקים בהבדל בין אדם עם אוטם לא גדול שעשה פרפור חדרים, קיבל מכת חשמל ויצא מזה. במקרה כזה היתי אומר שהפרפור חדרים הזה - סיכוי סביר שזה לא יקרה בעתיד, אך זה כך במקרה שלנו - זו היתה החייאה ממושכת שכללה בוודאי מתן תרופות ו-5-6 מכות חשמל, שזה הופך אותו למקרה קלאסי אינדיוידואלי. זה מקרה מסובך, וזו החייאה מסובכת ואוטם של חדר ימני זה כבר סיפור אחר." 34. פרופ' כספי הסכים בחוות דעתו, כי "פרפור חדרים בתחילת האוטם מהווה גורם סיכון לתמותת יתר ב- 30 הימים הראשונים לאחר האוטם" (ע' 3 לחוות דעתו). לו המנוח נוטר, ניתן היה לזהות את פרפור החדרים, ולנסות להציל חיים, כהסברו של פרופ' קפלינסקי: "התרחש כאן פרפור חדרים חוזר, אותו ניתן היה למנוע או לתקן מיד באם החולה היה מנוטר היטב" (חוות דעתו בע' 3). יתכן אמנם כי המוות ארע מחמת קרע בשריר הלב, ובמקרה כזה "מאמצי ההחיאה בדרך כלל כושלים" (שם). ואולם גם במקרה כזה, הניטור עשוי היה לאפשר אבחון וטיפול מידיים (שם). 35. יש, כמובן, להזהר מחוכמה שלאחר מעשה. "לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם כשלעצמם מקיימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית" (ע"א 3264/96 קופת חולים נ' פלד, פ"ד נב(4) 849, 872-873). אמת המידה לבחינת שיקול הדעת הרפואי אינה נמדדת לפי התוצאה הקטלנית שהתרחשה בפועל, אלא על פי נתוני המנוח והנורמות הרפואיות המקובלות בשעת מעשה (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2), 142, 172). במקרה הנדון, על רקע הראיות שהובאו בפני, יש לאמר כי פרפור חדרים חוזר בתקופת אשפוזו של המנוח במחלקה הפנימית היה בגדר תרחיש צפוי ביותר. ניטור היה מסייע לאבחן מצב זה מבעוד מועד, ולהידרש לפעולה אקטיבית להצלת חיים. הרופא הסביר יכול היה לצפות, כי הסרה מוחלטת של הניטור לא תאפשר לאבחן את ההתדרדרות במצב הרפואי בזמן אמת. 36. יוסף, כי הרישום הרפואי בכל הקשור לניתוק מן המוניטור לוקה בחסר. בניגוד לפקודת החיבור למוניטור, המופיעה בגליון הפקודות של הרופאים (ת/3), הרי שהנחית הניתוק נעשתה בעל-פה בלבד ולא נרשמה בגליון פקודות הרופאים. איזכורה היחיד הוא בגליון האחיות (ת/2), בו נרשם: "במידה ותצטרכו חדר אפשר להעבירו" (ואולי הכוונה ברישום הבלתי ברור - "במידה ותצטרכו [מיטה] ריקה"). אין ברישום זה כל איזכור למוניטור עצמו, כי אם רק ציון מספר החדר אשר אליו סירב החולה לעבור (241). 37. פרופ' רוזנמן עמד על הצורך ברישום רפואי ברור (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 39 ש' 1-9): "באופן עקרוני מאחר וחיבור למוניטור זה לא דבר שגרתי במח' פנימית, אז ברגע שמחליטים כך - לא משנה אם הסיבות הן בגלל זהירות יתר או סיבות אחרות - ברגע שנעשתה החלטה מסוג זה וברגע שבשלב מסויים החליטו שאין צורך יותר במוניטור, למען הסדר הטוב והרישום הנכון צריכה להיות פקודה כזו. ... המעקב בגיליון צריך להיות כזה שכל מי שקורא את הגיליון יוכל להבין מה עומד מאחורי ההחלטות הטיפוליות השונות." 38. פרופ' כספי ציין, שפקודה לנתק מן המוניטור צריכה להנתן על ידי "הרופא במחלקה, גם אם זה רופא זוטר שעשה ביקור הוא יתייעץ עם הרופא הבכיר, והוא לא ינתק על דעתו" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 30 ש' 13-15). פרופ' מיטלמן אישר כי החלטה לנתק מן המוניטור צריכה להתקבל על ידי רופא בכיר (פרוטוקול מיום 26.1.2006, ע' 5 ש' 7-10). גם ד"ר פזית קנטר, רופאה מתמחה במחלקה בעת הרלבנטית, העידה כי החלטת ניתוק ממוניטור "נעשית ע"י רופא בכיר. זו הוראה בעלת חשיבות, היא ניתנת ע"י רופא בכיר בביקור תוך התרשמות ממצב החולה. נעשה ביקור בוקר עם כל הרופאים" (פרוטוקול מיום 26.1.2006, ע' 9 ש' 17-18). 39. במקרה דנא, אין בנמצא פקודת רופא כתובה לניתוק מהמוניטור. פרופ' מיטלמן העיד: "אני לא רואה פקודה לנתק. אבקש להדגיש שלא תמיד הפקודות נכתבות. כשיש פקודה להעביר לחדר המשמעות המעשית היא ניתוק מהמוניטור" (פרוטוקול מיום 26.1.2006 ע' 5 ש' 20-22). ואולם, ספק אם רישום האחיות במקרה זה הוא מספק. החלטת הניתוק אך נרמזת מתוך הכתוב, ואין היא מפורשת בו. פרופ' רוזנמן התיחס לרישום ב-ת/2 וציין: "זו ספקולציה בכל הקשור למעבר בין חדרים והמשמעות של ניתוק מהמוניטור כתוצאה ממעבר מחדר לחדר" (פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 39 ש' 16-17). למרות זאת סבר, כי "אם העברה מחדר לחדר בסנריום של המח' הזו זה ניתוק ממוניטור אז הרישום משקף. אם מעבר החדר כרוך בניתוק ממוניטור אז זו החלטה רפואית" (שם, ש' 25-27). 40. בעיני, קשה למצוא ברישום האחיות ת/2 פקודה רפואית "שכל מי שקורא את הגליון יוכל להבין מה עומד מאחורי ההחלטות הטיפוליות השונות" (פרופ' רוזנמן, פרוטוקול מיום 25.1.2006 ע' 39 ש' 8-9). 41. בנוסף, על פי הרישום הרפואי, החלטת הניתוק נשאה אופי של האצלת סמכות לאחיות. פרופ' מיטלמן התיר את הניתוק מן המוניטור לפי שיקול דעתן של האחיות, "במידה ותצטרכו חדר". ד"ר קנטר שיערה כי הניתוק בפועל ארע "באחד מהמעקבים של האחיות, כתוב העברה מחדר לחדר, השערתי היא שאז נותק" (פרוטוקול מיום 26.1.2006, ע' 9 ש' 25-26). פרופ' מיטלמן לא הורה לאחיות לפנות לרופא על מנת לברר אם אמנם ניתן וראוי לנתק את החולה מן המוניטור -- בנקודת הזמן בה ביקשו לבצע את הניתוק. מתברר כי במועד הניתוק בפועל לא היתה החלטה עדכנית ואקטואלית של רופא. 42. על רקע האמור לעיל, מסקנתי היא כי בית החולים התרשל בטיפול במנוח, בכך שניתקו מן המוניטור בטרם עת, וככל הנראה אף ללא הפעלת שיקול דעת של רופא בעת ביצוע הניתוק. 43. במישור הקשר הסיבתי - אין וודאות שהניטור היה מאפשר להציל את חיי המנוח. יתכן כי חרף אבחון הבעיה באמצעות ניטור, לא היה ניתן למנוע את המוות. יש לזכור כי סיבת המוות במקרה דנא איננה חד משמעית. העובדה כי המשפחה סירבה לניתוח גופת המנוח (כזכותה), מונעת אפשרות לאבחן בוודאות מהו גורם הסיכון שהתממש. על הרקע הזה לא ניתן לקבוע באופן מוחלט מהי מידת תרומתו של מחדל הניטור לתוצאה הקטלנית. בענין זה יש להזקק להערכה, על יסוד הדוקטרינה של סיבתיות עמומה (ע"א 7375/02 בי"ח כרמל חיפה נ' מלול, תק-על 2005(1) 4239). 44. סיכומם של דברים: אני מאמצת את חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי, לפיה נתוניו המיוחדים של המנוח הגדילו את הסיכון הצפוי לפרפור חדרים חוזר ולתמותה: העובדה שעשה פרפור חדרים ראשוני; אוטם שריר לב החריף שכלל את החדר הימני; והצורך בהחייאה ממושכת עם 6 מכות חשמל. נתונים מיוחדים אלה העמידו את החולה בסיכון גבוה. על הרקע הזה, ועל רקע הרגשתו הסוביקטיבית הגרועה של החולה במועדים הרלבנטיים, לא היה מקום לנתקו מן המוניטור בבת אחת, מבלי שנקבע לכך תהליך מדורג ושלבי. הרופא הסביר צריך היה לצפות, כי העדר ניטור עלול לסכל הצלת חייו של החולה, היה ויפתח פרפור חדרים חוזר (כפי שכנראה ארע). יחד עם זאת, בשים לב לסימן השאלה בדבר סיבת הפטירה, ולספק בדבר אפשרות ההצלה גם במצב של ניטור, אני מעריכה את תרומת המחדל של הנתבעות לתוצאה הקטלנית בשיעור של 80%. 45. בענין תרופת הקפוטן - למעשה אין צורך להכריע בסוגיה זו, שהרי די ברשלנותו של בית החולים בניתוק מן המוניטור כדי להטיל עליו אחריות לנזק (בשיעור שנקבע). למען הסדר הטוב אציין, כי בענין הקפוטן לא הוכחה לדעתי התרשלות. פרופ' קפלינסקי מטעם התובעים ציין, כי אין פסול במינון הקפוטן כפי שניתן, גם בערכי לחץ הדם הנמוכים שנמדדו אצל המנוח, ובלבד שהרופא הפעיל שיקול דעת ולא הורה על מתן התרופה באופן אוטומטי (ר' עדותו בפרוטוקול מיום 25.1.2006, ע' 13-15). לא מצאתי מקום להניח כי הרופאים פעלו בענין זה מעשה אוטומטון וכי נעלמו מעיניהם ערכי לחץ הדם. 46. לסיכום: בסוגית החבות, אני קובעת את אחריות הנתבעים לנזק בשיעור של 80%. 47. הנחיות להמשך ההליך: הצדדים הגישו ראיותיהם בשאלת הנזק, ונקבע דיון לשמיעת חקירות האקטוארים (ליום 8.7.2007). על רקע ההכרעה בסוגית החבות, וכדי לבחון אפשרות לסיום הסכסוך בפן הנזק בדרכי שלום, אני מורה על הגשת תחשיבי נזק: התובעים בתוך 30 ימים, והנתבעות בתוך 30 ימים נוספים. עם הגשת תחשיבי הנזק יועלה התיק לעיוני לצורך הנחת הצעה כתובה מטעם בית המשפט בפני הצדדים. בשלב זה, יוותר הדיון שנקבע בעינו. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות