פיצויים על מוות תינוק - תביעת רשלנות רפואית

להלן פסק דין בנושא חישוב גובה פיצויים על מות תינוק: פסק דין 1. זוהי תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית. התובעת מס' 1 (להלן: "התובעת") נולדה ביום 17.3.89 בבית החולים האנגלי בנצרת (להלן: "בית החולים"). משקלה בעת הלידה היה 4,685 גרם. חילוצה היה מלווה בקשיים לשחרר את כתפיה מתעלת הלידה ובתוך כך נגרם לה שיתוק על שם ERB בגפה השמאלית העליונה. תופעה זו המוכרת היטב לרופאים העוסקים במיילדות ידועה בין היתר בשם "פרע כתפיים". היא מתרחשת כאשר העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו בקלות בלידה וגינאלית. ראש היילוד יוצא אל אוויר העולם, בעוד שכתפיו וחלקי גופו האחרים נשארים תקועים בתעלת הלידה. במצב דברים זה נדרשת מיומנות מיוחדת לצורך חילוץ העובר ללא פגע. לעיתים קרובות, פעולת החילוץ כרוכה בהפעלת כח רב ובמתיחת יתר של המקלעת הברכיאלית, הגורמת נזק המתבטא בשיתוק הגפה. 2. התביעה הוגשה נגד המיילדת, היא הנתבעת מס' 1 (להלן: "המיילדת") ונגד בית החולים שהוא הנתבע מס' 2. כבר כעת דרוש לציין, שלפי הסדר הנהוג בבית החולים האנגלי בנצרת, המיילדת (עובדת מן המניין בבית החולים) ובית החולים על רופאיו, מבוטחים בפוליסות נפרדות לאחריות מקצועית ואצל מבטחים שונים. משכך, הוגשו כתבי הגנה נפרדים. מצד אחד, העלו הנתבעים טענות משותפות במטרה להדוף את התביעה. מאידך, מטעמי זהירות, כל נתבע העלה טענות להצדקת התנהלותו במהלך הלידה, תוך נסיון לגלגל את האחריות לפתחו של האחר. 3. יש גם להקדים ולציין, כי לאחר שמיעת עדותו של פרופ' י. שנקר, המומחה בתחום המיילדותי שהגיש חוות דעת מטעם התובעת, הגיעו הצדדים להסכמה דיונית בדבר סכום הפיצויים שישולם לתובעת. כן הוסכם, שהחיוב והתשלום ייקבעו במסגרת פסק הדין שיינתן ביחסים הפנימיים שבין שני הנתבעים. 4. עובדות יסוד בנוגע לנתוני היולדת ולהבנת תהליך הלידה ביום 17.3.89 בשעה 12.30, אמה של התובעת שהיתה בשבוע ה-40 להריון, התקבלה לבית החולים בשל צירים קלים ובלתי סדירים. היתה זו לידה עשירית ליולדת בת 41, שילדה בעבר בלידה וגינאלית, ללא סיבוכים, עוברים גדולים במשקל העולה על 4 ק"ג. בעת קבלתה לחדר הלידה נלקחו מהיולדת פרטים אנמנסטיים ונערכו לה בדיקות מקובלות, בין היתר, להערכת מצבה הטרום לידתי. בדיקות אלה נערכו על ידי מיילדת מאנגליה שעבדה באותה משמרת. כעולה מגיליון הקבלה (ת/2), בבדיקה הבטנית נמצא כי גובה קרקעית הרחם תאם גודל של עובר בסוף הריון ושהעובר היה במצג אלכסוני גבוה מעל למבוא האגן . המיילדת התרשמה שקיים ריבוי מתון של מי שפיר וכן נראה לה שמדובר בעובר גדול ("Appears big"). המיילדת לא הסתפקה ברישום נתונים אלה בגיליון הקבלה. אין חולק, שבסמוך לכך היא דיווחה על המימצאים לד"ר עזאם מונדר שהיה הרופא האחראי. ד"ר מונדר שהגיע לבדוק את היולדת, ערך לה בדיקה אולטרסונית שהעלתה כי המרחק הבין רקתי היה 94 מ"מ ושאורך עצם הירך 70 מ"מ. כן נמצא ריבוי מתון של מי שפיר ושהעובר מונח במצג ראש גבוה מעל האגן . בהתייחס לבדיקה המיילדותית נרשם בגיליון הרפואי, צוואר רחם אחורי פעור ל-3 ס"מ ומחוק בחלקו (60%). אין בגיליון כל רישום לגבי הערכת משקלו של העובר. היולדת נבדקה שוב בשעה 13:50. הפעם על ידי מנהל המחלקה ד"ר מרואן חכים שמצא, כעולה מן הרישום בגיליון, כי הפתיחה גדלה לכדי 4-5 ס"מ, שהראש היה בעמדה גבוהה מאוד וכן שבניטור הודגמו התכווצויות רחמיות. גם בהקשר לבדיקה זו, אין כל רישום בנוגע להערכת משקלו של העובר. הנתבעת מס' 1 פגשה לראשונה את היולדת רק בשעה 16:30, לאחר חילופי המשמרות במחלקה. בבדיקתה את היולדת לא נמצאו שינויים בהתקדמות הלידה. בשעה 20:20 נמצא, כי פתיחת צוואר הרחם היתה שלמה. בכך הסתיים השלב הראשון של הלידה שנמשך כ- 8 שעות. השלב השני של הלידה היה קצר מאוד ונסתיים באופן פתאומי. בשעה 20:30, ראשו של העובר יצא מאליו, ברם היה קושי לחלץ את הכתפיים. לפי דברי המיילדת שטיפלה בלידה לבדה, היא לא הספיקה להזעיק רופא. את פעולת החילוץ היא ביצעה בהתאם לטכניקה שהיתה ידועה לה מעבודתה כמיילדת. בתום פעולת החילוץ אובחנה אצל התובעת פגיעה במקלעת העצבית הברכיאלית בגפה השמאלית. אין חולק, שהסיבוך בלידה נבע בשל אי התאמה בין גודל העובר לבין מימדי האגן של היולדת. 5. טענת התובעת על ניהול הלידה באופן רשלני, נסמכת על חוות דעתו של פרופ' י. שנקר, מומחה למיילדות וגיניקולוגיה. עיקרי הדברים מפורטים להלן: א. היולדת השתייכה מלכתחילה לקבוצת סיכון ללדת ילד גדול (מקרוזומי) וזאת, בין היתר, לאור גילה המבוגר יחסית (בת 41) ובשל ולדנות יתר (לידה עשירית). נתונים אלה, בהצטרפם להתרשמות המיילדת שמדובר בעובר גדול, היו בגדר סימני אזהרה להיווצרות תופעה של כליאת כתפיים. ב. חשש מפני כליאת כתפיים מחייב לקבוע מראש את הגישה המיילדותית. דרוש להפעיל שיקול דעת אם המקרה מחייב לבצע ניתוח קיסרי או שניתן להמשיך בלידה רגילה, אלא שאז יש להביא בחשבון שהלידה תהיה פתולוגית ולהיערך לכך: " חייב להימצא צוות מיילדותי מיומן, כולל רופא מיילד בכיר, רופא מרדים ורופא יילודים. כמו כן יש לנקוט בנקיטות מסויימות שיכולות למנוע באופן חלקי את הופעת הדיסטוציה של הכתפיים ואפשרות לשחרר את העובר ללא גרימת נזק..." ג. המיילדת נהגה כמקובל, בכך שהעריכה את משקל העובר ומסרה את הנתונים לרופא. לעומת זאת, במשך 8 שעות בהן היולדת שהתה בחדר הלידה היא לא נבדקה אף פעם על ידי רופא ומכאן, שרופא לא היה מעורב בשיקול הדעת בכל הנוגע לבחירת דרך הלידה, דבר המהווה סטייה בולטת מהנורמה הרפואית, במיוחד כשהיה ידוע שצפויה לידה פתולוגית. ד. למיילדת, בהשוואה לרופא, אין יכולת להתמודד עם כליאת כתפיים ואומנם, הנזק שנגרם לתובעת כתוצאה מהפעלת כח יתר, מקורו בחוסר מיומנות בביצוע הפרוצדורה. 6. טענות בית החולים בית החולים ורופאי המחלקה פעלו כשורה לאורך כל הדרך והאחריות לנזק שנגרם לתובעת, רובצת במלואה על המיילדת. באשר לחוות דעתו של פרופ' שנקר נטען, שהוא הניח בטעות שהלידה התנהלה כולה בידי מיילדת, מבלי שהיתה כל מעורבות של רופא. המצב בפועל היה שונה לחלוטין. היולדת נבדקה על ידי ד"ר מונדר , שלא התרשם כי מדובר בעובר גדול במיוחד. ד"ר מונדר אף בדק את היולדת באמצעות מכשיר אולטראסאונד ומדדי העובר (המרחק בין שתי הרקות ואורך עצם הירך ) לא תמכו בחשד שהיולדת נושאת ברחמה עובר גדול. בדיקה מיילדותית נוספת נערכה זמן מה אחר כך על ידי ד"ר חכים, מנהל המחלקה והלה, כפי שהוסבר בעדותו, לא התרשם שהעובר גדול. ד"ר חכים גם העיד, שעל סמך בדיקתו הוחלט להמשיך בלידה רגילה. באת כח בית החולים היפנתה לעדותו של פרופ' שנקר, שאישר כי בשלב של טרום לידה, לא ניתן להעריך באופן מדוייק את משקלו של עובר. לדבריו, אפשר רק להתרשם אם מדובר בעובר "הגדול מהנורמה" וככל שהעובר גדול יותר, הערכת משקלו קשה יותר. כן קיימת תמימות דעים בקרב רופאים העוסקים במיילדות, על טווח טעות בהערכת משקל בשיעור שבין 10% - 20%. עוד צויין, גם זאת לאור דבריו של פרופ' שנקר, שלפי המקובל אם משקל העובר מוערך עד ל- 4,500 גרם אצל יולדת שאיננה סכרתית, "אתה יכול לשקול לידה רגילה". היולדת לא היתה בקבוצת סיכון ללדת יילוד מקרוזומי. היא לא סבלה מסכרת הריונית ולא היה ריבוי חמור של מי שפיר. באשר לנתונים בדבר לידה עשירית וגילה של היולדת נטען, שדוקא לאור ההיסטוריה המיילדותית של האם, ניתן היה להסיק שהיא מסוגלת ללדת, ללא סיבוכים ומבלי סיכון, עוברים גדולים במשקל העולה על 4 ק"ג. לאור הנתונים דלעיל שהיו ידועים לגבי היולדת, בית החולים כופר בכך שהיה על הרופאים להערך באופן מיוחד לאפשרות שיתרחש מצב של "פרע כתפיים". בהסתמך על עדותו של פרופ' שנקר, הוא גם טוען שאותה היערכות אליה התייחס בחוות דעתו, אין פירושה נוכחות פיזית בחדר הלידה, אלא רק שהצוות הרפואי צריך להיות זמין ולהימצא בקירבת מקום. בהקשר זה נטען, שמכל מקום וכפי שהוכח, במועד הרלבנטי היה רופא תורן שעבודתו העיקרית היתה בחדר הלידה. כן היו בבית החולים רופא מרדים ורופא יילודים. בית החולים גם מדגיש, שחדרי הלידה במוסד צמודים לחדר הניתוח, כך שבכל מקרה של סיבוך הדורש התערבות ניתוחית דחופה, "ניתן להביא את היולדת לחדר הניתוח בתוך שניות ולהתחיל בניתוח תוך דקות ספורות בלבד". 7. בית החולים מפנה אצבע מאשימה כלפי המיילדת, שהבחינה בתופעה של כליאת כתפיים ובניגוד להנחיות שהיו ידועות לה, היא לא הזעיקה רופא ובחרה להתמודד, בכוחות עצמה, עם הקושי. בהקשר זה נטען, שגם פרופ' א. כספי המומחה שהגיש חוות דעת מטעם המיילדת, עמד על כך שהחל משלב קבלת יולדת, חובתה של מיילדת לדווח לרופא האחראי על מצבים חריגים פתולוגיים, שבהם נדרשת מיומנות מעבר לזו שיש בדרך כלל למיילדת. בהתייחסו לכשלים בניהול הלידה, טען פרופ' שנקר שלא בוצע ליולדת חיתוך של החיץ (אפיזיוטומיה) לצורך הגדלת פתח היציאה, דבר שהיה בו כדי להקטין את הסיכון לפגיעה ביילוד במהלך חילוצו. בית החולים זוקף מחדל זה לחובת המיילדת. לטענת בית החולים, במועד הרלבנטי היו נהוגים אצלו סדרי עבודה "ראויים וסבירים", לגבי ניהול לידות. באשר ללידת עובר גדול, בית החולים פעל, לטענתו, בהתאם להנחיות בלתי כתובות שהיו מקובלות באותה עת במרכזים רפואיים אחרים בארץ, תוך התבססות על ספר הלימוד של וויליאמס. בכל מקרה של חשד לעובר גדול נמסר על ידי המיילדת דיווח לרופא, שהיה מבצע בדיקות שונות להערכת המשקל, בעיקר בדיקה מיילדותית, כדי לדעת אם משקלו פחות מ- 4.5 ק"ג, שאז ניתן לאפשר לידה וגינאלית, תוך מעקב אחר הלידה ומוכנות להעריך את המצב מחדש, כל אימת שהתפתחות הלידה אינה תקינה. שימוש באולטראסאונד כאמצעי עזר להערכת משקל, שנעשה במקרה דנן, היה באותן שנים בלתי נפוץ. באשר לניתוח קיסרי, הדבר היה מומלץ, כשהערכת משקלו של העובר עלתה על 4.5 ק"ג. פעילות המיילדות היתה מוסדרת במועד הרלבנטי, בהתאם להנחיות שפורסמו בשנת 1985 על ידי אגף הסיעוד של משרד הבריאות. לטענת בית החולים, הנחיות אלה הועברו מעת לעת למיילדות הן באמצעות האחות האחראית בבית החולים והן באמצעות מיילדת שהיא אחראית אגף. ההנחיות גם היו מתוייקות בקלסר מיוחד. לפי הסדר דיוני, בית החולים צירף לסיכום טענותיו מסמכים שונים, הנחזים להעיד על כך שהנחיות מקצועיות הועברו למיילדות מדי פעם, בין היתר במסגרת ימי עיון וישיבות צוות. 8. טענות המיילדת באי כח המיילדת דוחים את כל הטענות שהועלו נגדה. לטענתם, היולדת נבדקה על ידי שני רופאים והם אלה שבחרו את הגישה המיילדותית על סמך מימצאי הבדיקות. לא היה מצופה שהמיילדת תחלוק על דעתם. בכל הנוגע להתנהלות הרופאים נטען, בהסתמך על עדותו של פרופ' שנקר, כי ראוי היה שלאור תמרורי האזהרה תהיה נוכחות של רופא במהלך הלידה ולמצער, שהמיילדת תוזהר מפני אפשרות של בעיה שעלולה להתעורר. באשר לפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת בסוגיית הערכת משקלו של עובר, מפנים באי כח המיילדת לעדותו של פרופ' שנקר, שדיבר על חובתו של רופא לשקול אם צפוי להיוולד עובר גדול, דהיינו מעל 4 ק"ג, שאז יש לנקוט בצעדי הכנה לקראת אפשרות של היווצרות כליאת כתפיים, ובין היתר, להבטיח שבלידה יהיה נוכח רופא בעל נסיון לטפל בסיבוך מעין זה. באי כח המיילדת טוענים, שהרופאים נטשו אותה להתמודד לבד עם לידה שצפוי היה שתסתבך. מטעם המיילדת הוגשה חוות דעתו של פרופ' א. כספי. באי כוחה מפנים, בין היתר, לדברים שכתב המומחה על כך שהופעת פרע כתפיים, 10 דקות לאחר תחילת השלב השני של הלידה, היתה אירוע בלתי צפוי לחלוטין וכן, שעל פי כל שיטת חילוץ, קיימת שכיחות מסויימת לפגיעה בעובר. טענת בית החולים על כך שהמיילדת לא ביצעה חיתוך חיץ נדחו, בין היתר, לאור הסברה שלאחר יציאת הראש, כבר לא ניתן היה להרחיב את פתח היציאה. באשר להמנעות מלהזעיק רופא נטען, שבנסיבות הענין לא היתה אפשרות מעשית לעשות כן. באי כח המיילדת העלו שלל טענות לגבי המסמכים שבית החולים צירף לסיכומיו. בין היתר נטען, שבית החולים לא הצליח להוכיח שהנחיות או נהלים בנוגע לטיפול בלידות של ילדים מקרוזומיים, הובאו לידיעת המיילדות. עוד נטען, שמכל מקום אין לקבל נוהל לפיו, במקרה של התקעות כתפיים על המיילדת "לעזוב את הכל ולגשת לקרוא לרופא תורן". באי כח המיילדת גורסים, שמבחינה נורמטיבית אין בהסדרים מינהליים כאלה או אחרים, כדי לפטור רופא מאחריות מקצועית כלפי מטופל שנמצא תחת חסותו. לבסוף נטען, שגם אם עסקינן במקרה של מעוולים במשותף, קיימים טעמים המצדיקים לפטור את המיילדת מחובת השתתפות וזאת, בהתאם לסמכות המוקנית לבית המשפט לפי סעיף 84(ב) לפקודת הנזיקין. 9. דיון בעניין האחריות הנתון החשוב ביותר לשם חיזוי מצב של סכנה לכליאת כתפיים, הינו משקלו של העובר. לידה שיש בה פוטנציאל להיווצרות קושי בחילוץ העובר, מחמת משקלו, מחייבת התייעצות עם רופאים מומחים, הפעלת שיקול דעת לגבי הסטת הלידה למסלול של ניתוח קיסרי והערכות לקראת האפשרות שיידרש לבצע את הפעולה הכירורגית. רופא שאינו נוקט בצעדים הדרושים שולל מעצמו, מינה וביה, את היכולת לקבל החלטה נכונה בדבר דרך הטיפול. בכך הוא גם מגביר, לעיתים באופן ניכר, את הסיכון להתרחשות הנזק (ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מיימון ואח' פ"ד מ"ו (5) 628). כיום, לאחר מעשה, ידוע לנו כי משקל התובעת בעת לידתה היה 4685 גרם. מדובר במשקל גבוה העונה להגדרה של מקרוזומיה דהיינו, עובר שמשקלו מעל ל- 4 ק"ג. אין מחלוקת, שגם על פי הסטנדרט הרפואי שהיה מקובל במועד הרלבנטי, עובר שמשקלו עולה על 4500 גרם דרוש ליילד בניתוח קיסרי, כל זאת בתנאי שהיו אינדיקציות לגבי המשקל בפועל. דא עקא, שהמצב בעניין זה בעייתי. אין עדיין אמצעים המאפשרים לקבוע באופן מדוייק את המשקל בשלב הטרום לידתי, אלא רק להעריכו. ישנם כלים לעשות כן, בעיקר באמצעות בדיקה קלינית, דבר הידוע היטב לכל רופא העוסק במיילדות. כן ידוע, שלפי ההשקפה המקובלת קיים טווח טעות בהערכת משקל קלינית בשיעור שבין 10 עד 20 אחוז ומטעמי זהירות, יש גם לקחת בחשבון טעות, במיוחד כשהיולדת משתייכת מלכתחילה לקבוצת סיכון ללדת ילד גדול, העונה להגדרה של מקרוזומיה. כך למשל, כשקיים ריבוי חמור של מי שפיר או כשהיולדת סובלת מסכרת הריונית. גם גיל מבוגר יחסית של היולדת וריבוי לידות קודמות, ידועים כגורמי סיכון ללידה פתולוגית. בזיקה למקרה שבפנינו, אכן היו ליולדת שני גורמי סיכון ללדת עובר מקרוזומי. כפי שהוסבר על ידי פרופ' שנקר, היולדת היתה בגיל מבוגר יחסית (בת 41) וזו היתה לידתה העשירית. 10. מפי פרופ' שנקר גם שמענו על הפרקטיקה הרפואית, הנהוגה הן כיום והן במועד הרלבנטי, ביחס לעוברים שמשקלם מוערך בטווח שבין 4000 גרם ל- 4500 גרם. לדבריו, אם היולדת איננה סובלת מסכרת "ניתן לשקול לידה רגילה" (עמ' 24 שורות 13-14) (ההדגשה אינה במקור). ביתר פירוט נאמר על ידו: "מה שאומרת הספרות הרפואית כולל ויליאמס... שצריך לשקול, שאם אתה חושב שהעובר יכול להיות גדול מעל 4 ק"ג ואתה אחרי שיקול שקלת (שניתן לבצע לידה רגילה-א.ר.)... לכל הפחות תתכונן שבלידה הזו... יש אפשרות גדולה יותר של פרע כתפיים... והספר אומר "אם שקלת את זה" ואתה החלטת שזה גדול אבל אולי לא יהיו בעיות... תהיה בטוח שבלידה צריך להיות נוכח רופא בעל נסיון עם לידות של ילדים עם פרע כתפיים, תהיה הרדמה מקובלת, תקינה, הולמת ותוכל לקבל תמיכה של רופא יילודים..." (עמ' 24-25). 11. עדותו של פרופ' שנקר כוללת גם התייחסות למימצאי בדיקת האולטראסאונד שבוצעה ליולדת. לדבריו, לפי שני הפרמטרים שנבדקו דהיינו, קוטר דו קודקודי ואורך הירך אי אפשר להעריך את משקל העובר. שמענו מפיו כי לפי הכללים המקובלים, בבדיקה אולטראסונית ניתן להעריך את המשקל על ידי פרמטרים של היקף הבטן ואורך הירך . עוד נאמר על ידו, שמכל מקום הפרמטרים שנבדקו אינם מתאימים להריון בשבוע ה-40, כך "שצריך היה להבין שמשהו בבדיקה כנראה לא בסדר" (עמ' 15). ירך באורך 70 מ"מ, כך הסביר פרופ' שנקר, הוא נתון המתאים להריון בשבוע ה- 36 "כלומר הוא קטן באופן בולט. הייתי אומר לו (לבודק-א.ר.) לך תמדוד עוד פעם כי יכול להיות שיש פה פתולוגיה אחרת, שאולי הילד גמד ויש לו רגליים קצרות" (עמ' 20). יצויין, כי פרופ' כספי, המומחה מטעם המיילדת כתב בחוות דעתו שקוטר הראש שנמדד, תואם עובר בשבוע ה- 40 להריון ושלפי אחוזון 50, המשקל במועד זה עומד בערך על 3400 גרם. פרופ' שנקר, שעומת עם דברים אלה טען בעדותו, שלהערכתו פרופ' כספי "כנראה בהיסח הדעת" לא שם לב לשני הפרמטרים שנבדקו. עדותו של פרופ' שנקר בנוגע למימצאי בדיקת האולטראסאונד, לא נסתרה. יש גם להעדיפה על פי חוות דעתו של פרופ' כספי, שבהתאם להסדר בין באי כח הנתבעים, הוגשה מבלי להזמינו לחקירה. הדעת נותנת, שבית החולים לא היה מוותר על הסיכוי לשכנע, שדווקא פרופ' שנקר הוא ששגה בעניין נפקות מימצאי בדיקת האולטראסאונד, כך שההימנעות מלהזמין את פרופ' כספי אומרת דרשני. עוד יצויין, שמטעם בית החולים כלל לא הוגשה חוות דעת בשאלת האחריות. 12. ד"ר חכים וד"ר מונדר היו, כאמור, מעורבים בתהליך הלידה. שניהם העידו מטעם בית החולים. כעולה מהגיליון (ת/2) בשעה 13:50 היולדת נבדקה על ידי ד"ר חכים שהיה אז מנהל המחלקה. מטבע הדברים, ד"ר חכים לא היה מסוגל לזכור את המקרה. עם זאת, הרישום בגיליון מעיד על בדיקה נרתיקית שנערכה על ידו. הרישום מתייחס לדרגת הפתיחה ולמצב הראש שהיה צף. מדובר בפרמטרים רלבנטיים רק לענין התקדמות הלידה, מבלי שקיים כל רישום לגבי הערכת משקלו של העובר. ד"ר חכים שנשאל על כך השיב, שבאותה תקופה הרישום "לא היה קפדני". עוד נאמר על ידו: "דבר אחד בטוח, שעל סמך הבדיקה שלי החלטנו להמשיך בלידה רגילה" (עמ' 51 שורות 27-28). ד"ר חכים גם התייחס לנוהלי בית החולים בנוגע ללידת עובר מקרוזומי. לטענתו, באותה עת לא היו נהלים כתובים והצוות הרפואי נהג בענין זה על פי ספר הלימוד של וויליאמס. דבריו של ד"ר חכים באשר לנהלים, קיבלו ביטוי כמפורט להלן: "ש. הערכה של משקל פחות מ-4.500 ק"ג מה עושים. ת. ממשיכים בלידה רגילה" (עמ' 46 שורות 4-5). ובהמשך: "היינו מאפשרים המשך לידה רגילה, תוך כדי מעקב אחר התפתחותה ובמידה ויש התפתחות לא תקינה מעריכים מחדש. אם הלידה זורמת, אז היא יולדת" (עמ' 46 שורות 22-23). ובהמשך: "יש עובר גדול שהוא מעל 4.500 ק"ג ואז מנתחים ויש עובר גדול אבל פחות מ- 4.500 ק"ג וממשיכים בלידה רגילה" (עמ' 52 שורות 19-20). 13. גם ד"ר מונדר לא היה מסוגל לזכור את האירוע הנדון. בהעדר כל רישום לגבי הערכת משקל, הסביר ד"ר מונדר שכנראה הוא התרשם שהעובר אינו מספיק גדול כדי לבצע ניתוח קיסרי וכן שהיו לו שיקולים נוספים, כשהחליט לאפשר לידה רגילה. בעדותו הקצרה (ומבלי שעמד לחקירה נגדית) נאמר על ידו: "אני כנראה התרשמתי שהעובר אינו מספיק גדול כדי לבצע ניתוח קיסרי... אני גם מסתכל בדף הראשון שאני רואה שהאשה היא וולדנית וגם ילדה בעבר ילדים גדולים, אחד מהם במשקל של 4170 גרם ולפי הפרמטרים הסונוגרפיים, הם לא מעידים על כך שהעובר גדול. זו היתה בדיקת עזר ואז הבדיקה שלי והתרשמותי בסופו של דבר שהעובר לא היה מספיק גדול, בסביבות 4 ק"ג פלוס מינוס, ולכן אני כנראה לא המלצתי על התערבות בלידה, אלא לתת לה לידה רגילה". ובהמשך: "בזמנו העלינו את האפשרות לבדוק שהעובר הוא מעל 4.500 ק"ג. זה אומר שההתרשמות בבדיקה, עם הפרמטרים והבדיקה הידנית שביצעתי, אז התרשמתי שזה היה פחות מ-4.500 ק"ג משום שהיולדת ילדה בעבר ילדים שהיו במשקלים האלה, אז אופשרה לה לידה רגילה". (עמ' 55-56). 14. עדותו של פרופ' שנקר על הפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת בנוגע ללידת עוברים מקרוזומיים, לא נסתרה. בית החולים ניסה אמנם לשכנע שגם רופאיו נהגו על פי הנחיות אלה, אלא שלא כך נראים פני הדברים. מעדותו של ד"ר חכים לא ניתן היה להבין, ודאי שלא במידת הוודאות הנדרשת, שבית החולים אמנם נהג בהתאם להנחיות שהיו בתוקף ביחס לעוברים שמשקלם מוערך בין 4000 גרם ל-4500 גרם. פרופ' שנקר חזר והדגיש, שעל פי הספרות הרפואית גם במקרים כאלה - ולא רק כאשר משקל העובר מוערך ב-4500 גרם ומעלה - אין לאפשר לידה רגילה, אלא לאחר תהליך של הפעלת שיקול דעת על ידי רופא שבדק את היולדת ובחן את נתוניה האישיים. לא כך הוצגו הדברים על ידי ד"ר חכים. עניין לנו ברופא שהיה מנהל המחלקה ואם הוא כלל לא הזכיר בעדותו את החובה להפעיל שיקול דעת ואת הצורך בנוכחות רופא בעת הלידה, כיצד ניתן לקבל שצוות הרופאים במחלקתו היה מודע להנחיות, לא כל שכן שנהגו על פיהן. 15. בעניין גורמי הסיכון שהיו ליולדת, העלה בית החולים טענה כי דווקא לאור ההיסטוריה המיילדותית של אם התובעת, ניתן היה להסיק שהיא מסוגלת ללדת ללא סיבוכים, עוברים במשקל העולה על 4 ק"ג. אין בידי להסכים לכך. פרופ' שנקר דיבר על וולדנות יתר וגיל מבוגר יחסית, כגורמי סיכון מובהקים ללידת עוברים מקרוזומיים. טענה לפיה, גורמי הסיכון הללו חדלו, בנסיבות הענין מלהיות ברי תוקף ביחס למיילדת, צריך היה להוכיח באמצעות חוות דעת מומחה, דבר שלא נעשה. 16. בית החולים טען להגנתו, שהחשד כי היולדת נשאה ברחמה עובר גדול נשלל לאור מימצאי בדיקת אולטראסאונד. טענה זו כבר נדחתה על ידי ולא אחזור על כך. כן הועלתה טענה, כי שני רופאים בדקו את היולדת ולא התרשמו שמדובר בעובר גדול במיוחד. התנהלות הרופאים בכל הקשור להערכת המשקל, בעייתית עד מאוד. כוונתי למחדל קריטי בנוגע לניהול תרשומת אודות מימצאי הבדיקות הקליניות שבוצעו, כטענת הרופאים, לצורך הערכת משקלו של העובר. אקדים ואומר, שלא ניתן לקבל את הסברו של ד"ר חכים על כך, שבשנת 1989 הרישום לא היה קפדני. כבר לפני יותר מ- 25 שנה, בזיקה לטיפול רפואי שניתן לחולה בשנת 1971, נפסק "שסדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדוייקת של הטיפול בחולה" (ע"א 612/78 פאר נ' ד"ר ישראל קופר ואח' פ"ד לה'(1), 720). באותה פרשה גם נאמר בין היתר, כי מחדל של אי רישום מעמיד בספק עדות על כך שרופא ביצע למטופל בדיקת דופק לפני ניתוח. בע"א 789/89 סמדר עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד מו'(1) 712 נאמר: "מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל... במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים... ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. ייתכנו אף מקרים בם יחוייבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי - ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו." בפרשת עמר נדון מקרה של טיפול רפואי שניתן בשנת 1980. בענין אחר, שבו נדונה תביעה בעילה של רשלנות רפואית בגין טיפול שניתן בשנת 1982, נמתחה ביקורת, בין היתר, על כך שלא נערך רישום להערכת משקלו של עובר ובהקשר זה נאמר, כי החסר ברישומים הרפואיים "צריך שיפעל לחובת הנתבעת, באופן שעליה יוטל הנטל לשלול היעדר רשלנות מצידה" (ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד נו'(5) 502, בעמ' 507). 17. אינני אומר שד"ר מונדר לא ביצע בדיקה קלינית לצורך הערכת משקלה של התובעת. יתכן שהדבר גם נבדק על ידי ד"ר חכים, אלא שכיום לא ניתן לדעת מה היה המשקל שהוערך. האפשרות שהעובר הוערך במשקל נמוך מ- 4 ק"ג נראית די קלושה. אינני נאחז רק בעברה המיילדותי של התובעת. אני קורא שוב ושוב את עדותו של ד"ר מונדר ולפי התרשמותי, היה לו עניין לברר רק דבר אחד: האם העובר מספיק גדול, דהיינו שמשקלו עולה על 4 וחצי ק"ג, שאז לפי ידיעתו היה עליו להסיט את הלידה למסלול של ניתוח קיסרי. כך או כך, יש לזקוף לחובת בית החולים ורופאיו מחדל חמור, באי רישום הפרטים בנוגע להערכת משקלה של התובעת בשלב הטרום לידתי. כאמור, למחדל זה קיימת נפקות במישור הראייתי, באופן שעל בית החולים מוטל הנטל לשלול העדר רשלנות מצד הרופאים שטיפלו ביולדת. 18. מסקנתי בדבר הלך מחשבתו של ד"ר מונדר, מחזירה אותי לעניין שעליו עמדתי קודם בהקשר לאי מודעות הצוות הרפואי של בית החולים להנחיות הגישה המיילדותית, ביחס לעוברים שמשקלם מוערך בטווח שבין 4000 גרם ל- 4500 גרם. מי שאינו מודע לכך שלידת עובר שמשקלו עולה על 4000 גרם, אפשרית רק לאחר הפעלת שיקול דעת ובכפוף לנקיטת צעדים נוספים, צפוי בקלות להגרר לטעות ולגרוס שמדובר בלידה שגרתית, שאיננה מחייבת להתייחס למקרה במלוא כובד הראש. בית החולים העלה טענה, שללא קשר להנחיות הרפואיות, ממילא הוא היה ערוך כדבר שבשיגרה, לטפל במקרה חירום. לא אוכל לקבל טענה זו. אין די בכך שהיה רופא בחדר סמוך. הדעת נותנת, שבכל מחלקה שבה מטפלים בלידות ישנו רופא בקירבת מקום. במצב כמו בנדוננו היה על הרופא להיות מודע, באופן קונקרטי, לכך שבמחלקה שוהה יולדת הנושאת ברחמה עובר מקרוזומי ולמצער, שקיימים אצלה גורמי סיכון ללידה פתולוגית. על כן, היה עליו ליזום מעקב אחר התפתחות הלידה. היה עליו לבקש מהמיילדת לקבל דיווח על סיום השלב הראשון של הלידה, לצורך בדיקתו את היולדת. היה עליו, ללא ספק, להתריע בפני המיילדת, כי מדובר בלידה הצפויה להסתבך. אף אחד מן המהלכים הללו לא נעשה על ידי הרופא שהיה,במועד הרלבנטי, אחראי על חדר הלידה. בהקשר למעקב אחר היולדת יצויין, שהחל מהשעה 13:50 ועד רגע הלידה בשעה 20:30, אין בגיליון כל רישום על רופא שבדק אותה. כפי שניתן להבין מכל האמור, מסקנתי היא שבית החולים לא עמד בנטל לשכנע שלא היתה מצידו רשלנות בניהול הלידה. 19. המיילדת, כפי שכבר נאמר, החלה לעבוד בשעה 15:00. היה זה לאחר שהיולדת נבדקה על ידי ד"ר מונדר וד"ר חכים, ששללו את החשד שמדובר בעובר גדול. בעדותה, סיפרה המיילדת כי בשלב מסויים היולדת "התחילה ללחוץ, הראש יצא, הכתפיים נתקעו" (עמ' 38 שורה 15), ושלנוכח זאת היא פעלה על פי "טכניקות מקובלות" לצורך חילוץ העובר. המיילדת לא ניסתה לחלוק על כך, שלפי הנחיות בית החולים, היה עליה לקרוא מיד לרופא בכל מקרה שבו מתעוררת איזושהי בעייה במהלך לידה. המיילדת חזרה ונשאלה מדוע לא ראתה לנכון להזעיק רופא מיד כשנתקלה בתופעה של קושי לחלץ את כתפי העובר. הסבריה בעניין זה קיבלו ביטוי כהאי לישנא: "לא היה לי זמן לקרוא לרופא, כי הייתי צריכה לחלץ את הכתפיים ולהוציא את העובר" (עמ' 38 שורות 17-18). "אילו הייתי יודעת מראש על בעייה שצפויה בחילוץ העובר, הייתי קוראת לרופא, אבל לא ידעתי ובמהלך הלידה כבר לא היה זמן לקרוא לרופא" (עמ' 41 שורות 10-11). "עד שיגיע הרופא, אני לא יודעת כמה זמן זה יקח, התינוק בחוץ" (עמ' 41 שורות 18-19). "ש. אם רופא היה בחדר לידה אחר או (ב) מחלקת נשים, זה מרחק של שניות, נכון? ת. נכון." (עמ' 42 שורות 5-6). במהלך עדות המיילדת גם הועלתה השאלה, כיצד קרה שהיא לא ביצעה ליולדת חיתוך של החיץ (אפיזיוטומיה), כדי להקל על חילוץ העובר. אפשרות זו, כך הסבירה המיילדת, לא היתה מעשית. לדבריה: "הראש יצא בקלות. רק הכתפיים נתקעו. בשלב הזה, היינו לאחר יציאת הראש לא ניתן יותר להרחיב את פתח היציאה" (עמ' 39 שורות 3-4). כאמור, בית החולים מבסס את טענת הרשלנות נגד המיילדת בשל חריגתה משתי הנחיות שהיו מקובלות במחלקה: קריאה מיידית לרופא ואי ביצוע פעולה של חיתוך החיץ. באי כח המיילדת לא חסכו כל מאמץ כדי לשכנעני, שדין טענות אלה שהועלו על ידי בית החולים להדחות. לדעתי, יש ממש רק באחת מן הטענות. אכן, האופן שבו ניסה בית החולים להוכיח את הנהלים שהיו קיימים, לטענתו, במוסד בהקשר לעבודת המיילדות, היה כושל למדי. לצורך זה הוזמנה לעדות גב' אליאס, מנהלת הסיעוד בבית החולים, אלא שהיא כפי שהתברר משמשת בתפקידה רק משנת 1995 וכן שאיננה עוסקת באופן אישי בהעברת הנהלים למיילדות. בין היתר, גם התברר במהלך עדותה, כי בשנת 1989 (המועד הרלבנטי לתביעה זו) כלל לא היו לבית החולים נהלים פנימיים. באשר לנהלים, גם שמענו דברים מפי ד"ר חכים. לדבריו, בתקופה הרלבנטית היו נהלים (משנת 1985) שהופצו על ידי משרד הבריאות בנוגע לפעילותן של המיילדות. הנהלים, כך הסביר ד"ר חכים, תוייקו בקלסר שהיה במחלקה, אך לא היה ביכולתו לאשר באיזה אופן, אם בכלל, הועבר החומר לידיעת המיילדות. לדבריו, פרוצדורה לוודא שמיילדת פלונית אכן קראה את הנהלים "לא היתה מבוצעת". דברי הביקורת לגבי הנהלים, כוחם יפה רק לעניין הטענה של אי ביצוע חיתוך החיץ ובהקשר לשאלה, האם היה נוהל כזה במצב שלאחר יציאת ראש העובר. מאידך, אין לקבל את הטענה, ככל שהיא מתייחסת לנוהל המחייב לקרוא לרופא כאשר לידה מסתבכת. בעניין זה, מדוע עלינו לפשפש בנהלים, שעה שהמיילדת מאשרת במו פיה וללא כל הסתייגות, שבמצב הדברים אליו נקלעה, אכן היה עליה לקרוא מיד לרופא. השלב השני של הלידה היה אמנם מהיר. גם נכון שהלידה היתה פתאומית ובהחלט ייתכן שהמיילדת נכנסה לאבדן עשתונות. יחד עם זאת, אין בנסיבות אלה כדי להצדיק את ההמנעות מלקרוא לרופא, דבר שהמיילדת לא ניסתה לעשות. סביר להניח, שעיכוב קצר של דקה או שתיים בתהליך הלידה לא היה גורם כל נזק לעובר. לפיכך סבור אני, שחריגה זו מהנהלים עולה כדי רשלנות. בכל הנוגע לאי ביצוע אפיזיוטומיה יש להוסיף, שהמיילדת סיפקה הסבר משכנע לפיו, בנסיבות העניין מדובר בפרוצדורה שלאחר יציאת ראש העובר, הפכה להיות בלתי מעשית. בסוגיה זו אין בידי לקבל את גירסתו של ד"ר חכים. להוכחת הטענה, נדרש היה להגיש חוות דעת של מומחה, דבר שבית החולים נמנע מלעשות. לבית החולים גם היתה אפשרות, שלא נוצלה, להציג את השאלה במהלך חקירתו של פרופ' שנקר. 20. הנתבעים הם מעוולים במשותף כלפי התובעת. בעניין חלוקת האשם בין מעוולים, חלות הוראות סעיף 84 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. סעיף 84(ב) קובע: "בהליכים על השתתפות לפי סעיף זה יהיו דמי ההשתתפות בסכום שיקבע בית המשפט על פי הצדק והיושר בהתחשב עם מידת אחריותו של האדם לנזק; בית המשפט מוסמך לפטור אדם מחובת השתתפות או להורות שהשתתפותו של אדם תהא כדי שיפוי מלא". חלוקת האחריות בין מעוולים במשותף מסורה לשיקול דעתו של בית המשפט. עליו לקבוע את שיעור ההשתתפות של כל אחד לפי מידת אשמתו המוסרית (ע"א 7130/01 סולל בונה נ' תנעמי ואח' פ"ד נח'(1) 1). אשמתם המוסרית של בית החולים והרופאים גבוהה באופן משמעותי מאשמתה של המיילדת. הרופאים הם אלה שיצרו את הסיכון בניהול רשלני של הלידה. לעומתם, המיילדת נקלעה (באשמת הרופאים) למצב רגעי של מעין אבדן עשתונות, שבגינו היה מצידה מחדל בכך שלא הזעיקה את הרופא האחראי, שאולי יכול היה למנוע את הנזק שנגרם לתובעת. על סמך מאזן זה של השיקולים, נראה לי לחלק את האחריות בין המעוולים, באופן שבית החולים ישא בשיעור של 85% מהנזק ואילו המיילדת תישא בחלק הנותר. 21. בהתאם להודעת ב"כ הצדדים מיום 15.9.05, סכום הפיצויים יועמד על 525,000 ₪ והוא כולל גם הוצאות משפט, שכר טרחת עו"ד ומע"מ. הנתבעים ישלמו לתובעת סכום זה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 15.9.05. כל נתבע ישא בחוב הפסוק לפי השיעור שהוטל עליו. בנוסף, ישאו הנתבעים באגרת המשפט לפי החלק היחסי שנקבע בשאלת החבות. בית החולים ישא בהוצאות המשפט של הנתבעת מס' 1 בסכום כולל של 25,000 ₪ + מע"מ. רשלנותמקרי מוותפיצוייםתביעות רשלנות רפואיתרפואה