צניחת חבל הטבור

להלן החלטת בית המשפט בנושא אחריות ברשלנות רפואית בגין צניחת חבל הטבור: החלטה 1. התובע מס' 1 (להלן: "התובע") ואמו - התובעת מס' 2 (להלן: "התובעת"), תבעו מהנתבעים פיצויים בגין הנזקים הרפואיים הקשים שנגרמו לתובע במהלך לידתו, אשר נגרמו, לטענתם, כתוצאה ממעשים או מחדלים רשלניים שיוחסו לנתבעים. ביום 11.6.02 דחיתי את תביעת שני התובעים בשל התיישנותה. בית המשפט העליון דחה את ערעורה של התובעת וקיבל את ערעורו של התובע בקבעו כי תביעתו לא התיישנה. פסק הדין הדוחה את תביעת התובע בוטל והתיק הוחזר להמשך הדיון בתביעתו בפני. כמו כן הורה בית המשפט העליון לדון בשאלה: "אם התיישנה תביעתה של המערערת (התובעת - נ.י.) כמיטיבה, לפי החוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף) 1964" שלא נדונה על ידי בפסק הדין הקודם. משכך יש להדרש לשאלת האחריות, אשר עלתה לדיון במהלך המשפט ובאי כח הצדדים אף סיכמו את טענותיהם לגביה. בישיבה שקיימתי ביום 16.1.05 ביקשו כל באי כח הצדדים כי יינתן פסק דין, בשאלת האחריות, על יסוד הראיות והסיכומים שהוגשו על ידם וכי אין להם מה להוסיף עליהם. אתייחס, איפוא, בהחלטתי זו לשאלת אחריותם של הנתבעים, או של מי מהם, לנזקי התובע. כאן המקום לציין כי לפני מספר חודשים נפטר הנתבע מס' 1. יורשיו באים, כמובן, בנעליו כבעלי דין וככל שתקבע אחריותו של המנוח, על פי שיעור חלקם בעזבונו. יורשים אלה הם: בתיה וולפסון, שלמה וולפסון ואלי וולפסון - אלמנתו וילדיו של המנוח (ראה הודעת ב"כ התובעים בענין זה מיום 25.1.05). 2. רקע עובדתי התובע נולד ביום 14.1.71 לאמו, התובעת, בבית חולים אסותא בתל-אביב, כשהוא סובל משיתוק מוחין ברמה גבוהה וכתוצאה מכך מפגור שכלי קשה המלווה אותו ואת תפקודו מאז לידתו עד היום וממנו יסבול עד סוף ימיו. אין חולק, למעשה, כי שיתוק המוחין נגרם כתוצאה מצניחת חבל הטבור סמוך לפני צאת העובר לאויר העולם. כתוצאה מכך נוצר תשניק אשר מנע אספקת חמצן לעובר. הרופאים המיילדים יילדו את העובר בניתוח קיסרי והצליחו להחיותו, אך התשניק הותיר בו נזקים פיסיולוגיים ונוירולוגיים קשים ובלתי הפיכים, אשר הותירו בו נכות צמיתה של 100% והפכוהו לתלוי לחלוטין בסובבים אותו. התובעים מייחסים, כאמור, את האחריות לנזקים שנגרמו לתובע, במהלך לידתו, לנתבעים, היינו לבית החולים שיילד אותו (להלן: "הנתבעת") ולד"ר וולפסון ז"ל (להלן: "הנתבע"), אשר התנהג, לטענתם, באופן רשלני במהלך הלידה. לטענתם, צניחת חבל הטבור במהלך הלידה והיווצרות התשניק, אשר כתוצאה ממנו נמנעה מהעובר אספקת חמצן סמוך לפני צאתו לאוויר העולם, נגרמו בשל פקיעת קרום שלפוחית מי השפיר, ע"י ד"ר וולפסון, מוקדם מדי ובעת שראש העובר היה עדיין גבוה וחופשי. הלחץ של ראש העובר על חבל הטבור, שצנח מתחתיו, יצר מצוקה עוברית קשה. העובר חולץ בניתוח קיסרי לאחר שהיה במצוקה זמן רב וארוך מדי (כמחצית השעה). העובר שחולץ היה בחוסר נשימה וללא רוח חיים (אַפגַר אפס). לאחר שבוצעה בו החייאה השתפר מצבו. 3. את טענתם בדבר התרשלות הנתבעים מבססים התובעים על חוות דעתו של פרופ' יוסף שנקר, מומחה למיילדות וגניקולוגיה, ששימש בעת מתן חוות הדעת כמנהל מחלקת נשים ויולדות בבית בבית חולים הדסה עין כרם ירושלים. המומחה עיין בתיק הרפואי של היולדת (התובעת) ובמסמכים הרלבנטיים שהועמדו לרשותו הוגיע למסקנות הבאות. "מדובר באישה המשתייכת לקבוצת סיכון מילדותי נמוך, אשר הגיעה לחדר הלידה בבית חולים אסותא בשלבים המוקדמים ביותר של הלידה, כאשר מצבה ומצבו של העובר היו תקינים. בהיותה בחדר הלידה לא זכתה למעקב המילדותי המקובל. בוצעה פקיעה מלאכותית של קרומי השפיר ללא הוראה רפואית ובתנאים מילדותיים גרועים המהווים סיכון לצניחה של חבל הטבור, תופעה אשר אמנם קרתה ואשר גרמה מיד להפרעה באספקת הדם לעובר ולסבל עוברי חריף. לא ננקטו הפעולות הרפואיות המקובלות במצב של צניחה של חבל הטבור והילד שהוצא בניתוח קיסרי נולד באַפגַר אפס לאחר טיפול ממושך. תוך 24 שעות מהלידה הופיעו התכווצויות כלליות המעידות על נזק מוחי. אין כל ספק שכאשר הגיעה גב' הלפרט לחדר הלידה מצב העובר היה תקין. פעולות מילדותיות בלתי מקובלות גרמו לנזק שנגרם לו בתהליך הלידה - פגיעה מוחית". מחוות דעתו של פרופ' שנקר עולה כי הן החלטתו של ד"ר וולפסון לפקוע את קרום מי השפיר והן התנהגותו של הצוות הרפואי של בית החולים, אשר נמנע מהכנת חדר הניתוח לבצוע מידי של ניתוח קיסרי למקרה של צניחת חבל הטבור עקב פקיעת הקרום וכתוצאה מכך הוצא העובר רק כמחצית השעה אחרי צניחת חבל הטבור - כל אלה הן פעולות ותהליכים בלתי תקינים ורשלניים, שלא היו מקובלים אף לא בתחילת שנות השבעים בעת שהתובע נולד. לדעתו של המומחה, לאור העובדה כי הריונה של התובעת היה תקין ובהעדר כל סטיה מהנורמה המקובלת במצבה הבריאותי ובמצב העובר, בעת שהיא הגיעה לחדר הלידה, לא היה מקום לפקוע מלאכותית את שלפוחית מי השפיר ולא היתה כל סיבה רפואית לעשות כן. פקיעה כזו יוצרת סיכון ממשי לצניחת חבל הטבור והיווצרות תשניק כתוצאה מכך, במיוחד, לאור העובדה כי העובר היה במצג ראש גבוה (שאינו מבוסס עדיין באגן ) ודופק ליבו היה תקין וללא כל שינוי. עוד קובע פרופ' שנקר כי הפקיעה נעשתה ללא שהיתה השגחה ראויה למצבו של העובר ואף לא הקשבה לדופק העובר קודם לכן. כך מכל מקום הוא הסיק מהעדר רישום כלשהו בגליון הרפואי של התובעת. "השגחה לקויה זו לא היתה מקובלת בשום חדר לידה במדינת ישראל ב-1971". ההחלטה לפקוע את קרום מי השפיר על רקע זה (על מנת לזרז את הלידה), היתה מוטעית ובלתי ראויה, מה עוד שלפי הרשומים הרפואיים לא ניתן היה ליילד את התובעת באופן מיידי משום שה"פתיחה" של תעלת הלידה לא היתה מלאה (שתי אצבעות בלבד) ואף תנאים לביצוע מיידי של ניתוח קיסרי לא היו בנמצא. הרישומים הרפואיים אינם מצביעים, לדעת המומחה, אף על ביצוע פעולות מידיות שהיה על הרופא המיילד או האחות, לבצע, לשם מניעת הנזק המוחי כתוצאה מצניחת חבל הטבור, כמו החדרת יד לתעלת הלידה כדי לשחרר את לחץ הראש על חבל הטבור, בין שהיולדת היתה ללא צירים ובין אם הצירים תקפוה (שאז יש צורך בהרדמה כללית בטרם החדרת היד). קביעותיו ומסקנותיו של פרופ' שנקר התבססו, כאמור, על הרישומים הרפואיים שנמצאו בתיקה הרפואי של היולדת - התובעת, שנעשו במהלך אשפוזה בבית החולים ובעת תהליך הלידה, או על העדרם. 4. במהלך חקירתו הנגדית עמד פרופ' שנקר על גרסתו וקביעותיו אותם הביע בחוות דעתו. בתשובות לשאלותיו של עו"ד זליכוב, הבהיר המומחה כי אצל התובעת, שזו לא היתה לידתה הראשונה, הסכנה לצניחת חבל הטבור גדולה יותר מאשר אצל יולדת מבכירה (היולדת לראשונה), בשל העובדה כי עם תחילת תהליך הלידה, ראש העובר נותר גבוה ולא מתבסס בשלב זה באגן , כך שפקיעת קרום מי השפיר עלולה להביא לצניחת חבל הטבור אל מתחת לראש העובר ולהלחץ על ידו באופן שאספקת הדם והחמצן לעובר תופרע או תופסק. לא כך אצל יולדת מבכירה, שאצלה ראש העובר מתבסס, בדרך כלל, באגן כ-10 ימים לפני תחילת הלידה ובכך נמנעת, למעשה, צניחת חבל הטבור ואין פגיעה באספקת הדם והחמצן לעובר כתוצאה מכך. במקרה זה, כאשר מדובר היה ביולדת שאינה מבכירה, לא היה מקום לפקיעה מלאכותית של קרומי שלפוחית מי השפיר, משום הסיכון הרב הכרוך בכך, כאמור לעיל. ב-1971 נהגו, לדברי המומחה, לפקוע מי שפיר בעיקר על מנת לזרז את הלידה או לקצר את מהלכה, אלא שתמיד, גם אז וגם היום, אין מבצעים פקיעה כזו כאשר היא מסכנת את העובר - כמו במקרה זה. לדבריו: "לפקוע מי שפיר בתנאים בלתי נכונים הוא דבר שהוא סטיה מטיפול רפואי" (עמ' 24 לפרוטוקול). העובדה שמי השפיר היו מקונליים (מים מזוהמים ע"י צואת העובר), לא מצביעה בהכרח, לדעת המומחה, על מצוקה עוברית ועל הפרעה בזרימת הדם בחבל הטבור - הפרעה שהצדיקה פקיעת שלפוחית מי השפיר. ירידה בקצב דופק ליבו של העובר מצביעה לעומת זאת על מצוקה עוברית ויש למצוא הדרך ליילדו במהירות האפשרית, אך גם כך אין לבצע את הפקיעה ולזרז ע"י כך את הלידה אם ראש העובר גבוה ואינו מבוסס באגן ואם ה"פתיחה" לא מלאה. ודאי שאין לעשות כן בנסיבות כאלה, כאשר הסיכון לצניחת חבל הטבור הוא גבוה ללא שיוכן חדר ניתוח לביצוע ניתוח קיסרי באופן מיידי קודם לפקיעה. במקרה זה ראש העובר היה גבוה (נמצא בכניסה לאגן ולא מבוסס בתוכו) והפתיחה לא היתה שלמה (אף אם היא היתה של 4 ס"מ). בתשובה לשאלות ב"כ הנתבעת, עו"ד אלרום, אישר פרופ' שנקר כי באותם ימים (ב-1971) פרק זמן של מחצית השעה החולף בין ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי עד צאת העובר לאוויר העולם, הוא פרק זמן סביר. 5. הנתבע, ד"ר וולפסון, לא חלק, למעשה, במהלך עדותו בבית המשפט, על השתלשלות העניינים כפי שתוארה בחוות דעתו של פרופ' שנקר, אלא שטען כי את פקיעת קרום מי השפיר ביצע כאשר החלק הקדמי של הראש היה מבוסס באגן (הגיע לס?ינה אפס), וזאת ומשום שבבדיקת הדופק באמצעות המכשיר שהיה מקובל אז (פטוסקופ) חש שינויים בדופק שהצביעו על מצוקה עוברית. מי השפיר שבקעו לאחר פקיעת קרום היו מקונליים ועובדה זו הצביעה אכן על קיומה של המצוקה. לדבריו הבחין בצניחת חבל הטבור ועל כן החליט להעביר את היולדת בדחיפות לחדר הניתוח לשם ביצוע ניתוח קיסרי. הוא ביקש מהאחות שתחליפו בדחיפת ראש העובר כלפי מעלה (באמצעות היד) כדי למנוע לחץ על חבל הטבור, בעוד הוא עושה את ההכנות האחרונות לביצוע הניתוח. התובעת הוחשה לחדר הניתוח ובו זמנית הורה הנתבע להזמין רופא ילדים. הילוד חולץ ע"י ד"ר וולפסון במצב של אספיקציה. עוזרו באותה עת, ד"ר סטרולוביץ, טיפל ביילוד והצליח לייצב את מצבו לאחר מתן הטיפול המקובל. במהלך חקירתו הנגדית הכחיש ד"ר וולפסון כי חבל הטבור צנח כתוצאה מפקיעת מי השפיר, שכן בעת הפקיעה ראש העובר היה מבוסס היטב באגן ועל כן לא היתה אפשרית צניחת חבל הטבור אל מתחת לראש. כך מכל מקום הוא מסיק מעיון במסמכים והסיכומים בתיק הרפואי, שכן מובן מאליו שאין הוא יכול לזכור את המקרה הספציפי לאחר 30 שנה. ממשיך ומסביר ד"ר וולפסון: "לו הראש היה חופשי הייתי ישר לוקח אותה לחדר הניתוח ושם מנתח אותה בגלל סימני המצוקה שהיו. כיוון שהראש היה מבוסס רציתי לראות את הסיבה כי לפעמים לאחר שפוקעים את המים הסימנים של המצוקה נעלמים, יש מקרים כאלה..." (עמ' 49 לפרוטוקול). ד"ר וולפסון הודה כי במקרה רגיל, כשיש לאישה פתיחה של שתי אצבעות, הלידה הצפויה אצלה היא כעבור מספר שעות, אם כי הלידה יכולה לצאת לפועל גם כעבור 10-15 דקות, במיוחד כאשר מדובר בלידה חוזרת כמו במקרה התובעת. בתשובה לשאלת עו"ד מירון: "אם כך, למה פקעת את המים לפני שלקחת אותה לניתוח קיסרי. היית צריך לקחת אותה מיד לניתוח כשראית שיש סימני מצוקה". משיב ד"ר וולפסון: "פתיחת המים זו פרוצדורה מהירה ופשוטה ואז לפעמים ההתקדמות היא מהירה לפעמים אחרי 10 דקות אחרי הפקיעה הראש יוצא. כשיש צירים חזקים לפעמים הם מגבירים את המצוקה. נכון כשפוקעים את המים זה מגביר הצירים. לא תמיד כשאני פוקע מים זה מגביר את המצוקה העוברית. זה לא חשבון במיילדות, כל מקרה הוא שונה" (עמ' 50 לפרוטוקול). ד"ר וולפסון דחה טענתו של ב"כ התובעים לפיה לא היה עליו לפקוע את מי השפיר משום שפקיעה כזו מגבירה את המצוקה העוברית והוסיף וטען כי: "...כשהכנסתי את היד לבדוק מצאתי שם את חבל הטבור. אני מניח שהיה דופק". במקום אחר הסביר הנתבע: "כשהראש מבוסס לא יכול לצנוח חבל טבור. אם חבל הטבור נכנס לפני הראש לאגן כשהראש היה חופשי. ברגע שהראש מגיע לגובה של הס?ינה אפס חבל הטבור לא יכול לעבור לפני הראש. אם כך, איך בכל זאת צנח חבל הטבור? (על עובדה זו אין מחלוקת בין הצדדים), נשאל ד"ר וולפסון, אשר השיב: "חבל הטבור צנח כשהראש עוד היה חופשי וברגע שהראש התקדם הוא התחיל להיות מבוסס וללחוץ על החלק שהיה לפניו, היינו על חבל הטבור". הנתבע נשאל ע"י עו"ד מירון "נכון שלפני פקיעת המים לא יכול להיות מצב של צניחת חבל הטבור". משיב על כך ד"ר וולפסון: "לא נכון שכל עוד שהמים לא ירדו אין לחץ על חבל הטבור כיוון שהראש מתקדם ולוחץ גם לפני פקיעת המים. נכון שאחרי פקיעת המים הלחץ שנוצר על חבל הטבור על ידי הראש הוא יותר חזק" (עמ' 52 לפרוטוקול). 6. את גירסת ד"ר וולפסון ואת הסבריו את מהלך הלידה, תמכו הנתבעים בחוות דעתו של פרופ' אליהו כספי - מומחה למיילדות וגניקולוגיה (נ/1). אף מומחה זה עיין במסמכים הרפואיים שהועמדו לרשותו והגיע למסקנות וקביעות לגבי הליכי הלידה ותפקוד הנתבעים, לאור הידע והנוהלים הרפואיים שהיו קיימים באותה עת בארץ (שנת 1971). מעיון במסמכים הגיע פרופ' כספי למסקנה כי הריונה של התובעת והלידה היו "עם סיכון נמוך ביותר לצניחה של חבל הטבור" וכי בנסיבות אלה "לא היתה חובה להאזין לפעימות הלב של העובר בתדירות גבוהה מהרגיל סמוך לפני פקיעת מי השפיר". עוד קבע המומחה כי פקיעת שלפוחית מי השפיר היא פעולה שכיחה ומקובלת, כאשר קיים סיכון קטן בלבד לצניחת חבל הטבור כתוצאה מכך. פרופ' כספי הביע דעתו כי: "משאובחנה הצניחה היו כבר סימנים למצוקה עוברית ואף יתכן שהעובר כבר היה פגוע בשלב זה וחילוצו מספר דקות קודם לכן לא היה משנה את גורלו". וכי סביר להניח כי רופא מנוסה כמו ד"ר וולפסון נקט בכל האמצעים שהיו מקובלים למניעת לחץ הראש על חבל הטבור. הוא הגיע למסקנה כי לאור העובדה כי היולדת לא היתה בסיכון לצניחת חבל הטבור "לא היתה מניעה מלגרום לירידת מי שפיר ע"י פקיעת השלפוחית" שהיתה מקובלת אז לשם זרוז לידה. במהלך חקירתו הנגדית אישר פרופ' כספי את מרבית קביעותיו של פרופ' שנקר, אך חלק על קביעתו כי הנהגות הנתבעים היתה בלתי ראויה. המומחה אישר כי ככל שראש העובר נמצא גבוה יותר "יש פחות סיבות לפקוע את מי השפיר אבל אם יש סיבה לפקוע, נפקע אותם בכל מצב אלא אם כן אנו יודעים מראש שיש ריבוי מי שפיר או שיודעים מראש שחבל הטבור ארוך (היום אפשר לדעת אבל בתקופה הרלוונטית לא ניתן היה לדעת). כמובן שצריכים לשקול את הסיכון בפקיעת מי השפיר לעומת התועלת שבה. אם הסיכון גדול לא נפקע את השלפוחית אבל כיום פוקעים יותר ובמרבית הלידות את שלפוחית מי השפיר לצורך ניתור העובר. אז פקעו פחות כי זה לא נדרש כל כך כפי שנדרש היום. גם אז זו היתה פעולה שגרתית בחדר לידה לפתוח מים תמיד בתנאים מסויימים" (עמ' 32 לפרוטוקול). בתשובה לשאלה אחרת לא יכול היה פרופ' כספי לאשר, כמומחה, את ההנחה לפיה אם המים מקונליים (מזוהמים), מדובר תמיד בקיומה של מצוקה עוברית. לעיתים מים מקונליים מצביעים על מצוקה כזו, אך לא תמיד. האמצעי היחיד שהיה קיים בתחילת שנות השבעים לשם בירור קיומה של מצוקה עוברית לפני פקיעת שלפוחית מי השפיר היה, איפוא, האזנה לפעימות ליבו של העובר מדי מספר דקות באמצעות מכשיר הסטטוסקופ (מכשיר מעץ דמוי קונוס שהוצג בבית המשפט ע"י ד"ר וולפסון במהלך עדותו). (כיום בדיקת פעימת לבו של העובר נעשית באמצעות מכשירים אלקטרוניים הרושמים באופן רצוף את פעימות לבו). לדברי פרופ' כספי אמצעי יחיד זה (הסטטוסקופ או הפטוסקופ), שהיה קיים אז היה "אמצעי אבחנתי גס" וכלל לא בטוח כי ניתן היה באמצעותו לגלות, תמיד, קיומה של מצוקה עוברית אף אם הבדיקה היתה נעשית "אפילו כל 7 דקות". לדבריו אז היה נהוג לבדוק את דופק לבו של העובר מדי שעה בערך. עם זאת, אישר המומחה, כי אין ברשומי הלידה כל ראיה כי דופק העובר נבדק סמוך לפני הניתוח הקיסרי כפי שמתבקש היה לבדוק ולעשות. 7. תאוריהם וקביעותיהם של ד"ר וולפסון ושל המומחים מטעם שני הצדדים את מהלך הלידה, התבססו על התעוד הרפואי והמסמכים שנמצאו בתיק הלידה (ת/4 ודו"ח הניתוח). המקרה הספציפי לא היה זכור לד"ר וולפסון ולא בכדי. חלפו למעלה מ-30 שנה מאז לידת התובע. לא ניתן לזכור את פרטי המקרה כעבור תקופה כה ארוכה, במיוחד לאור העובדה כי מתוקף עיסוקו יילד ד"ר וולפסון, מן הסתם, מאות ואולי אלפי תינוקות במהלך שנות עבודתו הארוכות כרופא מיילד. עוד יש לציין, כי רישום מהלך הלידה באותה עת, לא היה מפורט ומדויק, כמקובל בימינו, ולא כל פעולה או בדיקה היו נרשמים, כפי שציינו ד"ר וולפסון והמומחים, במהלך עדותם, וכפי שעולה מעיון בתיק הרפואי. יש להביא אף בחשבון את העובדה כי עובדי בית החולים והאחיות שטיפלו בלידה זו נפטרו לפני שנים ועל כן נמנעה העדתם (ראה הצהרתו של עו"ד אלרום בעמ' 53 לפרוטוקול). בנסיבות אלה יש לבחון את מהלך הלידה ואת התנהגותם ותפקודם של אנשי הצוות הרפואי "שעשו במלאכה", לרבות תפקודו של הנתבע, לאור המגבלות הקיימות, הזמן הרב מאוד שחלף מאז הלידה ובהתחשב ברישום הדל, או הבלתי מפורט דיו, "שנותר לפליטה" ואשר רק עליו ניתן לבסס, למעשה, ממצאים עובדתיים מהימנים. בחינה כזו, בנסיבות כאלה, הינה מורכבת וכלל אינה פשוטה, שכן בהעדר רישום רפואי מפורט ומדויק קשה, אם לא בלתי אפשרי, לאמת או להפריך את גירסתו של ד"ר וולפסון, שהיה היחיד, למעשה, שנותר בחיים, אשר העיד על ההתרחשויות והארועים מ"מראה עיניים" ו"מכלי ראשון" (אף הוא נפטר זמן מה לאחר מסירת עדותו). אף המומחים התקשו לקבוע ממצאים ודאיים ולהסיק מסקנות חד משמעיות בשל העדר רשומים מדויקים ומלאים של הבדיקות והפעולות שנעשו, אם נעשו, כמו בדיקות דופק לבו של העובר במהלך הלידה ובסמוך לפני תחילת הנתוח הקיסרי, או של בדיקות אחרות שהיו נהוגות באותה תקופה. העדר הרישום המפורט והמדויק, אף אם כך היה מקובל באותה תקופה רחוקה (אינני בטוח בכך), מצדיק את העברת נטל השכנוע להוכחת העדרה של רשלנות, לכתפי הנתבעים. כך בין אם עלה בידי התובעת להוכיח את התקיימותם של התנאים המוקדמים לשם החלת הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו" הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) ובין אם לאו. (ראה ע"א 7705/98 מרכז רפואי סורוקה - כהן פד"י נה (5) 913). ער אני לקושי בפניו ניצבים הנתבעים, ובמיוחד הנתבעת, בשל הזמן הרב מאוד שחלף מאז הלידה עד מועד בירור התובענה ובשל פטירתם של מרבית, אם לא כל אנשי הצוות הרפואי שטיפל בלידת התובע, אך אין בקושי זה, אשר נוצר בשל השתהותה הרבה ואף המופלגת של התובעת בהגשת התביעה, כדי למנוע ממנה האפשרות להוכיח את תביעת התובעים, לאחר שטענת ההתיישנות, לפחות לגבי התובע, נדחתה. 8. אחריות הרופא המיילד - הנתבע 1 בחינת גרסתו של ד"ר וולפסון לאורם של ההסברים והקביעות של שני המומחים כאחד, מביאה אותי לכלל דעה ומסקנה כי התנהגותו הבלתי ראויה והרשלנית של הנתבע אכן הוכחה, אף אם נבחנת היא באמות מידה והנוהלים שהיו קיימים בתחילת שנות השבעים ואף אם מביאים בחשבון את אמצעי הבדיקה הדלים יחסית שהיו ברשות הרופאים המיילדים באותה תקופה לעומת האמצעים והמכשירים הקיימים ברשותם כיום. את פקיעת שלפוחית מי השפיר יש לבצע, כאשר מתעורר צורך רפואי לכך, לא לפני שראש העובר מתבסס באגן היולדת, קרי בחלק הגרמי שלו, באופן שהוא חוסם ב"כעין פקק" את המעבר לפתח האגן ומונע בכך את האפשרות להסחפותו של חבל הטבור אל מתחת לראש העובר, יחד עם מי השפיר הניגרים אל מחוץ לגוף היולדת, לאחר פקיעת השלפוחית. משיורד ראש העובר במידה מספקת ונאחז בחגורה הגרמית של האגן , נחסם המעבר לפתח האגן ונמנעת צניחת חבל הטבור אל מתחת לראש. בכך נשלל הסיכון לחסימת זרימת הדם והחמצן דרך חבל הטבור לגוף העובר כתוצאה מסתימתו החלקית או המלאה ע"י ראש העובר הלוחץ עליו בדרכו לעבר פתח האגן ותעלת הלידה. קביעה זו מקובלת על דעתם של שני המומחים, פרופ' שנקר ופרופ' כספי ואף הנתבע לא חלק עליה. כל הרופאים והמומחים שהעידו בפני (ראה גם עדותו של ד"ר לוין בעמ' 15 לפרוטוקול) מאוחדים בדעה כי כאשר ראש העובר יורד לאמצע האגן , היינו לגובה "ס?ינה אפס" (קו דמיוני העובר באמצע האגן בין שני זיזים גרמיים הממוקמים משני צידיו), ניתן לומר כי ראש העובר התבסס באופן שהוא חוסם את פתח האגן ועל כן הסכנה לצניחת חבל הטבור אל מתחת לראש כמעט ואינה קיימת. פקיעת שלפוחית מי השפיר במקרה כזה היא אפשרית ואין בה סיכון רב מדי לבריאותו של העובר, שכן הסיכוי שתשובש אספקת הדם והחמצן עקב כך קלוש. מיקומו של ראש העובר בעת הפקיעה המלאכותית של השלפוחית הוא, איפוא, הגורם המרכזי שיש להביא בחשבון בעת קבלת ההחלטה לפקוע את שלפוחית מי השפיר. כאשר ראש העובר עדיין גבוה ואינו חוסם לחלוטין, או כמעט לחלוטין, את פתח האגן , אין לפקוע את השלפוחית, שכן הסיכון לצניחת חבל הטבור והסחפותו אל מתחת הראש, רב מדי. כך סבור פרופ' שנקר ולקביעה זו מצטרף, למעשה, פרופ' כספי. לדעת פרופ' שנקר פקיעת שלפוחית מי השפיר ע"י ד"ר וולפסון היתה, במקרה זה, בלתי ראויה ומוקדמת מדי, שכן ראש העובר לא חסם בעת הפקיעה פתח האגן (לא הגיע לס?ינה אפס). בעת ביצוע הפקיעה ה"פתיחה" של תעלת הלידה היתה של שתי אצבעות בלבד (כ-4 ס"מ) וראש העובר היה עדיין בכניסה לאגן ולא בתוכו, כך שהפקיעה גרמה לחבל הטבור להסחף (עם מי השפיר) אל מתחת הראש ולחסום את זרימת הדם דרכו לעובר. חסימה זו היא שמנעה את אספקת החמצן לעובר בפרק זמן קריטי (עד שחולץ בניתוח קיסרי) והיא שהביאה לפגיעה הקשה במוחו ולפיגור השכלי בו לוקה התובע עד היום. על המצאות ראש העובר גבוה מדי בעת פקיעת השלפוחית למד פרופ' שנקר מגליון הלידה ודו"ח הניתוח שבהם צוין בי בשעה 08:40 ראש העובר היה חופשי מעל לאגן ואילו כ-3 שעות לאחר מכן (בשעה 11:55) בעת פקיעת השלפוחית ע"י ד"ר וולפסון, ראש העובר נמצא בכניסה לאגן. המצאותו במקום זה מצביעה על היותו של הראש חופשי, גבוה ובלתי מבוסס בתוך האגן עצמו (בס?ינה אפס). מסביר ד"ר שנקר במהלך עדותו: "אם היה כתוב בדו"ח הניתוח או בדו"ח חדר הלידה שהראש נמצא בתוך האגן או בגובה מסויים לפי הספינות, אז ניתן להסיק מכך שהוא נמצא למטה. מה שכתוב כאן בדו"ח חדר ניתוח זה יותר חמור כי כשמנתח כותב בדו"ח הניתוח שהראש נמצא בכניסה לאגן זה אומר שגם בשלב זה הוא לא היה בתוך האגן , היינו כשהוא פקע את השלפוחית" (עמ' 24 לפרוטוקול). בתשובה לשאלת הבהרה חזר פרופ' שנקר והדגיש: "אני חוזר ואומר כשהראש נמצא בכניסה לאגן הכוונה שנמצא בכניסה של החלק הגרמי של האגן ולא בתוך החלק הגרמי של האגן " (עמ' 26). מכאן מסקנתו כי פקיעת השלפוחית נעשתה מוקדם מדי שלא כמקובל וכנהוג ובאופן בלתי ראוי. זאת ועוד: בעת ביצוע הניתוח לחילוץ העובר, ה"פתיחה" היתה של שתי אצבעות, קרי של 4 ס"מ בלבד ולא פתיחה מלאה. פתיחה כזו אינה מאפשרת יילוד מיידי של העובר. מעובדה זו מסיק פרופ' שנקר כי בעת ביצוע הפקיעה וירידת המים, כתוצאה מכך, לא ניתן היה ליילד את התובעת באופן מיידי, במקרה שצניחת חבל הטבור תחייב יילוד מהיר (באמצעות מכשירים) כמו שארע בפועל. פקיעת השלפוחית נועדה, בדרך כלל, לזרוז את החשת הלידה, כך במיוחד בשנים עברו (כיום פוקעים את השלפוחית גם למטרות ניטור ובדיקות שונות שנעשות לעובר טרם צאתו לאויר העולם). בהעדר "פתיחה" מלאה של תעלת הלידה שהיתה מאפשרת יילוד מיידי, וכאשר ראש העובר לא התבסס דיו בתוך האגן , כאמור, לא היה מקום לפקוע באופן מלאכותי את שלפוחית מי השפיר, במיוחד כאשר נעדרת סיבה רפואית לכך - סיבה שקיומה לא צויין כלל בדוחו"ת הרפואיים - רק על מנת לזרז את הלידה. בדוחו"ת ובגליונות הלידה אין כל זכר ואף לא רמז לקיומה של מצוקה עוברית, (עליה ניתן היה ללמוד מהפרעות בקצב דפיקות הלב) מצוקה שתצדיק את זרוז הלידה ופקיעת השלפוחית באופן מלאכותי לשם כך. אם נוסיף לכל אלה את העובדה כי לא נמצאו רישומים רפואיים שיצביעו על ביצוע בדיקות מיילדותיות ביולדת, במשך כ-3 שעות (מאז קבלתה ועד פקיעת השלפוחית) ואף לא רישום על הקשבה לדופק העובר, מתקבל הרושם הברור כי פקיעת השלפוחית ע"י ד"ר וולפסון נעשתה ללא נקיטת אמצעי הזהירות הראויים והמתבקשים ובניגוד לכללים והנוהלים שהיו מקובלים באותה עת בקרב הרופאים המיילדים. התרשמות זו עולה מהרישומים הרפואיים הקיימים וממשמעותם, כפי שהבהיר והסביר פרופ' שנקר. על יסוד אותם רישומים ניסה פרופ' כספי, המומחה מטעם הנתבעים להגיע למסקנות שונות, חמורות פחות מבחינת הנתבעים, אלא שנסיון זה לא צלח. לא ניתן להתעלם, לדעתי, מהעובדה שבעת פקיעת השלפוחית, ראש העובר נמצא בכניסה לאגן, לא בתוכו, וכי לא היתה עדיין "פתיחה" מלאה של תעלת הלידה, אלא פתיחה של 4 ס"מ בלבד (שתי אצבעות). כך הרי קובע גם פרופ' כספי בחוות דעתו (ראה עמ' 2 לחוות דעתו נ/1). לא ברור לי, אם כך, מדוע קובע פרופ' כספי (בסעיף 3 לסיכום חוות דעתו) כי: "פקיעת שלפוחית מי השפיר היא פעולה שכיחה במיילדות ונעשתה במקרה זה בשלב בו הסיכון לצניחת חבל הטבור הוא קטן ביותר". המומחה הרי לא קבע כי אובחנו סימנים של מצוקה עוברית (כמו הפרעות בקצב פעימות הלב) שתצדיק את החשת הלידה ופקיעת השלפוחית. אין מכל מקום כל אינדיקציות לקיומה של מצוקה כזו ברישומים הרפואיים שנותרו ואשר עליהם ביססו שני המומחים את ממצאיהם. בהעדרה של מצוקה עוברית לא היה מקום לפקוע את שלפוחית מי השפיר לשם זרוז הלידה, ולשם כך בלבד, כשראש העובר נמצא עדיין ב"כניסה לאגן" (בלשונו של פרופ' כספי) והפתיחה של תעלת הלידה לא היתה מלאה. אמנם הפקיעה נעשתה כשראש העובר היה נמוך יותר ממיקומו בעת קבלת היולדת ואשפוזה, אך עדיין הוא נמצא בכניסה לאגן, ולא בתוכו, כפי שציין פרופ' כספי עצמו (ראה למשל עמ' 3 לחוות דעתו). במצב דברים זה לא היה מקום לבצע פקיעה מלאכותית של השלפוחית, מה עוד שה"פתיחה" באותה עת לא היתה מלאה ולא אפשרה ליילד מיידית את העובר (בלידת מכשירים) למקרה של צניחת חבל הטבור והצורך שיתעורר, עקב כך, לחלץ את העובר במהירות האפשרית על מנת למנוע את הפגיעה המוחית בו. ד"ר וולפסון סיפר, אמנם, בעדותו (ראה תצהיר עדות ראשית נ/2) כי כעבור כ-3 שעות מאז קבלת היולדת, בפתיחה של 2 אצבעות, וכאשר ראש העובר התבסס באגן , הוא חש (באמצעות הסטטוסקופ או הפטוסקופ) שינויים בדופק שהעלו אצלו חשד לקיומה של מצוקה עוברית ועל כן החליט לפקוע את השלפוחית, אך לגירסה זו אין כל תימוכין ברישומים הרפואיים, לא בגליון הלידה (ת/4) ולא בדו"ח הלידה. נהפוך הוא: כאמור, על פי הרישומים, בעת ביצוע הפקיעה ראש העובר היה בכניסה לאגן ולא בתוכו ועל כן לא ברור על אלו עובדות או נתונים מבוססים דבריו של ד"ר וולפסון בענין זה. בהעדר רישומים או מסמכים שיתמכו בגירסתו זו אין מקום לאמצה או לבסס עליה ממצא עובדתי. בלתי סביר להניח כי עובדות כאלה, כמו מיקומו של ראש העובר, או תחושתו בדבר קיומה של מצוקה עוברית, היו זכורים לרופא המיילד בחלוף 30 שנה מאז הלידה. אף ד"ר וולפסון לא טען זאת. יתירה מכך, הנתבע אישר, במהלך עדותו, כי הוא כלל אינו זוכר את היולדת וכי את מהלך הלידה הוא תאר על סמך עיון ברישומים הרפואיים ובזוכרו את שיטת העבודה שהיתה נהוגה בבית החולים ואת אופן פעולתו. אין לייחס, איפוא, משקל ראייתי לדברים שנאמרו על ידו, בחלוף זמן כה רב, במהלך מסירת עדותו, דברים שנועדו להדוף תביעה שהוגשה נגדו בגין התרשלותו ואין לבסס עליהם ממצאים עובדתיים, משאין העובדות הנ"ל, עליהן סיפר נתמכות ברישומים הרפואיים ואף עומדות בסתירה לתוכנם. (ראה ע"א 612/78 פאר - ד"ר קופר פד"י לה (1) 720). 9. פרופ' כספי העלה, בחוות דעתו אפשרות, לפיה המצוקה העוברית החלה עוד לפני פקיעת שלפוחית מי השפיר והיא לא נוצרה כתוצאה מהפקיעה. על התכנותה של אפשרות זו למד המומחה מהעובדה כי עם הפקיעה "חבל הטבור היה כבר לפני הראש והמים היו מקונליים". ממשיך פרופ' כספי וקובע: "מעובדות אלה ניתן להסיק בסבירות גבוהה, שעוד לפני הפקיעה של שלפוחית המים העובר היה כבר במצוקה עקב צניחה חלקית של חבל הטבור לצד הראש, מצב הקרוי: Occult Prolapse. די במצב זה כדי לגרום לעובר מצוקה והפרשת מקוניום כעדות לכך ויתכן שכבר בשלב הזה העובר היה פגוע" (עמ' 3 לחוות הדעת). אפשרות זו לא הוכחה כלל ואין ברישומים הרפואיים כל נתון עובדתי שיצביע על התכנותה, לאמור, על כי העובר סבל ממצוקה עוברית והיה פגוע עוד לפני פקיעת השלפוחית. אמנם ד"ר וולפסון דיבר על הפרעה בקצב הלב ועל כי חש במצוקה עוברית, עוד לפני הפקיעה, אך כפי שציינתי, דברים אלה אינם מעוגנים ברישומים ואף לא בזכרונו של המיילד ועל כן אין לייחס להם משקל ראייתי כלשהו. יתירה מכך: פרופ' כספי עצמו אישר בתשובה לשאלה, במהלך חקירתו הנגדית, כי הוא אינו יודע בודאות כי המצוקה העוברית במקרה זה, החלה לפני פקיעת המים, זה יתכן אך לא ודאי, מה עוד שאין כל אינדיקציה ברישומים הרפואיים לגבי סוג המים המקונליים שנמצאו (לאחר הפקיעה). האם היו אלה מים סמיכים, המעידים על קיומה של מצוקה עוברית במשך זמן רב, היינו אף לפני הפקיעה, או שמא מי המקוניום לא היו סמיכים, עובדה המעידה על כי המצוקה העוברית נוצרה סמוך מאוד לפני יציאתם, היינו מיד לאחר פקיעת השלפוחית וכתוצאה מחסימת חבל הטבור ע"י ראש העובר שירד כלפי מטה בשל פקיעת המים. בהעדר רישום בענין זה, כמו גם אי רישום קצב דופק הלב סמוך לפני הפקיעה (ואף לא לפני כן), לא ניתן, כאמור, לקבוע ממצא עובדתי לפיו העובר היה במצוקה עוד לפני פקיעת המים וכי לא פקיעתם יצרה את המצוקה העוברית שגרמה את הנזק לעובר כתוצאה מחסימת חבל הטבור. גם האפשרות שחבל הטבור צנח לצד הראש לפני הפקיעה, צניחה שגרמה למצוקה עוברית ולהפרשת מקוניום, עוד לפני הפקיעה, לא הוכחה כלל ועיקר, אף לא ברמת הסתברות סבירה. נהפוך הוא: מהרישומים הרפואיים שרשם ד"ר וולפסון עצמו, עולה כי חבל הטבור צנח "בזמן הפקיעה". כאשר ציין הרופא המיילד בגליון הלידה את עובדת "צניחת" חבל הטבור, המשמעות היא שהוא צנח אל לפני הראש ולא לצידו, שבמקרה כזה לא היה המיילד מציין את "הצניחה" (Proleps על פי המינוח הרפואי - ראה גליון הלידה ת/4). גם בגליון הניתוח צויין שחבל הטבור נמצא לפני הראש ולא לצידו (ראה גם הסבריו של פרופ' שנקר בענין זה בעמ' 22 לפרוטוקול). 10. העולה מכל האמור לעיל הוא כי הנתבע פעל במקרה זה שלא כראוי, בניגוד למקובל באותה עת, ושלא כמצופה ממנו כרופא מיילד ותיק ועתיר נסיון. הוא פקע את שלפוחית מי השפיר מוקדם מדי, ללא שהוכח קיומו של צורך רפואי אמיתי לעשות כן, אלא לשם החשת הלידה בלבד. פקיעה כזו, בנסיבות שתוארו לעיל, חשפה את העובר לסיכון מיותר, אשר התממש, למרבה הצער, במקרה שלפני. פקיעה מוקדמת זו הביאה בסופו של דבר, להיווצרות התשניק ולשיתוק מוחין בו לקה התובע (ראה קביעתו של פרופ' שנקר בענין זה עליה לא חלק, למעשה, פרופ' כספי). 11. אחריות בית החולים - נתבעת 2 בית החולים אסותא בתל-אביב, אליו הגיעה התובעת על מנת ללדת את בנה - התובע, היה שרותי רפואה ואשפוז תמורת תשלום, לרבות חדרי לידה ליולדות. אין חולק כי ד"ר וולפסון - הרופא המיילד - אשר טיפל בתובעת ובלידת התובע, לא היה עובד של בית החולים ולא הועסק על ידו. הוא הגיע לבית החולים לטפל בלידה לאחר שהוזעק ע"י התובעת, שהיתה בטפולו במהלך ההריון ואשר העדיפה להתאשפז באסותא וללדת שם את תינוקה. אין, איפוא, טענה, אף לא של התובעים, כי בעלת בית החולים - הנתבעת 2 - חבה כלפי התובעים מכח אחריותה השילוחית למעשי הנתבע. אחריות כזו אינה קיימת משום שאין ולא היו קשרי או יחסי עובד ומעביד בין הרופא המיילד לבין בית החולים בו התבצעה הלידה. עדיין מייחסים התובעים גם לנתבעת אחריות לנזקים, בשל מעשים או מחדלים רשלניים שלה, או של עובדיה, במהלך אשפוזה של התובעת אצלה ובמהלך לידת התובע. בא כוחם מצביע, בכתב סיכומיו, על שורה של מעשים ו/או מחדלים המצביעים, לדעתו, על התרשלות מצידה, או מצד עובדיה, אשר למעשיהם היא אחראית מכח אחריותה השילוחית. כך העובדה כי הנתבעת העסיקה צוות מיילדות מצומצם אשר מנע השגחה נאותה על היולדת ועל תהליך הלידה. כך העובדה כי היא לא החזיקה ציוד רפואי כשיר וזמין, למקרה שיתעורר צורך בניתוח דחוף, וכך המנעותה מלהעסיק רופא ילדים קבוע על מנת שיהיה נוכח בזמן הניתוח וחילוץ העובר. עוד נטען כלפי הנתבעת כי היא לא דאגה להכשרת חדר ניתוח שיהיה מוכן מיידית למקרים בהם מתעורר צורך לבצע ניתוח דחוף לשם חילוץ העובר במהירות האפשרית. בשל כך בוזבז במקרה זה, זמן יקר. חלפו לפחות 10 דקות, כגרסת ד"ר וולפסון, מאז החלטתו לבצע את הניתוח עד שניתן היה לבצעו בפועל. עובדה זו והעובדה שלא היו בנמצא רופא מרדים או רופא ילדים זמינים באופן מיידי גרמו לשיהוי מיותר בחילוץ העובר אשר, מן הסתם, החמירה את מצוקתו העוברית, ככל שחלף הזמן. טענות אלה, אשר זכרן של חלק מהן לא בא בכתב התביעה לא הוכחו כלל ועיקר. ודאי שלא עלה בידי התובעת להוכיח את הקשר הסיבתי בין המחדלים או המעשים הרשלניים, אם היו כאלה, לבין נזקי התובעים. לא די לטעון באופן כללי וסתמי כי הצוות הרפואי שהועמד ע"י בית החולים לרשות הרופא המיילד היה מצומצם מדי או בלתי מספיק. אף אם ההשגחה על היולדת לא היתה מספיקה או ראויה, כטענת ב"כ התובעים, טענה שלא הוכחה כלל, עדיין אין בכך כדי להצביע על אי העמדת צוות רפואי או פרה-רפואי, בהיקף ראוי, לרשות הרופא המיילד או לשם ביצוע הניתוח. גם העובדה כי במהלך הלידה ובסמוך לאחריה לא היה בבית החולים רופא ילדים והוא הגיע זמן מה לאחר צאת העובר לאויר העולם ולאחר שהוזעק ע"י ד"ר וולפסון, אינה מצביעה, כשלעצמה, על מחדלים רשלניים מצד בית החולים או הנתבעת. ודאי שאין בהעדרו של רופא הילדים במקום, במהלך הניתוח לחילוץ העובר כדי להצביע על הקשר הסיבתי בין העדרו של הרופא לבין הנזק שנגרם לתובע עקב פקיעת שלפוחית מי השפיר כאמור לעיל. הטענה בדבר חוסר או העדר ציוד רפואי מתאים ואי הכשרת חדר ניתוח שיהיה זמין באופן מיידי, למקרים בהם מתעורר צורך לביצוע ניתוח דחוף לשם חילוץ העובר במצוקה - טענה זו, אף בה אין כל ממש והיא לא הוכחה כלל ועיקר. איש לא טען כי הציוד בחדר הניתוח או בחדר הלידה לא היה תקין או ראוי וכי היתה השתהות מיותרת בהכנת והכשרת חדר הניתוח. לפי הרישומים הרפואיים חלפה כמחצית השעה מאז פקיעת שלפוחית מי השפיר ועד שהעובר חולץ מבטן אמו בניתוח קיסרי (ראה חוות דעתם של פרופ' שנקר ופרופ' כספי). בתשובה לשאלות ב"כ הנתבעות עו"ד אלרום אישר פרופ' שנקר כי: "נכון שבשנות השבעים פרק הזמן של כחצי שעה בין הרגע שמחליטים באופן מופתע ללכת לניתוח קיסרי ועד שהתינוק יוצא, הוא זמן סביר" (עמ' 25 לפרוטוקול). רואים אנו איפוא, כי אף אם היתה השתהות מיותרת ואף אם חלו עיכובים בהכנת חדר הניתוח וגיוס הצוות הרפואי - עובדה שלא הוכחה כדבעי - פרק הזמן שחלף כתוצאה מכך היה סביר, באותם ימים, ואין ההשתהות מצביעה על התרשלות או בלתי ראויה. אם היתה התרשלות, או התנהגות בלתי ראויה, בהקשר זה, יש לייחסה לרופא המיילד, אשר לא דאג או לא הורה להכין את חדר הניתוח לביצוע ניתוח מיידי מראש, לפני פקיעת השלפוחית, ולא אחריה, כפי שארע במקרה זה (ראה סעיף 13 לתצהירו של ד"ר וולפסון - נ/2), כך שניתן היה לחלץ את העובר מייד, תוך דקות, לאחר שהתגלה המצוקה העוברית או צניחת חבל הטבור. כך היה סבור אף פרופ' שנקר (ראה עמ' 25 לפרוטוקול). העולה מכל האמור לעיל הוא, כי אין לייחס, במקרה זה, אחריות כלשהי לנתבעת 2 בגין הנזקים שנגרמו לתובעים. 12. סוף דבר: א. תביעת התובעים נגד הנתבעת 2 נדחית. ב. הוכחה אחריותו של הנתבע 1 לנזקי התובעים כאמור לעיל, ועל כן על יורשיו החוקיים לפצות את התובעים, ככל שתביעתם לא התיישנה. ג. לאור התוצאה אליה הגעתי יש לדון עתה בשיעור הנזקים שנגרמו לתובע ולאמו התובעת כמיטיבה, ככל שתביעה זו לא התיישנה, כפי שקבע בית המשפט העליון בפסק דינו מיום 2.8.04. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בלידה)