רשלנות רפואית בהריון

להלן פסק דין במחלוקת בנוגע לקיומה של רשלנות רפואית בהריון: פסק דין 1. התובע מס' 1 (להלן - "התובע"), נולד להוריו, התובעים 2 ו- 3, בתאריך 21.8.91, בבית החולים ע"ש דר' הלל יפה בחדרה. התובע נולד בשבוע ה- 31 להריון אמו, והוא פג במשקל 1,450 גרם. בגיל 13 חודשים, בעקבות בדיקות שנעשו לתובע עקב איחור בהתפתחותו, נמצא כי לקה בשיתוק מוחין קשה מסוג Spastic Diplegia. 2. בתביעתם טוענים התובעים, כי שיתוק המוחין בו לקה התובע בא לו כתוצאה מהתרשלות הצוות הרפואי שטיפל באמו (להלן - "התובעת") בתקופת הריונה, ועל כן, עותרים הם לכך, שהנתבעת תחויב לפצותם עבור הנזקים שנגרמו להם כתוצאה מהתרשלות הצוות הרפואי. 3. את טענותיהם בדבר הרשלנות בטיפול הרפואי, שקיבלה התובעת במהלך תקופת ההריון, מבססים התובעים על שתי חוות דעת של דר' אמיר פוקס, מומחה בגינקולוגיה, מיילדות וליקויי פריון. חוות הדעת של דר' פוקס הוגשו לפני וסומנו כמוצגים ת/1 ו- ת/2. מומחה נוסף מטעם התובעים הוא דר' אריק שינוול, מנהל מחלקת פגים ותינוקות בבית החולים "קפלן" ברחובות, המסכים עם חוות דעתו של דר' פוקס , וחוות דעתו הוגשה לפני וסומנה ת/3. 4. לעומת טענות התובעים, וחוות הדעת של המומחים הרפואיים מטעמם, טוענת הנתבעת, כי לא נפל כל פגם בטיפול הרפואי שקיבלה התובעת, ולא נעשו או נחדלו כל מעשה או מחדל שיש בצדם התרשלות הצוות הרפואי. לטענת הנתבעת, הטיפול הרפואי שניתן לתובע ולתובעת היה טיפול הולם וטוב, כמצוות כללי הרפואה כפי שנודעו בעת בה נולד התובע, והפגימה החמורה בה לקה אין לה כל קשר סיבתי עם הטיפול הרפואי שקיבלו התובע ואמו. את טענותיה סומכת הנתבעת על חוות דעת של פרופ' ציון חגי, מומחה במיילדות וגינקולוגיה (מוצגים נ/1 ו- נ/2) וכן על חוות דעתו של דר' יעקב קוינט, מומחה לטיפול בתינוקות ובפגים. להלן אסקור באופן תמציתי את חוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעם הצדדים. 5. חוות דעתו של דר' אמיר פוקס: חוות הדעת ת/1, שערך דר' פוקס, היא חוות הדעת הראשונה שנתן, ובה סקר את הרקע המיילדותי של התובעת. התובעת, ילידת 25.7.63, הייתה כבת 28 שנים בעת ההריון עם התובע. בשנת 1988 הייתה בהריון ראשון, אך ההריון הסתיים בהפלה מאוחרת בשבוע ה- 20, וכך היה אף בהריונה השני בשנת 1990. הריונה השלישי, אף הוא בשנת 1990, הסתיים אף הוא בהפלה בטרימסטר הראשון (שבוע 8 - 9), וההריון עם התובע היה הריונה הרביעי. על פי המסמכים שעמדו לפני דר' פוקס, וסת אחרון לתובעת היה בתאריך 23.1.91, והחל מתאריך 26.3.91 (שבוע תשיעי) הייתה במעקב ב"טיפת חלב". החל מהשבוע התשיעי הייתה התובעת נתונה אף למעקב של רופא, ובשבוע 23 נמצא כי העובר גדול יחסית. בתאריך 5.8.91 (שבוע 28) להריונה, אושפזה התובעת למשך שלושה ימים בבית החולים ע"ש דר' הלל יפה בחדרה, ונמצא כי קיים חשש לריבוי מי שפיר, ובאותו אשפוז נעשתה תפירה של צוואר הרחם. גם בבדיקות שנעשו באותו אשפוז נמצא, כי מידות ראש העובר ובטנו גדולות בכשלושה שבועות יחסית לגילו, ולפי בדיקת אורך הירך , גילו גדול בכשבוע אחד יחסית לגילו. בתאריך 20.8.91 (שבוע 30) התקבלה התובעת לאשפוז בבית החולים ע"ש דר' הלל יפה, עם ירידת מים צלולים, ללא חום וללא צירים או כאבים (כך לדעת דר' פוקס). התובעת חוברה למוניטור, ונמצא כי הפעילות הרחמית תקינה. לעומת זאת, בניטור שנעשה בתאריך 21.8.91, במשך ארבע שעות, נמצאה ירידה בפעילות הרחמית, ואף בתאריך 22.8.91 נמצא כי הפעילות הרחמית אינה סדירה (ואציין, כי התובע נולד בתאריך 21.8.91 בשעה 13:00 כך שלא ברורה התייחסותו של דר' פוקס לפעילות רחמית בתאריך 22.8.91). לדעת דר' פוקס היה מקום לסווג את התובעת כשייכת לקבוצת הריון בסיכון גבוה, וזאת לאור שלוש ההפלות שעברה בעבר וריבוי מי השפיר שנמצאו בהריונה עם התובע. דר' פוקס מציין, כי בעת שהתובעת שוחררה מהאשפוז בתאריך 7.8.91 נכתבה לה המלצה לפנות כעבור שבועיים למעקב הריון בסיכון גבוה. בחוות דעתו קובע דר' פוקס: "הצוות הרפואי המטפל היה צריך בשלב זה לשקול מתן סטרואידים כטיפול מניעתי למניעת סיבוכי פגות אפשריים שכן לאישה היו מספר גורמי סיכון ללידה מוקדמת ובעטיו של כל אחד מהם כאמור, הייתה בסיכון גבוה. לחילופין, לאור עברה ומצבה הנוכחי, היה מקום להשאיר את היולדת באשפוז לצורך מעקב והשגחה ובכלל זה ביצוע תרביות מהנרתיק לזיהוי וגלוי גורמי זיהום הידועים שעלולים לגרום לפקיעה מוקדמת של קרומים ובכלל זה G.B.S. [סוג של חיידק (Group B Streptococus) - י"כ]. שחרור היולדת כמו גם אי מתן סטרואידים מהווים סטייה מהטיפול הרפואי המקובל." דר' פוקס מוצא פגם נוסף בטיפול בתובעת, והוא, שכאשר אושפזה בתאריך 20.8.91 עם ירידת מים וללא תלונות על צירים, הרי לימד הדבר על פקיעת קרומים. לדעת דר' פוקס ההחלטה באותו שלב להוציא את התפרים מצוואר הרחם, ללא תלונות על צירים וללא דיון באפשרויות הטיפוליות אף אלה הם "סטיה מהטיפול הרפואי המקובל". על פי דעתו של דר' פוקס, לאחר שהתקבלה ההחלטה על הוצאת התפר בצוואר הרחם, נעשתה לתובעת בדיקה נרתיקית, בה בשעה "שקיימת הוריה מוחלטת שלא לבצע בדיקה נרתיקית בעת פקיעה מוקדמת של קרומים שלא בלידה" משום הסיכון המוגבר לזיהום מי השפיר, מצב המסכן את העובר והאישה כמו גם עשוי לאלץ יילוד מוקדם. לדעת דר' פוקס, הבדיקה הנרתיקית שבוצעה באותו שלב "מהווה סטייה חמורה מהטיפול הרפואי המקובל". דר' פוקס מוסיף, כי בקבלת התובעת לאשפוז היה מקום לתת לה סטרואידים, וזאת "כטיפול מניעתי בחלק מסיבוכי פגות אפשריים שכן ברור היה שאישה זו עתידה ללדת לידה טרם המועד". דר' פוקס מסביר בחוות דעתו, כי בתקופה ההיא היו שסברו כי מתן סטרואידים עשוי להגביר את הסיכון לזיהום מי השפיר, אך במקרה של התובעת כלל לא נערך דיון בשאלה זו, "והעדר דיון כמו גם אי מתן טיפול זה מהווים סטייה מהטיפול הרפואי המקובל". בחוות דעתו המשלימה (מוצג ת/2), שניתנה בעקבות חוות דעתו של פרופ' ציון חגי, הוסיף דר' פוקס וקבע, כי כבר בשנת 1972 פורסם מאמר על טיפול בסטרואידים שניתן ל- 1,070 יילודים. דר' פוקס מוסיף, כי במחלקה בה הוא עובד נתנו סטרואידים ליולדות כבר בשנים 1982 ו- 1983. מכל מקום לדעת דר' פוקס, בתקופת הריונה של התובעת, בשנת 1991, היו בידי הגניקולוגים מספיק עבודות שהוכיחו את יעילות הטיפול בסטרואידים. בתאריך 21.8.91 בשעה 08:45 בוצעה בדיקה נרתיקית נוספת לתובעת, ונמצאה פתיחה של 5 ס"מ. דר' פוקס מניח כי הצוות הרפואי חשד כי מתקיימת לידה פעילה, אך לדעתו לא ברור מהיכן קיבל הצוות הרפואי מידע, שכן לא נרשמה מפי התובעת תלונה על צירים או כאבים. התובעת קיבלה תרופה בשם פיטוצין, הגורמת לזירוז והגברת הצירים, אך בשעה 2:45 (בלילה הקודם) נרשמה פתיחה של 4 ס"מ, דבר המצביע על דינמיקה מזערית, "כך שלא ברור שהאישה הייתה בהכרח בלידה פעילה". בסיכום חוות דעתו חוזר דר' פוקס ומדגיש את העובדה שהתובעת לא קיבלה סטרואידים. לדעתו אסור היה לבדוק את התובעת בדיקה נרתיקית מחשש לזיהום מי השפיר, והיה מקום לתת לה סטרואידים מיד עם קבלתה. אם התובעת לא הייתה נבדקת בדיקה נרתיקית, ובדיקות נוספות שבוצעו לאחר קבלתה, ואם לא היה מוצע התפר מצוואר הרחם, אפשר ולידת התובע הייתה מתעכבת "ובשלב זה כל יום (בהעדר זיהום) הינו רווח משמעותי ליילוד". דר' פוקס מוסיף, כי מתן סטרואידים בעת קבלת התובעת "היה מספיק לפעול את פעולתו, ומניעת טיפול זה מהווה חריגה מהסטנדרטים המקובלים". 6. חוות דעתו של דר' אריק שינוול: דר' שינוול סקר את הטיפול בתובע מיד לאחר לידתו, וציין בחוות דעתו כי התובע "לא סבל מסיבוכי פגות משמעותיים כמו מצוקה נשימתית או זיהום". במהלך תקופת אשפוזו לא נעשתה לתובע בדיקת אולטרסאונד ראש, ובגיל 40 ימים שוחרר התובע לביתו במשקל 2,235 גר'. עם זאת, בגיל 13 חודשים נעשתה לתובע בדיקת CT עקב איחור התפתחותי, והבדיקה הראתה אטרופיה מוחית קלה. בהמשך הזמן אובחן כי התובע לקה בשיתוק מוחין מסוג Spastic Diplegia. דר' שינוול מסכים עם דר' פוקס "באופן מלא", כי היה מקום ברור לתת לתובעת סטרואידים, ועוד קובע דר' שינוול בחוות דעתו: "מתן סטרואידים במצב של איום לידה מוקדמת מיועד להאיץ את התפתחות העובר. סטרואידים משפיעים על התפתחות אברים שונים בגוף העובר ובעיקר הריאות, המוח והמעיים. הסטרואידים גורמים לעליה ניכרת ביצירת הסורפקטנט הריאתי, שהוא חומר שחשוב ביותר לצורך התפתחות ריאתי תקין. יצירת הסורפקטנט מתפתח לקראת סוף ההריון ולכן פג שנולד בטרם עת, עלול להיוולד עם כמות קטנה מידי של הסורפקטנט. העדר כמות מספקת של הסורפקטנט גורם לתסמונת המצוקה הנשימתית שהיא הגורם השכיח ביותר למוות של פגים. בנוסף להשפעה על הריאות, סטרואידים גורמים לירידה ניכרת בסיכון של פגים לסבול מסיבוכים מוחיים כגון דימום תוך מוחי (IVH) ונזק לחומר הלבן של המוח (PVL). דימום תוך מוחי נגרם עקב חוסר בשלות של המוח ומערכת כלי הדם שלו, ויכול לגרום לנזק נוירולוגי לטווח ארוך כמו שיתוק מוחין. דימום כזה שכיח במיוחד בפגים הסובלים מתסמונת המצוקה הנשימתית. במקרה הנידון, לא ניתן לדעת אם הפג סבל מדימום תוך מוחי כיוון שלא נעשתה בדיקת אולטרא סאונד מוח. הממצאים בבדיקת CT בגיל 13 חודשים אינם אופיניים במיוחד למצב של אחרי דימום תוך מוחי." דר' שינוול מוסיף וקובע, כי נזק לחומר הלבן של המוח נגרם בעיקר בשל שינויים בזרימת הדם למוח, ואחד מגורמי הסיכון לשינויים שכאלה הוא זיהום בקרומי השפיר או במי השפיר. לדעתו, הממצאים שנמצאו, של GRP חיובי ותרבית וגינלית חיובית, תומכים באפשרות שהיה זיהום מי השפיר (Chorioamnionitis), שיכול היה לתרום לנזק לחומר הלבן של המוח. 7. חוות דעתו של פרופ' ציון חגי: כאמור, מטעם הנתבעת הונחו לפני חוות הדעת שערך פרופ' ציון חגי (מוצגים נ/1 ו-נ/2), מומחה למיילדות וגניקולוגיה, ומנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים "קפלן" ברחובות. פרופ' ציון חגי סבור בחוות דעתו, כי הטיפול שניתן לתובעת בעת שאושפזה בתאריך 5.8.91 למשך שלושה ימים תאם את כל הסטנדרטים המקובלים. לדעתו לא היה מקום ליטול דגימה מן הנרתיק לשם זיהוי מזהמים ידועים, שכן אז, כמו גם היום, לא מקובל לקחת תרבית מן הנרתיק כבדיקת סקר למניעת לידה מוקדמת או לטיפול באנטיביוטיקה. לדעת פרופ' חגי, אף לא היה מקובל, ועדיין לא מקובל כיום, לבצע בדיקה לאבחון חיידק GBS, ומתן אנטיביוטיקה כנגד חיידק זה מיועד למניעת זיהום בזמן שהעובר עובר בתעלת הלידה, ולא כדי למנוע לידה מוקדמת אפשרית שלו. אשר לקביעתו של דר' פוקס, כי כבר באשפוז בתאריך 5.8.91 היה על הצוות הרפואי לשקול מתן סטרואידים, סבור פרופ' חגי שגם לכך לא היה מקום. לדעת פרופ' חגי "טיפול בסטרואידים ניתן כאשר יש חשד ללידה מוקדמת מאיימת לצורך הבשלת ריאות העובר", ובאותו שלב התובעת לא הייתה במצב של לידה מוקדמת מאיימת, מה עוד, שבספרות הרפואית היו חילוקי דעות באותה תקופה באשר למתן סטרואידים, ובמרכזים רפואיים ידועים לא היה מקובל לתת סטרואידים גם כאשר היולדת הייתה במצב של לידה מוקדמת מאיימת מחשש לזיהומים שייגרמו לעובר. אשר לאשפוז התובעת בתאריך 20.8.91, הרי אף כאן סבור פרופ' חגי שהתובעת קיבלה טיפול רפואי לפי הסטנדרטים שהיו מקובלים באותה עת, שכן בשנת 1991 לא היה מקובל לטפל בסטרואידים במקרים בהם התרחשה ירידת מים אצל היולדת. פרופ' חגי מסביר, כי "גישה זו התבססה על העובדה שבאותה תקופה לא הייתה קיימת הוכחה ברורה ליעילותם של הסטרואידים במקרי ירידת מים מוקדמת, מה גם שפורסמו דיווחים על עלייה בשיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים במקרים אשר טופלו בסטרואידים". פרופ' חגי מעיד על מחלקת היולדות שבניהולו, ואומר, כי במחלקתו לא טופלו יולדות עם ירידת מים בסטרואידים עד לשנת 1995, ורק בשנת 1996 התפרסמה עמדתו הרשמית של ארגון הבריאות האמריקאי, ה - NIH, שבאה לידי ביטוי במאמר שפורסם (בתאריך 1.2.95) תחת הכותרת “NIH Consensus Conference: Effect of Corticosteroids for fatal Maturation on Perinatal Outcomes” (להלן - "מאמר הקונצנזוס"). רק לאחר פרסום זה הוחל לטפל בסטרואידים במקרים נבחרים של יולדות עם ירידת מים. לדעת פרופ' חגי, גם כיום נושא הטיפול בסטרואידים שנוי במחלוקת וקולג' המיילדים האמריקאי אינו מקבל את מסקנות מאמר הקונצנזוס, וממליץ להמשיך במחקר על מנת להבהיר באפון מעמיק יותר את התועלת שבטיפול בסטרואידים לעומת הסיכונים שבו. אשר להוצאת התפר הצווארי, פרופ' חגי מזכיר כי התובעת התקבלה לאשפוז עם תפר במתח, והרופא שטיפל בה ביצע כל הבדיקות למעקב אחרי סימני זיהום אימהי או עוברי, ולדעת פרופ' חגי הוחלט בצדק להסיר את התפר הצווארי, שכן אז, ואף היום, מקובל להסיר את התפר כאשר נצפתה ירידת מים וקיים לחץ על התפר, שכן השארתו במקום מעלה את הסיכון כי ייגרם זיהום. עוד מציין פרופ' חגי, כי במקרה של צירים "כפי שאירע אצל גב' אבו שארב" (וזאת לומד פרופ' חגי מתלונות התובעת על כאבים בבטן התחתונה בעת שהתקבלה לאשפוז), קיימת סכנה מוחשית לקרע בצוואר הרחם, העלול לסכן את חיי התובעת. על כן, לדעת פרופ' חגי "אין חילוקי דעות על כך שחייבים להוציא את התפר". פרופ' חגי מצטט מהספרות הרפואית (מספר המיילדות הבסיסי של “Williams”(, כי אחת האפשרויות לטפל ביולדת עם תפר צווארי וירידת מים, הוא להוציא את התפר ולזרז את הלידה, אך אין המלצה חד משמעית בדבר הדרך בה יש לנהוג, וקיימת אף האפשרות להשאיר את התפר. מכל מקום, לדעת פרופ' חגי, גם בהוציאם את התפר פעלו אנשי הסגל הרפואי שטיפלו בתובעת, לפי אמות המידה שהיו מקובלות בעת ההיא. אשר לבדיקות הלדניות שנעשו לתובעת בקבלתה ולאחר מכן (כך קורא פרופ' חגי לבדיקות המכונות בפי דר' פוקס "בדיקות נרתיקיות"), פרופ' חגי סבור, כי היה צורך בבדיקות אלה, שכן התובעת התלוננה על כאבים בבטן התחתונה "שמשמעותם צירים", וגם מכך שבמשך שהותה בחדר הלידה סבלה מצירים. מהנתונים שלפניו למד פרופ' חגי, כי התובעת ילדה כעבור 36 שעות מעת שהגיעה לבית החולים, ולדעתו אין פלא בכך, שכן "מכיוון שבזמן שהגיעה לחדר הלידה הייתה הגב' אבו שארב בסיכון גבוה ללידה מוקדמת בשל העובדות הבאות: היא התקבלה עם ירידת מים, בעברה היו שתי הפלות מאוחרות והיא אובחנה כסובלת מאי ספיקה של צוואר הרחם". פרופ' חגי מדגיש בחוות דעתו, כי "בספרות הרפואית ידוע שכאשר מתרחשת ירידת מים בשבועות שבין 34 - 24 להריון, הלידה הינה בלתי נמנעת ומעל 90% מן הנשים תלדנה תוך 48 שעות". פרופ' חגי מסכים כי קיימת גישה רפואית המורה למעט בבדיקות לדניות ידניות במקרה של ירידת מים, אך למרות זאת יש הנוהגים לבצע בדיקה ראשונית בתנאים סטריליים עם הקבלה של האישה לחדר הלידה, ובדיקה שכזאת היא הכרחית לקביעת מצב צוואר הרחם ולשלילת האפשרות של צניחת חבל הטבור. על כן, פרופ' חגי גורס, כי בבדיקה הלדנית שבוצעה לתובעת לא הייתה סטייה חמורה מהטיפול הרפואי המקובל כפי שסבור דר' פוקס. פרופ' חגי מוסיף וקובע בחוות דעתו: "אני חוזר ומדגיש שנכון הוא שיש להימנע ככל האפשר מביצוע בדיקות לדניות במצב של ירידת מים בשל האפשרות להחדרת זיהום לרחם, אך מצד שני אסור להגיע למצב אבסורדי שבו לא מבוצעות בדיקות כאשר יש צירים וקיימת סכנה ממשית ללידה מוקדמת, שכן במצב זה חייבים הרופאים להיערך ללידת פג ולהזמין רופא ילדים לחדר הלידה. מצב שבו לא מבוצעות בדיקות לדניות למרות שקיימים צירים המורגשים על ידי האישה או מתועדים בתרשים המוניטור, עלול להסתיים בלידת פג ללא השגחה או טיפול הולמים. מסיבה זאת מקבל הרופא בשטח (קרי חדר הלידה) את הסמכות להחליט על ביצוע בדיקה לדנית בהתאם לנתונים הקליניים הקיימים ושיקול דעתו, ואין לקבוע הנחיות קשוחות לפיהן עליו להימנע מביצוע בדיקות לדניות בכל מחיר. לאור האמור לעיל ברור שכאשר מתרחשת ירידת מים מוקדמת התפתחות לידה היא בלתי נמנעת כפי שקרה במקרה של הגב' אבו שארב. במצבים אלו בהם יש צירים וחשד ללידה בדיקות לדניות הן כורח המציאות." (ההדגשה במקור - י"כ) פרופ' חגי גורס בחוות דעתו, כי לתובע לא נגרם נזק היפוקסי במהלך הלידה, ועל כן ניתן לדעתו לשלול אפשרות של קשר בין מהלך הלידה עצמה למצבו. לדעת פרופ' חגי, ידוע כי בפגים קיימת שכיחות גבוהה יותר של שיתוק מוחין, ולדעתו יש לייחס את מצבו של התובע לכך שנולד פג. 8. חוות דעתו של דר' יעקב קוינט: דר' קוינט הוא מנהל מחלקת תינוקות ופגים בבית החולים ע"ש דר' שיבא בתל השומר. לדעתו, חמישה עד עשרה אחוזים מכלל הפגים שנולדים במשקל נמוך מ- 1,500 גר' עלולים לפתח שיתוק מוחין בדרגות חומרה שונות. דר' קוינט אף מציין, כי "קיימת קבוצה לא מבוטלת של פגים שמהלך אשפוזם היה תקין לחלוטין ויפתחו נזק מוחי", והסיבה לכך היא חוסר בשלות של אזורי מוח שונים, הנפגעים בשל הספקת דם לקויה, שטרם בשלה. דר' קוינט מצביע על כך, שבמקרה של התובע, בנוסף לפגות עצמה, היה חשד שהתובעת לקתה בזיהום מחיידק GBS במי השפיר. דר' קוינט מוסיף, כי התובעת טופלה באנטיביוטיקה, על מנת להגן עליה ועל התובע מפני זיהום, אך "סביר להניח שהנזק לעובר הופיע עוד לפני שהוחל הטיפול האנטיביוטי". דר' קוינט מוסיף, כי ירידת המים כשלעצמה נובעת לעיתים מקיום זיהום בקרומי השפיר, והטיפול האנטיביוטי אינו יכול למנוע נזק שנגרם קודם שהטיפול החל. אשר לשאלת הטיפול בסטרואידים, מציין דר' קוינט בחוות דעתו כי טיפול זה החל להתבסס בשנת 1990 בעקבות מאמר של שלושה חוקרים, בראשות Patricia Crowley. בשנת לידתו של התובע, היא שנת 1991, רק 16% מנשים שילדו פגים קיבלו סטרואידים בזמן ההריון, ועד לשנת 1995 התקיימו דיונים באשר לשימוש בסטרואידים משום שרבים מהגניקולוגים התנגדו לכך. רק בשנת 1995 התקיים "כנס הקונצנזוס" מטעם ה- NIH ופורסם מאמר הקונצנזוס, שגיבש לראשונה מדיניות שקבעה חד משמעית שיש לתת טיפול בסטרואידים לכל אישה המאיימת בלידת פג בין השבוע ה- 24 לשבוע 34 להריון. החשש העיקרי שהיה כנגד מתן סטרואידים הוא הנטייה להתפתחות זיהום כתוצאה ממתן סטרואידים, וזאת בשעה שהסטרואידים מפחיתים את יכולת הגוף להתמודד עם זיהומים. דר' קוינט מוסיף וקובע: "הטענה המועלית בחוות הדעת מטעם התובעים, כי צריך היה לתת לאמו של מוחמד סטרואידים היא בבחינת חוכמה לאחר מעשה. בתקופה הרלוונטית היה טיפול זה בשלב הניסיוני, שלב שהיה מלווה בחששות והיסוסים רבים. רופאים Rבים נמנעו ממתן טיפול זה בשל החשש הסביר שהיה קיים אז מתופעות לוואי קשות. יש לציין שהניסיון שהצטבר בידנו בשנים שלאחר מכן, לא היה קיים בשנת 1991 ועל כן נהגו אז הרופאים שטיפלו באמו של מוחמד באופן סביר לחלוטין." 9. מחוות דעת המומחים, שסקרתי לעיל, עולה כי הסוגיות שיש לדון בהן במסגרת פסק דין זה הן הסוגיות הבאות: (א) האם היה מקום לתת לתובעת סטרואידים, בין אם באשפוזה הראשון, בתאריך 5.8.91 ובין אם באשפוזה השני, בתאריך 20.8.91. (ב) האם הוצאת התפר הצווארי והבדיקות הלדניות שנעשו לתובעת באשפוזה השני נעשו תוך סטיה מהטיפול הרפואי הסביר. (ג) האם קיים קשר סיבתי בין הבדיקות הלדניות שנעשו לתובעת באשפוזה השני ובין הנזק המוחי שנמצא אצל התובע. אציין, כי קיים קשר בין שתי הסוגיות הראשונות שלעיל. מחד גיסא, אם היה חשש לזיהום במי השפיר, בין אם בעקבות הבדיקות הלדניות ובין אם מסיבה אחרת שלא נודעה, כי אז לא ניתן היה לעכב את הלידה והיה צורך להחישה. במצב דברים שכזה, שאלת השימוש בסטרואידים באשפוז השני אינה עולה על הפרק, שכן לשאלה זו רלבנטיות רק במקרה בו אפשר לעכב את הלידה. מאידך גיסא, היה בוודאי צורך לשמור מפני האפשרות לזיהום במי השפיר, כדי לאפשר לעובר (התובע) להוסיף ולהבשיל, ואז כמובן נשאלת השאלה, האם היה מקום לעשות שימוש בסטרואידים כדי להאיץ את ההבשלה, ולמנוע סיבוכים מהעובר, שמקורם במערכת כלי דם בלתי בשלה דיה במוח. 10. הטיפול בסטרואידים: כאמור, דר' פוקס סבור, כי היה מקום לטפל בתובעת בסטרואידים כבר באשפוז הראשון, בתאריך 5.8.91, קל וחומר שלדעתו היה מקום לטיפול בסטרואידים באשפוז השני. מעדויות המומחים שבאו לפני עולה, כי בשנת 1991, היא שנת לידתו של התובע, השימוש בסטרואידים היה שנוי במחלוקת. נראה שכבר באותה תקופה, ואפילו קודם לכן, היו מרכזים רפואיים שעשו שימוש בסטרואידים במקרים של יולדות שאיימו ללדת פגים, וכעולה מעדותו של דר' פוקס זה היה אף המצב במחלקה בה הוא עובד. ואולם, העובדה כי היו מרכזים רפואיים בהם ניתן טיפול בסטרואידים אינה מלמדת על כך, שרופאים שלא טיפלו בסטרואידים חרגו מהסטנדרטים המקובלים. למעשה, מחוות דעת המומחים עולה, כי בשנת 1991 היו שתי גישות רפואיות. הגישה שמצדדיה תמכו במתן סטרואידים הייתה גישה חדשנית ופורצת דרך, ולעומתה הגישה השמרנית, בה צדדו אלה שלא תמכו במתן סטרואידים. החשש מפני מתן סטרואידים היה, שהסטרואידים עצמם יגרמו לזיהום או יצרו מסך שלא יאפשר לזהות זיהום, וחשש זה גבר ביולדות שהגיעו לבית החולים לאחר ירידת מים, שאז החשש מפני זיהום אפשרי מתגבר. הרפואה אינה מדע מדויק, ועל כן, מקום בו קיימות מספר גישות ברפואה לטיפול בבעיה מסוימת, והרופא בוחר לפעול באחת מהן, והטיפול אינו עולה יפה, אין רואים את הרופא כרשלן (וראה: ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מ"ה (2) 142). בהשלכת דברים אלה על המקרה שלפני, כאשר קיימת גישה חדשנית, השנויה במחלוקת, והרופא נמנע מלנקוט בה והוא דבק בגישה השמרנית, אין לראות בהימנעות מלנקוט בגישה החדשנית רשלנות, ולעניין זה ראה ע"א 4384/90 ואתורי נ' בי"ח לניאדו, פ"ד נ"א(2) 171, שם נקבע (בעמ' 179): "במקרה הנדון פעלו הרופאים מתוך נאמנות לגישה השמרנית. הדבר הסתיים באסון, שכן במקרה הנדון התרחש תהליך מהיר מאוד של אלח דם אלים וקטלני. תהליך כזה הוא נדיר ויוצא דופן ולרופאים קשה לצפותו מראש. וכיון שהגישה השמרנית אשר הנחתה את הרופאים משקפת אסכולה שהייתה ועודנה מקובלת, בעוד שהתוצאה הקטלנית נבעה מהתפתחות חמורה ויוצאת דופן במצבה של המנוחה, אין לקבל את הטענה שהחלטת הרופאים הייתה רשלנית; משמע כי היא חרגה ממתחם ההחלטות המקצועיות שרופא סביר עשוי היה לקבל בנסיבות עובדתיות דומות." כאמור, רק בשנת 1995 פורסם מאמר הקונצנזוס, בו הובעה הדעה שהתועלת הצומחת מהשימוש בסטרואידים, במקרה של יולדת המאיימת בלידה מוקדמת, עולה על הסיכון שבשימוש בהם, וניתן להניח כי מאמר זה הסיר ספקות אצל רופאים רבים והקל עליהם את השימוש בסטרואידים. עם זאת, הטיפול עדיין שנוי במחלוקת, וגם לאחר כנס הקונצנזוס, יש הסבורים כי השימוש בסטרואידים חייב להיעשות באופן זהיר ומושכל. על כן, אף לאחר שנת 1995 רופא שבחר שלא להשתמש בסטרואידים, לא בהכרח ייחשב לרשלן. ככל שהדברים נוגעים לתקופה שלפני שנת 1995, היא השנה בה פורסם מאמר הקונצנזוס, הרי שגם אם הטיפול בסטרואידים היה מוכר ובר ביצוע, הרי שלאור המחלוקת שהייתה קיימת אז, אין לומר שהרופאים שטיפלו בתובעת בגישה השמרנית, ולא נתנו לה סטרואידים, התרשלו בטיפול הרפואי בה. 11. עניין הטיפול בסטרואידים מעורר שאלה נוספת, שמוצא אני מקום לדון בה, היא השאלה, האם ניתן לראות קשר סיבתי בין מצבו של התובע וההימנעות מהשימוש בסטרואידים קודם שיצא את בטן אמו. דר' שינוול, המומחה מטעם התובעים, מסר בחוות דעתו, כי השימוש בסטרואידים מסייע להתפתחות איברים שונים בגוף "ובעיקר הריאות, המוח והמעיים". דר' שינוול מסביר, כי הסטרואידים גורמים לעלייה ניכרת ביצירת הסורפקטנט הריאתי, שכמותו הקטנה במקרה של לידת פג, עלולה לגרום לתסמונת המצוקה הנשימתית "שהיא הגורם השכיח ביותר למוות של פגים". עוד מוסיף דר' שינוול וקובע בחוות דעתו, כי בנוסף להשפעת הסטרואידים על התפתחות הסורפקטנט הריאתי, הסטרואידים גורמים לירידה ניכרת בסיכון של פגים לסבול מסיבוכים מוחיים, כגון דימומים תוך מוחיים ונזק לחומר הלבן של המוח עקב חוסר בשלות המוח וכלי הדם שלו. ככל שנשאלת השאלה, האם היה מקום לעשות שימוש בסטרואידים על מנת לקדם את האפשרות שהתובע יקלע למצוקה נשימתית לאחר לידתו, בשל מחסור בסורפקטנט, הרי מוסר דר' שינוול בחוות דעתו, כי התובע "לא סבל מסיבוכי פגות משמעותיים כמו מצוקה נשימתית או זיהום" (עמ' 2 לחוות הדעת ת/3). נראה אפוא, שלהימנעות ממתן סטרואידים, ממילא לא הייתה נפקות ככל שמדובר בצורך להגביר את כמות הסורפקטנט, שכן לתובע לא היו בעיות במערכת הנשימה. ככל שהדברים אמורים באפשרות שהשימוש בסטרואידים היה מקטין את הסיכון מסיבוכים מוחיים, כי אז אף לעניין זה מוצאים אנו תשובה בחוות דעתו של דר' שינוול. דר' שינוול קובע בחוות דעתו (עמ' 3 לחוות הדעת ת/3): "במקרה הנדון לא ניתן לדעת אם הפג סבל מדימום תוך מוחי כיוון שלא נעשתה בדיקת אולטרא-סאונד מוח. הממצאים בבדיקת CT בגיל 13 חודשים אינם אופיניים במיוחד למצב של אחרי דימום תוך מוחי". במילים אחרות - מכיוון שלא נעשתה לתובע בדיקת אולטרא- סאונד מוח מיד לאחר לידתו, לא ניתן לדעת האם מייד לאחר לידתו סבל מדימום תוך מוחי, אך בדיקת CT מאוחרת, שנעשתה לו בגיל 13 חודשים, לא מצאה ממצאים המאפיינים מצב של דימום מוחי דווקא. בהשלכת דברים אלה על מבחן מאזן ההסתברות, הוא המבחן הצריך לשמש אותי בקביעת הקשר הסיבתי בין ההימנעות מהשימוש בסטרואידים לאפשרות שהתובע סבל מסיבוכים מוחיים עקב כך, הנני סבור, שאין מקום לקבוע שמאזן ההסתברות מביא למסקנה, שבשל ההימנעות מהשימוש בסטרואידים, התובע לקה בסיבוכים מוחיים שגרמו לו למצבו הקשה. 12. קודם שאבוא לסיים פרק זה, מוצא אני צורך להתייחס אגב אורחא לנקודה נוספת, היוצרת קשר בין הטיפול בסטרואידים לאפשרות שהתובע לקה בזיהום (בה אדון בהמשך הדברים). בעת שהתובעת התקבלה לחדר הלידה, ניתנה הוראה לקחת מגופה מספר דגימות, ובין היתר ניתנה הוראה לדגימת CRP. דר' פוקס מסביר בחוות דעתו, כי בדיקת CRP משמשת מדד לזיהום במי השפיר, אם כי לדעתו "מדד זה אינו ספציפי ואינו מבוסס דיו בספרות" (חוות הדעת מוצג ת/1, בעמ' 6). תוצאות הבדיקה היו "חיובי חזק", ובמקור הוגשו המילים "חיובי חזק" בשני קווים. דר' פוקס מביע דעתו, כי הדגשת המילים "חיובי חזק" בשני קווים היא אות לחשיבות שהרופאים ייחסו לתוצאות הבדיקה. המחלוקת בדבר מתן סטרואידים ליולדת המגיעה לבית החולים עם פקיעת קרומי השפיר, נוגעת לכך שהסטרואידים עלולים לגרום לזיהום או עלולים ליצור מסך המסתיר זיהום קיים, וזאת בשעה שהסטרואידים עצמם מחלישים את היכולת החיסונית של הגוף. על כן, במצב דברים זה מתחזקת לכאורה הגישה התומכת בהימנעות ממתן סטרואידים לתובעת, שהגיעה עם פקיעת קרומי השפיר ובדיקת CRP נמצאה "חיובי חזק". הצדדים לא העמיקו בעניין זה בחוות דעתם, ועל כן בהערת אגב, שאינה דרושה להכרעתי בעניין שלפני אעיר, כי על רקע הגישות השונות שנפרשו בפני בחוות דעת המומחים בנוגע לשימוש בסטרואידים, אין אני מוציא מכלל אפשרות, שרופא שייתן סטרואידים ליולדת, שהגיעה לבית החולים במצב של פקיעת קרומי השפיר עם אינדיקציה מסוימת לזיהום, עלול להיחשב כרשלן. 13. אם אסכם אפוא דעתי בשאלת ההימנעות מהשימוש בסטרואידים, כי אז אלה הן מסקנותי: (א) הנני סבור, כי לאור המחלוקת הקיימת בנוגע לתועלת בשימוש בסטרואידים, לעומת הנזק העלול לצמוח מהשימוש בהם, אין מקום לקבוע שהימנעות הרופאים מהשימוש בסטרואידים, במצב של יולדת עם ירידת מים, היא מחדל המקים את עוולת הרשלנות, קל וחומר כאשר מדובר במקרה שאירע בשנת 1991, היינו כארבע שנים לפני פרסום מאמר הקונצנזוס. (ב) אפילו היה מקום להגיע למסקנה, שהימנעות מהשימוש בסטרואידים יש בה משום מחדל רשלני, כי אז במבחני מאזן ההסתברות נראה, שלהימנעות אין קשר סיבתי למצבו של התובע. 14. הוצאת התפר הצווארי: כאמור, בעת ביקורה של התובעת בבית החולים, בתאריך 5.8.91, נעשה לה תפר בצוואר הרחם, וזאת לאור עברה המיילדותי, במהלכו שלושה הריונות קודמים הסתיימו בהפלות. עם אשפוזה בתאריך 20.8.91, בעקבות ירידת מים, ביצע דר' בלטנוי בדיקה לדנית לבחינת מתח התפר והחליט להוציא את התפר. דר' פוקס, המומחה מטעם התובעת, סבר כי פעולה זו הייתה רשלנית משום שבמצב של ירידת מים, בדיקה ידנית עלולה לגרום לזיהום שיפגע בעובר. ב"כ התובעים מוסיף, כי מכיוון שדר' בלטנוי לא הוזמן להעיד, אין אנו יכולים לבחון את שיקוליו עת החליט לבצע את הבדיקה ועת החליט להוציא את התפר, וכן אין אנו יודעים, האם ביצע את הבדיקה ואת הוצאת התפר באמצעים סטריליים למניעת הסיכון מפני זיהום אפשרי. אף המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' חגי, מסכים כי במצב של יולדת עם ירידת מים וללא תלונות על צירים, יש מספר גישות טיפוליות, אך "לא ניתן לקבוע איזו היא הגישה העדיפה", ומכאן טענת ב"כ התובעים, כי מכיוון שדר' בלטנוי לא הוזמן להעיד, אין אנו יודעים מה היו שיקוליו לבחור בגישה המסוימת בה בחר ולהעדיפה על פני גישות אחרות בהן יכול היה לנקוט בנסיבות העניין. אוסיף, כי פרופ' חגי, בחוות דעתו המשלימה (מוצג נ/2), קובע כי הוא מסכים עם דר' פוקס שבמצב של ירידת מים יש להימנע מבדיקות וגינאליות חוזרות של צוואר הרחם בירידת מים", אך לדעתו "במקרה של הגב' אבו שארב היו תנאים שחייבו ביצוע בדיקות וגינאליות: היו לה צירים בנוכחות תפר צווארי!!" (ההדגשה במקור - י"כ). 15. על מצב התובעת ותלונותיה בעת קבלתה לבית החולים ניתן ללמוד מתרשומת המצויה בתיקה הרפואי (מסמך 106 בנ/5), אשר נערכה, על פי הרשום בה, בעשה 01:00 בלילה: "לחדר לידה דר' נכבד שלום, בת 28 נשואה + 0 בהריונה ה- I שבוע 31 פנתה בשל ירידת מים לדבריה החלה שעה לפני. ללא דימום, כאבים בבטן התחתונה. ללא בחילות או הקאות". דר' פוקס ראה מסמך זה, שכן הוא מצוין כמסמך מס' 4 בפרק "המסמכים שעמדו לרשותי" בחוות דעתו מוצג ת/1, אך נראה כי הוא פרש המסמך האמור בצורה שונה מזו שפרופ' חגי פרש אותו, שכן בראש עמ' 4 לחוות דעתו (מוצג ת/1) כתב דר' פוקס, כי התובעת "התקבלה בשעה 01:45 עם ירידת מים צלולים, ללא חום לחץ דם תקין ללא תלונות של צירים או כאבים". בפסיקה האחרונה בעמ' 5 לחוות דעתו (מוצג ת/1) חזר וכתב דר' פוקס, כי התובעת התקבלה "ללא דימום או כאבים וללא תלונות על צירים". הנני סבור כי הוספת המלה "או" על ידי דר' פוקס אכן משנה את המשמעות המשפט, ואולם המלה "או" אינה מופיעה במקור, ולדעתי משמעות המשפט המקורי היא המשמעות שנתן לה פרופ' חגי, היינו, שלא היה דימום אך התובעת התלוננה על כאבים בבטן התחתונה. אם יכול היה להתעורר ספק בעניין זה, כי אז הספק מוסר לאור מסמך אחר, הוא מסמך מס' 28 ממסמכי נ/5. מסמך זה הוא דף מכרטיס הצוות הסיעודי, שם בעמודה המתייחסת לתאריך 20.8.91 בשורת "לילה" נרשם: "התלוננה על צירים. הועברה לחדר לידה". תלונות התובעת על כאבים בבטן התחתונה, לצד ירידת המים והמתח בתפר הצווארי, מצדיקים את המסקנה אליה הגיע פרופ' חגי, בדבר הצורך להוציא את התפר הצווארי, וזאת משום שתלונת התובעת על כאבים בבטן התחתונה "שמשמעותם צירים" (חוות דעת פרופ' חגי נ/1 בעמ' 10) בנוכחות התפר הצווארי, מקימים חשש לפגיעה בצוואר הרחם. על כן היה מקום להוצאת התפר הצווארי. על כן הנני סבור, שהוצאת התפר הצווארי, כמו גם הבדיקה הלדנית הידנית שקדמה לו, היו כורח המציאות, ולא הייתה באלה התרשלות. 16. שלוש הבדיקות הלדניות הנוספות: מלבד הבדיקה הלדנית הידנית שבוצעה לתובעת עם קבלתה לאשפוז והוצאת התפר הצווארי שבאה בעקבותיה, נעשו לתובעת שלוש בדיקות לדניות ידניות נוספות. הבדיקה האחת בוצעה בתאריך 20.8.91 שעה 09:00, השניה בתאריך 21.8.91 שעה 04:30 והשלישית בתאריך 21.8.91 שעה 08:30. אליבא דחוות דעתו של דר' פוקס, לא היה מקום לבצע בדיקות אלה, שכן יש בהן סיכון רב לגרימת זיהום מי השפיר ופגיעה בעובר. פרופ' חגי מסכים שיש להימנע ככל האפשר מביצוע בדיקות לדניות במצב של ירידת מים (חוות דעתו נ/1 בעמ' 11), ואולם, לדעתו לא היה מנוס מכך "לאור העובדה שבמשך שהותה בחדר הלידה [התובעת] סבלה מצירים". לאחר ששקלתי עדות דר' פוקס מחד גיסא ועדות פרופ' חגי מאידך גיסא, הנני מקבל את עמדתו של פרופ' חגי, כי מעת שהתובעת נכנסה לחדר הלידה בתאריך 20.8.91 בשעה 01:00 בלילה ועד שילדה את התובע כעבור 36 שעות, בתאריך 21.8.91 בשעה 13:00, הייתה התובעת במצב של לידה פעילה, אשר התקדמה באיטיות. פרופ' חגי מזכיר בחוות דעתו (מוצג ת/1 עמ' 11) כי "בספרות הרפואית ידוע שכאשר מתרחשת ירידת מים בשבועות שבין 24 - 34 להריון, הלידה הינה בלתי נמנעת ומעל 90% מהנשים תלדנה תוך 48 שעות" (ונראה כי דר' פוקס אינו מסכים עם הנתון של 90% (חוות דעתו המשלימה מוצג ת/2 בעמ' 6) אך הוא מסכים לכך שקיים "סיכוי גבוה" שאישה במצב המתואר תלד בתוך 48 שעות (עמ' 2 לחוות דעתו זו)). הנה מתברר שקביעה זאת התקיימה אצל התובעת, שילדה את התובע כעבור 36 שעות מעת התקבלה לאשפוז (ונראה כי בחוות דעתו של דר' פוקס נפלה טעות בציון התאריך 22.8.91 כתאריך הלידה, וראה לעניין זה מסמך מס' 38 בנ/5). עוד מציין פרופ' חגי, כי העובדה שנעשתה לתובעת בדיקה לדנית בתאריך 21.8.91 בשעה 04:30 לפנות בוקר, מבססת את ההנחה שהבדיקה לא הייתה שגרתית "כי אם בשל צירים אשר החשידו ללידה פעילה". יתרה מזאת, בבדיקה בשעה 04:30 נמצאה פתיחה של 2.5 ס"מ בצוואר הרחם, ובבדיקה שנעשתה לתובעת בשעה 09:00 נמצאה פתיחה של 5 ס"מ, בעקבותיה ניתן לתובעת פיטוצין לזירוז הלידה. כאמור, פרופ' חגי מסכים עם דר' פוקס כי יש להמעיט בבדיקות לדניות במצב של ירידת מים אך עם זאת "אסור להגיע למצב אבסורדי שבו לא מבוצעות בדיקות כאשר יש צירים וקיימת סכנה ממשית ללידה מוקדמת", ובפועל הרי נולד התובע בלידה מוקדמת בתאריך 21.8.91 בשעה 13:00. על כן, בסיכומו של דבר, בכל הנוגע לשלוש הבדיקות הלדניות הנוספות שבוצעו לתובעת לאחר הבדיקה הראשונה, הנני מקבל את עמדתו של פרופ' חגי, כי הגם שיש להמעיט ככל האפשר בביצוע בדיקות שכאלה במצב של ירידת מים, הבדיקות שבוצעו לתובעת היו כורח המציאות בשל מצבה. לפיכך הנני דוחה טענת התובעים, כי בביצוע הבדיקות הלדניות האמורות נעשה כלפי התובעים מעשה רשלני. 17. האפשרות שמעלים התובעים, כי הבדיקות הלדניות גרמו לזיהום מי השפיר, ממנו נפגע התובע, מחייבת התייחסות לשאלת הקשר הסיבתי. בעניין זה הנני סבור, כי אפילו הייתי מקבל את עמדת התובעים וקובע כי הבדיקות הידניות הלדניות היו מיותרות ונעשו בניגוד פרקטיקה המקובלת, עדיין אין הדבר מוביל למסקנה שהנתבעת אחראית לנזקיו של התובע, מהטעם שיש להוכיח את הקשר הסיבתי בין האפשרות שהבדיקות גרמו לזיהום ומצבו של התובע. בעניין זה לא הובאה כל ראיה המוכיחה את הקשר הסיבתי. כל שיש בפני הוא קביעתו של דר' פוקס כי היה צורך להימנע מביצוע הבדיקות הידניות, אך אין כל ראיה הקושרת את הבדיקות שנעשו עם זיהום שהתפתח כביכול במי השפיר בעקבות בדיקות אלה. אף דר' פוקס עצמו, הגורס כי הטיפול בתובעת היה שגוי, אינו יכול לקשור בין טיפול שגוי זה (לדעתו) לנזק שנגרם לתובע. בחוות דעתו המשלימה (מוצג ת/2) מציג דר' פוקס את השאלה (היא שאלה מס' 4) "האם שיתוק המוחין ממנו סובל מוחמד אבו שארב קשור באופן כלשהו לרשלנות בטיפול הרפואי באמו ובמהלך הריונה הרביעי ולידתו", ומשיב: "בכל הקשור לקביעת הקשר הסיבתי בין הנכות ממנה סובלת הילדה (כך במקור - י"כ) לבין אירועי הלידה יש לקבל חוות דעת של מומחה לתחום היילודים ונוירולוגיית ילדים". חוות דעת של מומחה ברפואת יילודים ופגים אכן הוגשה, היא חוות דעתו של דר' שינוול (מוצג ת/3), אך בחוות דעת זאת אין כל אזכור לקשר סיבתי אפשרי בין זיהום למצבו של התובע, והיא עוסקת בעיקר בשאלת הטיפול בסטרואידים. יתרה מכך, דר' שינוול כותב כי התובע "לא סבל מסיבוכי פגות משמעותיים כמו מצוקה נשימתית או זיהום" (עמ' 2 לחוות הדעת ת/3). זאת ועוד: בעת קבלת התובעת לחדר הלידה ניתנה הוראה לבצע לה מספר בדיקות, ובין היתר נתבקשו "משטח מצוואר הרחם" ו- "CRP". תוצאת התרבית מצוואר הרחם הייתה כי קיים חיידק GBS (וראה אף עמ' 2 בחוות דעתו של דר' שינוול, מוצג ת/3: "תרבית ממשטח ווגינאלי מיום לפני הלידה (20.8.91) הצמיח GBS"). דר' שינוול מציין בחוות דעתו (מוצג ת/3) כי המצאות חיידק ה- GBS בתרבית הווגינאלית תומכת באפשרות של זיהום שגרם לנזק בחומר הלבן של המוח. ואולם, מכיוון שהתרבית נלקחה סמוך לאחר קבלת התובעת לחדר הלידה, כי אז מסתבר הדבר, שזיהום זה כבר היה קיים בעת שהגיעה לחדר הלידה. אשר לבדיקת ה- CRP, המשמש כמדד לזיהום מי השפיר (עמ' 6 לחוות הדעת ת/1 של דר' פוקס, הסבור כי "מדד זה אינו ספציפי ואינו מבוסס דיו בספרות"), תוצאתה הייתה "חיובי חזק". בעקבות בדיקות אלה ניתנה לתובעת אנטיביוטיקה, ופרופ' חגי מסביר, כי תרופה זו נועדה להבטיח שהתובע לא יפגע מזיהום בעת המעבר בתעלת הלידה. גם אם אקבל עמדת דר' פוקס כי ה- CRP "אינו ספציפי ואינו מבוסס דיו בספרות" אין להתעלם ממנו ומהאפשרות המסתברת עליה הוא בא ללמד, היא האפשרות שכבר בעת שהתובעת התקבלה בחדר הלידה, היה קיים זיהום במי השפיר, וזאת ללא קשר לבדיקות הלדניות הידניות שנעשו לתובעת. המסקנה הסופית המתקבלת אפוא מהאמור לעיל היא, כי אין ראיה על קשר סיבתי בין הבדיקות הלדניות שנעשו לתובע וזיהום במי השפיר, ובמבחנים של מאזן ההסתברות, נראה כי התובעת לקתה בזיהום במי השפיר עוד לפני שהתקבלה בחדר הלידה. על אלה יש להוסיף את הראיות שהובאו לפני, ולפיהן קיימת דעה, שהפגות עצמה מגבירה את סיכון העובר ללקות בשיתוק מוחין (וראה מקרה דומה שנדון בע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים כללית, פ"ד נ"ג (2) 680, גם שם נולד פג בשבוע ה- 30 להריון במשקל 1,450 ג'). דר' שינוול נשאל בעניין זה בחקירתו הנגדית, והשיב (עמ' 25 לפרוטוקול, שורה 28): "פגות כגורם סיכון ל- CP הוא נושא שבמחלוקת האם הפגות עושה זאת לבד או רק אם תוספת של דימום ונזק לחומר הלבן של המוח. בנושא של זיהום, הנושא הזה עדיין במחלוקת לאור ממצאים סותרים שעוד השנה התפרסמו נתונים בנושא הזה." בהמשך הדברים הסכים דר' שינוול, כי בממוצע, 15% מהפגים הנולדים במשקל נמוך מ- 1,500 ג' עלולים לפתח שיתוק מוחין (עמ' 26 לפרוטוקול, שורה 25), וכן מסכים דר' שינוול שיש אחוז לא מבוטל של פגים המפתחים שיתוק מוחין מבלי שיש לכך הסבר רפואי (עמ' 27 לפרוטוקול, שורה 1). לסיכום עניין זה, הנני קובע כדלקמן: (א) לא הוכח קשר סיבתי בין הבדיקות הלדניות הידניות והנזק שנגרם לתובע. (ב) קיימת הסתברות שהתובעת לקתה בזיהום במי השפיר עוד לפני שהתקבלה בחדר הלידה. (ג) אחוז מסוים של פגים עלולים לפתח שיתוק מוחין מבלי שהרפואה מסוגלת להסביר זאת. 18. על יסוד כל האמור לעיל, הנני סבור שאין להטיל אחריות לנזקיו של התובע על הנתבעת, והנני מחליט לדחות את התביעה. 19. אשר על כל האמור לעיל, הנני מחליט כדלקמן: (א) הנני דוחה את התביעה. (ב) בנסיבות המקרה, ולאחר ששקלתי טענות ב"כ הנתבעת בסיכומיה בעניין זה, הנני מחליט שלא לעשות צו לתשלום הוצאות, וכל צד ישא בהוצאותיו. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואההריוןרשלנות רפואית (בהריון)