שימוש בשולפן ריק בלידה

במהלך הלידה הייתה האטה בדופק, בעקבותיה הוחלט על ביצוע לידה באמצעות שולפן ריק. לאחר יציאת הראש והורדת כף השולפן זוהה סיבוך המכונה פרע כתפיים או "היצרות כתפיים", המתרחש כאשר ראש העובר יוצא ללא כל תקלות, אך קיים קושי בחילוץ הכתפיים ויש צורך לנקוט בפעולות החורגות ממשיכה מבוקרת של ראש העובר כלפי מטה. סיבוך זה נחשב למצב חירום, הדורש ביצוע פעולות שיאפשרו ליילד את העובר במהירות המרבית ובמידת האפשר ללא נזק. להלן פסק דין בסוגיית שימוש בשולפן ריק בלידה: פסק דין זוהי תביעה ברשלנות רפואית בגין הטיפול הרפואי שניתן לאם (להלן: "התובעת"), לקראת לידת בנה (להלן: "התובע"), על ידי הצוות הרפואי של בית החולים כרמל, שהנו בבעלות הנתבעת. לטענת התובעים, כתוצאה מהתרשלות הנתבעת נגרם לתובע שיתוק ע"ש ERB, משמעותו פגיעה במקלעת העצבים שבאזור בית השחי והכתף. העובדות הצריכות לעניין התובע נולד בבית החולים כרמל ביום 3/8/1988, ילד ראשון להוריו. במהלך ההיריון לא נצפו סטיות מהנורמה והתקיים מעקב הריוני בתחנה לבריאות האם והילד אם כי ביום 16/06/1988, בשבוע ה- 33 להריונה, אושפזה התובעת בבית החולים כרמל, בשל הפרשה דמית קלה והתכווצויות, עם חשד להיפרדות שלייה. הבדיקות נמצאו תקינות והתובעת שוחררה לביתה. בהתאם לגיליון קבלת התובעת לבית החולים ביום 03/08/1988 בשעה 8:00, בשבוע ה-40 להריונה נ/1, אושפזה התובעת בשל צירי לידה כשהיא בשלב מתקדם של הלידה. התובעת הגיעה לאחר ירידת מים בביתה בשעה 7:00, המים היו נקיים. בבדיקה בקבלתה נמצא צוואר רחם מחוק וראש העובר היה בעמדה 1-S, דהיינו מחוץ לרחם ובתוך תעלת הלידה. במהלך הלידה הייתה האטה בדופק, בעקבותיה הוחלט על ביצוע לידה באמצעות שולפן ריק. לאחר יציאת הראש והורדת כף השולפן זוהה סיבוך המכונה פרע כתפיים או "היצרות כתפיים", המתרחש כאשר ראש העובר יוצא ללא כל תקלות, אך קיים קושי בחילוץ הכתפיים ויש צורך לנקוט בפעולות החורגות ממשיכה מבוקרת של ראש העובר כלפי מטה. סיבוך זה נחשב למצב חירום, הדורש ביצוע פעולות שיאפשרו ליילד את העובר במהירות המרבית ובמידת האפשר ללא נזק. ניסיון לבצע רוטציה ולהוציא את הכתף הנגדית לא עלה יפה. לאחר לחץ מסויים על הפונדוס ומשיכת הראש מטה, יצאה הכתף העליונה ובהמשך גם הכתף התחתונה. בשעה 8:35, בחלוף 35 דקות מרגע כניסת התובעת לחדר הלידה, נולד התובע במשקל 3,490 גרם עם ציון אפגר 9/10. בחדר הלידה נכחו, כפי שנרשם בספר הלידות, שלושה רופאים- ד"ר בן-דוד, ד"ר ליסק וד"ר ברדיצ'ב, כמו כן נכחה המיילדת שרה רוזנבלט. בסיכום הלידה נרשם "בדיקת רופא ילדים ללא ממצא" וכך גם בגיליון סיכום המחלה (נ/4). מאידך, בבדיקת רופא נוספת שנערכה בשעה 15:30 נמצאה חולשה משמאל ונרשם כי בקושי מרים את יד שמאל (ת/1 מסך 25). ביום עזיבת בית החולים נרשם כי אובחן שיתוק על-שם ERB וחולשה קלה ביד שמאל (ת/1 מסמך 23). כיום התובע כבן 18שנים. לפי החלטתי מיום 7/6/2004 פוצל הדיון באופן שקודם התבררה שאלת האחריות. גדר המחלוקת הצדדים חלוקים בשאלה מה גרם לשיתוק בו לוקה התובע. התובעים טוענים כי הנזק נגרם לתובע בלידה, בשל התרשלות וחוסר מיומנות של הצוות הרפואי שלא נקט בטכניקה הפשוטה ביותר, לטעמם, להתגבר על פרע הכתפיים וכן ביצוע הלידה על-ידי רופא שאינו מוכשר דיו לביצועה. נטען גם לנזק ראייתי שנגרם בשל אי רישום הפעולות שננקטו במהלך הלידה ואי הבאת עדי מפתח. בנוסף נטען שלא בוצעה הערכת משקל, וכי למרות שמשקלו של התובע בלידתו נמצא סביר, יש באי הערכת המשקל להצביע על ההתנהלות הרשלנית כולה של הנתבעת. הנתבעים שוללים התרשלות כלשהי בעיקר מהטעם שמדובר בעובר שמשקלו סביר, בלידה ראשונה לתובעת בהריון ללא סיכון, וכי לא ניתן היה לחזות מראש את פרע הכתפיים. כשמתגלה פרע כתפיים חובה, לטענתם, לחלץ את היילוד במהירות המרבית לפי השיטות המקובלות ושהיו ידועות בזמן נתון, כדי למנוע ממנו חנק ולו גם במחיר פגיעה מסויימת בגופו. נטען שהרופאים הצילו את חיי התובע, והגשת התביעה נגדם כ-14 שנים לאחר הולדתו בטענה של רשלנות רפואית, יש בה כפיות טובה בלתי ראויה. חוות דעת הרופאים לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של פרופ' יוסף שנקר, שהיה מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, הנושאת תאריך 25/1/2001 (ת/2). פרופ' שנקר תיאר את התובעת כאשה בהריונה הראשון בו לא נצפו סטיות מהנורמה, ולכן יש לסווג את המקרה כהיריון בעל סיכון נמוך. היולדת הגיעה לחדר הלידה בתהליך לידה פעיל, בתנאים מילדותיים תקינים ללידה רגילה. לדעתו, מאחר ולא התבצעה הערכת משקל עת קבלתה לחדר הלידה לא ננקטה הגישה הרפואית המקובלת, אך מסכים הוא עם ההחלטה לבצע שולפן ריק. פרופ' שנקר הסביר שבתהליך הלידה יוצא הראש באופן עצמאי מתעלת הלידן וסיבוב הראש מתבצע כאשר הראש מחוץ לתעלת הלידן. עד שלב זה אין על המיילד להתערב בתהליך. לאחר שהראש עשה את הסיבוב הראשוני מחוץ לתעלת הלידן, המיילד מפעיל באופן רגיל משיכה קלה כלפי מטה ובצורה זו משחרר את הכתף הקדמית והכתף האחורית אחריה. לדעת פרופ' שנקר, במקרה דנן המיילד משך, כנראה, את הראש בכיוון ההפוך לסיבוב הטבעי והפעיל כוח יתר בשחרור הכתפיים כפי שנרשם ב נ/4 :"בוצע סיבוב של הראש לצד השני והוצאת הכתף השנייה", כך שנגרם נזק בפלקסוס הברכיאלי. פרופ' שנקר הצביע על סטיות נוספות מהנורמה בתהליך הלידה: לחיצה על הפונדוס של הרחם, המהווה לדעתו גורם מסכן לקרע של הרחם בעת הלידה; לא ננקטו הפעולות המקובלות לשחרור הכתפיים; בזמן הלידה לא היה נוכח רופא ילדים לפי ההתוויות הקיימות בספרות הרפואית לגבי לידה עם פרע כתפיים; התובע נבדק רק כ 8-7 שעות לאחר הלידה, למרות שנולד בלידה פתולוגית טראומטית. לקביעת הנכות הוגשה מטעם התובעים חוות דעתו של ד"ר דוד אנג'ל, מומחה לכירורגיה אורטופדית, הנושאת תאריך 26/12/1998. ד"ר אנג'ל בדק את התובע לאור תלונותיו על קושי בתפקוד יד שמאל והגבלה בתנועת הכתף והמרפק משמאל. בבדיקתו מצא היפוטרופיה בשרירי חגורת הכתף משמאל, בעיקר בראש הקדמי של שריר הדלטואיד, הגבלה בתנועת הכתף והמרפק משמאל והתרוממות של עצם השכם בהצמדת היד לגוף. לדעת ד"ר אנג'ל לא יחול שיפור במצב ותפקוד היד בעתיד וזו תשמש רק כעזר ליד השנייה. מעריך את נכותו הרפואית כדלהלן- 25% לצמיתות, בגין הגבלה ניכרת בסיבוב חיצוני של כתף שמאל. 10% לצמיתות, בגין ההגבלה שבין 30 ל-60 מעלות ביישור המרפק משמאל. מנגד, הגישה הנתבעת את חוות דעתו של פרופ' ציון חגי, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי קפלן, הנושאת תאריך יולי 2001. פרופ' חגי היה בדעה כי ההאטה שהופיעה בדופק לב העובר חייבה יילוד מיידי כדי למנוע נזק היפוקסי לעובר. לאור זאת הוחלט על-ידי הצוות הרפואי הבכיר בחדר הלידה ליילד במהירות האפשרית באמצעות שולפן ריק, החלטה שהייתה נכונה ומקובלת בהתחשב בתנאים והנתונים. בהמשך, משאובחן שמדובר בפרע כתפיים, ננקטו הפעולות המקובלות לחילוץ הכתפיים ורופא הילדים שבדק את התובע מיד לאחר הלידה לא מצא מימצא חריג. פרופ' חגי מציג את הדילמה בפניה עומד המיילד במצב של פרע כתפיים- מחד, ככל שחולף זמן בין יציאת הראש לחילוץ הכתפיים כך גדל גם הסיכוי לנזק היפוקסי למוח העובר, עד סכנת מוות. מאידך, הפעלת כוח משיכה על ראשו, צווארו או בסיבוב גוף העובר, עלולים לגרום נזק לתינוק. לא ניתן היה לחזות מראש את הופעת פרע הכתפיים, שכן משקלו של התובע היה בתחום הממוצע, בטווח בו הסיכוי לפרע כתפיים נמוך מאוד. לדעתו של פרופ' חגי ניתן ללמוד מהרישומים הרפואיים שהרופאים נקטו באחת השיטות המקובלות להוצאת הילוד ופעלו בהתאם לכל אמות המידה המקובלות בזמן הרלוונטי. עוד אמר כי גם נקיטה בכל אחת מהשיטות המקובלות במקרה של פרע כתפיים עלולה לגרום לשבירת עצם הבריח, נזק מקומי לעצב הברכיאלי, נזק מוחי ואף למותו של התינוק. מסקנתו הנה כי הצוות הרפואי פעל בהתאם לאמות המידה המקובלות ברפואה, ועצם העובדה שהתובע נולד עם שיתוק על-שם ERB אינה מצביעה על קיומה של רשלנות כלשהי. גבי הנכות הגישה הנתבעת את חוות דעתו של ד"ר מיכה רינות, מנהל היחידה לכירורגיה של היד, בית החולים המרכזי לעמק- עפולה, הנושאת תאריך 21/8/2001. ד"ר רינות בדק את התובע ביום 16/8/2001 ורשם את תלונותיו על הגבלה בטווחי התנועה של כתף שמאל וקשיים בפעולות חיתוך האוכל, לבוש ובמשחק עם חבריו. בחוות דעתו תיאר שהתובע סובל מפגיעה מסוג ERB בדרגה קלה עד בינונית, בחלק העליון של מקלעת הזרוע. ד"ר רינות מעריך את נכותו הרפואית בשיעור של 20% לצמיתות. לדעתו, התובע לא יזדקק לטיפולים רפואיים או ניתוחים כלשהם בעתיד וכי כושר השתכרותו וכושרו לניהול אורח חיים ביתי לא צפויים להיפגע, שכן התובע רכש מאז לידתו מיומנויות להתאמה למגבלותיו. נרשם שהתובע פעיל ועצמאי בפעולות היומיום כיתר בני גילו, ומוגבל בפעולות הדורשות הרמה של היד לגובה ולאחור, ללא כאבים. נזק ראייתי התובעים טוענים שנגרם להם נזק ראייתי עקב תיעוד רפואי לוקה בחסר וגם שלא הובאו עדי המפתח ד"ר בן דוד והמיילדת. כפועל יוצא מהעדר התיעוד לא ברורה התנהלות הלידה ומי מהצוות הרפואי שנכח בשעת הלידה אמנם יילד את התובעת. על פי דוקטרינת הנזק הראייתי הם מבקשים לקבוע שהרישום שאינו מפורט דיו ואי הבאת עדי מפתח פגמו באפשרותם להוכיח את הרשלנות ולכן יש להעביר את נטל השכנוע על הנתבעת להוכיח כי לא הייתה רשלנות מבחינתה. תיעוד מהלך הטיפול הרפואי, יש בו חשיבות רבה הן לצורך המשך טיפולים במטופל בעתיד, הן על מנת ליתן למטופל אפשרות לדעת, כפי שהוא זכאי לדעת, את מצבו הרפואי ואת הטיפול הרפואי שניתן לו, והן כראיה, אם תידרש, לאופי ולפרטי הטיפול שקיבל המטופל (ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל פ"ד נח (2) 535, 542). הפרת החובה גוררת בעקבותיה את העברת נטל השכנוע אל כתפי המטפל, גבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, שהרי אילו מצוי היה בפנינו הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן (ראו ע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (לא פורסם, ניתן ב- 9.8.2006)). היקף הנטל המועבר מוגדר על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם (ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק פד"י נו(1) 539 (2001)). נקבע כי גם אם התגלה ליקוי או חוסר במסמך רפואי, עדיין אין בכך כדי להצדיק תמיד את העברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעים (ראו ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים הכללית פד"י נ"ז (5) עמ' 35 (2003)), שהרי לשאלה על מי מהצדדים מוטל נטל השכנוע חשיבות רק מקום בו קובע בית המשפט כי כפות המאזניים מעוינות, היינו, מקרה של "ספק שקול" או "תיקו ראייתי" (ראו: ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-על 2005(1), 4179); לדוקטרינת הנזק הראייתי יש נפקות רק במצב בו לא ניתן לייחס עדיפות ראייתית או שכנוע בצדקת עילתו של מי מבעלי הדין, או שמאזן המידע שבידי השופט אינו חיובי. במצבים כאלה תהיה משמעות רבה לשאלה, מי נושא בנטל ההוכחה, והתשובה לשאלה זו היא לרוב שתכריע במחלוקת (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 45-46 (2003)). בעניינינו, גם בהנחה שיועבר נטל ההוכחה על כתפי הנתבעת, שוכנעתי שהסתברות צדקת טענותיה עולה על הסתברות טענות התובעים, כפי שאפרט בהמשך. מדובר ברישומים משנת 1988. לא ניתן להתעלם מהתמורות וההתפתחויות שחלו בתחום חובת הרישום, שהתגבשו בעידן בו נקבעה ההלכה על חשיבות הרישום המדוייק והמפורט ותוקן חוק זכויות החולה, ס"ח התשנ"ו 327. יש ליתן את הדעת לטענת הנתבעת להשתהותם הממושכת של התובעים בהגשת התביעה. התובע נולד ביום 3/3/1988, התובעים פנו לפרופ' שנקר וחוות דעתו ניתנה ביום 4/7/1999, תביעתם הוגשה רק ביום 23/4/2001. אקבע שהרישום שנערך בתיק הרפואי של התובע מספק דיו, על פי הרישומים ניתן לעקוב אחר תהליך הלידה, כמו גם להבין את התנאים והנסיבות שהנחו את הצוות בקבלת החלטותיו. אין לקבל טענת התובעים שלא הובאו עדי מפתח כי הרי אותם רופאים שנכחו בחדר הלידה הסתמכו ממילא בתצהיריהם ובעדותם על הרישומים של ד"ר בן דוד והמיילדת ולא על זיכרונם עקב השנים הרבות, וטוב שכן. עדותם לא הייתה שופכת אור שונה ו/או נוסף על המחלוקת. התובעים העלו טענה נוספת גבי ההבדלים בין דו"ח סיכום המחלה, שנכתב על-ידי ד"ר אורלי קליין ומסומן ת/1, לבין ספר הלידות. בדו"ח סיכום המחלה נרשם: "לא אובחנו שברים או ERB", לעומת ספר הלידות ובניגוד לתרשומת הרופא שבדק את התובע. התובעים מסיקים כי ייתכן והיה ניסיון להסתיר מההורים את נזקו של התובע ולכן בסיכום המחלה לא צוין דבר. אם טענתם אכן נכונה, מדוע חזרו ההורים עם התובע לבדיקה נוספת בבית החולים ביום 11/8/1988 והוא נמצא תחת מעקב רפואי וקיבל טיפולים פיזיותראפיים לאחר שחרורו מבית החולים? על פי מסמך 23 ב-ת/1 נרשם השיתוק ממנו סובל כמו גם הזמנה לביקור נוסף בחלוף 5 ימים מהשחרור. שאלת הרשלנות בבחינת דרכי התנהגות הרופאים, יש להמנע מנקיטת אמת המידה של "חכמה לאחר מעשה". איבחונו של נזק בגוף הילוד, אינו מצביע בהכרח על רשלנות של הרופאים המיילדים (ראה ע"א 3056/99 רועי שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2), 936, 2002). יחד עם זה, שומה על הרופא להפעיל מיומנות רפואית סבירה על פי הנתונים המצויים או שאמורים להיות בידו, ועליו לחקור ולברר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. בל נשכח שמרגע הגיע התובעת לחדר הלידה ועד הלידה עברו 35 דקות ויש להביא גורם הזמן כאחד המרכיבים בבחינת התנהגות הצוות הרפואי. הסיבוך המכונה פרע כתפיים או היצרות כתפים תוך כדי לידה עלול לגרום סיכון ממשי לעובר. הוא מתרחש כאשר ראש העובר יוצא ללא כל תקלות, אך קיים קושי בחילוץ הכתפיים ויש צורך לנקוט בפעולות החורגות ממשיכה מבוקרת של ראש העובר כלפי מטה. מצב זה נחשב למצב חירום, הדורש ביצוע פעולות שיאפשרו להוציא את העובר במהירות המירבית, ובמידת האפשר ללא נזק. מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, קשה ביותר למנוע את הנזק לעובר, אם כי פותחו שיטות שונות לחילוץ העובר עם כמה שפחות נזק. התרחשות של היצרות כתפיים במהלך הלידה כמעט ואיננה ניתנת לחיזוי מראש אלא בהתקיים נתונים מסויימים כמו משקל העובר או התארכות השלבים הראשון והשני בלידה. ככל שמשקל העובר גדול יותר, כך גדלה הסכנה להתרחשות פרע כתפיים. לצורך כך יש חשיבות מרובה להערכת משקל העובר עובר ללידה, כמו גם במקרה של לידות קודמות ככל שמשקלם של הילודים עלה על 4 ק"ג. אז יש לשקול ביצוע ניתוח קיסרי. אינדיקציה נוספת לסיכון של פרע כתפיים הינם משך הזמן של השלב הראשון והשני בלידה, שהתארכותם של שלבים אלה מעבר לממוצע המקובל צריכה להעלות חשש שקיים קושי בתהליך הוצאת העובר. על הצוות הרפואי להתארגן תוך מעקב קבוע להחלטה על ניתוח קיסרי. מאז פסה"ד בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון ואח' וערעור שכנגד, פד"י מ"ו(5) עמ' 628, נבחנת התנהגות הרופא הסביר במהלך לידה בו אירע פרע כתפיים בד"כ על פי הכללים שנקבעו ע"י השופט אור בפסה"ד האמור. גם שם תוארה סיטואציה של כליאת הכתפיים כ"חלום הבלהות" של המיילד, שזהו מצב קשה ביותר כי הראש כבר יצא, אגן האם הינו בגודל המאפשר את מעבר הראש אך אינו מספיק על מנת לאפשר את הוצאת הכתפיים, הכתף הקדמית נכלאת ואז ככל שמשך הזמן בין יציאת הראש וחילוץ הכתפיים ארוך יותר, כך גדול הסיכוי לנזק היפוקסי למוח העובר, עד סכנת מוות. אלא, שהפעלת כח משיכה מעל ראש וצווארו של העובר, או הפעלת כח בסיבוב גוף העובר, על מנת לשחרר את הכתפיים, עלולים לגרום נזק לתינוק. אף אחת מהעובדות והמימצאים המפורטים בע"א 2694/90 לא התקיימו בענייננו. התובעים בחרו, בהסתמך על חוות הדעת של פרופ' שנקר להעלות טעמים חדשים ו/או אחרים בנסיון להראות רשלנות הצוות הרפואי שיילד את התובע. כל אחד מהטעמים יבחן להלן. בסופו של דיון אראה שלא היה מקום לאף אחד מהם. 1. אי ביצוע הערכת משקל התובע היה הילד הראשון של התובעת, נולד במשקל 3.490 ק"ג, בטווח משקל שבו הסיכוי לפרע כתפיים נמוך מאד ומוערך ב-0.3% מהלידות. התובעים טוענים כי בקבלת התובעת לבית החולים לא בוצעה הערכת משקלו של העובר, ומבקשים ללמוד מכך על תהליך הלידה הכולל שהיה הרשלני, לטענתם. פרופ' שנקר רשם בחוות דעתו כי אי הערכת המשקל מהווה סטייה מהגישה הרפואית המקובלת, אך בעדותו אמר כי אין חשיבות בענייננו לאי ביצוע הערכת משקל וכי משקל העובר היה סביר, וגם גדול המומחים בעולם לא היה יכול לצפות פרע כתפיים (ראו עמ' 20 ש' 18 לפרוט'). ד"ר ליסק אריה העיד כי בשנת 1988 לא הייתה חובת הערכת משקל מדויקת של העובר בקבלת היולדת לחדר הלידה. לדבריו, הערכת משקל העובר הייתה קלינית בעיקרה. מאחר והתובעת הגיעה לבית החולים במצב של לידה פעילה ומתקדמת, לא ניתן היה לעשות הערכת משקל מדויקת גם לו הגיעה היום לחדר הלידה. לאור הדחיפות ביילוד התינוק והעדר אינדיקציה גבי צפי משקל גבוה של התובע, שוכנעתי שאין פסול בכך שלא נעשתה הערכת משקל בחדר הלידה. 2. בחירת השיטה במהלך ביצוע הלידה לאחר השימוש בשולפן ריק, זוהה פרע כתפיים. המומחים כולם היו תמימי דעים גבי הצורך בשימוש בשולפן ריק. התובעים טוענים שהצוות הרפואי לא נקט בשיטת מק רוברטס, ובכך התרשלו. פרופ' שנקר העיד על שיטת מק רוברטס כשיטה הראויה והמקובלת, והעריך כי פעולות הצוות הרפואי היוו סטייה מהמקובל (עמ' 59 לפרוט'). לדעתו של פרופ' שנקר, שגה הצוות הרפואי בקבלת החלטותיו גבי הפעולות שיש לבצע כדי להשלים את תהליך הלידה מרגע שהתברר שנגרם פרע כתפיים, והיה עליו לנקוט בשיטת מק רוברטס, אם כי בעדותו הסתייג מלסווג את שיטת מק רוברטס כאסכולה הרווחת והמקובלת: "ת: מה שאני יכול לאשר, השיטה של מק רוברטס הוכנסה לשימוש בשנת 85 והיא פורסמה כי זה היה כאילו מהפך רציני...." ש: אבל השאלה הייתה האם נכון שלא השתמשו. ואתה היית בבית חולים באותה התקופה. ת: לא, זה היה די ידוע, זה הוצג ופורסם והשיטה הייתה ידועה. אני לא יכול להגיד שכולם השתמשו. אפשר למצוא בבתי חולים אחרים כן השתמשו או לא השתמשו". (עמ' 36, מש' 9 לפרוטוקול) ובהמשך: "אז אם נשאלת השאלה אם זה הייתה הרוטינה שלנו ב-88 שאני אגיד את זה כרגע, אני מניח שכן אבל לא יכול להגיד לך במאה אחוז כי לא בדקתי". לדעתו של פרופ' חגי ניתן ללמוד מגיליון היולדת, שהרופאים בחרו לחלץ את הכתפיים באמצעות השיטה על-שם WOOD, כמקובל ונהוג בתקופה הרלבנטית. פרופ' חגי הסביר את הפעולות בהן נקטו בהתרחש פרע כתפיים בשנת 1988 (בהתבסס על נ/12)- חילוץ הזרוע (כתף) אחורית- הרופא מכניס יד מתחת לכתף האחורית עד המרפק, מחליק את היד על בית החזה של העובר ומיילד את הכתף האחורית. שימוש בשיטה על-שם WOOD, לפיה מחדיר הרופא המיילד את ידו ומנסה לבצע רוטציה של הכתף האחורית על ידי לחץ. ניתן לסובב את העובר ב-180 מעלות וניתן לחלץ את הכתף האחורית ראשונה. השיטה שהוצעה על ידי BENEDETTI AND GEBBE- הכוללת את שילוב שתי השיטות הקודמות שהוצגו. במידה והליך זה לא מצליח, שוברים את עצם הבריח. אני מעדיפה את עדותו של פרופ' חגי, שהייתה עקבית ומנומקת, על פני עדותו וחוות דעתו של פרופ' שנקר. פרופ' שנקר הגדיר את פעולות הצוות הרפואי כניסיון הוצאת הכתף האחורית אך לא זיהה אותן עם השיטה על-שם WOOD. למעשה בתשובותיו אישר שזו השיטה שננקטה. "ת: גם פה יש רוטציה. לכן אמרתי לך זה יכול להיות WOOD וזה יכול להיות השיטה השנייה שהראיתי לך...כשאנחנו קוראים את זה אפשר להגיד ניסו להוציא את הכתף האחורית במקום את הכתף הקדמית. ש: וזה היה בסדר. ת: ניסו, כן. ש: אבל זה מה שהיה צריך לעשות. ת: אבל לא הצליחו". (עמ' 25 מש' 4 לפרוטוקול). פרופ' חגי אישר כי פעולות הרוטציה בהן נקט הצוות הרפואי במהלך הלידה הן על פי שיטת WOOD. לדבריו, בשנת 1988 לא הייתה שיטה אחת מובנית ומסודרת - "...אנחנו עושים את המק רוברטס ועושים לחץ סופרפובי, אבל זה דברים של השנים האחרונות. האם בשנת 1988 פה ושם עשו מק רוברטס זה בסדר, אבל אף אחד לא הוכיח עד אז שמק רוברטס יותר טוב מ-WOODS MANOOVE.... הבאתי פה מאמר שמראה שאחרי שנת 1988 רק מעט מאוד אנשים עשו מק רוברטס, 5 שנים לפני זה הוא פרסם את זה? מעט מאוד אנשים עשו את השיטה של מק רוברטס". (עמ' 59, מש' 6 לפרוטוקול). רק במהדורה 18 מספרו של וויליאמס, המסומנת נ/6, נרשמה שיטת מק רוברטס כעדיפה על שיטת WOOD, אך גם האחרונה מקובלת במקרה של פרע כתפיים. ד"ר אריה ליסק, שבמועד האירועים היה מומחה במיילדות, וד"ר מרדכי ברדיצ'ב, שהיה מתמחה שנה רביעית במיילדות בזמן הלידה העידו שאינם זוכרים את המקרה, וכי עדותם נסמכת על הרישומים והמסמכים הרפואיים ועל הפרקטיקה המקובלת אז והיום. הסבריהם היו משכנעים והשתלבו עם הגישה הרפואית המקובלת שפורטה על-ידי ד"ר חגי, ושתאמה את מהלך הלידה. ד"ר ליסק העיד שבמועד הרלוונטי ידע על קיומה של שיטת מק רוברטס, אך אין לו כל ספק שזו לא היתה מיושמת (ראו עמ' 126 לפרוט') ולא עברה את התהליך הרפואי והפרקטי לשם הפיכתה לשיטה מקובלת גם מבחינת האישורים והמחקר הנחוצים. עוד העיד ששיטה זו מוכרת כיום כמקובלת לטיפול שגרתי בפרע כתפיים, אך מעריך שהחלה להיות מיושמת בבתי חולים בארץ רק בשנים 1992-1991. ד"ר ליסק וד"ר ברדיצ'ב הסבירו בתצהירם כי פעולת סיבוב הכתפיים אשר בוצעה במהלך הלידה היתה לפי השיטה המקובלת וכי לו ננקטה כראוי היה התובע עלול להיפגע מאי זרימת חמצן למוח. ההחלטה באיזו שיטה יש לנקוט מקום בו קיימת יותר מפרקטיקה אחת אינה פשוטה כלל ועיקר. על הרופא להחליט לפי שיקול דעתו ותוך שימוש במידת המיומנות והזהירות הנאותות, באיזה מן הטיפולים הקיימים לבחור וגם תיאוריות רפואיות משתנות כמעט מדי יום, ככל שמתפתח המחקר הרפואי (דנ"א 1833/91 קוהרי נ' מדינת ישראל, פדאור (לא פורסם) 91(2), 166, עמ' 174). כידוע, הכלל הוא שמקום שקיימות כמה שיטות שהן מקובלות, רשאי הרופא לבחור בכל אחת מהן בלא שתימצא רשלנות בבחירתה (ע"א 4804/03 אליקים מרגליות נ' הסתדרות מדיצינית "הדסה" עין כרם, ירושלים, תק-על 2006(2), 1517, עמ' 1523). משבחר הרופא בשיטה מסוימת והשתמש בה במומחיות סבירה, לא ישא באחריות לתקלה, אפילו נבעה מסיכוניה של אותה שיטה. מרגע שיוצא ראשו של העובר לאוויר העולם והתברר כי קיימת כליאת כתפיים, גם בהינתן הצוות הרפואי המיומן ביותר, הנוקט באמצעים המקובלים, להבטיח מניעה של נזקים לעובר. "ראש העובר אמנם יוצא ללא תקלות, אך לא כן לגבי הכתפיים, וכתוצאה מכך יש לחלץ את העובר בדרכים אשר גורמות לו נזק חמור, לעתים עד כדי מוות" (ראו: ע"א 90/ 2694 הנ"ל, 630). העדפת אסכולה פלונית לאחר הפעלת שיקול דעת מקצועי ומושכל אינה מהווה רשלנות אף אם ברבות הימים תסתבר כטעות לאור שינויים בפרקטיקה המקובלת, אלא שעד היום השיטה אותה נקטו המילדות היא שיטה מקובלת. וכעדותו של פרופ' חגי- "מה שאני טוען שבכל פעולת חילוץ וגם אם היא ננקטת לפי הספר, יכול להיות נזק ונזק קשה מאוד. הרי אנחנו יכולים לעשות את כל השיטות האלה ובסוף שום דבר לא מצליח...". (עמ' 61, מש' 12 לפרוטוקול). 3. הפעלת לחץ על הפונדוס בתהליך הלידה הופעל על-ידי הצוות הרפואי לחץ על הפונדוס, קרקעית הרחם. פרופ' שנקר אמר שפעולה זו אינה מקובלת במיילדות שכן זו מהווה גורם מסכן לקרע של הרחם בעת הלידה. בעדותו- "... בתהליך שנעשה אחרי הרוטציה נעשתה בו טעות טכנית קשה מאוד כי לחצו על הפונדוס, על הבטן של האישה, דבר שאסור בכל הספרות". (עמ' 28 מש' 17 לפרוטוקול). בחקירתו הנגדית אישר פרופ' שנקר כי לחיצה על הפונדוס היתה מקובלת והוא למעשה, אינו שולל לחץ על הפונדוס אלא מגביל אותו בעוצמתו ובפעולות הנלוות אליו. פרופ' חגי הסביר כי במטרה להפוך את הכתף האחורית לקדמית, מורידים את ראש העובר כלפי מטה, לוחצים על הפונדוס כדי לשחרר את הכתפים (עמ' 60 לפרוט'). עוד הסביר כי הלחץ הקל, עליו דיבר פרופ' שנקר, אינו תמיד ברור בעוצמתו, וממילא אין קשר בין הלחץ, אם התבצע, לבין פרע הכתפיים. הסברו של פרופ' חגי מקבל תוקף משנה מעיון ב נ/6, מאמרו של BEISCHER MACKAY, שהוצג ע"י פרופ' שנקר עצמו, לפיו יש ללחוץ על הפונדוס במקרה שהכתפיים נתקעות. כך גם ב- נ/7, מהדורה 17 של וויליאמס שהייתה הרלוונטית עד הוצאת מהדורה 18 ב-1989, שם נאמר כי יש לבצע: "MODERATE PRESSURE ON THE UTERINE FUNDUS" (עמ' 340 למאמר). ד"ר ליסק אף הוא הסביר כי הסיכון הכרוך בלחץ על הפונדוס הוא פגיעה באיברים פנימיים של האישה, אך לא סיכון לילוד, כך שהנזק שתואר ע"י פרופ' שנקר לא מהווה מימוש הסיכון הכרוך בפעולה. בעניינינו, לא מצאתי חריגה מהפרקטיקה הנהוגה אותה עת ואף לא נטען שהתממש הסיכון אותו תאר פרופ' שנקר של נזק לרחם היולדת, או לאחד מאיבריה הפנימיים. 4. ביצוע הלידה על-ידי מתמחה ולא על-ידי רופא מומחה בספר הלידות (נ/3) נרשמו כנוכחים בלידה דנן ד"ר בן דוד, ד"ר ליסק, ד"ר ברדיצ'ב ושרה (המיילדת). גם בגיליון הלידה, נ/4, נרשמו אותם רופאים. התובעים מבקשים להסיק מסדר הרישום ומהעובדה שד"ר בן דוד כתב את סיכום הלידה, על העובדה שד"ר בן דוד הוא זה שביצע את הלידה וחוסר ניסיונו תרם לנזק. ד"ר ברדיצ'ב העיד כי ד"ר בן דוד היה נוכח בלידה אך לא עסק באקט הלידה עצמו. לדבריו הפרקטיקה המקובלת היתה שהרופא הצעיר עוסק בסיכומים ובכתיבה. בעוד שד"ר בן דוד עסק ברישומים ובקבלת היולדת ד"ר ברדיצ'ב עצמו ביצע את הלידה. ד"ר ליסק הסביר כי מטרת הרישום הנה חלק מהלימוד וכי הוא היה אמון על ההחלטה שהתקבלה גבי אופן ביצוע הלידה ובפועל ביצע אותה ד"ר ברדיצ'ב שהיה מספיק מיומן לבצעה. לדברי ד"ר ליסק גם אם הוא עצמו היה מבצע את הלידה, אין ודאות שהנזק היה קל יותר וממילא לו ד"ר ברדיצ'ב היה נתקל בקושי היה מערב אותו ומשתפו בתהליך. ד"ר ליסק הסביר כי מי מבצע הלידה הוא "מישהו מדרג הביניים" (ראו עמ' 115 מש' 25 לפרוטוקול) ואין כל קשר בין סדר רישום הרופאים הנוכחים לבין הגורם שביצע את הלידה בפועל. שוכנעתי כי אין פסול בכך שד"ר ברדיצ'ב ביצע את הלידה בפועל, ולא ד"ר ליסק. 5. טענת היעדרות רופא ילדים מחדר הלידה ועיכוב בדיקתו אציין כי טענתו של פרופ' שנקר בחוות דעתו לעניין העדר רופא ילדים בחדר הלידה, אותה זיהה כסטייה מהנורמה, אינה קורלטיבית לתשובותיו לשאלות בית המשפט בעדותו- "ש: אבל סליחה, רופא ילדים צריך להיות נוכח בזמן הלידה? ת: לא, לא צריך להיות. ש: אז למה אמרת סטייה מן הנורמה?... ... כב' השופטת: פה זה השפיע שהוא הגיע אחרי הלידה? ת: במקרה הספציפי זה לא השפיע, אבל מה שהשפיע פה זה שהוא לא עשה את האבחנה כשבדק את הילד". (עמ' 34, מש' 16 לפרוטוקול) התובעים העלו טענה לפיה התובע נבדק רק בחלוף כ-8 שעות מרגע לידתו ולא בסמוך לאחר לידתו, אך טענה זו לא מתיישבת עם גילוין סיכום הלידה (נ/4) לפיו התובע נבדק מיד לאחר לידתו ולא היתה השתהות ונרשם "בדיקת רופא ילדים ללא ממצא". סוף דבר הצוות הרפואי נתקל בסיטואציה מיילדותית קשה של פרע כתפיים ופעל במהירות האפשרית לחילוצו של התובע. שוכנעתי כי ההחלטות התקבלו על פי הפרקטיקה והשיטות הקיימות והמקובלות, והלידה בוצעה תוך 35 דקות מהגיע היולדת לבית החולים; על פי השיטה המקובלת שהיתה נוהגת אז בבית החולים ובמקומות אחרים בארץ ובעולם, וע"י מי שאמור היה לטפל ביולדת במהלך הלידה. התביעה נדחית. בנסיבות העניין לא יהיה צו להוצאות, ממילא יהיה על התובעים לשאת באגרת המשפט החלה על התביעה שנדחתה. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בלידה)לידה