תינוק עם מום - תביעת רשלנות רפואית

פסק דין זוהי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעים בגין הולדתה של התובעת מס' 1, על פי הנטען, בעוולה, כשהיא סובלת ממום בידה השמאלית: חסר של שלוש אצבעות ואצבע נוספת שאיננה תקינה. רקע עובדתי 1. התובעת 2 (להלן- התובעת), ילידת שנת 1958, ילדה את בתה, התובעת מס' 1, ואת אחיה התאום, ילוד בריא, ביום 6.3.1997. ההריון, שהיה הריונה השני של התובעת, היה הריון תאומים לא זהים, עם שליות נפרדות ושני שקי שפיר נפרדים. במהלך הריונה הייתה התובעת במעקב הריון סדיר בבית החולים הדסה הר הצופים, וביצעה מספר רב של בדיקות אולטראסאונד. הראשונה שבהן בוצעה ביום 5.10.96 ע"י טכנאית אולטראסאונד ונועדה לקבוע את גיל ההריון. בשבוע ה-21 להריונה, ביום 10.11.96, ביצעה התובעת בדיקת אולטראסאונד לסקירת מערכות העוברים. התובעת בחרה לבצע בדיקה זו שלא באמצעות מערכת הרפואה הציבורית ופנתה לפרופ' שמחה יגל, הנתבע מס' 2 (להלן- הנתבע), אשר ביצע את הבדיקה באופן פרטי, ותמורת תשלום של 1,150 ש"ח. בדיקה זו, אשר מהלכה צולם בקלטת וידאו, עומדת במוקד הדיון שלפני. 2. טרם בדיקתה ע"י הנתבע חתמה התובעת על טופס הסכמה לבדיקה ("הצהרת הנבדקת", ת/6) שנוסחו כדלהלן: "1. ידוע לי כי בדיקת האולטרהסאונד המבוצעת לי הינה בדיקה מורחבת. 2. ידוע לי כי הבדיקה המורחבת נעשית לפי הפניית הרופא המטפל, וכי נתוני העובר שייבדקו הם אלה שיודגמו ויסומנו בטופס הבדיקה. 3. ידוע לי כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים, אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכון. 4. ידוע לי כי בדיקת האולטרהסאונד בהריון היא בדיקה מוגבלת, אשר איננה יכולה ואיננה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון. 5. ידוע לי כי ישנם מומים אשר לא ניתן לגלותם בבדיקת אולטרהסאונד, וכן ידוע לי כי מידת הדיוק ויכולת האיתור של מומים או פגמים תלויות במיקום העובר, בתנוחתו ובתנועותיו, וכן במידת העבירות של גלי הקול. 6. ידוע לי כי תוצאות הבדיקה של העובר באולטרהסאונד משקפות, במגבלות הקיימות, את המצב בזמן הבדיקה, וכי יש מומים העלולים להתפתח או להתגלות רק בשלבים מתקדמים יותר של ההריון. 7. לאחר שהבנתי את כל האמור לעיל, אני מעוניינת ומסכימה לביצוע הבדיקה במכון, במגבלות האמורות לעיל." הנתבע ערך סקירת מערכות מורחבת של שני העוברים שנמצאה תקינה. בסריקת המערכות שנערכה לעובר מס' 1 (תובעת 1) נצפו ראש, פנים, עמוד שדרה, בית חזה, לב, מערכת העיכול, דופן בטן, מערכת שתן ומערכת שלד. בממצאי הבדיקה, אשר הועלו על הכתב, פורטו ממצאי הסריקה ביחס למערכות השונות שנצפו: חלקי הראש, הלב, מערכת העיכול, עמוד השדרה ועוד. לגבי מערכת השלד נרשם: "גפיים: 12 עצמות ארוכות, כפות ידיים, כפות רגליים". סריקת המערכות תועדה, כאמור, בקלטת וידאו אשר נמסרה לבני הזוג. דו"ח הסקירה הכתוב נמסר אף הוא לבני הזוג ובסיומו צויין: "בדיקה זו שוללת מומים אנטומיים בסבירות גבוהה אך אין בה כדי לשלול כל מום אפשרי. לתנוחת העובר בעת הבדיקה יש חשיבות מהותית לעניין אפשרות הצפיה והאבחון של פגמים באברים שונים, לפיכך אברים מסוימים עלולים להדמות כתקינים בעת הסריקה, אף אם בפועל אינם כאלה. בנוסף לכך יש איברים או מערכות שאינם נסרקים כלל בסריקת הריון שגרתית, כגון: פני העובר, אבחון תפקודי/מבני של לב העובר, וספירת כל האצבעות - אלא אם צוין במפורש אחרת." (ראה ת/2, ההדגשה לא במקור). יוסף, אף שהדבר איננו נוגע ישירות לעניינה של התובעת 1, כי דו"ח הסקירה ת/2 מציין קיומם של שני עוברים, אולם מפרט את המערכות שנצפו בעובר מס' 1 בלבד (התובעת 1). בהמשך ההריון בוצעו לתובעת בדיקות אולטראסאונד נוספות, אחת מהן ע"י הנתבע ביום 6.12.96, בעיקר לצורך מעקב אחרי מצגי העוברים והערכות המשקל. לא בוצעה סקירת מערכות נוספת. 3. ביום 6.3.97, בשבוע ה- 37 להריון, בוצע לתובעת ניתוח קיסרי, על רקע פער במשקלם של שני העוברים. בניתוח חולצו בן בריא והתובעת 1, שניהם עם ציון אפגר תקין. מייד לאחר הלידה נמצא כי לתובעת 1 חסרות אצבעות 2, 3 ו- 4 בידה השמאלית, וכי אצבע 5 באותה יד איננה תקינה, עם שארית של מה שנראה כפרק מאצבע אחרת. שארית זו הוסרה מאוחר יותר בניתוח. טענות התובעים 4. התובעים טוענים כי הנתבע התרשל בביצוע סקירת המערכות. לטענתם, לו היה פועל כדין, היה מאתר את הליקוי הצפוי או אפשרות קיומו, והיה מודיע להורים בעת ההריון כי התובעת 1 צפויה להיוולד כשהיא סובלת מן המום עמו נולדה. לחילופין, היה מפנה את ההורים לבדיקות נוספות שהיה בהן כדי לגלות את המום. אילו היה עושה כן, היו ההורים מפסיקים את ההריון. התובעים טענו בכתב תביעתם כי בקלטת הוידאו של סקירת המערכות נצפות היטב שרכות צפות במי השפיר. ממצא זה מצביע על כך שכבר בשלב מוקדם בהריון הופיע קרע בקרומי שק מי השפיר, ונוצרו שרכות (מעין חוטים חלבוניים של קרומי שק השפיר) העלולות להיכרך סביב חלקי גוף שונים של העובר, ובמיוחד הגפיים, ולכלוא אותם. זיהוי שרכות במי השפיר מהווה "תמרור אזהרה" חמור ביותר למומים בגפיים, והוא מחייב תשומת לב מיוחדת, לרבות מסירת המידע להורים. עוד נטען כי לא הוקדשה תשומת לב מספקת לאזורי כפות הידיים והרגליים, ולמעשה כף היד הרלבנטית לא נבדקה. בנוסף נטען כי לא נערכה סקירת מערכות לעובר מס' 2. חרף זאת נמסר להורים כי הכל תקין. לתמיכת תביעתם הגישו התובעים את חוות דעתו של פרופ' א' שנפלד, מומחה למחלות נשים ולידה, ולאולטרסונוגרפיה. על פי חוות דעת זו, אחד הממצאים הבולטים שנצפו בסקירת המערכות, כפי שהיא מתועדת בקלטת הוידאו, הן מספר שרכות הצפות במי השפיר (Amniotic Bands). שרכות אלו מצביעות על כך שכבר בשלב מוקדם של ההריון הופיע קרע בקרומי שק מי השפיר, ונוצרו שרכות העלולות להיכרך סביב חלקים שונים בגופו של העובר, ובמיוחד לכלוא חלקי גפיים. עוד נראה מקלטת הבדיקה כי למרות ממצא זה, לא ניתנה תשומת לב מספקת לאזורי כפות הידיים והרגליים. לפי חוות דעתו של פרופ' שנפלד, חלה חובה על מבצע הבדיקה להסביר לבני הזוג על קיומה של תסמונת השרכות של קרומי שק מי השפיר, תסמונת המעוררת סיכון לקטיעת גפיים או חלקי גפיים, ואף למומים קשים יותר במערכות העובר השונות. אילו היה ניתן הסבר זה להורים, ולאור הסיכון לפגימות במערכות אחרות של העובר, היה ביכולתם לבחור בהפסקת ההריון. בחירה זו נמנעה מהם. פרופ' שנפלד הוסיף וטען בחוות דעתו כי לא נערכה כלל סקירת מערכות לעובר מס' 2, האח התאום, דבר המצביע על חוסר רצינותה של הבדיקה. בחוות דעת רפואית משלימה, שהוגשה לאחר הגשת חוות הדעת מטעם הנתבעים, עמד פרופ' שנפלד על דעתו כי הסורק התרשל באי אבחון השרכות במי השפיר. לטענתו, שרכות אלה היו צריכות להובילו להרחבת הבדיקה גם לאצבעות העוברים. אילו היה נוהג כך, היה המום מתגלה כבר בשלב זה של ההריון. טענות הנתבעים 5. לטענת הנתבעים, על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, ספירת אצבעות איננה מהווה חלק מבדיקת סקירת המערכות, לא בעת ביצוע הבדיקה בשנת 1996, ולא כיום. בהתאם לכך, בסקירת המערכות שבוצעה ע"י הנתבע, לא נבדקו אצבעות העוברים. בבדיקה גופה נבדקו כפות הידיים, אך לא ניתן היה לראות את מספר האצבעות בבירור בשל תנוחת העובר. הנתבעים טענו עוד כי בסקירת המערכות לא נצפו שרכות במי השפיר כלל, וממילא לא היה מקום להפנות את התובעת לבדיקות אבחון נוספות. הסברים על היקף הבדיקה ומגבלותיה נמסרו להורים מפורשות, הן בטופס הסכמתם לבדיקה והן בסיפא לדו"ח הבדיקה כפי שצוטט לעיל, אשר נמסר להורים, ועל כל פנים, אף אם קמה במקרה זה חובה למסור מידע נוסף, מוטלת חובה זו על הרופא המטפל ולא על הנתבע. הנתבעים הוסיפו וטענו כי בדיקת סקירת המערכות בוצעה לשני העוברים, כפי שעולה היטב מקלטת הוידאו שנמסרה להורים, אולם בשל טעות בהפקת דו"ח הבדיקה המודפס, הופק הדו"ח אך ביחס לעובר מס' 1. הנתבעים טוענים עוד כי מומה של התובעת 1 איננו נמנה עם המומים החמורים שיש בהם כדי להקים לתובעת 1 עילת תביעה של "הולדה בעוולה". לתמיכת טענותיהם הגישו הנתבעים את חוות דעתו של פרופ' אריה הרמן, מומחה במיילדות וגינקולוגיה. פרופ' הרמן דחה בחוות דעתו מכל וכל את טענתו של פרופ' שנפלד לקיומן של שרכות במי השפיר הנראות בקלטת הוידאו של סקירת המערכות. בחוות דעת ארוכה ומנומקת חיווה דעתו כי בקלטת הוידאו של מהלך הבדיקה כלל לא נראות שרכות צפות בשק מי השפיר של עובר 1 או עובר 2, וכי מה שנראה לאורך כל הבדיקה, בפרקי זמן שונים, היא המחיצה המפרידה בין שקי מי השפיר של העוברים. לדעת פרופ' הרמן, כשל פרופ' שנפלד בפענוח הממצאים הנראים בקלטת הוידאו, וכי יש במסקנותיו כדי להטיל ספק במידת מיומנותו בפענוח בדיקות אולטראסאונד. פרופ' הרמן הוסיף וציין כי בצפייה בקלטת הבדיקה נמצא כי בשני העוברים הודגמו כפות ידיים במראה ובמנח תקינים. במשך מרבית הבדיקה שכב עובר 1 על צד שמאל וניתן היה לזהות את זרוע שמאל, האמה ואת כף היד שנראתה ככף יד רגילה עם אצבעות קפוצות. סקירת המערכות לא כללה בדיקה או ספירה של האצבעות והדבר הובא לידיעת האם בכתב בצורה מפורשת בטופס הבדיקה. פרופ' הרמן ציין כי בשנת 1993 הגדיר משרד הבריאות את היקף סקירת המערכות הבסיסית. הבדיקה הקרויה סקירת מערכות מורחבת, בין אם בוצעה מסיבה רפואית ובין אם בוצעה לפי פניית ההורים, לא הוגדרה ע"י הגורמים המוסמכים בישראל עד לשנת 2006. מאחר שאין זה מעשי לבדוק את כל האיברים שהדגמתם תוארה בספרות, קבע כל מרכז רפואי את היקף הבדיקה המורחבת לפי ראות עיניו. קופת חולים הכללית, הקופה הגדולה בארץ, קבעה בשנת 1994 כי בדיקה כזו, גם כאשר היא מבוצעת במקרים שבסיכון למומים, אינה כוללת סקירת אצבעות. גם על פי המלצותיהם של הגורמים המוסמכים במדינות שונות בעולם המערבי כיום, סקירת מערכות איננה אמורה לכלול בדיקת אצבעות. המלצה דומה מצויה בנייר עמדה של האגודה הישראלית במיילדות וגינקולוגיה. לדעת פרופ' הרמן, לא קיימת חובה לבדיקת האצבעות כשגרה בסקירת מערכות מורחבת. התוויה רפואית לבדיקה מכוונת של האצבעות וספירתן קיימת רק אם במהלך הבדיקה נצפים ממצאים חריגים הדורשים הרחבת היקף הבדיקה, או שנתגלו ממצאים המעלים את הסיכון למומים באצבעות. כך, למשל, אילו אכן נצפו שרכות, היה מקום להתמקד בבדיקת האצבעות ולערוך מעקב. בבדיקת התובעת לא נצפה כל ממצא חריג המעורר חשד או הדורש מעקב. לאור כל אלה, קובע פרופ' הרמן, כי גם כיום אין לייחס רשלנות לרופא המבצע סקירת מערכות מורחבת שאיננה כוללת בדיקת אצבעות, מקום שלא ידוע מראש על סיכון למומים באצבעות ולא עולים במהלכה ממצאים המצביעים על סיכון למומים כאלה. באשר לבדיקת עובר 2, קובע פרופ' הרמן, כי מצפייה בקלטת הוידאו נראה בבירור ומעל לכל ספק כי בוצעה סקירת מערכות מורחבת לשני העוברים, וכי איבריו של עובר מס' 2 נבדקו ברמת פירוט זהה לעובר הראשון. האם נכחה בעת הבדיקה וראתה את כל מהלך הבדיקה. כל שארע הוא תקלה בהדפסת ממצאי בדיקתו של עובר מס' 2 בטופס הבדיקה שנמסר לאם. המומחה מטעם בית המשפט 6. לאור הפער בין חוות הדעת של מומחי הצדדים, ובמיוחד נוכח המחלוקת ביחס לזיהוין של שרכות במי השפיר, הסכימו הצדדים למינויו של מומחה מטעם בית המשפט. הוסכם כי המומחה יצפה בקלטת הוידאו של סקירת המערכות, ויחווה דעתו בטענות הצדדים כפי שהן עולות מחוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעמם. בהמשך הסכימו הצדדים כי המומחה שימונה יהיה פרופ' זאב וינר, מנהל יחידת האולטראסאונד במחלקת נשים ויולדות של מרכז רפואי רמב"ם בחיפה (ראה הסכמת הצדדים בע' 3 לפרוטוקול, והודעתם על זהות המומחה המוסכם מיום 25.3.08). המומחה מטעם בית המשפט מונה בהסכמת הצדדים, וללא כל הסתייגות, ולפיכך חלות על המינוי הוראות תקנה 130(ג) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, לרבות ההוראה לפיה "יראו חוות דעת מומחה שהגישו בעלי הדין קודם למינוי המומחה מטעם בית המשפט, כאילו לא נתקבלו כראיה". חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט תומכת בעמדת הנתבעים. לפי חוות דעתו של פרופ' וינר, לא קיימת כל חובה לבצע סקירה של האצבעות במסגרת סקירת מערכות בסיסית או מורחבת. המסמך היחיד שהתייחס לאיברים אותם חובה לסרוק, במהלך התקופה הנדונה, היה חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות 11/93 - אולטראסאונד בהריון - המתייחס לאיברים אשר חובה לבדקם בסקירת מערכות בסיסית. אצבעות אינן נכללות בין אותם האיברים. בסקירת מערכות מורחבת, ובהעדר כללים, בחר כל בודק את האיברים אותם היה מעוניין להוסיף ולבדוק להרחבת הסקירה. במרץ 2007 נכנס לתוקף נייר עמדה מס' 13 של האגודה הישראלית למיילדות וגניקולוגיה, אשר נכתב על רקע הבעיות והניסיון שנצברו במהלך השנים, ונערך ע"י מומחים העוסקים מזה שנים רבות באולטראסאונד מיילדותי. נייר עמדה זה שם קץ לשתי הקטגוריות הנפרדות של סקירת המערכות, הבסיסית והמורחבת, וקבע סקירת מערכות אחת ואחידה המחייבת סקירת איברים רבים מאלה שנכללו בסקירת המערכות הבסיסית. גם נייר עמדה זה, שנערך כעשר שנים לאחר הבדיקה שבדיון, איננו כולל סקירת אצבעות. ההחלטה שלא לכלול אצבעות ברשימת האיברים מחוייבי הסקירה, נבעה מן הקושי הרב הקיים לעיתים לראות בבירור אצבעות. כך גם בבדיקתה של התובעת היה קושי לראות את אצבעות כף יד שמאל של עובר 1 אשר הייתה מוסתרת לכל אורך הבדיקה. פרופ' וינר מסכים כי ישנם מקרים בהם קיימת חובה לבדוק אצבעות במסגרת סקירת המערכות או במסגרת בדיקה מכוונת. כך הוא הדבר במקרה בו ידוע שקיים סיכון גבוה למומים באצבעות, למשל במחלות גנטיות מסוימות, או בשל חשד למום באצבעות. הופעת שרכות במי השפיר מהווה גם היא גורם סיכון למומים באצבעות כתוצאה מכריכתן של השרכות סביב האצבעות וחסימת אספקת הדם אליהן, ולפיכך מחייבת בדיקת האצבעות. ואולם, בענייננו, לא היה ידוע על מחלה גנטית כלשהיא או כל גורם סיכון אחר להופעת מומים באצבעות. צפייה בקלטת הבדיקה מורה גם שלא נראו שרכות במי השפיר. מה שנראה בסריקת המערכות הן קפלי המחיצה שבין שני שקי ההריון ולא שרכות. משכך, לא הייתה כל התוויה מיוחדת אשר חייבה סקירת האצבעות. באשר לעובר מס' 2, קובע פרופ' וינר כי מצפייה בקלטת הבדיקה ניתן לראות בבירור כי בוצעה סקירת מערכות גם לעובר זה, אשר משום מה לא הועלתה על הכתב בדו"ח הבדיקה. תיקון כתב התביעה 7. התובעים לא השלימו עם חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט ועמדו על טענותיהם. בכתב תביעה מתוקן שהוגש לאחר מתן חוות דעתו של פרופ' וינר, הוסיפו וטענו כי הנתבע הטעה את התובעים לסבור כי בדיקתו היא המלאה ביותר בשוק הבדיקות. עוד טענו כי הנתבע התרשל בכך שלא הודיע לתובעים כי אין הוא בודק אצבעות וכי קיימות בדיקות אחרות, מרחיבות יותר, הבודקות אצבעות. לטענתם, אילו כך היה נאמר, לא היו מסכימים להסתפק בפחות מן הבדיקה המעולה ביותר הקיימת. בהמשך ההליך, ועל יסוד תקנה 130(ג) לתקנות סדר הדין האזרחי, נדחתה בקשת התובעים להגשת חוות דעתו של פרופ' שנפלד כראיה ולזימונו לעדות מטעמם (ראה החלטת בית המשפט מיום 15.10.07 בע' 8-9 לפרוטוקול). מכל מקום, נוכח חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, זנחו התובעים את טענתם לקיומן של שרכות במי השפיר. פרקטיקה רפואית מקובלת 8. התובעים טוענים כי הנתבע התרשל בעת ביצוע הבדיקה, ובהימנעו מלבדוק את אצבעות הידיים והרגליים, חרג מפרקטיקה רפואית מקובלת. אקדים ואומר כי אף שפרופ' וינר, המומחה מטעם בית המשפט, נחקר ארוכות על חוות דעתו, לא היה בחקירתו כדי לסתור את האמור בחוות דעתו, וכי עדותו הותירה רושם מהימן, ענייני וחסר פניות. אין, למעשה, חולק כי במועד בו בוצעה סקירת המערכות ניתן היה, על פי הידע המקצועי שנצבר, לסקור את אצבעות העובר, אף כי, כפי שהעיד פרופ' וינר, אצבעות העובר, גם כיום, נחשבות לאיבר קשה לצפייה, ובתנוחות מסוימות, בהן כף היד קפוצה, לא ניתן לסקור אותן. אין גם חולק כי בפועל לא בוצעה סקירת אצבעות. השאלה שהועלתה ע"י שלושת המומחים בחוות דעתם היא, אפוא, האם חלה על הנתבע החובה, מכוחה של הפרקטיקה הרפואית המקובלת, לסקור את אצבעות העובר. כפי שעולה הן מחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט והן מיתר הראיות שהוצגו, בזמנים הרלוונטיים לביצוע הבדיקה הנדונה (ולמעשה עד היום), לא היו קיימות הוראות מחייבות של משרד הבריאות בנוגע לביצוע בדיקת סקירת מערכות. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 10/95, מיום 24.5.95, שהיה בתוקף ביום ביצוע הבדיקה, עוסק בהנחיות לביצוע הבדיקות ביולדות ומדגיש כי ההנחיות הן בגדר המלצה בלבד ואינן בעלות תוקף מחייב (ראה ת/8). על פי חוזר זה, בדיקת אולטראסאונד לסקירת מערכות רצוי כי תתבצע בין השבוע ה- 19 עד לשבוע 22 להריון ותכלול את המרכיבים הבאים: "- מספר עוברים - - כמות מי שפיר ... - - הערכה סונוגראפית של גיל הריון ... - - סקירה אנטומית: חדרי מח עמוד שדרה מבט על 4 מדורי הלב, דופק עוברי קיבה כליות וכיס שתן אזור השרשרת חבל הטבור לדופן הבטן הקדמית" חוזר זה המשקף, לכאורה, סטנדרט רפואי ראוי באותה עת (ראה ע"א 434/94 ברמן נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 (1997)), איננו כולל המלצה לבדיקת גפיים או אצבעות. כפי שעולה מנוסח החוזר, אף אין הוא מבחין בין סקירת מערכות "בסיסית" או "מורחבת". במקביל להנחיות משרד הבריאות, מפרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל, מעת לעת, "נייר עמדה", הכולל הנחיות לביצוע בדיקות אולטראסאונד בהריון. נייר עמדה מס' 13 של האיגוד הישראלי נכנס לתוקפו בחודש מרץ 2007, כעשר שנים לאחר ביצוע הבדיקה הנדונה, במטרה להנחות את קהילת הרופאים ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטראסאונד בהריון (ראה ת/1). כפי שהעיד פרופ' וינר, נייר עמדה זה ביטל את ההבחנה בין סקירת מערכות בסיסית ומורחבת וקבע אלו איברים מאיברי העובר הם מחוייבי בדיקה במסגרת בדיקות האולטראסאונד הטרום-לידתיות השונות. ב"הבהרות" שניתנו באותו נייר עמדה צויין כדלהלן: "1. בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהריון אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. ביצוע בדיקות ע"פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההריון ויכולת הדימות. 2. היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות. ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האיברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית." (ההדגשות אינן במקור). בפרק "סקירת מערכות" מפורטת רשימת האיברים והמערכות שיש לבדקם במסגרת סקירת מערכות העובר. באשר לגפיים צויין: "קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות)". למעשה, איש מן המומחים, אף לא פרופ' שנפלד, מומחה התובעים, איננו טוען כי חלה על הרופא הבודק החובה לבדוק את אצבעות כף היד. שלושת המומחים מסכימים כי קיימת חובה לבדיקת האצבעות רק מקום בו נמצא ממצא חריג בסקירת המערכות, ממצא המקים סיכון למומים באצבעות. שלושתם מסכימים גם כי מקום בו נצפו שרכות במי השפיר, קיימת התוויה רפואית לבדיקת אצבעות. הפער בין חוות דעת המומחים נעוץ, אפוא, אך במסקנתם השונה בסוגיית קיומן של שרכות. משנקבע ע"י המומחה מטעם בית המשפט, שחוות דעתו מהימנה עלי, כי לא נראו שרכות במי השפיר, ממילא לא חלה על הרופא הבודק, על פי הפרקטיקה הרפואית שהייתה מקובלת בשנת 1996, והמקובלת גם כיום, לבדוק אצבעות. יש לדחות, אפוא, את טענת התובעים להתרשלות הנתבע בשל אי בדיקת אצבעותיה של התובעת 1. סקירת מערכות מורחבת "פרטית" 9. לטענת התובעים, גם אם פרקטיקה רפואית מקובלת איננה מחייבת סקירת אצבעות, שונה הדבר ביחס לסקירת מערכות מורחבת "פרטית" המבוצעת תמורת תשלום נכבד. לטענתם, ציפייתם של בני זוג העורכים בדיקה "פרטית" היא שתיערך בדיקה מפורטת וממצה, הכוללת סקירת כל האיברים הניתנים לסקירה על פי הידע המקצועי שנצבר עד אז. לחילופין הם טוענים, חלה על הרופא הבודק החובה להודיעם כי אין הוא בודק את כל האיברים שניתן לבדקם וכי קיימים רופאים אחרים המבצעים בדיקות נרחבות יותר. יש לדחות את טענות התובעים. ראשית, טענתם של התובעים כי ציפו לבדיקה מרבית של כל איברי העובר הניתנים לסקירה, גם לו הייתה נכונה, איננה ציפייה בת הגנה. אין צורך לומר כי כל אדם מצפה כי בדיקתו ע"י רופאו תהא מרבית ומיטבית, אולם כל בדיקה או טיפול כפופים למגבלות של ידע מקצועי, מכשור, זמן ומשאבים. כבר בעניין ברמן עמד בית המשפט על כך שמגבלות הנעוצות בזמן הבדיקה, בהסתברות לקיום המומים, ובקשיים באיתור המום בשל טיב הידע המקצועי שנצבר או בשל תנוחת העובר, הינן מגבלות רלבנטיות לקביעת היקף בדיקת האולטראסאונד (ענין ברמן, שם, בע' 217- 218). גם בענייננו, וכפי שעלה מן הראיות, בדיקת כל איברי העובר הניתנים לבדיקה הייתה אורכת שעות מרובות. לפיכך, בהעדר הסכמה אחרת, ציפייתו הלגיטימית של מטופל היא לבדיקה התואמת סטנדרט רפואי מקובל. למותר לציין כי התובעים, טרם פנייתם לנתבע, לא ידעו דבר על היקף הבדיקה, זהות האיברים הניתנים לבדיקה, וממילא לא ביקשו סקירת איברים כזו או אחרת. בענייננו, וכפי שנקבע ע"י המומחה המוסכם, אף לא ניתן היה טכנית לראות את האצבעות, אשר היו מוסתרות במהלך כל הבדיקה בשל תנוחת העובר. שנית, טענתם של התובעים מגלמת בחובה את ההשקפה כי בדיקה "פרטית", המבוצעת כנגד תשלום, מחייבת סטנדרט זהירות שונה ורחב מזה החל על בדיקה דומה המבוצעת במסגרת הרפואה הציבורית. ברי, אפוא, כי בקבלת השקפה זו טמון סיכון ליצירת סטנדרטים כפולים לרפואה פרטית ולרפואה ציבורית, ולמעשה, ליצירת "רפואה לעשירים" ו"רפואה לעניים", ולפיכך אין להשלים עמה. יתרונה המקובל והידוע של הבדיקה ה"פרטית" על זו "הציבורית" היא באפשרות לבחור את זהות הרופא הבודק או המטפל, על פי ניסיונו, מיומנותו והמוניטין שיצאו לו, ולא באפשרות לבחור את היקף הבדיקה. למעשה, גם התובעת, משנשאלה מדוע פנתה דווקא לנתבע, השיבה: "ש. למה פנית לפרופ' יגל? ת. כי שמעתי שהוא המומחה בתחום, ובמיוחד הריון של תאומים, לא רציתי לקחת סיכונים, והייתי בטוחה שאני הולכת לטוב ביותר". (בע' 59). ועוד: "ש. ובקופת חולים מאוחדת לא נותנים בדיקות אולטרהסאונד? ת. הם נותנים, אבל רציתי להיות בטוחה שאני מגיעה לפרופ' יגל". (בע' 60). לאור תשובות אלה, טענת התובעת כי בבחרה בבדיקה "פרטית", ציפתה לסקירה של כל איברי העובר הניתנים טכנית לסקירה במועד ביצוע הבדיקה, איננה מעוגנת בעובדות שהוכחו מחד, ואף לא בסטנדרט רפואי מקובל מאידך. 10. טענתם הנוספת של התובעים היא כי חלה על הנתבע החובה להודיעם כי אין הוא בודק את כל האיברים שניתן לבדקם וכי קיימים רופאים אחרים המבצעים בדיקות נרחבות יותר. טענה זו מעגנים התובעים בחובת הרופא למסור למטופל, כנגזרת של זכותו לאוטונומיה, את המידע הנדרש לו לשם קבלת החלטה עצמאית ומושכלת ביחס לטיפול בו. המבחן להיקף המידע שיש למסור למטופל איננו הנוהג המקובל בין הרופאים, אלא צרכיו של המטופל למידע שיאפשר לו החלטה מושכלת אם לבחור בהליך רפואי כזה או אחר: "על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ראה עניין ברמן, וכן ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746 (2002), ע"א 4960/04 ע.ס. נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, ניתן ביום 19.12.05. ראה גם דנ"א 461/06 קופת חולים כללית נ' ע.ס., ניתן ביום 17.7.06). זכותו של מטופל לאוטונומיה כוללת גם את זכותו להמשיך בבירור מצבו, אם במסגרת הרפואה הציבורית ואם במסגרת הרפואה הפרטית, גם כאשר על פי פרקטיקה רפואית מקובלת בירור נוסף איננו נדרש. ואולם, היקפה של חובת הידוע איננו מוחלט: "אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהינם מהותיים בנסיבות העניין" (ע"א 6948/02 אדנה נ' משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535 (2004)). בהתאם, אין רופא חייב להעמיד את מטופלו על קיום כל הסיכונים החבויים שניתן לערוך לגביהם בדיקות נוספות, שעה שאין אינדיקאציה כי סיכון זה רלבנטי לגביו: "ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה..." (פרשת ע.ס.). בענייננו ניתנו לתובעת הסברים באשר להיקפה המוגבל של הבדיקה ככלל, וביחס לאי סקירת האצבעות בפרט. טרם הבדיקה הובא לידיעת התובעת כי נבדקים רק חלק מנתוני העובר. עוד הובא לידיעתה כי קיימת "אפשרות לבדוק נתונים נוספים, אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכון", וכי היכולת לאיתור מומים בעובר היא מוגבלת ותלויה גם במיקום העובר ותנוחתו (ראה "הצהרת נבדקת" ת/6). התובעים העידו כי קראו את נוסח ההצהרה והבינו אותו, והתובעת נתנה הסכמתה לביצוע הבדיקה במגבלות האמורות. במהלך ביצוע הסריקה תיאר הנתבע מילולית את מה שהוא רואה באולטראסאונד (עדות התובעת, בע' 82). גם בדו"ח הבדיקה גופו, שנמסר לידי התובעים, הותרע שוב כי אין בבדיקה כדי לשלול כל מום אפשרי, וכי לתנוחת העובר בעת הבדיקה יש חשיבות מהותית לעניין אפשרות הצפייה והאבחון של פגמים באיברי העובר. עוד צוין כי יש איברים או מערכות שאינם נסרקים כלל, ביניהם צוין מפורשות "ספירת כל האצבעות" (ת/2). טענת התובעים כי מוטל היה על הנתבע להודיע לתובעים כי רופאים אחרים מבצעים סקירת אצבעות במסגרת סקירת המערכות (אף, שכאמור, אין באי ביצוע הסקירה משום סטייה מסטנדרט רפואי מקובל), איננה מתקבלת על הדעת. כפי שהוכח, קיימים מאות נתונים הניתנים לסקירה בעובר. הוכח גם כי מעבר לסקירת האיברים המחויבת, ערכו רופאים שונים סקירה של איברים נוספים, מעבר למתחייב, על פי בחירתם, מידת מיומנותם והעדפותיהם הרפואיות. כך, למשל, העיד ד"ר וינר כי הוא נוהג לבצע סקירת אצבעות, אך זאת מבלי להתחייב לכך ובכפוף לתנוחת העובר, ומאידך, אין הוא שם דגש על איברים אחרים כמו כיס מרה, או על גודל האוזניים, אף שאוזן קטנה מאוד יכולה להצביע על מומים קשים ביותר, ואף שידוע לו שיש מומחים אחרים אשר עושים כן. הוא אף איננו מודיע לנבדקת שיש מומחים אחרים הבודקים גודל אוזניים מאחר ש"אין לזה גבול" (בע' 23-25). הנתבע העיד כי הוא עצמו מקדיש מקום מרכזי לסקירת מומי לב, הרבה מעבר למתחייב בסקירת מערכות, וזאת בשל העובדה שכ-40% מן המומים המאובחנים הם מומי לב. למותר לציין כי לא הוכח כי קיים רופא אשר מבצע סקירה של כל איברי העובר הניתנים לסקירה על פי הספרות הרפואית, ואף אין בנמצא כל מערך מידע אשר מאפשר לרופא לדעת איזו סקירה מבצע חברו. הנתבע עצמו העיד כי הופתע לשמוע במהלך הדיון בתביעה, כי בשנת 1996 היה מי שביצע סקירת אצבעות. מכל מקום, משלא עלה בסקירה ממצא חריג המקים סיכון מיוחד ביחס לאצבעות, לא היה מקום להפנות את התובעת לבדיקות נוספות בכל המתייחס לאצבעות. מעבר לדרוש יוסף כי גם לו היה מקום להכיר בחובה למסירת המידע האמור, ספק אם חובה זו הייתה מוטלת על הנתבע. הנתבע לא היה הרופא המטפל של התובעת. התובעת טופלה, על פי עדותה, ע"י ד"ר גרנט, אשר ערך את מעקב ההריון, והוא אשר המליץ לה על ביצוע סקירת המערכות (בע' 73). התובעת פנתה לנתבע לצורך ביצוע סקירת המערכות, וזה ערך את הבדיקה בהתאם לפרקטיקה רפואית מקובלת. גם אם חלה על הנתבע החובה ליידע את התובעת כי הבדיקה שהוא עורך מתייחסת רק לחלק מנתוני העובר (אשר פורטו לאחר מכן בדו"ח הבדיקה) וכפופה למגבלות שונות, כפי שאכן עשה, אין זה מחובתו ליידעה על כלל הבדיקות הקיימות בשוק הבדיקות. ככלל, החובה למסור למטופל פרטים בדבר בדיקות אפשריות או טיפולים מוצעים היא חובתו של הרופא המטפל הרואה את תמונת מצבו הרפואי של המטופל במלואה. בדרך כלל, הוא זה האמור לספק למטופלת מידע בדבר אותן בדיקות, חסרונותיהן ויתרונותיהן (והשווה לענין ברמן). קשר סיבתי 11. ולבסוף, אף לא מתקיים בענייננו הקשר הסיבתי העובדתי הנדרש להוכחת אחריותם של הנתבעים. על התובעים מוטל הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותם הנטענת של הנתבעים לבין הנזק לו הם טוענים. ככל שמדובר בעוולת רשלנות בגין אי מסירת מידע, על התובעים להוכיח כי לו נמסר להם המידע הנדרש, היו פונים לבדיקה אחרת או נוספת. כזאת לא הוכח. התובעים, כאמור, הועמדו על כך שמדובר בבדיקה של חלק מאיברי העובר. בדו"ח הבדיקה שנמסר להם בסיומה אף צוין מפורשות כי אצבעות העובר אינן נסקרות. חרף זאת, לא פנו התובעים לייעוץ או לבדיקה נוספת של כלל איברי העובר, או של האצבעות. די להביא בעניין זה מדבריה של התובעת, בהתייחסה לדו"ח הבדיקה: "ש. ..לא שמת לב שבסוף כתוב שלא בודקים את האצבעות? ת. יכול להיות שקראתי את זה, אבל אז מי חשב בכלל על אצבעות?" (בע' 79) רוצה לומר: חשיבות בדיקת האצבעות היא פרי חוכמה שלאחר מעשה, לאחר שנתגלה המום, ולא תובנה מזמן אמת. 12. לאור כל האמור לעיל, הנני סבורה כי דין התביעה להידחות. נוכח מסקנתי זו לא מצאתי צורך להידרש לסוגיית התיישנות תביעת ההורים, אף לא לשאלה האם המום בו לוקה התובעת 1 הינו מסוג המומים המקימים לתובעת 1 עילה לפיצויים בגין הולדה בעוולה (והשווה: ע"א 518/82 ד"ר זייצוב נ' כץ, פ"ד מ(2) 85 (1986)). התובעים ישלמו לנתבעים את הוצאות חוות דעת המומחה מטעמם ואת חלקם של הנתבעים בהוצאות חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט. כן ישלמו לנתבעים שכ"ט עו"ד בסך 10,000 ₪ בצירוף מע"מ כחוק. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה