אבחון מאוחר של מחלת קרוהן בצבא - רשלנות רפואית

נטען כי יש לקבל את הערעור ולקבוע כי מחלתו של המערער החמירה עקב שירותו, המחלה אובחנה באיחור, לא טופלה בדרך הנכונה והניתוח הכירורגי היה מיותר. להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית קרוהן: 1. המערער הגיש תביעה למשיב להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) התשי"ט- 1959 (להלן: "חוק הנכים") בקשר עם מחלת הקרוהן (להלן: "המחלה") בה לקה, לטענתו, בעת שירותו הצבאי. לטענת המערער, המחלה נגרמה תוך כדי ועקב שירותו הצבאי. 2. המשיב בהחלטתו מיום 8.1.97 קבע כי: "בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואיות מ- 4.11.96 ו- 12.12.96 הגעתי למסקנה כי אין קשר בין מחלת קרוהן ממנה הנך סובל ובין תנאי שירותך הצבאי כמשמעותו בסעיף 1לחוק". על כך הוגש הערעור שבפנינו. 3. המערער שירת בשנים 1994- 1993 כמכונאי סטיל בחיל הים. בחודש יוני 1994 פנה המערער לראשונה למרפאה הצבאית עקב כאבי בטן וחום. באוקטובר 1994 נבדק בשנית בשל כאבים ודימום מפי הטבעת, שהחלו שבועיים קודם לכן. בדצמבר 1994 הופנה המערער לכירורג אשר איבחן פיסורה ופיסטולה פריאנלית, והמערער עבר ניתוח הרחבה של פי הטבעת. לאחר הניתוח הפצע לא נסגר וכן סבל המערער מכאבי בטן. בחודש מאי 1995הופנה המערער לצילום המעי הדק, ואובחנה מחלת הקרוהן. הפיסטולה נסגרה מספר חודשים לאחר אבחון המחלה. טענות המערער: 4. המערער טוען כי במהלך שירותו שהה בתנאים חריגים וקיצוניים. בתצהירו תיאר המערער תנאים פיזים קשים במהלך ההפלגות: חום עז, כמות גדולה של אדי שמן ודלק בחדר המכונות וחוסר איוורור. בנוסף לתנאים הפיזיים תיאר המערער תנאים הגייניים ירודים שכללו "מלחמת חורמה" נגד העכברים, החולדות והמקקים ששרדו בחדר המכונות שנמצא בבטן הספינה ושנמצאו בשפע גם במטבח הסטי"ל. וכל זאת ללא אפשרות, לעיתים קרובות, לרחוץ לעיתים קרובות לרחוץ ידיים לפני האוכל. וכך העיד המערער בביה"מ: "הייתי הורג חלודות ועם הדם בידיים הלכתי לאכול" (פרטיכל 8שורה 2). לטענת המערער, גרסתו זו באשר לתנאי שירותו נתמכת אף במכתבו של סרן עופר דש, קצין מכונה שהיה מפקדו של המערער. עד זה לא נחקר על מכתבו הנ"ל. לטענת המערער, התנאים האמורים יחד עם טלטולי הספינה גרמו לו לבחילות והקאות, חוסר שינה, מתח, דכאון וחרדה. וכמו כן, טוען המערער כי לאורך שירותו סבל מהתקפי שלשולים - 32פעמים בחודש. המערער טוען כי המשיב דחה את תביעתו בהסתמך על חוות הדעת של פרופ' עינת מיום 4.11.96 ומיום .12.12.96אולם לטענת המערער בחוות הדעת מיום 4.11.96 לא היו בפני פרופ' עינת תצהיר המערער ומכתב מפקדו, כאשר לא ברור מדוע המסמכים הנ"ל לא הגיעו לידי פרופ' עינת למרות שהועברו לב"כ המשיב. על כן מבקש המערער מהועדה ליתן את הדעת האם מסקנת פרופ' עינת היתה משתנה ביודעו את התנאים המחרידים בהם שירת המערער. המערער אף מוסיף שבחוות הדעת הנוספת של פרופ' עינת מיום 13.3.98תצהיר המערער היה בפניו, אך זה היה בשלב מאוחר מדי, שכן פרופ' עינת כבר היה קשור בחוות דעתו הראשונה, ואין כל התייחסות למסמכים האמורים. לפיכך מבקש המערער להעדיף את חוות הדעת של ד"ר דלפרי שהוגשה מטעמו כאשר הוא מוסיף את הנימוקים הבאים: א. חוות הדעת של ד"ר דלפרי, יסודית ומתבססת על עובדות שהוכחו, בעוד שבחוות הדעת מטעם המשיב נדחה הקשר הסיבתי, וזאת ללא כל ידיעה על תנאי השירות של המערער. ב. חוות דעת ד"ר דלפרי, כוללת סקירת האירועים והמסמכים הרפואיים ומשמעותם. ואילו בחוות דעת מטעם המשיב לא ברור אם היו בפניו מסמכים כלשהם בעת שחיווה דעתו לראשונה. לדוגמא בחוות הדעת הראשונה צויין כי הפיסטולה נסגרה חודש אחרי גילוי מחלת הקרוהן, ואילו בחוות הדעת המשלימה נכתב כי שלושה חודשים לאחר החלת הטיפול התרופתי נסגרה הפיסטולה. ובחוות הדעת מיום 13.3.98צויין שהפיסטולה נסגרה מספר חודשים לאחר איבחון המחלה. בעוד שמתוך מסמכים הרפואיים עולה כי שנה לאחר הפיסטולה הפצע עדיין מפריש. ג. בע"א 370/96 אומצה עמדתו של פרופ' רטן, וזו הפכה להיות עמדתו של פאנל רפואי - פרופ' רוזן, פרופ' רטן ופרופ' גולדין, הזהה לעמדתו של ד"ר דלפרי, ונדחתה עמדתו של פרופ' עינת. הפאנל קבע בין היתר כי קיימת אסכולה רפואית מבוססת אשר לפיה הקשר הסיבתי בין מחלת המעיים הנ"ל לבין תנאי מתח ודחק מתקבל מאוד על הדעת, ואף קיים קשר אפשרי בין גורמי זיהום ובין המנגנון המחולל את מחלות הדלקתיות של המעי. קביעה זו תומכת בחוות דעתו של ד"ר דלפרי שקבע כי המערער נחלש עקב תנאי השירות הקשים, ולכן המערכת החיסונית שלו לא מסוגלת להגיב כנגד הגורמים הזיהומיים הקיימים בספינה, ותומכת גם בתנאי המתח והדחק בהם היה נתון המערער. ד. הפאנל אף קבע כי קיים קשר בין גורם מזהם להופעת המחלה. בקשר זה תמך פרופ' עינת מטעם המשיב כפי שעולה מע"א 371/96 המאוחד בע"א 370/96: "בחוות דעתו לתיק ע"א 370/96 התייחס פרופ' עינת לספרות מקצועית הנותנת יסוד לאפשרות שזיהום הוא אחד מגורמי הסיכון למחלה...". המערער טוען כי ניתן לגזור מע"א 370/96 בן חמו מרדכי נ' קצין התגמולים. בע"א 370/96 אוזכרו תנאים של חשיפה לגורמי זיהום (עכברים, חולדות, מקקים), ומסקנתו של ביהמ"ש להכיר בקשר הסיבתי בין התנאים למחלה התחזקה לאור העובדה כי המערער לא ירש את המחלה מבני משפחתו. לטענתו הוא שירת בחשיפה לגורמי זיהום ובנוסף גורמי סיכון נוספים של לחץ בלתי רגיל, שלשולים הקאות ובחילות, דכאון וחרדה. המערער מדגיש כי אף אחד מבני משפחתו לא סובל ממחלת מעיים (סעיף 4לתצהיר המערער). לחילופין, טוען המערער כי יש לקבוע כי מחלתו נגרמה עקב השירות מכיוון שמצידו הצליח להוכיח קיומם של אירועים חריגים ומיוחדים בסמיכות זמנים לפרוץ מחלתו ולכן עבר נטל הבאת הראיות לשכמו של המשיב ואילו המשיב לא הצליח לסתור את הקשר הסיבתי האמור. טענה חלופית נוספת הינה כי יש לקבל את הערעור ולקבוע כי מחלתו החמירה עקב שירותו, כמפורט בחוות הדעת של ד"ר דלפרי וזאת עקב המחדלים של איבחון מאוחר, העדר טיפול מתאים, והטיפול הכירורגי המיותר. כן לטענת המערער פרופ' עינת מטעם המשיב הסכים עם ד"ר דלפרי כי המחלה אובחנה באיחור, לא טופלה בדרך הנכונה והניתוח הכירורגי היה מיותר. המערער טוען כי אין לקבל את חוות דעתו של פרופ' עינת שסבור כי הניתוח והאיחור באיבחון לא הגביר את נכותו אך האריך את משך הסבל עד לשיפור המצב בעקבות הטיפול התרופתי. לטענת המערער יש לאמץ את קביעתו של ד"ר דלפרי כי האיבחון המאוחר גרם להתפשטות המחלה במעי הדק. בסיכום - טוען המערער כי יש לקבוע שהמחלה נגרמה עקב השירות ולחילופין הוחמרה במידה ניכרת עקב הנסיבות האמורות. כן טוען המערער כי בהתחשב בעובדה כי המערער המשיך בהתנדבות את שירותו הצבאי לאחר גילוי המחלה מן הראוי שייקבע לו שיעור גבוה של החמרה, %.80 ההפניה הינה לע"א 105/79 קצין התגמולים נ' לוי פדי לד (1) 518 שם נאמר: "בהתחשב בעובדה שאחרי התפרצות מחלותיו בתקופת השירות המשיך המשיב למלא את חובותיו הצבאיות, ובמקום לטפל במיחושיו ולהקל על סבלו עבר על מידותיו והיטה שכמו לעבודת הצבא, דעתי היא שיש להכיר בהחמרת נכותו בשיעור גבוה. "אני מציע לקבל את הערעור...ולקבוע כי מחלת הכיב ומחלת יתר לחץ הדם של המשיב הוחמרו עקב שירותו בשעור %80". טענות המשיב: 5. המשיב טוען כי לא הוכח כי המחלה הוחמרה עקב שירותו הצבאי של המערער. לעניין התנאים בהם שירת, מפנה המשיב לחקירת המערער בה עלו פרטים נוספים אשר לא באו לידי ביטוי בתצהירו ולפיהם; בחדרי המכונות מצויים כונסי אויר שמטרתם למזג את הטמפרטורה וקיים על הסטי"ל מתקן לזיקוק מים. כמו כן, קיים על הספינה מטבח מסודר המצוי על הגשר ובו גם מצוי כיור עם מים רגילים, בו ניתן לשטוף ידיים, כמו גם בשני איזורים נוספים ליד המטבח ובירכתי הספינה. כן המערער הודה בחקירתו כי "לא תמיד קרה שלא התאפשר לשטוף ידיים אלא בזמן לחץ" (עמ' 10שורה 16לפרטיכל). המשיב אף טוען כי במהלך החקירה הנגדית כאשר עומת המערער עם המסמכים הרפואיים בכל הנוגע להתקפי השלשולים להם טען בתצהירו, לא הצליח המערער להביא בפני הועדה גרסה קוהרנטית התואמת את האמור בתצהירו וסתר את דבריו שלו עצמו, אף במהלך החקירה עצמה. מחקירתו עולה כי במהלך החודשים שביום פנייתו הראשונה למרפאה, עקב כאבי הבטן ועד שעבר את הניתוח בחודש דצמבר 1994, לא סבל משלשולים חריגים כלל. לכן המשיב טוען כי אין לקבל את דברי המערער כאילו סבל משלשולים לאורך שירותו, אלא הנכון הוא כי המערער החל לסבול מהם רק לאחר שמחלתו אובחנה, ולפיכך לא הוכיח המערער כי התנאים להם היה חשוף גרמו לזיהום דלקתי במעי. המשיב אינו חולק על כך שספינה אינה משטח סטרילי ויתכן ומצויים בה עכברים, מקקים וחרקים אחרים, כמו כן אין המשיב חולק על כך שהשירות בחדר המכונות בספינה, כרוך בתנאים פיזיים לא קלים. אולם מעצם העובדה כי היו על הספינה עכברים אין כשלעצמה להוכיח כי התנאים ההיגייניים היו כה מזעזעים כפי שטוען המערער. לטענת המשיב אין כל אסכולה התומכת בדעה שמביע המומחה מטעם המערער. על פי האסכולה העכשווית הגורמים למחלת הקרוהן אינם ידועים ולא הוכח כי זיהום, דחק נפשי או הפרעות חיסוניות גורמים לה. מאידך, המומחה מטעמו הסתמך על מהדורותיו הרביעית והחמישית של ספר הלימוד של שלזינגר ופורדטרן, המהווה את ספר הלימוד המקובל ביותר בגסטרואנטרולוגיה המערבית, ומכאן מעיד על קיומה של אסכולה. המשיב טוען כי המומחה מטעם המערער פותח את פרק הדיון בחוות דעתו בקטע מתוך ספר הלימוד של שלזינגר ופורדטרן אולם אין הוא מציין את מס' העמוד, ומס' מהדורה. כן, בהמשך מתייחס המומחה למגוון הגורמים אשר לטענתו קשורים לפתוגנזה של המחלה. הקטע הנ"ל אינו מהווה ציטוט מהספרות אותה הוא מאזכר ותמוהה היא העובדה שהמומחה מביא את הדברים בשפה האנגלית ובשפה העברית, באופן ממנו משתמע כאילו מדובר בציטוט. המשיב מבקש לדחות את טענתו החילופית של המערער כי עקב האיבחון המאוחר והעדר טיפול מתאים מחלתו החמירה. לטענתו טענה זו של המערער לא הוכחה. אומנם ד"ר דלפרי מפרט את השתלשלות המחלה והטיפול בה אך הוא אינו מציין כלל באיזה אופן לטענתו הוחמר מצבו של המערער. לעומת זאת, פרופ' עינת סבור כי כריתת הפיסטולה במקרה שלפנינו היתה מיותרת. לדעת מומחה זה הטיפול הנ"ל לא החמיר את מחלתו של המערער. המשיב טוען בנוסף כי המערער לא עמד בתנאי הנדרש לצורך חזקת הגרימה, המחייב השירות גרם לפריצת המחלה, מאחר ולא הוכיח שהגורמים שהיו לו בעת השירות יכולים באופן כללי, או גרמו באופן ספציפי, לפרוץ מחלתו. לכן יש לדחות את טענתו של המערער בדבר החלת חזקת הגרימה. לאור כל האמור מבקש המשיב להעדיף את חוות דעת של פרופ' עינת ולקבוע כי סימני המחלה הופיע אצל המערער בזמן השירות הצבאי, אך המחלה לא נגרמה ולא הוחמרה ע"י השירות הצבאי. היבט רפואי - חוות דעת מומחים: 6. הונחו בפנינו מס' חוות דעת כדלקמן: מטעם המערער הוגשה חוות דעת של ד"ר דלפרי מיום .28.5.96מטעם המשיב הוגשה חוות דעת של פרופ' עינת מיום 4.11.96, השלמה לחוות דעת זו מיום 12.12.96וחוות דעת נוספת מיום .13.3.98 בנוסף הוגשו חוות דעת עקרוניות של צוותי מומחים: מטעם המערער הובאה חוות הדעת של פרופ' רוזן, פרופ' רטן ופרופ' גולדין מיום .15.7.97מטעם המשיב הובאה חוות הדעת של ד"ר גילון, פרופ' נוביס ופרופ' גילת מה - .1.2.98 כמו כן, הוגשה חוות דעת עקרונית של פרופ' ספקה, פרופ' יעקובסון וד"ר חוברס, אשר הוגשה לבית המשפט העליון במסגרת ערעור התנהל בבית משפט זה בנוגע למחלת הקרוהן. 7. המומחה מטעם המערער ד"ר דלפרי מציין ע"פ הספרות הרפואית כי למרות מחקרים אינטנסיביים ידוע מעט מאוד לגבי אופן התורשה של המחלה. בהמשך מתייחס המומחה למגוון הגורמים אשר לטענתו קשורים לפתוגנזה של המחלה, וטוען כי מקובל לחשוב שמדובר בשילוב של גורמים סביבתיים, השפעות פסיכוסוציאליות והפרעות חיסוניות. באשר לגורמים הסביבתיים - מודגש תפקיד הזיהומים הגורם למחלה הן אם מדובר בזיהום ספציפי או כתגובה משנית לעומס של אנטיגנים חיידקים שנצמדים לרירית המעי. באשר להשפעות פסיכוסוציאליות - המחקרים הוכיחו קורלציה בין שינויים קיצוניים בצורת החיים והופעת המחלה. נתונים פסיכולוגיים מוכיחים כי פחד או כשלון מעודדים הופעת סימפטומים, ומצבי לחץ מקדימים את הופעת המחלה. באשר להפרעות חיסוניות - מצויין כי מחקרים הוכיחו שמגוון מצבי לחץ הכוללים דכאון, שינויים בדיאטה והפרעות בהרגלי השינה קשורים בשינויים משמעותיים בתפקודה של מערכת החיסון. מסקנת המומחה הנה כי: "התצפיות מהספרות המקצועית מוכיחות שגורמים סביבתיים, מצבי לחץ, שינויים חדים באורח החיים, כל אלה גורמים את מחלת קרוהן כמו שקרה אצל הנבדק שהיה שרוי במצב של מתח, דכאון, תת תזונה וחשוף לזיהומים". בנוסף, סבור ד"ר דלפרי בחוות דעתו כי המערער עבר ניתוח מיותר. כמו כן לדעתו מחלת המערער הסתבכה מפסיטולה באזור פי הטבעת שלא אובחנה בזמן ולא טופלה כראוי. לטענתו בשל המחלה והניתוח המיותר סבל המערער במשך שנה נוספת. בסיכום חוות דעתו סבור ד"ר דלפרי כי: "יש להכיר לנבדק נכות של %50 כתוצאה משרותו הצבאי לפי סעיף מותאם 13(2) -ג-". 8. המשיב הגיש חוות דעת מטעמו שנערכה ע"י פרופ' עינת מיום .4.11.96פרופ' עינת מציין בחוות דעתו כי גורמי המחלה אינם ידועים. לדעתו: "הקשר לשירות הצבאי הוא לכן כרונולוגי בלבד וללא קשר סיבתי. לסיכום: מחלת קרוהן - אין קשר לשירות הצבאי". בחוות הדעת המשלימה מיום 12.12.96מסקנת המומחה הנה כי: "כריתת הפיסטולה במקרה שלפנינו היתה לכן מיותרת וגם האריכה את הזמן עד לגילוי המחלה הדלקתית והתחלת הטיפול התרופתי הנכון בה. על השאלה האם קיימת נכות הקשורה בטיפול הניתוח של הפיסטולה ניתן לענות בשלילה. חודשים שלושה לאחר התחלת הטיפול התרופתי במחלת הקרוהן נסגרה הפיסטולה, והניתוח עצמו לא הגדיל את נכותו של מר ע' ממחלתו. האיחור באבחון לא הגביר את נכותו של מר ע', אך האריך את משך הסבל עד לשיפור במצב בעקבות הטיפול התרופתי". בחוות הדעת המשלימה מיום 13.3.98, חוזר פרופ' עינת ומציין שאין יודעים מה גורם למחלה להתפרץ. לא נמצאו חיידקים, פטריות, נגיפים או חומרים כימיים הגורמים למחלה, ולא נמצא אלמנט במזון או בסביבת החיילים שניתן לקשרו למחלה. כן, אין סימן לכך שלחץ נפשי, מאמץ גופני ועומס בעבודה גורמים להופעת המחלה. בהמשך מתיחס פרופ' עינת לחוות הדעת של ד"ר דלפרי ואיננו מסכים עמו ומדגיש כי: א. אין בספרות הרפואית טענה שתנאים תברואתיים ירודים גורמים להופעת מחלת קרוהן. ב. אין תימוכין בספרות המקצועית שהקאות ושלשולים גורמים לכך שהמערכת החיסונית לא תהא מסוגלת להגיב נגד הגורמים הזיהומיים שהיו בספינה. ג. רוב הקטעים הכתובים בחוות הדעת באנגלית לעניין גורמים אפשריים למחלה אינם ציטוטים מהספרות שהמומחה הביא, אלא תרגום של הטקסט העברי של ד"ר דלפרי עצמו. ד. באשר לגורמים סביבתיים: דווקא הדוגמה שהביא ד"ר דלפרי, שכיחות יתר של המחלה לבין אנשים שנולדו בזמן מגפת חצבת, היא דוגמה מצויינת לכך שאם יש קשר בין גורמים סביבתיים לבין הופעת מחלת קרוהן, הרי הוא קשר ארוך טווח ביותר ולא גורם סביבתי מידי. ה. באשר לגורמים הזיהומיים מפנה המומחה לספרם של שלזינגר ופורדטרן שם נאמר שלא נמצא קשר משכנע בין פרזיטים, פטריות ונגיפים לבין מחלת קרוהן, ובאשר לחיידקים התעוררה רק שאלה של קשר של מיקרובקטריה מסויימים למחלת קרוהן, קשר אשר נשלל על ידי חוקרים אחרים. ו. על כן מקובל שגורמים סביבתיים פעילים כנראה בהיווצרות מחלת קרוהן אך זהותם אינה ידועה, ואין כל הוכחה שהיה קיים גורם סביבתי הקשור לשהייה בצבא שגרם להופעת המחלה אצל המערער. ז. באשר לגורם הפסיכולוגי: בספרם של שלזינגר ופורדטון נכתב כי הדיווחים מקשרים את הופעת המחלה או החרפתה למצבי דחק שקדמו לכך היו רטרוספקטיביים עם שגיאות מתודולוגיות. עבודה פרוספקטיבית חדישה יותר לא הראתה שמאורעות גורמי דחק גורמים להחרפתה של מחלת מעיים דלקתית. חוקרי הערכת פעילות המחלה הדגישו את הצורך בהכנסת מדדים פסיכוסוצאלים בטיפול המחלה אף שלא סביר שאלו גורמים למחלה. ח. באשר להפרעות חיסוניות: הנושא עדיין ספקולטיבי מאוד ואין כל הוכחה לקשר בין הפרעות חיסוניות אפשריות לבין תנאי השירות של מר ע' ופרוץ המחלה אצלו. לסיכום מסקנתו של פרופ' עינת הינה כי: "מר ע' סובל ממחלת קרוהן. זאת מחלה שגורמיה אינם ידועים. סימני המחלה הופיעו אצל מר ע' בזמן השירות הצבאי, אך המחלה לא נגרמה ולא הוחמרה ע"י השירות הצבאי". 9. המערער הגיש את חוות הדעת של הפאנל הרפואי מאת פרופ' רוזן, פרופ' רטן ופרופ' גולדין בה נידונו מחלות מעי דלקתיות שבן נמנית מחלת הקרוהן. במסקנתם הם קובעים כי: "קיימת אסכולה רפואית מבוססת המקובלת על דעת מומחים ידועים בעולם ובספרי הלימוד בעלי מעמד מקצועי מכובד, ואשר לפיה כדי שתהיה התפרצות של מחלות .d.b.iיש צורך בשילוב של גורמים מולדים וגורמים סביבתיים כגון: גורמים זיהומיים או סטרסוגניים". לעומת זאת המשיב הגיש חוות דעת של הפאנל הרפואי מאת ד"ר גילון, פרופ' נוביס, ופרופ' גילת. בסיכומה של חוות דעת זו נקבע: "אין כל ויכוח על כך שלמחלת dbiיש גורמים תורשתיים (נכבדים) וגורמים סביבתיים. לגורמים הסיבתיים שהוכחו (כגון: עישון, כריתת תוספתן, הרגלי תזונה רבי שנים) - אין כל קשר לשירות הצבאי. גם לא הוכח בשום צורה ששרות צבאי כשלעצמו גורם לשכיחות יתר של ,dbiהמחלה מופיעה באוכלוסיות צעירות שלא משרתות בצבא וכן מופיעה בגילאים שמחוץ לשירות הצבאי (ילדות, זקנה). לכן כל נסיון לשייך את המחלה לשרות הצבאי אין לו כל בסיס עובדתי". בחוות דעת זו יש התייחסות לחוות הדעת של הפאנל הרפואי מאת פרופ' רזון, פרופ' גולדין ופרופ' רטן. עליה נאמר כי נעשה שימוש בצורה סלקטיבית מספרי הלימוד. 10. כמו כן, הונחה בפנינו חוות הדעת העקרונית שהוגשה לבית המשפט העליון במסגרת ערעור תלוי ועומד בגין מחלת הקרוהן. המשיב טוען כי מאחר וחוות הדעת הוכנה לבקשת בית המשפט העליון ונכתבה על ידי מומחים נטרליים, יש לתת לה משקל מיוחד. בחוות דעת זו נאמר כי המומחים קובעים כי לא ניתן לדעת האם תנאי השירות (גורמים סביבתיים) בצבא בכלל ושל אלו שלקו במחלה בפרט, יכולים להוות גורם בהתפתחות המחלה או החמרתה. לעניין הנתונים החיסוניים נאמר כי אין אפשרות להבחין האם השינוי שנצפה גורם או נגרם מהתהליך החולני. לענין הזיהומים נאמר כי עד כה לא נמצא מחולל זיהומי למחלה, ואין כל אפשרות לקבוע שלשרות הצבאי חלק כלשהו בגרימת המחלה ע"י מחולל זיהומי. כן לא נמצא קשר בין מאמץ גופני למחלה, ובנוסף צויין כי אין קשר אתיולוגי בין מצבי דחק למחלת קרוהן. המסקנות העיקריות של חוות הדעת הן: א. ישנן ראיות לכך שגורמים גנטיים - חיסוניים, יחד עם גורמים סביבתיים, משמשים בגרימת המחלה. ב. לא אותר גורם סביבתי ספציפי הגורם למחלה. ג. תנאי סביבה קשים ומצבי דחק שיכולים להיות מנת חלקו של חייל בצה"ל, אינם גורמים למחלה. לדעת ועדת המומחים הגורם המכריע להופעת המחלה עדין לא נמצא וימצא אולי בעתיד. ד. לא הוכח שחולי מחלת קרוהן שמחלתם החלה בעת השירות הצבאי, הם חולים קשים יותר מאלה שמחלתם החלה קודם לשירות או אחרי השירות. לפיכך, סבורים חברי הועדה כי: "אין קשר אתיולוגי בין השירות הצבאי למ.ק. ואין התבטאותה הקלינית של המחלה בעת השירות הצבאי מעידה על החמרה במחלה שהיתה קיימת זמן רב לפני התפרצותה". ההיבט המשפטי: 11. הכלל הוא כי עול ההוכחה להוכחת הקשר שבין המחלה לבין השירות הוא על המערער. כאשר מדובר בשירות צבאי קצר, על המערער להוכיח תנאי שירות קשים וחריגים, ומצבים יוצרי מתח למעלה ומעבר לאלה הצפויים לאדם בחיים אזרחיים. (ע"א 472/89 קצין תגמולים נ' רוט פ"ד מה(5)). המשיב בין היתר טען כי אין כל אסכולה התומכת בדעה שמביע ד"ר דלפרי. ברע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים פ"ד נ(1) 537קבע בית המשפט כיצד נגיע למסקנה כי מדובר באסכולה רפואית וכך אמר: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים". המערער מפנה את כב' הועדה לע"א (חי') 370/96 בן חמו ואח' נ' קצין התגמולים תקדין מחוזי כרך 97(1), .1124לטענת המערער מדובר במקרה הדומה למקרה המונח לפנינו. למעשה ע"א (חי') 370/96 מורכב משלושה ערעורים על פסקי דין שניתנו מאת ועדת הערעורים לפי חוק הנכים, ואלו הם: בע"א 370/96 המערער חלה במחלת הקורהן בתקופת שירותו הצבאי, וטען כי שירת בתנאי תברואה ירודים ודחק נפשי. לאור חוות הדעת הרפואית והספרות הרפואית התקבל הערעור ונאמר כי: "אין בנסיבות אלה לומר כי מדע הרפואה אינו יודע דבר על סיבותיה האפשריות ועל דרך עלילותיה של המחלה". בע"א 371/96 המערער חלה במחלת הקורהן בתקופת שירותו. במקרה זה נחלקו הדעות בין המומחים לעניין סיבת פרוץ המחלה. ביהמ"ש בוחן אם היה מקום לקבל את מסקנתו של פרופ' עינת בתיק זה כפי שקבעה הועדה, מחליט לקבל את הערעור, ואומר כי: " 370/96 התיחס פרופ' עינת לספרות מקצועית הנותנת יסוד לאפשרות שזהום הוא אחד מגורמי הסיכון למחלה זו. לענין קיומו של זהום מסוג זה יחד עם גורמי לחץ נפשיים הובאה הוכחה לכאורה המתחזקת בכך ששני חולים נוספים מאותה יחידה לקו באותה מחלה. נראה לכן שאין לומר בנסיבות מקרה זה שאין מהבחינה הרפואית לראות קשר בין גורמי סיכון אלה לפרוץ המחלה". ובע"א 372/96 עסק המערער בתקופת שירותו כתברואן ברסוס נגד חרקים, הדברתם של עכברים, חתולים וכו'. ב"כ המשיב טען בין היתר כי בהעדר מידע רפואי מוסמך לגבי הגורמים למחלה זו אין להניח קיומו של קשר סיבתי. ביה"מ קיבל את הערעור ואמר כי: "ההכרה בקיומם של גורמי סיכון למחלה שהתרחשו במהלך שרותו הצבאי נותנים יסוד לאפשרות הברורה לקיום קשר סבתי בינם לבין פרוץ המחלה, אף שלא ידוע הגורם הישיר למחלה זו. מסקנה זו מתחזקת בכך שמחלה זו לא עברה "בירושה " למערער, מבן משפחה. נטל ההוכחה המוטל על המערער הוא אם מתקבל על הדעת שקיים קשר סיבתי בין מחלתו לשירותו ונראה לי כי בנסיבות שבפנינו יש להשיב על כך בחיוב". כידוע הכלל שנקבע בפסיקה הוא כי במידה ובית המשפט מגיע למסקנה כי האיטולוגיה של המחלה אינה ידועה, יש לדחות את התביעה. (ע"א 6274/92 רזי נ' קצין התגמולים פ"ד מח' (3) 326). דיון ומסקנות: 12. שקלנו את העדויות, הראיות חוו"ד הצדדים וחוו"ד הנוספות שהוגשו לנו ונראה כי בנסיבות המקרה לא הוכח הקשר בין הופעת המחלה לבין השירות הצבאי. בעניין זה אנו מעדיפים את חוות הדעת של פרופ' עינת העולה בקנה אחד עם חווה"ד של פאנל המומחים שמונו על ידי בית המשפט העליון והם פרופ' א. סקפה, פרופ' ז. יעקובסון וד"ר י. פוברס, אשר מסקנתם העיקרית היתה כי תנאי סביבה קשים ומצבי דחק שיכולים להיות מנת חלקו של חייל בצה"ל אינם הגורמים למחלה. מכאן שלא הוכחה, על פי המבחנים שנקבעו בפסיקה קיומה של אסכולה רפואית שיכולה לתמוך בעמדתו של המערער כפי שבאה לידי ביטוי בחוות הדעת של ד"ר דלפרי, בדבר הקשר שבין שילוב של גורמים סביבתיים, השפעות פסיכוסוציאליות והפרעות חיסוניות, לבין הופעת המחלה. לפיכך, גם אם אנו מקבלים את העובדות לגבי תנאי השירות כפי שציין המערער בתצהירו, ובעניין זה מקובלת עלינו עמדת המשיב כי קיימת הגזמה רבה בתיאור תנאי הסביבה והתנאים הסניטריים ביחידה ועל גבי הספינה מצד המערער, גם אז אין מקום לדעתנו לקבעו קשר של גרימה בין המחלה לבין השירות וזאת לנוכח מסקנת המומחים הנ"ל. 13. יחד עם זאת, מצאנו כי באבחון המאוחר שבו אובחנה המחלה, כאשר המערער החל סובל ממנה, ככל הנראה בחודש יוני 1994, והאבחון היה רק במאי 1995ועל כך מסכימים הן פרופ' עינת והן ד"ר דלפרי, יש באבחון המאוחר משום החמרה מסויימת של המחלה וזאת על אף האמור בחוות דעתו של פרופ' עינת. פרופ' עינת מתאר בחוות דעתו מיום 13.3.98בעמ' האחרון רישא את השתלשלות הטיפולים הרפואיים עד למועד אבחון המחלה למערער, שאובחן תחילה כסובל מפיסטולה, בוצעה הרחבה של פי הטבעת ופיסטולקטומיה. רק לאחר מכן כשהפיסטולה לא נסגרה בעקבות הניתוח, נעשה בירור ואובחנה מחלת הקרוהן וכך כותב המומחה: "הדרך הנכונה היתה צריכה להיות בירור לכיוון של מחלת מעיים דלקתית, ורק אם זו לא היתה קיימת - ניתוח, כי הטיפול בפיסטולה המופיע במחלת קרוהן הוא תרופתי ולא כירורגי. כריתת הפיסטולה במקרה שלפנינו היתה לכן מיותרת וגם האריכה את הזמן עד לגילוי המחלה הדלקתית והתחלת הטיפול התרופתי הנכון בה". אנו סבורים כי ביצוע ניתוח מיותר והאיחור באבחנה גרמו להחמרה מסויימת במצבו של המערער ועל כן יש לזכותו בקשר של החמרה שבין המחלה לבין השירות, כאשר שיעור ההחמרה הינו שליש (1/3). 14. אשר על כן, הערעור מתקבל באופן חלקי בלבד ואנו קובעים כי קיים קשר של החמרה מסויימת בין המחלה לבין השירות וזאת בשל האיחור באבחנה והניתוח שעבר המערער. שיעור ההחמרה הינו שליש (1/3) מהמחלה. הנכות תיקבע על ידי וועדה רפואית. בנסיבות, אנו פוסקים למערער הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 500, 2 ש"ח בצירוף מע"מ אשר ישולמו על ידי המשיב. הסכום ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא ובפועל. צבארפואהתביעות רשלנות רפואיתקרוהןרשלנותרשלנות רפואית (באבחון)שירות צבאי