נכות תפקודית קצין התגמולים

1. התובעת היתה מבוטחת אצל הנתבעת על פי פוליסה לבטוח תאונות אישיות. בתאריך 6.5.98 נפלה התובעת במדרגות ונחבלה בברך רגלה השמאלית. בגין פגיעה זו שילמה הנתבעת לתובעת פצויים עבור אי כושר זמני בהתאם לפוליסה. בעקבות פגיעה קודמת שנפגעה התובעת בברך שמאל בשנת 1990 נקבעה לה נכות קבועה בשעור 10%. המחלוקת בין הצדדים היא האם נגרמה לתובעת נכות תמידית נוספת גם עקב התאונה נשוא התביעה ושבגינה היא זכאית לפצוי נוסף על זה אותו קיבלה בגין אי כושר זמני. על פי כתב התביעה, קצין התגמולים באגף השיקום של משרד הבטחון שהוא "הגורם הקובע" על פי הפוליסה לעניין פגיעה שנגרמה לתובעת עקב מקרה ביטוח המכוסה בפוליסה, קבע כי התאונה מיום 6.5.98 גרמה "חבלה נוספת" לתובעת וקבע לה דרגת נכות קבועה בשעור של 10%. במקרה זה לפי סעיף 4(ג) לפוליסה זכאית התובעת לפיצוי נוסף בסך 5,000$. לטענת התובעת בעצם התשלום עבור אי כושר זמני הודתה הנתבעת בחבותה לשלם פיצויים על פי חוזה הביטוח גם בגין הנכות התמידית. על פי כתב ההגנה כקבוע בפוליסה היא אינה מכסה לקוי גופני כלשהוא שהיה למבוטח קודם למקרה הביטוח. בהתאם לחוות דעת מומחה אורטופד מטעם הנתבעת שבדק את התובעת ועיין במסמכים הרפואיים, לא נגרמה לתובעת נכות צמיתה נוספת כתוצאה מהתאונה נשוא התביעה מעבר לנכות שהיתה קיימת כתוצאה מהתאונה משנת 1990. עוד נטען בכתב ההגנה כי תגמולי הביטוח ששולמו לתובעת בגין אי כושר זמני שולמו לה עוד בטרם נודע לנתבעת על הלקוי הקודם של התובעת. התובעת הגישה תצהיר עדות מטעמה וב"כ הצדדים הגיעו לכלל הסכמה לפיה ינתן פסק דין על יסוד כל החומר המצוי בתיק בית המשפט בתוספת סיכומים בכתב. 2. לטענת ב"כ התובעת בסיכומיו על פי החלטות אגף השיקום שהן הקובעות, הנכות כתוצאה מהתאונה הנוכחית שונה לחלוטין מהנכות כתוצאה מהתאונה הקודמת. ההבדל בין שתי הפגיעות הינו לא רק בהגדרתן ותיאורן על ידי אגף השיקום אלא גם בתקנות מבחני הנכות השונות, שאגף השיקום החיל על כל אחת מהן. קביעותיו של אגף השיקום, כך על פי הפוליסה, מחייבות ועדיפות על קביעותיו של כל גורם אחר ובכלל זה חוות דעת של מומחה רפואי כלשהו. עוד טוען ב"כ התובעת כי ממילא חוות הדעת של ד"ר וייס שצורפה לבקשת הרשות להתגונן אינה בגדר חוות דעת הואיל ולא נערכה בהתאם להוראות פקודת הראיות. היא גם לא יכולה לשמש כראיה מאחר ונותנה לא נחקר עליה. לטענת ב"כ התובעת יש בכל מקרה ליתן לתניית הפטור שעליה מסתמכת הנתבעת פירוש המיטיב עם התובעת מאחר ומדובר בחוזה אחיד, ובענייננו לא רק שהנתבעת לא הוכיחה אלא אף לא טענה כי נתקיימו תנאיה של תניית הפטור. קרי, שהנכות מושא התאונה הנוכחית היא תוצאה מהנכות שנגרמה בתאונה קודמת. עוד מוסיף וטוען ב"כ התובעת כי הנתבעת הודתה כי לפחות כששילמה חלק מתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר זמני כבר ידעה על הנכות כתוצאה מהתאונה הקודמת, ובכך למעשה הכירה בחבותה ואיינה את תניית הפטור. לטענת ב"כ הנתבעת בסיכומיו קצין התגמולים קבע לאחר התאונה השניה כי נכותה הכוללת של התובעת נשארה כפי שנקבעה לאחר התאונה הראשונה. קביעה זו גם עולה ממסמכי הועדות הרפואיות בפניהן עמדה התובעת במשך השנים החל מהפגיעה הראשונה, מסמכים המצויים בתיק אגף השיקום. לטענת ב"כ הנתבעת אין כל נפקות לתקנות בגינן נקבעה הנכות, אלא כל שחשוב הוא שלא נקבעה לתובעת נכות נוספת מעבר לזו שכבר הוענקה לה בגין התאונה הראשונה. חוות דעתו של ד"ר וייס לא נועדה להחליף את קביעותיו של קצין התגמולים שהן הקובעות אלא אך ליתן להן משנה תוקף, ואת טענת התובעת לפיה אין חוות הדעת יכולה להיחשב כראיה יש לדחות וזאת לאור ההסכמה הדיונית שבין הצדדים. ביחס לתניית הפטור המופיעה בפוליסה טוענת ב"כ הנתבעת, כל טענה בדבר היות הפוליסה חוזה אחיד לא הועלתה בכתבי הטענות והיא בגדר הרחבת חזית ובכל מקרה אין הנתבעת חולקת על פרשנות התובעת לתניה אלא טענתה היא שאפילו תתקבלנה טענות התובעת בדבר נכות נוספת לא הוכיחה התובעת כי "נכות" נוספת זו אינה קשורה לפגיעה הקודמת. לבסוף טוענת ב"כ הנתבעת, העובדה כי הנתבעת שילמה לתובעת תגמולי ביטוח בגין אי כושר זמני אין בה משום הודאה כי נגרמה לתובעת גם נכות צמיתה עקב מקרה הביטוח באשר לא כל מקום בו נגרם אי כושר עקב תאונה נגרמת גם נכות בעקבותיה. בתגובתו טוען ב"כ התובעת כי אין בעובדה שלנכות בשתי התאונות נקבעה אותה דרגה או "אחוז" ולא כלום עם היותה של כל אחת מן הנכויות "נכות" העומדת בפני עצמה. ההסתמכות על חלק ממסמכי הועדות הרפואיות היא בגדר שנוי חזית ומהווה הסתמכות על מסמכים לא רלוונטיים. שנוי חזית יש גם בטענת הנתבעת ולפיה שאלת ידיעתה אודות הנכות הקודמת עובר לתשלומים בגין אובדן כושר זמני, כלל אינה רלוונטית. 3. אין מחלוקת בין הצדדים כי הגורם הקובע לענין הנכות הרפואית בפוליסה הוא אגף השיקום במשרד הביטחון. בענין זה קובע סעיף 10 ל"תנאים המיוחדים" של הפוליסה כי "(קביעת הנכות הרפואית) בפוליסה בכל מקרה שחוק הביטוח הלאומי לא חל עליו הגורם הקובע את דרגת הנכות שנגרמה עקב מקרה הביטוח המכוסה בפוליסה יהיה "אגף השיקום"". במכתבו של קצין התגמולים לתובעת מיום 29.6.99 בנוגע לתביעתה להכרת זכותה כנכה כותב קצין התגמולים כדקלמן: "הרינו להודיעך כי לאחר עיון בתביעתך ובתוצאות הבדיקות הרפואיות הגעתי למסקנה כי החבלה הנוספת בברך שמאל מיום 6.5.98 אירעה בתקופת שירותך עקב שירותך. הועדה הרפואית בישיבתה בתאריך 24.3.99 ו-27.6.99 קבעה את דרגת נכותך לאחר החבלה הנוספת ל-10% (עשרה) עבור מ.א חבלה בברך שמאל נזק לסהרון החיצוני. דרגת נכותך הכוללת נשארה איפוא 11%. דרגת נכות זו תישאר קבועה מתאריך 6.5.98 (הפגיעה). . . . ". יצויין כי הפער בין אחוז הנכות המתייחס לרגל שמאל לבין אחוז נכותה הכוללת של התובעת יסודו בפגיעה בכתף ימין בתאונה משנת 1990 שבגינה נקבע לתובעת אחוז אחד של נכות. בהחלטתה של הועדה הרפואית באגף השיקום מיום 27.6.99 מתוארת הפגיעה כ"מצב לאחר חבלה בברך שמאל - נזק לסהרון החיצוני" ומצויין גם הסעיף החל על הפגיעה - סעיף 48(2) ז(IV) לתוספת לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) תש"ל-1969. בהחלטות הועדות הרפואיות של אגף השיקום שניתנו בעקבות התאונה הראשונה משנת 1990 מתוארת הפגימה כ"מ.א חבלה בברך שמאל עם הפרעות קלות". הסעיף שצויין כחל על הפגיעה הוא סעיף 35(1)(ב) לתוספת לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) תש"ל-1969. אין מחלוקת בין הצדדים כי התובעת נחבלה בברך רגלה השמאלית כתוצאה מהתאונה השניה. מהחלטות הועדות הרפואיות לאחר שתי התאונות עולה כי על אף שבשתי התאונות נפגעה התובעת בברך שמאל, מדובר בפגיעות שונות שהוחלו לגביהן סעיפי פגימה שונים, כשכל פגיעה כשלעצמה גרמה לתובעת נכות בשעור של 10%. כך סעיף 48(2) ז(IV) לתוספת לתקנות הנכים שהוחל לגבי התאונה השניה קובע 10% נכות ל"מצב לאחר ניתוח הוצאת המיניסקוס קיימים שנויים ארטרוטיים קלים ודלדול קל של השרירים" כפי שהיה במקרה של התובעת לאחר התאונה השניה. סעיף 35(1)(ב) לתוספת לתקנות הנכים שהוחל לגבי התאונה הראשונה קובע 10% נכות כאשר בגין הפגימה "קיימת השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות" כפי שהיה מצבה של התובעת בעקבות התאונה הראשונה. הנתבעת צירפה עובר להגשת הסיכומים שתי החלטות של ועדות רפואיות בעניינה של התובעת מ-2001 ומ-2002 בעקבות פגיעה נוספת אותה עברה בברך ימין ובהן צויין סעיף 35(1)(ב) כחל על נכותה של התובעת בברך שמאל. ב"כ הנתבעת מבקשת ללמוד מכך כי בעקבות התאונה השניה לא נגרמה לתובעת כל נכות. ב"כ התובעת התנגד להגשת החלטות אלו בסיכומיו הן בטענה של אי רלוונטיות והן בטענה של שנוי חזית. עיון בפרוטוקולים מעלה כי שאלת הפגיעה ברגל שמאל כלל לא נדונה בפני הועדות משנת 2001 ומשנת 2002. אשר על כן אין באזכור הסעיף שבגינו נקבעה הנכות לתובעת ברגל שמאל בהחלטות אלו כדי ללמד דבר לענין נשוא תיק זה. על אף שכאמור מהחלטות הועדות הרפואיות עולה כי כל פגיעה כשלעצמה גרמה לתובעת נכות בשעור של 10%, ממכתבו של קצין התגמולים לתובעת עולה כי דרגת נכותה הכוללת של התובעת לא השתנתה בעקבות התאונה השניה. לכאורה ניתן היה לסבור לאור תאור הפגימות וסעיפי החוק השונים שהוחלו עליהן כי נכותה הכוללת של התובעת תגדל בעקבות התאונה השניה ואולם מהחלטות הועדות הרפואיות וממכתבו של קצין התגמולים עולה כי הנכות שניתן לייחס לתאונה השניה "נבלעה" בנכות בגין התאונה הראשונה. 4. השאלה היא האם זכאית התובעת במקרה זה לפצוי. התשובה לכך תלויה בפרשנות הפוליסה ובתכלית הפצוי על פיה. נראה כי אילו תכלית הפצוי על פי הפוליסה היתה לפצות את התובעת בגין נכות תפקודית שנגרמה לה, ספק אם ראוי היה להעניק לתובעת פצוי מקום בו נכות א' "נבלעת" בנכות ב'. עם זאת, תכלית הפצוי בענייננו היא שונה ומטרתה הענקת פצוי חד-פעמי מקום בו הפגיעה היא חמורה עד כדי כך שהיא גורמת לנכות צמיתה. טול מקרהו של אדם המשותק בגפיו התחתונות ונשברה רגלו. האם אדם כזה אינו זכאי לפצוי בגין נכות שגרם השבר אך משום שהוא ממילא כבר משותק והפגימה "נבלעת"? אני סבורה כי יש להשיב על כך בשלילה. הוא הדין בענייננו. מדובר בפגיעה שגרמה נכות. אלמלא אותה פגיעה אחרת, אין חולק על כך כי התובעת היתה זכאית לפצוי. מדוע שלא תקבל פצוי כאמור אך בשל אותה פגיעה? אי מתן פצוי בנסיבות אלו כרוך בהתעשרות של הנתבעת של חשבון התובעת אך משום שהראשונה כבר נפגעה. ניתן להמחיש זאת בעזרת הדוגמא הבאה. הבה נניח כי התפתחויות חדשות בתחום הרפואה יאפשרו "להתגבר" על נכות א'. מה תהא אז ההצדקה לכך שלא נספק פצוי בגין נכות ב'? עוד אני סבורה כי מדובר בפוליסה לביטוח תאונות אישיות. גם אם העמדה הפרשנית בה נקטתי אינה הכרחית ושקולה לאפשרות הפרשנית האחרת ולפיה אין מקום להעניק פצוי בנסיבות אלו, הרי שיש לפרש את הפוליסה לטובת המבוטחת ולהעניק פצוי במקרה כדוגמת הנוכחי. (לפרשנות המיטיבה עם המבוטח כשמדובר בפוליסת ביטוח שהינה בגדר חוזה אחיד, ר' א. ברק, פרשנות במשפט (כרך רביעי, פרשנות חוזים, 2001), בעמ' 635-636; ג. שלו, דיני חוזים, (מהד' שניה, תשנ"ה) בעמ' 314). 5. לטענת הנתבעת היה על התובעת להוכיח כי הנכות לא נגרמה כתוצאה מהתאונה הקודמת והפגיעה שנגרמה לה. בענין זה היא מסתמכת על סעיף 3 לפוליסה הקובע: "ביטוח זה אינו מכסה מוות, נכות, או אי כושר לעבודה שנגרמו למבוטח ע"י או כתוצאה מאחד מארועים אלה: ו)ליקוי גופני כלשהוא שהיה למבוטח קודם למקרה הביטוח". לטענת התובעת הנתבעת למעשה אף לא העלתה כל טענה בענין זה במסגרת כתב ההגנה. ב"כ הצדדים הוסיפו והעלו טענות שונות בענין תוקפה של התניה והטענות בעניינה כמו גם בגין משמעות התשלום עבור אי כושר זמני לענין זה. אין לי צורך לבחון את המחלוקת בין הצדדים בענין זה מאחר ובחוות הדעת של ד"ר וייס שהוגשה מטעם הנתבעת עצמה בתיק זה מציין ד"ר וייס כי "אינני יודע האם קיים קשר בין הפגיעות - סביר שלא". בנסיבות אלו, אפילו היה על התובעת להוכיח כי הנכות לא נגרמה כתוצאה מהתאונה הקודמת, הרי שעמדה בנטל המוטל עליה. 6. בסיכומיו תיקן ב"כ התובעת, בהסכמת הנתבעת, את סכום התביעה ל- 3,500$ כפי ערכם בשקלים ביום התאונה. הנתבעת לא חלקה על התובעת בעניין גובה תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. בשים לב לשער הדולר נכון ליום התרחשות התאונה עומד סכום תגמולי הביטוח על סך 12,919 ₪ נכון ליום 6.5.1998. ב"כ התובעת ביקש בסיכומיו כי הנתבעת תחוייב בתשלום ריבית מיוחדת על פי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 ואילו לטענת הנתבעת יש לדחות טענה זו הן מהטעם שלא הועלתה בכתב התביעה והן ל"גופו" מאחר ודחיית התביעה על ידי הנתבעת נעשתה בתום לב. מאחר ואינני סבורה לאור טיב המחלוקת בין הצדדים בתיק זה כי יש מקום לחיוב בריבית עונשית, אין לי צורך להיזקק לטענה הנוספת בהקשר זה בדבר הרחבת חזית. לאור כל האמור אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת סך של 12,919 ₪ כשסכום זה נושא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 6.5.1998 בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 3000 ₪ בתוספת מע"מ. ניתן היום י"ד בטבת, תשס"ה (26 בדצמבר 2004) בהעדר הצדדים. המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים. שירלי רנר, שופטת צבאנכותקצין התגמוליםנכות תפקודית