אבחון מום בלידה

פסק דין הרקע העובדתי והמחלוקות בין הצדדים 1. התובעת, ילידת 28.1.85, נולדה עם מום המתבטא בנקע במפרקי הירך , ובכינויו הרפואי CDH (CONGENITAL DYSPLASTIC HIPS). הנתבע הוא בית החולים שבו נולדה התובעת (להלן - "הנתבע") ומיקומו בנצרת. בכתב-התביעה נתבעה גם חברתM.C.I בע"מ, העוסקת בביטוח. בהסכמת התובעת נמחקה נתבעת זו, כשהתברר שהיא לא בטחה את הנתבע. 2. טענותיה של התובעת בקליפת האגוז הן, שהנתבע התרשל בכך שלא איבחן את המום במועד הלידה, בכך שלא המליץ על דרך הטיפול לאחר שכבר אובחן, מספר חודשים לאחר הלידה, שלב שבו ניתן היה למנוע את הנזק שהפך להיות בלתי הפיך ככל שהילדה גדלה, ובכך שלא טיפל בה כדי לתקן את המום. 3. מטעם התובעת, הוגשה חוות דעת רפואית של האורטופד, ד"ר שרביט, אשר קבע כי לתובעת נותרה נכות משוקללת של 43.3% לצמיתות: 30% בגין הגבלה בתנועות פרק הירך , 10% בגין קיצור גפה ו-10% בגין צלקת מכערת. מנגד הגיש הנתבע חוות דעת של ד"ר שינדלר, מומחה לכירורגיה אורטופדית ואורטופדית ילדים, אשר חלק על טענת הרשלנות המיוחסת לנתבע והעריך את נכותה הצמיתה המשוקללת של התובעת ב- 35.2%, כאשר הוא חלק רק על הנכות בשיעור 30% בגין הפרעה בתנועת הירך , אותה העמיד על 20%. לגבי יתר הנכויות שנקבעו, דר' שינדלר אינו חולק עליהן. 4. היתה הסכמה בין הצדדים לגבי שתי סוגיות: הראשונה: בית החולים לא איבחן את הנקע המפרקי במועד הלידה על אף שהתובעת נבדקה בסמוך לאחר הלידה על ידי רופא, אשר בדק גם אם קיים המום מסוג CDH ולא גילה אותו. מום זה הוא מום מולד. השניה: המומחים מצד שני הצדדים, הסכימו, כי ככל שהאבחון של המום והטיפול בו מוקדמים יותר, ובעיקר אם הטיפול ניתן לפני שהקטין הלוקה בו החל ללכת, כך ישתפר מצבו. מוסכם על המומחים, שלו טופלה התובעת בשלושת החודשים או אף בחמשת החודשים הראשונים לחייה, המום היה בא על תיקונו וכן כי יש אחוזי הצלחה גבוהים לריפוי מושלם או להטבה נכרת, לו טופלה התובעת בטרם החלה ללכת, בגיל שנה וחצי לערך. עם ההליכה, מתייצבות העצמות, והמום קשה יותר ויותר לטיפול. 5. השאלות שנותרו במחלוקת בין הצדדים הן ארבע: הראשונה - אם התרשל הנתבע בכך שלא איבחן את המום בבדיקת הילוד שנערכה מיד לאחר הלידה. השניה - אם הנתבע לא המליץ על טיפול לאחר שערך לתובעת צילום מפרקי הירך , ואף לא שלח אותה לטיפול כזה, כפי שהיא גירסת התובעת המוכחשת על ידי הנתבע. השלישית - אם נגרם לתובעת נזק ראייתי עקב כך שלא נמצא בתיק הנתבעת מסמך המפנה אותה לטיפולים לאחר צילום מפרקי הירך . הרביעית - אם חבה הנתבעת בנזקיה של התובעת עקב אי האבחון, אי הטיפול ואי הרישום. 6. התובעת נולדה כאמור בבית החולים האנגלי בנצרת בתאריך 28.1.85. התינוקת היתה במצב עכוז בעת הלידה, אולם הלידה עברה ללא סיבוכים. התובעת היא בת שישית להוריה. לתובעת שני אחים נוספים, צעירים ממנה. 7. בתיק היולדת בבית החולים (ת/7) מצוי מסמך שכותרתו "גליון תינוק". נרשם בו כי נערכה לנולדת בדיקה על ידי רופא, אשר כללה, בין היתר, סריקת הירכיים, שנמצאה תקינה (סימן V בסעיף HIPS בטופס הבדיקה). התובעת שוחררה לביתה 3 ימים לאחר הלידה, מבלי שנרשם דבר בגליון הרפואי אודות בדיקה או ממצאים נוספים לגבי CDH. לאחר שחרורה לביתה, הביאה אמה של התובעת את התינוקת לתחנת טיפת חלב בטורען, שם היתה במעקב אחר התפתחותה ואף קיבלה חיסונים נהוגים. בגיל 3 חודשים נבדקה התובעת בפעם הראשונה על ידי רופא טיפת חלב, ואצלו התעורר חשד בקיומו של המום, נקע דו צדדי של מפרקי הירך . התובעת נשלחה לביצוע צילום אגן אצל הנתבע. בצילום האגן אובחן הנקע הדו צדדי. הנתבעת טוענת כי היא שלחה את תוצאות הצילום לטיפת חלב. על אף רישומים בתיק טיפת חלב, לפיהם הופנתה לטיפול אורטופדי מתאים, התובעת לא קיבלה טיפול במומה. אחד הנקעים מבין השניים נרפא מאליו. התובעת לא טופלה בגין הנקע הנותר עד אשר עברה, בגיל 4, ניתוח שנים לתיקון מפרק הירך בבית החולים בעפולה. הניתוח שיפר את מצבה, אולם נותרה לה, כאמור, נכות רפואית בשיעור 35% על פי חוות הדעת מטעם הנתבעת ו-43% על פי חוות דעת מטעם התובעת. 8. אמה של התובעת טענה בעדותה, כי איש מטעם הנתבע או מטעם "טיפת חלב" לא מסר לה על החשד לנקע בשום שלב שהוא, והיא לא התבקשה לפנות לרופא אורטופד. לגבי הנתבע טענה האם, כי הרופא הבודק לא שוחח איתה על ממצאי צילום הרנטגן וכי גילתה שבתה צולעת רק בגיל 6 ואז פנתה לקבל טיפול רפואי עבורה. בשלב ההוא, היה צורך בהתערבות ניתוחית במפרק ירך שמאל, אשר שיפרה אמנם את מצב התובעת, אולם במידה מוגבלת, ונותרה לה כאמור נכות אורטופדית ופלסטית. העדר האבחון סמוך לאחר הלידה: 9. אדון, בחלק זה של פסק-דיני בשאלה, אם הנתבע התרשל בכך שלא אבחן את המום המולד אצל התובעת מיד לאחר לידתה, ואם הוא חב לפצותה על נזקיה עקב המום. התובעת טוענת, כי העדר האבחנה של המום מיד עם לידתה הוא מעשה רשלני, וכי - ולגבי טענה זו אין מחלוקת - אם האבחון היה נעשה אז, היה ניתן לה טיפול באמצעות מכשיר, שהיה מונע את הנזק. כאמור, המועד הראשון בו אובחן חשד ל- CDH אצל התובעת היה בבדיקת רופא בתחנת "טיפת חלב" בטורען. ביום 6.5.85, שאז היתה התובעת בת שלושה חודשים ושבוע. 10. ההלכה היא כי על הרופאים, המטפלים באדם, מוטלת אחריות מושגית שלא להתרשל כלפי החולה הנתון לטיפולו. התנהגותו של הרופא חייבת להיות מודרכת על ידי שיקולי סבירות ברמה ומיומנות מקובלים בזמן הטיפול (ע"א 323/89 פ' קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל, (פד"י מה(2) 142, 172). מידת הזהירות הנדרשת מרופא היא : "החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (שם בע"א 323/89 בעמ' 143, וראו גם ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' א' מימון ואח', פד"י, מו(634 ,628 ,(5; ע"א 4809/93, חזיזה ואח' נ' מרכז רפואי סורוקה, דינים עליון, כרך נא, 346; ע"א 3709/96 ,3264/96, קופת חולים כללית ואח' נ' יפה פלד ואח', פד"י נב(4)849 ,858)." לא כל טעות שעשה רופא בטיפול, עולה כדי רשלנות. "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ - פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר' חפץ ואח', פ"ד טו 1977 ,1974). קביעת הסטנדרט הרפואי הסביר בנסיבות המקרה היא "שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט" (דנ"א 7794/98 רביד משה ו-2 אח' נ' דניס קליפורד ו-2 אח', תק-על 2003(2), 1589, 1592 וע"א 6112/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720 בעמ' 74). אין דרך נהוגה על ידי הרופאים באותו מועד בו בוצעו המעשים שגרמו לנזק, משום "חזות הכל". רשאי בית המשפט לקבוע, שעל אף ש"כך עשו כולם", דרך זו היא רשלנית (וראו ע"א 4025/91 צבי נ' קרול פ"ד נ(3) 784, בעמ' 790). בבוא בית המשפט לקבוע את הסטנדרט הרפואי הסביר, הוא ייעזר באמצעים כמו חוות דעת המומחים, ספרות רפואית רלוונטית והפרקטיקה הרפואית הנוהגת (ראו לעניין זה ד"נ 7794/98 הנ"ל). בדרך שהותוותה על ידי קריטריונים הלכתיים אלה, יש לבדוק אם, למרות שהמום לא התגלה, נעשתה הבדיקה במיומנות ועל פי נורמות ראויות שחלו בעת שהיא נעשתה. 11. דר' שינדלר מומחה הנתבע, העיד כי בדיקת הירכיים למציאת המום CDH נעשית לכל ילוד: "אצל ילודים אנחנו מחפשים את התופעה מרגע שהם נולדו ....ובין היתר רופא הילדים מחפש, בין שאר הפרעות בשלד, גם את ההפרעה של נקיעה מולדת של מפרקי הירכיים" (ע' 41 לפרוט'). כפי שעולה מטופס בדיקת הילוד (ת/7), נבדקו פרקי הירך של התובעת לאחר הלידה ובדיקה זו נמצאה תקינה. משמע שעל אף קיומו של המום, הרופא לא הבחין בו. דר' שינדלר, מסר בעדותו, כי הבדיקה לגילוי המום לאחר הלידה, נעשית בבדיקה חיצונית של הרופא, והיא נשארה ככזו, כפי שנעשתה בעת שהתובעת נולדה, עד היום: "יש בדיקה קלינית, מה שנקרא בדיקה פיזיקלית של הילוד שבו אנחנו בודקים את הילוד ובין היתר את האגן ומפרקי הירכיים ומנסים למצוא סימנים המעידים על מפרק תקין או על מפרק חולה" (ע' 42 לפרוט'). דר' שינדלר היה בדעה, כי גם רופאים מיומנים לא תמיד ימצאו את ההפרעה במפרק דו צדדי (ע' 41-42) מיד לאחר הלידה. מספר גורמים יכולים להביא לטעות זו. הראשון: דווקא העובדה שהנקיעה היא דו צדדית, מקשה על האבחנה "כאשר יש הפרעה מולדת בשני הצדדים הסיכוי לפספס את זה בבדיקה הראשונית הוא יותר גבוה" (ע' 42). לשאלתו של ב"כ התובעת בדבר גיבוי באסמכתאות רפואיות, ענה המומחה שעל דברים אלה הוא מעיד מכוח מומחיותו וכי הם מופיעים אף בספרי הלימוד של אורטופדית ילדים. המומחה הפנה בעדותו לספרי הלימוד ובסיכומיו צרף ב"כ הנתבע פרק מספרו של דר' תומס רנשאו "Pediatric Orthopedics”, עליו הסתמך דר' שינדלר בחוות דעתו. יצויין כי פנייתי למקור זה באה גם משום שבא-כח התובעת ציין בסיכומיו (עמ' 2 סעיף 6), כי הוא עיין בספרים אליהם הפנה דר' שינדלר ולא מצא בהם תימוכין לדבריו, שאם תינוק נולד עם נקע דו צדדי, יש סבירות יותר גבוהה להעדר אבחון מאשר כאשר מדובר בנקע חד צדדי. בעמ' 69 מציין המחבר כי אבחון נקיעה דו צדדית הינו קשה במיוחד: “Bilateral hip dislocation may be extremely difficult to detect.” קביעה זו של מומחה הנתבע אינה, אם כן, רק עניין שבגדר ניסיונו של דר' שינדלר, אלא היא מופיעה בספרות הרפואית כמובא בספרו של רנשאו. מעיון במקור זה מתברר שלא זו בלבד שנקיעה דו צדדית קשה לזיהוי עקב הסימטריה הנוצרת בשני הצדדים, אלא קיימים גם מקרים של נקיעה חד צדדית אשר אינם מאובחנים מיד בלידה (ע' 68 ). דר' רנשאו מציין כי קרוב לודאי שרוב המקרים של CDH המאובחנים מלידה ועד גיל שנה, היו ניתנים לגילוי בלידה, אולם קיימים ילודים שמצבם היה כל כך קרוב לנורמה בלידה, עד שאבחונם לא היה אפשרי, בין אם בבדיקה קלינית ובין אם בבדיקה רדיוגראפית. בהמשך מציין המחבר : “Nevertheless it is vital to remember that the signs of mild CDH may be subtle and extremely difficult to detect during early infancy…” האמור לעיל תומך בעדותו של מומחה הנתבע על הקושי בזיהוי נקיעה דו צדדית בסמוך ללידה, ואף למעלה מכן, כי קיימים גם מקרים של נקיעה חד צדדית שאינם ניתנים לאבחון במועד הלידה. יצויין כי לא הובאו לפני ראיות כלשהן כי המום היה מהסוג החמור ולא מהסוג של "MILD" שקשה להבחנה עד לבלתי אפשרי להבחנה, בסמוך לאחר הלידה. השני: לקשיים אבחוניים אלה נוסף קושי אבחוני אחר, והעיד על כך דר' שינדלר: "בעיה נוספת היא שבבדיקה המוקדמת בילוד או בתינוק שהוא בן שבוע, שבועיים, שלושה, יש גם גמישות של הרקמות שקשורה לעצם תהליך הלידה, מה שנקרא Physiologic Laxity אז יודעים שהילד שנולד מושפע מההורמונים של האמא ולכן גם ילד עם הפרעה יכולה להיות לו גמישות ופיסוק שנותן לנו תחושה שהתמונה הקלינית היא תקינה " (ע' 43). 12. הטענה שאי גילוי המום סמוך ללידה הינו חריג ועל כן ניתן להסיק מכך כי כשל זה אינו מצוי בתחום שניתן לשייכו ל"רפואה סבירה", אינו עומד במבחן הראיות שהביא הנתבע. מסתבר כי קימת בעייתיות מוכרת באיבחון נקיעה דו צדדית. תופעה זו אינה נדירה. ספרו של רנשאו, מהווה ראיה לכך שהפרקטיקה הרפואית מודעת לקשיים בזיהוי המוקדם של הנקע ואינה מתיחסת לכך כאל בעיה שקשורה לכשירותו או מיומנותו של הרופא הבודק, כך העיד גם מומחה הנתבע (ע' 41). מעיון בפרק "Detection in Infancy " בספרו של רנשאו, עולה כי עקב ההכרה בקשיי האיבחון המוקדם, מומלץ לחזור על בדיקת מפרקי הירך במועדי בדיקות ההתפתחות של הילוד: “It is therefore essential that repeated careful examination of infants' hips be carried out at each well-baby check-up.” מומחה הנתבע התייחס ארוכות לפרקטיקה זו של בדיקה חוזרת של מפרקי הירך לאיתור אותם מקרים שלא אובחנו עם הלידה "...ואחרים, למרות שיש להם הפרעה, עוברים תחת ידו ונבדקים כתקינים ולכן חשוב המשך המעקב" (ע' 41). המומחה אינו קושר זאת למידת מיומנותו של הבודק והעיד "רופאי הילדים שבודקים את התינוקות הם בדרך כלל מיומנים ועדיין אנחנו יודעים שחלקם, גם המיומנים ביותר לא תמיד ימצאו" (ע' 41). 13. התובעת כאמור לא טענה אחרת בחוות דעת המומחה מטעמה ולא הביאו אסמכתאות אחרות הסותרות את אלה שהביא הנתבע לעיל. מומחה התובעת, דר' שרביט לא התיחס כלל בחוות דעתו לסוגיית הסבירות שבאי גילוי הנקע בבדיקה שלאחר הלידה, אלא באימרה כללית, הקובעת כי: "ניתן לקבוע שהיה איחור באבחון והזנחה בטיפול...". בדבריו אלו חסר פירוט מתי היתה ההתרשלות, אם מיד לאחר הלידה, או לאחר שהתגלה המום, או כאשר החלה הילדה ללכת. לא ברור מדבריו אם אין כוונתו שבאופן כללי, כאשר נותחה רק בגיל 6, היתה התרשלות והזנחה בטיפול. אין מנוס מלקבוע כי בשלב כלשהו, ובוודאי כאשר התינוקת החלה ללכת, ראו ההורים שהיא צולעת, והעדר טיפול הולם מצדם בוודאי מהווה הזנחה בטיפול. 14. זאת ועוד: הוגש, "תיק התפתחות הילדה" של התובעת בטיפת חלב ותיק הילוד שנוהל אצל הנתבע. והנה, בחוות דעתו ציין דר' שרביט את המסמכים שעמדו לרשותו, אולם "תיק התפתחות הילדה" מטיפת חלב (נ/3) לא נמנה עליהם. בחקירתו נשאל לגבי מסמכים אלה וענה "לא, של טיפת חלב לא היו לי" (ע' 32 לפרוט). העובדה כי חוות דעתו נערכה מבלי שכל המסמכים היו לפניו, מפחיתה מהמשקל שניתן ליחס לה. אולם, ממילא לא מצאתי בעדותו כל אימרה פוזיטיבית התומכת בייחוס רשלנות לנתבע, בין אם בבדיקה שלאחר הלידה ובין אם בהתנהלות הנתבע לאחר שערך לתובעת צילום אגן. 15. מקבלת אני את עמדת הנתבעת, שלא הוכח כי הרופא שבדק את התובעת התרשל בבדיקתו. אוסיף כי אם היה המום ניתן לתיקון רק אם התגלה מיד לאחר הלידה, הרי יתכן שהיה מקום לדרוש מהרופאים לנקוט בשיטה שתמנע טעויות מעין אלו שקרו באבחונה של התובעת, אם כי לא קיבלתי מידע משני המומחים כיצד ניתן היה "לסגור כל פרצה" לאבחון מוטעה. ראינו כי בספרו של רנשאו נכתב שבאותו שלב, הסמוך ללידה, יתכן שהמום לא היה מתגלה גם בצילום רנטגני. אולם בהתחשב בקושי למצוא את המום מהסיבות שד"ר שינדלר הביא בחוות דעתו, ובהתחשב בכך שבדיקה לגילוי המום בטיפת חלב נעשית, ולא רק פעם אחת, במהלך חודשיו הראשונים של הילוד, ויש לכן "רשת בטחון" מסויימת, שלא היתה מחלוקת שהיא נקוטה אצל הרופאים בשטח זה. דהיינו שתעשינה בדיקות נוספות ב"טיפת חלב" או במכונים אחרים המטפלים בתינוק בחודשיו הראשונים, ושאין סבירות כי המום לא יתגלע בבדיקות בשלושת החודשים הראשונים לחיי היילוד, הרי אינני רואה בנסיבות המקרה שהוכח לפני, כי הרופא שבדק את הנולדת התרשל בבדיקתו ואינני סבורה שהשיטה שננקטה אז והנפוצה היום אינה שיטה ראויה ובטוחה דיה. 16. אינני מקבלת את טענת התובעת שהיה על הנתבע לשלוח אותה לבדיקות נוספות. רופא הנתבע לא חשד בפגם כלשהו ואף מומחה התובעת העיד כי לא היו באותה עת בדיקות אולטראסאונד לילודים, וצילום רנטגן לא בוצע כעניין שבשגרה אלא רק אם התעורר חשד (ע' 34). מכאן שאי ביצוע צילום רנטגן בטרם עלה חשד לנקע, אינו מעיד על רמה רפואית בלתי סבירה (ראו לעניין זה ע"א 9063/03 - פלוני ואח' נ' הסתדרות מדיצינית הדסה. תק-על 2005(2), 4127 , 4134), וכאמור, לא שוכנעתי כי צילום רנטגני בשלב הסמוך ללידה היה מגלה את הנקע, או כי צילום רנטגני לכל ילוד על אף שלא התגלע אצלו נקע, רצוי בהתחשב שהנזק בצילום כזה גם לילדים לא נתגלע אצלם המום, עלול לעלות על התועלת שבו. 17. לסיכום השאלה שדנתי בה בפרק זה, לא מצאתי כי התובעת הרימה את נטל הראיה שהנתבע התרשל בטיפולו בתובעת, בכך שלא איבחן את הנקע בסמוך ללידה. האבחון לאחר 3 חודשים: 18. בטיפת חלב טיפל בתינוקת, ככל הנראה, פרט לאחיות, בעיקר דר' טנוס. יש חשיבות מרובה לרישומים בתיק טיפת החלב שכן הם משליכים גם על השאלה אם יש לנתבע אחריות בנסיבות המקרה לנזקיה של התובעת. על פי רישומי טיפת חלב, האבחון של המום נעשה במלאות לתובעת כ-3 חודשים, על ידי רופא "טיפת חלב". ברישומים של טיפת חלב - "תיק התפתחות הילדה (נ/3) - מקום בו נבדקה התינוקת וקיבלה את החיסונים, נעשו במספר רישומים שינויים על ידי מחיקה בטיפקס וכתיבה על פניהם, ומאחר שהתובעת טענה לשינויים מאוחרים, דהיינו זיופים, אציין היכן נראים על פני הכתוב שינויים. א. ביום 6/5/85, כשהיתה התובעת כבת 3 חודשים, אובחן המום. נרשם אבחון הרופא (עמ' 6א בכרטיס הבריאות) כדלקמן: "קליק בפרקי הירכיים LR ". בסיכום הממצאים נרשם: “ susp. C.D.H” דהיינו חשד לנקע מפרק הירך , ובהמשך "הפניה לצילום אגן. בקורת עוד חודש" (אין ברישום זה שינויים או מחיקות בטיפקס). בתיק מצויים מסמכי הפניה לבדיקות, הנחזים להיות עותקי ניר פחם למקור. ממסמך מתאריך 6.5.85 עולה, כי התובעת אכן הופנתה למכון הרנטגן בבי"ח האנגלי של התובעת לצורך צילום האגן . הממצא שרשם רופא טיפת חלב: "קליק בפרק הירך השמאלי בעקר. (וגם קצת מצד ימין)." עולה אם כן, כי התובעת הופנתה לצילום אגן ולביקורת בעוד חודש. הוריה של הקטינה לא ביצעו את הצילום, והיא לא הובאה לביקורת בתום החודש. ב. ביום 25/6/85, דהיינו חודש ו-20 יום לאחר האבחון, נרשם ברישומי טיפת חלב, כי "האם עדיין לא לקחה את ילדה לצילום אגן. עסוקת (כך במקור) בבית בילדים ובבנין החדיש. ניתן שיחה בנדון (הדגשה שלי, ש.ש) נשלחה דחוף לצילום, הוזמנה לרופא בתאריך 17/6/85. ולא הגיעה הוזמנה שוב בתאריך 1/7/85" (נעשה שינוי בשורה האחרונה ועל כל פנים לאחר שנכתב כי קוימה אתה שיחה וכי היא נשלחה דחוף לרופא). יצוין כי מכאן ואילך לא נראים שינויים של מחיקות בטיפקס על פני הרשום בכרטיס טיפת חלב. 19. אני קובעת כבר כאן, כי אין לקבל את גירסת האם, שהיא לא היתה מודעת למום הילדה עד הגיעה לגיל 6 שנים, סמוך למועד בו נעשה הניתוח לתיקון המום, שכן אין לי ספק כי כבר בשלב זה, דהיינו ביום 25/6/85, כשהילדה היתה כבת 6 חודשים, הובהר לאם היטב מהותו של המום וכי עליה לפעול לצורך אישור הממצא הפיזיולוגי, על ידי עריכת צילום. השקר שבדבריה של האם שלא הבחינה במום עד גיל 6 שנים עולה גם מהעובדה, שעם התחלתה של הקטינה ללכת, המום בלט בכך שהילדה צלעה. לא יתכן שהורים, לא הבחינו, למצער, בעת שהתובעת החלה ללכת, במום שיש לה, מה גם שהיו להם ילדים נוספים, שלא לקו במום, וניתן היה לראות את השוני בין ילד ללא מום לילד עם מום באופן ברור. המשך התנהגותם של ההורים, כפי שאסקור להלן, מראה על כך שהם, מטעמיהם שלהם, נמנעו מלטפל בילדה. מחדליה של הנתבעת 20. מכאן ואילך, אחרי שהתובעת נשלחה על ידי רופא טיפת חלב לבית החולים ביום 06/05/85 מתחילים האירועים שעליהם מבקשת התובעת לבסס את רשלנותה של הנתבעת. בתיקה הרפואי של התובעת בבית החולים האנגלי נרשם כי התובעת הגיעה למרפאות חוץ לביצוע צילום רנטגן בתאריך 29.6.85. לתובעת אכן בוצע צילום ביום 29/6/85 בבית החולים של הנתבעת, דא-עקא, שצילום זה לא אותר וככל הנראה, מסיבה לא ידועה, לא הועבר לרופא המטפל בטיפת חלב. אולם לאירוע זה אין חשיבות מבחינת דיני הנזיקין, שכן כבר ביום 1/7/85, חזר דר' טנוס, הרופא המטפל מטיפת חלב, והפנה אותה לבית החולים הנתבע לביצוע צילום חוזר. ב- 1.7.85 הגיעו שוב התובעת ואמה לתחנת טיפת חלב. בעמ' 6א בתיק טיפת החלב, נרשם לאחר בדיקת הרופא: "עדיין קליק בפרקי הירכיים. הפניה לרופא אורטופד. בקורת עוד חודש" (המילים "בפרקי הירכיים" נרשמו על גבי מחיקה בטיפקס). אעיר, שיתכן כי הצילום הראשון לא הגיע לתיק טיפת חלב, כיוון שהוא נשלח, בשל פנייתה המאוחרת של אם התובעת, רק ביום 29/6/85, לבית החולים לצילום, ולא מיד לאחר המועד בו נשלחה, ביום 6/5/85. בנוסף מצוי בתיק עותק פחם מאותו תאריך מהפניה של דר' טנוס לרופא אורטופד, בי"ח אנגלי נצרת. בסעיף הממצא נרשם: "בבדיקה שגרתית נמצא קליק בפרקי הירכיים. נעשה צילום אגן בבי"ח EMMS לפני כשבוע. אין לנו תשובה של הצילום. אבקש בדיקה וטיפולכם" (ההדגשה שלי ש.ש.). 21. בתיקה הרפואי של התובעת בבית החולים הנתבע נרשם, כי התובעת הגיעה למרפאות חוץ לביצוע הצילום בתאריך 23.7.85. שלושה שבועות לאחר שהופנתה לצילום חוזר. ההורים לא חשו כל לחץ לבצע את הבדיקה, על אף שהילדה היתה באותו מועד בגיל של כ-7 חודשים. במועד זה נבדקה התובעת בבית החולים של הנתבע על ידי דר' ברנרט ז"ל, מנהל בית החולים דאז, ועל ידי דר' קאופמן, רופא אורטופד, אשר שימש כיועץ במרפאות חוץ של בית החולים. דר' קאופמן נתן עדות בבית המשפט. על טופס הבדיקה נרשם, כי התיק הוא "OUT PATIENT RECORD", מה שמעיד לטענת דר' קאופמן על כך שהיא לא טופלה באופן שוטף על ידי צוות בית החולים, אלא הופנתה לייעוץ על ידי גורם חיצוני. הרופאים כתבו בטופס הבדיקה שהילדה לוקה ב-CDH. לא נרשם מאומה תחת סעיף "המלצות". על חסר זה תולה התובעת את תביעתה. לעמדתה הרופאים התרשלו. הם לא הסבירו לה על המום. הם לא טיפלו בה והם לא הפנו אותה לטיפול. היא לא נשלחה לבית החולים, לטענתה, לערוך צילום בלבד, אלא גם לקבל טיפול, שכן היא כבר אובחנה כמי שסובלת מהמום. הא-ראיה שדר' טנוס ביקש בהפנייתו השניה מיום 01/07/85 "בדיקה וטיפולכם". לפיכך חובה היתה על בית החולים ליעץ ולטפל בה. על כך השיבה הנתבעת, כי האבחון עד מועד הצילום, היה בבדיקה פיזית, והיה הכרח לאמתו בבדיקה רנטגנית. תימוכין יש למצוא בעובדה, שמאז האבחון ועד לצילום, לא בוצעו בתובעת בטיפת חלב, כל טיפולים שהם להטבת מצבה (וניתן היה לעשותם באמצעות מכשיר או רצועות). גם הכתוב בטיפת חלב ביום 1/7/85 לפיו הצילום הראשון עדיין לא חזר מעיד על כך שטיפת חלב חיכתה לצילום על מנת להפנותה לטיפולים. על פי עדותו של דר' קאופמן באותם ימים לא היתה מחלקה אורטופדית בבית החולים, ומקרים אורטופדים היו מופנים לבית החולים עפולה. דר' טנוס, רופא טיפת חלב, ידע על כך, ולפיכך, לעמדת הנתבע, יש לקבל את טענתו של דר' קאופמן, שהתובעת הופנתה לצילום לבית החולים ולא לטיפול. צילום זה נעשה לה ונשלח לטיפת חלב. מעורבות הגורמים המטפלים בטיפת חלב במצבה של התובעת היה גדול לאין שיעור מזה של בית החולים ועליהם היה לשלוח את התובעת לטיפול מתקן. מבחינה זו ביקורה של התובעת בבית החולים היה "טיפה בים" ביחס לכמות הביקורים בטיפת חלב ולהוראות הרופא שם, אליו לא שעו ההורים. לסיכום טען הנתבע, כי גם אם ימצא שבית החולים לא פעל כשורה לאחר ביצוע הצילום, הרי שמחדל זה גרם לעיכוב של חודש, לכל היותר, במתן הטיפול, בתקופה בה עדיין היו סיכויי הריפוי גבוהים, לאחריו היה מצבה של התובעת ידוע, והיעדר הטיפול בה מנתק את הקשר הסיבתי בין מחדל זה למצבה של התובעת. 22. הפניית התובעת לבית החולים ביום 23/7/85 לצילום בלבד או לצילום וטיפול: חובתו של רופא, בין אם בבדיקה, ובין אם ניתנו יעוץ או טיפול, להסביר למטופל את משמעות האיבחון או הטיפול. כך נקבע כי "במיוחד, הודגש זה מכבר, כי תקשורת לקויה בין רופאים ביחס להעברת המידע הנוגע למטופל, עשויה להוות, לכשעצמה, התרשלות" (ע"א 9063/03 לעיל). לפני שאפנה לשאלה אם הוסבר האיבחון לאם התובעת, ואם לא - מה משמעותו של מחדל זה מבחינת תביעה זו, אדון בשאלה לאיזה צורך הופנתה התובעת לבית החולים, כאשר מדגישה אני שאיננני רואה חשיבות מרובה לתשובה לשאלה זו, שכן אפילו הופנתה התובעת לצילום בלבד, משנבדקה על ידי שני רופאים אורטופדים מומחים, חלה עליהם החובה גם לומר לה על החשיבות והדחיפות בטיפול בנסיבות המום ותוצאותיו. בעניין זה, מעדיפה אני את גירסת הנתבעת על זו של התובעת, לפיה מטרת הבדיקה בבית החולים הנתבע ביום 23/7/85 היה לצורך צילום האגן ואימות האבחנה כי הילדה סובלת מהנקע במפרקי הירך . כאמור, עדותה של האם לא היתה מהימנה עלי. משנשאלה אימה של התובעת האם היא זוכרת שהופנתה לרופא אורטופד כשהתובעת היתה בת 5 חודשים (ע' 24) ענתה "לא". מספר שאלות קודם לכן העידה כי "אמרו לי ללכת לצלם הלכתי לצלם". עולה מכך כי גם אימה של התובעת הבינה כי היא מופנית לבית החולים לשם צילום ולא לצורך טיפול. זאת ועוד: בטופס ההפניה הראשון נרשם בסעיף הבדיקה המבוקשת: "צילום אגן". אני סבורה כי מאחר שלא חל שינוי אבחוני בין ההפניה הראשונה לשניה, שכן זו השניה באה בעקבות כך שלא התקבלה התשובה מהצילום הראשון, מתבקשת המסקנה כי גם ההפניה השניה נועדה לצורך צילום ואבחון. זאת ועוד: מעדותו של דר' קאופמן עלה, כי בית החולים הנתבע כלל לא היה ערוך ליתן טיפולים אורטופדיים. דר' קאופמן עבד בבית החולים כיועץ שעתיים בשבוע, החולים שנזקקו לטיפול הופנו על ידו לבית חולים בעפולה. לטענתו של ד"ר האופמן גם וכי דר' טנוס ידע על כך: "אני לא טיפלתי באף חולה בבית החולים האנגלי בתקופה הזו. עבדתי בבית החולים העמק היכן שאני עדיין עובד. במקרים האלה היו ממליצים לאנשים שילכו לרופא מטפל למרפאה אורטופדית להמשך טיפול". משנשאל ד"ר קאופמן מדוע לא נרשמה ההמלצה ענה "ההמלצה הזו ניתנה... גם לחולה לרופא המטפל. ד"ר טנוס גם היה יודע מה לעשות" (ע' 71) בהמשך העיד ד"ר קאופמן "אני לא זוכר מה הסברתי. אבל מה שהייתי עושה באותו זמן זה שהייתי אומר להם ללכת לרופא המטפל ולקבל הפניה לבית החולים". משכך נשאל ד"ר קאופמן מדוע לא הופנתה המשפחה לטיפול אצל הנתבע, לכך השיב "כי לא היה שירות אורטופדי בבית החולים האנגלי בתקופה הזו." ממכלול העובדות העולות מתצהירו ועדותו של ד"ר קאופמן מתברר כי הנתבע, בית החולים האנגלי, כלל לא היה ערוך לבצע טיפולים אורטופדיים מהסוג לו נזקקה התובעת, מהטעם שלא היתה בו מחלקה למתן שירות אורטופדי. 23. כלום הוסבר לתובעת על ידי רופאי הנתבעת על המום, ההכרח לטפל בו ותוצאות העדר הטיפול: הנזק הראייתי: העדר הרישום בסעיף "ההמלצות" מהווה חסר ראייתי, שיש בו כדי להעביר את הנטל אל הנתבעת. על הכלל הראייתי כי "נזק ראייתי שנגרם לתובע, מקום שבו לא נערכים רישומים רפואיים כנדרש או שלא נשמרים רישומים אלה, עשוי להביא, אפוא, להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע אל שכמו של הנתבע" (ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה, פ"ד מט(3) (709) חזר הש' ריבלין בע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה ואח' נ' יעל פינטו תק-על 2002(3), 2648 , 2654 (וראו גם ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו (תק-על 2001 (1)1006), ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר, פ"ד נא(687 (4) ואח'). הנזק הרישומי פורש בפסיקה כחל על הן העברת נטל הראייה והן כחל על העברת נטל ההוכחה: "גישות שונות קיימות בפסיקה לעניין המתחם בו משפיעה העברת הנטל, ומחלוקת קיימת באשר למהות הנטל העובר" (ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק (פ"ד נו(1), 539 , 552-553). היקף הנזק הראייתי משפיע על הנטל העובר לצד השני ועל כן יש חשיבות גם "לעניין "מתחם" הנטל, קרי - היקף השאלות שביחס אליהן מועבר הנטל - אין ספק כי מקום בו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע (ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט (3) (253,260 )". ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק פ"ד נו(1), 539 , 552-553). הנתבע כאמור לא רשם בטופס התשובה כל המלצה לטיפול או הפניה לגוף טיפולי, והתובעת טוענת כי לא הסביר לאימה את משמעות הממצא הרנטגני. 24. כלום עמד הנתבע בנטל השכנוע שרופאיו אכן הסבירו לתובעת על המום ועל הצורך בטיפול. ד"ר קאופמן העיד (ע' 71) כי החולים הופנו לטיפול למרפאה אורטופדית, בדרך כלל לבית החולים העמק. לטענתו אם לא נרשם הדבר בטופס התשובה, הרי שניתן הסבר בעל פה להורי התובעת. בתצהירו של ד"ר קאופמן בס' 10 הסביר "..מקרה זה אינו חורג ממקרים אחרים, וכנהוג, ממצאי הבדיקה נמסרו לנוכחים- המשפחה, וכן ניתן הסבר אודות מחלת ה CDH, דרכי הטיפול הפתוחים בפניהם, וכמובן נשלח עדכון לרופא המפנה, ד"ר טנוס". גם בעדותו אמר ד"ר קאופמן "הייתי אומר להם ללכת לרופא המטפל ולקבל הפניה לבית החולים" (ע' 70). ד"ר קאופמן הצהיר בתשובות לשאלון כי "ביום 23.7.85 נעשתה אבחנה קלינית ורנטגנית של CDH. אבחנתי נרשמה בגליון המרפאה בו נבדקה אמנה, וכן נשלח מכתב עדכון לרופא המטפל בטיפת חלב" (תשובות 7,8). ד"ר קאופמן הצהיר עוד "הנוהג בתקופה זו, להפנות כל מי שאובחן כסובל מ- CDH, לקבל טיפול בבית החולים "העמק" בעפולה". בעדותו העיד ד"ר קאופמן (ע' 68) על עבודתו במרפאות חוץ של הנתבעת "במרפאה היתה שני חדרים. ד"ר ברנרד עבד בחדר אחד וקיבל את רוב החולים ואני עבדתי בחדר השני כיועץ אורטופדי ואז הוא היה קורא לי אם היו מקרים והיינו רואים את זה יחד.... הוא שלח את החולה לצילום באותו יום, קרא לי ויחד היינו בודקים את החולה, הייתי נותן את חוות דעתי, וכך זה נעשה, אני מניח , במקרה הזה". ד"ר קאופמן העיד כי עבד בבית החולים האנגלי שעתיים בשבוע ובהמשך " לגבי הטיפול שהיה על התובעת לקבל באותה עת "היא היתה צריכה לאשפז את הילדה, לעשות מתיחות, להחזיר את המפרק למקומו ולטפל בהתאם, קיבוע גבס או לפעמים ניתוחים." 25. הטענה של אימה של התובעת בעדותה (ע' 27) כי לא הוסבר לה דבר ולא ניתנה לה כל הנחיה, אינה נתמכת בהתנהגותה בפועל: אימה של התובעת חזרה לרופא המטפל בטיפת חלב, הן לאחר ביצוע הצילום הראשון, והן לאחר הצילום השני. לא השתכנעתי מעדותה לפיה איש לא הסביר לה על הנקע, לא רופא הילדים, לא אחות טיפת חלב, לא הרופא במרפאת הנתבע, זאת בניגוד לרישומים הרבים הקיימים לכך. משנה תוקף למסקנתי זו, מצאתי במסמכי קופת חולים. מצאתי כי הפניה אחרונה של רופא טיפת חלב לאורטופד מתועדת בתיק הרפואי מתאריך- 30.10.89. זו הפעם הראשונה שהיא הופנתה לרופא קופת חולים. במועד זה היתה התובעת בת ארבע שנים ותשעה חודשים. אימה של התובעת העידה כי לא היתה מבוטחת בקופת חולים בעת שהתובעת נולדה (ע' 21) . לשאלה האם היית חברה בקופ"ח כשהתובעת היתה בת 5 ענתה "אני לא יודעת". על פי רישומי תיק קופ"ח, נבדקה התובעת לראשונה בקופ"ח בתאריך 24.9.90, כמעט שנה לאחר שרופא טיפת חלב הפנה את התובעת לקופ"ח. באותו תאריך, 24.9.90 , רשם רופא קופ"ח: "לפי דברי הסבתא יש תור לאורתופד". שנה מאוחר יותר, בתאריך 19.8.91 רשם הרופא "הפניה לאורתופד- לחידוש תור" (ההדגשה במקור) , התובעת נותחה לבסוף בבית חולים העמק בתאריך 6.10.91. סקרתי השתלשלות אירועים זו שכן אני סבורה שהיא קונסיסטנטית עם התנהגותם של הורי התובעת כפי שעולה גם ממסמכי טיפת חלב. התובעת הופנתה לרופא קופ"ח ב- 30.8.89, הגיעה לרופא קופ"ח שנה מאוחר יותר ב- 24.9.90 והופנתה לאורטופד. שנה מאוחר יותר הגיעה שוב לרופא לצורך "חידוש התור" לאורטופד עד שלבסוף נותחה ב-20.10.91. 26. סבורה אני כי ניתן לאם התובעת הסבר על מהותו של המום ועל הצורך בטיפול, ובקובעי כך העדפתי את עדותו של ד"ר קאופמן בצירוף יתר הנסיבות התומכות בגירסתו, עךל על עדותה של האם, שנראתה לי, כאמור לעיל, מגמתית על חשבון האמת. 27. מסקנתי היא כי הנתבע הרים את הנטל שהועבר אליו בגין אי רישום ההמלצות בדף ממצאי הרנטגן. הקשר הסיבתי 28. אולם, אפילו התרשל הנתבע בכך שלא נתן את המלצותיו, ואני, כאמור, סבורה, כי התובעת הופנתה אל הנתבעת לצילום, וכי כן ניתן הסבר על הצורך בהמשך הטיפול, הרי, לעמדתי, אין קשר סיבתי בין התרשלות זו, אפילו היתה, לבין הנזק. לא העדר הפניה או העדר ההסברים הם שגרמו את הנזק. אין מחלוקת שהאם הביאה את הצילום לטיפת חלב או שהצילום נשלח והגיע לטיפת חלב. על פיו הופנתה התובעת לטיפול של אורטופד. לאחר מכן, והיא אף הופיעה מספר פעמים בטיפת חלב ונשלחה כל פעם לטיפול של אורטופד, ברם הוריה נמנעו מלהביאה לרופא אורטופד כדי לקבל טיפול. כך בתאריך 12/8/85, בהיותה של הילדה כבת 7 חודשים, נרשם בכרטיס הטיפולים שלה בטיפת חלב, כי "ילדה נבדקה היום אצל הרופא ועדיין יש CDH נשלחה שוב על יד הרופא לטיפול אורטופדי". ביום 20/2/86, לאחר שחלפו כ-6 חודשים עד שהתובעת ואימה הגיעו שוב לטיפת חלב, נרשם בדפי המעקב של טיפת חלב, כי “המשפחה סרבה לקחת את הילדה לטיפול אורטופדי ברמב"ם...." (ההדגש שלי, ש.ש). בביקור מיום 29/5/86 נרשם: ".. הילדה צולעת על הרגל עדיין מסרבים לאורטופדיה הוזמנה לרופא" (ההדגש שלי, ש.ש). בביקור מיום 16/10/89, כשהיתה התובעת כבת 4, ובבואה לביקורת בשל מחלה שונה, נרשם "הילדה צולעת על הרגל עדיין מסרבים לאורטופדיה הוזמנה לרופא" (ההדגש שלי, ש.ש) ביום 30/10/89 נרשם כי "בבדיקת רופא הילדה צולעת הופנתה דחוף לטיפול, הוסבר בנידון ל.. (מלה לא מובנת). הילדה לא עברה שום טיפול אורטופדי וסירבה, ההורים סרבו לקחת את הילדה לטיפול. כעת הילדה צולעת, יש CDH ברור מצד שמאל". התובעת כאמור נלקחה לבסוף לאורטופד בשנת 90'. 29. אוסיף, מעל לנדרש, שמכיוון שמשרד הבריאות, שהפעיל את סניף "טיפת חלב" בטוראן, לא נתבע, אין מקום לדון בשאלה מהי חובתו של רופא או כח עזר רפואי אחר, כאשר הוא מבחין שהורי קטין אינם מבצעים את הוראותיו, כלום אין לו חובת זהירות ישירה כלפי הקטין, ואין הוא נדרש לבצע פעולות נוספות, כמו פניה לרשויות משפטיות או של סעד על מנת לחייב את ההורים לטפל בילדם. לסיכום 30. כפי שפרטתי לעיל, לא הצליחה התובעת להוכיח כי הנתבע התרשל, וכפי שקבעתי, גם אם הייתי מוצאת כי התרשל באבחון, היה זה בשלב בו ניתן היה עדיין לתקן את מומה של התובעת. זאת ועוד: אפילו התרשל הנתבע בעת שאיבחן בכך שלא הסביר לתובעת את מהות האבחנה, מהותה הוסברה לה חזור והסבר מייד לאחר מכן, והוריה חדלו מלתת לה טיפול רפואי. לא ניתן על כן לבסס קשר סיבתי בין מחדלי הנתבע לנכותה של התובעת: "אין עוולת הרשלנות מתגבשת ללא הוכחת קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק" (השופט אנגלרד, ע"א 2027/96 אוביץ נ' ביקור חולים, פ"ד נד(2) 849, 857). 31. אשר על כן, התביעה נדחית. כיון שכך אינני נדרשת לשאלת רשלנותם של הורי התובעת, לא כרשלנות תורמת ולא במסגרת הודעת צד ג'. הודעת צד ג' נדחית ללא צו להוצאות. אני מחייבת את התובעים לשלם לנתבעת את הוצאותיה ושכ"ט עו"ד בסכום של 8,000 ₪ + מע"מ. סכום זה ישא ריבית חוקית והפרשי הצמדה החל מהיום. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בלידה)לידה