דחיית ערעור רשלנות רפואית

פסק דין השופטת יעל וילנר: 1. ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בחיפה, בת"א 17761/02, שניתן על ידי כב' השופט א' אליקים ביום 17.7.07. 2. השאלה שעמדה לפתחו של בית המשפט קמא הייתה, האם החלטה על טיפול שמרני בשבר דחוס בירכו של התובע במטרה לאפשר איחוי השבר ללא ניתוח, הייתה החלטה סבירה. העובדות בתמצית 3. המערער, רב-חובל בצי הסוחר, נפל ביום 3.12.97 במהלך הפלגה ונחבל בירכו הימנית. המערער נבדק פעמיים במרפאת ימאים בהונג-קונג (בתאריכים 6.12.97 ו-20.12.97). בשתי הבדיקות לא אובחן שבר בירכו. המערער המשיך לתפקד כרב-חובל באונייה ודרך על רגלו הימנית לפחות באופן חלקי, עד שובו לארץ שאז פנה ביום 12.1.98 לקבלת טיפול במרפאת שירותי בריאות כללית בנתניה (המשיבה 1). בבדיקתו אובחן שבר תת-כיפתי (Sub Capital) של עצם הירך . המערער הופנה לאשפוז במחלקה האורתופדית בבי"ח מאיר בכפר סבא (המשיב 2 להלן - "בית החולים"). מנהל המחלקה האורתופדית פרופ' הילל, אשר טיפל במערער באופן אישי, החליט שלא לנתח את המערער אלא לנקוט בטיפול שמרני ולהמתין לאיחוי השבר באופן טבעי, תוך מעקב צמוד אחר מצבו של המערער. 4. באחד עשר החודשים העוקבים, הגיע המערער לתשע פגישות מעקב במרפאה האורתופדית של בית החולים, בתאריכים 12.2.98, 15.3.98, 23.4.98, 26.5.98, 30.6.98, 2.8.98, 15.10.98, 27.10.98 ו-17.11.98. בכל הפגישות בוצעה בדיקת הדמיה (צילומי רנטגן) של ירכו של המערער והצילומים נבחנו על ידי פרופ' הילל ורופאים מתמחים שעבדו תחת פיקוחו. בפגישת המעקב האחרונה, ביום 17.11.98, נערכה גם בדיקת C.T, ומשלא נצפתה כל הטבה, הוחלט כי יש לנתח את המערער, לאור אי איחויו של השבר. 5. המערער בחר שלא לבצע את הניתוח בבית החולים מאיר והוא פנה לבית חולים רמב"ם. שם נותח תוך קיבוע ראש מפרק הירך בעזרת ברגים והשתלת עצם. הניתוח הצליח והמערער חזר לתפקוד, לאחר תום תקופת ההחלמה. תמצית טענות המערער בבית משפט קמא 6. המערער טען בתביעתו כי ההחלטה שלא לנתחו, כאשר הגיע לבית החולים לראשונה, ולנקוט בטיפול שמרני - אינה עומדת בסטנדרט הטיפולי הנדרש והיא מהווה התרשלות. לשיטת המערער, ועל בסיס חוות דעתו של המומחה מטעמו ד"ר לין, היה על הרופא המטפל לנתחו מיד עם בדיקתו הראשונה, או לבצע בדיקות נוספות, כדוגמת בדיקת C.T בטרם ההחלטה על טיפול שמרני. כמו כן לטענתו, לא בוצעו בדיקות חיוניות אחרות, כדוגמת בדיקת M.R.I ובדיקת סריקת עצמות, בדיקת צורת הליכתו; פירוט לגבי ציר התנועה בגפה הימנית (האם קיים סיבוב פנימי או חיצוני); מדידת אורך הגפיים, פירוט טווחי התנועה ותיאור הממצאים ההדמייתיים בצילומי הרנטגן. עוד טען המערער כי הרישום הרפואי היה חסר, במיוחד בהתייחס לרישום לגבי התקדמות חיבור השבר ולגבי דירוג ה"גרדן" של השבר, אשר מהווה נתון משמעותי לכל החלטה בעניינו, ולפיכך, נגרם לו נזק ראייתי. המערער הוסיף וטען כי הוא טופל על ידי רופאים מתמחים חסרי ניסיון. המערער עמד על טעות של אחד הרופאים (ד"ר דביר) שהעריך בבדיקה מיום 26.5.98 כי מדובר בשבר עם סימני חיבור מתקדמים, דבר שמנע החלטה ללכת לניתוח. 7. המערער טען כי נגרם לו נזק בשל דחיית הניתוח, לרבות, נכות בגין קיצור רגלו, התפתחות נמק א-ווסקולרי, כאב וסבל, הפסדי השתכרות לעבר ולעתיד,עזרת צד ג' והוצאות. תמצית טענות המשיבים בבית משפט קמא 8. המשיבים הסתמכו על חוות דעתו של פרופ' סגל אשר היה בדעה כי ההחלטה שלא לנתח את המערער הייתה סבירה והיא התקבלה באופן מודע על ידי פרופ' הילל, רופא מנוסה, ותיק ובעל ניסיון ספציפי בניתוחי ירך. לדעתם, משחלפו 40 יום מהפציעה ולא חל שינוי במצב השבר, היה סביר ביותר להניח כי קיים סיכוי לחיבור טבעי של השבר ולפיכך ההחלטה לתת לגוף סיכוי לרפא את עצמו ולהימנע מניתוח, הכולל סיכויים לסיבוך, הייתה סבירה ונכונה. עוד טענו המשיבים כי לא היה כל חסר או ליקוי ברישום הרפואי, שכן הרישום נעשה לצורך מעקב אחר חיבור השבר, ולא היה צורך בפירוט אחר טווח תנועות ונתונים נוספים. מכל מקום, לטענתם, גם אם היה חסר ברישום, הרי שניתן להשלימו על ידי הצילומים, המעידים על מצב השבר. 9. לעניין חיוניות עריכתה של בדיקת C.T בטרם קבלת ההחלטה על טיפול שמרני, טוענים המשיבים כי מעדות פרופ' סגל עולה כי די בצילום רנטגן כדי לקבוע האם השבר מחובר, נמצא בשלבי חיבור, או אינו מחובר כלל. לגבי שאר הבדיקות שנטען כי היה צורך לבצען, טוענים המשיבים כי מדובר בהרחבת חזית. 10. לעניין הנזק טענו המשיבים כי למערער לא נותרה כל נכות כתוצאה מעצם דחיית הניתוח וכי נכותו כיום מקורה מעצם הפציעה ולא בהחלטה על טיפול שמרני ודחיית ביצוע הניתוח. פסק דינו של בית משפט קמא 11. בית משפט קמא דחה את תביעת המערער, תוך שנקבע כי לא הוכחה התרשלות הרופאים שטיפלו במערער. בית משפט קמא העדיף את חוות דעתו של פרופ' סגל על פני חוות דעתו של ד"ר לין. נקבע כי המערער טופל אישית על ידי פרופ' הילל וכי לא נמצא פגם בהחלטתו על טיפול שמרני, בין היתר בהתחשב בכך שחלפו 40 יום ממועד הפציעה, במהלכן המשיך המערער לתפקד כרב חובל, תוך דריכה ולו חלקית על רגלו, וכי לאחר תקופה זו בה ארע כבר הנזק, היה קיים סיכוי ממשי לחיבור השבר באופן טבעי. 12. בית משפט קמא הוסיף וקבע כי ההחלטה להעדיף תחילה טיפול שמרני על פני ניתוח מיידי, הייתה החלטה מודעת של מנהל מחלקה שהפעיל שיקול דעת מקצועי על סמך ניסיונו והנתונים שהיו בפניו. כן נקבע כי לא נפל פגם מהותי ברישום הרפואי ולא נגרם למערער נזק ראייתי. נקבע כי למערער הועבר חומר רב הכולל עשרה צילומי רנטגן ובדיקות C.T ו-M.R.I (שנערכו למערער מאוחר יותר). כמו כן התקבלה טענת המשיבים לפיה לא היה כל צורך לבצע את הבדיקות השונות אליהן התייחס המערער (C.T, M.R.I וסריקת עצמות) משום שההחלטה שלא לנתח והמעקב התמקדו במנח השבר ובהתקדמות החיבור, הנבחנים באמצעות השוואת צילומי הרנטגן. לעניין הנזק נקבע כי כל נכותו של המערער נובעת מפציעתו, המערער חזר לתפקוד מלא ואין פגיעה בכושר ההשתכרות. כן נקבע כי אף אם הייתה מתקבלת תביעת המערער היא הייתה "נבלעת" בתגמולי המוסד לביטוח לאומי, העומדים על כ- 2,000,000 ₪. הערעור 13. המערער חוזר בערעורו על כל טענותיו בתביעה המקורית וכן טען כנגד פסק דינו של בית משפט קמא. לטענתו, שגה בית המשפט כאשר העדיף את חוות דעתו של פרופ' סגל על פני חוות דעתו של ד"ר לין. כן טוען המערער כי שגה בית המשפט בהתבססו, לצורך קביעת הסטנדרט הטיפולי הרפואי שהיה נדרש בנסיבות המקרה דנן, על עדות הרופא המטפל פרופ' הילל, כעד מומחה ולא כצד לתביעה. המערער טוען עוד כי ביום 12.2.98, שלושה חודשים לאחר הפגיעה, צוין ברשומות הרפואיות כי אין כל סימנים לחיבור. לשיטת המערער, לפחות בשלב זה היה על הרופא המטפל להחליט על שינוי דרך הטיפול ובוודאי אין זה סביר להמשיך בטיפול שמרני עוד חודשים רבים - עד יום 17.11.98. 14. המשיבים סומכים ידיהם על פסק הדין. לטענתם, דין הערעור להידחות באשר אין ערכאת הערעור מתערבת בקביעותיה העובדתיות של הערכאה הדיונית, ובשיקול דעתה בהעדיפה חוות דעתו של מומחה אחד על פני האחר. המשיבים טוענים עוד כי בסופו של דבר ביסס בית משפט קמא את מסקנותיו על חוות דעתו של פרופ' סגל שצידדה בהחלטתו של פרופ' הילל לנקוט תחילה בטיפול שמרני, ולא רק על עדותו של פרופ' הילל. דיון 15. אני סבורה כי דין הערעור להידחות. עיקר טענות המערער מופנות כנגד קביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית והתרשמותה מן העדים המומחים. נקודת המוצא הינה כי "בית משפט של ערעור לא יתערב על נקלה בממצאים שבעובדה שנקבעו על-ידי הערכאה הדיונית, והוא יעשה כן רק אם מסקנותיה אינן עומדות במבחן ההיגיון והשכל הישר" (ראו: ע"א 9974/05 הפטריארכיה הסיריאנית אורתודוכסית נ' הוד קדושתו הפטריארך הארמני של ירושלים ויורשיו (טרם פורסם; ניתן ביום 28.5.08)). דברים אלה נכונים במיוחד כאשר מדובר בקביעת עובדות המבוססת על התרשמות מעדים מומחים. (ראו: ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז ספיר - בית חולים "מאיר" פ"ד נא(4) 687 (1997); ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל פ"ד נט(4) 625 (2004); ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ואח' (טרם פורסם; ניתן ביום 7.2.05) ובע"א 11587/05 מרים פרידמן נ' עיריית חיפה (טרם פורסם; ניתן ביום 23.3.08)). לעניין הרציונל שבגינו יש להיזהר במיוחד בהתערבות בממצאים עובדתיים, המבוססים על חוות דעתם של מומחים רפואיים, יפים דברי השופט בייסקי בע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות פ"ד מה(2) 142, 171 (1991): "אין זה דרכו של בית המשפט שלערעור להתערב באלה, כאשר המימצאים והמסקנות מושתתים על חומר ראיות שהיה מקובל על הערכאה ששמעה הראיות, וכך הוא גם המצב כאשר בשאלות מקצועיות קיימות מחלוקות בין מומחים לדבר והשופט מאמץ דעה של אסכולה או שיטה אחת ומעדיף אותה על פני אסכולה ושיטה אחרת, שגם לה יש מהלכים ואחיזה באותו תחום, ואין הפעלת השיטה האחת מצביעה על היעדר שיקול מקצועי או על רשלנות". 16. שוכנעתי כי המקרה שבפנינו אינו נופל בגדר אותם מקרים חריגים המצדיקים התערבות ערכאת הערעור בפסק הדין. כך לגבי הקביעות העובדתיות בפסק הדין הנוגעות לשימוש ברגל שעשה התובע לאחר הפציעה, כך לגבי קביעת בית המשפט קמא בנוגע לתקינותו של הרישום הרפואי והעדרו של נזק ראייתי, וכך לגבי העדפת חוות דעתו של פרופ' סגל על פני חוות דעתו של ד"ר לין שנראית לי סבירה ואין לומר כי נפל פגם מהותי בשיקול הדעת של הערכאה הדיונית בהעדיפה את עמדתו של פרופ' סגל. 17. אציין כי אף אם ייחס בית משפט קמא משקל משמעותי לעדותו של פרופ' הילל כאילו היה עד מומחה, כטענת המערער, הרי שבסופו של דבר, ביסס בית המשפט את קביעותיו ומסקנותיו על חוות דעתו ועדותו של פרופ' סגל, ובכך אין מקום להתערב. 18. אני סבורה כי עמדתו של פרופ' סגל לפיה "אדם שמזיז את הרגל, הולך עליה עם קביים, הצילום מראה סימנים טובים לאיחוי, אז יש סיכוי שהטבע יעשה את שלו אז למה להעביר לניתוח. בכל ניתוח יש סיכוי לסיבוך" (עמ' 42 לפרוטוקול), הינה הגיונית ומתקבלת מאוד על הדעת. במיוחד נכונים הדברים נוכח העובדה שחלפו כ 40 יום ממועד הפציעה, הנזק כבר נעשה והיה קיים סיכוי ממשי לחיבור השבר באופן טבעי בלא שהייתה קיימת סכנה להיפרדות ולהרעה במצבו של השבר. 19. נראה כי ההחלטה על דחיית מועד הניתוח עד לאחר מיצוי הריפוי השמרני, נלקחה תוך הפעלת שיקול דעת סביר ומתוך שקלול כל הנתונים, בהם, מחד גיסא, הסיכון כי הטיפול השמרני לא יועיל ובכך יגרם למערער סבל מיותר, ומאידך גיסא, הסיכונים הכרוכים בניתוח והשלכותיו, וכן העובדה שהשבר לא שינה את מיקומו האנטומי והיה בעל סיכוי סביר להתאחות גם ללא ניתוח (ראה חוות דעתו של פרופ' סגל). משנקודת המוצא הייתה כי הנזק נגרם כבר במהלך 40 הימים, והמערער נתן הסכמתו לטיפול השמרני, אזי, בנסיבות אלה, ומנקודת מבט של הנתונים באותה נקודת זמן, העדפת דעתו של פרופ' סגל על ידי בית משפטו קמא, הייתה יותר מסבירה ובוודאי שאינה מצדיקה את התערבות ערכאת הערעור. 20. נדגיש כאמור כי כך אף סבר המערער עצמו בזמן אמת. ראה עדותו כי "אם יש לי אפשרות שאני יודע שיש מפרק מלאכותי או לדחות את זה על מנת שזה יסתדר לבד, אני מעדיף את האופציה לנסות שזה יסתדר לבד" (עמ' 22 לפרוט'). 21. גם אם כיום, נדמה כי עדיף היה לנקוט באפשרות של ניתוח נוכח כשלון הטיפול השמרני, אין בכך כדי לקבוע כי מלכתחילה, ההחלטה על נקיטת טיפול שמרני הייתה רשלנית. לעניין זה, נפסק זה מכבר, כי "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ראו: ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן ואח' פ"ד טו 1974, 1977 (1961) וכן פרשת קוהרי, לעיל, בעמ' 172). 22. לכל האמור יש להוסיף כי בית משפט קמא התרשם יותר מדעתו של פרופ' סגל גם בשל כך שד"ר לין חזר בו מחלק ממסקנותיו במהלך חקירתו הנגדית, וכן כי תחום מומחיותו של ד"ר לין הינו כרוגיית כף היד. 23. אשר לטענת המערער כי ראוי היה לערוך בדיקת T.C מיד בתחילת הטיפול או בסמוך לכך - שוכנעתי כי עצם הימנעות מבדיקה זו בשלב מוקדם יותר, אינה מהווה התרשלות. פרופ' סגל העיד כי ניתן היה לקבל את ההחלטה על העדפת ההליך השמרני על פני ניתוח, על סמך צילומי רנטגן בלבד (עמ' 32 לפרוטוקול). טענה זו לא נסתרה על ידי ד"ר לין כזכור, בית המשפט קמא העדיף את חוות דעתו של פרופ' סגל, ובקביעה זו אין להתערב. כמו כן, לא הוכח כי בבדיקת ה T.C התגלו ממצאים חדשים שלא אובחנו קודם לכן בצילומי הרנטגן. נראה כי גם לו היו מבצעים T.C מוקדם יותר, סביר להניח שעדיין היו נותנים סיכוי לריפוי הטבעי. לפיכך, משקיבל בית המשפט קמא את עדותו של פרופ' סגל כי בדיקת T.C אינה מחויבת המציאות בטרם ההחלטה על טיפול שמרני, ממילא לא נגרם למערער כל נזק בכך שלא ביצעו בדיקה זו מוקדם יותר, ולפיכך, אין מקום להתערבות ערכאת הערעור בקביעה זו של בית משפט קמא. 24. אשר לטענת המערער בדבר אבחנתו השגויה של ד"ר דביר - אין להתערב בקביעת בית משפט קמא כי אף אם הייתה אבחנה שגויה על ידי ד"ר דביר, הרי שהיא לא גרמה למערער כל נזק שכן, אבחנה זו של ד"ר דביר לא הובילה כשלעצמה להחלטה שלא לנתח את המערער. בית המשפט קיבל את עדותו של פרופ' הילל אשר העיד כי לא התרשם כי ישנם סימני חיבור מתקדמים בשבר והחליט בכל זאת לתת זמן נוסף לחיבור טבעי. בעדותו ציין כי "כאשר יש שבר בצוואר הירך אתה לא מצפה שיהיה חיבור בשלושת החודשים הראשונים. לשבר לוקח כשלושה חודשים להתחבר. אם אתה מתרשם שעדיין אין חיבור אך יש התקדמות של החיבור. אתה צריך לתת לשבר הזה צאנס להתחבר. אנו יודעים על פי ההגדרה יש חיבור מושהה או אי חיבור. חיבור מושהה זה מעל 6 חודשים. אנו יודעים שחיבור יכול להתרחש עד שנה מאז השבר" (עמ' 87 לפרוטוקול). 25. לכל האמור יש להוסיף כי לא נמצא פגם בהחלטתו של בית משפט קמא כי גם אם הייתה התרשלות, הרי שלא הוכח כי נגרם למערער נזק ממשי כתוצאה מדחיית הניתוח. (בחקירתו הנגדית של ד"ר לין מטעם המערער הסתבר כי למעשה אף לדעתו אין לייחס את נכותו של התובע לרשלנות הנטענת). סוף דבר 26. מכל האמור, דעתי היא כי דין הערעור להידחות, תוך חיוב המערער בהוצאות. יעל וילנר, שופטת ס. הנשיא השופט י. גריל: א. לצערי אין בידי להצטרף לחוות דעתה של חברתנו כב' השופטת י. וילנר. ב. אבהיר שאינני חולק על כך שעקרונית רשאי היה כמובן הצוות הרפואי שטיפל במערער לקבל החלטה לפיה עדיף טיפול שמרני, במטרה לאפשר איחוי השבר ללא ניתוח, על פני התערבות כירורגית, אך החלטה כזו חייבת היתה להתקבל לאחר שהתבצעו כל בדיקות ההדמייה הרלוונטיות. ג. כעולה מעיון בחומר הראיות, במקרה שבפנינו התקבל המערער בבית החולים ביום 12.1.98. על פי צילום שנעשה למערער בארץ אובחן "שבר תת ראשי בפמור ימין בשלבי חיבור ב-Impaction" (Impaction הכוונה לדחיסה). ד. מעיון בעדותו של מנהל המחלקה פרופ' הלל, בעמ' 80 לפרוט', עולה כי הרופא אישר שבאשפוז זה לא בוצעה למערער בדיקת CT, לא בוצעה בדיקת MRI, ולא בוצעה בדיקת סריקת עצמות. ספק אם צילום הרנטגן הנזכר בסיכום המחלה (נספח ג' של תצהיר המערער ת/8), בוצע בבית החולים הואיל ובעדותו מיום 19.3.07 (עמ' 80 לפרוט'), נאמר לפרופ' הלל על ידי ב"כ המערער: ”תן לי לתקן אותך, לא ביצעתם גם צילום רנטגן, הוא הביא איתו צילום רנטגן בודד שעשה במרפאת קופת חולים בנתניה? ”. ותשובתו של פרופ' הלל היתה: "יתכן". ה. מעיון ברשימת ההדמיות (מסמך מס' 10 בתיק המוצגים שמטעם המערער שהוגש כמוצג ת/9) עולה שעד תאריך 21.10.98, משמע, על פני פרק זמן של כתשעה חודשים שבהם היה המערער במעקב במסגרת בית החולים, אמנם בוצעו למערער צילומי רנטגן, ואולם לא בוצעו למערער לא בדיקת CT ולא בדיקת MRI. בדיקת ה - CT של פרקי הירכיים נעשתה למערער במסגרת בית החולים רק ביום 21.10.98, CT שלביצועו הופנה בביקורת מיום 15.10.98. ביום 27.10.98 הופיע המערער לבדיקה לאחר ה-CT הנ"ל. הועלתה האפשרות שיתכן ומדובר ב-AVN (נמק א-וסקולארי), והמערער הופנה לביצוע MRI (מסמך 29 בתיק המוצגים של המערער). ו. בבדיקת MRI של מפרקי הירכיים מיום 1.11.98 (מסמך 28 בתיק המוצגים של המערער) צויין כי ברביזיה של ה-CT מיום 21.10.98 מודגם מצב לאחר שבר ישן תת-ראשי בראש הירך עם חוסר חיבור גרמי, פרגמנטים גרמיים וסקלרוזיס של הראש המנותק הממוקם בתוך המרחשת. נוצר מצב של פסוידו-מיפרק בין שני חלקי העצם משני צידי השבר. בסריקת ה-MRI מיום 1.11.98 צויין כי נראית נוכחות של בצקת תוך לשדית, בולטת יותר בראש הפמור עצמו ונראה שמדובר בהתפתחות של AVN וזאת משנית להפסקת רצף אספקת הדם דרך הכלים העוברים בלשד העצם. בתאריך 17.11.98 גם בוצע מיפוי עצמות שבהתאם לחוות דעתו של פרופ' ד. סגל (עמ' 4) מראה ריכוז חומר באזור צוואר הירך הימנית היכול להתאים לחבלה או שבר, ואינו שולל אפשרות של נמק א-ווסקולארי. ז. עניות דעתי היא שלצורך קבלת ההחלטה האם להעדיף טיפול שמרני או התערבות כירורגית, היה מקום לשקול ביצוע בדיקת CT וזאת בשלב שבו התקבל המערער לבית החולים (12.1.98), או למצער כשלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול השמרני בו, משמע, באפריל 1998, דהיינו, כמחצית השנה לפני שהמערער הופנה לביצוע בדיקת ה-CT, וכל זאת על מנת שבאמצעות בדיקת הדמיה זו, שהיא משוכללת יותר מאשר צילום הרנטגן, יהא בפני הצוות הרפואי המטפל במערער, מלוא המידע הרפואי. המידע הרפואי המירבי, שניתן לקבלו באמצעות בדיקת הדמיה (ולרבות שקילת אפשרות לבצע גם MRI), אמור היה לאפשר לצוות הרפואי המטפל להחליט האם לנקוט בדרך של טיפול שמרני, ולחלופין, האם להמשיך בטיפול השמרני, או להעדיף את הדרך של התערבות כירורגית, וזאת בין אם בשלב שבו התקבל המערער לבית החולים בינואר 98, או למצער שלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול השמרני בו. ח. המומחה הרפואי מטעם המשיבה, פרופ' דוד סגל, נשאל בעדותו, עמ' 32 לפרוט', בין יתר הדברים, האם הוא מסכים לכך שבבדיקת CT ניתן לקבל נתונים טובים ומלאים יותר באשר למצבו של שבר בצוואר הירך , ותשובת פרופ' סגל היתה: ”עקרונית ב-CT ניתן לקבל נתונים נוספים ורבים יותר בכל שבר”. (ההדגשה שלי - י.ג.) בהמשך עדותו הוסיף וציין פרופ' סגל ש- MRI היא אחת הבדיקות לבדיקת נזק א-ווסקולארי בראש עצם הירך (עמ' 33 לפרוט'), ומיפוי עצמות היא בדיקה נוספת לבירור כזה (עמ' 34 רישא לפרוט'). ט. ב"כ המשיבה הודיעה, במהלך חקירתו הנגדית של פרופ' ד. סגל על ידי ב"כ המערער, בעמ' 32 לפרוט', שהיא מתנגדת להרחבת חזית הואיל ולא ראתה בחוות דעתו של המומחה מטעם המערער ד"ר לין את הטענה שהיה צורך לבצע בדיקת CT. על עמדה זו חזרה גם בעמ' 33 לפרוט', בהתייחס לבדיקת ה-MRI, אך טענה זו עליי איננה מקובלת הואיל ומעיון בחוות דעתו של ד"ר ערך לין (מסמך מס' 6 בתיק המוצגים של המערער) עולה שבעמ' 8 של חוות דעתו, כאשר ד"ר לין מתייחס לנתונים אשר מצביעים לכאורה, על פי דעתו, על טיפול החורג מן הסטנדרד הראוי, כותב ד"ר לין, בין היתר, בס"ק 4, שלא בוצע בירור הדמייתי נוסף ומעמיק ו/או טומוגרפיה ממוחשבת (CT ) להשלמת הבירור ואבחון מדוייק באם קיימים סימני חיבור של השבר. מכאן, שבחוות הדעת של הרופא מטעם המערער הועלתה טענה ביחס לכך שלא בוצע הבירור ההדמייתי הנדרש, ולכן לא היה מקום, כך נראה לי, להתנגד להצגת השאלה שהציג ב"כ המערער לפרופ' סגל, וכאמור, פרופ' סגל אישר שעקרונית ניתן לקבל ב-CT נתונים נוספים ורבים יותר בכל שבר. י. לכן, כך אני סבור, היה מקום שלא להסתפק בביצוע צילומי רנטגן בלבד, אלא להורות על בירור הדמייתי יסודי בין אם בשלב שבו התקבל המערער לבית החולים (ינואר 98), או למצער לאחר שלושה חודשים של טיפול שמרני, על מנת לברר האם יש מקום לנקוט בטיפול שמרני, ולחלופין, האם יש מקום להמשיך בטיפול שמרני, או שמא יש להעדיף התערבות כירורגית. אדגיש, כי אך מובן וברור הוא שרשאי הצוות הרפואי לקבל במסגרת שיקול דעתו, החלטה באשר לדרך הטיפול הרצויה בחולה, אך לצורך קבלת ההחלטה יש לוודא שמלוא המידע והנתונים המדוייקים ביותר שניתן להגיע אליהם יעמדו לרשותו של הצוות הרפואי בשלב קבלת ההחלטה. ראוי לזכור בהקשר זה את דבריו של כב' השופט (בדימוס) ת. אור ב-ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מ"ו (5) 628, בעמ' 637: "דרך קבלת ההחלטה צריכה אף היא להיות בהתאם לנורמות הסבירות אשר נוצרו במטרה לשפר את ההחלטות ואת מידת הדיוק בהערכת הסיכון". (ההדגשה שלי - י.ג.) אכן, דברים אלה נכתבו בסוגיה של ביצוע לידה רגילה אל מול ניתוח קיסרי, אך היקש הדברים שאליו אני מפנה מתייחס לאופן קבלת ההחלטה מתוך הערכת סיכון מדוייקת במידת האפשר. י"א. עוד אני מפנה ל-ע"פ 116/89 אנדל נגד מדינת ישראל, פ"ד מ"ה (5), עמ' 276 בעמ' 289: ”.......במסגרת תפקידיו רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעת מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון......”. (ההדגשה שלי - י.ג.) ובהמשך, שם: ”ובמילים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על פי העובדות שלפניו. לעיתים נדרשת ממנו התנהגות אקטיבית, דהיינו לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה”. (ההדגשה שלי - י.ג. ) י"ב. וכן אני מפנה לע"א 58/82, קנטור נגד ד"ר מוסייב ואח', פ"ד ל"ט (3) 253, בעמ' 262: ”..... אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר על מנת שהממצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על ממצאים חסרים תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את הממצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסויים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים” (ההדגשה שלי - י.ג. ) י"ג. לענית דעתי, אילו ניתנה ההוראה לביצוע בדיקת CT (ואולי גם MRI ) כשלושה חודשים לאחר שהוחלט על הטיפול השמרני, היה עומד לרשות הצוות הרפואי שטיפל במערער מידע מדוייק יותר לגבי מצבו של השבר ומידת האיחוי, ויכול שהיתה מתקבלת החלטה לבצע את הניתוח כבר בסמוך לחודש אפריל 1998, משמע, כמחצית השנה לפני שההחלטה בדבר הניתוח נתקבלה בסופו של דבר. י"ד. בחוות דעתה, פיסקה 24, מפנה חברתי, כב' השופטת י. וילנר, לעדותו של פרופ' הלל, בעמ' 87 לפרוט', בציינה שבית משפט קמא קיבל את עדותו של פרופ' הלל אשר העיד כי לא התרשם שישנם סימני חיבור מתקדמים בשבר (על יסוד צילום הרנטגן מאוגוסט 1998), והחליט בכל זאת ליתן זמן נוסף לחיבור טבעי. בעדותו זו אומר פרופ' הלל, בין היתר, בעמ' 87 לפרוט': ”כאשר יש שבר בצוואר הירך אתה לא מצפה שיהיה חיבור בשלושת החודשים הראשונים. לשבר לוקח כשלושה חודשים להתחבר. אם אתה מתרשם שעדיין אין חיבור אך יש התקדמות של החיבור אתה צריך לתת לשבר הזה צ'אנס להתחבר..... אנו יודעים של-פי הגדרה יש חיבור מושהה או אי-חיבור. חיבור מושהה זה מעל 6 חודשים. עד 6 חודשים זה חיבור לא מושהה, מעל 6 חודשים החיבור מושהה. אנו יודעים שחיבור יכול להתרחש עד שנה מאז השבר......”. אזכיר שאומנם תחילת הטיפול בבית החולים היתה ב-12.1.98, ואולם השבר עצמו התרחש עוד ביום 3.12.97, משמע, שאילו, למשל, היתה מתבצעת בדיקת CT באפריל 98 הרי היה זה כבר ארבעה חודשים לאחר השבר. ער אני לכך שפרופ' הלל מסביר בעדותו שחיבור שבר עלול להימשך כששה חודשים, וכן מעל ששה חודשים (חיבור מושהה), ואף יכול להתרחש עד שנה מאז השבר, ואולם באותה מידה גם ראוי לזכור שפרופ' הלל אומר בעדות זו: ”אם אתה מתרשם שעדיין אין חיבור אך יש התקדמות של החיבור... אתה צריך לתת לשבר הזה צ'אנס להתחבר....” (ההדגשה שלי - י.ג. ) משמע, כך אני מבין: הצוות הרפואי אמור לכל הפחות לוודא שקיימת התקדמות של החיבור וליתן לשבר הזה "צ'אנס" להתחבר. הדרך לקבל את המידע המדוייק באשר לשאלה האם קיימת התקדמות כזו, היא על ידי ביצוע בדיקת CT או MRI שהרי כזכור הרופא מטעם המשיבה פרופ' סגל אישר שעקרונית ניתן לקבל ב-CT נתונים נוספים ורבים יותר בכל שבר, ובענייננו, כזכור, בדיקת CT בוצעה רק באוקטובר 1998. ט"ו. חברתי כב' השופטת י. וילנר כותבת בחוות דעתה שנקודת המוצא היא שבית משפט שלערעור לא יתערב על נקלה בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, ולדעתה המקרה שבפנינו אינו נופל בגדר אותם מקרים חריגים המצדיקים התערבות ערכאת הערעור בפסק הדין. עקרונית עמדתה זו של חברתי בוודאי מקובלת עליי, אך נראה לי, בכל הכבוד הראוי, שאין המדובר במקרה שבפנינו בהתערבות בממצאים עובדתיים, אלא בהסקת מסקנות על יסוד התשתית הראייתית כפי שהונחה בפני בית משפט קמא (וזאת במובחן מהתערבות בקביעות עובדתיות), המצביעות, בכל הכבוד הראוי, על כך שבדיקות ההדמייה הנדרשות שהיה מקום לבצען, לעניות דעתי, כבר בינואר 1998, או למצער שלושה חודשים לאחר מכן, לא בוצעו, אלא רק באוקטובר 1998. ט"ז. באשר לשיעור הנזק: כב' בית המשפט קמא הגיע בפסק דינו למסקנה שהמערער קיבל מן הביטוח הלאומי סכום של קרוב ל-2 מיליון ₪ ובכל מקרה היתה תביעתו "נבלעת" בתגמולי הביטוח הלאומי ולכן זכאי המערער רק ל-25% מן הנזק בפועל. בית משפט קמא הגיע למסקנה שבשים לב לעדותו של המומחה מטעם התובע ד"ר לין, אין לייחס את נכותו של המערער לרשלנות הרפואית גם אם היתה, ולענין שיעור הנכות הרפואית העדיף את עמדתו של פרופ' סגל מטעם המשיב. בית משפט קמא קבע שלא נגרמה למערער כל נכות רפואית בגין הטיפול הרפואי ואף אם היה נקבע מחדל מחמת אי ביצוע הניתוח לפני נובמבר 1998, הרי לא הוכח קיומו של נזק הקשור סיבתית לאותו מחדל ולכן, כך קבע בית משפט קמא, לא זכאי המערער גם לפיצוי בגין כאב וסבל. עוד קבע בית משפט קמא שהמערער חזר לתפקד בצורה מלאה וניתן לקבוע כי אין לו הפסדי השתכרות לעתיד. בנוסף קבע בית משפט קמא כי מעדות המערער ניתן לקבוע (אילו היתה מוכחת רשלנות) כי לכל היותר הוא היה זכאי להחזר תוספות הים באשר לתקופה בה קורקע, אך שיעורו של סכום זה לא הוכח, וכן הוסיף בית משפט קמא כי מקובלת עליו העמדה החלופית של המשיב שלכל היותר נגרמו למערער הפסדי שכר בשנת 1998 ששוויים למועד פסק הדין הוא 201,927 ₪. כמו כן מציין בית משפט קמא שהוא היה מזכה את התובע בפיצוי בגין העזרה של רעייתו, כמתואר בתצהירה ת/6, והיה פוסק בגין עזרה זו פיצוי גלובלי של 10,000 ₪, ואילו באשר להחזר הוצאות טיפולי חמצן, קבע בית משפט קמא שאין המערער זכאי להחזר הכספים בגין הוצאה זו הואיל ולא הוכח שטיפול זה לא היה ניתן בכל מקרה כחלק מן הטיפול בשבר שנגרם, וזאת ללא קשר לעיכוב ביצוע הניתוח. י"ז. נראה לי שיש לקבל את טענת ב"כ המערער (סעיף 45 של הודעת הערעור), לפיה אין לומר שתביעתו של המערער "נבלעת" בגימלאות הביטוח הלאומי שהרי בית משפט קמא קבע בפיסקה 60 של פסק הדין שהביטוח הלאומי ייחס את מלוא הנכות לתאונת העבודה באוניה (להבדיל מהטענות בדבר הטיפול הרפואי), ואם כך, הרי אין מקום לניכוי גימלאות הביטוח הלאומי מן הנזק שנגרם בגין העיכוב בביצוע הניתוח. י"ח. אינני סבור שיש מקום להתערב בקביעותיו של בית משפט קמא בכל הנוגע לגובה הנזק, למעט באשר לפיצוי בגין הנזק שאיננו ממוני, הפסד השתכרות לעבר, ועזרת רעייתו של המערער. לעניות דעתי יש לקחת בחשבון שבגין העדר ביצוע בדיקות ההדמיה התעכב ביצוע הניתוח בערך במחצית השנה, לפי הערכתי. בגין עיכוב זה שהביא לידי כך שהניתוח התבצע בסופו של דבר רק בנובמבר 1998, נאלץ התובע להמתין תקופה ארוכה של חודשים רבים במצב רפואי בלתי ברור, וממילא גם נתארכה התקופה עד שהמערער החלים. יש מקום לדעתי לפצות את המערער בגין עגמת נפש ונזק שאיננו ממוני בסכום של 40,000 ₪, נכון להיום. י"ט. על כך יש להוסיף פיצוי בסכום של 75,000 ₪ בגין הפסד השתכרות לעבר, נכון למועד פסק דינו של בית משפט קמא (17.7.07). אבהיר: בפיסקה 69 של פסק דינו מפנה בית משפט קמא לעמדה החלופית של המשיבה בסעיף 155 של סיכומי ב"כ המשיבה. באותו סעיף כותבת המשיבה שאם תיקבע אחריות כי אז מגיע הפיצוי בגין הפסד השתכרות לסכום של 201,927 ₪, וזאת למקרה של אחריות המשיבה לעיכוב של שנה בהחלמה ולהפסדי שכר בשנת 1998. הואיל ולדעתי תקופת העיכוב היא של בערך מחצית השנה, והואיל ויש לקחת בחשבון שלאחר ביצוע הניתוח, ועקב הניתוח, היה המערער בכל מקרה בלתי כשיר לעבודה על פני תקופה מסויימת, יש להעמיד לדעתי את הפיצוי בגין הפסד השתכרות לעבר על סכום של 75,000 ₪, וזאת נכון למועד פסק הדין של בית משפט קמא. על כך יש להוסיף את הפיצוי הגלובלי של 10,000 ₪ בגין עזרת רעייתו של המערער, גם כן נכון למועד פסק הדין של בית משפט קמא. על כל אלה יש להוסיף שכר טרחת עו"ד בשיעור של 20% בתוספת מע"מ, והוצאות המשפט כפי שייקבעו במסגרת של בקשה לשומת הוצאות משפט שתוגש לבית משפט קמא. כ. על יסוד כל האמור לעיל, ואילו דעתי היתה נשמעת, הייתי מציע לחברתי הנכבדה ולחברי הנכבד לקבל חלקית את ערעורו של המערער על פי המפורט לעיל, לבטל את חיובו של המערער בהוצאות המשפט כפי שנקבע על ידי בית משפט קמא בפסק דינו, וכן לחייב את המשיבה לשלם למערער שכ"ט עו"ד בהליך הערעור בסכום של 5,000 ₪ בתוספת מע"מ כחוק , ולרבות החזר אגרת הערעור. יגאל גריל, שופט, ס. נשיא (אב"ד) השופט עודד גרשון: 1. קראתי בעיון רב את חוות הדעת של שני חברי הנכבדים, אב בית הדין, סגן הנשיאה השופט יגאל גריל, והשופטת יעל וילנר. אני מסכים לדברי חברתי השופטת וילנר ואני מצטרף למסקנותיה ולנימוקים שפורטו בחוות דעתה. 2. אני מבקש להוסיף הערות אחדות כדלקמן: א. חברי אב בית הדין הביע את דעתו כי החלטה לאפשר איחוי השבר ללא ניתוח חייבת היתה להתקבל לאחר שבוצעו כל בדיקות ההדמייה הרלוונטיות. הוא הוסיף וכתב, בסעיף ד' לחוות דעתו, כי ספק אם צילום הרנטגן בוצע בבית החולים מאיר בכפר סבא, משום שפרופ' הלל העיד כי יתכן שהמערער הביא עמו את צילום הרנטגן שעשה במרפאת קופת חולים בנתניה. גם אם צילום הרנטגן לא בוצע בבית החולים מאיר אלא בקופת חולים בנתניה, והמערער הביאו עמו לבית החולים, אין בכך כדי להצביע על רשלנות של המשיבה. הנתון החשוב הוא שהיה בפני הרופאים שטיפלו במערער צילום רנטגן שהיה בו כדי להעיד על מצב השבר. ב. חברי אב בית הדין סבור כי לצורך קבלת החלטה אם להעדיף טיפול שמרני או התערבות כירורגית היה מקום לשקול ביצוע בדיקת CT. השאלה אם ניתן היה לקבל החלטה להעדיף טיפול שמרני ללא ביצוע בדיקת CT עלתה בדיונים בפני בית המשפט קמא. אכן, פרופ' סגל אישר בעדותו כי צילום CT מספק נתונים נוספים ורבים יותר בכל שבר. עם זאת, פרופ' סגל העיד כי ניתן היה לקבל את ההחלטה בדבר העדפת ההליך השמרני על פני ניתוח על סמך צילומי רנטגן בלבד. בסופו של יום החליט בית המשפט קמא להעדיף את חוות דעתו של פרופ' סגל על פני חוות דעתו של המומחה מטעם המערער. ענין לנו, איפוא, בהכרעה שיפוטית בשאלה עובדתית הכרוכה במומחיות תוך העדפת עדותו של מומחה אחד על פני עדותו של מומחה אחר. מן הנימוקים המפורטים בחוות דעתה של חברתי השופטת וילנר, אין מקום להתערב בהכרעה האמורה. 3. כאמור, אני מסכים לאמור בחוות דעת השופטת וילנר. עודד גרשון, שופט ס. הנשיא השופט י. גריל: 1. קיבלתי עתה לעיוני את חוות דעתו של חברנו כב' השופט עודד גרשון. בפיסקה 2 א' של חוות דעתו כותב כב' השופט ע. גרשון שההסתמכות על צילום הרנטגן שיתכן ונעשה בקופת החולים, ולא בבית החולים, איננה מעידה על רשלנות, וכי העיקר הוא שנעשה צילום רנטגן. 2. אני רואה לנכון להבהיר כדי למנוע כל פרשנות שגויה של האמור בחוות דעתי, שמעולם לא ייחסתי, ולא התכוונתי לייחס, רשלנות למשיבה מחמת שצילום הרנטגן לא נעשה בבית החולים כי אם בקופת החולים. הפירוט העובדתי בענין זה שמופיע בחוות דעתי הוא בגדר פירוט עובדתי גרידא ואין ולא היה בדבריי אלה שום ייחוס של רשלנות לבית החולים ו/או למשיבה בגין הסתמכות על צילום הרנטגן של קופת החולים. 3. את החריגה מסטנדרד הזהירות הראוי אני מייחס לכך שלא נעשתה בדיקת CT ו /או MRI בין אם בינואר 1998, משנתקבלה ההחלטה בדבר טיפול שמרני, ובין אם באפריל 1998 כדי לבחון באותו מועד האם היתה התקדמות בחיבור והאם יש מקום להמשיך בטיפול השמרני. דא ותו לא. 4. כב' השופט ע. גרשון ממשיך וכותב שבית משפט קמא ראה לנכון להעדיף את האמור בחוות דעתו של פרופ' ד. סגל שציין שניתן היה להגיע למסקנה שאליה הגיעה המשיבה גם על יסוד הסתמכות על צילום רנטגן, והעדפת חוות הדעת היא בגדר הכרעה עובדתית, שאין ערכאת הערעור מתערבת בה. 5. גם בענין זה חולק אני על חברנו כב' השופט ע. גרשון. השאלה שעומדת לדיון היא המסקנה המתבקשת מן התשתית העובדתית כפי שהונחה בפני בית המשפט קמא. הצבעתי בחוות דעתי על כך שפרופ' ד. סגל ציין מפורשות בעדותו (והרי עדותו היא חלק בלתי נפרד מן התשתית הראייתית שהיתה בפני בית משפט קמא), שעקרונית ניתן לקבל ב - CT נתונים נוספים ורבים יותר בכל שבר, וכן הוסיף והעיד שבדיקת MRI היא אחת הבדיקות לבדיקת נזק א-וסקולארי בראש עצם הירך , ומיפוי עצמות היא בדיקה נוספת לבירור כזה. זו התשתית הראייתית כפי שהונחה בפני בית משפט קמא, ומדובר בעדות שנמסרה על ידי המומחה הרפואי שמטעם המשיבה. משכך, אין ולא היתה כל מניעה להסתמך על דברים אלה, ולהסיק את המסקנות המתבקשות מהן, מה גם שהפסיקה שאליה הפניתי בחוות דעתי מציינת: ".......לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון......” (עיינו ע"פ 116/89 אנדל נגד מדינת ישראל, פ"ד מ"ה (5), עמ' 276 בעמ' 289) יגאל גריל, שופט, ס. נשיא (אב"ד) הוחלט ברוב דעות (השופט גרשון והשופטת וילנר) כנגד דעתו החולקת של האב"ד (ס. הנשיאה השופט גריל), לדחות את הערעור. המערער ישא בהוצאות המשיבה בסכום כולל של 6,000 ₪ בתוספת מע"מ כדין. הסכום יחולט מהערבות שהופקדה, אם הופקדה, והיתרה תושב למערער. תביעות רשלנות רפואיתערעוררשלנותרפואה