ניתוח יישור מחיצת האף - סיכונים

להלן פסק דין בסוגיית ניתוח יישור מחיצת האף - סיכונים: פסק דין א. התובעת, ילידת שנת 1966 (להלן: "התובעת") הגישה תובענה לפיצויי נזיקין כנגד הנתבע מס' 1, (להלן: "הנתבע") שהוא רופא א.א.ג. במקצועו, ומעסיקתו קופת החולים לעובדים לאומיים (להלן: "נתבעת מס' 2") בגין נזקים שנגרמו לה לטענתה מחמת ביצוע ניתוח יישור מחיצת האף שעברה התובעת אצל הנתבע ביום 28.2.94, וניתוח נוסף מיום 3.10.94 ליישור המחיצה וכריתת קונכיה תחתונה. לטענת התובעת לא הביא הניתוח הראשון (מ28.2.94-) להקלה במצבה, ולא תרם לתיקון המחיצה הפנימית ושיפור צורת האף. על יסוד הסבריו של הנתבע שהבטיח כי ניתוח חוזר יפתור את בעייתה, הסכימה התובעת לעבור את הניתוח השני, שבוצע כאמור ביום 3.10.94, אך לאחריו הופיעו לטענת התובעת פצעים בשורש האף ומאז סובלת היא מאף סתום, קושי ניכר בנשימה, נפיחות בשורש האף, נזלת ירוקה ומוגלתית, הפרשות יבשות המצטברות באף, כאבים בשורש האף, כאבי ראש והפרעות פסיכיאטריות. לטענת התובעת בכתב התביעה נגרם מצב זה מחמת רשלנותו של הנתבע בביצועם של הטיפולים הכירורגיים שנתן לה, ולחילופין נטען בתביעה שהנתבע תקף את התובעת, וכי הנתבעת מס' 2 התירה או אישררה את מעשה התקיפה. ב. לכתב התביעה מצרפת התובעת את חוות דעתו של רופא א.א.ג מטעמה, ד"ר איתן יניב, מיום 3.11.96, המציין בחוות דעתו כי הקושי בנשימת האף נגרם לתובעת בעיקר על ידי צלקת טבעתית בפתח הנחיר השמאלי, והקטנת הנחיר הימני מחמת עיוות של הסחוס הצדדי התחתון וכן על ידי מחיצה עקומה והיצרות החלק העליון של האף. כמו כן סובלת התובעת, לדעת ד"ר יניב, מסינוסיטיס כרונית שנגרמת ע"י היצרות באיזור קונכיות אמצעיות החוסמות את פתחי הסינוסים וזאת בגלל חוסר הסחוס הצדדי העליון והתמוטטות דפנות האף לתוך חלל האף . לדעת ד"ר יניב קיים קשר ישיר בין חסימת אזור פתחי הסינוסים והניתוח הפלסטי שעברה התובעת. ד"ר יניב מציין שהתובעת סבלה לפני הניתוח מקושי בנשימה על רקע של מחיצה עקומה וניתוח לתיקון המחיצה הינו ניתוח שכיח וקל, וכאשר הוא מבוצע כהלכה ההצלחה הניתוחית קרובה ל100%-, ואולם מצבה של התובעת לפי ד"ר יניב, שונה באופן מהותי: ראשית, מחיצת האף עקומה, אך הפעם כתוצאה מהצטלקות, והסיכוי לתיקון מחיצה שנותחה פעמיים שואף לאפס. שנית, נגרמת בעיית הנשימה גם ע"י חוסר סחוסים של כנפי האף והיצרות טבעתית על רקע של הצטלקות, והסיכוי להצלחה בתיקון כירורגי הינו מזערי. גם מבחינה קוסמטית קיימת בעיה קשה הואיל וחלק מהסחוסים נעלמו ואלה שנשארו - מעוותים. לדעת ד"ר יניב האף של התובעת לפני הניתוחים שביצע הנתבע, לא היה מכוער שכן גם אם האף הטבעי איננו יפה, הוא לא נראה מעוות ואינו מושך תשומת לב, בעוד שלתובעת כיום אף מעוות המושך תשומת לב באופן מיידי. לדעת ד"ר יניב נותרה לתובעת נכות צמיתה של 20% בגין סינוסיטיס קשה וקבועה, 10% נכות בגין שינויים בצורת האף החיצונית, ועוד 10% נכות בגין שינויים בפנים האף עם סתימה ניכרת וסה"כ 35% נכות. ג. חוות דעת נוספת שצורפה לכתב התביעה היא של הפסיכיאטר ד"ר ג. פורטנוי מיום 29.5.1997, המציין בפרק הדיון והמסקנות של חוות דעתו שכתוצאה מכל התהליך שעברה התובעת היא נותרה עם פגם אסתטי והיא רואה עצמה מכוערת ודוחה ומתקשה להשלים ולקבל את העובדה שהיא תישאר עם אותו פגם והיא חשה מדוכדכת וסובלת משינויים במצב הרוח, עצבנות, אובדן שליטה והדימוי העצמי שלה נפגע. לדעת ד"ר פורטנוי התפתח אצל התובעת מצב הזהה למצב שלאחר טראומה נפשית עם אפקט דומיננטי דכאוני, דבר הפוגע בתפקודה היום יומי של התובעת. לדעת ד"ר ג. פורטנוי קיים קשר רפואי בין הניתוחים אותם עברה התובעת לבין מצבה הנפשי והוא מעריך את נכותה בתחום הנפשי בשיעור של 20% לצמיתות. ד. בכתב ההגנה מטעם שני הנתבעים, מוכחשת כל טענת רשלנות או תקיפה המיוחסת לנתבעים על פי כתב התביעה. נאמר בכתב ההגנה שאכן מחיצת האף של התובעת לא התיישרה במידה מירבית כתוצאה מן הניתוח הראשון, ולכן היה צורך בניתוח שני, ואולם אין בכך כדי להצביע על התרשלות מצד הנתבע ויישור המחיצה בנסיבות מקרה זה עשוי שלא להצליח במלוא המידה בניתוח אחד. פצעי הניתוח אכן הזדהמו לאחר הניתוח השני שהתבצע ביום 3.10.94, והנתבע טיפל בתובעת במסירות ובהתמדה בימים 5.10.94, 13.10.94 ו18.10.94- בנסיון להתגבר על הזיהום, אך למרות שבעיית הזיהום טרם באה על פתרונה באותו מועד, לא חזרה אליו התובעת לאחר 18.10.94, ולכן יש לייחס את המחדל ואת הנכות אם היתה כזו, לתובעת עצמה, שכן אילו התמידה התובעת בטיפול אצל הנתבע נגד הזיהום, היה הזיהום נעלם. עוד נטען בכתב ההגנה שחלק מן הניתוח שביצע הנתבע לתובעת היה לשיפור מראה האף וזאת לפי בקשתה המפורשת של התובעת, ולא לפי יוזמת הנתבע. מראה האף של התובעת לא השביע את רצונה גם לפני ביצוע שני הניתוחים שהרי היא היתה מעוניינת בשינוי מראה האף. כמו כן נטען בהגנה שהתובעת סבלה מקשיי נשימה עוד לפני ביצוע שני הניתוחים ובעיותיה בתחום זה אינן נובעות מן הניתוחים אלא ממבנה האף שלה. ה. מטעם הנתבעים הוגשו שתי חוות דעת רפואיות. רופא א.א.ג. מטעם הנתבעים, פרופ' ל. פודושין, קבע בחוות דעתו מיום 18.1.98, כי בבדיקתו מצא אצל התובעת שינוי בצורה החיצונית של האף, נתק בין החלק הסחוסי והגרמי הגורם לשקע בגב האף וסטייה קלה של החלק הגרמי של האף שמאלה. בפנים האף הרירית תקינה, וללא הפרשה. קיים חוסר קונכיות תחתונות ועקימות של מחיצת האף שמאלה, הנשימה דרך הנחיר הימני תקינה, אך מופחתת מאד דרך הנחיר השמאלי וזאת מחמת עקימות קלה של מחיצת האף והיצרות ניכרת של פתח הנחיר השמאלי. לדעת פרופ' פודושין נראה לפי ציור האף שבכרטיס החולה, מלפני הניתוח הראשון, שמדובר בעקימות קשה מאד של מחיצת האף שמאלה, ממצא שיכול לגרום לסטיית כל החלק הגרמי של האף ולהביא לשינוי הצורה החיצונית. אילו היה המראה החיצוני של האף סביר לפני הניתוחים, לא היתה התובעת מחפשת הזדמנות לשנות את הצורה החיצונית של האף. קובע פרופ' פודושין מטעם הנתבעים כי אין ספק שלאחר שני הניתוחים נשאר עיוות של האף החיצוני, עקימות מחיצת האף והיצרות ניכרת של פתח הנחיר השמאלי. עוד מציין פרופ' פודושין שניתוח יישור מחיצת האף שהוא ניתוח פלסטי איננו מסתיים תמיד בהצלחה מירבית וישנם מקרים הדורשים תיקון נוסף, ויש שאפילו יותר מפעם אחת, וגם יש מקרים שמסתיימים ללא הצלחה. לדעת פרופ' פודושין אין מקום להמשיך אצל התובעת בניתוחים לתיקון המצב. פרופ' פודושין גם שולל את האבחנה של ד"ר יניב בדבר סינוסיטיס כרוני ומעריך את נכותה של התובעת בשיעור של 10% בגין שינוי בצורת האף החיצוני, דבר הגורם להפרעות בנשימה, ועוד 10% נכות בגין היצרות פתח הנחיר השמאלי, דבר הגורם להפחתה ניכרת במעבר האויר. לדעת פרופ' פודושין תופעות אלה היו קיימות גם קודם לשני הניתוחים. אמנם הוא לא בדק את התובעת, מטבע הדברים, לפני הניתוחים, אך אין ספק לדעתו שהתובעת לא שבעה נחת ממראה האף ולכן ביקשה להוסיף תיקון אסתטי לניתוח שהיה נחוץ במחיצת האף. ו. בתחום הנפשי נבדקה התובעת מטעם הנתבעים על ידי הפסיכיאטר ד"ר פ. וייל, שבחוות דעתו מיום 31.5.98 קבע שהתובעת במשך מספר שנים חשה שלא בנוח מחמת הצורה האסתטית של האף, ובנוסף סבלה מהפרעות בנשימה דרך האף מחמת חבלה באף בגיל הילדות. במטרה לשפר את שתי הבעיות, עברה התובעת ניתוח ראשון בסוף פברואר 1994, ותיקון באוקטובר 1994, ואולם הופיעו סיבוכים ואין היא מרוצה כלל מן התוצאה הנוכחית. ד"ר וייל מציין שהתובעת חזרה לעבוד בשנת 1995 ומתמודדת עם קשר עם ציבור הפונים בעבודתה כזבנית בחנות, כך שמסקנתו היא שהתובעת מצליחה להתגבר על הרגשת הבושה ועובדת באופן סדיר כזבנית, ולדעתו קיימת תגובה רגשית קלה עד בינונית לאכזבתה מתוצאות הניתוחים שעברה באף, ושלא תיקנו על פי תקוותה את ההפרעות שהיו קיימות קודם לכן, והוא מעריך את נכותה הנפשית ב 5%- לצמיתות. ז. במחלוקת שבין הצדדים בכל הנוגע לרפואת א.א.ג. מיניתי בהחלטתי מיום 16.4.98 מומחה רפואי בתחום א.א.ג. משסברתי, כאמור בהחלטה מאותו יום (עמ' 3 - 4 לפרוט'), שיש מקום למנות מומחה רפואי בתחום א.א.ג. הן לגבי שאלת דרגת הנכות והן לגבי השאלה האם קיים קשר סיבתי בין הנכות ממנה סובלת התובעת, או חלק ממנה, לבין הניתוחים שעברה, והאם לדעת המומחה הרפואי בוצעו הניתוחים במיומנות המקצועית הדרושה. מיניתי למטרה זו את רופא א.א.ג. ד"ר יהושוע דנינו שבחוות דעתו מיום 22.12.98 קבע שהתובעת עברה ניתוח משולב של יישור מחיצת האף ביחד עם ניתוח פלסטי, ואח"כ ניתוח נוסף של יישור מחיצת האף וכריתת קונכיות. התובעת, כך קבע ד"ר דנינו, סובלת מדפורמציה של האף החיצוני אך יש גם היצרות קשה של נחיר שמאל הגורמת להפרעה ניכרת בנשימה מנחיר שמאל וסינכיות בתוך האף. בבדיקתו לא מצא המומחה הפרשות מוגלתיות באיזורים המתאימים לניקוזי הסינוסים ולפי תוצאות CT מיום 1.1.98 שצוטטו בחוות דעתו של פרופ' פודושין, מערות האף תקינות עם מבנה גרמי ואיוורור תקין, ממצא שאיננו מתאים לסינוסיטיס קשה וקבועה. המצב הקליני שנמצא בזמן בדיקתו של המומחה יכול להיות על רקע אלרגי, וזומוטורי, או אחר. הפרעה זו, כך קבע ד"ר דנינו, יכולה להיות קשורה לניתוח הואיל ובוצעו בו שברים בעצמות האף היכולים לגרום לתגובה כזו, ומכיוון שלא ידוע על הפרשות באף לפני הניתוח, ניתן לומר שהפרשות אלה קשורות לניתוח הנדון. הד"ר דנינו קובע לתובעת בחוות דעתו 20% נכות בגין שינוי בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת עם הפרעה בנשימה, וכן 10% נכות בגין הפרעה בנשימה דרך האף כתוצאה מנזלת וזומוטרית. ח. בהחלטה נוספת שנתתי ביום 20.1.99 (עמ' 7-8 לפרוט'), ביקשתי מן המומחה הרפואי בתחום א.א.ג. ד"ר י. דנינו, להשלים את האמור בחוות דעתו מיום 22.12.98 על ידי כך שיביע עמדתו גם ביחס לשאלה האם הניתוחים שעברה התובעת בוצעו במיומנות המקצועית הדרושה, כל זאת בהמשך להחלטת המינוי המקורית של המומחה מיום 16.4.98 שבה נתבקש המומחה להתייחס גם לסוגיה זו. בנוסף גם פנה ב"כ התובעת אל הד"ר י. דנינו במספר שאלות הבהרה במכתבו מיום 10.2.99. בתאריך 4.3.99 שיגר ד"ר י. דנינו מכתב לבית המשפט בו התייחס הן להחלטה מיום 20.1.99 שבה נתבקש להשלים את הנדרש בכל הנוגע למיומנות המקצועית של ביצוע הניתוחים, וכן לשאלות ההבהרה של ב"כ התובעת. לענין המיומנות אביא את דברי המומחה כפי שנכתבו באותו מכתב: "שאלת מיומנות הניתוחים היא קשה לשפיטה רק לפי תוצאות הניתוח, שכן אמנם תוצאת הניתוחים לא צפויה שתהיה כמו מצבה של התובעת, אך ידוע שגם אם המנתח מיומן עלולים להיות סיבוכים רפואיים בלתי צפויים, שיכולים לשבש את התוצאה המוצלחת של הניתוח. אני מצרף טופס הסכמה חדש (שנוסח בשנים האחרונות) לניתוח אף (כולל פלסטי) בו מפורט אפשרות שעלולים להיות סיבוכים". בהתייחס לשאלות ההבהרה של ב"כ התובעת מיום 10.2.99: המומחה נשאל בשאלות אלה, בין היתר, האם נכון הדבר שהנכויות שמצא הרופא אצל התובעת (שינוי בצורת האף עם הפרעות נשימה והפרעות בנשימה עקב נזלת וזומוטורית), הינן הפרעות תפקודיות במהותן, ועל כך השיב המומחה כדלקמן: "בדרך כלל אין מגבלות תפקודיות אלא אם כן דרושה פעילות מאומצת מאד כמו תחרות ספורט הדורשת נשימה מאומצת דרך האף. לתפקודים הצפויים של התובעת נראה לי שהנשימה האפית מנחיר ימין ונשימה דרך הפה לפי צורך, לא צריכה להגבילה". ט. בתחום הנפשי מיניתי כמומחית רפואית מטעם בית המשפט את הפסיכיאטרית ד"ר רמונה דורסט שבחוות דעתה מיום 3.6.99 ציינה שמאז שנות התבגרותה של התובעת הפריעה לה העובדה שיש לה אף גדול, למרות זאת וחרף הרקע האישי שלה כמתואר בחוות הדעת, היתה התובעת ילדה אהובה על משפחתה וסביבתה הקרובה ומקובלת חברתית, נישאה בגיל צעיר, והקימה משפחה. התובעת עברה ניתוח אף ביום 28.2.1994 במטרה להקל על קשיי נשימה קלים מהם סבלה ובמטרה לשפר את תדמיתה בעיני עצמה, לאחר מכן נדרש ניתוח אף חוזר לתיקון והשלמה שבוצע ב 3.10.94-. התובעת נותרה עם סטיה בלתי אסתטית באף, שלפי תפישתה היא גרועה משהיתה קודם לניתוחים, וזו גורמת לה הרגשת עיוות בפנים ושיבוש פונקציונלי . כתוצאה מכך נגרמה לתובעת פגיעה בבטחון ובדימוי העצמי והיא סובלת ממחשבות טורדניות סביב הנושא ומאפקט חרדתי ולבילי. את מצבה של התובעת מגדירה הרופאה ד"ר ר. דורסט כהפרעת הסתגלות חרדתית - דכאונית הגורמת לתובעת לסבל סובייקטיבי ומצוקה נפשית בדרגת חומרה קלה. לדעת הד"ר ר. דורסט יש לקבוע לתובעת בגין סבלה הנפשי הסובייקטיבי המאובחן כהפרעת הסתגלות נכות צמיתה בשיעור של 10%. המומחית מוסיפה שאם ניתן לתקן את העיוות באף בניתוח חוזר, ראוי שהדבר ייעשה הואיל ומבחינה נפשית זו הדרך היחידה למתן את ההשלכות הפסיכולוגיות של הניתוחים שעברה התובעת. י. בישיבת בית המשפט מיום 7.7.99 הגיעו באי כח הצדדים להסכמה הדיונית המפורטת להלן (עמ' 12 לפרוט'): "מוסכם שלגבי הנזק יוגשו מסמכים בלבד ויוגשו טיעונים בכתב, ואילו לגבי החבות יתמקד הדיון בשאלה אחת האם ידעה ו/או היתה צריכה לדעת התובעת בטרם הניתוח, מהו הסיכון אשר כרוך בניתוח ותוצאותיו". הוגשו תצהירי עדות ראשית של התובעת, ת1/, ושל הנתבע, נ1/, כמו כן תמונות של התובעת: ת4/ תמונה שצולמה שנה וחצי לפני ביצוע הניתוח הראשון, ת5/, שלושה - ארבעה חודשים לפני הניתוח הראשון, ת6/, חודש וחצי - חודשיים אחרי הניתוח השני, ו- ת7/, תמונה שצולמה בשנת 1997 לערך. עוד הוגשו תלושי משכורת ממקומות עבודתה של התובעת: תלושי השכר ת2/ ו- ת3/ מתייחסים לעבודתה של התובעת בחנות הנעליים של חב' אקסנט בע"מ ו- ת8/ הם ארבעה תלושי שכר המתייחסים לעבודתה הנוספת של התובעת במקום עבודתה הנוסף במספרה. התובעת נחקרה בחקירה נגדית על תצהירה בישיבת 5.12.99, עמ' 13 - עמ' 22 לפרוט', והנתבע נחקר בחקירה נגדית בישיבת בית המשפט מיום 21.12.99, עמ' 25-30 לפרוט', ולאחר מכן הגישו באי כח שני הצדדים את סיכומיהם בכתב. יא. בסיכומיו בכתב טוען ב"כ התובעת שהנזקים מהם סובלת התובעת נגרמו כתוצאה מהתרשלותו של הנתבע כשלטענת ב"כ התובעת הניתוח בוצע ללא המיומנות הנדרשת, כך שהנתבעים נושאים בחבות בנזיקין כלפי התובעת, וכן טוען ב"כ התובעת שיש להחיל על המקרה את החזקה אשר בסעיף 41 לפקודת הנזיקין ולכן לטענתו נושאים הנתבעים בחבות כלפי התובעת גם על פי חלופה זו. מנגד משיב ב"כ הנתבעים בסיכומיו שהשאלה האם בוצע הניתוח על ידי הנתבע ברמה מקצועית נאותה אם לאו, לא עמדה לדיון בשים לב להסדר הדיוני אליו הגיעו באי כח הצדדים, הסדר שב"כ התובעת מנסה לסטות ממנו בסיכומיו שבכתב בהתייחסו לשאלה האם בוצע הניתוח ברמה נאותה ובהתייחסותו לתחולת החזקה שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין על נסיבות המקרה. לענין זה מקובלת עליי עמדתו של ב"כ הנתבעים. כאמור, בהסדר הדיוני שנעשה ביום 7.7.99 עמ' 12 לפרוט', הוסכם במפורש שלגבי החבות יתמקד הדיון בשאלה אחת, האם ידעה או היתה התובעת צריכה לדעת בטרם הניתוח מהו הסיכון אשר כרוך בניתוח ובתוצאותיו, וגם בישיבה מיום 21.12.99, בהחלטה המסכמת בעמ' 30 לפרוט', נקבע כי הטיעונים בכתב של באי כח הצדדים לענין החבות ולענין הנזק יהיו "על פי המוסכם בעמ' 12 לפרוט' מיום 7.7.99", לכן אין מקום להרשות העלאת טענות החורגות מן המסגרת הדיונית המוסכמת. יב. טוען ב"כ התובעת בסיכומיו בכל הנוגע לעוולת התקיפה שלצורך קבלת ההחלטה האם מסכים החולה לביצוע פעולה רפואית כלשהי בגופו, עליו לקבל מידע מלא כדי שיוכל לשקול כראוי החלטתו והסכמתו לענין הטיפול הרפואי המסויים המוצע, ולכן חובת הרופא המטפל למסור לחולה את כל המידע הרלוונטי הנדרש לגיבוש עמדתו של החולה. החלטה של החולה המתבססת על מידע הלוקה בחסר אינה נותנת ביטוי לרצונו האמיתי של החולה ואין לראות בה הסכמה מדעת. טיפול רפואי המתבצע בתנאים אלה הוא למעשה בגדר טיפול שנעשה בחולה שלא ברשותו, ומכאן שהרופא מבצע הטיפול הוא בגדר מעוול שביצע בחולה עוולת תקיפה. כנגד טענת התובעת שהנתבע לא אמר לה דבר בקשר לסיכונים הטמונים בביצוע הניתוחים שנעשו באפה, טען הנתבע בתצהירו כי הוא עשה את כל הנדרש ומסר לתובעת את כל המידע הרלוונטי אודות הסיכונים השונים, אך בחקירתו הנגדית, כך טוען ב"כ התובעת, התפתל הנתבע והתקשה להתמיד בגירסתו וניסה להימנע ממתן תשובות ישירות וענייניות, והודה בכך (עמ' 27 לפרוט') שלא אמר לתובעת שיכול להיות שאחרי הניתוח יהיה לה אף עקום מאד מבחינה חיצונית, ולא אמר לה שאחרי הניתוח פתחי הנשימה יהיו כל כך צרים שבקושי תוכל לנשום, ולא אמר לה שבגלל השיבוש במראה פניה היא תסבול מבעיה פסיכיאטרית, ולדעת ב"כ התובעת די בכך כדי לקבוע כי הנתבע נושא בחבות כמעוול בעוולת התקיפה. כמו כן מפנה ב"כ התובעת לעדות הנתבע בעמ' 28 לפרוט' כשעמדת ב"כ התובעת היא שמרשתו לא ידעה ולא יכולה היתה לדעת לפני ביצוע הניתוח בפני איזה סיכונים היא ניצבת והסכמתה לעבור את הניתוח המוצע לא היתה הסכמה מדעת. הניתוחים בתובעת בוצעו מתוך בחירה והיתה לה בהחלט הברירה לסרב לעבור אותם. גם טופס ההסכמה לניתוח עליו חתמה התובעת דל ואיננו מפרט את הסיכונים הרלוונטיים, בניגוד לטופס ההסכמה המפורט והמדוייק שצירף המומחה הרפואי ד"ר י. דנינו, טופס המפרט את רשימת הסיכונים הצפויים כתוצאה מניתוח מסוג זה (עמ' 7 לסיכומי ב"כ התובעת). יג. לעומתו טוען ב"כ הנתבעים שלא ניתן לדבר על "תקיפה" מקום בו המנותח הסכים לניתוח אך לא קיבל הסברים נאותים אודות הסיכונים הצפויים. מדגיש ב"כ הנתבעים שהתובעת נותחה על פי הסכמתה ורצונה והניתוח שיקף רצון שהתובעת ביקשה להגשימו משך שנים. טוען ב"כ הנתבעים שהעדר הסבר נאות על הסיכונים הצפויים לחולה מטיפול רפואי הוא בגדר התרשלות, ואין צורך בעילה מלאכותית של "תקיפה", ואין זה מתקבל על הדעת שבגין אותו מעשה יהיו שתי תרופות עם תוצאות שונות. ב"כ הנתבעים מפנה, בין היתר, לע"א 2781/93, דעקה נגד בית חולים כרמל, תקדין עליון, כרך 99 (3) תשנ"ט/תש"ס בו נדונה הסוגיה של ביצוע ניתוח ללא הסבר נאות (באותו ענין לא נזקק בית המשפט לעילת התקיפה הואיל וזו לא נטענה בכתב התביעה), ונקבע שיש בביצוע ניתוח בנסיבות אלה משום פגיעה בפרטיות ובאוטונומיה של הפרט. (דעת הרוב מפי כב' השופט ת. אור). מדגיש ב"כ הנתבעים שהנתבע נתן הסבר נאות לתובעת לגבי הסיכונים הצפויים. אין חובה, כך טוען ב"כ הנתבעים, למסור מידע על כל סיכון וסיכון שעלול לקרות ואין צורך ואין אפשרות בניתוח אף לתאר מראש איך ייראה האף אם יהיה סיבוך. די בכך שהרופא יתריע בפני החולה על אפשרות אי הצלחת הניתוח תוך ציון כללי של התחומים בהם הניתוח עלול להכשל על מנת שייקבע כי הוא נתן לחולה הסבר סביר. לדעת ב"כ הנתבעים ידעה התובעת לפי טופס ההסכמה עליו חתמה שקיימים סיכונים והדבר כתוב שם בצורה ברורה. כל בר דעת שמתעניין בפרטי הסיכונים ישאל על כך את הרופא, ומעבר לכך הצהיר הנתבע בתצהיר עדותו שהוא הסביר לתובעת שעדיין עלול להשאר קושי מסויים בנשימה, וכן הסביר לה הנתבע לגבי החלק האסתטי של הניתוח שצורת האף יתכן ותהיה שונה מהצפוי, וממה שהיה לפני הניתוח, ובכך יצא ידי חובתו ואין לכפות עליו תיאור דרמטי ומפחיד של הסיבוכים. במיוחד מדגיש ב"כ הנתבעים שהתובעת חזרה לנתבע לביצוע ניתוח שני 8 חודשים לאחר הניתוח הראשון. אילו ראתה עצמה התובעת מקופחת לאור תוצאות הניתוח הראשון הדעת נותנת שלא היתה חוזרת אליו לביצוע ניתוח בנושא שהוא כה רגיש מבחינתה. לדעת ב"כ הנתבעים פנייתה זו של התובעת אל הנתבע, מצביעה על כך שהיא לא הופתעה מן התוצאה של הניתוח הראשון, לעומת מה שהיה קודם לכן, ונוכח ההסברים שהיא קיבלה מן הנתבע. גם אין להתייחס באמון לדברי התובעת בעמ' 16 לפרוט', שנשאלה האם פנתה לנתבע לביצוע הניתוח הראשון משום שהיה פגם שרצתה לתקן, ועל כך השיבה בשלילה, וכאשר נשאלה האם הכל היה בסדר לפני הניתוח, השיבה: "אפשר להגיד". לדעת ב"כ הנתבעים, לא ניתן לקבל עדות זו כנכונה שהרי התובעת חשה בושה בגלל האף וחלמה על ביצוע הניתוח. גם אין להאמין לעדותה בעמ' 16 לפרוט' שלא עיינה בטפסי ההסכמה ואפילו לא קראה את הכותרת, בוודאי אין הדברים יכולים להיות נכונים לגבי הניתוח השני שהרי היא כבר "נכוותה", לפי גירסתה, בניתוח הראשון. גם בנושאים נוספים טוען ב"כ הנתבעים שעדותה של התובעת לא היתה אמינה ומכאן שיש לקבל את הסבריו של הנתבע שלדבריו הסביר לתובעת את עקרי הסיכונים, דברים שהמטופל עשוי להיות מעוניין בהם באורח סביר. מוסיף ב"כ הנתבעים וטוען שאפילו יקבע בית המשפט שההסבר לא היה מפורט דיו, גם אז יש לקבוע שהתובעת היתה מסכימה לניתוח גם בהנחה שהיתה מקבלת הסבר נאות כנדרש, וזאת משום שהיא סבלה מאד ממראה האף שלה, ולכן גם אם היתה שומעת שהניתוח עלול להסתבך באחוז קטן של המקרים היא עדיין היתה מסכימה לבצעו. כמו כן עובדה היא שהתובעת חזרה לביצוע ניתוח שני אצל אותו רופא, למרות חוסר ההצלחה בניתוח הראשון, מכאן שהיתה נחושה בדעתה לבצע את ניתוח האף ויהי מה. זו גם עמדת שופטי הרוב בענין דעקה (ע"א 2781/93) שהחליטו שאילו קיבלה שם התובעת הסבר נאות, היא היתה מסכימה לניתוח ולכן הסתפקו בשלב הערעור בפסיקת פיצוי של 15,000 ש"ח בגין פגיעה בפרטיות או באוטונומיה של הפרט. יד. אדון עתה בטיעוניהם של ב"כ שני הצדדים. חוק זכויות החולה, תשנ"ו1996-, קובע בסעיף 13 (א): "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי פרק זה". סעיף 13 (ב) של אותו חוק קובע שלשם קבלת הסכמה מדעת ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע. מידע רפואי כולל בתוכו גם (כך קובע אותו סעיף) דיאגנוזה ופרוגנוזה של מצבו הרפואי של המטופל, תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה, והסיכויים של הטיפול המוצע, הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, וכן סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי, וכן עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. סעיף 13 (ג) של אותו חוק קובע שעל המטפל למסור למטופל את המידע הרפואי בשלב מוקדם ככל האפשר, באופן שיאפשר למטופל מידה מירבית של הבנת המידע לקבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי-תלות. סעיף 13 (ד) של החוק לגבי אפשרות להימנע ממסירת מידע רפואי למטופל באישורה של וועדת אתיקה, אינו נוגע לעניננו. סעיף 14 (א) לחוק קובע שהסכמה מדעת יכול שתהא בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות, אך הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל (סעיף 14 (ב) של החוק). התוספת מתייחסת בס"ק 1 שבה לניתוחים, למעט כירורגיה זעירה. ראיתי לנכון להתייחס להוראות הרלוונטיות לענייננו, מתוך סעיפי חוק זכויות החולה, אלא שהחוק משנת 1996 איננו חל על המקרה שבפנינו, שהרי הניתוחים שעברה התובעת אצל הנתבע התקיימו בשנת 1994. טו. עלינו לבדוק עתה מה קבעה הפסיקה לגבי מהות ההסכמה שעל הרופא לקבל מן החולה בטרם יתבצע הניתוח, ומה מהות המידע והיקף המידע שעל הרופא למסור לחולה על מנת שניתן יהיה לקבוע שהסכמת החולה היתה הסכמה מדעת. בע"א 560/84 נחמן ואח' נגד קופת חולים, מ' (2) פד"י, עמ' 384, דן בית המשפט בשאלה האם היתה הסכמתו של התובע לבדיקת ארטריוגרפיה שבוצעה בו, הסכמה תקפה ומועילה, וכב' השופט ד. לוין כתב שם, בעמ' 387: "ספציפית, הבעיה היא, אם הוסברו לתובע, בטרם הסכים, הסיכונים הכרוכים בבדיקה. אם אכן הוסבר לו, כי אז ההסכמה תופסת ומחייבת, ואין לייחס לרופאים שביצעו את הבדיקה מעשה תקיפה או מעשה נזיקין כלשהו. אם לא הוסברו לו הסיכונים, כי אז ההסכמה חסרת נפקות, והבדיקה תיחשב כמעשה תקיפה המהווה עוולה בנזיקין". באותו מקרה הגיע ביהמ"ש למסקנה כי הבדיקה שבוצעה בתובע היתה הכרחית לאיתור המחלה ולנסיון להדבירה, והדבר הוסבר היטב לתובע ולרעייתו. טז. בע"א 3108/91, רייבי נגד ד"ר ק. וייגל ואח', מ"ז (2) פד"י, עמ' 497, טען המערער כי הוא לא הסכים לביצוע פרוצדורה של הסרת צלקת שהיתה דבוקה לשרירים העוטפים את עמוד השדרה ומכל מקום הוא לא נתן "הסכמה מדעת" לפעולה זו, שביצע הרופא המנתח במהלך ניתוח גב שנעשה בתובע, כשהסרת הצלקת לא היתה מתוכננת מראש. ביהמ"ש המחוזי סבר כי הרופא המנתח רשאי היה לנקוט פרוצדורה זו למרות שהיא לא היתה מתוכננת מראש, מבלי להמתין שהתובע יתעורר תחילה מן ההרדמה ויתן הסכמתו לכך. בית המשפט העליון (כב' הנשיא בדימוס מ. שמגר) סבר אחרת, וקבע כי הפרוצדורה של הסרת צלקת לא היתה אינהנרטית לניתוח המתוכנן של איחוי חוליות, ובדונו בשאלה מהן הנסיבות מהן תוסק הסכמה מכללא לביצוע טיפול רפואי, כתב כב' הנשיא מ. שמגר בעמ' 507 סיפא: "מטבע הדברים, סוגי המקרים שבהם ניתן יהיה לבסס מסקנה כאמור אינם נתונים לקביעה מראש : נסיבותיו של הטיפול הרפואי והרקע לנתינתו הם מגוונים ורבי פנים. לא ניתן לצפותם מראש באופן שיאפשר קביעה ממצה של כללים בתחום מורכב זה. ראוי איפוא לאפשר לדינים בסוגיה זו לצמוח ולהתפתח לכלל מערכת נורמטיבית מגובשת בדרך הדרגתית ותוך התקדמות ממקרה למקרה. לצורך כך רצויה התחשבות בשיקולים העיקריים הבאים: טיבו המשתנה של מדע הרפואה. הערכים הרלוונטיים המתחרים על הבכורה בהקשר העומד לדיון, לרבות זכות החולה לשליטה על גופו, הרצון המשותף לרופא ולחולה בהצלחת הטיפול (ובכלל זה ביצירת מסגרת נאותה להפעלת שיקול הדעת הרפואי), האינטרס במניעת מוות או נזק גופני חמור לחולה. כמובן, שיש משקל רב לנתונים הספציפיים של הארוע הנדון, ובהם - מבלי להתיימר למצותם מראש - ההקשר הטיפולי הכולל שבמסגרתו בוצע הטיפול שבמחלוקת, טיב הטיפול שבמחלוקת מבחינת הסיכויים והסיכונים הטמונים בו ומבחינת הפגיעה אשר ביצועו עשוי להסב לכבודו של החולה ולצנעת הפרט שלו, טיב הטיפולים אשר לביצועם ניתנה הסכמה מפורשת, קיומה של אפשרות מעשית לקבלת הסכמה מפורשת לטיפול ושיקולים כיוצ"ב". בהמשך הדברים ממשיך וקובע כב' הנשיא מ. שמגר, בעמ' 509: "בפסיקה אשר עסקה בדרישה, הקרובה לענייננו כי הסכמתו של חולה לטיפול רפואי תהא הסכמה מדעת, עוצב סטנדרט הגילוי הנדרש מרופא תוך התחשבות, בראש וראשונה, בזכות היסוד של הפרט לאוטונומיה. לאור זאת נקבע, כי יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול.... באימוץ אמת מידה זו נדחתה אמת המידה הרווחת בפסיקה האמריקנית, שבה ניתן משקל מכריע לפרקטיקה הרפואית המקובלת...... והאינטרסים של הפרט המקבל את הטיפול הועמדו במרכז..... " (ההדגשה שלי - י.ג.) באותו מקרה שבע"א 3108/91 הגיע כב' הנשיא מ. שמגר למסקנה כי בהסרת הצלקת היה כרוך סיכון ממשי לפגיעה באלמנטים עצביים והיה הבדל מהותי בין סיכונים אלה לבין הסיכונים הכרוכים בניתוח איחוי חוליות, וגם אם מדובר בסיכון דומה בשני הניתוחים הרי הם שונים מבחינת הסתברות התרחשותם, לכן, הרופא המנתח לא רשאי היה לבצע פרוצדורה זו, שלא נועדה להצלת חיי המערער או למניעת פגיעה חמורה בגופו, מבלי לקבל הסכמה מפורשת של המערער ומשזו לא נתקבלה הרי בוצע במערער מעשה תקיפה. יז. שאלת ההסכמה מדעת נדונה גם בע"א 4384/90, ואתורי ואח' נגד ביה"ח לניאדו ואח' , נ"א (2) פד"י, עמ' 171. כב' השופט א. מצא כותב בעמ' 181 סיפא, ובהמשך גם בעמ' 182: "ההנחה, שמבחינה מקצועית ההחלטה שלא להפסיק את ההריון היתה החלטה אפשרית - ומכאן שלא בהכרח החלטה רשלנית - אינה אלא הנחה מותנית. התנאי הגלום ביסודה הוא, שקודם לגיבוש החלטתם הסבירו הרופאים למנוחה את כל הטעון הסבר על אודות מצבה, שאלו את פיה ונהגו כפי שנהגו, לא רק על פי הבנתם ובחירתם שלהם, אלא גם על פי רצונה והסכמתה שלה. אכן, הידע המקצועי ותפיסתם הערכית של הרופאים יכולים וחייבים היו להנחותם בדבר תוכן ההסברים שיינתנו על ידיהם למנוחה. ברם, הידע הרפואי, ככל שהוא נוגע למהות הסיכון שבו תלויה המשכת ההריון ולהיקפו, הוא בעיקרו סטטיסטי ונסמך על הנסיון הרפואי המצטבר, ואילו ההחלטה בעניינה של המנוחה לא יכלה להתבסס רק (או בעיקר) על הערכה סטטיסטית, אלא היתה חייבת להיות החלטה אינדיווידואלית המביאה בחשבון, בראש וראשונה, את רצונה ובחירתה של המנוחה עצמה" (ההדגשה שלי - י.ג.) בהמשך כותב כב' השופט א. מצא, שם, בעמ' 182 : "חובת הרופא לספק לחולה את המידע שבידו, באשר לטיפול הניתן לו ולתוצאותיו האפשריות, "נגזרת מחובת הזהירות הכללית אשר הרופא ובית החולים חבים לחולה. היא נגזרת מזכותנו לדעת על עצמנו, המהווה ביטוי לאוטונומיה של הרצון הפרטי של האדם והמבטאת את כבודנו כאדם" (מתוך דברי כב' הנשיא א. ברק ברע"א 1412/94 - י.ג.). אכן, חובת הגילוי המוטלת על רופא אינה מוחלטת ולא תמיד היא משתרעת על כל פרטי המידע הרפואי.... אך מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי, כרוכים בסיכונים מהותיים, חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסויים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו..... זה, על כל פנים, גידרה המינימליסטי של החובה. קיומה בידי הרופאים מיועדת לשרת תכלית מעשית. היא מהווה חלק מחובת הזהירות המוטלת על הרופא כלפי החולה המטופל על ידיו. אם הופרה החובה, ועקב כך נגרם לחולה נזק, עשויה ההפרה להעמיד זכות לפיצויים בעילה של רשלנות". (ההדגשה שלי - י.ג.) יח. שאלת ההסכמה לביצוע ניתוח נדונה גם בע"א 5681/93, קופ"ח נגד פנינה ידיד, תקדין עליון, כרך 95 (3), תשנ"ה/תשנ"ו. באותו מקרה הגישה המשיבה תביעת נזיקין כנגד המערערת עקב ביצוע צילום רחם שבו מוזרם נוזל אל הרחם ובעטיו לקתה המשיבה בדלקת קרום הצפק ועקב כך היה הכרח לכרות את רחמה של המשיבה. נטען על ידי המשיבה, בין היתר, שהיא נתנה הסכמתה לצילום הרחם שלא מדעת, דהיינו, מבלי שהובהרו לה הסיכונים הכרוכים בביצוע הצילום. כב' השופט ד. לוין קבע כי הרופא אשר החליט לבצע את צילום הרחם לא הסב תשומת ליבה של התובעת לסיכונים הכרוכים בביצוע צילום הרחם וטענת הרופא שההסתברות להתפתחות דלקת כזו אפסית, נדחתה על ידי בית המשפט העליון. נקבע שם כי סיכון של 3.1% להתפתחות דלקת, שעלולה להוביל לכריתת רחם ולהותיר אשה עקרה, איננו בבחינת סיכון "אפסי" שניתן להתעלם ממנו וזהו סיכון שראוי להציגו בפני אשה בטרם מבצעים בה את הטיפול. כב' השופט ד. לוין מפנה לאמור בע"א 650/84, מ' (2) פד"י, עמ' 384, המקרה של בדיקת הארטריוגרפיה, ששכיחות הסיכון בה היא 3-4%, וציין כי שם סיכון בשיעור זה לא נחשב אפסי בעיני בית המשפט, דהיינו, הוא לא נחשב לסיכון שרשאי רופא להתעלם ממנו בנותנו מידע לחולה בנוגע לטיפול שעומד הוא לבצע בגופו, וודאי הוא כך כשמדובר בסיכון בעל חומרה רבה. כב' השופט ת. אור הוסיף וכתב באותו מקרה של ידיד, ע"א 5681/93, שעל הרופא המטפל היה גם לקחת בחשבון סיכון שחיידקים מהם סבלה המשיבה עקב דלקת באגן , שלא היתה פעילה אצלה בזמן ביצוע הצילום, יתעוררו לפעילות ויגרמו לזיהום בחלל הבטן עקב הזרמת הנוזל תוך כדי ביצוע צילום הרחם. מסקנת כב' השופט ת. אור היתה: "על דבר סיכון זה אשר התממש בעניינה של המשיבה היה על ד"ר כרמל להעמיד את המשיבה. הוא לא העמידה על כך, ומכאן שהוא לא קיבל את הסכמתה כנדרש לצורך ביצוע הזרקת נוזל לגופה לצורך הצילום". יט. בע"א 2781/93, מיאסה עלי דעקה נגד בית חולים כרמל, תקדין עליון, כרך 99 (3) תשנ"ט/תש"ס, נדון ערעורה של תובעת שנותחה בבית החולים ובוצעה ביופסיה בכתפה הימנית בגלל חשד לגידול בכתף. התובעת הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח בכתף, לאחר שקודם לכן הוחתמה על הסכמה לניתוח ברגל, שבוטל בגלל הדחיפות לביצוע הניתוח בכתף. החתמת התובעת על טופס ההסכמה לניתוח בכתף נעשתה בהיותה כבר על שולחן הניתוחים ולאחר שקיבלה תרופות מטשטשות הניתנות לחולה בזמן ההעברה מן המחלקה האורטופדית לחדר הניתוח. כפי שהבהיר כב' השופט ת. אור, שהיה משופטי דעת הרוב באותו מקרה , הדיון בבית המשפט המחוזי התנהל כשלרופאים יוחסה אחריות בנזיקין בגין עוולת הרשלנות, אך לא בעוולת התקיפה. רשלנות לא הוכחה, ואולם כב' השופט ת. אור קבע בסעיף 2 של פסק דינו: "על האחראים למתן הטיפול הרפואי מוטלת, לדעתי, גם החובה לפצות את המטופל בגין נזק לא גופני שנגרם לו עקב הפגיעה בזכותו לאוטונומיה בכך שבוצע בגופו טיפול רפואי בלא הסכמתו המודעת". מבהיר כב' השופט ת. אור בהמשך פסק דינו כי בכל מקרה של תביעה בעוולת רשלנות, לרבות מקרים בהם העוולה מיוחסת לרופא בגין התרשלותו בכך שלא קיים את חובת הגילוי לחולה קודם שקיבל את הסכמתו לטיפול בו, על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין התרשלות הרופאים לנזק לו הוא טוען, ועליו להוכיח שאילו נמנעה ההתרשלות, גם היה נמנע הנזק. בהמשך דבריו מוסיף ומבהיר כב' השופט ת. אור: "בענייננו היה על המערערת להראות שלו היה ניתן לה הסבר כנדרש לענין ביצוע הביופסיה - חשיבות ביצועה לעומת סיכוניה - לא היתה מסכימה לביצוע הביופסיה. אולם, אם יתברר שגם לאחר הסבר כזה היתה המערערת מסכימה לביצוע הביופסיה, שוב אין לומר שמחדלם של הרופאים בקבלת "הסכמה מדעת" הוא זה שגרם לה נזק אשר נגרם עקב ביצוע הביופסיה. כלומר, שבמקרה כזה אין לקבוע כי העדר קבלת הסכמה כאמור, הוא שגרם לנזק". (פיסקה 6 של פסה"ד של כב' השופט ת. אור). מסקנת כב' השופט ת. אור היתה שבנסיבות המקרה, הן באופן סובייקטיבי והן באופן אובייקטיבי, יש להניח במידת וודאות גבוהה שהמערערת היתה נותנת הסכמתה לביצוע הביופסיה גם אם כל העובדות הרלוונטיות לצורך קבלת ההסכמה, היו מובאות לידיעתה, ואילו הסיכוי שלא היתה מסכימה, הוא קלוש ביותר - אפסי. לכן, לא נפסקו באותו מקרה פיצויים לתובעת בגין התרשלות מחמת אי קיום חובת הגילוי קודם קבלת ההסכמה לטיפול, שכן כמוסבר, היה בית המשפט העליון בדעה שהתובעת היתה נותנת הסכמתה לביצוע הביופסיה אילו היו הרופאים מסבירים לה את הנחיצות, הסיכויים והסכנות, מכיוון שהיה צורך ברור בפרוצדורה זו, לכן נפסק לתובעת פיצוי אך ורק בגין נזק לא גופני מחמת הפגיעה באוטונומיה שלה, הנובעת מכך שבוצע בגופה ניתוח מבלי שניתנה לכך הסכמתה המודעת, והפיצוי שנפסק לזכותה היה בסך 15,000 ש"ח (פיסקה 29 של פסק הדין של כב' השופט ת. אור). כ. דנתי עד כה בפסיקה הרלוונטית לנושא של קבלת "הסכמה מדעת" לביצוע פרוצדורה טיפולית או ניתוחית. עתה עליי לבחון את העובדות הרלוונטיות בענייננו וההשלכות המשפטיות הנובעות מכך. לפני ביצוע כל אחד משני הניתוחים החתים הנתבע את התובעת על טופס הסכמה לניתוח. בטופס מופיעים פרטי החולה, ושם הרופא בכתב יד, בעט, וכן סוג הניתוח בלועזית, ובסופו התאריך, שעת החתימה, והחתימות. פרט לכך הטופס הוא סטנדרטי ומתייחס לניתוחים באופן כללי, ולאו דווקא לסוג הניתוח שעברה התובעת. בטופס הסטנדרטי מודפס שהחולה מאשר כי קיבל הסבר מפורט, בעל פה, מן הרופא אודות סוג הניתוח שטיבו ותוצאותיו הוסברו ע"י המנתח. ובהמשך: "לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מתהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך .....". במובחן מכך, צירף המומחה הרפואי ד"ר י. דנינו למכתבו מיום 4.3.99 טופס הסכמה חדש (שנוסח בשנים האחרונות) לניתוח אף (כולל פלסטי) שכדברי המומחה במכתבו : "בו מפורט אפשרות שעלולים להיות סיבוכים". בכותרת המסמך שצירף ד"ר דנינו נאמר כי טופס ההסכמה הוא לניתוח אף. בחלקו הסטנדרטי של המסמך צויינו מטרות הניתוח: תיקון קוסמטי ו/או לצורך שיפור נשימה. בשורה שלאחר מכן מוסבר גם מה סוכם לבצע, כגון, יישור מחיצה, הרחקת טורבינות וכו'. לענין סיבוכים מודפס באותו טופס בהמשך: "הוסבר לי כי בכל מקרה של ניתוח הנחיריים יוותרו צלקות סביב הנחיריים. כן הוסברו לי הסיבוכים האפשריים, לרבות : דימום , זיהום, חור במחיצת האף (כאשר המחיצה מנותחת), הפרעות בחוש הריח ונזלת לתקופה בלתי מוגדרת. כן הוסברה לי האפשרות לקושי בנשימה הנובע מנפיחות באזור ו/או משינוי ביחס החללים ו/או מהרחקת יתר של סחוסי האף ו/או יצירת אסימטריה בין שני צידי האף, שיצריכו תיקון ניתוחי נוסף..... " (ההדגשה שלי - י.ג.) יצויין כי המדובר בתופעות שהתרחשו, בחלקן לפחות, בפועל אצל התובעת. בניגוד לטופס ההסכמה עליו הוחתמה התובעת המתייחס באופן גורף לסיכונים סבירים, וכן סיכויים וסיכונים הכרוכים בכל אחד מן התהליכים, בלשון כללית, הרי הטופס אליו מפנה ד"ר י. דנינו מתייחס לסיכונים באופן פרטני וברור, והטופס הוא כאמור ספציפי לניתוח אף. ואולם, כעולה מן האמור במכתבו של ד"ר י. דנינו מיום 4.3.99, מדובר בטופס הסכמה חדש שנוסח בשנים האחרונות. מקובל עליי האמור בסעיף 9 של תצהיר הנתבע נ1/, דהיינו, שהטופס עליו מצביע ד"ר י. דנינו לא היה בשימוש בקופת חולים לאומית, ולמיטב ידיעתו של הנתבע גם לא בקופות האחרות ובבתי"ח אחרים אלא הוכנס לשימוש רק לאחרונה. כא. נותרת בעינה השאלה מה בדיוק הסביר הנתבע לתובעת בכל הנוגע לסיכויים ולסיכונים הכרוכים בניתוח. טענת התובעת, לפי סעיף 5 בתצהירה ת1/, היא שהנתבע מעולם לא אמר לה כי הניתוח עלול להסתבך וכי התוצאות תהיינה קשות מבחינתה. לדבריה, הנתבע לא דיבר על סיכונים כלשהם ולא זו בלבד אלא שהנתבע הקפיד להדגיש שמדובר בניתוח קל וכי התוצאות ישביעו רצונה. לדבריה, בסעיף 6 לתצהירה, לאחר הניתוח הראשון מיום 28.2.94, שכנע אותה הנתבע לעבור ניתוח חוזר לתיקון הליקויים שנבעו מן הניתוח הראשון, וגם הפעם הנתבע לא דיבר איתה על סיכונים והבטיח שבניתוח החוזר יפתור את כל הבעיות האסתטיות והתפקודיות בדרכי הנשימה. כב. הנתבע מסביר בסעיף 4 לתצהירו נ1/ שבפניית התובעת אליו (לפני הניתוח הראשון) דובר לא רק על תיקון המחיצה הפנימית של האף אלא גם על תיקון אסטטי של האף שכן התובעת לא היתה מרוצה ממראה האף והכוונה היתה איפוא לבצע ניתוח שיהא בו כדי להביא הן לשיפור כושר הנשימה והן לשיפור מראה אף. בסעיף 5 לתצהירו מציין הנתבע שהוא לא אמר לתובעת שהניתוח הוא קל וכי התוצאות ישביעו את רצונה, אלא אמר שיפעל כמיטב יכולתו להשיג תוצאה טובה. לדברי הנתבע בסעיף 5 (ד) לתצהיר נ1/: "הסברתי לה את הסיכונים הסבירים, דהיינו, שגם אחרי הניתוח עדיין עלול להשאר קושי מסויים בנשימה וכן הסברתי לה לגבי החלק האסטטי של הניתוח שצורת האף יכולה להיות שונה ממה שהיא צפתה וממה שהיה לפני הניתוח". לדברי הנתבע, בסעיף 5 (ד) לתצהירו, זהו הסבר אוטומטי אצלו לגבי ניתוחים מסוג זה הואיל ויש אחוז מסויים של אי-הצלחות. דבר זה היה ידוע מראש לנתבע ולכן התריע על כך בפני התובעת. גם כשבאה התובעת לבצע את הניתוח השני לתיקון המחיצה הפנימית של האף לצורך שיפור מצב הנשימה, חזר הנתבע, לפי המוסבר בסעיף 6 לתצהירו, על כך שאין הוא נותן לתובעת ערובה להצלחה וכי ייעשה כמיטב יכולתו, וכי קיימים הסיכונים שתיאר בסעיף 5 (ד) לתצהירו. בסעיף 7 לתצהירו חזר הנתבע על כך שהוא הסביר לתובעת את הסיכונים והיא הסכימה, ופנייתה אליו דווקא, לאחר הניתוח הראשון, היה פרי יוזמתה ומתוך אמון בו. כג. בעדותה הראשית בביהמ"ש טענה התובעת שהנתבע לא הזהיר אותה כלל, טען שמדובר בניתוח קל ללא סיכון, ואין אפילו סיכון של אחוז אחד שיתרחש הסיכון ושיקרה לה משהו, ולקראת הניתוח השני אמר לה הנתבע שמדובר בניתוח קל מאד (עמ' 13 לפרוט'). לטענת התובעת בחקירתה הנגדית היא חתמה על טפסי ההסכמה לשני הניתוחים מבלי שקראה אותם וסברה שהיא חותמת על מסמך המאשר היותה בריאה ושאינה סובלת מאלרגיה. אפילו את הכותרת של הטפסים לא קראה מתוך שהיתה מפוחדת ומבולבלת (עמ' 16 ועמ' 17 לפרוט'). התובעת ציינה שגם בניתוח השני היא לא עיינה בכותרת הטופס (עמ' 20 לפרוט'). לטענתה אמר לה הנתבע הן ביחס לניתוח הראשון והן ביחס לניתוח השני שמדובר בניתוח קל (עמ' 19 לפרוט'). התובעת עמדה על כך שהנתבע מעולם לא אמר לה שמדובר בניתוח מסובך ומסוכן ואילו אמר לה כך לא היתה מסכימה לביצוע הניתוח (עמ' 21 לפרוט'). אין מחלוקת בין הצדדים שהתובעת אינה מסוגלת לקרוא את שמות הניתוחים שנכתבו בטפסי ההסכמה בלועזית (עמ' 21 סיפא - עמ' 22 לפרוט'), אך ידעה שהניתוח הראשון נועד למטרה פלסטית ורפואית. פלסטית: תיקון מראה האף. ורפואית: לתקן את ה"קורה", (שכן לדבריה סבלה מנחירות), והניתוח השני נועד לתיקון "הקורה" (עמ' 22 לפרוט'). (הכוונה היא לתיקון מחיצת האף - י.ג.) . כד. ב"כ הנתבעים טוען בסיכומיו, עמ' 3+4, שאין להתייחס באמון לעדות התובעת. נראה לי שעדות התובעת היתה בחלקה לפחות מגמתית. כך, למשל, טענה התובעת בעדותה, עמ' 15, שאפה היה לפני הניתוחים יפה, יחסית למה שהוא כיום, וכי ביקשה לתקנו על מנת שיהיה יותר יפה. עד כאן ניחא, אך משנשאלה התובעת מיד בהמשך עדותה אם היה פגם באף שרצתה לתקנו, השיבה בשלילה, וכאשר נשאלה ": "הכל היה בסדר?"., השיבה : "אפשר להגיד". (עמ' 16 לפרוט' ש' 1-5). קשה גם לקבל את טענת התובעת לפיה מראה האף "יצא בסדר מהניתוח הראשון" (עמ' 17 לפרוט' שורה 29), כשבהמשך מעידה התובעת שבתחילה, לאחר הניתוח הראשון, סבלה משטפי דם חזקים ונפיחות עקב בצקת, ולאחר מכן מחיצת האף נטתה שמאלה (עמ' 17, 18 לפרוט'), ואילו בעמ' 20 לפרוט' מעידה התובעת כך : "ש. בשמונת החודשים האלה (הכוונה בין הניתוח הראשון לניתוח השני - י.ג.) האף היה יפה כל הזמן כמו קודם ? ת. כן . ש. לא היה שום עיוות הכל היה בסדר ? ת. נכון". נראה איפוא שיש לבחון את עדות התובעת בזהירות הראויה . כה. עמדת הנתבע כפי שבאה לידי ביטוי בתצהירו ובעדותו בביהמ"ש היא כי הסביר לתובעת שגם לאחר הניתוח עלול להישאר קושי מסויים בנשימה, ומבחינה אסטטית צורת האף עלולה להיות שונה ממה שהתובעת צפתה וממה שהיה לפני הניתוח (סעיף 5 (ד) בתצהיר הנתבע) כמו כן, העיד הנתבע בעמ' 27 לפרוט': "אני מספר להם על הסיבוכים המוכרים ואני אומר להם שאעשה את המאמץ האפשרי שיקבלו את התוצאות המקוות אבל כמובן שאני לא אומר להם אני מתכוון לומר לך שתקבל אף צר כמו שעו"ד קין אומר או אף עקום. זה לא במסגרת הסיבוכים המקובלים, יש סיבוכים מקובלים שכן אומרים ..... ". למעשה מעיון בעדות הנתבע בבית המשפט נראה כי תשובותיו של הנתבע לשאלות ספציפיות שהיפנה אליו ב"כ התובעת במהלך החקירה הנגדית, במטרה לברר מה בדיוק המידע שמסר הנתבע לתובעת ביחס לסיכונים וסיבוכים צפויים במהלך הניתוח, תשובות אלה מעורפלות הן. אפנה לעמ' 27 לפרוט': "ש. מה אמרת לתובעת, אמרת שיכול להיות שאחרי הניתוח יהיה לה אף עקום מאד מבחינה חיצונית . ת. בוודאי שלא אמרתי. ש. האם אמרת לה שאחרי הניתוח פתחי הנשימה יהיו כל כך צרים שבקושי תוכל לנשום. ת. בוודאי שלא אמרתי לה. ש. האם אמרת לה שכתוצאה מהשיבוש במראה הפנים שלה שעלול להיגרם כתוצאה מהניתוח שלך היא תסבול מבעיה פסיכיאטרית? ת. כמובן שלא אמרתי לה ...... (להלן בהמשך בסוף עמ' 27 לפרוט' הוסיף ואמר הנתבע את הקטע שציטטתי קודם לכן ושמתחיל במלים "אני מספר להם".) בהמשך בעמ' 28 לפרוט' כשהנתבע המשיך להישאל ע"י ב"כ התובעת ביחס לסיבוכים, אמר הנתבע : "הסיבוכים המקובלים הם דברים אחרים, יש מקרים שבהם צריך לחזור על הניתוח ליישר את המחיצה כשלפעמים הניתוח לא מצליח וזה ידוע ומקובל. וכתוצאה מכך יש הפרעה בנשימה אחרי הניתוח, יש מקרים שצריך לעשות תיקון של האף בצורתו החיצונית". בהמשך לכך נשאל הנתבע: "ש. אתה לא עונה לשאלה שנשאלה. האם מה שקרה לה בפועל זה מסוג הדברים שאמרת שעלולים לקרות או שראית שזה סיבוך רחוק מידי ולכן אין צורך לומר? השאלה שלי מאד פשוטה אנא תענה כן או לא" על כך השיב הנתבע: "ת. הסברתי לה את הסיבוכים המקובלים, לגבי הדבר הזה, זה פועל יוצא של סיבוכים עליהם הסברתי. כמובן שהכוונה היתה שתהיה תוצאה טובה". בהמשך הוסיף הנתבע ואמר: "אני מדבר על הדברים שאני מכיר אותם כסיבוכים מקובלים ואני אינני מדבר על דברים לא צפויים. כמובן שאילו הייתי חושב שהתוצאה תהיה גרועה לא הייתי נכנס לניתוח". ב"כ התובעת הוסיף ושאל את הנתבע האם אמר לתובעת שעלול להיות שבתום הניתוח יהיה שינוי בצורת האף החיצונית בצורה ניכרת עם הפרעת נשימה, ועל כך השיב הנתבע (עמ' 28 לפרוט'): "אני אומר לכל הפציינטים כולל התובעת לפני ניתוח הפלסטי שצורת האף שלהם תהיה שונה ממה שהיא עכשיו וצריך להתרגל לכך כי יש בעיה פסיכולוגית של להתרגל. בנוסף לענין הנשימה יתכן שנצטרך לעשות טיפולים אחרי הניתוח. לפעמים אנחנו גם משתמשים גם בתרופות לא תמיד הבעיה בניתוח". בנוסף נשאל הנתבע האם אמר לתובעת שעקב הניתוח עלולה היא לסבול מנזלת וזומוטורית כרונית ועל כך השיב הנתבע : "זאת התשובה כבר נתתי קודם אפילו שלא ידעתי מה אתה מתכוון לשאול, לזה התכוונתי כשאמרתי שלפעמים אחרי הניתוח צריך להשתמש בטיפולים כולל תרופתיים, הסיבה היא שאנחנו נוגעים באף ולא משנה באיזה מקרה עצם הנגיעה באף מבחינה כירורגית עלולה לגרום להיווצרות של נזלת וזומוטורית". לאור דברים אלה ראיתי לנכון לשאול את הנתבע: "האם את ההסבר הזה שמעה גם התובעת ערב כניסתה לניתוח, באילו המילים? " ותשובת הרופא היתה : "באילו המלים לא". כו. אינני סבור שהנתבע נתן לתובעת הסברים כפי שהיה עליו לתת לה לגבי הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניתוח שביצע בה. אם נעיין בחוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט ד"ר יהושוע דנינו, נראה כי בבדיקתו שהתבצעה ביום 28.9.98 מצא המומחה הרפואי אצל התובעת דפורמציה חיצונית של האף, חוסר חלק מעצם נזלית קרוב לגב האף משמאל. סטיה של האף בחלק סחוסי לשמאל, נתק בין חלק סחוסי לחלק גרמי. חסר חלק מסחוס LAT UPPER יותר מימין. חסר חלק מסחוס LAT LOWER LT. סטיית מחיצת האף לשמאל..... בתוך האף נמצאה הפרשה מעטה לא מוגלתית, בבדיקה של האף נמצא כי פתח נחיר שמאל הוא 2.5 מ"מ, ונמצאה הפרשה מוקואידית בשני חללי האף. בפרק הדיון של חוות דעתו ציין המומחה הרפואי שהתובעת עברה ניתוח משולב של יישור מחיצת אף ופלסטיקה, ולאחר מכן ניתוח נוסף של יישור מחיצת אף וכריתת הקונכיות. המומחה הרפואי קבע שהתובעת סובלת מדפורמציה של האף החיצוני, אך יש גם היצרות קשה של נחיר שמאל הגורמת להפרעה ניכרת בנשימה בנחיר שמאל וסינכיות בתוך האף, כשהתמונה הרנטגנית איננה מתאימה לסינוסיטיס קשה וקבועה, אלא למצב שהוא על רקע אלרגי וזומוטורי או אחר כשלדעת המומחה: "הפרעה זו יכולה להיות קשורה לניתוח, שכן בוצעו בו שברים בעצמות האף היכולים לגרום לתגובה כזו. מכיוון שלא ידוע על הפרשות באף לפני הניתוח, ניתן לומר שהפרשות אלה קשורות לניתוח הנדון". המומחה הרפואי קבע לתובעת 20% נכות בגין שינוי בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת עם הפרעה בנשימה, ועוד 10% נכות בגין הפרעה בנשימה דרך האף כתוצאה מנזלת וזומוטורית. במכתבו מיום 4.3.99 ציין המומחה הרפואי שקשה לשפוט את מיומנות הניתוחים רק לפי תוצאות הניתוח והוסיף: "שכן אמנם תוצאת הניתוחים לא צפויה שתהיה כמו מצבה של התובעת, אך ידוע שגם אם המנתח מיומן עלולים להיות סיבוכים רפואיים, בלתי צפויים, שיכולים לשבש את התוצאה המוצלחת של הניתוח". זהו המכתב שאליו צירף המומחה הרפואי את טופס ההסכמה לניתוח אף, שלפי המוסבר במכתב המומחה נוסח בשנים האחרונות, ובו מפורטים סיבוכים אפשריים, כגון שבניתוח הנחיריים ישארו צלקות סביב הנחיריים, וכן סיבוכים אפשריים כגון דימום, זיהום, חור במחיצת האף, הפרעות בחוש הריח ונזלת לתקופה בלתי מוגדרת, לרבות קושי בנשימה הנובע מנפיחות באזור או בגין שינוי ביחס החללים או מהרחקת יתר של סחוסי האף או יצירת א-סימטריה בין שני צידי האף שיצריכו תיקון ניתוחי נוסף. כז. אין חולק שאפשרות התפתחות סיבוכים מעין אלה ידועה ברפואה. כך כותב הנתבע בעצמו בתצהירו נ1/ סעיף 5 (ד): "הסבר זה הוא אוטומטי אצלי לגבי ניתוחים מסוג זה, מאחר ויש אחוז מסוים של אי הצלחות אשר גורמות לתוצאות כפי שמתוארות בחוות דעתו של ד"ר דנינו. דבר זה היה ידוע לי מראש ועל כך התרעתי בפני התובעת". (ההדגשה שלי - י.ג.) גם בעדותו בבית המשפט כשנשאל הנתבע האם נכון שכל הסיבוכים שמהם סובלת התובעת, כל בעיותיה באף כיום, הינם דברים המוכרים עשרות שנים ואין בכך חידוש, השיב הנתבע: "נכון". עולה מן האמור לעיל שמדובר בסיבוכים המוכרים בעולם הרפואה והדבר היה ידוע מראש לנתבע, ואולם הנתבע לא הביא דברים אלה למעשה לידיעת התובעת כך שהסכמתה של התובעת לביצוע הניתוח לא ניתנה במצב שבו היה ברשותה כל המידע הרלוונטי כפי שאמור היה להיות בידיעתה בטרם תיתן הסכמתה. כח. בתצהירו סעיף 5 (ד) כתב הנתבע שהוא הסביר לתובעת את הסיכונים הסבירים, דהיינו, שגם לאחר הניתוח עדיין עלול להישאר קושי מסויים בנשימה, ושמבחינה אסתטית צורת האף יכולה להיות שונה ממה שהתובעת צפתה וממה שהיה לפני הניתוח ואולם, בהסבר כזה אין משום הבאת מלוא המידע הרלוונטי הדרוש לידיעתה של התובעת. אם נשווה מידע זה לממצאים של ד"ר דנינו, המומחה הרפואי, בחוות דעתו, ניווכח שד"ר דנינו מציין דפורמציה חיצונית של האף, חוסר חלק מעצם נזלית קרוב לגב האף משמאל, סטיה של האף בחלק סחוסי לשמאל, נתק בין חלק סחוסי לחלק גרמי, חוסר חלק של סחוס מסויים, סטיה של מחיצת האף לשמאל, ולא רק זאת אלא שהדבר מלווה בהיצרות קשה של נחיר שמאל, וכתוצאה מכך נגרמת הפרעה ניכרת בנשימה בנחיר שמאל עד כדי כך שהנכות שנקבעה (20%) היא בגין שינוי בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת, עם הפרעה בנשימה. לטענת הנתבע בתצהירו, סעיף 5 (ד), הוא הסביר לתובעת שצורת האף יכולה להיות שונה ממה שהיא צפתה, וממה שהיה לפני הניתוח, ובעדותו בעמ' 28 לפרוט' העיד שהוא אומר לכל הפציינטים שצורת האף תהיה שונה ממה שהיא עכשיו "וצריך להתרגל לכך כי יש בעיה פסיכולוגית של להתרגל". כט. נראה לי שאין צורך להרחיב את הדיבור לגבי ההבדל הברור שבין "להתרגל פסיכולוגית למראה שונה של האף לאחר ניתוח", לעומת הסיבוך כפי שהתרחש אצל התובעת כשנוצר שינוי בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת, כפי שהגדיר זאת המומחה הרפואי בחוות דעתו, וכפי שתיאר זאת בבדיקה שפורטה בחוות דעתו, כשהדבר מלווה, כמוסבר, בהפרעת נשימה בגין סטיית מחיצת האף לשמאל והיצרות קשה של נחיר שמאל הגורמת להפרעה ניכרת בנשימה מנחיר שמאל. גם האמור בסעיף 5 (ד) בתצהיר הנתבע כי הוא הסביר לתובעת שגם אחרי הניתוח עדיין עלול להישאר קושי מסויים בנשימה, רחוק מלהעמיד את החולה על כך שהיא עלולה למצוא עצמה לאחר הניתוח, כסיכון אפשרי של הניתוח, במצב שבו יש הפרעה ניכרת בנשימה מנחיר שמאל, כמוסבר בחוות הדעת של המומחה הרפואי, ולרבות הפרעה בנשימה דרך האף כתוצאה מנזלת וזומוטורית, מצב שכמותו כלל לא היה קודם לכן אצל התובעת בטרם בוצע הניתוח. הנתבע נשאל, בין היתר, האם אמר לתובעת שעקב הניתוח היא עלולה לסבול מנזלת וזומוטורית כרונית. בתשובתו הסביר הנתבע שכאשר "נוגעים" באף מבחינה כירורגית, עלולה להיווצר נזלת כזו, אך כאשר נשאל הנתבע על ידי בית המשפט האם שמעה זאת ממנו התובעת ערב הניתוח, השיב: "באילו המילים לא". (עמ' 28 סיפא לפרוט'). בתצהירו נ1/ גם לא ציין הנתבע שהוא העמיד את התובעת על כך שעלולה להיווצר אצלה נזלת וזומוטורית. ל. ראוי לזכור שהניתוח אצל התובעת היה ניתוח אלקטיבי. אין מחלוקת על כך שלא היתה כל דחיפות בביצועו, ולא היתה זו פרוצדורה הכרחית. בוודאי שהיתה זו חובת הנתבע להביא את המידע הרלוונטי שהיה דרוש לתובעת באופן סביר על מנת להחליט האם ברצונה לבצע את הניתוח על הסיכונים והסיבוכים שעלולים להיות כרוכים בביצועו אם לאו. כפי שציין כב' הנשיא מ. שמגר בפסק הדין שבע"א 3108/91, רייבי נגד ד"ר ויגל, מ"ז (2) פד"י, עמ' 497, על הרופא לגלות לחולה את כל הסיכונים שאדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול (שם, בעמ' 509). על עקרונות אלה עמד גם כב' השופט א. מצא בע"א 4384/90, ואתורי נגד בית החולים לניאדו, נ"א (2) פד"י, עמ' 171, בעמ' 182: "אך מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי, כרוכים בסיכונים מהותיים, חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסויים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו.... ". כך, למשל, נקבע ב-ע"א 5681/93, קופ"ח נגד ידיד, תקדין עליון, כרך 95 (3) תשנ"ה/תשנ"ו, שסיכון של 3.1% להתפתחות דלקת קרום הצפק עקב הזרקת נוזל לצורך ביצוע צילום רחם, איננו בגדר סיכון אפסי שניתן להתעלם ממנו וראוי להציגו בפני אשה בטרם מבצעים בה את הצילום הנ"ל. לא. במקרה שבפנינו אין מחלוקת על כך שסיבוכים כפי שהתרחשו בפועל אצל התובעת הינם מוכרים והאפשרות להתרחשותם היתה ידועה בפועל לנתבע. אין המדובר בסיכונים זניחים שאין בהם חשיבות שהרי כעולה מתוך חוות דעתו של המומחה הרפואי המדובר בשינוי בצורה ניכרת בצורת האף החיצוני. אין המדובר בענין קוסמטי גרידא, בלבד, אלא בסטיה שמאלה של מחיצת האף והיצרות קשה של נחיר שמאל שגורמת להפרעה ניכרת בנשימה מנחיר שמאל, ולרבות נזלת וזומוטורית הגורמת להפרעה בנשימה דרך האף. זהו מידע רלוונטי חשוב שחייב היה להיות בידיעת התובעת בטרם תחליט האם יש מקום לביצועו של ניתוח מעין זה, ניתוח אלקטיבי שלא היתה כל דחיפות בביצועו, כשהיא יכולה היתה, אילו היה הנתבע מספק את מלוא המידע הרלוונטי כנדרש, לשקול בניחותא האם יש מקום לגשת לניתוח זה אם לאו, ואף לקבל במידת הצורך חוות דעת נוספות שתייעצנה לה לגבי הכדאיות בביצוע הניתוח ושקילת הסיכונים והסיכויים ביחס אליו. לב. ב"כ הנתבעים כותב בסיכומיו, סעיף 10, שמעיון בטפסי ההסכמה ברור היה לתובעת שקיימים סיכונים, וכל בר דעת המתעניין בפירוט הסיכונים ישאל את הרופא, והרופא מצידו רשאי להניח שהמטופל איננו מעוניין לדעת יותר מן הכתוב בטופס ההסכמה, אם הרופא איננו מתבקש למסור לחולה תיאור מפורט יותר. לדעת ב"כ הנתבעים בסעיף 10 לסיכומיו, עמ' 3, יצא הרופא ידי חובתו כשהסביר לתובעת, לפי האמור בסעיף 5 (ד) לתצהירו, שעדיין עלול להשאר קושי מסויים בנשימה, ושצורת האף יתכן ותהא שונה ממה שהתובעת צפתה וממה שהיה לפני הניתוח, ולדעת ב"כ הנתבעים לא ניתן לכפות על הרופא לתת לחולה תיאור דרמטי מפחיד של סיבוכים, כשההסבר הקיף בפועל את הסיכונים השונים, וכלל את מה שקרה בפועל. לג. אין בידי להסכים לדבריו אלה של ב"כ הנתבעים שבסעיף 10 לסיכומיו, עמ' 3. בהנחה שהנתבע אמר לתובעת את שכתוב בסעיף 5 (ד) של תצהירו, אין דברים אלה חופפים את מה שקרה בפועל, ואין ההסבר מקיף את הסיכונים השונים. על כך כבר עמדתי. יש הבדל מהותי, וחשוב ביותר מבחינת חולה, שנאמר לה כי עלול להישאר אצלה קושי מסויים בנשימה, [וכזכור התובעת פנתה אל הנתבע לתקן את מחיצת האף בין היתר גם על מנת לשפר את כושר הנשימה], בין היוותרות קושי מסויים בנשימה, לבין היווצרות מצב של הפרעה ניכרת בנשימה מחמת סטיית מחיצת האף שמאלה והיצרות הנחיר השמאלי, ולרבות הפרעה בגלל היווצרות נזלת וזומוטורית, שלא היתה לתובעת טרם ביצוע הניתוח. חולה השומעת מן הרופא שעלול להישאר קושי מסויים בנשימה, תבין מתוך הדברים שיתכן והניתוח לא ישיג את מלוא התוצאה המקווה והשיפור בכושר הנשימה לא יהיה מלא, הואיל ו- "ישאר קושי מסויים בנשימה". האם באמת ניתן להשוות זאת למה שקרה בפועל אצל התובעת כשד"ר דנינו מסביר בחוות דעתו שהתובעת סובלת מסטיה של מחיצת האף והיצרות קשה של נחיר שמאל הגורמת להפרעה ניכרת בנשימה מנחיר שמאל? והאם מתיישב ההסבר הנ"ל של הרופא עם הפרעה בנשימה דרך האף כתוצאה מנזלת וזומוטורית? חולה השומעת שיתכן וצורת האף תהיה שונה ממה שצפתה וממה שהיה לפני הניתוח, ואם מה שנאמר לחולה הוא, לפי עמ' 28 לפרוט', בעדות הנתבע, שצריך להתרגל למראה האף אחרי הניתוח כי יש בעיה פסיכולוגית של להתרגל, האמנם ניתן להשוות זאת למצב שבו קיימת דפורמציה חיצונית של האף, עם סטיה של האף בחלק הסחוסי לשמאל, וחוסר חלק מעצם נזלית קרוב לגב האף משמאל, כשהנכות שניתנה היא בגין שינוי בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת עם הפרעה בנשימה? לד. אני מסכים לדברי ב"כ הנתבעים שהרופא איננו יכול לתת מראש את התיאור המדוייק של התוצאה המתקבלת בסופו של דבר, אך אם המדובר בסיכון וסיבוך המתבטאים בדפורמציה ניכרת של האף עם הפרעה בנשימה, ולרבות נזלת וזומוטורית הגורמת להפרעה בנשימה דרך האף, כי אז יש להביא אפשרות כזו לידיעת החולה על מנת שתשקול את הסיכוי והסיכון שבביצועו של ניתוח מעין זה, בפרט כשמדובר בפרוצדורה שאיננה דחופה ואף לא הכרחית, כשניתן לשקול בכובד ראש ובניחותא את כל הדרוש, אך לשם כך חייב המידע הרלוונטי להיות בידיעת החולה. לה. אינני מסכים עם ב"כ הנתבעים שהרופא איננו אמור להביא לידיעת החולה מעבר לכתוב בטופס ההסכמה, ואני מתייחס לטופס ההסכמה לניתוח במתכונת כפי שהוחתמה עליו התובעת, דהיינו, טופס הסכמה כללי (שאיננו ספציפי לניתוח אף דווקא) שבו נאמר שהרופא המנתח הסביר את הסיכונים הסבירים הכרוכים בתהליך. (במובחן מטופס הסכמה לניתוח אף במתכונת כפי שצירף הד"ר דנינו למכתבו מיום 4.3.99 המתייחס לסיבוכים אפשריים באופן פרטני). אין לקבל את עמדת ב"כ הנתבעים לפיה על הרופא להמתין לכך שחולה המתעניין בפירוט הסיכונים ישאל את הרופא ואם אין הוא שואל את הרופא, משמע, שאין החולה מעוניין לדעת מעבר לכתוב בטופס ההסכמה. אין לקבל גישה זו. לחולה אין בדרך כלל מידע ונסיון רפואיים כפי שיש מטבע הדברים לרופא, ולכן לא יידע החולה מה עליו לשאול, ומה עליו לברר, זאת מעבר להתרגשות טבעית המלווה בדרך כלל תהליך מעין זה. בנקודה זו אני גם נוטה לקבל את דברי התובעת שהעידה בעמ' 17 רישא לפרוט': "הגעתי לניתוח מאד פחדתי. הייתי ממש מבולבלת אם כן לעשות, לא לעשות ...... ". מכל מקום, כשאין לחולה המידע הדרוש וכאשר אין הוא יודע ואין לו הכישורים לדעת מה עלולים להיות סיכונים וסיבוכים של הניתוח, אין הרופא יוצא ידי חובתו באמרו: אמרתי או כתבתי בטופס שעלולים להיות סיבוכים, ולא נשאלתי מעבר לזה. על הרופא להביא את המידע הרלוונטי לידיעת החולה, באופן שהחולה גם יבין בפועל את מהות המידע הרלוונטי המובא לידיעתו, וכל זאת על מנת שהחולה יוכל לשקול את הדברים. אני כותב דברים אלה בהתייחסות לניתוח מן הסוג שעברה התובעת, דהיינו, ניתוח אלקטיבי שאין דחיפות בביצועו. בהקשר זה אני מפנה לע"א 2781/93, דעקה נגד ביה"ח כרמל, תקדין עליון, כרך 99 (3), תשנ"ט/תש"ס, בפיסקה 7 של פסק דינה של כב' השופטת ד. בייניש, בכותבה: "ניתן לומר כי ככל שהניתוח או הטיפול אינו מיועד למנוע סכנה מיידית, וככל שניתן לדחות את הטיפול מבלי להחמיר את המצב, כדי שהחולה יוכל לגבש את הסכמתו כשהמידע הרלוונטי בידיעתו, כך חובת הגילוי של הרופא רחבה יותר...... ". אכן כב' השופטת ד. בייניש הביעה בפסק דין זה את דעת המיעוט, אך בכל הנוגע לענין ההסכמה מדעת ציין כב' השופט ת. אור, שהיה משופטי דעת הרוב באותו פסק דין, שבנושא זה דרכו כדרכה של כב' השופטת ד. בייניש (פיסקה 5 בפסק הדין של כב' השופט ת. אור). לו. סוגיה נוספת שעליי להתייחס אליה היא הטענות בדבר עוולת התקיפה. ב"כ התובעת מתייחס בסיכומיו לשלושה היבטים של חבות בנזיקין (עמ' 3-5 של סיכומיו): התרשלות, החזקה שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין, ותקיפה. לענין התקיפה, עמדת ב"כ התובעת היא שהנתבע לא מסר לתובעת את מלוא המידע הדרוש ולכן הסכמתה לביצוע הניתוח לא היתה הסכמה מדעת, ומכאן שאינה משקפת את הרצון האמיתי של החולה. ב"כ הנתבעים מתייחס לסוגיה זו בסיכומיו (עמ' 1-2) ומציין שאין מקום לדבר במקרה זה על תקיפה, דהיינו, מקום בו המנותח מסכים לניתוח, אך איננו מקבל הסברים נאותים אודות הסיכונים הצפויים, שהרי התובעת נותחה לפי הסכמתה ורצונה, ולכן אין זה מתקבל על הדעת לדבר במקרה זה על תקיפה. אני מסכים בנקודה זו עם ב"כ הנתבעים, דהיינו, מקום בו רופא לא מילא חובתו למסור את המידע הרלוונטי הדרוש לחולה בטרם יתן החולה את הסכמתו לביצוע פרוצדורה רפואית, משמע, כשחולה נותן הסכמתו מבלי שהמידע החיוני לצורך קבלת החלטה הובא על ידי הרופא לידיעתו, כך שהסכמתו לא היתה הסכמה מדעת, החבות הנזיקית של הרופא נובעת מעוולת הרשלנות, ולא מעוולת התקיפה. אני מפנה לע"א 4384/90 ואתורי נגד בית החולים לניאדו, נ"א (2) פד"י, עמ' 171, דברי כב' השופט א. מצא, בעמ' 182: "אך מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי, כרוכים בסיכונים מהותיים חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסויים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו...... זה, על כל פנים, גידרה המינימליסטי של החובה. קיומה בידי הרופאים מיועדת לשרת תכלית מעשית. היא מהווה חלק מחובת הזהירות המוטלת על הרופא כלפי החולה המטופל על ידיו. אם הופרה החובה, ועקב כך נגרם לחולה נזק, עשויה ההפרה להעמיד לחולה זכות לפיצויים בעילה של רשלנות". (ההדגשה שלי - י.ג.) כב' השופטת ד. בייניש מתייחסת לכך גם היא בע"א 2781/93, דעקה נגד בית החולים כרמל, תקדין עליון, כרך 99 (3), תשנ"ט/תש"ס, בפיסקה 7 של פסק דינה, בכותבה: "החובה למסור את המידע הדרוש לקבלת "הסכמה מדעת" לניתוח, היא חובה המוטלת על הרופא כלפי המטופל, שהפרתה מהווה הפרה של חובת הזהירות מצידו, ולכן היא בבחינת התרשלות. ניתן איפוא לקבוע, כי רופא חייב למסור למטופל מידע הדרוש לו באורח סביר כדי לגבש החלטה בדבר הסכמה או אי הסכמה לניתוח או לטיפול רפואי". עוד קודם לכן, בעמוד קודם, בתחילת פיסקה 7, מוסיפה ומסבירה כב' השופטת ד. בייניש שעל מנת שהסכמת חולה לטיפול רפואי תהא בגדר "הסכמה מדעת", יש לספק לחולה מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו, ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור, והחתמת מטופל על טופס הסכמה איננה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של הסכמה מדעת. כפי שכבר ציינתי קודם לכן, בכל הנוגע לענין ה"הסכמה מדעת", ציין כב' השופט ת. אור בפיסקה 5 של פסק דינו, שבענין זה הולך הוא כברת דרך ארוכה בתלם מסקנותיה של כב' השופטת בייניש. לז. מסקנתי במקרה שבפנינו היא שהנתבע על יסוד כל האמור לעיל, לא הביא בפני התובעת את המידע הרלוונטי שהיה חיוני מבחינתה על מנת לבחון, לבדוק ולשקול ביישוב הדעת את הסיכונים והסיכויים בכל הנוגע לניתוח שעמדה התובעת לעבור באפה, והוא לא העמיד את התובעת על הסיבוכים והסיכונים הטמונים בפרוצדורה ניתוחית זו, הגם שמדובר בסיכונים וסיבוכים הידועים בעולם הרפואה ואשר היו בפועל בידיעת הנתבע, אך הוא לא הביאם לידיעת התובעת בטרם בוצע הניתוח. לח. בכך, כשלעצמו, אין די על מנת לקבוע שהוכח הקשר הסיבתי בין התרשלות הרופא בקבלת הסכמתה של התובעת לפרוצדורה הניתוחית, לבין הנזק שנגרם לתובעת. משמע, השאלה הבאה אותה יש לבחון היא, כאמור בפיסקה 6 בפסק דינו של כב' השופט ת. אור, בע"א 2781/93, דעקה נגד ביה"ח כרמל, תקדין עליון, כרך 99 (3), תשנ"ט/תש"ס: "על התובע בעילה של רשלנות רפואית מוטל הנטל להוכיח, בין השאר את הקשר הסיבתי בין התרשלות הרופאים לנזק לו הוא טוען. עליו להוכיח שההתרשלות היא שגרמה לנזק, או במילים אחרות, שלו נמנעה ההתרשלות היה גם הנזק נמנע. כך, בכל מקרה של תביעה בעוולת רשלנות, לרבות מקרים בהם העוולה מיוחסת לרופא בגין התרשלותו בכך שלא קיים את חובת הגילוי לחולה קודם שקיבל את הסכמתו לטיפול בו..... ". במקרה שנדון בענין ע"א 2781/93 הנ"ל, הגיע כב' השופט ת. אור, באותה פיסקה 6, למסקנה שהיה על המערערת באותו מקרה להראות שאילו היה ניתן לה הסבר כנדרש לביצוע הביופסיה לא היתה היא מסכימה לביצוע הביופסיה, ואולם, אם יתברר שגם לאחר הסבר כזה היתה המערערת מסכימה לביצוע הביופסיה, לא ניתן יהא לקבוע שמחדלם של הרופאים בקבלת הסכמה מדעת, הוא זה שגרם לנזק שנבע מביצוע הביופסיה. בנסיבותיו של המקרה בע"א 2781/93, הגיע כב' השופט ת. אור למסקנה שגם לפי מבחן סובייקטיבי, וגם לפי מבחן אובייקטיבי, יש להניח בוודאות גבוהה ביותר שהביופסיה היתה מתבצעת בהסכמת המערערת גם אילו כל העובדות הרלוונטיות לענין הסכמתה היו מובאות לידיעתה, וככל אדם בר דעת היתה גם היא מסכימה לכך, ולכן נקבע שאין היא זכאית לפיצוי בגין נזק הגוף שנגרם לה מחמת ביצוע הביופסיה. לט. בענייננו טוען ב"כ הנתבעים, בסעיף 13 של סיכומיו עמ' 4, שלדעתו היתה התובעת מסכימה לביצוע הניתוח גם אילו קיבלה הסבר נאות, וזאת בשים לב לשני נימוקים: האחד - שהתובעת סבלה מאד מן הכיעור שרדף אותה מאז היותה בת 16 ועד גיל 28 , ולפי האמור בחווה"ד של המומחית הרפואית בתחום הנפשי, ד"ר דורסט, "חלמה " התובעת על שינוי באפה ולכן גם אילו היתה שומעת שיש אחוז קטן של מקרים של סיבוכים לא היתה התובעת מתרחקת ממטרתה. הנימוק השני הוא שלמרות אי ההצלחה בניתוח הראשון, חזרה ופנתה התובעת אל אותו רופא דהיינו , הנתבע, וביצעה אצלו את הניתוח השני, מה שמוכיח לדעת ב"כ הנתבעים שהתובעת היתה נחושה בדעתה לבצע את הניתוח ויהי מה. אינני שותף לדעתו זו של ב"כ הנתבעים. אני מסכים עם ב"כ הנתבעים שעז היה רצונה של התובעת לעבור ניתוח לתיקון מצב האף, תיקון שהתייחס הן לצד האסטטי והן לתיקון המחיצה הפנימית של האף לשיפור כושר הנשימה של התובעת, אך כמוסבר כבר לעיל, והתייחסתי לכך, לא היה מדובר בפרוצדורה דחופה, הכרחית, אלא בניתוח אלקטיבי שניתן היה לשקול בנחת את סיכויי הצלחתו מחד גיסא , והסיכונים והסיבוכים הכרוכים בו, מאידך גיסא. בתצהירה ת1/, טענה התובעת בסעיף 7 שאילו ידעה מראש כיצד יתפתחו הדברים ולאיזה סיכון חושפת היא עצמה, לא היתה מסכימה לביצוע ניתוח מעין זה. בעדותה בבית המשפט העידה התובעת, בעמ' 21 רישא לפרוט', שאם היה הנתבע אומר לה שהניתוח עלול להסתבך, היא לא היתה עושה את הניתוח. מקובל עליי שאמירה מעין זו של התובעת, כיום, היא בבחינת "חוכמה שלאחר מעשה", ומכל מקום מדובר כאן בראיית דברים סובייקטיבית מצד התובעת. כאמור בדברי כב' השופטת ט. שטרסברג-כהן, בע"א 2781/93, דעקה נגד בית החולים כרמל, פיסקה 9 של פסק דינה, המשקל הראייתי של עדות תובע במקרה כזה, לגבי השאלה האם היה מסכים לביצוע הניתוח, אילו היה המידע הדרוש מובא בעוד מועד לידיעתו, נמוך הוא, אם לא אפסי. אך נראה לי שגם לפי מבחן אובייקטיבי ניתן להגיע למסקנה שאילו היתה התובעת מקבלת באותה עת הסבר כנדרש מצד הנתבע, תוך שהיה מבהיר לה את הדרוש להבנת הסיבוכים והסיכונים הכרוכים בביצועו של ניתוח כזה, הדעת נותנת בדרגה גבוהה של וודאות, שהתובעת לא היתה מסכימה לביצוע הניתוח. נכון הוא שהתובעת על פי המתואר בחוות דעתה של המומחית הרפואית בתחום הנפשי, ד"ר דורסט, סבלה פסיכולוגית מאפה הגדול, ו"חלמה" על אפשרות לעבור ניתוח מתקן לאף, ופנתה מטעם זה לנתבע, וכן לשיפור כושר הנשימה, אך הדעת נותנת, בדרגה גבוהה של וודאות, שאילו היה מובא לידיעתה שלא ניתן לשלול קיומו של סיכון שבעטיו של הניתוח תיגרם לה דפורמציה חיצונית ניכרת של האף, לרבות הפרעה ניכרת בנשימה, כולל הפרעות בנשימה דרך האף מחמת היווצרות נזלת וזומוטורית, אין זה מתקבל על הדעת שאילו היו מובאים לידיעת התובעת נתונים המבהירים שקיים סיכון להתרחשות סיבוכים מסוג זה, היתה היא מוכנה לגשת לביצועו של ניתוח אלקטיבי של האף, גם אם ברור שהתובעת היתה מאד מעונינת לשפר את מראה האף. אין זה סביר שהתובעת מוכנה היתה להכנס לפרוצדורה רפואית כזו אילו ידעה שאין לשלול אפשרות שעקב ניתוח כזה היתה נגרמת דפורמציה ניכרת של האף (כפי שקרה בפועל), כולל הפרעה ניכרת בנשימה, כולל הפרעות בנשימה מחמת נזלת וזומוטורית. כאמור, מעבר לדבריה של התובעת כפי שהם נאמרים כיום, בבחינת החכמה שלאחר מעשה, ואשר משקלם מועט ביותר, ואולי אפסי, הרי נראה לי שהמבחן האובייקטיבי מוליך בהחלט למסקנה זו. מ. אשר לנימוק השני שהעלה ב"כ הנתבעים, דהיינו, פנייתה החוזרת של התובעת אל אותו רופא מנתח (הנתבע) כ8- חודשים לאחר הניתוח הראשון, לצורך ביצועו של הניתוח המתקן: אין לקבל את טענת ב"כ הנתבעים לפיה פניה זו מוכיחה כמאה עדים, לדבריו, שהתובעת היתה נחושה לבצע את הניתוח, ויהי מה. התובעת נשאלה בענין זה בעדותה בביהמ"ש מיום 5.12.99, והעידה בעמ' 19 לפרוט': "התחלתי איתו בטיפול, וניתוח אף מתבצע יום יום, והאמנתי בו עד הסוף שזה ניתוח קל והתיקון הקל השני הרופא שיכנע אותי שזה שום דבר רק ענין של 10 דקות". בהמשך, כשנשאלה התובעת כיצד זה חזרה לאותו רופא לאחר שנתאכזבה מתוצאות הניתוח הראשון, השיבה: "לא ידעתי את המשמעות של סדר הגודל של הנזק, הוא אמר לי שזה שום דבר. אני לא רופאה". פנייתה של התובעת אל הנתבע לצורך ביצוע הניתוח המתקן, הניתוח השני, אין בה כדי להעיד על כך שנחושה היתה דעתה של התובעת לבצע את הניתוח ויהי מה, כטענת ב"כ הנתבעים בסיכומיו, ואין בה כדי להעיד על כך שהתובעת היתה מסכימה לביצוע הניתוח באפה גם אילו קיבלה הסבר נאות לגבי הסיכויים והסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח. אין זה אלא סביר ומתקבל על הדעת שחולה יאפשר לרופא שביצע בו ניתוח לבצע תיקון של תוצאות ניתוח קודם, מתוך תקווה שיהא בכך כדי לשפר את הישגיו של הניתוח הראשון ולהגיע לתוצאות המקוות. בנקודה זו דברי התובעת בעמ' 19 לפרוט': "והאמנתי בו עד הסוף שזה ניתוח קל ..... ", נראים בעיניי כסבירים ומתקבלים על הדעת שכן לאחר הניתוח הראשון, עדיין לא חל משבר אמון בין התובעת לבין הנתבע, וכאמור, סביר הוא שהחולה יאפשר לרופא המטפל בו לתקן את התוצאות על מנת להגיע ככל האפשר, לתוצאה שמשביעה את הרצון. דווקא משום שהסיכונים והסיבוכים לא הובאו לידיעת התובעת, היא האמינה, ככל הנראה, שניתן יהיה על ידי התערבות כירורגית קלה, לשפר את התוצאות של הניתוח הראשון ולהגשים את תקוותה הראשונית. משום כך, קל היה לה לקוות ולצפות שעל ידי ניתוח תיקון קל, היא תוכל להשיג את שאיפתה. לכן, אין בידי לקבל את המסקנה, אליה מבקש ב"כ הנתבעים להגיע, ולפיה היתה התובעת מבצעת את ניתוח האף גם אילו היו הסיכונים והסיכויים מובאים לידיעתה. מא. מסקנתי מכל האמור לעיל היא שבמקרה שבפנינו קיים קשר סיבתי בין מחדלו של הנתבע במתן ההסבר והמידע הרלוונטי הנדרש לתובעת ביחס לסיכונים ולסיבוכים הכרוכים בביצוע הניתוחים נשוא הדיון כאן, לבין הנזק אשר נגרם עקב ביצועם. כמוסבר כבר לעיל, המחדל במתן ההסבר והמידע הרלוונטי, החיוני, על מנת שהחולה יוכל לשקול בדרך נאותה את הסיכויים של הניתוח מחד גיסא, והסיכונים והסיבוכים הכרוכים בו מאידך גיסא, כדי שהחולה יוכל ליתן "הסכמה מדעת", הוא בבחינת הפרת חובה המוטלת על הרופא כלפי החולה, הפרה כזו יש בה משום רשלנות כלפי החולה. בענייננו, משקבעתי שהנתבע לא נתן את המידע וההסבר הדרוש לתובעת, ומשהגעתי למסקנה שאילו היה המידע הנדרש מצוי בידיעתה של התובעת לא היתה התובעת, במידה גבוהה של וודאות, מסכימה לביצועם של הניתוחים אשר בוצעו בה, נושא הנתבע בחבות כלפי התובעת, וחייב לפצותה בגין הנזקים. הנתבעת מס' 2 נושאת באחריות שלוחית למחדלו זה של הנתבע. מב. גם בשאלת גובה הנזק קיימת מחלוקת קוטבית בין באי כוחם של שני הצדדים. כפי שכבר ציינתי העריך המומחה הרפואי בתחום א.א.ג. הד"ר י. דנינו את נכותה של התובעת בגין שינוי בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת עם הפרעה בנשימה בשיעור של 20% לצמיתות, ואת נכותה של התובעת בגין הפרעה בנשימה דרך האף מחמת נזלת וזומוטורית בשיעור של 10% לצמיתות. המומחית הרפואית בתחום הנפשי, הד"ר רמונה דורסט, העריכה את נכותה הצמיתה של התובעת בתחום זה בשיעור של 10% לצמיתות, והגדירה את מצבה של התובעת כהפרעת הסתגלות חרדתית - דכאונית הגורמת לה לסבל סובייקטיבי ולמצוקה נפשית בדרגת חומרה קלה. נכותה המשוקללת של התובעת היא בשיעור של 35.2% לצמיתות. התובעת היא ילידת שנת 1966 כך שהיא כבת 34 כיום, ובזמן ביצוע הניתוחים היתה כבת 28. את הפיצוי המגיע לתובעת בראש הנזק של כאב וסבל העריך ב"כ התובעת בסכום כולל של 300,000 ש"ח בציינו שאילו היתה תביעתה מעוגנת בחוק הפלת"ד, היה סכום הפיצוי בפריט זה של הנזק מסתכם ב- 60,000 ש"ח. מג. לענין הפסד השתכרות בעבר ובעתיד : התובעת מועסקת בשני מקומות עבודה, דהיינו, היא עובדת כמוכרת בחנות נעליים (עיינו: תלושי המשכורת לספטמבר ואוקטובר 1999, ת2/ + ת3/), ובנוסף עובדת התובעת בשעות אחה"צ, דהיינו, מן השעה 15:00 עד 20:00, במספרה (עיינו : תלושי השכר לתקופה יולי עד נובמבר 1999, ת8/). מציין ב"כ התובעת שהשתכרותה החודשית של התובעת בשני מקומות העבודה האלה גם יחד מגיעה לכדי 4,200 ש"ח לחודש בערך, ולדעתו אלמלא נכותה, היתה הכנסתה החודשית גבוהה יותר. טוען ב"כ התובעת שמכיוון ונכותה המשוקללת של התובעת היא בשיעור של 35.2%, יש לראות נכות זו כפוגמת באותה מידה בכושר עבודתה והשתכרותה, דהיינו, השתכרות התובעת בסך 4,200 ש"ח לחודש משקפת 64.8% מכושר העבודה שאליו יכולה היתה התובעת להגיע אילמלא נכותה המשוקללת הנ"ל, ולכן לדעת ב"כ התובעת ההפסד החודשי השוטף של התובעת מסתכם עקב הפגיעה התפקודית שלה בסכום של 2,280 ש"ח לחודש. לכן מבקש ב"כ התובעת לפסוק לזכותה פיצוי בסך 136,800 ש"ח לתקופה שמתחילת 1995 ועד היום, וכן פיצוי לעתיד בהיוון מתאים בסכום של 551,760 ש"ח, ובנוסף לפסוק לזכות התובעת פיצוי בגין עזרה וסיוע מן הזולת, הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה בסכום נוסף כולל של 100,000 ש"ח. מד. ב"כ הנתבעים מדגיש בסיכומיו שהתובעת סבלה מאפה מאז ילדותה הן מבחינת המראה והן מבחינת קשיי נשימה, כעולה מכל האמור בחוות הדעת הרפואיות שבתיק, דהיינו, גם הרופאים שבדקו את התובעת מטעמה ומטעם הנתבעים, והן בחוות דעתה של המומחית ד"ר דורסט. לדעת ב"כ הנתבעים בחישוב לפי חוק הפלת"ד היה מקום לפסוק לתובעת בגין כאב וסבל עבור 35% נכות פיצוי בסכום של 47,250 ש"ח. יש להביא ביחס לתובעת בחשבון שהיא סבלה מאז גיל 16 ממבנה האף שלה ומקושי בנשימה, כך שסבל נפשי ותפקודי קדם לניתוח שעברה, והרי את הניתוח עברה התובעת בהיותה כבת 28. ב"כ הנתבעים מציע לאור האמור לעיל לפצות את התובעת בראש הנזק של כאב וסבל לפי 150% מן הפיצוי המגיע לפי חוק הפלת"ד, דהיינו, בסכום של 70,000 ש"ח. מה. לענין הפסדי השתכרות סבור ב"כ הנתבעים שאין לפסוק לתובעת מאומה בגין פריט זה הואיל והנכויות שנקבעו אינן גורמות לה להפסדים, ומתשובה מס' 6 לשאלון עולה שבשלוש השנים שקדמו לניתוח לא עבדה התובעת בגלל גידול ילדיה. כיום עובדת התובעת הן בחברת "אקסנט" נעליים, והן במספרה, כך שהיא עובדת בהיקף העולה על משרה שלמה ולמעשה עובדת התובעת יותר מאשר עבדה לפני הניתוח, ולפני שהחלה בגידול ילדיה, כשעבדה אז רק במקום אחד. כמו כן מציין ב"כ הנתבעים שאין הצדקה לעמדה לפיה הפסדיה של התובעת הינם בשיעור של 35% משכרה הנוכחי שהרי התובעת סבלה הן בתחום הנפשי והן בתחום התפקודי עוד לפני הניתוחים, וחפצה לבצע את הניתוח מאז היותה בת 16, ואף סבלה מקושי בנשימה. אם במומיה אלה משתכרת התובעת כפי שמשתכרת, ואף הגדילה הכנסותיה לעומת מה שהיה לפני הניתוח, אין מקום לפצותה, הואיל ולא נגרם לה נזק כספי כשבנוסף לכך במספרה היא משתכרת מעבר למופיע בתלושים בגלל התשר שהיא מקבלת (עמ' 15 לפרוט'). מציין ב"כ הנתבעים שעל התובעת להוכיח לבית המשפט שמחמת נכותה נגרמו לה הפסדים ולא אלה פני הדברים במקרה שבפנינו. כמו כן אין הצדקה לפיצוי בגין עזרת צד ג' הואיל והתובעת לא הוכיחה שיש לה צורך מבחינה רפואית בהעסקת עזרת צד ג', ומכל מקום גם אם הפרעה בנשימה בשיעור של 20% היא תפקודית הרי אין היא משמעותית עד כדי לחייב בעזרה ביתית. עוד ובנוסף מציין ב"כ הנתבעים שלכל היותר מגיע לתובעת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה של הפרט בסכום של 15,000 ש"ח כפי שנפסק בע"א 2781/93 דעקה נגד בית החולים כרמל. מו. בהערכת הפיצוי המגיע לתובעת בגין ראש הנזק של כאב וסבל עליי לקחת בחשבון את הנכויות כפי שנקבעו לתובעת בחוות הדעת של המומחים הרפואיים ד"ר י. דנינו בתחום א.א.ג. וד"ר ר. דורסט בתחום הנפשי. הנכות המשוקללת מסתכמת בשיעור של 35.2% לצמיתות ואכן המדובר בנכות משמעותית לגבי אדם צעיר, בלוקחנו בחשבון שבזמן ביצוע הניתוחים היתה התובעת אשה צעירה כבת 28 בלבד. על מנת למנוע הארכה מיותרת, לא אחזור שנית על כל המפורט והמתואר בחוות הדעת של המומחים הרפואיים שהרי היתה לכך התייחסות מספקת קודם לכן. הנכויות כפי שנקבעו לתובעת מתייחסות ליותר מאשר תחום רפואי אחד, דהיינו, הן התחום הנפשי והן אפה של התובעת. באשר לאפה של התובעת הנכויות שנקבעו מתייחסות הן לדפורמציה של האף והן להפרעות הנשימה שמהן סובלת התובעת, כמוסבר בחוות הדעת של הד"ר י. דנינו. יחד עם זאת, מקובלת עליי עמדת ב"כ הנתבעים המציין בסיכומיו שלא ניתן להתעלם מכך שעוד בטרם ביצועו של הניתוח הראשון סבלה התובעת ממצב האף, שהרי התובעת פנתה אל הנתבע על מנת לבצע תיקון המחיצה הפנימית של האף ותיקון אסטטי של האף, הן משום שלא היתה מרוצה ממראה האף, והן על מנת לשפר את כושר הנשימה שלה. בצדק מפנה ב"כ הנתבעים לאמור בחוות דעתה של הרופאה ד"ר ר. דורסט, ממנה עולה שהתובעת סבלה מבחינה פסיכולוגית מאפה הגדול בהיותה בת 16, דהיינו, כ 12- שנה לפני ביצוע הניתוח הראשון, ומאז חפצה לעבור ניתוח מתקן לאף, ולאחר מכן כשכבר היתה נשואה ואם לילדים פנתה לרופא א.א.ג. בתלונות על קשיי נשימה ואז הוצע לה ניתוח ליישור מחיצת האף. מכאן, שעוד לפני ביצוע הניתוח הראשון סבלה התובעת ממראה האף, כמוסבר לעיל, וכן גם מקשיי נשימה, כשבעטים של כל אלה יחד פנתה לנתבע צורך ביצוע הניתוח. גם בחוות הדעת של הרופאים ד"ר פורטנוי וד"ר יניב מטעם התובעת, ופרופ' פודושין וד"ר וייל מטעם הנתבעים, צויין שהתובעת סבלה מקושי בנשימה דרך האף עוד לפני הניתוח וכן ממראה האף. בלוקחי בחשבון את טענותיהם של שני הצדדים בכל הנוגע לראש הנזק של כאב וסבל, ובלוקחי גם בחשבון שהפיצוי בגין כאב וסבל נושא בתוכו ריבית החל מיום היווצרות עילת התביעה, נראה לי כי נכון יהיה להעריך את הפיצוי המגיע לתובעת בראש הנזק של כאב וסבל בסכום כולל של 120,000 ש"ח, נכון להיום. מז. לענין הפסד השתכרות - נראה לי שמאז ביצוע הניתוח הראשון ועד היום לא הוכח שהתובעת סבלה מהפסד השתכרות. כאמור, התובעת מועסקת כמוכרת בחנות נעליים בשעות הבוקר, ובנוסף היא עובדת במספרה החל מן השעה 15:00 ועד השעה 20:00 (עמ' 14 לפרוט' בעדותה של התובעת). התובעת אישרה בעדותה שהיא עובדת ביותר מאשר משרה מלאה. בהמשך עדותה בעמ' 21 לפרוט', סיפרה התובעת כי היא אוהבת לעבוד ולהיות עם ציבור וקהל וכאשר נשאלה : "את עובדת עכשיו כפי שעבדת לפני הניתוח הראשון", השיבה התובעת : "נכון". בכל הנוגע לתקופת העבר יש לקבוע כאמור שהתובעת לא הוכיחה קיומו של הפסד השתכרות. אינני סבור שניתן לקבל את חישובו של ב"כ התובעת הטוען כי יש לחשב את הפסד ההשתכרות מתוך הנחה ששכרה הנוכחי של התובעת (כ 4,200- ש"ח לחודש) משקף 64.8% מכושר העבודה המלא של התובעת אלמלא נכותה, ומכאן שהתובעת זכאית לפי חישובו לפיצוי בגין הפסד חודשי שוטף של 2,280 ש"ח שמבטא את נכותה התפקודית בשיעור של 35.2%. עמדה זו של ב"כ התובעת אינה מקובלת עליי. לי נראה שהתובעת ממצה כיום בעבודתה בשתי המשרות בהן היא עובדת את כושר עבודתה והשתכרותה המלאים. ראוי גם להפנות לתשובת המומחה הרפואי בתחום א.א.ג. ד"ר י. דנינו במכתבו מיום 4.3.99 לשאלות ההבהרה של ב"כ התובעת. המומחה בתחום א.א.ג נשאל, בין היתר, האם נכון שהנכויות שמצא אצל התובעת בדבר שינוי בצורת האף עם הפרעות נשימה, וכן הפרעת נשימה עקב נזלת וזומוטורית, הינן הפרעות תיפקודיות במהותן. תשובת המומחה בתחום א.א.ג. במכתבו היתה : "בדר"כ אין מגבלות תפקודיות אלא אם כן דרושה פעילות מאומצת מאד כמו תחרות ספורט הדורשת נשימה מאומצת דרך האף. לתפקודים הצפויים של התובעת נראה לי שהנשימה האפית מנחיר ימין ונשימה דרך הפה לפי הצורך, לא צריכה להגבילה". מח. יחד עם זאת, אין לקבל את עמדתו של ב"כ הנתבעים הטוען שהתובעת איננה זכאית לפיצוי כלשהו בגין הפסד כושר השתכרות עקב נכותה. כאמור, התובעת מצליחה כיום להתמודד יפה עם נכותה, המתבטאת במשולב הן בתחום הנפשי, הן במבנה האף, והן בהשפעה שיש לכך על קשיי הנשימה, ואולם יש לקחת בחשבון שהתובעת כבת 34 כיום ולפניה עוד 31 שנות עבודה. התובעת מועסקת כיום בשני מקומות, עובדת באופן מלא, אוהבת לעבוד ולהיות עם ציבור וקהל, ולדבריה עובדת כיום כפי שעבדה לפני הניתוח הראשון (למעשה, עובדת התובעת יותר מאשר לפני הניתוח הראשון הואיל ובשלוש השנים שקדמו לניתוח עסקה בגידול ילדיה ולא עבדה מחוץ לבית - תשובה 6 בתצהיר התשובות). בכל זאת יש לקחת בחשבון אפשרות שהתובעת עלולה למצוא עצמה במצב שבו תפוטר, מסיבה כלשהיא, או שייסגר מקום עבודתה, ובמקרה כזה יהא עליה להתמודד בנכותה על השגת מקום עבודה כנגד עובדים אחרים, ואזי ייתכן ותתקשה במציאת מקום תעסוקה לעומת עובדים בריאים. התובעת איננה מועסקת כיום ברשות ציבורית, ולא ניתן להסיק בצורה כלשהיא שאין סיכון כי תפסיד את מקומות עבודתה הנוכחיים. כותב כב' השופט בדימוס ד. קציר בספרו "פיצויים בשל נזק גוף", מהדורה רביעית, עמ' 162: "הסכנה של היפלטות לשוק העבודה שימשה נימוק לפסיקת פיצוי, לעיתים, אף אם בעת שמיעת הראיות במשפט, לא הוכח הפסד ממשי בשכרו של הנפגע". ובהמשך: "הכלל שנקבע הוא כי שעה שקובעים את שיעור הפיצויים בראש נזיקין יש להביא בחשבון גם את העובדה, כי אדם בעל מום יתקשה במציאת עבודה וגם בביצועה. כי הסכנה הצפויה לאדם כזה שיפוטר מעבודתו גדולה יותר וסיכוייו לעלות בדרגה ובתפקיד מוגבלים יותר". ועוד: "אין לדעת מה יולד יום: לא זו בלבד שאין שום מפעל חייב להעסיק ושלא לפטר את עובדיו הקבועים, אלא יש ומפעלים מצמצמים עסקיהם או אף נסגרים ומתחסלים, ונוכח פני נכותו של המערער נמצא הוא במצב רגיש ובסיכון גדול ממצבם וסיכונם של עובדים קבועים אחרים". מט. כב' השופט (בדימוס) ד. קציר, מפנה בספרו הנ"ל, בעמ' 164, לפסק הדין, ע"א 2245/91 ברונשטיין ואח' נ. עטיה, מ"ט (3) פד"י, עמ' 709, שם נדון שיעור הפיצוי המגיע לאדם שסבל ממחלת בירגר, ובהיותו בן 27 נקטעה רגלו הימנית מתחת לברך בגלל רשלנות רפואית. התובע עבד שם כקבלן משנה לליטוש יהלומים. ביהמ"ש קבע שלא ניכרת בו השפעת הנכויות על השתכרותו. חרף זאת פסק ביהמ"ש פיצוי של 150,000 ש"ח לזכותו בגין הפסד השתכרות לעתיד (שכרו היה 4,000 ש"ח נטו לחודש כשפסה"ד ניתן בספטמבר 1991), וביהמ"ש המחוזי קבע שאין כל ערובה כי בעתיד לא ייפלט לשוק העבודה בגלל שפל בענף היהלומים או מסיבות בריאותיות ויתקשה אז במציאת מקום עבודה חלופי שיבטיח את ההכנסה הנאה שיש לו כיום, וגם אם ימצא עבודה אחרת גדול יותר הסיכון שיפוטר (שם, בעמ' 787). עמדה זו של ביהמ"ש המחוזי אושרה ע"י ביהמ"ש העליון שקבע גם את סבירות הסכום שנפסק בראש נזק זה וציין, שם, בעמ' 724: "על בית המשפט היה לקחת בחשבון מחד גיסא את מקצועו של המשיב, כישוריו וגילו, ואת השכר שהוא משתכר כיום, ומאידך גיסא את אי הוודאות הצפויה בעתיד למשיב לנוכח השפל בשוק העבודה. זאת אכן עשה". נ. בדרך דומה עליי לנהוג במקרה שבפנינו. השתכרותה החודשית של התובעת כיום היא בסכום של בערך כ- 4,200 ש"ח לחודש, ולדעתי בכך ממצה התובעת את כושר עבודתה והשתכרותה. התובעת כבת 34 כיום, לפניה בערך כ 31- שנות עבודה לעתיד. כאמור, אין וודאות שהתובעת תועסק גם בעתיד במקומות העבודה שבהם היא מועסקת כיום, ונוכח נכותה הצמיתה עלולה היא להתקשות במציאת מקום תעסוקה בו תשתכר כפי שהיא משתכרת כיום, בשים לב לנכותה הצמיתה בשיעור של 35.2%, למקרה ותפוטר או שמקומות עבודתה הנוכחיים ייסגרו. גם איני מתעלם מדברי ב"כ הנתבעים בסיכומיו לענין גובה הנזק (עמ' 4-5), דהיינו, שעוד לפני הניתוח הראשון סבלה התובעת מאפה, ומבנה האף גם גרם לה לקשיי נשימה, כפי שסיפרה לרופאים שבדקו אותה , כאמור בחוות הדעת הרפואיות שהוגשו. ער אני כמובן גם לדברי המומחה הרפואי בתחום א.א.ג. ד"ר י. דנינו במכתבו מיום 4.3.99 בציינו שהנשימה האפית מנחיר ימין, ונשימה דרך הפה לפי הצורך, אינה אמורה להגביל את התובעת, אלא אם דרושה פעילות מאומצת מאד. ואולם, בנוסף לכך עליי גם לקחת בחשבון את הנכות הצמיתה בשיעור של 10% שנקבעה ע"י המומחית הרפואית ד"ר ר. דורסט בגין הסבל הנפשי הסובייקטיבי של התובעת שאובחן ע"י המומחית כהפרעת הסתגלות חרדתית - דכאונית הגורמת לתובעת לסבל סובייקטיבי ולמצוקה נפשית בדרגת חומרה קלה. בהתחשב בכל האמור לעיל, הייתי מעריך את הפיצוי המגיע לתובעת בראש הנזק של הפסד השתכרות בעתיד בסכום גלובלי של 110,000 ש"ח, לפי הערכתי. נא. לענין פסיקת פיצוי בגין עזרה וסיוע מן הזולת בעתיד, הוצאות רפואיות, והוצאות נסיעה: אינני סבור שקיימת תשתית המצדיקה פיצוי בגין רכיבים אלה. אם אמנם יהא צורך בטיפול רפואי הרי הוא מכוסה לפי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. גם אין בסיס לדעתי לטענה בדבר הוצאות נסיעה. לענין עזרה וסיוע מן הזולת בעתיד: אני מפנה לספרו של כב' השופט (בדימוס) ד. קציר בספרו "פיצויים בשל נזק גוף", מהדורה רביעית, עמ' 581: "הפיצויים בשל עזרה במשק הבית ייפסקו כאשר הוכח כי אמנם גרמה הפגיעה, ועתידה לגרום בעתיד הוצאות, שלא היו נגרמות לנפגע אלמלא הפגיעה. עצם הפגיעה ותוצאותיה, אין בהן, כשלעצמן, כדי לזכות את הנפגע בפיצוי בגין עזרה במשק הבית, ועליו להוכיח שהנכות שבה לקה גרמה לו ועתידה לגרום לו בעתיד, הוצאות בשל צורך זה". כב' השופט (בדימוס) ד. קציר מפנה בין היתר לפסה"ד בענין ע"א 151/84, חורי נ. בי"ח המשפחה הקדושה, מ"ב (1) פד"י, עמ' 779. באותו מקרה מדובר היה בעובדת שנגרמו לה 20% נכות עקב מכת חשמל שספגה בידה השמאלית. הדרישה לפיצוי בגין עזרת צד ג' נדחתה באותו מקרה ע"י ביהמ"ש המחוזי, והערעור על כך נדחה. בעמ' 783 נקבע שם: "טענת המערערת שדי בפסיקת 20% נכות כדי לזכות בעזרת צד ג', אינה נכונה. העזרה תלויה ביכולתו התפקודית של הנפגע, והדבר נקבע בכל מקרה לגופו. גם האסמכתאות שמביאה המערערת אינן תומכות בטענת הפסיקה האוטומטית, אלא שכל מקרה לפי צורכי הנפגע הספציפי". במקרה שבפנינו טענה אמנם התובעת בתצהיר תשובות לשאלון מיום 5.11.97 (צורף לסיכומי ב"כ הנתבעים) בתשובה לשאלה 12: "אינני מעסיקה עוזרת בית, אך אני זקוקה לשרות זה עקב מגבלותיי. אינני מעסיקה עוזרת בית מפני שאינני מסוגלת לממן קבלת השרות האמור בשלב זה". אין בפנינו תשתית רפואית שיהא בה כדי לבסס טענה בדבר צורך והיזקקות לעזרה וסיוע מן הזולת. האמור במכתב ההבהרה של המומחה הרפואי בתחום א.א.ג. ד"ר י. דנינו לפיו הנכויות שאבחן אצל התובעת אין בהן כדי לגרום מגבלות תפקודיות אלא אם דרושה פעילות מאומצת מאד, כמו תחרות ספורט הדורשת נשימה מאומצת דרך האף, איננו תומך בטענה בדבר היזקקות לעזרה ביתית. גם הנכות בשיעור של 10% לצמיתות שקבעה המומחית הרפואית בתחום הנפשי אין בה כדי לבסס היזקקות לעזרה ביתית, לכן אני דוחה את התביעה בכל הנוגע לעזרה וסיוע מן הזולת בעתיד, הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה. נב. התובעת זכאית לפיצוי בראש הנזק של כאב וסבל בסכום של 120,000 ש"ח, ובראש הנזק של הפסד השתכרות לעתיד בסכום גלובלי של 110,000 ש"ח. התוצאה מכל האמור לעיל היא שאני מחייב את הנתבעים, ביחד ולחוד, לשלם לתובעת את הסכום של 230,000 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור של 15% מן הסכום שנפסק ומע"מ כחוק על שכר הטרחה, וכן החזר הוצאות חוות הדעת הרפואיות שמטעם התובעת: ד"ר א. יניב, וד"ר ג. פורטנוי, לפי קבלות, כשהוצאות אלה תשאנה הפרשי הצמדה למדד (ללא רבית) ממועדי התשלום לרופאים ועד היום. הנתבעים, ביחד ולחוד, ישלמו את הסכום שנפסק במשרד ב"כ התובעת לא יאוחר מתאריך 20.6.2000, שאם לא כן ישא הסכום שנפסק הפרשי הצמדה למדד ורבית כחוק מהיום ועד הפרעון המלא בפועל. לענין אגרת המשפט יחול האמור בתקנה מס' 6 של תקנות בית משפט (אגרות), ה'תשמ"ח1987-, תיקון ה'תשנ"ו, מס' 3. אףתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בניתוח)ניתוח