צינתור לב סיכונים

התובעים טענו לרשלנות בטיפול במנוח בטיפול שניתן למנוח לפני צינתור לב. להלן פסק הדין בתביעה: א. מבוא 1. המנוח, יליד 5.12.1933, בן 62 שנה במותו, נפטר ביום 11.12.95 בבית החולים רמב"ם בחיפה, לאחר שהיה מאושפז בבית החולים כחודש ימים (החל מיום 3.11.95). הוא אושפז בבית החולים רמב"ם (להלן: "הנתבע"), בעקבות החמרה במחלה הקרדיאלית ממנה סבל במשך מספר שנים, עובר לאירועים נשוא התביעה. התובעת מספר 1, ילידת 1938, הינה אלמנת המנוח והיא היורשת היחידה שלו מכוח צו הירושה שניתן ביום 25.1.1996; התובע מספר 2, יליד 6.8.1962, הנו בנו של המנוח; התובעת מספר 3, ילידת 24.9.1967, היא בתו של מנוח. 2. בעיקרה, זוהי תביעה בגין רשלנות לכאורה של הצוות הרפואי אשר, כך לטענת התובעים, מאפיינת כל מעשה וכל טיפול שבוצע במנוח על ידי כל אחד ואחד מאנשי הצוות בבית החולים במהלך ימי שהותו ברמב"ם. התובעים סבורים כי רשלנות הנתבע היא כה מקיפה עד כי היא כוללת כל פרט ופרט בטיפול הרפואי שניתן למנוח, וכל הטענות הללו- לפרטיהן - משתרעות על כאלף עמודי הפרוטוקול, ועל מאות עמודים בסיכומי ב"כ התובעים. חמורה ביותר היא הטענה שהועלתה על ידי התובעים כאילו ביצע הצוות הרפואי המתה אקטיבית של המנוח. כפי שאדגים להלן, לאחר בחינתו של חומר הראיות שהונח בפניי, נמצאה הטענה הקשה הזו בלתי מעוגנת בחומר הראיות, חסרת כל בסיס עובדתי, ומוטב היה שלא היתה באה לעולם. התובעים - כאמור - סבורים כי רשלנותו של הנתבע חלה על כל פרט ופרט בטיפול במנוח: בטיפול שניתן למנוח עובר לצינתור, באי מתן טיפול אנטיביוטי למנוח עובר לניתוח המעקפים, בהעדר איבחון הזיהום למרות קיומם של סימנים מובהקים לכך, בהחלטה על ביצוע ניתוח פתיחת בית החזה לצורך ניקוז המורסה, באופן ביצוע ניתוח הניקוז של בית החזה בניתוח הסגירה של בית החזה, ואף בטיפול שניתן למנוח ביום האחרון לחייו. 3. בנוסף, מעלים התובעים טענות נוספות: טוענים הם לביצועה של עוולת תקיפה, הפרת חובה חקוקה, תרמית, הפרת חוזה, ופגיעה בפרטיות. לפיכך, דורשים הם פיצוי כדלקמן: בגין כאב וסבל סך של 1,000,000 ₪, בגין אובדן תוחלת חיי המנוח 1,500,000 ₪, ו- 491,072 ₪ נוספים בגין פיצויים עונשיים /מוגברים. 4. בפסק דיני אתמקד אך ורק בטענות העקרוניות הראויות לטעמי לדיון ובחינה, טענות אשר בסופו של עניין נדחו, כפי שאראה להלן. ב. העובדות 1. להלן יפורטו עיקרי העובדות שאינן שנויות במחלוקת בין הצדדים, כפי שהן עולות מהתיק הרפואי של המנוח שצולם והופקד בתיק בית המשפט וגם מ-נ17/ (ראה גם חלק טו בסיכומי התובעים, ועמ' 24-25 בסיכומי הנתבע) : בשעות הבוקר בתאריך 3.11.95, בזמן שהתובעים שהה בעבודתו, הוא חש כאבים בחזה ומחנק. לאחר בדיקת א.ק.ג אותה ערך באמצעות מנוי נ.ט.ל.י דרך הטלפון מביתו, בעקבות שינויים בא.ק.ג בהשוואה לבדיקה קודמת שלו, הוא פונה באמצעות אמבולנס של חברת נ.ט.ל.י לבית החולים רמב"ם (ראה דוח נטלי מ- 3.11.95). 2. בבית החולים רמב"ם הוחלט על אישפוזו במחלקה הפנימית. הוא טופל באמצעות HEPARIN (תרופה המונעת קרישת הדם), ו- ISOCARDID מתחת ללשון (תרופה המיועדת לטיפול בתעוקת חזה). עד לשעות הערב של 3.11.95 היה המנוח מטופל באופן האמור לעיל. בשעות הערב נשלח המנוח לצילום חזה, שבו נקבע כי "... צל הלב אינו מוגדל. אין עדות לתסנין או תפליט..." (ראה עמ' 139 בתיק הרפואי). 3. בבדיקות שנעשו בבית החולים ביום זה נמצאו בדמו של המנוח 9,400 לויקוציטים וחומו היה 37.5. ביום 4.11.95, בהיותו עדיין בחדר המיון הוחמר מצבו של המנוח והוא התלונן על כאבים עזים בכל מאמץ לרבות מתן שתן וצואה. בשעה 23:00 ביום 4.11.95 הועבר המנוח למחלקה פנימית ג', שם ניתן לו טיפול זהה לזה שניתן לו בחדר המיון, והוא טופל באמצעותHEPARIN ו- ISOCARDID. בתאריך 5.11.95 בשעה 13:00 הועבר המנוח למחלקה לטיפול נמרץ לב שם הוא שהה במשך 4 ימים, וטופל באמצעות NITROGLYCERIN ו- HEPARIN לווריד. במועד זה היו בדמו של המנוח 10,320 לויקוציטים. ביום 8.11.95 חלה החמרה נוספת במצבו של המנוח, הוא לא הגיב להגדלת מספר טיפות ה- NITROGLYCERIN. בשעה 13:00 לערך נערך למנוח צינתור חירום. בעקבות הצינתור נקבע כי ניתוח מעקפים הנו חיוני להצלת חייו, שכן בגופו קיימות חסימות קשות בכלי הדם המובילים ללב. בשל כמות החסימות ובשל מיקומן בעורקים רבים, לא ניתן היה להציל את חייו באמצעות "בלון". 4. ביום 9.11.95 החל המנוח לסבול מכאבים עזים בחזהו ומהזעה מוגברת, בשעה 12:00 לערך החל להקיא כמויות גדולות של נוזלי קיבה ומיצי מרה. בבדיקת הא.ק.ג אובחן מצב של פרפור עליות ATRIAL FIBRILATION . בתאריך 9.11.95 בשעה 14:00 הוחלט על ביצוע ניתוח מעקפים כניתוח חירום. ניתוח המעקפים הסתיים בשעה 19:00 לערך ובמהלכו בוצעו למנוח ארבעה מעקפים. (ראה נ15/). לאחר הניתוח החל שלב ההתאוששות: ביום 10.11.95 החל לנשום בכוחות עצמו, ביום 11.11.95 הוצאו מהמנוח צינורות הניקוז. ביום 14.11.95 הועבר המנוח מהיחידה לטיפול נמרץ אל המחלקה, שם חובר למכשיר מוניטור. בשלב זה התעורר קושי בוויסות רמת הסוכר בדמו של המנוח, הוא קיבל מנה נוספת של אינסולין לצורך איזון רמות הסוכר בדמו. המנוח היה עדיין במצב של פרפור פרוזדורים, ללא חום. 5. ביום 17.11.95 הועבר המנוח ממחלקת כירורגית לב חזה אל המחלקה הקרדיולוגית. בשעות הלילה של 17.11.95 פיתח המנוח בצקת ריאות . ביום 18.11.95 בוצע במנוח אקו לב חיצוני. בשעות הערב של ה- 18.11.95 הועבר המנוח, מחדר טיפול נמרץ לב חזרה אל היחידה של המחלקה הכירורגית לב-חזה. בשעות אחרי הצהרים של 19.11.95 פנו הרופאים אל המנוח על מנת להחתימו על טופס הסכמה לניתוח המאפשר ביצוע בדיקת אקו דרך הוושט. בשל החמרת מצבו, נדחה ביצוע הבדיקה למחרת היום ונכון ליום 19.11.95 הסתפקו הרופאים בצילום בית החזה בלבד. ביום 20.11.95 בוצעה בדיקת אקו דרך הוושט. ביום 23.11.95 נמדד אצל המנוח - לראשונה - חום גבוה 38 (ראה להלן). ב24.11.95- על פי תוצאה של תרבית דם אובחן כי המנוח סבל מזיהום חיידקי (ב-סטפילוקוקס אאורוס). הוחל במתן טאריויד 200 מיליגרם, פעמיים ביום. ב26.11.95- על פי ייעוץ של ד"ר פינקלשטיין (מומחה למחלות זיהומיות) הוחלפה האנטיביוטיקה: הופסק מתן הטאריויד והוחל בטיפול באורבנין. 6. בתאריך 28.11.95 הוכנס המנוח לחדר הניתוח בפעם השנייה, לצורך ניקוז המורסה במדיאסטינום (קרי לצורך הטיפול בסיבוך מסוג מדיאסטיניטיס). בשעה 23:00 לערך הוצא מחדר הניתוח והוחזר לחדר הטיפולים במחלקה הכירורגית לב חזה, כשהוא מונשם, בית החזה שלו פתוח וחבוש ומטופל ב- IV VANCOMYCIN . לאחר הניתוח האמור נותר בית החזה של המנוח פתוח לצורך ניקוז, למשך שבוע ימים. המנוח היה באותה העת בהכרה, מונשם, ומטופל ב- PETHIDINE להקלת כאבים. הוא טופל באמצעות חומרי שטיפה וחבישה באיזור המדיאסטינום. 7. כעבור כמה ימים, ביום 5.12.95 בוצע ניתוח סגירת בית החזה על ידי ד"ר וייס מבית החולים איכילוב, ומניתוח זה לא שב המנוח להכרתו. ביום 9.12.95 הפסיקו כליותיו של המנוח לתפקד, הוא הפסיק לתת שתן ולכן חובר למכשיר הדיאליזה בשעה 20:30 לערך. ביום 11.12.95 נפטר המנוח. ג. המומחים הרפואיים 1. המומחים הרפואיים מטעם התובעים נראה שאין חולק כי התובעים התבססו על חוות דעת של מומחים בתחומים שונים של הרפואה כולם בעלי הכשרה מקצועית ונסיון מרשים בתחומו, ואלו הם: פרופ' קוטב שמאי - בתחום ההרדמה - המנהל הפורש (פרש ב1996-) של מחלקת ההרדמה וטיפול נמרץ ביה"ח הדסה בירושלים, פרופ' מן המניין באוניברסיטה העברית בירושלים, מומחה בהרדמה ובטיפול נמרץ. חוות דעתו ת1/, וחוות הדעת המשלימות ת1/א' (בעמ' 16-53 לפרוטוקול מיום 12.1.99). ד"ר אלעמי אמיר - מומחה לכירורגית בית החזה במרכז הרפואי הדסה עין כרם (מאז פברואר 1993), מרצה בכיר בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים. חוות דעתו ת3/ וחוות דעת משלימה ת3/א' (החל מעמ' 61-131 לפרוטוקול מיום 20.1.99). פרופ' מרווין שפירא - מנהל המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות בביה"ח הדסה בירושלים, מומחה לרפואה פנימית ומחלות פנימיות, פרופ' חבר במיקרוביולוגיה קלינית באוניברסיטה העברית בירושלים. חוות דעתו ת4/ וחוות דעתו המשלימה שניתנה ביחד עם פרופ' איתן רובינשטיין, שאח"כ תוקנה בהתאם כי המדינה לא אפשרה לפרופ' רובינשטיין להעיד בתביעה, ת4/א' (החל מעמ' 132-182 לפרוטוקול מיום 21.1.99). פרופ' אלדד מלמד - מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי בילינסון, פרופ' מן המניין לנוירולוגיה בביה"ס לרפואה של אוניברסיטת ת"א. חוות דעתו ת5/ (החל מעמ' 286-291 לפרוטוקול מיום 26.1.99). 2. מטעם הנתבע העידו הרופאים שטיפלו במנוח: פרופ' פינקלשטיין - המכהן כמנהל היחידה למחלות זיהומיות אצל הנתבע (עמ' 543-627 לפרוטוקול מיום 16.5.99). ד"ר בראל - הרופא המנתח במחלקה לכירורגית חזה אצל הנתבע ושביצע ניתוח המעקפים (עמ' 629 לפרוטוקול מיום 25.5.99, עמ' 704-779 לפרוטוקול מיום 27.5.99 וכן עמ' 784-836 לפרוטוקול מיום 1.6.99). ד"ר קירצמן - רופא מנתח במחלה לכירורגית חזה אצל הנתבע (עמ' 839-866 לפרוטוקול מיום 10.10.02). ד"ר שתיווי - רופא במחלקה לכירורגית חזה אצל הנתבע, שביצע ניתוח ניקוז המורסה (עמ' 874-930 לפרוטוקול מיום 25.10.99). ד"ר וייס - מנהל המחלקה לשחזור בית החזה בביה"ח איכילוב, שימש כיועץ לנתבע בניתוחים מהסוג האמור ואף ביצע את ניתוח הסגירה של בית החזה של המנוח מיום 5.12.95 (עמ' 443-498 לפרוטוקול מיום 9.5.99). ד"ר זיסר - היה הרופא המרדים במהלך ניתוח סגירת בית החזה מ5.12.95- (עמ' 498-539 לפרוטוקול מיום 9.5.99). 3. המומחים הרפואיים מטעם הנתבע פרופ' משה חפץ - מומחה בהרדמה בטיפול נמרץ שהיה מנהל מחלקת ההרדמה וטיפול נמרץ אצל הנתבע משנת 1976 ועד 1.7.96 וחבר בועדה המקצועית בתור המומחה מטעם המועצה המדעית עד 1990. חוות דעתו נ4/ (עמ' 187-242 לפורט' מיום 25.1.99). פרופ' רז ראול - מנהל היחידה המרחבית למחלות זיהומיות במרכז הרפואי העמק עפולה משנת 1984 ופרופ' חבר קליני בביה"ס לרפואה שליד הטכניון. חוות דעתו נ5/ (עמ' 242-284 לפרוטוקול מיום 25.1.99). פרופ' דני גור - מי שהיה מנהל המחלקה לניתוחי לב בביה"ח שיבא עד 1993 ואח"כ מנתח הלב הראשי של קופ"ח מכבי, ביה"ח רמת מרפא בפתח-תקוה, והיה פרופ' מן המניין באוניברסיטת ת"א (נושא שגם הוא היה שנוי במחלוקת כמתואר בפרוטוקול מ26.1.99- עמ' 21-22). חוות דעתו נ6/ (עמ' 292-376 לפרוטוקול מיום 26.1.99). ד. מצבו הבריאותי של המנוח עובר לאירועים נשוא תביעה זו 1. המנוח היה יליד 5.12.1933, בן 62 היה במותו. עובר לאירועים נשוא תביעה זו סבל המנוח משני אירועים של אוטם בשריר הלב: הראשון- בשנת 1990, השני- בשנת 1992 (בהקשר זה אציין כי התובעים חולקים גם על פרט זה וטוענים כי התאריכים הללו אינם נכונים, אולם קביעה עובדתית זו מסתמכת על הרשומה הרפואית של בית החולים רמב"ם). כמו כן היה המנוח מאושפז במחלקה לטיפול נמרץ ב- 13.4.86 בגין תעוקת לב. המנוח סבל מסכרת שטופלה באמצעות תרופות ודיאטה, ויתר לחץ דם שאוזן בתרופות. ברקע- גם מחלת לב ראומטית שפגעה במסתם המיטרלי. [ראה תיקו הרפואי של המנוח עמ' 134-135]. לגבי מצבו הכללי של המנוח עובר לאירועים נשוא תביעה זו העיד גם פרופ' שמאי קוטב, המומחה הרפואי מטעם התובעים שהמנוח היה אדם חולה: "הוא התקבל לפנימית ג' כאדם חולה, יש לו הרבה מחלות" (ראה פרוטוקול הדיון מיום 12.1.99). 2. אינני מקבלת את גישת בא כוח התובעים, בסיכומיו (ראה עמ' 19 לסיכומים), לפיה היה המנוח - עובר לאירועים נשוא התביעה - אדם בריא ורגיל. גם אם תיפקודו היומיומי היה סביר, הרי שברקע היה המנוח אדם שלקה במספר מחלות שכל אחת מהן בפני עצמה מהווה גורם סיכון לתמותה ממחלת הלב: סכרת שאיננה תלויה באינסולין בה לקה מגיל 14, יתר לחץ דם כרוני במשך 10 שנים, ומחלה איסכמית כלילית שהובילה לשני אירועים של אוטם בשריר הלב- בשנת 1990, ו1992-. וכך, כשברקע ההיסטוריה הרפואית הזו, הכוללת מספר מחלות רקע , הגיע המנוח ב- 3.11.95 אל בית החולים רמב"ם ואושפז בשל כאבים בחזה. ה. מהלך הטיפול במנוח לפני הצינתור 1. השלב הראשון של הטיפול במנוח היה בין התאריכים 3.11.95-8.11.95, קרי מהיום שבו החל אשפוזו של המנוח בבית החולים ( 3.11.95) עד לביצוע הצינתור (בתאריך 8.11.95). התובעים טוענים שהמנוח התקבל בבית החולים רמב"ם בתאריך 3.11.95 "עם אבחנה של אוטם חריף בשריר הלב" ומלינים על כך ש"למרות כל האמור לעיל לא צונטר המנוח, אלא רק ביום 8.11.95...". (ראה פרק ט' לסיכומי התובעים). הנתבע מצידו סבור שלא נפל דופי בטיפול שניתן למנוח בתקופה זו בהתבסס על עדויות הרופאים מטעם התובעים: ד"ר אלעמי, ופרופ' קוטב (ראה עמ' 8 לסיכומי הנתבע). חיזוק נוסף לגישתם הם מוצאים גם בחוות הדעת של פרופ' גור. 2. בעת שהגיע המנוח לבית החולים הוא היה במצב של תעוקת חזה בלתי יציבה (=UNSTABLE ANGINA PECTORIS) ולא, כטענת התובעים, במצב של אוטם בשריר הלב: מתיקו הרפואי של המנוח ניתן ללמוד כי ממצאי המעבדה כללו "CPK תקין בשתי בדיקות עוקבות", קרי על פי בדיקות האנזימים בדמו של המנוח לא אובחן אוטם בשריר הלב (ראה מכתב ההעברה ליחידה לטיפול נמרץ, שעליו חתום ד"ר בן עמי חיים - עמ’ 143 בתיק הרפואי של המנוח). לאור הגישה שהציגו המומחים מטעם התובעים, לא הוכחה כל רשלנות בשלב הראשון של הטיפול: פרופ' קוטב מטעם התובעים העריך שהטיפול שקיבל המנוח לפני הצינתור היה טיפול רפואי רגיל ומקובל באדם שמגיע עם תעוקת לב, לפני צינתור (ראה עמ' 19 לפרוטוקול מיום 12.1.99); ד"ר אלעמי מטעם התובעים מסביר כי לא היתה התרשלות באי ביצוע הצינתור בימים שלפני 8.11.95 אם כי קביעתו זאת היא מסוייגת ומבוססת על היעדר נזק (ראה עמ' 2 לחוות דעתו המסומנת ת/3א'). 3. עוד יודגש כי בסיכום המחלה של המחלקה לטיפול נמרץ - קרדיולוגיה, מיום 9.11.95 (נ15/) נרשם כי בצינתור הדחוף שבוצע למנוח הוצג מצבו הקשה ולאחר שהכאבים נמשכו והתגברו במשך כל היום (ב9.11.95-) והמנוח עבר פרפור פרוזדורים מהיר, הוחלט לבצע ניתוח מעקפים מיד באופן דחוף בהתייעצות שקיימו הקרדיולוגים עם מנתחי הלב. לפיכך, הנסיון שנעשה בבית החולים לייצב את מצבו של המנוח בעזרת טיפול שמרני (תרופתי) בתקופה שקדמה לביצוע הצינתור, עד לתאריך 8.11.95 היה סביר , ללא דופי. גם כאשר בוחנים את התוצאה בדיעבד, מסכימים המומחים ביניהם כי ההמתנה מיום האשפוז עד ביצוע הצינתור היתה סבירה, ואף לא גרמה נזק. ו. ניתוח המעקפים והטיפול האנטיביוטי הפרופילקטי (מונע זיהום) 1. ד"ר בראל סיפר כי מצבו הקשה של המנוח מצא ביטוי גם בחדר הניתוח והוא הועלה במהירות על משאבת לב ריאות במטרה להוריד את המעמסה מהלב והמשאבה המכנית היתה אמורה לעשות את מה שהלב כבר בקושי עשה, כפעולת החייאה. המנוח היה במצב של "אוטם מאיים": לחצי דם גבוהים ביותר, חוורון, הפרעות קצב קשות (פרפור פרוזדורים), שינויים בא.ק.ג המעידים על כך ששריר הלב לא מקבל מספיק דם בשל איסכמיה. מבחינתו של החולה היה ברור שניתוח המעקפים מהווה החייאה , במובן זה שאם הניתוח לא יבוצע היה עתיד למות ולבו היה חדל מלפעום (ראה עמ’ 633 לפרוטוקול, בדיון מיום 25.5.99). מכאן שניתוח המעקפים היה ניתוח חירום שנועד להצלת חייו של המנוח . הניתוח בוצע ע"י ד"ר בראל ועוזרים לידו ד"ר מילוא (שהיה מנהל המחלקה) וד"ר קירצמן. 2. לטענת התובעים לא עמדו בפני המומחים הרפואיים מטעמם המסמכים המתייחסים לניתוח מיום 9.11.95 ובהעדרם לא יכלו לדעת, בין היתר, מהו הטיפול האנטיביוטי המונע אותו קיבל המנוח בטרם הניתוח, ולכן לקביעותיהם הראשוניות נדרשה השלמה. הואיל ודו"ח הניתוח וההרדמה הינם הכלים היחידים מהם ניתן ללמוד על מהלך הניתוח ועל אירועים המתרחשים בו, העדרם של אלו השמיט את ציון הדרך העיקרי למעקב והבנת הימים בהם התפתח הזיהום במנוח, שחרץ את גורלו. נטען כי רק לאחר הגשת חוות הדעת של המומחים "צצו באורח פלא" המסמכים שלא היו קיימים קודם לכן, גליון ההרדמה מיום 9.11.95 וכן גליונות טיפול נמרץ מיום 9.11.95 ו10.11.95-. משכך נזקקו להשלמות חוות הדעת, פרופ' קוטב וד"ר אלעמי וגם הוצרכו להגיש כתב תביעה מתוקן. 3. לטענת הנתבע אין אמת בטענות התובעים להעלמת מסמכים ממספר טעמים - אין הגיון לטענה שכן מסמכים אלה אך תומכים בטענות הנתבע בעניין הטיפול האנטיביוטי שקיבל המנוח לפני הניתוח הראשון וכי הניתוח הראשון היה ניתוח דחוף להצלת חייו; לתובעים ניתן לצלם את התיק הרפואי המלא של המנוח בביה"ח רמב"ם, עוד בטרם הוגש כתב התביעה לביהמ"ש, ומאוחר יותר במשרדו של ב"כ הנתבע; כבר בישיבה מיום 20.1.99 עת נחקר ד"ר אלעמי על חוות דעותיו הוצג בפניו גליון הניתוח הראשון וב"כ התובעים התנגד להצגת המסמך וביקש להתעלם ממנו - ללמד כי התובעים ידעו על קיומם של המסמכים הרבה לפני חקירתו הראשית של ד"ר בראל בישיבה מיום 25.5.99; בכתב ההגנה טען הנתבע כי המנוח קיבל מנה אנטיביוטית אחת לפני הניתוח ושתי מנות נוספות לאחר הניתוח (סעיף 15). בחוות דעתו של ד"ר חפץ שצורפה לכתב ההגנה וסומנה אח"כ נ4/, נרשם במפורש כי מגליון ההרדמה נלמד שהמנוח קיבל אנטיביוטיקה לפני תחילת הניתוח. 4. נימוקי הנתבע מקובלים עלי ואני דוחה את הטענה כי הועלמו המסמכים האמורים או מסמכים כלשהם מתיקו הרפואי של המנוח. בהחלטתי מיום 25.5.99 הוריתי על העברת המסמכים המקוריים (נ16/א') לעיונם ובדיקתם של התובעים על מנת שיבחנו אם מדובר במסמכים אוטנטיים, ואמנם לא הוגשה על ידם כל ראיה הסותרת את האוטנטיות של המסמכים ולא הופרכה עדותו של ד"ר בראל כי הוא זה שכתב את מהלך הניתוח בגליון הניתוח הראשון, והוא זה שחתום עליו. 5. התובעים טוענים כי התרשלותו של הנתבע בעת הטיפול במנוח בניתוח המעקפים התבטאה במועד מתן האנטיביוטיקה ובסוג האנטיביוטיקה הפרופילקטית (מונעת זיהום). לדעתם, הרשלנות התבטאה בכך שלאחר תחילת הניתוח ניתנה ברגע האחרון אנטיביוטיקה שאינה רחבת טווח וחובה היה על המנוח לקבל שילוב של תרופות רחבות טווח. טיפול אנטיביוטי זה היה חייב להנתן לפני החתך הראשוני בעור. 6. נראה שלאחר שהוברר לתובעים כי המנוח קיבל אנטיביוטיקה לפני החתך בעור, ובהמשך ל24- שעות אחרי הניתוח שתי מנות, מיקדו המומחים מטעם התובעים את טענותיהם בכך שהאנטיביוטיקה שנבחרה לא התאימה למנוח. פרופ' קוטב מטעם התובעים, בהשלמה שנתן לחוות דעתו (ת1/א') סבור לעניין סוג האנטיביוטיקה כי היה על הצוות הרפואי להסיק שנדרש טיפול באמצעות אנטיביוטיקה רחבת טווח: המנוח הגיע אל חדר הניתוח לאחר שהות בחדר המיון ולכן היה יסוד להניח כי נחשף בתקופה זו למגוון חיידקים המצויים בבית החולים, בעלי תכונות אלימות במיוחד. ד"ר אלעמי, מטעם התובעים, בדעה כי האנטיביוטיקה הפרופילקטית המתאימה במקרה של המנוח היתה מסוג ואנקומיצין ולא צפאמיזין (ראה עמ' 120-121 לפרוטוקול מיום 20.1.99). 7. המנוח טופל באנטיביוטיקה מסוג צפאמיזין. על פי הפרוטוקול שנהג אז אצל הנתבע, כפי שהעיד פרופ' פינקלשטיין, שהסביר כי הטיפול האנטיביוטי הפרופילקטי נבחר גם בהתבסס על הספרות המדעית של אותה תקופה (עמ' 540 לפרוטוקול מיום 16.5.99). ד"ר בראל העיד כי מי שנותן את האנטיביוטיקה הפרופילקטית הוא המרדים, ובמקרה הזה פעל המרדים על פי הרוטינה המקובלת בבית החולים באותה העת. על פי הנוהל, הרופא המטפל עצמו איננו מתווה את סוג האנטיביוטיקה הפרופילקטית. הטיפול המונע ניתן באופן "אוטומטי" בבית החולים על ידי המרדים, כחלק מפעולות ההכנה האחרות שהוא מבצע לפני הניתוח (ראה עמ' 726 לפרוטוקול). 8. שוכנעתי שהשימוש באנטיביוטיקה מסוג ונקומיצין מסוכן כשלעצמו ושימוש שוטף ולא מבוקר באנטיביוטיקה זו יכל לגרום להתפתחות חיידקים עמידים לונקומיצין (עמ' 147 עדותו של פרופ' שפירא מיום 21.1.99). לשימוש בונקומיצין יש תופעות לוואי קשות כגון תפרחת, הפרעות בתפקודי כליה והפרעות בשמיעה. זאת ועוד, החיידק שהתגלה בסופו של דבר אצל המנוח, היה סטפילוקוקוס אוראוס קואוגולוז חיובי (להלן: "סטפ") אשר התברר שהוא רגיש גם לאנטיביוטיקה מסוג צפאמיזין אותה קיבל המנוח. פרופ' שפירא הבהיר כי גם אם הפרוטוקול האנטיביוטי הפרופיקלטי שהיה מקובל באותה התקופה אצל הנתבע שונה בהשוואה למה שהיה מקובל אז בבתי חולים אחרים, מדובר בהבדלים לגיטימיים הנובעים מהבדלי גישות של הרופאים בבתי החולים ומהבדלים בסוג החיידקים, שכן "חיידקים שגורמים לזיהומים יכולים להיות שונים מבית חולים לבית חולים" (ראה עמ' 145 לפרוטוקול, בדיון מיום 21.1.99). 9. יש לדחות את טענת התובעים שהועלתה במהלך הדיון בדבר התאוריה שהזיהום היה כבר בגופו של המנוח עוד לפני ניתוח המעקפים לפי החלטתי בדבר שינוי חזית מ25.1.99- וגם הספירה של 23,000 ליקוציטים ביום הניתוח לא מהווה, כשלעצמה, נתון המחייב מתן אנטיביוטיקה אחרת מזו הנהוגה לפי הפרוטוקול. תשובות של ארבע בדיקות דם שנלקחו עוד ב5.11.95- (נ14/) שוללות לחלוטין טענה בדבר זיהום לפני ניתוח המעקפים. כך גם אין יסוד לטענה, שאין לה תימוכין אפילו בחוות הדעת הרפואיות מטעם התובעים, שהיה מקום להאריך את הכיסוי האנטיביוטי מעבר ל24- שעות שלאחר הניתוח. פרופ' שפירא סבור שלא היה מקום לתת למנוח לאחר הניתוח אנטיביוטיקה רצופה מעבר לשתי מנות. פרופ' רז מטעם הנתבע הסביר שהמשך טיפול אנטיביוטי מעבר לשתי המנות עלול לגרום להופעה של חיידקים עמידים או לפיתוח תופעות הלוואי. דעה דומה העלה פרופ' פינקלשטיין שאמר שכל עוד לא היה חשד לזיהום לא היה מקום לתת אנטיביוטיקה מעבר למקובל, כטיפול פרופילקטי. 10. בקביעת סוג האנטיביוטיקה פעלו הרופאים המטפלים כרופאים סבירים, בהתאם למדיניות בבית החולים רמב"ם באותה העת, על פי פרוטוקול הטיפול שהיה מקובל באותה העת אצל הנתבע ולפיו ניתן הטיפול פרופילקטי מסוג צפאמיזין למנוח. הרופאים נהגו על פי הפרקטיקה שהיתה נהוגה בביה"ח, ובהתבסס על הידע שהיה מצוי ברשותם, ובמכלול השיקולים המקצועיים שעמדו לרשותם, לא פעלו ברשלנות (ראה ע"א 3056/99, רועי שטרן נ' המרכז הרפואי שיבא ואח' [טרם פורסם]). ז. סימני הזיהום 1. במכלול טענות התביעה עומדת, לדעתי, טענה מרכזית אחת והיא שהרופאים התרשלו בטיפול במנוח בשל האיחור באבחון הזיהום בעצם הסטרנום (מדיאסטיניטיס) וכי ניתן היה לגלות את הסימנים לזיהום זה בשלב מוקדם יותר וכך להציל את חייו. נטען שאצל המנוח חברו יחדיו מספר סימנים קליניים שהצביעו על הזיהום שפשה בגופו של המנוח: לויקוציטוזיס - עלייה ברמות התאים הלבנים בדמו של המנוח, חום וסכרת קשה לאיזון. התובעים מציעים כי אקבל את גישתם לפיה משכשלו הרופאים להתייחס לכל סימן בנפרד ולחבר את כל הסימנים הללו יחדיו ולקבוע בשלב מוקדם שהמנוח סובל מזיהום חריף וכי בגופו מתפתח זיהום מסוג מדיאסטיניטיס - התרשלו רשלנות גסה. 2. טענתו העיקרית של הנתבע היא שהרופאים שטיפלו במנוח סברו, לאור מכלול הנתונים שעמדו בפניהם, כי מדובר באי ספיקה של המסתם המטרלי שהתבססה, בין השאר, על תוצאות בדיקת האקו ועל מחלת הלב הראומטית ממנה סבל המנוח עוד מילדות. אי ספיקה זו גרמה לתפוקת לב נמוכה שהביאה למצב הכללי של המנוח באותה עת, שהתבטאה בפריפריה קרה וחיוורון וכן בקרפיטציות בריאות המהווים סימנים מובהקים לאי ספיקת לב. 3. יש להבחין בין משמעות הסימנים הקליניים והאם היה בהם, כשלעצמם, להצביע על זיהום כלשהו, האם ניתן היה לאבחן זיהום מדיאסטיניטיס ומתי, והמועד שבו החל הנתבע לתת למנוח אנטיביוטיקה. על מנת למקד את הדיון, ארכז להלן את הנתונים לגבי שלושת הפרמטרים הללו - לויקוציטים, חום, רמות סוכר, כפי שהם עולים מבדיקות המעבדה ומעדויות המומחים [ראה גם פרק טו1-2 בסיכומי התובעים ועמ' 24 בסיכומי הנתבע]. בטבלא רוכזו הנתונים לאחר ניתוח המעקפים, שכן רק נתונים אלה רלוונטיים לאבחון הזיהום. הנתונים אודות חומו של המנוח מתבססים על גליון החום בתיק הרפואי (נ11/), רמות הסוכר מתבססות על גליון המעבדה (אלא אם כתוב במפורש בטבלה כי המקור מצוי במסמך אחר): הערות סוכר- על פי גליון מעבדה חום - על פי גליון חום נ11/ לויקוציטים תאריך 336 23,000 9.11.95 ניתוח 302 36.4 18,300 10.11.95 355 37-37.8 21,000 11.11.95 360 37 25,000 12.11.95 416 37.5 24,000 13.11.95 292 37.4-37.8 23,000 14.11.95 208-259 (ת34/) 37 15.11.95 239-277 (ת34/) 36.8-37.8 16.11.95 246-272 (מסמך 186) 37.4 17.11.95 388 (מסמך 208) 37.4 17,300 18.11.95 36.9 13,870 19.11.95 204 (מסמך 240) 36.8-37.8 18,500 20.11.95 249 37.4-37.2 21,400 21.11.95 275 37.2-38 24,940 22.11.95 288 38 23.11.95 323 (מסמך 280) 37.2 24.11.95 364 37.8 15,000 25.11.95 189-304 (מסמך 280) 38.6 26.11.95 208 36.8-37.8 14,800 27.11.95 38.2 28.11.95 ניתוח *** הנתונים אודות מספר הלויקוציטים בדמו של המנוח אינם שנויים במחלוקת בין הצדדים. רמות הלויקוציטים בדמו של המנוח עלו בשלב הראשון לאחר ביצוע ניתוח המעקפים, אולם בהמשך החלו במגמת ירידה, עד שב- 21.11 התחדשה מגמת העלייה בספירה של התאים הלבנים. *** הנתונים אודות חומו של המנוח נקובים במעלות צלזיוס, ומתבססים על גליון החום בתיקו הרפואי של המנוח. חומו של המנוח היה, במהלך רוב תקופת האשפוז, סובפיברלי (חום נמוך). המועד הראשון שבו נרשם חום חריג הוא בתאריך 22-23.11. המומחים מסכימים ביניהם חום עד 38 איננו נחשב חום הדורש טיפול. *** נתוני רמות הסוכר בדמו של המנוח מתבססים על גליון המעבדה, אלא אם רשום אחרת. 4. לדעתו של פרופ' קוטב, הופיעו אצל המנוח מספר סימנים שהיו אמורים להדליק נורה אדומה אצל הרופאים המטפלים במנוח כי הוא סובל מזיהום כלשהו (ראה עמ' 42 לפרוטוקול מיום 12.1.99): "ת: .....כאן היו שלושה סימנים לפחות שאני יכול לחשוב עליהם כרגע לחשב לזיהום כלשהוא עדיין לא מדיאסטיניטיס, אלא כלשהוא. זה עליה חדה בכדוריות הלבנות, חום שהתחיל וסוכרת או רמת סוכר בדם שהשתוללה באמת השתוללה. 400 זה להשתולל זה לא סתם להתפרע זה להשתולל... "ת: כן, אבל אחרי כן הוא נתן רק ל- 24 שעות הוא קיבל את זה והפסיקו את האנטיביוטיקה. ואז מופיעים שלושת הסימנים האלה שהזכרתי, ומועלה החשד שלאיש הזה יש זיהום, חייב היה להיות חשד לזיהום, מה עוד שב 13 לחודש, כלומר ארבעה ימים אחרי הניתוח הוציאו את הצנטר מהוריד המרכזי חתכו את קצהו קרוב לודאי שלחו לתרבית וחוזרת תרבית חיובית בדם. זה כל ארבעת הסימנים האלה אומרים יש זיהום.... מה עושה רופא סביר, מחפש אצל החולה מקור אפשרי לזיהום... בורידים.... מסתכלים וממששים את הבטן שומעים את הריאות, בודקים את השתן עושים משטח רואים אם אין חיידקים במשטח, יש כדוריות לבנות וכשאין עדות בשתן, כשאין עדות בדם או בורידים... אז כמובן שהחשד אז מתמקד לאזור הMEDIASTINUM למה המדיאסטינום, כי כאן היה ניתוח. זה המקום הכי פגיע מבחינת זיהום". 5. ד"ר אלעמי הסביר כי בין התאריכים 9.11.95-14.11.95 היו ערכי הלויקוציטים (כדוריות לבנות, המהוות אינדיקציה על קיומה של דלקת אם מספרן עולה מעל 7000) של המנוח גבוהים מאד יחסית לנורמה. לטעמו, הירידה שחלה במספר הכדוריות הלבנות מ- 25,000 כדוריות לבנות בתאריך ה9.11.95- ל- 18,300 כדוריות לבנות בתאריך ה10.11.95- איננה נחשבת ירידה משמעותית, שכן גם 25,000 כדוריות לבנות וגם 18,300 כדוריות לבנות הם ערכים הנחשבים ערכים גבוהים (ראה עמ' 73 לפרוטוקול). לשאלת בית המשפט השיב ד"ר אלעמי כי ירידה כזו בשיעורן של הכדוריות הלבנות יכולה לנבוע מפריצתה של המוגלה מפצע הניתוח ושחרור הלחץ של המוגלה שהיתה צבורה שם, אך לא היה בירידה זו כדי להצביע על שיפור קליני במצבו של המנוח (ראה עמ' 74 לפרוטוקול מיום 20.1.99). לדעתו של ד"ר אלעמי אי הספיקה הלבבית ממנה סבל המנוח נבעה מהמצב הזיהומי בו היה נתון שכן מצב זיהומי כשלעצמו גורם לגוף להזדקק לתפוקת לב הרבה יותר גדולה, אדם בריא יכול להגביר את תפוקת הלב שלו במצב זיהומי ללא כל בעיה, אך אדם במצב דומה למצב בו היה נתון המנוח לא הצליח להגיע לתפוקת הלב הנדרשת ממנו, ולכן הביטוי הקליני של המצב הזה היה אי ספיקת לב (ראה עמ' 87 לפרוטוקול מיום 20.1.99). לדעתו היה מקום לחשוד קודם כל בסיבוך השכיח זיהום, ורק בדרגת עדיפות שנייה לחשוד בקיומו של הסיבוך הנדיר שהוא לטעמו אי ספיקת לב בגלל בעייה במסתם המיטרלי (ראה עמ' 90 לפרוטוקול מיום 20.1.99). 6. ד"ר ירון בראל הבהיר את הלך המחשבה והאופן שבו פעלו הרופאים לנוכח מצבו של המנוח. עדותו של ד"ר בראל הותירה בי רושם רב ונדמה כי לאור אישיותו המיוחדת, גם התובעים נתנו בו אמון מלא בכל מהלך הטיפול במנוח, שנמוג עם מותו של המנוח והפך לכעס עמוק. שוכנעתי כי הסבריו על מהלך הטיפול במנוח ועמדתו העקבית בדבר האבחנות השונות שנעשו בזמן אמת, באה מתוך אמונה שלמה כי זו הדרך הנכונה והסבירה, והיו גם הדבר הנכון שצריך היה לעשותו לפי כל מבחן של סבירות. ד"ר בראל לא ניסה בעדותו להגן על עצמו או על הנתבע כ"רפואה מתגוננת" בפני תביעה ברשלנות רפואית, ודבריו נתמכים בעדויות המומחים הרפואיים מטעם הנתבע, וחלקם אף אושרו בחקירת המומחים מטעם התובעים. עדותו של ד"ר בראל וההסברים שנתן גבי השאלות הרפואיות, הם שעזרו לי לבחון את המסמכים הרפואיים והאמור בחוות דעת המומחים הרפואיים ובנושאים הקשורים לעניין שברפואה, בנוסף לתשובות שנתנו המומחים הרפואיים בחקירתם בביהמ"ש. 7. מרצף הנתונים אשר נסקרו בעדותו של ד"ר בראל, והמוזכרים בטבלה לעיל, שוכנעתי כי הרמה הגבוהה של הליקוציטים בדמו של המנוח לא חייבה מסקנה כי יש לו זיהום. משנשאל מהן הסיבות השכיחות ביותר ללויקוציטוזיס, ענה כי: "ת: הלויקוציטים עולים בגוף בכל מיני מצבים, בעיקר של STRESS. ה- STRESS יכול לנבוע מזיהום... יכול לנבוע מעצם הניתוח עצמו. החיבור למשאבת לב ריאה מפעיל מערכת שהיא דמויית דלקת, יש מה שנקרא TOTAL BODY INFLAMATION שהוא מעלה את רמת הלויקוציטים. שהוא כאילו תגובה דלקתית כלל גופית כל מצב של STRESS, מצב של אי ספיקת לב, יכול לגרום להעלאה ברמת הלויקוציטים" (עמ' 785 לפרוטוקול מיום 1.6.99). זיהום הוא אמנם סיבה שכיחה ביותר ללויקוציטוזיס, אולם אין זו הסיבה היחידה לכך ולכן העלייה ברמות הלויקוציטים במקרה של המנוח לא יכלה לכוון את הרופאים לקיומו של זיהום דווקא (ראה עמ' 786 לפרוטוקול מיום 1.6.99, בראש העמוד): "...לויקוציטים ברמה גבוהה התאימו לתמונה הכללית של אי ספיקת לב בימים שאחרי התאוששותו מהניתוח". 8. ד"ר בראל הסביר את המנגנון באמצעותו נגרמת הלויקוציטוזיס על רקע אי ספיקת הלב: אי ספיקת לב הוא מצב שבו הלב איננו מצליח להזרים מספיק דם לגוף, ולכן הגוף מצוי במצב של STRESS , שבו כל מנגנוני ההגנה בגוף מופעלים. במקרה של המנוח המקור לאי ספיקת הלב היה אי ספיקה של המסתם המיטרלי. לדעתו של ד"ר בראל נמשך הסטרס ממנו סבל המנוח במשך כל התקופה, החל מכמה ימים אחרי הניתוח עד יומו האחרון של המנוח (ראה עמ' 788 לפרוטוקול). לדבריו בעוד לאחר הניתוח היו רמות האנזימים בדמו של החולה (CPK) גבוהות מאד יחסית לחולים אחרים - 1200 אצל המנוח, בהשוואה ל300- אצל חולים אחרים. רמות אנזימים כאלו מצביעות על נזק לשריר הלב, נזק שהתווסף לנזקים קודמים שהיו למנוח בשריר הלב. 9. ב13.11.95- התגלה אצל המנוח גודש ריאתי (ראה עמ' 661 לפרוטוקול), גודש אשר יכול להחמיר ולהגיע למצב של בצקת ריאות. מקורו של הגודש בריאות הוא כשל בעבודתו של הלב, בגלל ששריר הלב מתכווץ באופן לא טוב. לכן, לא סבר הרופא המטפל שהמנוח סובל בשלב זה מזיהום, אלא התמונה הקלינית נראתה לו מתאימה יותר דווקא לאי ספיקה לבבית. בנוסף, סבל המנוח גם מ- RF= RHEUMATIC FEVER שהיא מחלה שפגעה אצלו במסתם המיטרלי וגרמה לאי ספיקה של מסתם זה (ראה עמ' 662-663 לפרוטוקול). לאור מצבו של המנוח עמדה לפני ד"ר בראל וצוות המחלקה בעייה אבחנתית, שכן רשימת האבחנות המבדלות (=DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) שיכולות היו לגרום למנוח מצב כזה היתה במועד זה כדלקמן: ספסיס - אלח דם מקור לבבי (HEART) זיהום מקומי דרך אחד הפצעים או במקום אחר טמפונדה-זהו מצב בו מצטברים נוזלים סביב הלב (עמ' 664 לפרוטוקול מיום 25.5.99). 10. הסימן הקליני הבולט ביותר באותה התקופה הקריטית אצל המנוח, לדעתו של ד"ר בראל, היה פרפור פרוזדורים - VENTRICULAR FIBRILATION ולכן התמקדו הרופאים בטיפול בבעיה הקרדיאלית: פרפור הפרוזדורים היה עקשני ביותר והוא טופל באמצעות דיגוקסין ובאמצעות פרוקור. ד"ר בראל סבר כי פרפור הפרוזדורים הבלתי נשלט היה ביטוי למחלת הלב הראומטית, והיה זה -מבחינה קלינית -התסמין הדומיננטי אצל המנוח באותם ימים. 11. לאור התמונה הקלינית הקשה של פרפור הפרוזדורים קיומו של הלויקוציטוזיס- בשיעור של 23,000 לויקוציטים - היה חסר משמעות, משום שכפי שהוסבר לעיל, הלויקוציטוזיס איננו מהווה אינדיקציה חד משמעית לזיהום דווקא. ואכן, במאמר שהוגש לבית המשפט וסומן ת33/, הוצגה הגישה לפיה בחולים הסובלים מלויקוציטוזיס וחום, רק אצל 15% מהם המקור לכך נעוץ בזיהום. כלומר, למרות הלויקוציטוזיס והחום אצל 85% מהחולים לא היה קיים מוקד זיהומי כלשהוא. 12. בתאריך 17.11.95 הועבר המנוח למחלקה הקרדיולוגית, עם אבחנה של אי ספיקה לבבית, ופרפור חדרים עקשני שלא הצליחו לטפל בו במחלקה לניתוחי חזה. גם בשלב הזה היה ד"ר בראל סבור שהבעיה היא בעייה קרדיאלית בעיקרה, ולכן הוחלט על העברתו של המנוח למחלקה הקרדיולוגית, שם מנוסים יותר בטיפול בבעיות כגון אלו. במחלקה הקרדיולוגית, כאשר ראו הרופאים שהמנוח איננו מגיב לטיפול הקרדיולוגי, חשדו שאחד המעקפים איננו עובד טוב. כאשר חזר המנוח מן המחלקה הקרדיולוגית אל מחלקת כירורגיה לב היה מצבו קשה מאד (ראה עמ' 704 לפרוטוקול מיום 27.5.99), וכל אותה העת סבר ד"ר בראל שהבעייה ממוקדת במסתם המיטרלי. לפיכך, תוכנן לבצע אקו לב דרך הוושט, שבוצע רק למחרת כאשר מצבו של המנוח השתפר במידת מה. ואכן, תוצאת בדיקת האקו הראתה שהמסתם המיטרלי נמצא במצב של אי ספיקה קשה (4X4), והמסתם האאורטלי מצוי במצב של אי ספיקה גם כן, אך אי ספיקה מתונה יותר (2X4) בדרגה בינונית. מתוצאות בדיקת האקו הבין ד"ר בראל כי עקב אי הספיקה של שני המסתמים תפוקת הלב היא נמוכה וזה בהחלט יכול היה להסביר את מצבו הכללי של המנוח. 13. מצבו של המנוח ביום 21.11.95 היה מתועד ברשומות הרפואיות (נ21/) על פי סולם נורטון כ- 18 [זהו סולם מ1- עד 20 המשקף את תיפקודו של החולה מבחינת מצבו הפיזי, המנטלי, מידת הפעילות שלו, ניידותו, ומידת השליטה על הסוגרים. הניקוד המכסימלי הוא 20]. כלומר, באותו היום היה מצבו הכללי טוב יחסית. מבחינת הלויקוצטים- מספרם היה 21,400, חומו היה 37.5. לעניין המשמעות שייחס ד"ר בראל לנתונים אלה הוא מסביר (עמ' 707 לפרוטוקול מיום 27.5.99): "ת:.... לא היה שום סימן לא לספסיס, כלומר לא לזיהום כללי, ושום סימן לזיהום באף אחד מאברי הגוף. לא בצלקות, לא בחזה, לא ברגל, לא בעירויים, לא היה שום סימן, מתוך אותם סימנים שמניתי פה בפעם הקודמת, שהעיד על הצטברות או אפשרות של זיהום באחד האיזורים בגוף. כל הסימנים האחרים שמניתי לויקוציטוזיס, הם סימנים משניים, שכמו שאמרתי, כמו שכבר נאמר פה לא רק על ידי, כנתון בודד אין להם משמעות. אלה בדיקות עזר שנועדו לאשר אבחנה קלינית". ב22.11.95- מצבו של המנוח התאים לחולה המצוי במצב של אי ספיקת לב, וכך גם טופל על פי המקובל לצורך שיפור אי הספיקה הלבבית על ידי פוסיד (חומר משתן). 14. באשר לרמה הגבוהה של הסוכר, אישר גם פרופ' שפירא שסכרת איננה גורם זיהום כפי שחשבו בעבר. לא היתה מחלוקת כי המנוח סבל במשך שנים רבות מסכרת שאוזנה באמצעות כדורים ודיאטה. ערכי הסוכר של המנוח לאחר ניתוח המעקפים עברו רק במספר ימים בודדים את הערך של 300 וד"ר בראל הסביר גם בעניין זה כי הרמות הגבוהות של הסוכר בדמו של המנוח מקורן היה ב- STRESS בו היה המנוח נתון באותה העת: הניתוח עצמו מהווה סטרס הגורם לעלייה ברמת הסוכר, וגם חולים שרמות הסוכר בדמם היו מאוזנות לפני הניתוח עלולים "לצאת מאיזון" בעקבותיו. אמנם גם זיהום, כשלעצמו, יכול לגרום לעליה ברמות הסוכר ולהקשות על איזון רמות הסוכר בדמו של חולה סכרת. מאידך, מסביר ד"ר בראל, שהרופאים "... מטפלים במכלול של סימנים שבאותו זמן החולה סבל מאי ספיקת לב, שהיא לכשעצמה גם כן יכולה להעלות את הסוכר" (ראה עמ' 791 לפרוטוקול). למרות הקושי באיזון הסוכר בדמו של המנוח, רמות הסוכר בדמו של המנוח נשמרו בערכים שהיו מקובלים אז: בין 250-300 (ראה עמ' 835 לפרוטוקול מיום 1.6.99). 15. לטעמו, של ד"ר משה חפץ ב14.11.95- היתה דחיפות רפואית לטפל ראשית בפרפור הפרוזדורים (VENTRUCULAR FIBRILATION) שהוא מסוכן יותר לחולה בהשוואה לזיהום. 16. עדותו של פרופ' רז מטעם ההגנה היתה משכנעת ביותר ואני מוצאת אותה יותר מבוססת ומקצועית מעדותו של פרופ' שפירא. דבריו אושרו גם בעדותו של פרופ' פינקלשטיין. הוא בחן, אחד לאחד, את כל הסימפטומים שהופיעו אצל המנוח, והצביע על חוסר הספציפיות של כל סימפטום בנפרד לזיהום: כלומר, כאשר הוא בחן כל סימפטום בנפרד מצא שאין הוא מכוון את הרופא המטפל לזיהום כלשהוא בגוף החולה דווקא, אלא סימן שיכול לאותת על דברים רבים ולווא דווקא לזיהום. פרופ' רז הסביר שהעלייה ברמת הלויקוציטים ויציאתה של הסכרת מאיזון אינם סימנים ספציפיים לקיומו של זיהום. לויקוציטוזיס ללא חום וללא כאבים בסטרנום והפרשה בפצע הניתוח אינם מהווים סימן מספיק לאבחון מדיאסטיניס (ראה עמ' 4 לחוות דעתו, סעיף 2, בסוף העמוד). הלויקוציטוזיס והסכרת התאימו גם לתמונה של מחלת הלב האיסכמית הקרידאלית ממנה סבל המנוח (עמ' 244 לפרוטוקול מיום 25.1.99), ולכן לא היו סימן ספציפי לקיומו של זיהום דווקא: "ת:....לכן אני חושב שהלויקוציטוזיס שהיתה לו והסכרת הלא מאוזנת ניתן להסביר על ידי המחלה האיסכמית הקרדיאלית שהעיקה את החולה ושגרם בעצם לקבלו לניתוח שהוא עבר באופן דחוף. עובדתית לא נמצא שום סימן לזיהום ברטרוספקט בימים הראשונים של הקבלה". לעניין העליה ברמת הסוכר, מסביר פרופ' רז כי אמנם כאשר מתפתח בגופו של חולה סכרת תהליך זיהומי, החולה סכרתי יוצא מאיזונו, אולם אין זה המקרה היחיד שבו חולי סכרת נוטים לצאת מאיזון. מכאן, שהקושי באיזון הסוכר איננו סימן ספציפי, ולכן איננו מספיק על מנת לקבוע נוכחותו של זיהום (ראה עמ' 5 לחוות הדעת שלו, סעיף 3). 17. לעניין החום שפיתח המנוח מעריך פרופ' רז בעמ' 5 לחוות דעתו, כי במידה ולחולה יש חום לא ספטי ומצבו הכללי יציב, לחץ הדם תקין, ולא מוצאים בבדיקה הגופנית ובבדיקות העזר כל סימנים של זיהום, לא רק שאין התוויה לטפל באנטיביוטיקה, אלא שבמקרה כזה קיימת דווקא התווית- נגד למתן לתת אנטיביוטיקה, ולא מומלץ לתת במקרה כזה אנטיביוטיקה. פרופ' רז סבור שזיהום היה רק אחת מן האבחנות האפשריות במקרה של המנוח (ראה עמ' 245 לפרוטוקול), בכפוף לתמונה הקלינית שמציג החולה. פרופ' רז מסביר כי פרפור החדרים לכשעצמו היה יכול להיות תוצאה של זיהום מקנן בגופו של החולה, וכך לגרום תמונה קלינית מורכבת יותר, המקשה על איתורו של הזיהום ומכוונת את הרופאים דווקא לבעיה הקרדיאלית ( ראה עמ' 246 לפרוטוקול מיום 25.1.99): "ש: ... החום לא יכול לגרום לאותו פרפור? ת: כשיש לך 39-40 חום כן, אבל לא היה 39-40 חום". לויקוציטוזיס (בשיעור 23,000 לויקוציטים) כפי שהיה בדמו של המנוח יכול להגרם כתוצאה מהסטרס שבו היה נתון המנוח. הסטרס עשוי היה לגרום גם לעליה ברמות הסוכר. לכן, לא היה הגיוני לחשוד בקיומו של זיהום דווקא. יתרה מכך, מן הבחינה העובדתית לא הוכח קיומו של זיהום (ראה עמ' 251 לפרוטוקול מיום 25.1.99) בגופו של החולה, ולא היה צורך לתת לו אנטיביוטיקה אם לא אותר מוקד של זיהום (עמ' 256 לפרוטוקול מיום 25.1.99) : "ת:.... אבל זיהום בשתן קלינית לא היה. דלקת ריאות לא היתה...הדבר הזיהומים היחידי שיכול לעלות בחשבון זה אנדוקרדיטיטיס. אבל בדיעבד לא היה אנדוקרדיטיטיס..... הנושא הזה לא הועלה בחשבון באף מקום". גם בהמשך, בהתיחסו לשאלה האם חום יכול לגרום להפרעות קצב מבהיר פרופ' רז שהבעייה הדומינטטית אצל המנוח היתה הפרעות הקצב ולא הזיהום (ראה עמ' 379 לפרוטוקול מיום 8.3.99): "ת: ....אמרתי לו גם בפעם הקדמת שזה נכון, די נכון שזיהום יכול לגרום להפרעות קצב וכו'. אבל במקרה הנוכחי זה ברור לחלוטין שהפרעות הקצב היה התמונה הדומיננטית לאורך כל הדרך ולא הזיהום". בהמשך מבהיר פרופ' רז שהתמונה הדומיננטית אצל המנוח כוונה להפרעות קצב ולא למצב זיהומי מפני שהתמונה הקלינית שהסתמנה אצל המנוח היתה של חום סובפיברילי (בשיעור 7.3, 7.5 וכד') עם דופק פחות ממאה. 18. ב"כ התובעים מציע בסיכומיו (עמ' 43 לסיכומים, חלק ראשון) כי אפסול את חוות הדעת של פרופ' גור, כי הוא עצמו אישר שאין הוא יכול לתת חוות דעת בלי לבדוק את החולה. הבהרתי במהלך הדיון בבית המשפט, ואני חוזרת על דברים אלו, כי במקרים רבים בדיונים משפטיים נדרש הרופא המומחה למתן חוות דעת כאשר המטופל איננו בין החיים. לפיכך, אינני מוצאת לנכון לפסול את חוות הדעת של פרופ' גור או של כל מומחה אחר בתיק זה, רק בשל העובדה שהוא מתקשה במתן חוות הדעת מפני שלא בדק את החולה בפועל. ב"כ התובעים סבור גם כי חוות הדעת החיובית שהביע פרופ' גור על תיפקודם של הרופאים המטפלים במנוח נובעת מהיותם תלמידיו של פרופ' גור בעבר, לכן חוות הדעת שלו איננה יכולה להיות אוביקטיבית. ב"כ התובעים מצביע על כך שפרופ' גור הינו בעל דיעות קיצוניות אשר אינן הדיעות המקובלות לעניין בעולם הרפואה ואף מצטט בהרחבה דעות קיצוניות אלו. 19. אינני מקבלת את גישתו זו של ב"כ התובעים - לטעמי גם בהיותו המורה שלימד - בשעתו - את הרופאים המטפלים במנוח, הרי שמידת המחויבות של פרופ' גור לומר אמת בביהמ"ש ויושרו המקצועי עולים על חיבתו לתלמידיו. אין ספק שלו היה פרופ' גור מוצא פגם במעשיו של הרופאים המטפלים היה מאיר את עיני ביהמ"ש ומסביר מחדל זה. התרשמתי שעדותו ישירה ואמיתית, וניתנה על סמך שיקולים מקצועיים בלבד, ואני מעדיפה עדותו על פני עדותו של ד"ר אלעמי בנושאים שבמחלוקת ביניהם. 20. לדעתו של פרופ' גור הרמות הגבוהות של הלויקוציטים יום אחרי הניתוח אינן מצביעות דווקא על קיומו של זיהום שכן "יום אחרי הניתוח אתה עוד לא מתחיל לחפש זיהומים". לגבי רמות הסוכר הגבוהות מעיד פרופ' גור כי הוא מעדיף רמות גבוהות של סוכר בדמו של החולה אחרי הניתוח שכן זהו חומר משתן, אשר בהשוואה ל-FUSID הנו חסר תופעות לוואי (ראה עמ' 326 לפרוטוקול מיום 26.1.99): "ת:....אנחנו עשינו עבודה מאד גדולה לפני כמה שנים, שלא נכנסה לפרסום מכל מיני סיבות פוליטיות, אבל מדדנו בדיוק את מאזן הסוכר בזמן ניתוחי לב, בפרט אצל תינוקות עם לבבות גדולים במיוחד, אבל הדבר תופס גם לגבי מבוגרים. השימוש ה- CONSUMPTION (=צריכה) של סוכר על ידי לב גדול הוא עצום והסכנה של היפוגליקמה אצל חולים כאלה אם לא יקבלו מספיק סוכר, בפרט אצל ילדים. יש לנו נתונים עם טבלאות. בכל אופן אצלינו עד 300, 280, 300 מ"ג סוכר בדם אצל חולים לאחר ניתוח, אנחנו לא נוהגים להתיחס לזה. זה חומר משתן כפי שאמרתי.....אין טעם להשתמש בפוסיד. פוסיד גורם לעלייה של אוריאה בדם... אז אני מתיחס אל סוכר ברמות של בין 200 ל 300, 250 , 300 כברכה..." 21. פרופ' גור מעיד כי הגישה שלו לעניין רמות הסוכר הרצויה בדמו של חולה לאחר ניתוח, איננה הגישה הרפואית המקובלת, ועבודת המחקר שהוא ערך בעניין זה גם לא התקבלה לירחון רפואי (עמ' 332 לפרוטוקול מיום 26.1.99). אין צורך להכריע בעניין רמות הסוכר של המנוח בין אסכולות רפואיות, ופרופ' גור עצמו אישר שדעתו לא התקבלה - משמע אינה מהווה אסכולה רפואית. יחד עם זאת, דעתו מצטרפת לסברת הצוות הרפואי שטיפל במנוח שרמות הסוכר הגבוהות אצל המנוח לא היו סימן לזיהום ולא היה מקום גם לחשד כזה. פרופ' גור כותב שכבר למחרת ניתוח המעקפים שעבר המנוח בתאריך 9.11.95 הוא חש בטוב ונותק ממכשיר ההנשמה. לטענתו של פרופ' גור, לא היתה כאן כל רשלנות של הרופאים המטפלים, הטיפול שניתן היה טוב ומקצועי, בהתחשב במצבו של המנוח: "אילו לא היה מתפתח כאן זיהום אשר גרם למותו של החולה לא הייתה עילה כלשהיא לטענות המשפחה. הזיהום המדיאסטינלי שאירע למנוח (זיהום מתחת לעצם החזה) הוא זיהום מהקשים שישנם לאחר ניתוחי לב פתוח. אין שום דרך להיפטר מהבעיה הזאת. בבתי חולים ציבוריים בהם מאושפזים חולים מכל הסוגים ובהם מתפתחים חיידקים עמידים לתרופות שכיחות הזיהום המדיאסטינלי נעה בין 1%-4%. מידי פעם מתרחשות אפילו מגיפות של זיהומים... שיטות ההתמודדות עם הבעיה הקשה הזו שונות מבית חולים אחד למישנהוא. במחלקות בהן הטיפול בבעיות זיהומיות נשלט על ידי הרופאים מהמחלקה למחלות זיהומיות... מקובל לתת זריקה אחת תוך ורידית של אנטיביוטיקה לפני הניתוח... ולאחר מכן שתי זריקות נוספות... וכך אכן היה במקרה הנדון. כל עוד אין עדות להתפתחות זיהום אין על פי הגישה הטיפולית הזאת שימוש נוסף באנטיביוטיקה... בדרך כלל כאשר מתפתח זיהום מדיאסטינלי הסימנים לכך מופיעים תוך 4-6 ימים... לעתים נדירות, כמו במקרה הנדון אין שום רמז מקומי לנוכחות זיהום סמוי מתחת לעצם החזה. אך חשד לנוכחות זיהום סמוי מנקר באופן תמידי בתודעת המנתחים. הדרך היחידה לברר באם יש או אין זיהום סמוי היא לפתוח בקצה אחד את פצע הניתוח ולהחדיר דרכו את החלל שמתחת לעצם החזה מכשיר או צינור שיאפשר למוגלה להתנקז. קשה מאד להחליט על נקיטת צעד כזה משום שאם מתברר שאין זיהום, פתיחת הפצע תגרום להווצרותו. סימנים קליניים כלליים כמו עליית חום, עליה בספירת הכדוריות הלבנות ומצב קליני ירוד, כפי שהתרחשו אצל החולה הזה אינם ספציפיים. הם יכולים להיות תוצאה של מצבים רבים אחרים... התמותה במקרים אלה של זיהום מדיאסטינלי סמוי היא גבוהה במיוחד..." (עמ' 5 לחוות דעתו - נ6/). 22. לעמדתו, לזיהום מסוג מדיאסטינטיס יש שני סימנים חד משמעיים: האחד הוא דליפה דרך הפצע (ראה עמ' 296 לפרוטוקול), השני הוא תזוזה של הסטרנום. כל הסימנים האחרים לויקוציטוזיס, עליה ברמות הסוכר, וחום הם סימנים בלתי ספציפיים ולכן הם חסרי משמעות אבחנתית כל עוד שני הממצאים החד משמעיים הללו אינם קיימים. גם כאשר התעורר חשד לקיומו של זיהום, בשל מחלת ה-RHEUMATIC FEVER שעבר המנוח בילדותו ופגעה במסתם המיטרלי, הרי שהיה מקום לחשוד בהתפתחות SBE - זיהום במסתם המיטרלי: כלומר, הופעת הלויקוציטוזיס והחום במקרה זה כוונה את הרופאים דווקא לחשוד ב-SBE בפגיעה במסתם המיטרלי, ולא במדיאסטיניטיס (בשל הפרהדיספוזיציה של המסתם המיטרלי). חיזוק לגישתו זו מצא בכך שבאחת מבדיקות האקו נכתב שהיה שם WIDE OPEN MITRAL INSUFFICIENCY ולכן הגיוני היה להניח שבעקבות ה- SBE הפסיק השסתום המיטרלי לתפקד לגמרי. ח. אבחון הזיהום - מדיאסטיניטיס 1. מחוות הדעת שהונחו בפני ומתוך עדויות הרופאים ניתן להסיק כי הסיבה שהובילה למותו של המנוח היה הזיהום שפיתח במדיאסטינום לאחר ניתוח המעקפים (= מדיאסטיניטיס). הגם שכיום אין ספק כי למנוח היה מידיאסטניטיס, שהינו זיהום שמתפתח בחלל שמסביב ללב מתחת לעצם החזה ונחשב לסיבוך מהקשים שישנם בעקבות ניתוחי לב פתוח, חלוקות הדעות וגם כיום לא ניתן לדעת, אם מדובר בזיהום שהיה בדם ועבר לעצם החזה - הסטרנום, או האם מדובר היה בזיהום בסטרנום שעבר לדם. הזיהום נחשב לסיבוך מהקשים שישנם בעקבות ניתוחי לב פתוח, ומוסכם על הכל כי הוא סיבוך נדיר מאד. הסימנים הספיציפיים לאבחון מדיאסטיניטיס הינה הפרשה מוגלתית מפצע הניתוח ביחד עם תזוזה של עצם הסטרנום שמאובחנת ע"י בדיקה של לחיצת אצבע, ROCKING STERNUM. הסימנים האחרים אינם רלוונטיים לאבחון הסיבוך. דעה זו מופיעה בספרו של קרקליין, המהווה ספר היסוד של כירורגית החזה. כל הרופאים מסכימים כי סיבוך מסוג מדיאסטיניטיס, הנו סיבוך נדיר (1.3%) שעלול להופיע לאחר ניתוח מעקפים, אך שיעור התמותה בעקבותיו הוא גבוה מאד (29% תמותה) [כמתואר בעדותו של פרופ' חפץ]. 2. גרף החום של המנוח (נ11/) משקף עלייה בחום רק ב22.11.95- כשחומו עלה לרמה של C38. לפני כן נע גרף החום ברמה ממוצעת של C37.2. גם פרופ' קוטב אישר שחום גבוה מוגדר מעל C38.2. ב23.11.95- נלקחה תרבית דם מהחולה. ד"ר בראל הניח שהסיבה ללקיחת התרבית במועד זה הייתה בשל העליה בחום גופו של המנוח ל38- במשך יומיים רצופים (ואכן, על פי התיעוד בגליון החום נראה כי היה זה בימים 22.11-23.11 עלה חום גופו של המנוח, לראשונה ל-C38). ב24.11.95-, יום ששי, ניתן למנוח טיפול אנטיביוטי באמצעות TARIVID וזוהי הפעם הראשונה בה התעורר איזשהוא חשד או סימן לכך שקיים מוקד כלשהוא של זיהום בגופו של המנוח (ראה עמ' 710 לפרוטוקול מיום 27.5.99). 3. ד"ר שתיווי העיד גם הוא אודות מהלך הטיפול במנוח (ראה עמ' 874 לפרוטוקול מיום 25.10.99). ב26.11.95- - בדק ד"ר שתיווי את המנוח לראשונה ומצא כי הפצע הניתוחי במצב תקין וכי עצם הסטרנום יציבה. בערב אותו היום מצא ד"ר שתיווי כי ישנה תזוזה קלה של הסטרנום (ראה עמ' 881 לפרוטוקול, בחקירה הנגדית, בפרוטוקול מיום 25.10.99). ממצא זה לא נרשם בגיליון החולה של המנוח. ד"ר שתיווי הסביר זאת בכך שידע שהוא נשאר בתורנות בבית החולים, והעדיף לעקוב אחרי התפתחות מצבו של המנוח בעצמו ורק אחר כך לכתוב (ראה עמ' 881-882 לפרוטוקול מיום 25.10). ד"ר שתיווי לא מצא כל הפרשה מפצע הניתוח. על פי התרשומת בדוח האחיות הופיעה הפרשה מפצע הניתוח בתאריך 24/11, אך לפי דבריו של ד"ר בראל הכוונה להפרשה מחוטי הקוצב ולא מפצע הניתוח (ראה ת11/ דף האחיות). ואכן, בתאריך 26.11 הורה ד"ר שתיווי על ביצוע של תרבית מחוטי הקוצב, בשל ההפרשה מאיזור זה. 4. ב27.11.95- - ד"ר שתיווי התרשם שקיימת תזוזה קלה של הסטרנום (ראה עמ' 875 לפרוטוקול מיום 25.10). הסטרנום "רקד" בקטע העליון של החלק האמצעי, ובגיליון החולה היה רשום "הסטרנום היה רוקד יותר מאשר אתמול בחלק העליון והאמצעי" (ראה נ17/, וראה גם עמ' 882 לפרוטוקול הדיון מתאריך 25.10). מסתבר שהיה כאן חוסר דיוק ברישום, הרופא בעצם התכוון לכך שהסטרנום רוקד בקטע העליון של החלק האמצעי. ד"ר שתיווי החליט להזמין בדיקת CT עבור המנוח, ובתשובה של הבדיקה נמצא שקיימת עכירות בין רקמת השומן הסטרנלי והמדיאסטינלי, זוהי תופעה טבעית בחולים שעברו פתיחה של בית החזה. יש קושי להיעזר ב-CT לאבחון של זיהום, שכן התמונה הרדיולוגית שתתקבל לא תוכל לשלול או לאשר בוודאות קיומו של זיהום. אצל חולים לאחר ניתוח התמונה הרדיולוגית מאופיינת בהצטברותם של נוזלים סביב הלב, ושני חלקי עצם הסטרנום אינם יושבים בדיוק זה מול זה. תמונה דומה מתקבלת גם במצב של זיהום, ומכאן הקושי האבחנתי בזיהום המדיאסטיניטיס (ראה עמ' 831 לפרופ' מיום 1.6.99). מאחר והיתה התקדמות בתזוזת הסטרנום נערכה התיעצות עם ד"ר מילוא בשאלה האם לפתוח את בית החזה (ראה עמ' 876 לפרוטוקול) וזאת כי בפעולה ניתוחית זו כשלעצמה יש אלמנט של סיכון ליצירת זיהום. בשלב הזה לא חשד עדיין ד"ר שתיווי בקיומו של זיהום, מפני שתזוזת הסטרנום לבדו אינה מעידה על קיומו של זיהום: לעתים הסטרנום זז, ומדובר בהיפרדות של הסטרנום בלבד, ולא בזיהום (ראה עמ' 900 לפרוטוקול מיום 25.10). 5. פרופ' קוטב בדעה שהיה צורך לתת טיפול אנטיביוטי מייד לאחר שנמצא שהסטרנוס זז, ולא כמו שנעשה במצב זה, שבו עוכב הטיפול האנטיביוטי. פרופ' קוטב מחזיק בדיעה כי בניגוד לאמור בספרו של קרקלין, היה על הרופאים לקבוע כי המדובר בזיהום מסוג מדיאסטיניטיס, גם אם לא הופיע הסימן המובהק לזיהום זה. "ש: אצל אותם חולים שראית מדיאסטיניטיס, מתי התחילו לתת אצלם אנטיביוטיקה, באיזה שלב? ת: כשמזהים את זה. ש: מזהים את זה? ת: ברגע שיש אבחנה, לא רגע אחד אחרי. זה בניגוד למה שקרה כאן. ש: אבחנה של החידק, ספציפית של החידק? ת: לא, לוא דוקא, לא, לוא דוקא, אם יש לך עדות למדיאסטיניטיס, עדות למדיסטיאניטיס, או אפילו חשד רציני למדיאסטיניטיס, אתה מתחיל לטפל לפני שאתה מקבל איזשהיא תרבית, אתה מיד מתקיף. זה מחלה מאד קשה ואתה לא מחכה עד התרבית. אתה לעתים קרובות נותן את האנטיביוטיקה, מחכה עד שחוזרת התרבית, בינתיים על האנטיביוטיקה מסויימת. בדרך כלל אתה מחכה עד שחוזרת תשובה מהמעבדה ואם התשובה מהמעבדה מוכיחה שהחידק שזוהה אכן רגיש לאנטיביוטיקה שאתה נותן, עבד טוב זה מצוין. אם לא אתה מיד מחליף את לאנטיביוטיקה שכן תתאים" (פרוטוקול עמ' 39 מיום 12.1.99). ועוד בהמשך, הציג ב"כ הנתבע מובאה מספרו של קרקלין, לפיה קרקלין אומר במפורש שלא מתחילים אנטיביוטיקה לפני הזיהוי הספציפי: "ת:... אני חושב שאם תשאל עשרה כירורגים לב, הם לא יסכימו לציטוט שלך כרגע, שמחכים עד לתשובה מהמעבדה". 6. ד"ר אלעמי סבור שהיה מקום להתחיל בטיפול אנטיביוטי לכל המאוחר ב16.11.95-, יום קבלת התוצאה החיובית שהצביעה על זיהום בקצה הצנטר ובמקביל היה טעם לקחת תרבית חוזרת מהצנטר, ולבצע תרבית דם, תרבית שתן, ותרבית מהליחה (ראה עמ' 3 לחוות הדעת של ד"ר אלעמי המסומנת ת3/ וגם עמ' 80 לפרוטוקול מיום 20.1.99): "ת: הייתי לוקח את התרבית ומייד באותו יום, באיחור של שלושה ימים או ארבעה ימים כבר מתחיל את הטיפול.... הייתי לוקח את תרביות הדם, כדי שיהיה לי במה להיאחז בהמשך ומתחיל את האנטיביוטיקה ב- 16." ד"ר אלעמי אומר, בהתיחסו למובאה מספרו של קרקלין, שם הומלץ לא להתחיל בטיפול אנטיביוטי עד להופעתם של סימנים ספציפיים, יחודיים למדיאסטיניטיס, כי ספרו של קרקלין נכתב בארה"ב שם מקרי הזיהום הם נדירים בהרבה בהשוואה לשכיחותם של סיבוכים כאלה לאחר ניתוחים בארץ, אך בוודאי שאין להסיק מתוך המובאה בספרו של קרקלין כי כשחולה מראה סימנים מוקדמים של זיהום יש להתעלם מהם: "ת: קירקלין לא מתיחס פה לאלף בית של הרפואה הוא יוצא מתוך הנחה, שאני חושב מקובלת על כולנו, כשחולה מראה סימנים מוקדמים של זיהום, מתחילים לטפל כבר בשלב הזה. לא מביאים את החולה עד למצב כזה שבו הזיהום כבר מתמקם במקום מסויים בגוף...." (עמ' 93 לפרוטוקול מיום 20.1.99). ובהמשך: ת: אם אתה רוצה לחכות עד לסימנים המתקדמים ביותר של המחלה הזאת, ולחכות לביטויים המתקדמים ביותר, זאת אומרת שאתה תתחיל את הטיפול במחלה בשלב הרבה יותר מאוחר, ואתה תשיג את התוצאות הגרועות ביותר שניתן להשיג לאותו סיבוך (עמ' 94 לפרוטוקול). 7. גם אם לא נתנו למנוח אנטיביוטיקה, בשל היעדרה של אבחנה מדויקת של זיהום בסטרנום, הרי שהיה צורך ברור- כך על פי ד"ר אלעמי לבצע דיקור אבחנתי של הסטרנום לשלילת האפשרות לקיומו של זיהום. את הטיפול האנטיביוטי היה צריך להתחיל מייד, לאחר ביצוע הדיקור של הסטרנום, מבלי לחכות לתשובות המעבדה, ורק עם קבלתן של תשובות התרבית לשקול מחדש את התאמתה של האנטיביוטיקה שניתנה כטיפול. בכל מקרה לא היה טעם לבזבז זמן יקר ולהמתין עם מתן האנטיביוטיקה עד לקבלת התשובה מהדיקור של הסטרנום. לדעתו היה המנוח בקבוצת סיכון לפיתוח סיבוך של זיהום לאחר ניתוח בשל מחלת הסכרת שבה היה חולה (ראה עמ' 99 לפרוטוקול מיום 20.1.99). 8. לדעתו של פרופ' גור, גישתו של ד"ר אלעמי לפיה היה צורך כבר ב20.11- לבצע ניקור פרה סטרנלי בצד של הפצע, עוד לפני שהיו סימנים המעידים באופן ברור על קיומו של מדיאסטיניטיס, היא גישה המאפיינת פרופיל של רופא הנוקט בגישה אגרסיבית מן הבחינה הרפואית. מאידך, פרופ' גור מצביע על כך שגם גישות אחרות, אגרסיביות פחות הן לגיטימיות באותה המידה (ראה עמ' 303 לפרוטוקול מיום 26.1.99): "ש: מה דעתך על הצעתו של ד"ר אל עמי לניקור פרה סטרנלי בצד הפצע, הוא מציע היה לעשות את זה כבר ב- 20.11 עוד לפני שהיו לנו סימנים מעידים שסיפרת לנו מקודם על מדיאסטיניטיס. ת: העניין הזה שלדקור את הסטרנום, זה עניין של פרופיל של רופא. יש רופאים שאין להם בעיה להכניס מחט לפלוירה בשביל נוזל לשאוב, או להכניס לבטן קטטרים של דיאליזות, לא קטטר צינורית. אני לא הייתי דוקר...." 9. פרופ' שפירא מטעם התביעה הציג גם הוא עמדה מנוגדת לספרו של קרקלין, לפיה יש להתחיל במתן טיפול אנטיביוטי עוד לפני שמופיעים הסימנים האבחנתיים הספציפיים לקיומו של זיהום בסטרנום. עוד אמר שהטיפול שניתן בבית החולים רמב"ם היה אולי שגיאה רפואית, בבחינת טעות בשיקול הדעת של הרופאים, אולם לא היה כאן היעדר טיפול הנובע מהזנחה או בורות. גם הוא סבור כי בדיעבד ברי לנו כי אפשר היה לטפל במנוח טוב יותר, אולם זוהי חכמה שלאחר מעשה, ואין זו הדרך הנכונה לבחון את פעולותיהם של הרופאים המטפלים ברמב"ם. לדעתו של פרופ' שפירא אין זיהום מסוג מדיאסטינטיס שלא ניתן למנעו ויחד עם זאת, הוא מאשר כי בבית החולים שבו הוא עובד יש שכיחות מסויימת לסיבוך זה, גם כאשר הרופאים מנסים ככל יכולתם למנוע את הסיבוך ולאתר אותו בזמן. 10. פרופ' רז הסביר שהסיבוך עצמו (המדיאסטיניטיס) הוא מאד קשה לאיתור, ואין בעצם היותו של החולה חולה סכרת כדי להתריע על קיומו של זיהום זה (ראה עמ' 424 לפרוטוקול): "ת: מאות חולים סכרתיים עוברים ניתוח מסוג כזה. הסיבוך של מדיאסטיניטיס מופיע באחוזים מעטים ביותר.... ולמרות שלהרבה חולים סכרתיים יש להם את החיידק הזה בגוף כי הם נשאים של החיידק. אתה לא יכול כל חולה סכרתי מהיום הראשון לחשוב שיש לו מדיאסטיניטיס ולחשוב שיש לו STAPHYLOCOCUS AURUS .... הדברים הם הרבה יותר מסובכים.... זה מאד קשה, זה מאד חכם לבוא ברטרוספקט ולהגיד אילו אילו אילו אילו כי זה לא עובד ככה. נכון ברגע שיש את הזה, הבעיה של הזיהום הזה, שברגע שהזיהום מופיע כשאתה מגלה את הסימנים של הזיהום לעתים התוצאות הם קטסטרופליות". 11. גישת המומחים מטעם התביעה קשורה, לטעמי, בעיקר לעצם הופעתו של הזיהום אצל המנוח המעיד, כביכול, על רשלנות הרופאים המטפלים. אני סבורה שהסדר הנכון במתן טיפול רפואי סביר הוא - ראשית - קביעת אבחנה על סמך הממצאים הקליניים והמעבדתיים ורק בשלב השני מתן הטיפול הרפואי המתאים לאבחנה, כמו שהיטיב להסביר פרופ' גור כי אמנם האבחון של הזיהום בסטרנום בוצע כאן באיחור מנקודת מבטו של החולה, אך הוא מצביע, בדומה למומחים האחרים, שהזיהום בסטרנום הוא קשה לאבחנה. גם הוא אישר שסיכויי הריפוי של המדיאסטיניטיס, לאחר שפרץ איננו מן הגבוהים. מקובלת עליי גישתו של פרופ' גור לפיה דקירת הסטרנום במצב בו אין סימנים חד משמעיים למדיאסטינטיס ובשל הסיכונים בבדיקת הניקור עצמה, אינה מומלצת במקרה זה. הרופאים שקלו את הסיכונים לסיבוך בעקבות הדיקור וסברו, אז, שהם עולים על הסיכויים להציל את חיי המנוח. ט. אי ביצועה של תרבית דם 1. ב"כ התובעים פרט בהרחבה (ראה פרק יט' לסיכומים) את הטענה לפיה התרשל הנתבע בכך "שלא טרח לעשות בדיקות פשוטות, אשר היה בהן כדי לאבחן את קיומו של הזיהום... בדיקות דם יכולות היו לאשר או לשלול קיומו של זיהום ובכך לגרום להצלת המנוח". אני דוחה עמדתו זו. פרופ' רז הסביר בחקירתו הנגדית מדוע לא היה צורך בביצוע בדיקת תרבית דם, כי גם אם היו מבוצעות תרביות דם ותרביות אחרות הן לא היו מקדמות לחלוטין את ביצוע האבחנה של המדיאסטיניטיס (עמ' 429 לפרוטוקול): "ש:... מה המשמעות או המשקל של תוצאות תרביות דם כגורם מזהה למדיאסטיניטיס.... ת: .... אין ספק שיכולה להיות מדיאסטיניטיס עם תרביות דם עקרות ויכול להיות סטפ בדם בלי מדיאסטיניטיס, כך שלתרבית דם יש משמעות, אבל נוכחות לא מאשר, והעדרות לא שוללת". 2. גם לטעמו של פרופ' גור אין משמעות לשאלה אם עשו או לא עשו בדיקות דם כלשהם או תרביות, שכן האבחנה היחידה של זיהום בסטרנום מתבצעת בהסתמך על שני הסימנים שהם דליפה דרך הפצע ותזוזה של הסטרנום. 3. פרופ' פינקלשטיין הסביר כי תרבית דם לא היתה מקדמת במקרה המצער של המנוח את אבחונו של הזיהום במדיאסטינום: אצל רוב החולים אצלם מתפתח מדיאסטינטיס, החיידקים פולשים לזרם הדם. לכן, כאשר לוקחים תרבית דם מחולה כזה, תרבית הדם היא חיובית ברוב המקרים. כלומר, עצם היותה של תרבית הדם חיובית ב- 24 לחודש הוכיחה קיומו של אלח דם, על זיהום בדם שהמקור שלו לא היה ברור, אך לא הצביעה באופן חד-ערכי על קיומו של זיהום במדיאסטינום. תרבית הדם החיובית כשלעצמה איננה מהווה סימן מזהה למדיאסטיניטיס דווקא, שכן תרבית חיובית מופיעה גם במצבי זיהום אחרים (ראה עמ' 550 לפרוטוקול מיום 16.5.99). הרופאים היו אמורים לקשר בין תרבית הדם החיובית לבין מצב של מדיאסטיניטיס רק במידה והיה "רמז" קליני ברור - אם היה אודם בפצע הניתוח או הפרשות מוגלתיות. כלומר, הידיעה היום כי תרבית הדם החיובית הצביעה על קיומו של מדיאסטיניטיס היא בבחינת חכמה בדיעבד. י. משמעות בדיקת קצה הצנתר 1. ביום 13.11.95 נשלח קצה הצנתר מהווריד המרכזי לתרבית. ב16.11.95- חזר הצנטר עם תשובת התרבית: התשובה היתה חיובית, קיימת צמיחה של חיידק מסוג סטפילוקוק. נטען שרופאיו של המנוח התעלמו מתשובת התרבית מקצה הצנטר, לא טיפלו בו באמצעות אנטיביוטיקה ובכך התרשלו (ראה פרק כב' לסיכומי ב"כ התובעים). פרופ' רז סבור שההחלטה אם לטפל בזיהום או לא, היא בהתאם לשיקול דעתו של הרופא, על פי התרשמות ממצבו הקליני של המטופל: אם התרשם שהחולה נראה טוב, אזי אין צורך לתת טיפול אנטיביוטי למרות התשובה החיובית של התרבית, שכן אם מצבו הקליני הכללי של החולה הוא טוב הסיבה לתרבית החיובית היא קיומה של קולוניליזציה מקומית של חיידקים, קרי התיישבות החיידקים על קצה הצנטר בלבד, וזה לא מחייב טיפול אנטיביוטי. [ראה גם עמ' 394 לפרוטוקול מיום 8.3.99]. 2. בעניין זה העיד גם פרופ' פינקלשטיין כי התשובה של צמיחת חיידק בקצה הצנתר מקבלת משמעות רק במידה וישנם סימנים (קליניים) אחרים המצביעים על קיומו של זיהום. כבדיקה בודדת אין לתוצאה הזו שום משמעות (ראה עמ' 546 לפרוטוקול מיום 16.5.99). 3. ד"ר בראל הסביר כי התרבית החיובית וצמיחתו של חיידק הסטיפולוקוקוס אאורוס על קצה הצנתר הם ממצאים חסרי חשיבות קלינית- מעשית (ראה עמ' 809 לפרוטוקול מיום 1.6.99), כל עוד מצבו הכללי של המנוח רמז לכוון אחר לגמרי: התמונה הכללית של המנוח היתה של חולה שנכנס למצב של אי ספיקת לב קשה בימים שאחרי הניתוח. על כך הצביעו כל הסימנים הקליניים שאפיינו את מצבו של המנוח, כולל החוורון שנבע מחוסר אספקת דם לפריפריה (ראה עמ' 815 לפרוטוקול מיום 1.6.99). 4. שוכנעתי שתוצאת התרבית מקצה הצנטר היא חסרת ערך לאבחון מדיאסטיניטיס, מכיוון שבדומה לבדיקת דם, התוצאה של תרבית קצה הצנטר איננה מהווה בדיקה אבחנתית לזיהום במדיאסטינום, ובהיעדרם של סימנים מכריעים של תזוזת הסטרנום והפרשה מפצע הניתוח עצמו, לא היה בה כדי לכוון את הרופאים לקיומו של סיבוך זה. יא. טיפול אנטיביוטי באמצעות טאריויד 1. ב23.11.95- היתה לראשונה עלייה בחום גופו של המנוח, אז נלקחה תרבית דם והוחל - במקביל - במתן טיפול אנטיביוטי. ב24.11.95- ניתנה למנוח אנטיביוטיקה TARIVIDהמינון שניתן היה 200 מ"ג, פעמיים ביום (ראה מסמך 254). ביום 26.11.95 על פי המלצת הזיהומולוג ברמב"ם הוחלף הטיפול האנטביוטי מטאריויד לאורבנין (ראה מסמך 256). 2. ב"כ התובעים סבור כי הרופאים התרשלו במתן הטיפול האנטיביוטי באמצעות טאריויד משום שהטיפול המתאים לזיהום שלקה בו המנוח (בחיידק הסטפילוקוקוס קואגולוז) הוא דווקא אורבנין ולא טאריויד. לטעמו, רשלנות הנתבע ביום 23.11.93 ואילך מתבטאת הן בסוג הטיפול התרופתי שניתן והן במינונו (ראה פרק כד' לסיכומי ב"כ התובעים). את גישתם הם תומכים בדבריו של פרופ' שפירא שסבור כי הזיהום השכיח לאחר ניתוחי לב הוא זיהום של חיידקים מסוג STAPHYLOCOCUS (סטאפ'). הטיפול המומלץ לזיהום כזה הוא באמצעות אנטיביוטיקה מסוג VANCOMYCIN ולא TARIVID. לדעתו של פרופ' שפירא, כאשר לא יודעים מהו מקור הזיהום, כלומר לפני קבלת תוצאות התרבית, עדיף לתת טיפול אנטיביוטי מסוג ואנקומיצין, שכן זהו הזיהום השכיח ביותר בחולים אחרי ניתוחי לב (עמ' 166 לפרוטוקול מיום 21.1.99). עוד הוא טוען כי גם המינון של TARIVID (200 מ"ג, פעמיים ביום), לא היה המינון הנכון, אלא מינון נמוך (ראה גם עמ' 169 לפרוטוקול מיום 21.1.99). אולם, מסתבר כי המומחה איננו בטוח שאם המנוח היה מקבל את הטיפול אנטיביוטי באמצעות ונקומיצין הוא היה נותר בחיים (ראה עמ' 172 לפרוטוקול מיום 21.1.99). 3. מנגד, עומדת גישתו של פרופ' רז שמסביר שטאריויד הנה אנטיביוטיקה רחבת טווח ו"מכסה" זיהומים בחיידקים מסוג סטפ', שהוא החיידק שהתגלה בתרבית אצל המנוח. אמנם, לאחר קבלת תוצאות התרבית הוחלפה האנטיביוטיקה לאנטיביוטיקה ספציפית יותר (אורבנין) שהיא צרת טווח יותר. אולם החלפת האנטיביוטיקה נעשתה על בסיס שיקולים אפידמיולוגיים בלבד ומבחינת המנוח הטאריויד-שהיא תרופה אנטיביוטית בעלת טווח רחב - היתה יכולה להביא להקלה בסימפטומים, שכן החיידק שהיה למנוח רגיש גם לטיפול בטאריויד (ראה עמ' 422 לפרוטוקול מיום 8.3.99). "ת:... הטאריויד גם יעילה נגד הסטפילוקוקס אאורוס... הטיפול האנטיביוטי בטאריויד כיסה גם את החידק..... ". 4. גם פרופ' פינקלשטיין סבור שה- TARIVID הוא בעל ספקטרום רחב, מתאים ליותר סוגים של חיידקים, לכן כאשר הסיבה לזיהום עדיין לא זוהתה באמצעות תרבית היה עדיף לבחור באנטיביוטיקה בעלת הטווח הרחב. כלומר, לדעתו, הבחירה ב-TARIVID היתה בחירה נכונה ומתאימה. עם זאת לאחר קבלת התוצאה של התרבית, היה מקום לצמצום הטווח של האנטיביוטיקה, כך שהיא תתאים באופן ספציפי לחיידק שצמח בה, כפי שאמנם נעשה. בימים הראשונים להתפתחות הזיהום אצל המנוח, לא היו עדיין סימנים ספציפיים של זיהום בסטרנום, לא היתה עדיין אבחנה של מדיאסטיניטיס, לכן הטיפול האנטיביוטי היה צריך להיות טיפול רחב טווח ככל הניתן. לפיכך, טאריויד היתה התרופה האנטיביוטית המתאימה במועד זה (ראה עמ' 547 לפרוטוקול מיום 16.5.99). 5. ד"ר בראל הסביר כי המינון של טאריויד 200 מ"ג פעמיים ביום היה המינון המקובל באותה עת כטיפול פרופילקטי כללי, טרם קבלת תוצאות התרבית (ראה עמ' 710 לפרוטוקול מיום 27.5.99). בהמשך- ב- 28.11.95 - הוחלט על ידי הצוות הרפואי על החלפת האורבנין בוונקומיצין, משום שחומו של המנוח המשיך להיות גבוה והתעורר החשש שהחיידק פיתח עמידות לאורבנין (ראה עמ' 912 לפרוטוקול מיום 25.10.99). ב- 30.11.95 הוחלט לחזור לאורבנין על מנת להמנע מתופעות הלוואי של ונקומיצין (ראה עמ' 913 לפרוטוקול מיום 25.10.99). נראה כי גם בתקופה שבין 28.11.95-30.11.95 שבה הוחלפה האנטיביוטיקה לונקומיצין היה הטיפול במנוח סביר, שכן על פי תרבית הרגישות היה החיידק רגיש גם לונקומיצין וגם לאורבנין - קלוקסצילין - ראה נ14/. 6. על פי עדותם של פרופ' רז ופרופ' פינקלשטיין הטיפול האנטיביוטי שניתן היה מתאים. אמנם, בתאריך 26.11.95 הוחלפה האנטיביוטיקה מטאריויד לאורבנין בשל שיקולים אפידמיולוגיים בלבד, שכן על פי שיקולים אלו עדיף לתת תרופה אנטיביוטית בעלת טווח פעולה צר ולא רחבת טווח. מכאן גם נובע שהטיפול בטאריויד היה טיפול מתאים וסביר בנסיבות העניין ואין לראות בהחלפת האנטיביוטיקה הראשונה עדות לאי התאמתה. גם לעניין מינון האנטיביוטיקה, מקובלת עליי עדותו של ד"ר בראל כי המינון שניתן היה המינון המקובל באותה העת. יב. בדיקת יציבות הסטרנום 1. לזיהום מסוג מדיאסטינטיס יש שני סימנים חד משמעיים והם: דליפה דרך הפצע ותזוזה של הסטרנום. כפי שהוסבר לעיל, כל הסימנים האחרים לויקוציטוזיס, עליה ברמות הסוכר, וחום הם סימנים בלתי ספציפיים ולכן חסרי משמעות אבחנתית כל עוד שני הממצאים החד משמעיים הללו אינם קיימים. מכאן, שקיימת חשיבות רבה לבדיקת הסטרנום ולאיתור ניידות בעצם זו. אין חולק כי בגליון החולה עצמו לא תועדו הבדיקות של יציבות הסטרנום. התיעוד היחיד שנמצא בגליון החולה נרשם על ידי ד"ר שתיווי בתאריך 27.11.95 : "27.11.95 - מצבו בינוני. מתלונן על 'נשימה כבדה' חוורון קל... ל"ד 150/90 דופק 100 סדיר. ללא גודש ורידי הצוואר... הסטרנום רוקד יותר מאשר אתמול בחלק העליון והאמצעי ללא הפרשה מהפצע עצמו... הפרשה מוגלתית ועכורה מאזור חוטי הקוצב... " (ראה מסמך 277 בתיק הרפואי). 2. על התגלגלות העניינים לפני ניתוח הניקוז ועל מהלך הגילוי של תזוזת הסטרנום העיד ד"ר שתיווי שבדק את המנוח לראשונה ב26.11.95- - ומצא כי הפצע הניתוחי הוא במצב תקין וכי עצם הסטרנום יציבה. בערב אותו היום מצא ד"ר שתיווי כי ישנה תזוזה קלה של הסטרנום (ראה עמ' 881 לפרוטוקול מיום בחקירה הנגדית, בפרוטוקול מיום 25.10.99) אך זה לא נרשם בגיליון החולה של המנוח. ד"ר שתיווי הסביר את היעדר הרישום בכך שידע שהוא נשאר בתורנות בבית החולים, והעדיף לעקוב אחרי התפתחות מצבו של המנוח בעצמו ורק אחר כך לכתוב (ראה עמ' 881-882 לפרוטוקול מיום 25.10). הוא לא מצא כל הפרשה מפצע הניתוח. בתאריך 26.11 - הורה ד"ר שתיווי על ביצוע תרבית מחוטי הקוצב, בשל הפרשה מאיזור זה. 3. ב27.11.95- - ד"ר שתיווי התרשם שקיימת תזוזה קלה של הסטרנום (ראה עמ' 875 לפרוטוקול מיום 25.10). הסטרנום "רקד" בקטע העליון של החלק האמצעי, ובגיליון החולה היה רשום "הסטרנום היה רוקד יותר מאשר אתמול בחלק העליון והאמצעי" (ראה נ17/, וראה גם עמ' 882 לפרוטוקול מיום 25.10). מסתבר שהיה חוסר דיוק ברישום, והוא התכוון לכך שהסטרנום רוקד בקטע העליון של החלק האמצעי. לטענתו של ד"ר שתיווי לא היתה חשיבות לחוסר הדיוק הזה, מפני שכל רופאי המחלקה נכחו בעת ביקור הרופאים הזה והם הכירו את מצבו של המנוח. ד"ר שתיווי הסביר גם שאם הרישום לא היה ברור דיו, יכלו הרופאים בצוות ליצור איתו קשר טלפוני (ראה עמ' 884 לפרוטוקול). כלומר, התיעוד הראשון והיחיד ברשומה הרפואית אודות ביצוע בדיקת היציבות של הסטרנום מופיע בתאריך 27.11.02 בכתב ידו של ד"ר שתיווי. 4. לטעמו של פרופ' גור אין בעצם אי האיזכור של בדיקת מצב הסטרנום כדי ללמדך שהבדיקה לא נעשתה, אלא הוא בטוח שהבדיקה הזו נעשתה בפועל. הוא מעיד כי ביצוע הבדיקה הוא מובן מאליו, למרות היעדר הרישום בגיליון (עמ' 339 לפרוטוקול): "ש: אתה מצאת בגיליון האישפוז באיזשהוא מקום, למעט ב 27.11, 26.11, לפני כן מהניתוח מה- 9.11 עד ה 27, איז(ו) שהיא אינדיקציה לבדיקת הסטרנום? ת: תראה אתה לא מצפה שיכתבו שם בביקור של, איך קוראים לזה מעקב, דוח מעקב של רופאים. רופאים לא מפרטים את הדוח מעקב, כן. אז הוא לא יכתוב שם הייתי לבוש עם חליפה ועם עניבה והסתכלתי על החולה והקשבתי לו ועשיתי זה ועשיתי זה. אתה יכול לקחת את זה FOR GRANTED". 5. אני סבורה כי הרישום בכרטיס החולה חשוב ביותר, ואין להניח-בעת ניהולה של הרשומה הרפואית שיש פרטים שמותר להשמיט מהרישום מפני שהם מובנים מאליהם. אמנם, אין להטיל על הרופאים חובה לרשום כל פרט שולי שאיננו מהותי לטיפול במנוח, שכן אם תוטל על הרופאים לכתוב כל פרט ופרט, התוויה כזו לא תוכל לעמוד במבחן המציאות . כך למשל, בדיקת הניידות של הסטרנום איננה צריכה להיות מתועדת ברשומה הרפואית דרך שגרה מיד לאחר כל ניתוח מעקפים, שכן היא מהווה סימן פתוגנומוני (=אבחנתי) למדיאסטיניס, שהוא סיבוך נדיר יחסית. אולם, מרגע שעולה חשד לפיו אצל חולה מסויים מתחיל להתפתח סיבוך מסוג מדיאסטיניטיס, והרופאים מבצעים בדיקה של ניידות הסטרנום על מנת לשלול את הסיבוך הזה, הרי שהבדיקה של הסטרנום הופכת להיות מהותית, וחובה על הרופא לתעדה ברשומה. נראה כי במצב שבו מתעורר חשד להופעתו של סיבוך מסויים, כל בדיקה שעשויה לאשר או לשלול קיומו של הסיבוך הזה הופכת להיות בדיקה מהותית, ועל הרופא מוטלת חובה לתעד אותה. משעלה חשד להתפתחותו של סיבוך מסוג מדיאסטיניטיס, ובדיקת הסטרנום עשויה לאשר את האבחנה הזו היתה מוטלת על הרופאים המטפלים החובה לתעד את בדיקת יציבות הסטרנום ותוצאותיה. 6. בע"א 6696/00 ו7326/00-, יעל פינטו ואח' נ' ביה"ח המרכזי עפולה ואח' שאוזכר לעיל, קבע כב' השופט ריבלין כי: "תיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי, והן את זכויותיו של החולה. אמת המידה לתיעוד ראוי נגזרת ממבחן הסבירות. מבחן זה מביא בחשבון את הצורך בתיעוד שלם ומדויק - צורך שהוא משותף, כאמור, לרופא, לחולה ולבית המשפט - אך על הכף האחרת נשקלים לעיתים שיקולים הנוגעים לתנאי עבודתו של הרופא, דחיפות פעולתו, העומס המוטל עליו וכיוצא באלה". במקרה של חסר ברישום, מציע כבר השופט ריבלין שהיקף הנטל המועבר על הנתבע נתחם על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם (סעיף 14 לפסה"ד). 7. כשאני מעבירה נטל הראייה על הנתבע להסביר מתי נבדקה יציבות הסטרנוס, שוכנעתי מעדותו של ד"ר שתיווי כי רק בערב 26.11.95 נמצא לראשונה כי קיימת תזוזה קלה של הסטרנוס. ב26.11.95- התרשם ד"ר שתיווי בעת בדיקה קלינית כי יש תזוזה קלה בקטע העליון של החלק האמצעי של הסטרנום ואילו שני החלקים האחרים מהם בנוי הסטרנום עדיין יציבים. נוכח האפשרות שמדובר בכשל מכני ולא זיהומי, ובהעדר סימן חיצוני לזיהום, מאחר ופצע הניתוח היה נקי ללא נפיחות ואודם, הוחלט לעקוב ולראות אם יש סימנים נוספים המצדיקים קביעה של המדיאסטניטיס. ב28.11.95-, כאשר ד"ר שתיווי מצא שקיימת תזוזה נוספת של הסטרנום, בוצעה בדיקת CT של בית החזה. תוצאות הבדיקה הראו היפרדות מכנית של הסטרנום אך לא תהליך זיהומי, ולכן האבחנה של הזיהום במדאסטיניטוס נערכה אך ורק על שולחן הניתוחים ב28.11.95-. היה חשש מפתיחה חוזרת של בית החזה ומהסיכון שפתיחה מיותרת עלולה לגרום לזיהומו של המנותח (עמ' 900 לפרוטוקול מ25.10.95-). ההחלטה לניתוח התקיימה, למרות שלא היתה עדות חד משמעית לזיהום. יג. הניתוח לפתיחת בית החזה מיום 28.11.95 1. ניתוח פתיחת בית החזה בוצע בתאריך 28.11.95. המטרה של הניתוח היתה ניקוז המוגלה שהצטברה במדיאסטינום. לטענת התובעים פרצה מוגלה מפצע הניתוח ביום 24.11.95 ולכן התרשל הנתבע בכך שהשהה את פתיחת הפצע וניקוז המוגלה עד יום 28.11.95, מועד ביצוע הניתוח. נטען כי בדו"ח האחיות (מסמך 264) נרשם ביום 24.11.95 "הפרשה מרובה של מוגלה מהפצע בחזה והחלפת תחבושות מספר פעמים. ידוע לתורן. נלקחה תרבית". ב25.11.95- נרשם "הפרשה מרובה של מוגלה מהפצע בחזה. החלפת תחבושות מספר פעמים. ידוע לתורן", וב27.11.95- "הפרשה מרובה עכורה של מוגלה מהפצע בחזה" (ת34/, ובו המסמכים שנלקחו מקרדקס האחיות). 2. לטענת הנתבע, הרשום בקרדקס האחיות מ24.11.95- נוגע להפרשה מחוטי הקוצב, ולא מפצע הניתוח, כפי שגם הסביר ד"ר בראל בעדותו. ד"ר שתיווי, אשר בדק את המנוח לראשונה ב26.11.95-, אישר חד משמעית כי כשביצע בדיקה קלינית למנוח לא מצא הפרשה כלשהי מפצע הניתוח ולא יתכן שב24.11.95- היתה הפרשה וכעבור יומיים היא נעלמה. הוא כן מצא הפרשה מוגלתית עכורה מאיזור היציאה של חוטי הקוצב, מהאיזור הצדדי, כרשום בדפי המעקב של הרופא (נ17/) מ26.11.95-. יודגש שבאותו יום 24.11.95 בערב היה החום, רשום בקרדקס האחיות C37.4 וב25.11.95- בערב C37.9, שם נרשם שהרגיש יותר טוב, "נרחץ ונעשה טיפול והורד לכורסא". 3. ב"כ התובעים סבור כי אלמלא התרשלות הנתבע בעת ביצוע ניתוח הניקוז היו סיכויי ההחלמה של המנוח בשיעור 90%-95%, אולם בשל רשלנותו של הנתבע בביצוע הניתוח, ובשל אי כריתת הרקמות המזוהמות במלואן נפגעו סיכויי ההחלמה של המנוח (חלק כט' לסיכומי התובעים): גישה זו מבוססת על חוות הדעת של ד"ר אלעמי. לדעתו הניתוח לא בוצע כראוי והוא מנמק זאת בממצאים בניתוח הסגירה של בית החזה, ניתוח אשר בוצע שבוע אחר כך על ידי ד"ר וייס. לדעתו, אם ניתוח הניקוז היה מתבצע באופן הראוי, ד"ר וייס וד"ר לביא לא היו מוצאים באיזור הניתוח כיסים מוגלתיים כשבוע לאחר מכן (ראה עמ' 105 לפרוטוקול מיום 20.1.99). 4. בעת ביצוע ניתוח פתיחת בית החזה, בתאריך 28.11.95, היו נוכחים בחדר הניתוח ד"ר קירצמן וד"ר שתיווי. ד"ר מילוא גם הוא נוכח בחדר, למרות שלא ביצע בפועל את הניתוח, אך הניתוח בוצע תחת פיקוחו הרציף. ד"ר שתיווי סיפר כי במהלך הניתוח בוצעה פתיחה חוזרת של החתך, הוצאו חוטי הפלדה שחיברו את השוליים של הפצע, ונכרתה כל העצם והריקמה המתה. קיומו של הדימום לאחר הניתוח, דימום שהצריך הוספת תפרים המוסטטיים (=עוצרי דימום), ופקינג לצורך עצירת הדימום משולי הפצע מלמדים על כך שהסרת הריקמה הנקרוטית בוצעה ביסודיות, והדברידמנט (=ניקוי השאריות הנקרוטיות) בוצעו כראוי. במהלך הניתוח, כך מעיד ד"ר שתיווי, הוא ביצע ניקוי יסודי של הרקמה, עד שהיגיע לשוליים מדממים (קרי, עד שהיגיע לרקמה בריאה). עדותו של ד"ר קירצמן שהיה נוכח בחדר הניתוח וכתב את דוח הניתוח נ22/ עולה בקנה אחד עם עדותו של ד"ר שתיווי. ד"ר קירצמן רופא משנת 1969, כירורג לב משנת 1974. ברוסיה היה מנהל מחלקה לכירורגיה לב במרכז הראשי של ברית המועצות במוסקבה, והוא עובד בבית החולים רמב"ם מאפריל 1992. בתקופה נשוא התביעה היה ד"ר קירצמן רופא במחלקה לניתוחי לב. עד נובמבר 95 נתקל בכמאה מקרים של מדיאסטיניטיס, עוד ברוסיה ביצע כ- 106 ניתוחים של פתיחת בית החזה, וברמב"ם ניתח בעצמו ששה חולים נוספים (ראה עמ' 839 לפרוטוקול מיום 10.10). מדו"ח הניתוח נלמד ש"...הוצאה מוגלה 150-200 CC, המוגלה נשלחה לתרבית... ניקוי, DEBRIDMENT , שטיפת מדיאסטינום.... תחבושות סטריליות". (ראה נ22/). 6. ד"ר וייס הסביר בעדותו שבניתוח הניקוז אין אף פעם ניקוז וניקוי במאה אחוזים (ראה עמ' 485 לפרוטוקול מיום 9.5.99). צריך לסמוך גם על הגוף ועל האנטיביוטיקה שתעזור לגוף להתמודד ולהשלים את עבודתו של המנתח. נראה כי במקרה זה, למרות הטיפול המסור לא הצליח גופו של המנוח להתמודד ולהחלים. לאור העדויות של ד"ר קירצמן, ד"ר שתיווי וד"ר וייס לא מצאתי דופי באופן בו פעלו הרופאים במהלך ביצוע ניתוח ניקוז בית החזה והניתוח לניקוז המוגלה בוצע כראוי . יז. השארת בית החזה פתוח לאחר ניתוח הניקוז 1. בתום ניתוח הניקוז השאירו הרופאים את בית החזה פתוח, וניתוח הסגירה בוצע במועד מאוחר יותר. התובעים טוענים, בהסתמך על חוות הדעת של ד"ר אלעמי, כי שומה היה לבצע במהלך אחד את ניתוח הפתיחה והסגירה, ולא לבצע את ניתוח הסגירה במועד מאוחר יותר. מעדותו של ד"ר וייס (ראה עמ' 463 לפרוטוקול מיום 9.5.99) עולה כי ההחלטה אודות אופן הסיום של ניתוח הכריתה וקביעת החלטה האם לסגור את איזור הניתוח או להשאירו פתוח היא החלטה של הרופאים במהלך ניתוח הכריתה, וכי מאחר וקיימת אפשרות להמשך התפשטותו של הזיהום יש מקום לשיקול דעת להשארת האיזור פתוח לצורך ניקוז, לעומת קיומו של מעקף חשוף המביא לבחינת אפשרות סגירת איזור הניתוח. 2. ד"ר וייס הסביר שבניתוחים כאלו, כאשר המטרה היא לנקז את הזיהום בבית החזה, נהוג לבצע DELAYED CLOSURE, כלומר לבצע את ניתוח פתיחת בית החזה לצורך ניקוז במועד אחד, ואת ניתוח סגירתו של בית החזה במועד אחר, דחוי, לאחר תקופה מסוימת, על מנת שאפשר יהיה לוודא שכל הרקמה המזוהמת נוקתה (ראה עמ' 450 לפרוטוקול מיום 9.5.99). ביצוע הניתוח בשני שלבים מקובל במקרים מסוימים, וכך אכן נעשה במקרה של המנוח. ב- 80% מהמנותחים עדיף לבצע את ניתוח הכריתה והשחזור בניתוח אחד, אך לא במקרה של המנוח, שבמקרה שלו היה עדיף לבצע DELAYED CLOSURE . ישנו ויכוח בספרות כמה זמן יש להמתין בין ניתוח הכריתה לניתוח השחזור, וכל מומחה בוחר את הדרך המקובלת עליו (ראה עמ' 451 לפרוטוקול מיום 9.5.99). לדעתו של ד"ר וייס, גם בדיעבד, נראה כי ההחלטה לא לסגור את בית החזה התגלתה כהחלטה נכונה (ראה עמ' 465 לפרוטוקול) וגישתו זו מקובלת עליי. 3. אני דוחה את טענת התובעים כי היה מקום לאפשר להם לבצע את ניתוח סגירת בית החזה באמצעותו של ד"ר מוסקונה שהיה רופא אצל הנתבע. ד"ר מוסקונה העיד כי בנו של המנוח פנה אליו ואמר לו שהמנוח עבר ניתוח והתגלה זיהום בעצם, וכי אמנם יש לו נסיון בתחום ניתוחי סגירת בית החזה שהוא חלק מההתמחות בכירורגיה פלסטית, אך לא במסגרת המחלקה של כירורגית ניתוחי בית החזה אצל הנתבע. בחקירתו אישר ד"ר מוסקונה כי לפי מה שהיה מקובל אצל הנתבע במועדים הרלוונטיים, אם היה מוזמן ע"י מנהל המחלקה או רופא בכיר אחר במחלקה, היה מגיע לבדוק את המנוח וכי אם אינו מקבל הזמנה כזו, הוא אינו יכול להכנס למחלקה כיועץ (עדותו מ9.5.99-). עוד אישר, וזה העיקר בעיני, כי ביצע רק ניתוח אחד לסגירת בית החזה ולא אצל הנתבע - ללמד כי באותו מועד לא היה בעל נסיון כמו נסיונו של ד"ר וייס שביצע כ300- ניתוחים דומים בבתי החולים איכילוב, ביה"ח הדסה בירושלים, ביה"ח כרמל בחיפה, ביה"ח וולפסון, ביה"ח שערי צדק וביה"ח רמב"ם (הנתבע). טו. ייעוץ טלפוני 1. ד"ר וייס הוא מנהל המחלקה לשחזור בית החזה בבית החולים איכילוב, וזה היה תפקידו גם בשנת 1995. מסתבר שהמחלקה באיכילוב התמחתה בסגירת בית החזה לאחר ניתוחי לב, והרופאים ביחידה היו בעלי ניסיון רב ( כ- 300 מקרים של ניתוחים לסגירת בית החזה). השיגרה בבתי החולים השונים בארץ התנהלה כך שהחולים שנדרשו לטיפול כזה הועברו אל המחלקה באיכילוב. כאשר היו חולים שמצבם לא איפשר ניוד, היו הרופאים מהמחלקה באיכילוב מוזמנים לבתי חולים אחרים ברחבי הארץ לצורך ביצוע הניתוחים הללו. המנוח היה במצב קשה ולא ניתן היה להסיעו מחיפה לתל אביב לצורך ביצוע הניתוח (ראה עמ' 447 לפרוטוקול מיום 9.5.99). במקרים כגון אלו, הנוהל היה שהרופאים היו משוחחים ביניהם על מצב החולה בטלפון, וכך מקבלים יעוץ. לאחר תיאום, אם החולה היה מועמד לניתוח היה מגיע מומחה מאיכילוב, בודק את החולה, במידת הצורך מבקש לבצע בדיקות נוספות, ואז היו מתאמים מועד להעברת החולה מבית החולים בו היה מאושפז אל בית החולים איכילוב (ראה עמ' 447 לפרוטוקול). 2. אין חולק בין הצדדים כי ההתייעצות הטלפונית אינה דרך טובה לבדיקת מצבו של חולה, אולם באותם ימים היה למחלקה לכירורגיה פלסטית בביה"ח איכילוב נסיון וידע עשיר בתחום ניתוח סגירת בית החזה ששימשה כיועץ לבתי חולים שונים ברחבי הארץ, ולכן לא היתה מניעה ואף רצוי היה שהרופא המטפל יקבל ייעוץ טלפוני מרופא אחר, מנוסה ממנו ושזה תחום מומחיותו. 3. יחד עם זאת, היה צורך שהשיחות הטלפוניות הללו, שכפי הנראה היו בעבר שגרת חיים בעבודת המחלקה באיכילוב, יתועדו בכתב שכן גם בחקירתו הנגדית בפניי לא זכר ד"ר וייס פרטים רבים, הוא לא זכר האם קיבל מסמכים בעניינו של המנוח, מה היה תוכן השיחות הטלפוניות שניהל בעניינו עם בית החולים ברמב"ם ועוד (ראה עמ' 455-456 לפרוטוקול). נראה כי אף רופא לא נסע מטעם בית החולים איכילוב לבדוק את המנוח לפני המועד בו בוצע ניתוח הסגירה, שבוצע ע"י ד"ר וייס ב5.12.95-. 4. כבר רשמתי לעיל את מה שנקבע ע"י ביהמ"ש העליון לחשיבותן של הרשומות הרפואיות. התיעוד המתאים על מה שמתרחש במסגרת ביה"ח נועד לשרת מטרות שונות - "ומאפשר טיפול עיקבי, רציף ונכון בחולה, המטופל לא פעם ע"י אנשי צוות שונים, ומעניק כלים לניתוח מושכל של העובדות והמימצאים... להסקת מסקנות ההולמות את מצבו של החולה ולהפקת לקחים מן ההתרחשויות" (ע"א 6696/00 יעל פינטו המאוזכר לעיל). שוכנעתי שהיה צורך רפואי להשאיר את בית החזה פתוח אחרי הניתוח מ28.11.95- עד לסגירתו בניתוח מ5.12.95-. מציאת המוקדים המוגלתיים בניתוח מיום 5.12.95 אינה מלמדת על כך שהניתוח לפתיחת בית החזה מ28.11.95- בוצע ברשלנות אלא להיפך, היא מעידה על כך שהשארת בית החזה פתוח היה הטיפול הנכון. הנתבע הרים את נטל הראייה גם בעניין זה עד כמה שנטל זה מוטל עליו. טז. ניתוח סגירת בית החזה מיום 5.12.95 1. בתאריך 5.12.95 בוצע ניתוח סגירת בית החזה למנוח. בהתאם לגליון הניתוח (נ12/) ביצע ד"ר וייס, בעזרתו של ד"ר שתיווי, כריתה של שולי הצלעות ולאחר מכן שיחזור של החלל שנמצא מעל הלב ע"י מתלה שריר מאיזור אחד של דופן בית החזה. המוקדים המוגלתיים שנתגלו מצד שמאל של הצלעות הורחקו ובוצע כיסוי החסר. 2. התובעים טוענים כי עקב רשלנות הנתבע בחימצון המנוח במהלך הניתוח הזה נגרמה לו אנוקסיה מוחית ופגיעה בגזע המוח. לביסוס טענה זו הוצגה חוות הדעת של פרופ' אלדד מלמד (ת5/) שבה נקבע כי כתוצאה ישירה מן הניתוח וכסיבוך בעקבותיו נפגע גזע המוח של המנוח. לעמדתו כתוצאה ישירה מניתוח סגירת בית החזה נגרמה למנוח אנוקסיה מוחית ובעיקר בגזע המוח, אנוקסיה אשר התבטאה נוירולוגית בעיקר בקומה (תרדמת) ובאישונים קטנים. לדעתו יתכן מאד שאנוקסיה מוחית זו נגרמה כתוצאה מחוסר חימצון מתאים במהלך ניתוח זה שכן המנוח לא התעורר מההרדמה הכללית ולא חזר להכרתו לאחר הניתוח הנדון וזאת עד לפטירתו ביום 11.12.95. מעדותו של פרופ' מלמד עולה כי סיבוך כזה, של תרדמת בעקבות הרדמה כללית הנו סיבוך שעשוי להתרחש לעתים בעקבות ניתוחים, גם אם אינו מתרחש לעתים קרובות (ראה עמ' 290 לפרוטוקול מיום 26.1.99). 3. לגבי נסיבות עריכתו של הניתוח הזה העיד ד"ר זיסר כי הניתוח שנעשה ב5.12.95- היה ניסיון נועז להשתמש באמצעי האחרון על מנת להציל את חיי המנוח (ראה עמ' 498 לפרוטוקול מיום 9.5.99). ואכן, ד"ר זיסר העיד שרמת הסיכון בה דורג המנוח עת היגיע לניתוח בתאריך ה5.12.95- היתה דרגת סיכון גבוהה ביותר: הוא היה במצב של כשל ריאתי (ריאות לבנות), אי ספיקת לב, אי ספיקה כלייתית, סכרת ועוד. הוא דורג ברמת סיכון 5 (מתוך 5 דרגות אפשריות, כלומר, ברמת הסיכון הגבוהה ביותר). מכאן נובע כי סיכויי התמותה שלו היו גבוהים ביותר גם ללא כניסה להרדמה כללית, על אחת כמה וכמה כאשר הופנה לניתוח והרדמה כללית (ראה עמ' 501 לפרוטוקול). למרות רמת הסיכון הגבוהה הוחלט לנתחו בכל זאת, בלית ברירה. כלומר, על הרופאים היתה מוטלת החובה לבחור יחד עם המטופל ומשפחתו את הברירה שנותנת לחולה את הסיכוי הטוב ביותר, ולכן הוחלט בכל זאת לבצע את הניתוח (ראה עמ' 502 לפרוטוקול). 4. בעדותו של פרופ' מלמד אינני מוצאת אינדיקציה כלשהיא לרשלנותם של הרופאים שטיפלו במנוח. פרופ' מלמד העיד, כאמור כי סיבוך של תרדמת בעקבות הרדמה כללית הוא סיבוך אפשרי, גם אם איננו מתרחש לעתים קרובות. ברי כי אדם המסווג כמצוי ברמת סיכון גבוהה, כאשר מצבו הכללי רע מאד ומסובך הסיכוי שלו להחלים מן ההרדמה הוא נמוך ביותר ואין בעצם האירוע של התרדמת להצביע דווקא על רשלנותם של הרופאים המטפלים, שכן המנוח היה מסווג לקבוצה הנמצאת בסיכון חמור בשל מצבו הסיסטמי- רפואי. יז. החלפת מכונת ההנשמה במהלך ניתוח סגירת בית החזה (5.12.95) 1. אין חולק כי במהלך הניתוח הוחלפה מכונת ההנשמה שהנשימה את המנוח: התובעים רואים בכך התרשלות חמורה של הנתבע שכן צריך היה לצפות מראש את הצורך במכונה משוכללת יותר . ד"ר זיסר העיד שמכונת ההרדמה המצויה בחדר הניתוח שונה במהותה ממכונת ההנשמה המצויה בחדר טיפול נמרץ ואין שום מדד אוביקטיבי שיכול להצביע על הצורך במכונת הנשמה מסוג מסויים לחולה מסויים, כך שלא ניתן היה לדעת מראש על סמך הנתונים של המנוח שידרשו למכונת ההנשמה מהמחלקה ומכונת ההרדמה בחדר הניתוח לא תספיק לצורך הנשמתו, ד"ר זיסר לא זכר מה היתה הנקודה הספציפית בה החליט על החלפת המכונות וכיצד נפלה ההחלטה הזו (ראה עמ' 511 לפרוטוקול). לדעתו של ד"ר זיסר חולה המצוי במצב שבו היה המנוח, שדורג ברמת סיכוןR.S.A 5 , שהיא דרגת הסיכון הגבוהה ביותר, הוא חולה המועד לפתח סיבוכים לאחר ההרדמה, ולכן האנוקסיה המוחית (=חוסר חמצון) שהתפתחה בעקבות ההרדמה הכללית לא נגרמה בשל החלפת מכונות ההרדמה. המצב הריאתי של החולה היה, מראש, מצב קשה- הוא הגיע לניתוח במצב של ריאות לבנות והיה, לכן, סיכון גבוה ביותר בהרדמה. באופן עקרוני, העיד כי קשה לדעת מדוע המנוח לא התעורר מן ההרדמה הכללית אך קיימת ידיעה כללית שחולים במצב כללי קשה נוטים שלא להתעורר מן ההרדמה הכללית בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לחולים אשר מצבם הכללי הוא טוב (ראה עמ' 513-514 לפרוטוקול מיום 9.5.99). 2. אמנם, מכונת הההרדמה שהיתה בחדר הניתוח לא הספיקה כדי להנשים את המנוח, לפיכך הובאה מכונת הנשמה מהמחלקה, מכונה שהיתה חזקה יותר, לחץ החמצן בה היה גבוה יותר והיא התאימה יותר להתמודדות עם המצב בו היה נתון המנוח (מצב של "ריאות לבנות"). היו שתי סיבות בגללן, כך טוען ד"ר זיסר, לא השתמשו מראש במכונה החזקה יותר - הסיבה הראשונה היתה בגלל שהיו חולים אחרים, שמצבם היה דומה למצבו של המנוח, והמכונה הקיימת בחדר הניתוח התאימה עבורם, למרות מצבם הפיזי הקשה. הסיבה השנייה- שבדיקת גזים שבוצעה למנוח בשעה ארבע בבוקר, בלילה שלפני הניתוח מצאה כי היה לו PO2 100 עם 60 אחוז חמצן, וזהו מצב סביר שלפיו ניתן היה להעריך כי מכונת ההרדמה כן תספיק לצורך הנשמתו של המנוח (ראה עמ' 526 לפרוטוקול, בדיון מתאריך 9.5.99). כשנשאל מדוע הוחלפה המכונה בחדר הניתוח במכונת ההנשמה הוא ענה שהוא איננו זוכר, אך הסביר שאירוע כזה של החלפת מכונה בחדר הניתוח הוא אירוע נדיר. ד"ר זיסר עמד על כך שהחולה טופל בצורה מקצועית ביותר, אך הוא היה פגוע ב- 6 מערכות ממערכות גופו, וכך הגיע להרדמה במצב ירוד והסיכוי שלו לשרוד את הניתוח היה קלוש ביותר. 3. אני סבורה כי החלפתה של מכונת ההנשמה בחדר הניתוח במכונה אחרת חזקה יותר שהובאה מהמחלקה לא היה בה כשלעצמה להצביע על רשלנותם של הרופאים המטפלים. שוכנעתי שלאור מצב החמצון בדמו של המנוח הגיוני היה להניח כי המכונה הקיימת בחדר הניתוח תספיק לצורך הנשמה. משהתגלה לרופאים המטפלים כי המכונה איננה מתאימה, נהגו כראוי כאשר דאגו להחלפתה במכונה חזקה יותר. יח. אי רישום רמות הסטורציה של החמצן בדמו של המנוח אין חולק כי לא בוצע רישום של רמות הסטורציה של החמצן בדמו של המנוח בין השעות 08:00-10.30 ביום הניתוח, מעיד ד"ר זיסר כי הנתונים בוודאות מוחלטת נמדדו גם אם הם לא נרשמו: ד"ר זיסר הסביר כי כל אדם שמגיע לחדר הניתוח, גם אדם בריא ביותר, מייד מחובר למכשיר ה- PULSEOXIMETER המבצע מדידה של רמות הסטורציה (=רוויה) של החמצן בדם, לחץ דם ודופק. מסתבר שהמנוח הונשם החולה באמצעות חמצן 100% וגם אם רמות הסטורציה של החמצן בדמו לא היו משביעות רצון, הרי שבכל מקרה נוכח רמת החמצן המרוכזת בה הונשם המנוח לא היה לאל ידם לעזור לו ולהגדיל את רמת הסטורציה של החמצן בדמו. במלים אחרות, אין משמעות לכן שלא נרשמו נתוני הסטורציה במסמך הרפואי. יט. קרדקס האחיות 1. ב"כ התובעים טוען כי יש לראות התנהגות רשלנית בכך שקרדקס האחיות לא עבר ועמד לעיון הלרופאים שטיפלו במנוח. בעניין נוהל העבודה ומידת השימוש שעושים הרופאים בקרדקס האחיות העידה הגב' שמש: גב' שמש היא כיום אחות אחראית, מנהלת המחלקה לניתוחי חזה פה ולסת ברמב"ם, עד 97'. הגב' שמש היתה בעבר גם האחות האחראית של המחלקה לניתוחי לב, חזה ופה ולסת (ב97- הופרדו המחלקות). 2. הגב' שמש העידה כי הקרדקס כי הוא כלי המשרת את האחיות בלבד, דרכו הן מעבירות מידע בכל משמרת מאחות אחת לרעותה. ככלל, הקרדקס איננו מגיע לידי הרופא אלא אם כן הוא פונה לאחות ומבקש לדעת דבר מה מתוכו (ראה עמ' 934 לפרוטוקול מיום 5.10.00). אם יש משהוא חריג, האחיות פונות אל הרופא ומוסרות לו את המידע. הרופא שוקל על פי שיקול דעתו המקצועי מה יעשה במידע שהוא קיבל מהאחות. כאשר האחות מוצאת לנכון לדווח לרופא מידע המצוי בקרדקס, היא רושמת את דבר הדווח בגיליון (ראה עמ' 935 לפרוטוקול): כך למשל כאשר החולה מקיא, סובל מהזעת יתר, מחום גוף גבוה. לעניין עצם הדווח יש לאחיות שיקול דעת על מה הן מדווחות לרופא ועל מה הן אינן מדווחות. בכל אופן, כאשר קיימות הפרשות מפצע הניתוח זהו מידע שהאחות מעבירה אל הרופא, והדווח במקרים כאלו הנו מיידי (ראה עמ' 936 לפרוטוקול). יתרה מכך, אחות איננה נותנת כלל תרופות (גם לא אקמול) על דעת עצמה, ובכל מקום בגיליון בו רשום שניתן אקמול הכוונה היא שמתן האקמול נעשה לאחר עדכון שהועבר לרופאים (ראה עמ' 937 לפרוטוקול), כך גם לגבי פראמין ואינסולין שניתנים אך ורק לאחר קבלת הוראה מרופא. גב' שמש העידה כי האחות האחראית היא זו שקוראת את כל הקרדקס והיא זו שמקבלת תמונה כללית על מצבו של החולה כפי שהיא עולה ממנו (ראה עמ' 940 לפרוטוקול מיום 5.10.00). כאשר האחות רושמת בגיליון "יש חום", הכוונה היא בדרך כלל לחום מעל 38 מעלות. 3. אני דוחה את טענת ב"כ התובעים בסיכומיהם שמידע חשוב וחיוני בנוגע למנוח לא הגיע לידיעת הרופאים. שוכנעתי כי האינפורמציה מהאחות לרופא אינה עוברת באמצעות המסמכים הנרשמים ע"י האחיות בקרדקס אלא בע"פ בזמן אמת, כאשר הרופא מקבל דיווח מהאחיות והוא מתרשם קלינית מהחולה ומעיין בגליון הרפואי שלו אשר כולל גם דף הוראות רופא, גליון מעקב רופא, גליון הוראות טיפול בתרופות, גליון חום, דפי מעבדה ומאזן נוזלים. באותם מקרים בהם קיים שונים בין תיאור מצב המנוח הרשום בקרדקס האחיות לבין הרשום במעקב היומי של הרופאים, הקובע הוא מה שרשום במעקב הרישום של הרופאים, וכפי שהסבירו ד"ר שתיווי וד"ר בראל בעדותם מיום 27.5.99 ו25.10.99-. כ. סיכום 1. כאשר אני בוחנת את הלך המחשבה שלהם, לא היה קיבעון מחשבתי של הרופאים. עמדו בפניהם מספר אבחנות מבדלות אפשריות, כפי שנמנו בעדותו של ד"ר בראל. הרופאים בחנו את האבחנות המבדלות הללו והעריכו שהסיבה למצב הכללי הבלתי יציב של המנוח היא מחלת הלב הבסיסית ממנה סבל, ועשו כן לאחר ששקלו ובחרו את האפשרות ההגיונית והסבירה ביותר בנסיבות העניין. אמנם, בדיעבד התברר כי היה למנוח זיהום מסוג מדיאסטיניטיס ולא סיבוך שמקורו במחלה הלבבית עצמה. אך, בבואי לבחון את פעולתו של הרופא הסביר, שומה עלי להתייחס לנקודת המבט של הרופא בשעת המעשה. המנוח היה חולה מורכב, הוא סבל ממספר מחלות רקע, התמונה הקלינית שנוצרה העידה על מחלת הלב האסכמית הקרדיאלית ממנה סבל, ולא על זיהום בכלל ו/או מדיאסטיניטיס בפרט. בבחינת הדרך בה נהגו הרופאים המטפלים באותה העת, מנקודת המבט של שעת המעשה, הרי שלא היתה רשלנות כלשהיא באופן בו הם נהגו. 2. לעניין אופן בחינת שאלת הרשלנות, נקבע כבר בעבר כי "המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה" (ע"א 280/60, פרדו נ' חפץ- פלדמן, פ"ד טו, 1977). המומחים הרפואיים מטעם התביעה שהעידו בפניי כי היו קיימים אותות אזהרה מוקדמים, שהיו צריכים להוות סמן מקדים לזיהום מסוג מדיאסטיניטיס, על כל המשתמע מכך, נוקטים בגישה של חוכמה לאחר מעשה. בעניין רף הזהירות הנדרש מהרופא נקבע לאחרונה בע"א 3056/99, רועי שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, שאוזכר לעיל: "בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה, ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים נזקים להיגרם. הטלתה של חובת זהירות חמורה מידי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מידי עלולה איפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה ובטווח הארוך אף לפגוע בבריאותם של מטופלים". וכפי שפרטתי בהרחבה - הרופאים שקלו את הנתונים שעמדו לפניהם, את מחלות הרקע של המנוח, את ממצאי הבדיקות שעמדו לפניהם והגיעו לאבחנה נכונה וסבירה. ראה לעניין זה גם ע"א 789/89 - סמדר עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1), 712, עמ' 721-722: "אחריותו של רופא אינה אחריות מוחלטת ולא בכל מקרה של אי הצלחה יש ליחס לו רשלנות. גישה כזו תהיה נוגדת את טובת הציבור...." לענין זה ראה גם דבריו של השופט ח. כהן (כתוארו אז) בע"א 235/59, אלהנקרי נ' ד"ר פולק, פ"ד יד(3), 2497 בע' 2500 : "... הרופא אינו מבטח, וכשהוא מקבל על עצמו טיפול פלוני, אין הוא מבטיח הצלחתו. מדע הרפואה עוד איננו מדע מדוייק, ואין לחזות מראש סיכונים מסיכונים שונים הנעוצים בסגולותיו הפיסיות או הנפשיות של החולה והעלולים להביא לידי תקלה או כשלון בשעת הטיפול הרפואי, אף אם הרופא נזהר כדבעי ופעל לפי כל כללי אמנות הרפואה. וכבר נאמר על-ידי בתי משפט באנגליה שכשאנחנו נהנים ברצון מן החסדים והטובות אשר מדע הרפואה המתקדם שופע עלינו בידי שלוחיו הרופאים, אין אנחנו בני-חורין להתנער מן הסיכונים הטמונים עוד בטיפולים רפואיים רבים. כללו של דבר: לא כל תקלה או כשלון תוך כדי טיפול רפואי מסתבר כמעשה רשלנות דוקא; נהפוך הוא: בהעדר נסיבות מיוחדות המצביעות על הסתברות של רשלנות, ההנחה היא כי התקלה או הכשלון נגרמו שלא ברשלנות הרופא אלא על-ידי גורמים אחרים." 3. מקור הכשלון הוא במצבו הפרהאופרטיבי הקשה של המנוח ובמחלות הרקע שלו. זהו אחד המקרים בהם , למרות מאמצי הרופאים להציל חיים, למרות הטיפול הרפואי המיטבי שקיבל לא ניתן היה להציל את חייו. ואכן מעדותם של הרופאים המטפלים במנוח ניתן ללמוד על המאמצים הניכרים שהשקיעו בטיפול בו, כשאין הם מוותרים גם על הסיכוי הקלוש ביותר, על כל מאמץ שהיה לאל ידם לנקוט בו. מותו המצער של המנוח נופל בגדרם של המקרים בהם ידה של הרפואה, טובה ומודרנית ככל שתהיה, קצרה מלהושיע. כא. תקיפה התובעים טוענים כי הנתבע ביצע עוולת תקיפה על פי סעיף 23 לפקודת הנזיקין במתן טיפול רפואי שלא בהסכמה ו/או שלא בהסכמה מדעת. טענה זו נמצאה חסרת ביסוס עובדתי בחומר הראיות שכן בתיק הרפואי של המנוח נמצאו טופסי הסכמה חתומים לכל הטיפולים שעבר. טענה זו איננה מעוגנת בחומר הראיות, לא בוססה במהלך ההוכחות ועל כן יש לדחותה. כב. הפרת חובה חקוקה התובעים טוענים כי הנתבע הפר את תקנות בריאות העם (אשפוז בבית חולים),תשמ"א - 1980, שכן שומה היה על הנתבע להעביר את המנוח לבית חולים אחר לצורך ביצוע ניתוח פתיחת בית החזה וסגירתו. טענה זו נראית- למצער- תמוהה לאור העובדה שמצבו של המנוח לאחר ניתוח ניקוז המורסה היה כה חמור עד כי לא ניתן היה לנייד אותו לבית חולים אחר. זאת גם היתה הסיבה בגינה הגיע ד"ר וייס עצמו אל בית החולים רמב"ם. כג. טענות נוספות: תרמית, הפרת חוזה, פגיעה בפרטיות חוק יסוד כבוד האדם וחירותו משקבעתי כי לעיל כי התנהגותם של הרופאים המטפלים במנוח היתה ללא דופי, הרי שלא נמצא ביסוס עובדתי בחומר הראיות גם לטענת התרמית, הפרת חוזה, פגיעה בפרטיות, והרופאים אף נהגו על פי חוק יסוד כבה"א וחירותו בעשותם כל אשר לאל ידם להגן על חייו, גופו וכבודו של המנוח. כד. טענת ההמתה במהלך עדותו הראשית, איפשרתי לד"ר בראל להתיחס להאשמות ולטיעונים קשים שהועלו כלפיו בתביעה, ולדבריו, גם בעיתונות ולפיהם המית את המנוח. בהחלטתי מ27.5.99- התייחסתי להתנגדותו של ב"כ התובעים לאפשר לד"ר בראל להעיד על כך (עמ' 714 לפרוטוקול). אני מוצאת שהעלאת הטענה, כשלעצמה, היא מעשה שיש לגנותו בכל תוקף כי העובדות האמיתיות היו ידועות גם לתובעים ומלמדות שלא היו דברים מעולם. גם אם "הנייר סובל הכל", נמצא מי שנכתבים כלפיו הדברים, חסר הגנה וישע ועד שעלה ד"ר בראל לדוכן העדים, לא היה לו פורום מתאים להגן על כבודו ושמו הטוב מפני אשמה חמורה כל כך שהוטחה נגדו ע"י התובעים. מפאת חשיבותם של הדברים אביאם בלשונו של ד"ר בראל (עמ' 714-715 לפרוטוקול): "אני חייב להגיד, ההתייחסות לנקודה הזאת היא אולי הדבר הכי קשה שיש בכל המשפט הזה. כאשר אני יום אחד פתחתי את העיתון בבוקר, וכך גם בני משפחתי וידידיי ואמי וילדיי, וקראו שאביהם הוא רוצח. במילים האלה פורסמה כתבה גדולה מאד בעיתון... לא יודע אם זה הובהר פה בבית המשפט שניתוחי לב זה שונה מהרבה מאד תחומים אחרים ברפואה. זו רפואה מאד דרמטית, מאד קשה, הניתוחים הם קשים ואנחנו עוסקים באסנד של החיים, אנחנו עוצרים את פעולת הלב, אנחנו מחזירים את פעולת הלב, ההתעסקות היא אולי בדברים הכי בסיסיים שיש באדם, ואני עושה את זה כל יום מהבוקר עד הלילה. זה לא מקצוע, זה אורח חיים, אני מבלה בבית חולים כל היום, למעשה לא עושה שום דבר אחר. לא רפואה פרטית, שום דבר, אני בבית חולים מהבוקר עד הלילה כל יום. לבוא ולהגיד עלי שאני רצחתי אותו, זה אפילו אי אפשר לקרוא לזה חוצפה. זה משהו שלדעתי לא יעשה וראוי לכל גינוי. מה עוד שהמשפחה עצמה טענה פה בבית משפט שאני אמרתי להם שאני יעשה כל מאמץ להציל יקיריהם. הם טענו שנתנו בי אמון מלא. אז מתי נגמר האמון הזה? כשלא הצלחתי? כשנכשלתי? הכשלון הוא שלי. אין יותר, אני לא חושב שיש עוד הרבה. המשפחה כמובן יש לה צער אדיר ואני באמת משתתף בצערם. אבל גם אני, כשנפטר חולה שעבדתי כל כך, עמלתי כל כך והצלחתי להוציא אותו במצב מאוד קשה מחדר ניתוח, ואחר כך הדברים לא מסתדרים, הוא נפטר...". לאחר שבחנתי כל אחת מפעולותיו של ד"ר בראל והצוות הרפואי שטיפל במנוח, גם ביומו האחרון, שוכנעתי שלטענה אין שחר. עובדה חשובה שהצוות הרפואי החליט לבצע את ניתוח סגירת בית החזה ב5.12.95-, למרות שהמנוח היה בדרגת הסיכון הגבוהה ביותר ודורג ברמה 5. בנוסף, המנוח עבר מספר החייאות ביום 11.12.95 והרופאים טיפלו בדימום טרי שהופיע אצלו בדרכי העיכול והוא אף הופנה לביצוע בדיקת גסטרוסקופיה במטרה לאתר כיב מדמם. גליון התרופות ת23/ מלמד שהמנוח קיבל כמויות גדולות של תרופות אך לא הגיב להן. פרופ' גור תאר את יומו האחרון של המנוח בחוות דעתו (נ6/) ואמר (בעמ' 7): "החולה עבר שתי החייאות בבוקר ובשעת הצהריים החייאה שלישית... תמיד יש החייאות ובשלב מסויים הלב מפסיק להגיב ואז מנתקים את החולה מכל הערוצים הקשורים אליו, כולל מכשיר הנשמה. המשך הנשמה לאחר מות החולה היא התעללות במת..." ולמעלה מהנדרש, האחות אסנת יניב, שהיתה באותה תקופה אחות מוסמכת במחלקה לניתוחי לב אצל הנתבע החל משנת 1988 וכיום עובדת במחלקה לניתוחי חזה ופה ולסת, סיפרה שהחומר שהזריקה למנוח ביומו האחרון היה אדרנלין (תרופת החייאה) ולא חומר ממית כלשהו (עמ' 677 לפרוטוקול). עוד סיפרה כי המוניטור שהיה מיועד לרשום את מצבו של המנוח לא היה סגור אף פעם, והכיתוב ALL ALARMS OFF על גבי המכשיר נבע מכך שהוא כוון כך שהמכשיר לא מצפצף בגבולות שהוא כוון אליהם (כאשר הניתוק יכול להמשך בערך חצי דקה ואחר כך הוא מתחדש באופן אוטומטי). כה. נזק לו נדרשתי לשאלת הנזק, היה הפיצוי הכולל מגיע לסך של 100,000 ש"ח בגין כאב וסבל ובגין קיצור תוחלת החיים והוצאות לוויה וקבורה. יצויין כי צודק הנתבע בטענתו שהתובעת מס' 1 הינה היורשת היחידה של המנוח לנוכח הסתלקותם של התובעים 2-3 מהעזבון לטובתה של התובעת מס' 1. מאחר ואין מדובר בתביעת תלויים, ואין טענה לנזקים ממוניים שנגרמו לתובעים 2-3 שהם בוגרים, מדובר בתביעת העזבון בלבד. בכל מקרה, אם שגיתי במסקנתי בדבר העדר רשלנות מטעם הנתבע למותו של המנוח או לטיפול הרפואי בו, אין זה המקרה לחייבו לשלם לתובעים פיצויים עונשיים, שכן לא רק שהנתבע לא גיבש יסוד נפשי בדרגה גבוהה של רשלנות לא "בזדון", לא "במתכוון" ולא "באי אכפתיות" - ההיפך הוא הנכון, הצוות הרפואי טיפל במנוח במסירות רבה ועשה הכל כדי להציל את חייו גם כשהסיכויים לכך פחתו מאחוז אחד. כו. הוצאות 1. לאחר שדחיתי את התביעה עליי לשקול את שאלת ההוצאות במשפט שהנתבע זכאי להם. לא אוכל להתעלם מההוצאות הרבות שהושקעו על ידי התובעים במגמה להוכיח את תביעתם והזדקקות לחוות דעת של מומחים בעלי שם והעדתם בבית המשפט. מולם, הנתבע גם הם הוציאו הוצאות רבות שנדרשו להגנתם, לרבות חוות דעת של מומחים רפואיים, משנדחתה התביעה ראויים אלה להוצאות ההגנה. 2. נראה כי זה המקום לתאר את עדותם של התובעים והקשרים המיוחדים שהיו בינם לבין המנוח. התובעת מספר 1 נישאה למנוח בתום לימודיה בבית ספר חקלאי ונולדו להם שלושה ילדים: יצחק קלי ז"ל והתובעים 2+3. יצחק ז"ל למד בבית הספר הריאלי בפנימיה הצבאית ואחר כך בעת שירותו הצבאי בדרגת רב סרן נפל במלחמת שלום הגליל. מאז האסון ונפילת הבן היו החיים קשים מנשוא. העדות מ- 4.2.99 עמ' 49-50. 3. התובע מספר 2 אייל מספר בעדותו מיום 4.2.99 על הקשר שהיה לו עם אביו המנוח: "כל החלטה שלי, כל תזוזה שלי שהיתה לי בחיים היתה עוברת דרך אבי, ולא הייתי עושה שום דבר לבד, הכל הוא היה מחליט... אני מרגיש כאילו אני בגדתי באבא שלי ולא יכולתי לעשות את הדבר היחיד שהוא ביקש ממני לעשות. הוא בפירוש הרגיש וביקש ממני להזמין משטרה ולהוציא אותו מבית חולים." (עמ' 46-47 לפרוטוקול מיום 4.2.99). 4. התובעת מספר 3, אלה, רוקחת במקצועה בעלת תואר שני בפרמקולוגיה והיתה במועד עדותה בשלבים של קבלה לתואר שלישי בביוכימיה בטכניון. היא תיארה מה קרה במשפחה לאחר מותו של המנוח: "אחרי מותו, זה כבר שלוש שנים שאנחנו רסיסי משפחה, משפחה הרוסה, אמא שקועה בדכאונות, איל ואני חיים עם נקיפות מצפון... אבא חסר לנו מאד, החלל שנשאר אחרי לכתו הוא עצום, אבא היה עמוד השדרה של המשפחה בלעדיו הכל תפל והריקנות מכרסמת כל חלקה טובה... איכזבתי אותו זה הרגשת חוסר אונים נוראית שתרדוף אותי עד יומי האחרון... " (ראה פרוטוקול הדיון מיום 4.2.99). 5. אין לי ספק שהתובעים האמינו ומאמינים בצדקת תביעתם בכל הקשור לטענות הרשלנות, לכן גם השקיעו משאבים ניכרים מבחינתם בנסיון להוכיחה, כשנקודת המוצא שלהם היתה כעס על הרופאים שטיפלו במנוח לאור פטירתו. העובדות והמסקנות נקבעו על ידי, כעולה בממצאי פסק דיני, ולפיהן בצעו הרופאים פעולות נכונות וסבירות והכול כדי לטפל במנוח, לרפאו ולהחיותו, ולא היה בכך כדי להושיע לו אל מול יד גורלו. אם אחייבם בהוצאות הממשיות שנגרמו לנתבע, יש להניח יקלעו לקשיים כלכליים וזו הסיבה שאפסוק הוצאות חלקיות בלבד לזכות הנתבע, מה גם שלאור דחיית התביעה תוטל על התובעים אגרת המשפט. 6. אשר על כן, אני דוחה את התביעה והתובעים ביחד ולחוד ישלמו לנתבע הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 15,000 ש"ח (כולל מע"מ). צנתורתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בניתוח)