רשלנות רפואית - אי גילוי

להלן פסק דין בסוגיית רשלנות רפואית - אי גילוי: פסק דין התובעים, אם ובנה, הגישו תביעתם בעילה של רשלנות רפואית והולדה בעוולה בשל אי גילוי מום אצל העובר. התביעה הוגשה כנגד מדינת ישראל, כבעלים של בית חולים רמב"ם. עובדות הרקע שאינן שנויות במחלוקת 2.1 התובעת, ילידת 1967, היום אלמנה ואם לשני בנים. הבן הראשן נולד בשנת 1987 והוא בריא לחלוטין. הבן השני נולד באוקטובר 1990 והוא סובל ממום מולד ביד שמאל, אשר קרוי PHOCOMELIA ומתבטא בחוסר האמה והזרוע, דהיינו כף יד שמאל מחוברת ישירות לכתף. ההריון של ילד זה הינו נשוא הדיון כאן. בין שתי הלידות הנ"ל עברה התובעת שתי הפסקות הריון יזומות. לטענת התובעת הפסקות ההריון היו בהחלטת בני הזוג כי לא היו בשלים לילדים נוספים באותה עת. (עמ' 31 לפרטיכל). 2.2 התובעת הרתה, ופנתה לראשונה לטיפת חלב בקרית אתא ביום 20.5.90.בפגישה זו הודיעה התובעת כי איננה יודעת מהו החודש בו הרתה. (ראה רישום בכרטיס נ / 1, אינה יודעת תאריך ו. א.). מסתבר בדיעבד כי התאריך בו הגיעה לראשונה לטיפת חלב היה בשבוע 18 של ההריון או אף מאוחר יותר, דהיינו בשליש השני של ההריון. נרשם שם כי עד לאותו מועד לא נשלחה לבדיקת טיזקס וחלבון עוברי. באותו מעמד נשלחה לבדיקות שגרה, הוזמנה לביקור חוזר בטיפת חלב למעקב רופא בתוך 4 ימים. (ראה מסמך נ / 1 ). 2.3 ביום 24.5.90 נבדקה התובעת על ידי רופא טיפת חלב, ד"ר וודס . הרופא בצע בדיקת מוניטור לדברי התובעת,שאיננה בדיקת אולטראסאונד. (עמ' 22 ,28לפרטיכל). ד"ר וודס כתב מכתב הפניה לאולטרא סאונד לין שם כתב "ו.א. לא ודאית. רחם קטן לגיל ההריון. מופנית ל-U.S בהקדם האפשרי". (ומתחת למילה "בהקדם" מתח 3 קווים).(ת / 2) התובעת הבינה באותה בדיקה כי הרופא מצא שגיל העובר איננו מתאים לגודל הבטן, ולכן מצא לנכון לשלוח אותה לבדיקת U.S. (עמ' 22 לפרטיכל). באותו מעמד נתן הרופא לתובעת מסמך הפניה נוסף, המופנה לאולטרא סאונד רמב"ם, יולדות ב' שם כתב "רחם קטן לגיל. הוסת האחרונה לא ודאית. מופנית לU.S. לתיארוך לשם חלבון עוברי. במסגרת קיצור תורים". (ת / 3). 2.4 התובעת העידה כי ביום 27.5.90 ניגשה עם ההפניה לבית חולים רמב"ם, שם עברה בדיקת אולטראסאונד ראשונה. (להלן "בדיקת U.S ראשונה").בטופס המעקב הקדם לידתי מאותו מועד נרשם כי סיבת ההפנייה היא "תארוך".בוצעו מדידות עובר, והתובעת הוזמנה בעוד שבועיים, במסגרת קיצור תורים ,לאולטרא סאונד חוזר "מדידות ותאריך". 2.5 בדיקה זו בוצעה על ידי רופא אשר היה מתמחה בגניקולוגיה ומילדות שנה ראשונה. בדיקת התארוך לא כללה מדידת עצם הירך , שהיא, יחד עם בדיקת קוטר ראש , היקף הראש והיקף הבטן מהווה פרמטר לגיל העובר. (עמ' 41, 55 לפרטיכל). תוצאות הבדיקה היו לא חד משמעיות לענין גיל העובר. קוטר הראש התאים לשבוע 19 ויומיים. היקף הראש ל18 שבועות ו4 ימים והיקף הבטן לשבוע 20. (ת / 4, וכן ס' 4 לתצהיר נ / 2 ). הרופא מאשר כי תוצאות הבדיקה לכן הראו כי הגיל נע בין 18 שבועות וארבעה ימים לבין 20 שבועות. (עמ' 44 לפרטיכל). הרופא מצא כי גיל העובר מתאים לגודל הרחם. (עמ' 48 ,50לפרטיכל). כאמור, זומנה התובעת לבדיקה חוזרת ליום 10.6.90 ,במסגרת קיצור תורים. 2.6 ביום 10.6.90 עברה התובעת בדיקת אולטראסאונד חוזרת בבית חולים רמב"ם.(להלן "הבדיקה השנייה"). בסיבת ההפנייה בטופס המעקב הקדם לידתי נרשם "U.S קיצור תורים". (ת / 5). נרשמו מידות העובר. הבדיקה נערכה על ידי רופא שהיה באותו זמן מתמחה בגינקולוגיה ומיילדות שנה ראשונה . הרופא בצע לדבריו בדיקת תארוך בלבד, על מנת לאמת את גיל ההריון. (ס' 4 לתצהיר נ / 3). 2.7 התובעת לא זכרה כי במהלך ההריון בצעה בדיקה אחרת כלשהיא (כמו או חלבון עוברי, או מי שפיר עמ' 23 ,31 לפרטיכל), חוץ משתי בדיקות האולטאסאונד הנ"ל. 2.8 לאחר תאריך הבדיקה השניה לא שבה התובעת לטיפת חלב לבדיקה נוספת אצל רופא התחנה, והופנתה ביום 1.7.90 לבקורת שגרתית אצל רופא נשים בקופת חולים. (נספח ראשון לנ /3 , שם מופיעים התאריכים החתוכים בנ / 1 ) 2.9 בין הצדדים אין מחלוקת כי ניתן לזהות את מום הPHOCOMELIA באמצעות בדיקת אולטראסאונד מוכוונת (שמשמעותה תידון להלן), וכי הדבר היה אפשרי גם באמצעות הציוד שהיה בשימוש בשנת 1990. 2.10 נכותו הרפואית הצמיתה של התובע הינה 65%. 3. טענות הצדדים 3.1 טענות התובעים - א. התובעים טוענים כי יש להעביר את נטל ההוכחה על כתפי הנתבעת לפי ס' 41 לפקודת הנזיקין, ולחלופין לפי דוקטרינת הנזק הראייתי. ב. התובעים טוענים כי הרופאים אשר ערכו את בדיקת האולטראסאונד התרשלו בכך שלא זיהו את מום העובר. ג. התובעים טוענים כי התובעת הוטעתה לחשוב שמצב העובר תקין, או כפי שנטען בכתב התביעה לגבי הרופאים "דווחו על כך שהגפים נצפו בעת הבדיקה על אף העובדה שבנסיבות הענין הדבר לא היה נכון". ד. עוד מוסיפים התובעים לטעון כי רופאי הנתבעת לא הביאו לידיעת התובעת את האפשרות לעריכת בדיקת אולטרא סאונד מורחבת. טענה זו נטענה לראשונה בתצהיר התובעת משנת 2005, ואיננה מוצאת ביטוי מפורש בכתב התביעה, אך מהטעם שהנתבעת לא התנגדה לשינוי חזית, אדון גם בה. 3.2 טענות הנתבעת - א. הנתבעת טוענת כי התובעת הופנתה אך ורק לבדיקת גיל ההריון, זאת ותו לא. במהלך בדיקה זו לא צופים בגפיים עליונות. ב. לפי הנהלים המקובלים בשנת 1990 לא היתה חובה לבצע בדיקת אולטראסאונד במהלך ההריון. ג. התובעת היתה במועד ההריון בחורה בת 23 ולא עמדה בשום קריטריון של סריקת מערכות ממוקדת לעובר. ד. גם בבדיקת סריקת מערכות מכוונת אין הגפיים העליונים בין האברים שעל הסוקר חובה לבדוק לפי נהלי משרד הבריאות,ויתכן שגם בבדיקה כזו לא היה מתגלה מומו של התובע. ה. על רופאי הנתבעת לא היתה חובה להציע לתובעת בדיקות נוספות מאלו שהופנתה אליהן על ידי הרופא בטיפת חלב שכן שמשו לצוך הענין כמכון לביצוע בדיקות האולטאסאונד . ממילא התובעת לא המשיכה את המעקב אצל רופא טיפת חלב לאחר הפעם הראשונה והיחידה שבקרה אצלו, ולכן ממילא נמנע ממנו להציע בדיקות נוספות. 4. בדיקת מדידה למול בדיקה מוכוונת, והשוני בינהן 4.1 מתוך המסמכים עלה במפורש כי הסיבה היחידה שהתובעת נשלחה לבדיקה, היא לצורך תארוך, דהיינו קביעת גיל העובר. הגדרת מטרת בדיקת האולטראסואנד היתה קביעת גיל העובר. הבדיקה לצורך קביעת הגיל היא בדיקת מדידה. לתובעת, בת 23 באותו מועד, היה כבר ילד בריא לאחר לידה רגילה, ולא היה ידוע על גורמי סיכון למומים כלשהם, שהצריכו בדיקה מסוג אחר. 4.2 הצדדים מסכימים כי בשנת 1990 ניתן היה לבצע עקרונית גם בדיקת אולטראסואנד במטרה השונה מהצורך לקבוע את גיל העובר, שהיא בדיקה מוכוונת. הבדיקה המוכוונת כוללת סקירת מערכות ומטרתה זיהוי מומים, היינו מטרתה שונה. 4.3 לאבחנה בין סוגי הבדיקות נדרשו בתיק זה 4 מומחים. מומחה התובעים פרופ' שנקר, מבית החולים הדסה בירושלים, מומחה הנתבעים ד"ר שפירא, מומחה למיילדות וגניקולוגיה ומנהל מכון אלטראסאונד פרטי בחיפה, מומחה מטעם בית המשפט שמונה על ידי כב' השופט י. כהן בתיק, פרופ' שלו, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי העמק בעפולה. משנתן מומחה בית המשפט חוות דעת השוללת את החובה של רופאי הנתבעת לאבחן במקרה הנדון את מום העובר בגף עליונה שמאלית, מצאתי למנות מומחה נוסף לבדיקה השאלה, והצדדים הגיעו ביניהם להסכמה לגבי זהות המומחה, פרופ' יגל, שהוא מנהל היחידה לאולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה בהדסה ירושלים מאז 1988. לפי הסדר דיוני שבין הצדדים המומחים לא נחקרו על חוות דעתם. 4.4 מהמסמכים כולם עולה כי התובעת נשלחה לבדיקת תארוך, דהיינו קביעת גיל העובר. נשאלת השאלה מה צפוי מבדיקה כזו ומהי כוללת , נכון לשנת 1990. 4.5 פרופ' שנקר המומחה מטעם התובעות מציין בחוות דעתו כי התובעת השתייכה מלכתחילה לקבוצת הריון בעל סיכון נמוך למומים שכן לידתה הקודמת היתה רגילה. היה מקום לשלוח את התובעת לבדיקת אולטראסאונד ראשונה על מנת להעריך את גיל ההריון ודבר זה אכן בוצע. עוד מציין המומחה כי בשנת 1990 בהריון בסיכון נמוך לא הייתה רוטינה ארצית מקובלת בביצוע בדיקות אולטראסאונד, אם כי מבחינה מעשית חלק ניכר מהאוכלוסיה עבר בדיקה זו. המומחה טוען לעומת זאת כי הסריקה החוזרת, הבדיקה השניה , שבוצעה בסוף השליש השני להריון (הבדיקה השניה) היתה צריכה לכלול, גם במושגי שנת 1990, בנוסף למדידות שבוצעו גם סריקה של מערכות. סריקת מערכות שאיננה מכוונת, היתה צריכה לכלול לדעתו גם בשנת 1990 מחוץ למדידות שהוזכרו, גם חיפוש אחר מומים מולדים כגון מומי לב, כליות, שלפוחית השתן, מומים במערכת עצבים מרכזית ומומים בגפיים. המומחה מסתמך על ספר האמריקאי WILLIAMS , משנת 1989, אך מומחה הנתבעת בחוות דעתו מתנגד נחרצות להסתמכות זו על הספר המאוזכר ותוך ציטוט מאותו ספר טוען כי נאמר שם שבארה"ב האולטראסאונד איננו בשימוש רוטיני, יש לבצעו רק כשיש הוראה ספציפת, וכן טוען כי לא נאמר שם כי הגפיים הינם בין חלק מהאברים הנבדקים ברשימת האברים המוזכרת שם. 4.6 ד"ר שפירא, מומחה הנתבעת, מעיד על עצמו כי הינו מראשוני הרופאים בארץ שעסקו באולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה וצבר כ-20 שנות נסיון בשטח זה. מומחה זה מסביר כי בבדיקת האולטארסאונד אין רואים את העובר בשלמותו אלא פרוסות דקות ממנו כשבכל פרוסה אין רואים את שאר חלקי העובר שאינם בפרוסה זו. לפיכך על מנת לראות את העובר בשלמותו יש להרכיב מעין "תצריף" (פאזל) של הפרוסות השונות, תהליך שלוקח זמן. בנוסף , עצמות העובר גורמות לצל המסתיר את המבנים שמאחורי העצם. כך שבמנח מסויים יכול לדוגמא עצם היד השמאלית להמצא בתחום הצל ולא להראות כלל, ויש להמתין שהעובר ישנה מנח. המומחה מציין כי התובעת הופנתה למכון האלטראסאונד אך ורק כדי לקבוע את גיל ההריון. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (חוזר מס' 10/95 מתאריך 24.5.95) קבע כי אין חובה לעשות אולטראסאונד במהלך ההריון. קופות החולים לא ממנו ב-1990 בדיקה של סקירת מערכות ומרבית הנשים שהיו מעוניינות בכך בצעו זאת באופן פרטי.עוד ממשיך המומחה וטוען כי גם כיום, בשנת 2005 לא בכל קופות החולים מתבצעת סקירת מערכות מקיפה ולפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות אין חובה לבצע סקירת מערכות כרוטינה לנשים שאינן בסיכון. המומחה מציין כי הגורם המפנה לבדיקה הוא זה אשר צריך לציין ולהגדיר את מטרת הבדיקה, ואילו אנשי המכון עצמו לא אמורים להציע בדיקות נוספות, מה גם שבדיקות אלו מבוצעות בדרך כלל בתשלום. המומחה מציין כי גם בהנחיות שהוצאו בשנת 1999 על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, יש רשימה של סיבות שבגינן יש להפנות את האשה לבדיקה של סקירת מערכות מכוונת אך אין המלצה לבצע זאת אצל כל אשה בהעדר גורמי סיכון. המומחה טוען כי בהנחיות לביצוע בדיקות אולטראסאנוד במיילדות שפורסמו באוקטובר 1999 על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מוגדר ההבדל בין בדיקה בסיסית לבדיקה מכוונת. ברור גיל ההריון נמצא בעשרת ההוראות הראשונות המבוצעות כבדיקות בסיסיות הכוללות את המאפיינים הבאים - מספר עוברים, מצג ומנח, קיום דופק עובר, מיקום השליה, הערכת כמות מי השפיר, הערכת גיל ההריון לפי קוטר דו קודקודי, היקף ראש, היקף בטן ועצם הירך . המומחה מוסיף כי 5 שנים לאחר המועד הרלוונטי (1995) הוצא חוזר מנכ"ל של משרד הבריאות הקובע מהם האיברים שיש לבדוק בבדיקה של "סקירת מערכות",בשליש השני להריון והגפיים אינן נמנים ברשימה זו. (הרשימה כוללת חדרי מוח, עמוד שדרה, מבט על 4 מדורי לב, דופק עוברי, קיבה, כליות וכיס שתן, אזור השרשת חבל הטבור לדופן הבטן). הגפיים אינן נכללות. גם היום, 10 שנים לאחר הארוע הגפיים אינן בהנחיות האגודה הישראלית למילדות וגניקולוגיה גם במקרים בהם יש הוריה לסקירת מערכות עקב סיכון מוגבר למומים. לפי הוראות אלו בדיקה מכוונת של סקירת מערכות תכלול את הבדיקה הבסיסית, חדרי מוח, אזור הגומה האחורית כולל מוחון, אזור צוואר ועורף, ארבעת מדורי הלב ומיקומו בבית החזה, קיבה, כליות ושלפוחית שתן אזור השרשת חבל הטבור לדופן הבטן ועמד שדרה. גם כאן הגפיים אינם מופיעים ברשימה. המומחה ממשיך ומסיק, בדרך קל וחומר, כי בבדיקה קצרה של תארוך וקביעת גיל העובר,בודאי שלא קמה חובה לסקור מצב הגפיים. המומחה מציין כי סקירת מערכות מוכוונת היא בדיקה ממושכת, ואם יחידת האלטראסאונד תבצע לכל אשה בדיקה כזו, ניתן יהיה לבדוק רק חלק קטן מהנשים המופנות. 4.7 מומחה בית המשפט , פרופ' שלו - מומחה בית המשפט מתייחס להנחית משרד הבריאות משנת 1993, מועד הקרוב יותר למועד הארוע, אך בכל זאת כ-3 שנים לאחריו. על פי הנחיות אלו נקבע כי אין כל חובה לבצע בדיקת אולטראסאונד במועד ההריון. חוזר מנכ"ל שיצא ביוני 1993 (והמצורף לחוות דעתו) קבע כי אם מתבצעת בדיקת אולטראסאנוד בזמן ההריון, הרי שאם תבוצע בין שבוע 19 עד 22 היא תכלול את המרכיבים הבאים: מספר עוברים, כמות מי שפיר, הערכת גיל ההריון לפי קוטר ראש, היקף ראש ועצם ירך, סקירה אנטומית של חדרי מוח, עמוד שדרה, מבט על 4 מדורי הלב, דופק עוברי, קיבה, כלליות וכיס שתן אזור השרשת חבל הטבור לדופן הבטן הקדמית. דהיינו, בדיקת מדידה בתוספת סקירה אנטומית של מספר מערכות.(להלן :"בדיקה בסיסית"). בדיקה זו מאפשרת לזהות מומים גדולים באותם אברים שהוזכרו. מדובר בדרישה מינימלית של הסקירה ויש הגיון בפתרון כזה שכן הוא מבוצע בהריונות בסיכון נמוך למומים. בדיקה כזו איננה מחליפה בדיקה מוכוונת המבוצעת במטרה ברורה לשלול במידת האפשר את כל המומים הניתנים בסבירות גבוהה לגילוי סונוגרפי.בשנים הרלוונטיות למקרה שלנו, מציין המומחה כי גם לא היתה מקובלת "הבדיקה הבסיסית " לנשים הרות ואם היתה כזו, לא היתה מכוונת לגילוי מומים בגפיים. להבדיל מבדיקה זו , הבדיקה היחידה המבטיחה סבירות גבוהה לאבחון מומים (אך לא תמיד לשלילת המומים) הנה "הבדיקה המוכוונת". בדיקה זו מיועדת להריונות עם סיכון גבוה למום. בדיקות אלו אמורות להתבצע על ידי בודקים הבקיאים בנושא ובעלי נסיון. משך הזמן הדרוש לבדיקה כזו ארוך יותר מהבדיקה בה מבוצעות מדידות וסקירה של מספר מוגבל של מערכות. המומחה סבור כי בדיקה כזו לא ניתן וגם אין הצדקה להעניק לכל הנשים ההרות. בשנים האחרונות, בוודאי אחרי שנת 1993 ,מציין המומחה, נותנות קופות החולים פתרון לדרישת הציבור לביצוע בדיקת אלטראסאונד בסיסית בשליש השני של ההריון . קופות החולים הפרידו בין שני סוגי הבדיקות. כאלו הניתנות עם התוויה רפואית (הבדיקה המוכוונת) וכאלו הניתנות כשרות לקהל ללא התוויה רפואית (הבדיקה הבסיסית). המומחה סבור כי לגבי התובעת לא בוצעה בדיקה מוכוונת כי לא היתה סיבה רפואית לכך ובאותן שנים לא היה נהוג לבצע בדיקות כאלו, אלא רק בנשים לסיכון גבוה למום. הבדיקות שבוצעו לתובעת בבית חולים רמב"ם נועדו לקביעת גיל ההריון, והן מילאו את מטרתן. 4.8 מומחה נוסף מטעם בית המשפט, פרופ' יגל - ב"כ התובעים טוען בסיכומיו כי מומחה זה הוא מומחה מטעם הנתבעת, ולא כך. מומחה זה מונה על ידי על רקע קביעתו של פרופ' שלו כי לא היתה קיימת חובה לגלות את המום. בקשתי למנות מומחה שהכשרתו הספציפית היא בתחום האולטראסאונד. הצדדים הסכימו על זהות המומחה וחוות הדעת הוכנה. ב"כ התובעים הודיע מבעוד מועד על הקושי הכלכלי לתובעים במימון חוות דעת נוספת .בסופו של הליך נשאה בשכר טרחת המומחה הנתבעת . חוות הדעת של המומחה ניתנה במסגרת מינוי של בית משפט, וכמומחה של בית המשפט, כפי שמעידה עליה כותרתה. המומחה מציין בחוות דעתו כי משנת 1990 ועד אוגוסט 2000 לא היה ממסד רפואי כלשהו, בין אם משרד הבריאות או האיגוד למיילדות וגניקולוגיה שחייבו ביצוע בדיקות אולטרא סאונד לשלילת מומים, בהריונות בעלי סיכון נמוך להתפתחות מומים. לקבוצה זו שייכות רוב היולדות במדינת ישראל. לפי המלצת האיגוד מאוגוסט 2000 (נייר העמדה צורף לחוות הדעת ) תבוצע סקירת מערכות בסיסית לשלילת חלק מהמומים המולדים. הסקירה תכלול בדיקת הפרמטרים הבאים : מספר עוברים, מצג ומנח, קיום דופק עובר, מיקום שליה, הערכת מי שפיר, הערכת גיל ההריון לפי קוטר דו קודקודי, היקף הראש היקף הבטן ואורך עצם הירך . גם לפי ההנחיות של האיגוד, אין לבצע סריקות אלו אלא לפי ההוריות בנספח ניירות העמדה "להוריות לבדיקת על קול בשליש השני להריון". המומחה קובע כי גם אם נאמר שבשנת 1990 היה הנוהל האמור לעיל מקובל, גם אז לא ניתן לאמר שהיתה חובת בודק תיאורטי לגלות את הפגם המולד שכן אין הסקירה כוללת בדיקת גפיים. לדעת המומחה בשיטה זו של סריקת מערכות ("הבדיקה הבסיסית") ניתן לגלות למעלה מ-50% מהמומים הקשים, בבדיקה שעלותה מתקבלת על הדעת ודורשת מיומנות בודק סבירה אך לא יוצאת דופן. המומחה מבהיר כי מאחר והסקירה מבוצעת בדרך של פרוסות,והיא כוללת רק את האיבר הנמצא מתחת למתמר ניתן בקלות למלא אחר ההנחיות של הבדיקה הבסיסית גם בלי לראות איברים כמו כפות רגליים, גפה עליונה, וחלק מהפנים. המומחה מציין כי במקרה זה היה מדובר בבדיקה שמטרתה אחת ויחידה בלבד - לאשש את גיל ההריון. עוד מציין, כי לא ניתן בכל פעם ובכל גיל של ההריון לבצע סריקה מקיפה בסיסית או מורחבת, אלא אם כן נמסרה דרישה מפורטת. 4.9 יש לזכור כי את קיומה של החובה של רופאי הנתבעת בשנת 1990, אין לבדוק היום בדיעבד, במושגים של שנת 2006. "המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; (ע"א 280/60 פרדו נ. חפץ פלדמן פד טו 1974], בעמ' 1977). וכן - "הכלל הרחב הוא, שלשם פתרון השאלה, אם רופא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לחולה, יש לבחון את סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה. אין לבחון את סטנדרט הטיפול הסביר בראייה מאוחרת או ב"חוכמה שלאחר מעשה" (.(HINDSIGHT)." עא 89 / 323 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות מה (2) 142, עמוד 151. 4.10 פועל יוצא של עמדות המומחים השונים כפי שמפורטת לעיל, הינו הקביעה החד משמעית כי בשנת 1990 לא היתה חובה לבצע בדיקת אולטראסאונד בזמן ההריון. התובעת משתייכת לנתח האוכלוסיה הרחב שנמצא בסיכון נמוך למומים בלידה. התובעת הופנתה לבדיקת תארוך בלבד. בדיקת תארוך שונה במטרתה מבדיקה מוכוונת ואיננה בדיקה מוכוונת. בדיקת תארוך נכון לשנת 1990 לא כללה בעקרון , גם לא בשליש השני להריון ,סקירת מערכות , וגם אם היתה כוללת סקירה כזו, מדובר בסקירה מצומצמת של מספר מערכות בלבד, שמפורטות בהמלצות שונות ואינן כוללות גפיים. לפיכך ,בסוג הבדיקה שעברה התובעת לא היתה כל חובה על הרופא הבודק לגילוי הפגם המולד. וראה קביעה דומה בע"א 4960/04 סידי נ. קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' פסק דין מיום 19.12.05, אתר נבו, בהתייחס לשנת 1986, ס' 7 לפסק הדין). במועד הרלוונטי לדיון, לא היה זה בבחינת התרשלות שלא לתור במסגרת בדיקה שגרתית לתארוך הנעשית במערכת הרפואה הציבורית, אחר פגם של חסר בגפה. 4.11 את הרציונל העומד בבסיס העובדה שהבדיקה הבסיסית איננה מהווה חריג מסטנדרט התנהגות סבירה ומחובת הזהירות מסבירה כב' השופטת דורנר בפסק דין מור, כדלקמן - "בגדר קביעת המדיניות המשפטית יש לשקול, בין השאר, את עלות האמצעים הנדרשים למניעת הנזק ואת האינטרס שיש לחברה בקיום הפעילות העשויה לגרום לנזק לעומת ההסתברות למימוש הנזק. .. בעניין שלפנינו, מתכונת הבדיקה המצומצמת הינה פרי שקלול ההסתברות לקיומו של חסר בגפה כנגד עלות הבדיקה שבאמצעותה ניתן לגלות את החסר וכנגד התקציב העומד לרשות הרפואה הציבורית. שקלול זה משקף רמת זהירות סבירה. הוא מאפשר מתן שירות רפואי ברמה סבירה לאוכלוסיה כולה.מסקנתי היא אפוא שיש לדחות את הטענה כי עריכת בדיקה בסטנדרד נמוך מן המקובל ברפואה הפרטית היא מעשה רשלני. " עא 94 / 434 שי ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ נא (4) 205, עמוד 211-212 5. הבדיקה הראשונה 5.1 בבדיקה הראשונה שבוצעה לתובעת ,לאחר שהופנתה לצורך תארוך , נבדקו הפרמטרים של קוטר ראש, היקף ראש והיקף בטן. לא נמדד פרמטר של אורך עצם ירך. 5.2 ב"כ התובעת מבקש ללמוד מכך כי הרופא הבודק התרשל בבדיקתו. 5.3 הרופא העיד כי בצע את הבדיקה לפי הנורמות המקובלות במחלקה (עמ' 42 לפרטיכל) . הרופא שהעיד כ-15 שנה לאחר הארוע , לא זכר מדוע לא בדק את הירך . (עמ' 43 לפרטיכל). אחר כך מספק הרופא סברה - "כנראה בשביל להגיע לגיל ההריון באותו זמן החלטתי שמספיקים לי נתוני הראש והבטן." (עמ' 48 לפרטיכל). מכל מקום הרופא מצא כי גודל הבטן מתאים לגיל ההריון. הרופא חוזר ומציין כי בשנת 1990 לא היו הנחיות מפורשות למדידת עצם הירך , ולפיכך אין בכך משום טעות. הרופא בדק כמות העוברים,מצא שיש עובר אחד, בדק שכמות המים תקינה, דופק תקין, תנועות תקינות, טונוס תקין, שליה קדמית בדרגה 1,דהיינו דרגה צעירה וכן את שלושת הפרמטרים של המדידה. (עמ' 50 לפרטיכל, וכן ת / 4). הרופא אשר בצע את הבדיקה השניה מאמת כי הפרמטרים לקביעת גיל העבר כללו גם בדיקת עצם הירך . (עמ' 55 לפרטיכל). בחקירה חוזרת מאשר רופא זה כי ההנחיות של משרד הבריאות לגבי הפרמטרים יצאו לאח שנת 1990. (עמ' 59 לפרטיכל). וראה עמדה דומה של הרופא מטיפת חלב בעדותו בחקירה נגדית וחוזרת. (עמ' 72,68 לפרטיכל). 5.4 לתפישתי, אין בטענה זו של ב"כ התובעים כדי לקדם את הטענה כי הרופא התרשל באי מציאת המום. כבר למדנו שבדיקה זו נועדה לקביעת הגיל בלבד. קביעת הגיל נעשתה ,ובדיעבד גם נכונה בקרוב. אי בדיקת עצם הירך , זרה לטענה כי היה על הרופא בבדיקה זו לסקור גפיים עליונים ולמצוא את המום בעובר. 5.5 הרופא נשאל מדוע קבע לתובעת בדיקת נוספת בהבדל של שבועיים ימים, אשר בוצעה אצל רופא אחר. הרופא משיב כי הבדיקה הנוספת היתה לצורך תארוך. (עמ' 43 לפרטיכל).בתצהירו מציין הרופא כי רצה שבדיקת התארוך תעשה על ידי גורם נוסף, שכן היה מתמחה צעיר בתחילת הדרך ורצה כי גורם נוסף יבדוק את התארוך, בשל כך שהבדיקה הראשונה נעשתה במהלך הריון מתקדם, מאחר ולא היה ידוע תאריך וסת אחרונה, ובשל החשש לסטיה בחישוב גיל ההריון נוכח חוסר יכולת להשוות לבדיקה קודמת (ס' 4 לתצהיר נ / 2 ). בעדותו מסביר הרופא כי יש גם גורם כספי. היו מזמינים את הנבדקת לבדיקה נוספת על מנת שתקבל תארוך טוב יותר, ובמקביל הם היו מתוגמלים בעבור בדיקה נוספת. (עמ' 44 לפרטיכל). מכל מקום, ברור שבבדיקת הרופא הראשונה לא עלתה כל בעיה במישור המומים שבגינה היה צריך לבצע בדיקה נוספת. ההפניה הנוספת ניתנה לצורך מדידות ותארוך.(ת / 4).גם הרופא אשר בצע את הבדיקה השניה והעיד, טען כי אם הבדיקה לתארוך מתבצעת בגיל מתקדם של ההריון ממולץ לבצע בדיקה נוספת מאוחרת יותר מספר שבועות לאחר הבדיקה הראשונה, על מנת לאמת את תוצאות הבדיקה הראשונה. (עמ' 55 לפרטיכל). גישה זו קבלה תימוכין נוסף מומחה בית המשפט. מומחה בית המשפט, פרופ' יגל , מציין בחוות דעתו כי לאור גיל ההריון המאוחר יחסית לחישוב גיל האולטראסאונד (דהיינו השליש השני של ההריון) חוזרים על הבדיקה בהפרש של שבועיים על מנת לדייק יותר בחישוב גיל ההריון, שכן בבדיקה חד פעמית עלולה להיות סטייה גדולה יותר. (עמ' 3,4, לחוות דעתו), וכן ראה תימוכין נוסף בחקירתו של רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ברמב"ם, המציין כי אם האשה מגיעה לתארוך בשבוע ה- 20, בשל הטעות שיכולה להיות עד שבועיים, מקובל לבצע בדיקה חוזרת בתוך 3 שבועות. (עמ' 63,64 לפרטיכל). 5.6 מהאמור לעיל עולה כי הרופא אשר בצע את הבדיקה הראשונה, שהיתה בדיקת תארוך בלבד, לא הפר את חובת הזהירות שלו כלפי התובעת, בביצוע הבדיקה. 6. הבדיקה השנייה 6.1 הרופא השני בצע את הבדיקה השניה, לצורך בדיקת תארוך חוזרת. כך על פי ההפניה. התובעת הגיעה לבדיקה עם סמך ת / 4 בלבד. (עדות הרופא, עמ' 54 לפרטיכל). 6.2 הרופא עבד כמתמחה במחלקת נשים שנה ראשונה, אך קודם לכן עבד כשנתיים כרופא במחלקת נשים, ובסה"כ בצע בדיקות אולטראסאונד במהלך שנתיים וחצי קודם לבדיקה השניה, נשוא תיק זה. 6.3 הרופא נתבקש לבדוק לצורך קביעת גיל העובר, ובצע את הבדיקה כנדרש. הרופא נשאל אם לא התעניין במצב הגפים של העובר והשיב נחרצות כי אין מקום לסקרנות אישית, אלא למסגרת הבדיקה שהוזמנה. כאן לא נתבקשה סקירת מערכות. 6.4 בבדיקה נמצא קוטר ראש מתאים ל21.5 שבועות, היקף בטן מתאים ל22 שבועות ואורך עצם ירך מתאים ל21 שבועות. דהיינו גיל העובר בין 21 ל22 שבועות. 6.5 עולה כי הרופא אשר בצע את הבדיקה השניה, שהיתה בדיקת תארוך בלבד, לא הפר את חובת הזהירות שלו כלפי התובעת, בביצוע הבדיקה. 7. טענת התובעת כי נאמר לה שהגפיים תקינות 7.1 בתצהירה, ציינה התובעת על תוכן הבדיקה הראשונה כי לא נאמר לה דבר על בעיה כלשהיא בהריון . (ס' 6 ג' לתצהיר ת / 1 ). לגבי הבדיקה השניה ציינה בתצהירה כי לא נאמר לה שיש בעיה אלא רק שהעובר גדול. (ס' 6 6 ה' לתצהירה ת / 1 ). 7.2 לעומת זאת, במהלך עדותה שהתקיימה 15 שנים לאחר הארוע, מעידה התובעת לגבי הבדיקה הראשונה כי הרופא לא דבר הרבה אך אמר לה "הנה את רואה את הראש, את רואה את הידיים, זו היד, הנה כאן היד שלו מוסתרת" וכן מוסיפה כי הראה לה את הרגליים ואת הראש.(עמ' 24 לפרטיכל). 7.3 הרופא ציין כי הבדיקה ארכה כ-5 דקות. הרופא נשאל אם בדק שהכל בסדר והשיב כי בדק את הפרמטרים שמולאו על ידו בטופס. (עמ' 45 לפרטיכל). הרופא ציין בפרוש כי לא בדק את הגפיים וכי לא מקובל להסתכל על גפיים עליונות. (עמ' 46,47 לפרטיכל). הרופא נשאל במפורש אם נכון שאין הוא יכול לאשר או להכחיש שציין בפני התובעת שהגפיים הן תקינות ועל כך השיב הרופא כי הוא מכחיש שאמר אמירה כזו, כי לא היה לו את הידע להגיד זאת, כי לא בצע בדיקה של סקירת מערכות. (עמ' 48 לפרטיכל). 7.4 גם לגבי הבדיקה השניה ציינה התובעת בעדותה (להבדיל מתצהירה) כי הרופא הראה לה שבגפיים הכל בסדר. רק זאת היא זוכרת מן הפגישה ואת העובדה שדבר על מין העובר . לאחר מכן נזכרה שהראה לה את הלב והדופק. אבל דבר יותר על גפיים. (עמ' 25 לפרטיכל). התובעת לא ידעה לאמר מדוע אין על כך דבר בתצהירה. (עמ' 26 לפרטיכל). 7.5 הרופא השני נשאל לגבי עובדה זו וציין כי בדק פרמטרים מסויימים וזאת מה שכתב וציין כי "הסבירות שדברתי על הגפיים מאוד נמוכה". הרופא נשאל אם נכון שאיננו יכול לשלול בוודאות שאמר לתובעת כי הגפיים תקינות והוא משיב "אתה שואל אותי עכשיו מה אמרתי לפני 15 שנה ? מה שכתוב בדף, זה מה שבדקתי. גם לא נתבקשתי לבדוק דברים אחרים.". (עמ' 58 לפרטיכל). הרופא ציין כי גם אם בדק את אורך עצם הירך אין בכך ללמד שראה את כל הרגל. אין בכך כל ידיעה לגבי המשך הרגל או קיומה של הרגל השנייה. (עמ' 58 לפרטיכל). 7.6 התובעת מציינת בתצהירה ובעדותה כי בסוף הבדיקה קבלה מסמך במעטפה סגורה המופנית לטיפת חלב שם נרשם במפורש "גפיים תקינות". בעדותה ציינה התובעת כי ישבה מול הרופא בבדיקה השניה כאשר מלא מסמך שרשם בו בוודאות כי הגפיים תקינות. (עמ' 28 לפרטיכל).התובעת טענה כי הטופס שכתב הרופא איננו ת / 5. 7.7 הרופא בבדיקה השניה ציין בתצהירו כי לאחר תום הבדיקה השניה מסר לידי התובעת את טופס המעקב הקדם לידתי ואין בטופס כל התייחסות לגפי העובר. (ס' 6 לנ / 3). הרופא נשאל בחקירתו הנגדית אם היה קיים טופס נוסף, (מעבר לת / 5) שהיה עליו לסמן דברים והוא מציין כי לא זכור לו שהיה טופס נוסף למעקב של אולטראסאונד. 7.8 הרופא הדגיש בחקירתו כי בצע בדיקה לגבי מה שהתבקש, ולא עשה מעבר לכך. (עמ' 56,57 לפרטיכל). 7.9 התובעת טוענת כי נאמר לה במהלך שתי הבדיקות כי הגפיים תקינות. זו העובדה כמעט היחידה שזכרה התובעת לגבי שתי הבדיקות מיוזמתה. גם בזאת נזכרה במהלך העדות, מבלי שיש לכך ביטוי בתצהירה. מדובר בארוע מלפני 15שנה. מדובר בעדות בעל דין יחידה. 7.10 עדות התובעת נסתרת על ידי עדות שני הרופאים. בנוסף אין עדותה נתמכת במסמך כלשהו, וכן ננגסת בשל מהות הבדיקה שבוצעה על ידי שני הרופאים שלא כללה מלכתחילה בדיקת גפיים תחתונים או עליונים. 7.11 מסקנתי, כי התובעת לא הרימה את הנטל המוטל עליה להראות כי אושר לה בשתי הבדיקות כי הגפיים נצפו והן תקינות. 8. האם היתה חובה על רופאי הנתבעת לידע את התובעת שיש אפשרות לבדיקת אולטראסאונד מוכוונת באופן פרטי 8.1 התובעת טוענת כי על הרופאים היה לידע אותה בדבר אפשרות של בדיקת אולטראסאונד מוכוונת לשלילת מומים. 8.2 ענין זה נידון בהרחבה בע"א 4960/04 שצוטט לעיל (פסק דין סידי). כב' השופט ריבלין מפעיל את מבחן צרכי המטופל הסביר דהיינו הציפיה הסבירה של החולה המטופל תוך שימוש באדני הבסיס לפיהם : א. אין חובה לגלות כל מידע, ב. הבדיקה מה צריך היה לגלות מראש אינה נבחנת במבט של "לאחר מעשה" . ואלו דבריו - "ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. בוודאי אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית. ברגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים - וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ". (ס' 13 לפסק הדין). 8.3 לפיכך, משמוסכם על הצדדים כי עקרונית היתה אפשרות במסגרת הרפואה הפרטית לבצע בשנת 1990 בדיקה על קולית רחבה יותר לאיתור חסר בגפה, נותרה השאלה, האם בנסיבות מקרה זה היה זה בגדר הציפייה הסבירה של התובעת כי מידע על אודות אפשרות זו, במידה וישנו, יגולה לה? 8.4 לגבי הרופא המטפל מטיפת חלב - א. הרופא המטפל היה רופא טיפת חלב, אשר בדק את התובעת פעם אחת בלבד, שכן לא חזרה אליו לבדיקה נוספת. ב. הבדיקה הראשונה שנתן הרופא לתובע הינה בדיקה לאבחון גיל העובר. בדיקה ראשונית. לא הוכח כי בשלב בו ניתנה הבדיקה היו בפני הרופא תוצאות הבדיקות השגרתיות שיכלו ללמד על ממצא כלשהוא. ג. התובעת היתה בסיכון נמוך למומים שכן היתה לאחר לידה רגילה של ילד בריא. התובעת היתה בת 23. לא הוכח כי היה קריטריון כלשהוא אשר הצריך סקירת מערכות לאיתור מומים. ד. באותו מועד, שנת 1990, לא היה נפוץ לערוך בדיקה פרטית לסקירת מערכות מוכוונת, ובודאי שלא היתה בנמצא בדיקה לסקירת מערכות מוכוונת במסגרת הרפואה הציבורית, מבלי שהיתה התוויה מפורשת בשל גורמי סיכון. ה. התובעת עצמה הביעה שאננות לגבי הריונה. הפעם הראשונה שנגשה לבדיקה היתה רק בשבוע 18 או 19 של ההריון. לאחר בדיקה אחת אצל רופא טיפת חלב, לא שבה אליו לבדיקת מעקב. מהתנהגותה לא עולה כי היתה מוטרדת מנושא של מומים או שחפשה לשלול בבדיקה מפורשת ועל חשבונה קיומם של מומים. ו. התובעת לא היתה מטופלת על ידי רופא פרטי כלשהו. התנהגותה העידה על עצמה שלא רק שהסתפקה בשירותי הרפואה הציבורית, אלא גם באלה בחרה להעזר במשורה, וללא רצף טיפולי. ז. אין שמץ של ראיה, נכון לזמן המקרה, כי התובעת חפצה לנקוט בצעדים נוספים לביצוע בדיקות נרחבות יותר גם אם אלה כרוכים בתשלום. ח. התובעת נשאלה במהלך חקירה נגדית אם במהלך ההריון התקין שהיה לה, היה אומר לה מישהו שבבדיקה פרטית אפשר לבדוק דברים נוספים, האם היתה מבצעת את הבדיקה היא משיבה "יכול להיות שכן, אך זה לא נאמר לי. אינני יכולה לענות על כך. אם מישהו היה בא ואומר לי בזמנו...שיש חשש ויש בעיה בגפיים, ואם היו מגיעים לנקודה ולבעיה, כן הייתי מבצעת את ההפלה..." (עמ' 30 לפרטיכל). התובעת נשאלה אם לגבי הבן הבכור שלה בצעה בדיקה פרטית והשיבה שלא, כי לא כל אחד יכול להרשות לעצמו בדיקה פרטית. (עמ' 30 לפרטיכל). לא התרשמתי כי בתשובת התובעת יש אמירה פוזיטיבית ברורה שהיתה מבצעת במצבה בדיקה של סקירת מערכות מוכוונת , אך גם אם כן - ט. אמירתה של התובעת היום, 15 שנים לאחר המקרה כי אם היתה מוצעת לה בדיקה מוכוונת בהוצאה פרטית היתה מבצעת אותה, הינה אמירה בדיעבד, הכוללת חוכמה שלאחר מעשה. נכון למועד הרלונטי, התובעת היתה שאננה, לא גלתה כל ענין או חשש בנושא מומים, המעיטה בחשיבות המעקב הרפואי,נגשה לראשונה למעקב בשבוע 18 להריון ועד למועד זה לא בצעה כל בדיקה, נמנעה מלשוב אל הרופא המטפל בטיפת חלב לצורך מעקב , ובנוסף מצבה הכלכלי היה קשה, שכן כבר היתה מטופלת בילד אחד, ובעלה רק החל לעבוד. (נ / 1). י. מומחה בית המשפט, פרופ' שלו מציין כי מרבית ההריונות (90%) הינם הריונות שלא בסיכון. כלומר, ברור מלכתחילה שהבדיקה לא תוסיף דבר. ביצוע בדיקה בהריונות כאלו גורמת לעיתים נזק לאותם הריונות שמגלים בהם ממצא אשר משמעותו איננה ברורה. במקרים כאלה הריון שאמור להיות מקור אושר לבני הזוג הופך לסיוט מתמשך והוצאות כספיות גבוהות ומיותרות. לעיתים מבצעים בעקבות כך בדיקות שאף מסכנות את ההריון. (עמ' 4 לחוות דעתו). יתכן ויש להוסיף שיקול זה כשנבדקת מסגרת הציפיות של המטופל הסביר. יא. בחומר הראיות לא הוכח כי הרופא המטפל מטעם טיפת חלב היה בתפקידו זה עובד של מדינת ישראל, הנתבעת בתיק. נהפוך הוא. הרופא מציין בתצהירו כי שמש כרופא בתחנה לבריאות המשפחה בסניף בנימין שבקרית אתא. תחנות טיפות חלב מוחזקות בדרך כלל על ידי העיריה. מכל מקום לא הוכח שבתפקידו זה שמש כעובד המדינה וכי הנתבעת היא שהעסיקה אותו כרופא טיפת חלב. יב. בנסיבות אלו לא מצאתי כי היתה חובה כלשהיא על רופא טיפת חלב במפגש הראשון, לידע את התובעת במקביל לשליחתה לבדיקת תארוך, כי יש אפשרות שהיא תממן מכספה בדיקה פרטית של סקירת מערכות מוכוונת לשלילת מומים, ובודאי שאין לייחס לנתבעת בתיק זה הפרת חובה כזו בשל התנהגות רופא טיפת חלב. 8.4 לגבי הרופאים אשר בצעו בבית החולים את בדיקת האולטראסאונד- א. התובעת הגיעה לבית החולים עם הפניה ספציפית לבדיקה מסויימת, היא בדיקת תארוך. ב. רופאי בית החולים פעלו כגורם מקצועי לצורך בדיקה ספציפית, כמכון מבצע. לרופאים אלו לא היה כל חלק במעקב ההריון. ג. שאלה זו כבר נבדקה בפסיקת בית המשפט העליון - ראו לענין זה ע"א 434/94 ברמן נ. מור -המכון למידע רפואי בע"מ פד נא 205 בעמ' 216 - "עם זאת, עדיין נותרה השאלה אם כנגד זכותן של האימהות עמדה חובת גילוי של המכון דווקא. כאמור, בין המכון למטופליו באולטרה-סאונד לא היה קשר ישיר. הבדיקות במכון בוצעו על סמך הנחיות בכתב של רופאי המטופלים, ואף תוצאות הבדיקות היו מיועדות לרופאים. על-כן, בגדר חובת הזהירות שחב המכון למטופליו היה עליו לבצע את הבדיקה כפי שנדרש על-ידי הרופא המפנה - הכול כבודק זהיר וסביר. סוג הבדיקה לא נקבע אפוא על-ידי המכון אלא על-ידי הרופא המפנה. עולה מן המקובץ כי החובה לגלות לברמן ולתומר את מגבלות הבדיקה השיגרתית ואת האפשרות לערוך בדיקה אחרת מקיפה יותר, לא הייתה מוטלת על המכון. שכן, לא המכון הציע להן להיבדק במתכונת המצומצמת, אלא הן הופנו לבדיקה המצומצמת על-ידי רופאיהן. מסקנתי היא אפוא כי חובת היידוע לא הייתה מוטלת על המכון." ד. המסקנה המתבקשת הינה כי על רופאי מכון האולטרסואנד אשר בצעו את הבדיקות לא היתה מוטלת החובה לידע את התובעת באשר לקיום אפשרות של בדיקות אחרות בעלות פרטית. 9. נטל ההוכחה 9.1 הדבר מעיד על עצמו - ס' 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] א. התובעים טוענים כי יש להחיל במקרה זה את ס' 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] תשכ"ח 1968, "הדבר מעיד על עצמו". לצורך השימוש בכלל המעביר את נטל הראיה לצד השני על התובעים להוכיח 3 תנאים מצטברים : לתובעים לא היתה ידיעה או לא היתה יכולת לדעת מהן הנסיבות שהביאו לארוע שבו ניזוקו. הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתה המלאה של הנתבעת. אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת התרשלה, מאשר עם המסקנה שנקטה זהירות סבירה. ב. הנטל להוכחת שלושת התנאים המצטברים מוטל על התובעים, אשר נראה כי לא עמדו בנטל זה. ג. עולה באופן ברור כי הפגם בעובר לא התגלה במהלך הבדיקות השגרתיות שכן לא בוצעה בדיקה ספציפית לגילוי מומים ולא היתה חובה על הנתבעת לבצע בדיקה כזו. הבדיקה שבוצעה שהיא בדיקת גיל העובר, ולא כללה בדיקת גפיים. לפיכך לא מתקיים התנאי הראשון בסעיף. כמו כן, לאחר הממצאים העובדתיים, גם לא מתקיים התנאי השלישי לתחולת הסעיף. 9.2 האם נזק ראייתי א. התובעים טוענים כי הנתבעת התרשלה בעריכת רישומים מסודרים באשר לבדיקות האם, וכן לא נשמרו 2 קלטות האולטראסאונד ולא נשמרו סיכומי שיחה. התובעים טוענים כי בשל כך יש להעביר את נטל הראיה לנתבעת. ב. טענה זו אין לה על מה לסמוך מבחינה עובדתית. מכשיר האולטראסאונד שבו נערכו הבדיקות בשנת 1990, היה מכשיר פרימיטיבי נייד מחדר לידה, שאין לו מכשיר צילום ואין לו תעתיק. (ראה עדות הרופא עמ' 42 לפרטיכל). גם הרופא השני אישר כי המכשיר שבו בוצעה הבדיקה היה מכשיר אולטראסאונד רגיל מחדר הלידה. (עמ' 56 לפרטיכל). גם רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ברמב"ם אישר בתצהירו כי בשנת 1990 לא הוקלטו בדיקות האולטראססאונד. (ס' 5 ג א לתצהיר נ / 4א).רופא זה כלל לא נשאל בחקירתו הנגדית לגבי קיומם של תעתיקים או קלטות הבדיקה. מכאן, הוכח כי לא היו קלטות או תעתיקי אולטראסאונד. ג. לתצהירי עדי הנתבעים צורפו כל המסמכים שתעדו את הבדיקות. התובעת טענה למסמך נוסף שכביכול ניתן לה במעטפה סגורה על מנת שתעביר לטיפת חלב , שאיננו ת / 5, אלא שעובדה זו הוכחשה על ידי רופא הנתבעת.קיים מסמך שמתעד את הבדיקה, והוא הוצג. התובעת איננה יכולה לטעון בעדות בעל דין יחידה שלפני 15 שנה ניתן לה מסמך, למרות שקיים מסמך אחר שמתעד את הבדיקה, ובשל אי קיומו של מסמך כזה לטעון להעברת נטל הראיה. ד. לא מצאתי כי יש מקום להעביר את נטל הראיה בשל קיומו של נזק ראייתי. 10. לסיכום 10.1 נטל ההוכחה על התובעים. התובעים לא הרימו את הנטל להוכיח טענותיהם כי הנתבעת הפרה חובתה כלפי התובעת, ויש לדחות את כל אחת מטענות התביעה. 10.2 הקביעה כי לא הופרה חובה מייתרת את הדיון בשאלת הקשר הסיבתי, ובשאלת הנזק. 10.3 בנסיבות הענין אין חיוב בהוצאות. 10.4 המקרה שארע לתובעת מצער, ואי אפשר שלא לחוש את מצוקתה ואת מצוקת ילדה. יחד עם זאת, אין בכך בלבד כדי להביא לקביעה שהנתבעת התרשלה. 10.5 רבות ניסיתי כוחי בהבאת הצדדים לפשרה בתיק זה, ולהמנע מהצורך למצות עד תום את הדיון המשפטי ולהגיע להכרעה המשפטית שהסתמנה, ולו בשל מצוקת התובעת וצערה. אך ב"כ התובעים עמד בסרובו על אף שניתנה ,לפנים משורת הדין ונוכח הנסיבות המצערות של המקרה, הצעת תשלום נכבדה מהנתבעת . אני תקווה כי משנדחתה התביעה, ישולם בכל זאת סכום ראוי לפנים משורת הדין כפי שהוצע . תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואה