להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית באבחון התקף לב: מבוא: לפניי תביעת התובע, עו"ד במקצועו, יליד 5.4.81, בגין נזקי גוף שנגרמו לו לטענתו, כתוצאה מטיפול רפואי רשלני שקיבל לטענתו, בעת אשפוזו מיום 10.9.2010 ועד ליום 12.9.2010 בביה"ח לגליל המערבי נהריה (להלן: "ביה"ח"). התביעה הוגשה כנגד הנתבעת – מדינת ישראל, הבעלים והמפעילה של ביה"ח ואשר בזמנים הרלוונטיים לתביעה הייתה המעבידה של עובדי ביה"ח, והסגל הרפואי שטיפלו בתובע. עפ"י הנטען, בערב ראש השנה שהיה גם יום שישי בשבוע, סבל התובע מכאבים לוחצים בחזה. למחרת היום, בשעה 09:40 בבוקר, הזעיק אליו רופא של חברת נטלי רפואת בית, ששמע על כאב בחזה וקשיי נשימה במשך ארבעה ימים אחרי מאמץ בחדר כושר יום אחרי, חום גבוה ומעט כאבי גרון – יומיים. באק"ג רמות ST בלידים 3,2 F, וצניחות בV2 עד V4. הרופא הורה לפנות את התובע לביה"ח באמבולנס, שהגיע לביתו בשעה 10:27, יחד עם פרמדיק. בדרך לביה"ח קיבל התובע אספירין בלעיסה 300 מ"ג וחמצן. תיאור האק"ג באמבולנס מראה גלי Q. התובע התקבל במיון ביה"ח בשעה 11:02, נבדק ע"י רופא המיון, ד"ר דורוסינסקי, שכתב בין היתר, כי התובע סובל מיתר כולסטרול בדם וכי אביו לקה באוטם שריר הלב בהיותו כבן 40. הרופא תיאר את רמות ה-ST והצניחות, והורה על אשפוזו של התובע ביחידה לטיפול נמרץ לבבי. בשעה 11:59 התקבל התובע לאשפוז ביחידת הלב. ד"ר נטלי פרי רשמה: "לפני 3 ימים עלה חום עד 38 הרגיש כאבים קלים בגרון, כאבים לוחצים בחזה בזמן נשימה עמוקה, פנה לרופא, נעשה אקג, נצפתו שינויים וחולה הופנה לחדר מיון. טרופונין היה 18 שקיעת דם 45". יאמר כי טרופונין הינו חלבון המופרש משריר הלב ורמתו עולה לאחר התקף לב. בדיקת CPK - אנזים לב המופרש מרקמות, בין היתר, של הלב, עמדה על 628. בבדיקה שבוצעה למחרת היום נמצא כי ה- CPK ירד ל-302. בדיקת אקו לב שבוצעה לתובע בשעה 15:00 העלתה מקטע פליטה של 61%, תפקוד שמאלי גלובלי נורמלי, היפוקנזיה של דופן תחתון במידה קלה, אין נוזל פריקרדיאלי (מסמך 45 למוצגי התובע). בביה"ח נעשתה אבחנה של PERICARDITIS – ACUTE MYOCARDITIS (דלקת בשריר הלב). לדעת שלושת המומחים הרפואיים בתיק זה – האבחנה הייתה שגויה וכולם מסכימים כי היה מדובר באוטם של שריר הלב. המחלוקת הינה האם האבחון השגוי עולה כדי רשלנות ואם כן – האם בעטיו נגרם נזק לשריר הלב של התובע, או שהוא נגרם עוד בטרם הגיע לביה"ח? אם וככל שהתשובה חיובית– מה הנזק, אם בכלל, שיש לייחס לרשלנותה של הנתבעת? מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של פרופ' יחיאל בר אילן מומחה לרפואה פנימית, מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' חיים לוטן קרדיולוג. נוכח המחלוקות שבין המומחים הרפואיים, מונה פרופ' אליעזר קפלינסקי קרדיולוג, כמומחה רפואי מטעם ביהמ"ש. פרופ' קפלינסקי קבע כי האבחון השגוי אינו נובע מטעות בשיקול דעת גרידא, אלא ברשלנות. באשר לשיעור הנזק שנגרם לתובע כתוצאה מהאיחור באבחון – קבע כי האוטם התרחש לפחות 24 שעות קודם לקבלתו של התובע בביה"ח, ובאותו שלב האפשרות לצמצם את היקף האוטם, אפסה למעשה. כן סבר כי יקשה להוכיח כי הדחייה גרמה לנזק וזאת לאור ההיקף המצומצם של האוטם מלכתחילה. פרופ' קפלינסקי קבע כי נכותו של התובע הינה בשיעור של 25% לפי סעיף 9 (1) (ג) (II) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956 (להלן: "התקנות"). פסק – הדין ניתן לאחר שהובאו בפני הראיות כדלקמן: ראיות התובע: תצהיר עדותו הראשית וחקירתו הנגדית של התובע, חוות דעתו וחקירתו הנגדית של פרופ' בר אילן. ראיות הנתבעת: תצהיר עדותו הראשית וחקירתו הנגדית של ד"ר שאול עטר מנהל המחלקה הקרדיולוגית בביה"ח, חוות דעתו וחקירתו הנגדית של פרופ' לוטן. הנתבעת זימנה את פרופ' קפלינסקי לחקירה נגדית על חוות דעתו, אולם יום לפני מועד הדיון ויתרה על זימונו. נוכח הודעתה זו של הנתבעת הודיע ב"כ התובע בתום חקירתו של פרופ' לוטן בישיבת יום 29.12.14 כי בכוונתו לשקול זימון פרופ' קפלינסקי לחקירה על חוות דעתו, אם וככל שיסבור כי אין די בראיות שהוגשו ובחקירתו הנגדית של פרופ' לוטן כדי לבסס לשיטתו את תביעת התובע. יאמר כי ב"כ התובע לא מימש כוונתו זו. כן הגישו הצדדים תיעוד וסיכומים בכתב. הערות: התובע, פרופ' בר אילן וד"ר עטר נחקרו בישיבת יום 11.12.14 ופרופ' לוטן נחקר בישיבת יום 29.12.14. ההפניות לפרוטוקולים כמפורט בהמשך, מתייחסות לפרוטוקולי אותם דיונים. תחילה אסקור את חוו"ד המומחה וטיעוני הצדדים ובהמשך אכריע במחלוקות. יצוין כי טיעוני הצדדים חולקו לראשי פרקים, אולם כל צד וטעמיו עמו בחר ראשי פרקים שונים. משכך, אין התאמה בין ראשי הפרקים שבהכרעתי לראשי הפרקים של הצדדים. כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם ייאמר אחרת. חוו"ד פרופ' קפלינסקי "תחילתה של המחלה בתמונה המעלה מיד את האפשרות של דלקת בשריר הלב וקרומיו. הנקודות התומכות באבחנה הן מחלת חום במשך שלושה ימים מלווה בכאבי חזה וגילו הצעיר מאד של מר פרץ (27). אבחנה זו סוכמה כך תוך כדי האשפוז ובאבחנה זו שוחרר לאחר יומיים. מבט על ממצאי הבדיקות כולן (בדיקות דם, א.ק.ג ואקו לב) מעלה באופן ברור כי מדובר באוטם שריר הלב. האבחנה הראשונה (דלקת בשריר ובקרומיו) הייתה במקומה כחשד אך לא נעשה כל שצריך היה להוכיח זאת. מי שעשה את הנכון הוא פרופ' שגיא (בדק את התובע לאחר ששוחרר מביה"ח- ה.י) שהפנה את מר פרץ לבית החולים (בילינסון - ה.י.) לשלול אוטם בשריר על ידי CT אנגיו בצנתור (על ידי הדגמה של עורקים כליליים תקינים כצפוי בגיל 27) דבר שהיה מחוייב כדי לאשר אבחנה של מיוקרדיטיס. ממצאי הצנתור ורישומי הא.ק.ג הוכיחו למעשה ולהלכה כי מדובר אמנם בהתקף לב. מה היה אפוא פשר מחלת החום אשר החלה שלושה ימים לפני אשפוזו ונמשכה גם בימי האשפוז בבית החולים נהריה? אין לקשור אותה להתקף הלב שכן חום מופיע כיומיים לאחר התקף לב (חלק מהתהליך הריפוי). כמו כן, יש קשר גס בין היקף האוטם לבין עליית החום וכאן היקף האוטם הינו מצומצם. מדובר ככל הנראה במחלה ויראלית דמוית שפעת. האם שתי המחלות (הדלקת הויראלית והאוטם) הופיעו יחד באופן מקרי או שמא יש קשר ביניהן? ניתן לשער כי הקשר אינו מקרי. מחלת החום הינה מחלה סיסטמית ואין עדות כי פגעה בלב (תיפקוד הלב נותר שמור בכל מהלך המחלה). עם זאת אנו יודעים כי במהלך מחלה זיהומית עלולה להתרחש אקטיבציה של תהליך דלקתי ברובד הטרשתי המסתיימת באוטם של ממש. בסופו של דבר המחלה הדומיננטית והחשובה היא זו שהצריכה טיפול נאות בהתאם בין אם קיים קשר בין השתיים ובין אם לאו. המחלוקת בין המומחים: גם פרופ' לוטן וגם ד"ר בר-אילן תמימי דעים כי מחלתו העיקרית הינה האוטם בשריר הלב. נקודת המחלוקת המרכזית הינה האם אי ברור של האפשרות של האוטם בשריר הלב לעומת הדלקת בשריר היתה עקב טעות סבירה לאור המהלך הקליני (אליבא דפרופ' לוטן) או רשלנות בעליל (אליבא דד"ר בר-אילן). לצורך הדיון אזכיר את מכתבו של פרופ' שגיא הגם שהוא מציין כי האבחנה של מיוקרדיטיס מתקבלת על הדעת – עדיין יש צורך לאור מכלול הנתונים לבצע בדיקתCT אנגיו וייתכן צנתור בעקבותיה כדי לאשר אותה. אבחנה של מיוקרדיטיס נעשית על דרך השלילה אלא אם כן מבוצעת ביופסיה המוכיחה זאת סופית. בנקודה זו יש לעניות דעתי לקבל את ההגדרה החמורה יותר של תיפקוד רופאי בית החולים בנהריה. מעבר לעצם הענין (הצורך ב- CT אנגיו ו/או צנתור לשלול או לאשר את אבחנת הדלקת) – הממצאים בא.ק.ג. היו של אוטם קלסי וכלל לא התאימו למה שצפוי בדרך כלל במקרים של פריקרדיטיס. יחד עם ממצאי האקו ובדיקות הדם חייבו ברור יותר יסודי של המחלה. אני גם מסכים עם ד"ר בר-אילן בביקורתו על הלקוניות המדהימה בהערות המעקב והחוסר של כל עדות לדיון קליני בדבר מחלתו של מר פרץ. אין לראות בהתנהלות של רופאי בית החולים בנהריה כנובעת מטעות בשיקול דעת גרידא. אי ברור לעומק של האבחנה הנכונה על ידי הפניה ל-CT אנגיו ו/או צנתור יחד עם צורת התיעוד בגיליון החולה הינה בלתי סבירה וחורגת מתחום טעות בשיקול דעת. מדובר איפוא ברשלנות בכל הנוגע לבירור מחלתו של מר פרץ. עם זאת אין להתעלם מהעובדה כי ככל הנראה לא נגרם נזק משמעותי בכך שהאבחנה של התקף הלב והצנתור הטיפולי בו הושתלו 3 סטנטים נדחתה למשך 5 ימים. היקפו של האוטם היה מצומצם מלכתחילה ופגם מעט מאד אם בכלל בתיפקודו של הלב. יתרה מזאת, האנזימים היו כבר בשיאם עם קבלתו של מר פרץ לבית החולים (10/9/10) – דבר המעיד כי התקף הלב היה בן 24 שעות לפחות לפני הגיעו לבית החולים. בנקודה זו אני מסכים עם סכומו של פרופ' לוטן שיהיה קשה להוכיח כי הדחיה אמנם גרמה לנזק וזאת לאור ההיקף המצומצם של האוטם מלכתחילה. לכך יש להוסיף את העובדה שהאוטם התרחש לפחות 24 שעות קודם קבלתו ובשלב זה האפשרות לצמצם את היקף האוטם למעשה אפסה. הסכנה של re-modelling באוטם כה קטן – אף היא למעשה לא קיימת ." (חוו"ד מיום 20.2.13) תמצית טענות התובע בשאלה האם האבחון עולה כדי רשלנות אביא להלן את תמצית טענות התובע: אין מחלוקת כי האבחנה של דלקת בשריר הלב הייתה שגויה; פרופ' קפלינסקי קבע מפורשות כי המדובר ברשלנות ולא בטעות בשיקול הדעת. משהנתבעת ויתרה על חקירתו - הצד שוויתר מקבל את האמור בחוות הדעת; מתיקו הרפואי של התובע הכולל את המידע מהרופא של נטלי שקדם למד"א, המידע מהאמבולנס, המידע שהצטבר בחדר המיון ובמחלקה, והמידע שלא קיים ברישומי הקבלה למחלקה הקרדיולוגית בביה"ח, מלמדים כפי שאישר ד"ר עטר כי אין עדות לכך שמי מהרופאים חשב על אוטם שריר הלב על אף המידע הרב שעמד בפניהם; בחקירתו אישר ד"ר עטר כי לא בוצעה בביה"ח כל פעולה אקטיבית כדי לשלול אוטם של שריר הלב, למעט בדיקות מעבדה ומעקב א.ק.ג., לא בוצעו בדיקות הדמייה, לא נלקחו תפקודי קרישה, אלא למחרת היום, לא נרשמה אבחנה לאפשרות של אוטם, ולא הובאה בחשבון אפשרות לביצוע צנתור; הרופאות שטיפלו בתובע היו חסרות כל מיומנות וניסיון ואין כל רישום בדבר היוועצות עם רופא בכיר, או ביקורו של רופא שכזה אצל התובע. מעורבותו של ד"ר עטר הייתה אך ורק בחתימה על סיכום המחלה מבלי שבדק את התובע או ערך את המסמכים הרפואיים; הנתבעת נמנעה מלזמן את הרופאות שטיפלו בתובע ויש לזקוף זאת לחובתה; יש לדחות את הנטען בתצהירו של ד"ר עטר ואת הנטען בחוות דעתו של פרופ' לוטן שהינה מגמתית תוך התעלמות ממספר רב של נתונים שעמדו בפניו; בחקירתו הנגדית אישר פרופ' לוטן כי הממצאים הכוללים אצל התובע חייבו לפחות לחשוד גם במחלת לב איסכמית שחייבה המשך בירור; יש לדחות את ניסיונה של הנתבעת להשליך את יהבה על פרופ' שגיא כמי שסבר כי עסקינן בדלקת ולא באוטם. פרופ' קפלינסקי ניתח את מכתבו של פרופ' שגיא וקבע כי הוא פעל כנדרש על מנת לשלול קיומה של דלקת; פרופ' לוטן אישר בחקירתו כי התובע שוחרר כשהמחלה עדיין פעילה כפי שהעידה בדיקת האנזים שבוצעה לו, וזאת בניגוד לרישום בסיכום המחלה כי האנזימים חזרו "כמעט לנורמה"; הנתבעת גרמה לתובע נזק ראייתי מבלי שמסרה לתובע כי יש שתי אבחנות מבדלות, ואחת מהן כולל התקף לב, ומבלי שהביאה לידיעתו כי הוא משתחרר מביה"ח על אף היותו חולה פעיל. עקב כך, חלה החמרה במצבו הרפואי ממועד שחרורו מביה"ח ועד למועד אשפוזו בביה"ח בילינסון, כפי שאישר פרופ' לוטן; במחדליה הפרה הנתבעת את חובת הגילוי ופגעה באוטונומיה של התובע. תמצית טענות התובע בשאלה האם בעטיו של האבחון הרשלני נגרם נזק לשריר הלב אביא להלן את תמצית טענות התובע: בחקירתו הנגדית של פרופ' לוטן הוברר כי התובע שוחרר טרם עת מביה"ח, כשהאנזימים שלו מעידים על המשך תהליך, וכאשר המחלה שלו עדיין פעילה. התובע שוחרר מביה"ח עם טרופונין אחרון של 12.8 הגבוה פי 42 מהנורמה, ולא עם טרופונין הגבוה פי 4 לערך כפי שסבר פרופ' לוטן; המעקב אחרי אק"ג ואנזמי לב בוצעו ברשלנות בביה"ח ושחררו את התובע כאשר יש דינמיקה בתרשימי אק"ג שלו, כפי שהודה ד"ר עטר, וגם כאשר ערכי האנזימים שלו גבוהים בהרבה מהערכים שאפשר לשחרר חולה בהם; פרופ' לוטן אישר בחקירתו כי תלונות התובע וכאביו ממועד שחרורו מביה"ח ועד הגעתו לביה"ח בילינסון אופייניים למחלה איסכמית, וכי התובע צונתר בביה"ח בילינסון שכן היה חולה פעיל וכי לאחר הצנתור חלפו כל תלונותיו וכאביו; פרופ' לוטן אישר בחקירתו כי ביחס לנקודת הזמן של שחרורו של התובע מביה"ח ועד לאשפוז בבילינסון, מתוארת החמרת מצב של התובע. יחד עם זאת, בהמשך, חזר בו פרופ' לוטן מאמירתו זו; התובע עשה כל שלאל ידו ממועד שחרורו מביה"ח ועד לאשפוזו בבילינסון על מנת לקבל טיפול רפואי ולאבחון מצבו תוך שביה"ח מפר את חובת הגילוי כלפי התובע בכך שלא מסר לו על האפשרות כי עסקינן בהתקף לב. בכך נגרמה לתובע פגיעה באוטונומיה שכן לא נתנה הסכמה מדעת; פרופ' לוטן אמר בחקירתו כי אם התובע היה מתלונן בביה"ח על כאבים בחזה היו מקדימים לו את הצנתור, וכן הסכים כי לו היו מצנתרים את התובע בביה"ח, יתכן כי הכל היה חולף; בבדיקת המאמץ שבוצעה לתובע חודש לאחר אירוע הלב אובחנה עדות לאסכמיה אשר אובחנה גם בבדיקה נוספת שביצע התובע בשנת 2013. מהו הנזק שנגרם לתובע בגין אי ביצוע הצנתור בביה"ח אביא להלן את תמצית טענות התובע: פרופ' לוטן חיווה דעתו בחקירתו כי הנזק שארע לתובע הוא פגיעה ברזרבה שלו לעתיד לבוא ובגינה זכאי התובע לפיצוי; הוכח כי עיקר הנזק לשריר הלב, לפי בדיקות אקו לב שבוצעו, נגרם בין יום האשפוז, שאז נמדדו ערכים גבוהים ותקינים של EF (61%), לבין מועד האשפוז בבילינסון שאז נצפתה צניחה ל-40%; לא הוכח כי האוטם ארע 3 ימים לפני אשפוזו של התובע בביה"ח, שכן הכיצד הלב עדיין שמר על ערכים גבוהים ותקינים של מקטע פליטה? לו אכן היה ממש בכך, הלב היה צריך לרדת משמעותית בערך של מקטע הפליטה; הרישום שבוצע בביה"ח בוצע בחסר ויש לקבוע כי קיים חסר בעובדה שחובת ביה"ח היתה לספקו. בשל מחדל רשלני לא נשאל התובע מתי החלו הכאבים, ובכך נמנע מהתובע מידע, ונגרם לו נזק ראייתי. עדות התובע לעניין זה לא נסתרה; פרופ' לוטן לא ידע לקבוע את מועד האוטם לפי האנזימים, ועל כן יש לעשות שימוש בבדיקות האקו שמראות את השינוי בצורה ברורה. אי ביצוע בדיקות רמות אנזימים כל 6-8 שעות, כפי שמקובל ברפואה סבירה, גרם לתובע נזק ראייתי; פרופ' לוטן לא יכול היה להסביר אם האוטם ארע 3 ימים קודם, מדוע הדבר לא בא כלל לידי ביטוי באקו; לאור כל האמור לעיל, יש לקבוע כי אם התובע היה מצונתר בביה"ח ניתן היה למנוע את עיקר הנזק. כן יש לקבוע כי לו היה נותר באשפוז, אולי היו מזהים את ההחמרה, מצנתרים אותו ומונעים אותה ואת הנזק הנוסף, כפי שגם פרופ' לוטן לא שלל אפשרות זו; לו התובע היה מצונתר בביה"ח - הנזק האיסכמי שנגרם בהמשך היה נמנע. עול הראיה לשלול זאת מוטל על הנתבעת; פרופ' קפלינסקי מסכים בחוות דעתו עם פרופ' לוטן בשאלה מתי ארע הנזק. משפרופ' לוטן סבור כי ממועד שחרורו של התובע מביה"ח ועד לאשפוזו בבילינסון היה התובע "פעיל", וכי לדעתו עיקר הנזק באקו אירע בין שני האשפוזים, כאשר פרופ' לוטן קובע כי לו היה התובע נשאל שאלות על אופי כאביו ניתן היה לדעת מתי החל האוטם - יש לקבוע לפי גרסתו שאינה סותרת את פרופ' קפלינסקי, אלא מוסיפה עליה, וגם יש לקבוע כי חל היפוך נטל הראיה על הנתבעת להוכיח כי האוטם החל 3 ימים לפני האשפוז, ויש לקבוע כי לא עמדה בנטל, שכן הוכח באמצעות בדיקות האקו כי מועד הנזק אינו ביום האשפוז בביה"ח, אלא בין האשפוזים. כן יש לקבוע היפוך נטל הראיה גם בשאלות מה היה קורה אילו צונתר התובע בביה"ח; לסיכום: יש לקבוע כי הנתבעת לא עמדה בחובתה להביא ראיות לשכנע שלו צונתר התובע בביה"ח היו נמנעים נזקיו, ולכן יש לקבוע כי הוכחו טענותיו. שאלת שיעור הנזק תמצית טענות התובע אביא להלן את תמצית טענות התובע: עובר לאירוע היה התובע בתחילת דרכו המקצועית כעו"ד ולמרות זאת לאור כישוריו ויכולותיו, השתכר סך של 17,000 ₪ בחודש, ועבד עד השעה 20:00. כן עסק בספורט. אלמלא האירוע צפוי היה התובע להשתכר סך נוסף של 25,000 ₪ לפחות לחודש, להצטרף לשותפות בחברה גדולה או לפנות לחיים עצמאיים. כתוצאה מהפגיעה ברזרבה מוגבל התובע הן בשעות עבודתו והן בפעילותו הגופנית; לדעת פרופ' בר אילן הנסמכת על מחקר רפואי, קוצרה תוחלת חייו ב-15%; יש לפצות את התובע בגין הפסד שכר לעבר בסך של כ- 34,000 ₪ ובגין הפסד כושר השתכרות לעתיד בסך של כ-1,500,000 ₪ לפי נכות בשיעור של 25% ועל בסיס שכרו הנוכחי של התובע בסך של 24,000 ₪. כן זכאי התובע לפיצוי בגין הפסד תנאים סוציאליים בשיעור של 12%; יש לפצות את התובע בגין הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לעבר ולעתיד בסך כולל של כ- 140,000 ₪, ועזרת צד שלישי לעבר ולעתיד בסך של 50,000 ₪; כן זכאי התובע לשכ"ט עו"ד ולהוצאות משפט. תמצית טענות הנתבעת בשאלה האם נגרמה לתובע פגיעה בתפקודו ובעבודתו בהשוואה למצבו טרם אשפוזו בביה"ח אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת: התובע נמנע מלהצהיר בתצהירו כי עוד בחודש ינואר 2013, כשנה לאחר חתימתו על תצהיר עדותו הראשית, הפך לשותף במשרד עו"ד שרה פריש בו עבד קודם לאירוע. התובע עובד שבוע עבודה מלא משעות הבוקר ועד שעות הערב המאוחרות; התובע השביח משמעותית את שכרו בהשוואה לתקופה של טרם האירוע כפי שהודה בחקירתו הנגדית שעה שנמנע מלפרט בתצהירו את נתוני שכרו העדכניים; טענותיו של התובע בדבר יכולתו התיאורטית להרוויח סכומים גבוהים בהרבה כעצמאי לא נתמכה בכל חוו"ד או בעדות כלשהי, למרות שיכול היה לעשות כן; בדיקות המאמץ שביצע התובע מאז קרות האירוע הצביעו על תפקוד תקין של לבו לרבות במאמץ ניכר, וזוהי ראיה לכך שלא נגרם לתובע כל נזק בשל האוטם הקל בו לקה; לאור האמור לעיל, מתבקש ביהמ"ש לקבוע כי לא נגרם לו כל נזק כספי או אחר בעקבות אשפוזו בביה"ח ולאחר הצנתור שעבר. תמצית טענות הנתבעת בדבר קביעות המומחים הקרדיולוגים כי האוטם החל מספר ימים טרם האשפוז בביה"ח בכתב תביעתו לא התמודד התובע כלל עם השאלה מתי אירע האוטם והאם הגיע עם אוטם פעיל מזה מספר ימים לביה"ח, אם לאו. כל טענתו הייתה כי קיום האוטם לא אובחן בעת הקבלה לביה"ח ולכן נגרם לו נזק. משכך, מנוע התובע כיום, עת מדובר בהרחבת חזית, לטעון כל טענה הנוגעת למועד התרחשות האוטם ועל השלכות קביעה זו, שכן אם ייקבע ע"י ביהמ"ש כי האוטם אירע מספר ימים טרם קבלת התובע לביה"ח וכי לא יכול היה להיגרם כל נזק לתובע בשלב איחור באבחנה - יש לדחות את התביעה, עת מנוע התובע מלטעון כל טענה להחמרת נזק קיים או לטיב האוטם שאירע לו טרם קבלתו לביה"ח המומחה מטעם התובע מסכים שהאוטם החל 3 ימים טרם אשפוז התובע בביה"ח אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת: התובע לא הגיש חוו"ד בתחום הקרדיולוגי, ובחר להגיש חוו"ד של פרופ' בר אילן שהינו מומחה בתחום הרפואה הפנימית בלבד. פרופ' בר אילן אישר בחקירתו הנגדית כי אין לו מומחיות בתחום הקרדיולוגי. משכך, יש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' לוטן על פני חוות דעתו של פרופ' בר אילן; פרופ' בר אילן התעלם מכל צורך לקבוע מתי החל האוטם והאם האיחור באבחנתו גרם או לא גרם נזק ללב. גם לאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' לוטן, בחר התובע שלא להגיש חוו"ד מגיבה מטעמו לקביעתו של פרופ' לוטן שנתמכה בקביעתו החד משמעית של פרופ' קפלינסקי, כי האיחור באבחון האוטם הקטן ממילא, לא גרם לתובע כל נזק; בפני פרופ' בר אילן לא עמד החומר הרפואי מבדיקת התובע ע"י ד"ר איסק מ"נטלי סקיולייף" מיום 10.9.10, הן ע"י הפרמדיק יניב חיים ממד"א, אשר פינה את התובע לביה"ח, והן ע"י פרופ' אליק שגיא ביום 15.9.10. המומחה התעלם בחוות דעתו ממסמכים משמעותיים אלו; בחקירתו הנגדית אישר פרופ' בר אילן שהאוטם החל 3 ימים טרם קבלת התובע לביה"ח; פרופ' קפלינסקי קבע חד משמעית כי הוא מסכים עם דעתו של פרופ' לוטן שיהיה קשה להוכיח כי הדחייה בצנתור אכן גרמה לנזק, וזאת לאור ההיקף המצומצם של האוטם מלכתחילה. כן קבע המומחה כי האוטם התרחש לפחות 24 שעות קודם לקבלתו של התובע בביה"ח. בשלב זה האפשרות לצמצם את היקף האוטם למעשה אפסה; פרופ' לוטן קבע בחוות דעתו כי האוטם החל טרם הגעת התובע לביה"ח, כיומיים שלושה קודם לכן, הוא ביסס דעתו זו על ערכי CPK והטרופונין שנמדדו לתובע בביה"ח; שלושת המומחים, לרבות המומחה מטעם התובע, מסכימים כי האוטם לא אירע לתובע עם קבלתו לביה"ח, אלא 3 ימים או יומיים טרם קבלתו וניסיונו של התובע להתמודד עם קביעות אלו בסיכומיו לוקה בחסר. קביעות המומחים הקרדיולוגים שהאיחור באבחון האוטם הקטן ממילא לא גרם לכל נזק ולא חלה כל החמרה מאז שחרור התובע מביה"ח ועד לצנתור אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת: טענות התובע כלפי הנתבעת על המשמעות הראייתית של ויתורה על זימונו לחקירה של פרופ' קפלינסקי פועל גם כלפיו, שכן בחר בסופו של יום שלא לזמן את המומחה לחקירה; קביעתו של פרופ' קפלינסקי כי ככל הנראה, לא נגרם נזק משמעותי בגין אי ביצוע הצנתור בביה"ח הינה חד משמעית כפי שגם קבע פרופ' לוטן; פרופ' בר אילן שמומחיותו אינה בתחום הקרדיולוגי לא נדרש לשאלת היעדר הקשר הסיבתי בין הרשלנות שייחס לנתבעת לבין נזק כלשהי שנגרם לתובע עקב כך ובחר לשתוק בסוגיה זו; בחקירתו הנגדית עמד פרופ' לוטן על דעתו ושלל את טענות התובע כי לאחר שחרורו מביה"ח נגרם נזק נוסף ללבו. המומחה ביסס דעתו על ממצאי הבדיקות שבוצעו לתובע והסביר היטב את דעתו זו, לרבות כי צנתור התובע כמה ימים קודם למועד בו צונתר הינו חסר משמעות, שעה שלא הייתה דחיפות בביצוע הצנתור; לסיכום: האיחור באבחון האוטם הקטן ממילא שנגרם לתובע, לא גרם לכל נזק ולא חלה כל החמרה במצב לבו מאז שחרורו מביה"ח ועד ביצוע הצנתור בביה"ח בילינסון, מספר ימים לאחר מכן. לא מדובר ברשלנות של הנתבעת אלא בטעות סבירה לאור העובדות אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת: פרופ' לוטן הסכים כי מדובר באבחנה מוטעית של צוות ביה"ח כי נגרמה לתובע מיוקרדיטיס, אשר התבררה ככזו רק בדיעבד, עת למעשה סבל מאוטם תחתון בשריר הלב אשר אירע מספר ימים טרם קבלתו לביה"ח. אבחנה זו התבססה על התסמינים מהם סבל התובע ושהתאימו לאבחנה זו, ועל כן אין המדובר בטעות בשיקול דעת גרידא, אלא בחוכמה בדיעבד ומשכך, לא מדובר כלל ברשלנות של הצוות; גם פרופ' שגיא ציין כי האבחנה של מיוקרדיטיס מתקבלת על הדעת, ופרופ' בר אילן מסכים כי האבחנה לא הייתה בלתי סבירה וכן כי התסמינים אתם אושפז התובע מתאימים לה; אבחנת רופאי ביה"ח התבססה בין היתר, על הממצאים שעמדו בפניהם לרבות תלונות התובע בפני רופאי נטלי, תלונותיו בחדר המיון, ממצאי הבדיקות, מצבו היציב ואופי תלונותיו. כך גם סברו רופאי המשפחה של התובע בקופ"ח; אבחנה זו נתמכה גם ע"י פרופ' שגיא; בחקירתו הנגדית הסביר ד"ר עטר את התנהלות המחלקה בעת בדיקת חולה, כמו במקרה של התובע, גם אם לא בוצע רישום של התהליך, והוא אינו מסכים עם הנחת התובע שבדיקות המעבדה ותרשים אק"ג שנמצאו אצלו בביה"ח, הם קלאסיים לאוטם שריר הלב. ד"ר עטר סמך דעתו בדבר היעדר רשלנות על גילו של התובע והממצאים שנמצאו בעת בדיקותיו. שאלת שיעור הנזק אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת לא נגרם לתובע קיצור בתוחלת חייו בשל האיחור בביצוע הצנתור אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת: פרופ' לוטן מסביר בחקירתו מדוע התובע לא יפתח בעיית לב בעתיד, בקשר עם אשפוזו בביה"ח. הסיכון שיש לתובע בעתיד הינו התפתחות של אוטם חוזר בשל הרקע המשפחתי של התובע שאביו נפטר בגיל צעיר מאוטם בלב ולא בשל הטיפול שקבל בביה"ח. האוטם שארע הוא אוטם קטן ועם טיפול מתאים לא יתפתח נזק עתידי בגינו; המומחה שלל את קביעותיו השגויות של פרופ' בר אילן שאינו קרדיולוג, לפיהן שליש ממטופלים עם מקטע פליטה של 55% מתו תוך 15 שנים, וכן שלל את טענת התובע שיגיע לאי ספיקת לב למרות הטיפול התרופתי שהוא מקבל; בדיקות המאמץ שביצע התובע היו תקינות והעידו על כושר גופני גבוה. המומחה שלל את טענת התובע כי נגרמה לו איסכמיה בלבו ומבהיר שיש רק חשד לאיסכמיה ללא פגיעה בלב; פרופ' לוטן שלל את טענת התובע לקיצור תוחלת חיים וגם פרופ' קפלינסקי לא קבע כלל כי לתובע נגרם קיצור בתוחלת חייו ככלל ובשל הטיפול שקבל בביה"ח בפרט; לאור האמור לעיל, לא נגרם לתובע קיצור תוחלת חיים בשל האיחור בביצוע הצנתור; לאור האמור לעיל נכותו המקסימלית של התובע הינה בשיעור של 10% ואף פחות מכך, ולא 25% כפי שקבע פרופ' קפלינסקי; יש לדחות את טענת התובע לפיצוי בגין כאב וסבל או פגיעה באוטונומיה, עת הוכח כי לא נגרם לו כל נזק או החמרה במצבו או פגיעה כלשהי בלבו בשל האיחור בצנתור; לא נגרמו לתובע הפסדי השתכרות בעבר ולא יגרמו לו בעתיד או כל הוצאה אחרת, או עזרת צד ג', טענות שלא הוכחו כלל, שעה שהוכח כי מצבו הכללי והתפקודי של התובע השתפר ביחס למצבו עובר לאירוע; פרופ' קפלינסקי קבע כי לתובע אין כל בעיה לעסוק בעבודה שאינה דורשת מאמץ פיזי; יש לדחות את טענות התובע בדבר הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד כמו גם עזרת צד ג' לעבר ולעתיד; אם וככל שתתקבל טענת התובע כי נגרם לו נזק כלשהו עקב איחור של 5 ימים בצנתור, יש לפצותו בסכום שלא יעלה על 30,000 ₪ ולנכות מסכום זה את תגמולי המל"ל, אם וככל ששולמו לתובע; לסיכום: יש לדחות את תביעת התובע ולחייבו בהוצאות הנתבעת. תגובת התובע לסיכומי הנתבעת אביא להלן את תמצית תגובת התובע: אין בסיכומי הנתבעת כל התייחסות לתאום הגרסאות ולטעויות הזהות בתצהירו של ד"ר עטר ובחוות דעתו של פרופ' לוטן, וגם לא לעובדה כי לא נתנו לכך מענה בחקירותיהם; אמירותיו של פרופ' לוטן כי התובע שוחרר מביה"ח במצב של מחלה פעילה (פרופ' קפלינסקי לא התייחס לעניין זה בחוות דעתו), אינן סותרות את חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי אלא משלימות אותה, ודי בכך כדי להשתית עליה את הקביעה כי התובע שוחרר מביה"ח ברשלנות; יש לקבוע כי פרופ' לוטן חזר בו בחקירתו הנגדית מהתזה שהעלה בחוות דעתו לפיה לא הייתה מניעה לשחרר את התובע מביה"ח; פרופ' לוטן הבהיר מעל לכל ספק בחקירתו הנגדית, כי בביה"ח התובע לא היה פעיל ולאחר שחרורו - כן היה חולה פעיל, וכן הבהיר כי יתכן שאם היה התובע מצונתר בביה"ח, הכל יכול היה להימנע. בסיכומיה מודה הנתבעת כי התובע שוחרר מביה"ח עם מחלה פעילה; פרופ' בר אילן לא אמר כי האוטם החל 3 ימים קודם לאשפוז בביה"ח; בידיעתו השיפוטית של ביהמ"ש מסלולי קידום כלכליים של עורכי דין, וברור מקצב ההתקדמות של התובע כי היה צפוי להתקדם הרבה יותר. הכרעה שאלת החבות האם האבחון השגוי עולה כדי רשלנות? אקדים ואומר כי מסקנתי הינה שהאבחון השגוי עולה כדי רשלנות, כפי שעולה באופן חד משמעי מחוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם ביהמ"ש פרופ' קפלינסקי אשר לא נחקר על חוות דעתו ולא נשלחו לו שאלות הבהרה. קביעתו זו של המומחה לא נסתרה ע"י הנתבעת. בהתאם להלכה הפסוקה, לא בנקל יסטה ביהמ"ש מחוות דעתו של מומחה רפואי מטעמו, ובמיוחד שעה שלא נשלחו לו שאלות הבהרה ולא זומן לחקירה. הנתבעת נסמכת בסיכומיה על חוות דעתו של פרופ' לוטן ועדותו של ד"ר עטר בניסיונה לדחות את טענות התובע בדבר רשלנות ביה"ח. בעדותו, טרח פרופ' לוטן להבהיר כי אינו נוהג כדבר שבשגרה לתן חוות דעת רפואיות בתיקי רשלנות רפואית. לדבריו, קיבל את התיק לידיו בהיותו נשיא איגוד הקרדיולוגים: "...כשיש לי שישה רופאים כולל פרופ' באוניברסיטה מכובד מאוד, שחושבים שהאבחנה היא הגיונית לבוא להשתלח בצורה גסה וברוטאלית ואני אומר גסה וברוטאלית על בית החולים נהריה ברשלנות רפואית גסה וכן הלאה, אני חושב שזה חסר כל ביסוס וחסר כל אתיקה. לקחתי על עצמי את התיק הזה בהתנדבות כדי לבוא ולעמוד פה ולהגיש (הכוונה להגיד-ה.י.) – עד כאן!" (עמ' 45 לפרוטוקול). אכן, דברים כדורבנות. ברם, לצערי אין לי אלא לחלוק על דעתו הניצחת של פרופ' לוטן, למעט אמירתו כי אבחנה של דלקת "היא הגיונית". אולם, אין די בכך כדי לשלול את האבחנה של אוטם שריר הלב מבלי שנעשה דבר של ממש על מנת לבוחנה באמצעות אבחנה מבדלת. בחוות דעתו הציג פרופ' לוטן מצג חלקי בלבד בדבר מצבו של התובע בביה"ח, והתעלם מממצאים ומעובדות שלא התאימו למטרתו, מבלי לנסות ולהתמודד עימם. פרופ' לוטן התעלם מהנתונים כדלקמן: התעלם מכך שבנטלי רפואת בית נרשם ע"י ד"ר איסק כי הכאב בחזה עם קשיי נשימה החלו לפני 4 ימים לאחר מאמץ בחדר כושר יום אחרי (מוצג 81 למוצגי התובע); התעלם מכך שהפרמדיק נתן לתובע 300 מ"ג אספירין בלעיסה; התייחס לבדיקת האקו בבילינסון כאילו בוצעה בביה"ח; התעלם מכך שהתובע מסר שהוא סובל מיתר כולסטרול בדם; התעלם מכך שאביו של התובע לקה בהתקף לב בהיותו בגיל 40. תשובותיו של פרופ' לוטן לשאלות שנשאל בחקירה הנגדית ולשאלות ביהמ"ש מדוע התעלם מהנתונים שלעיל אינן מענה של ממש. נכון וראוי היה כי פרופ' לוטן היה מציין בחוות דעתו את אותם נתונים במלואם המהווים מסד חשוב והכרחי, ולא מסתפק באמירה כי "...הם מצוטטים בכל מקום בחומר הרפואי" (עמ' 25 לפרוטוקול). ואכן, בחקירתו הנגדית אישר פרופ' לוטן כי הממצאים שנמצאו אצל התובע יכולים להופיע הן באוטם והן בדלקת (עמ' 35 שורות 6-7 לפרוטוקול). משכך, היה על הצוות הרפואי להביא בחשבון כי עסקינן באוטם שריר הלב - אפשרות שלא הובאה בחשבון. קודם לכן, נאלץ פרופ' לוטן להודות כי אין כל רישום בדבר דיון שנערך לבירור האבחנה (עמ' 33 שורה 19 לפרוטוקול). האפשרות כי המדובר בדלקת בשריר הלב ובקרומיו אכן הייתה אפשרות סבירה. אולם, היה על הצוות הרפואי לבצע את כל הבדיקות הנדרשות על מנת לוודא כי אכן עסקינן בדלקת, מבלי לזנוח את האפשרות כי המדובר באוטם בשריר הלב. הצוות הרפואי לא פעל למיצוי הבדיקות הרפואיות לאבחון אחת משתי האפשרויות, כפי שפרופ' שגיא לדוגמא ביקש לבחון על מנת לשלול קיומו של אוטם. כדברי פרופ' קפלינסקי: "אבחנה של מיקרוקרדיטיס נעשית על דרך השלילה, אלא אם כן מבוצעת ביופסיה המוכיחה זאת סופית". ואכן, ממצאי הצנתור שבוצע לתובע בבילינסון הוכיחו כי המדובר באוטם ולא בדלקת. בדיקות הדם, א.ק.ג. שהצביעו על שינוי, ואקו לב, טרופונין ו-CPK שבוצעו לתובע בביה"ח היו צריכים להעלות באופן ברור חשד ממשי לאוטם שריר הלב. הוסף לכך בין היתר, את גורם הסיכון המשפחתי של מחלת לב של אבי התובע בגיל צעיר, כאבים בחזה במשך מספר ימים, יתר כולסטרול בדם, כאבים שהופיע לאחר מאמץ גופני, מתן אספירין ע"י מד"א טרם הגיעו של התובע לביה"ח. בתשובה לשאלת ביהמ"ש האם ניתן להגיע למסקנה כלשהי אך ורק בהסתמך על ממצאי האנזים השיב ד"ר עטר: "הייתי אומר שהאנזים, שהרמה היא מוגברת בהחלט. יש לזה אבחנה מבדלת. זאת אומרת, יש מצבים שיכולים לגרום לעלייה ברמת האנזים. הוא לא אנזים הוא סמן ביוכימי אבל כן" (עמ' 88 לפרוטוקול ישיבת יום 11.12.14). למרות זאת, לא נמצאה ברשומה הרפואית כל עדות לכך כי מי מרופאי המחלקה חשב על אפשרות לאוטם שריר הלב, כפי שאישר ד"ר עטר בחקירתו הנגדית. בחקירתו הנגדית אישר ד"ר עטר כי אוטם הוא אחת האפשרויות שהיה צריך להביאן בחשבון (עמ' 84, 85, 88 לפרוטוקול). כך גם אישר פרופ' לוטן כי האנמנזה שנלקחה מהתובע יכולה להעלות את הרושם שמדובר באוטם (ש' 22-24 בעמ' 21 לפרוטוקול). בחקירתו הנגדית אישר ד"ר עטר כי תחילה יש לשלול את המחלה המסכנת (עמ' 86 לפרוטוקול), אולם כל שנעשה על מנת לשלול את האוטם היה ביצוע בדיקות מעבדה ומעקב אחר תרשים א.ק.ג בלא ביצוע בדיקות נוספות (עמ' 86 לפרוטוקול). ד"ר עטר אישר כי אין רישום שאוטם הובא בחשבון כאחת האפשרויות (עמ' 85 לפרוטוקול). כך גם לא בוצעו הדמיית כלי דם של הלב (ד"ר עטר בעמ' 91-92 לפרוטוקול), וכן לא הובאה בחשבון האפשרות כי יכול והתובע יידרש לעבור צנתור (ד"ר עטר בעמ' 93 ו-95 לפרוטוקול). תפקודי הקרישה בוצעו לתובע רק למחרת היום כדבר שבשגרה ולא ביום קבלתו לביה"ח. ד"ר עטר אישר כי עפ"י הרוטינה יש לבצע בדיקת נוגדי קרישה לפני צנתור (עמ' 93 לפרוטוקול). הצוות הרפואי שטיפל בתובע במהלך אשפוזו בביה"ח כלל רופאה חסרת כל מומחיות וכן מתמחה בקרדיולוגיה שעבדו לסירוגין. שתיהן תורניות חוץ במחלקה שמגיעות בד"כ למשמרת אחה"צ עד הבוקר (ד"ר עטר עמ' 64 לפרוטוקול). לא הוכח מהתיעוד הרפואי כי נעשה ייעוץ כלשהו עם מי מרופאיה הבכירים של המחלקה לרבות קרדיולוג, למעט כי על סיכום המחלה חתום ד"ר עטר. בחקירתו אישר ד"ר עטר כי אינו יודע מי מרופאיה הבכירים של המחלקה בדק את התובע בשעות הבוקר כפי שיש לנהוג עפ"י נוהלי ביה"ח, ואף אישר כי אין כל רישום המעיד על ביקור שכזה שמחייב רישום ותיעוד, כמו גם על היוועצות עם רופא בכיר. ד"ר עטר אישר כי לא הוא זה שבדק את התובע ולא הוא שביצע את האבחנה, וכי אינו יודע מי מרופאי המחלקה הוא שאבחן כי התובע לא לקה באוטם, אלא בפריקרדיטיס או מיוקרדיטיס, וכי לא תועד הדיון שהביא לאבחנה זו. מעורבותו של ד"ר עטר הסתכמה בקריאה של טיוטת סיכום המחלה שהוכן על ידי מי מרופאי המחלקה וחתימה עליו (עמ' 100-101 לפרוטוקול). בניגוד לדברי ד"ר עטר שהצהיר כי בוצעו לתובע מספר בדיקות אקו בביה"ח (ס' 7 לתצהירו), הסתבר כי בוצעה לתובע בדיקת אקו אחת בלבד שתוצאותיה שונות מאלו המתוארות בתצהירו (עמ' 53 לפרוטוקול). נראה כי התייחס בתצהירו לבדיקה שבוצעה בבילינסון (עמ' 55 לפרוטוקול). (אותה שגגה נפלה גם בחוות דעתו של פרופ' לוטן). הנתבעת נמנעה מזימונן של מי מהרופאות שטיפלו בתובע. הנתבעת הסתפקה בזימונו של ד"ר עטר אשר הלכה למעשה לא פגש את התובע, לא בדקו ולא הוכחה כל מעורבות מטעמו במהלך אשפוזו, למעט כאמור קריאת טיוטת סיכום המחלה וחתימה עליו. משכך, יש לזקוף לחובת הנתבעת אי זימון לעדות של מי מהרופאות שטיפלו בתובע. עדותו של ד"ר עטר כמו גם תצהירו, היו מגמתיים וממוקדים בתשובה לשאלות שהפנתה אליו היועצת המשפטית של ביה"ח, בניסיון לא מוצלח לכפור בכל חבות של ביה"ח באבחון השגוי. לאור האמור לעיל, משקל תצהירו ועדותו של ד"ר עטר הינם נמוכים ביותר בהיותם בעיקרם עדות שמיעה, שאף לא נתמכה ברישום שיבסס אמירותיו. הנתבעת נתלית באילן גבוה - פרופ' שגיא בניסיון לבסס את טענתה כי האבחון השגוי אינו עולה כדי רשלנות, והראיה לטענתה, כי אף פרופ' שגיא סבר שעסקינן בדלקת. סבורני כי אין בסיס לניסיונה זה של הנתבעת. פרופ' שגיא אכן לא שלל את האפשרות לקיומה של דלקת, אך בד בבד הורה על ביצוע אבחנה מבדלת על מנת לבדוק האם אין עסקינן באוטם. כך גם היה על הנתבעת לעשות, ומשלא עשתה דבר לביצוע אבחנה מבדלת - פעלה ברשלנות. זאת ועוד, פרופ' שגיא הורה על שינוי הטיפול התרופתי מאינומד לברופן המתאים הן למצב של אוטם והן למצב של דלקת, בעוד שהאינומד שנטל עד אז ואשר ניתן לו ע"י רופאי ביה"ח נועד לטפל בדלקת בלבד ולא באוטם. כן המליץ על אשפוז התובע בביה"ח בילינסון להשגחה ובמטרה לבצע MRI ובהמשך לשקול ביצוע CT אנגיו. לסיכום: די בכל האמור לעיל כדי לקבוע כי לא נסתרה קביעתו החד משמעית של פרופ' קפלינסקי כי התנהלות ביה"ח בכך שלא אבחן כי התובע לקה באוטם שריר הלב הינה התנהגות רשלנית. משכך, לא מצאתי להידרש לטענותיו הנוספות של התובע בסיכומיו. מתי ארע האוטם? מבוא ברי, כי האוטם החל לפני אשפוזו של התובע בביה"ח - המחלוקת הינה מתי החל? פרופ' בר אילן לא נדרש בחוות דעתו לשאלה זו. לדעת פרופ' לוטן בחוות דעתו "...האוטם שנגרם לתובע קרה לפני (הדגשה במקור-ה.י) שהתובע הגיע לביה"ח בנהריה (ע"פ בדיקות הדם)..." (פרק הסיכום בחוות הדעת). פרופ' לוטן לא ציין מתי לדעתו אירע האוטם. לדעת פרופ' קפלינסקי: "...האנזימים (CPK – ה.י.) היו כבר בשיאם עם קבלתו... לבית החולים (10/9/10) - דבר המעיד כי התקף הלב היה בן 24 שעות לפחות לפני הגיעו לבית החולים" (עמ' 5 לחווה"ד). מומחי הצדדים נחקרו בסוגיה זו. לטענת הנתבעת בסיכומיה (טענה עליה חולק התובע), פרופ' בר אילן אישר בחקירתו כי האוטם החל 3 ימים טרם אשפוזו של התובע בביה"ח, וכן כי פרופ' לוטן חיווה דעתו כי "...יכול להיות שהשיא היה יומיים וקרוב לוודאי, יומיים שלושה לפני זה", (עמ' 105 לפרוטוקול). הכרעה לטענת הנתבעת, פרופ' בר אילן הודה בחקירתו הנגדית כי האוטם החל שלושה ימים קודם להגעתו של התובע לביה"ח. ברם, עיון בפרוטוקול הדיון (עמ' 110-111) מעלה כי פרופ' בר אילן אישר כי הכאבים שנגרמו לתובע בחזהו עקב אספקת חמצן החלו אצל התובע שלושה ימים קודם לאשפוזו בביה"ח, וכי בהמשך התהליך הלך והתקדם עד אשר הסתימה החלקית הפכה לסתימה מלאה - שאז נוצר הנזק ללב. פרופ' בר אילן השיב כי לא ניתן לדעת איזה נזק נגרם ומתי, בהיעדר בדיקות אקו מעבר לבדיקת האקו שבוצעה לתובע בביה"ח. לדבריו, התובע הגיע לביה"ח עם אוטם אשר יכול ואירע "חצי שעה לפני או עשר שעות לפני...", ובתשובה לשאלה האם יכול ואירע 24 שעות קודם לכן השיב: "אי אפשר לדעת" (עמ' 114 לפרוטוקול). יאמר כי פרופ' בר אילן לא השיב מעבר לכך באשר למועד קרות האוטם, גם כאשר ביהמ"ש ביקשו להשיב לשאלות הספציפיות שנשאל בסוגיה זו (עמ' 112 לפרוטוקול). גם פרופ' לוטן לא נדרש בחוות דעתו לשאלה מתי בדיוק אירע האוטם, למעט כי אירע לפני שהתובע הגיע לביה"ח. פרופ' לוטן נסמך בקביעתו זו על ממצאי בדיקות האנזימים, כפי שגם פרופ' קפלינסקי נסמך עליהם בעת שהגיע בחוות דעתו למסקנה כי האוטם אירע לפחות 24 שעות קודם להגעתו של התובע לביה"ח. לטענת התובע, יש לאבחן בין כאב רצוף המעיד על אוטם, לכאב לסירוגין המעיד על איסכמיה (אנגינה). פרופ' קפלינסקי הניח כי מחלת החום בה לקה התובע 3 ימים לפני האשפוז אינה קשורה ישירות לאוטם. פרופ' קפלינסקי סבר כי יכול ומחלת החום התפתחה תחילה וכי גרמה לתהליך דלקתי ברובד הטרשתי שהסתיים באוטם. כמו"כ קבע פרופ' קפלינסקי, בהסתמך על ממצאי האנזימים כי האוטם אירע לפחות 24 שעות קודם להגעת התובע לביה"ח. אפרט להלן את שמסר התובע בהזדמנויות השונות בדבר האירועים שאירעו עובר לאשפוזו: בדוח נטלי רפואת בית נרשם: "כאבים בחזה עם קושי בנשימה - במשך 4 ימים, אחר מאמץ בחדר כושר יום אחרי. חום גבוה וקצת כאבי גרון-יומיים...", (מסמך 81 למוצגי התובע); בדוח אט"ן שפינה את התובע לביה"ח נרשם: "מזה מספר ימים הופעה לסירוגין של כאבים לוחצים במרכז בית החזה", (מסמך 79); בתעודת חדר מיון ביה"ח: "מזה 3 ימים סובל מכאבים בחזה ללא קשר ברור למאמץ, יומיים חום גבוה...", (מסמך 83); בדף מידע סיעודי – אנמנזה סיעודית מיום ו' (10.9.10) נרשם: "ביום רביעי כאבים בחזה בזמן נשימה עמוקה", (מסמך 57 וכן גם במסמך 60); פרופ' שגיא רשם ביום 15.9.10, 3 ימים לאחר שחרורו מביה"ח: "...לפני שבוע מחלת חום 3 ימים ובמקביל לחץ חזק בחזה המתחזק בנשימה עמוקה. אחרי יומיים כשהלחצים התגברו פנה לרופא..." . ובהמשך: "...מאז שחרורו יש לו לחץ בחזה המופיע בגלים שיכול להימשך שעה - הרגשת אי נוחות בחזה כפי שמסביר לא משתנה בנשימה ולא קשור למאמץ. בזמן הכאב מרגיש גם כאבים בלסת באוזן ובראש משמאל"; בכתב התביעה: "ביום 10.9.10 הרגיש הנתבע רע, סבל מלחצים חריפים בחזה, כאב בצד שמאל של פניו וחומו עלה. התובע הזמין לבית המשפחה רופא מ'נטלי' שבדק אותו ומצב שינויי א.ק.ג., ופינה אותו באמצעות ניידת נט"ן אל בית החולים" (סע' 3(ב) לכתב התביעה); בתצהירו: "ביום שישי 10.9.10 ... קמתי בבוקר על מנת ללכת לבית הכנסת. הרגשתי ממש לא טוב. התחושה הייתה של מחנק קשה בגרון, כאבים במרכז החזה ותחושה כללית כאילו יש לי על החזה משקל אדיר" (ס' 10 לתצהיר). במשמרת הערב של יום 10.9.10 נרשם כי התובע "ישן חזק מאוד" ולא נרשמו תלונות, על אף שנלקח מהתובע משטח גרון (חזקה כי בעת שהיה ער). במשמרת הלילה, התובע " נצפה ישן לסירוגין במשך הלילה ללא כל תלונות על כאבים..." (מסמך 65). למחרת נרשם: "לדבריו עדיין לעתים כאבים בזמן נשימה עמוקה, אך באופן כללי – שקט ללא תלונות...". במשמרות ערב ולילה של יום 11.9.10 נרשם כי התובע לא התלונן על כאבים. בבוקר השחרור מביה"ח (12.9.10) נרשם: "מרגיש טוב". חזקה כי לו התובע היה מתלונן על כאבים, האחיות במשמרות היו דואגות לביצוע הרישום. יאמר כי אוטם משמעו חסימה של עורק המספק חמצן ללב. חסימה זו מתבטאת בכאב ההולך ומתגבר ככל שהאוטם נמשך. משהתובע חדל להתלונן על כאב עוד קודם לתחילת משמרת הערב - חזקה כי האוטם עבר את השיא, שאם לא כן, כאביו לא היו חולפים. תימוכין לכך מצאתי בעובדה כי בעת קבלתו לביה"ח רמת ה- CPK עמדה על 628 ולמחרת ירדה ל-302. לדעת פרופ' לוטן בחקירתו הנגדית, יכול ורמת ה- CPK הייתה אף גבוהה מ-628 לפני שהתובע התקבל לביה"ח – דהיינו, כי אין זהו השיא. מנגד, לטענת התובע משלא בוצעה לתובע בדיקת CPK אחת לשש שעות עד שמונה שעות כפי שהיה על ביה"ח לבצעה, ולא להסתפק בבדיקה שבוצעה רק למחרת היום – לא ניתן לדעת האם הרמה עלתה מ-628 בטרם החלה לרדת. דהיינו, מתי אירע השיא. לטענתו, הנתבעת גרמה לו נזק ראייתי, ועל כן עובר אליה הנטל להוכיח כי הנזק אירע לפני הגעת התובע לביה"ח. מנגד, יש להביא בחשבון כי פרופ' בר אילן לא ניסה להתמודד עם שאלה זו בחוות דעתו, ובחקירתו הנגדית נמנע מלהשיב לשאלות אלו. לסיכום: מכל האמור לעיל, לא ניתן לקבוע באופן ודאי מתי החל האוטם. האם 3 ימים לפני האשפוז, או רק בבוקר האשפוז, וזאת בשל הרישומים השונים שנרשמו בזמן אמת ואשר יש לתן להם משקל עדיף על פני הגרסאות שנמסרו בהמשך ע"י התובע. ברם, מהרישומים ניתן לקבוע ברמה הנדרשת במשפט האזרחי, כי האוטם אכן החל לפחות 24 לפני אשפוזו של התובע, ולדעתי לא עלה בידי התובע לסתור קביעתו זו של פרופ' קפלינסקי, אשר לא נחקר על חוות דעתו. האם התובע שוחרר מביה"ח כשהמחלה עדיין פעילה, האם חלה החמרה בין מועד שחרורו מביה"ח ועד למועד ביצוע הצינתור בבילינסון, והאם נגרם לתובע נזק בגין העיכוב בביצוע הצנתור? מבוא כזכור, פרופ' קפלינסקי סבר כי היקף האוטם היה מצומצם וכי הנזק שנגרם לתובע בגין האוטם לא היה משמעותי וכי פגם מעט מאוד, אם בכלל, בתפקוד הלב. כן סבר כי האפשרות להוכיח שהאיחור בביצוע הצנתור גרם לנזק תהיה קשה. התובע מבקש לבסס טענותיו על ממצאי בדיקות הטרופונין בעת שחרורו מביה"ח וכן על השוואת מקטע הפליטה של בדיקת אקו הלב שבוצעה לו בביה"ח אל מול מקטע הפליטה של בדיקת אקו הלב שבוצעה לו בבילינסון, וכמו כן, על השוואת תרשימי האק"ג שבוצעו לתובע בביה"ח. בנוסף, מבקש התובע לבסס טענותיו על חקירתו הנגדית של פרופ' לוטן. כן טוען התובע לנזק ראייתי. אביא להלן את התייחסויותיו של פרופ' קפלינסקי לסוגיה הנדונה: הקשר בין הטיפול למצב הרפואי: "...הטיפול הראוי למי שלקה בהתקף לב ניתן כאן באיחור של חמישה ימים. עם זאת לאור ההיקף המצומצם של הנזק לשריר הלב מלכתחילה - השפעת האיחור הינה מינימלית" (ס' ה' בעמ' 5 לחווה"ד). "בנקודה זו אני מסכים עם סכומו של פרופ' לוטן שיהיה קשה להוכיח כי הדחיה אמנם גרמה לנזק וזאת לאור ההיקף המצומצם של האוטם מלכתחילה. לכך יש להוסיף את העובדה שהאוטם התרחש לפחות 24 שעות קודם קבלתו ובשלב זה האפשרות לצמצם את היקף האוטם למעשה אפסה. הסכנה של re-modelling באוטם כה קטן - אף היא למעשה לא קיימת". (עמ' 5 לחווה"ד). הכרעה יובהר כי יש לאבחן בין אוטם לבין המחלה הכלילית. המחלה הכלילית הינה תהליך המביא לחסימה, ברמה כזו או אחרת, של עורקי הלב, עד אשר אחד או כמה מהם נחסמים לחלוטין שאז מתרחש האוטם. עובר לאשפוזו של התובע אירעה חסימה מוחלטת באחד העורקים והיא שגרמה לאוטם. במקביל, המשיכה המחלה הכלילית בהתקדמותה תוך חסימת עורקים נוספים, אך לא באופן מוחלט כפי שהוכח בצנתור שבוצע בבילינסון. בסופו של יום אין חולק כי הבדיקה האחרונה של רמת הטרופונין שבוצעה לתובע בביה"ח ביום 11.9.10, הצביעה על ירידה מ- 18 ל-12.8 וכי פרופ' לוטן אישר בחקירתו הנגדית כי רמה תקינה הינה 0.3 (עמ' 52 לפרוטוקול). כן העיד פרופ' לוטן כי נהוג לשחרר מאשפוז ברמה של 1 ומקסימום 4, כאשר נראית ירידה משמעותית, (עמ' 47 לפרוטוקול). כמו כן אישר בחקירתו כי התובע "לא שוחרר עם בדיקות תקינות לחלוטין" (עמ' 60 לפרוטוקול), ובנוסף כי התובע שוחרר מביה"ח כאשר המחלה עדיין פעילה. (עמ' 61 לפרוטוקול). העדר מחלוקת זו סותר את הרישום במכתב השחרור של ביה"ח כי האנזימים (הטרופונין) חזרו לנורמה. הוכח כי בבדיקה שבוצעה לתובע בהגיעו לביה"ח בילינסון רמת הטרופונין עמדה על 0.426 (מוצג 210 למוצגי התובע). משכך, אין חולק כי נפלה שגגה באמירתו של פרופ' לוטן (עמ' 60 ש' 2 לפרוטוקול) עת התייחס לביה"ח (נהריה) במקום לביה"ח בילינסון. (ר' הודעת התובע מיום 12.3.15 בתשובה לשאלת ביהמ"ש מאותו מועד). פרופ' לוטן אישר בחקירתו כי הממצאים המעבדתיים של טרופונין 0.426 ו-GGT ו- LDH שנמצאו בבדיקת המעבדה שבוצעה לתובע עם קבלתו לביה"ח בילינסון (מוצג 210 למוצגי התובע), הינם בגדר ממצאים מעבדתיים מוגברים במידה קלה (עמ' 52), ומעידים על נזק שארע לשריר הלב (עמ' 51 לפרוטוקול). לדבריו, בנתונים אלו גם "...אם אדם היה מגיע ללא שום סיפור קודם, אז בהחלט הייתי משגיח עליו..." (עמ' 52 לפרוטוקול). בחקירתו הנגדית אישר ד"ר עטר כי בניגוד לרישום בסיכום המחלה של ביה"ח, לפיו כביכול במעקב תרשימי אק"ג "לא היתה דינמיקה", הרי שבפועל יש הבדל בין התרשים בקבלה לתרשים בשחרור מביה"ח (עמ' 102 לפרוטוקול ישיבת 11.12.14). פרופ' לוטן סייג אמירותיו הנ"ל בדבר החמרה במצבו של התובע ממועד שחרורו מביה"ח ועד לאשפוזו בבילינסון בין היתר, בנימוק כי התובע עצמו המתין מספר ימים עד אשר פנה לקבלת טיפול רפואי - עובדה המעידה לדעתו על כך שלא סבל (עמ' 58, עמ' 60 לפרוטוקול). ברם, הוכח כי התובע פנה לרופא המשפחה למחרת שחרורו וכן ביום העוקב, וכמו כן ביקש את סיוע בעלת המשרד בו הוא עובד, על מנת שזו תנסה לקבוע לו תור אצל קרדיולוג לייעוץ באופן פרטי - פנייה שהניבה את בדיקתו אצל פרופ' שגיא. ביום 15.9.10 פרופ' שגיא ביצע לתובע בדיקת אקו לב שהעלתה כי מקטע הפליטה הינו גבולי בגבול התחתון של הנורמה. בחקירתו הנגדית אישר ד"ר עטר כי נרשם שמקטע הפליטה של בדיקת האקו שבוצעה בביה"ח עמד על 61%, וכי המקטע בבדיקה שבוצעה לתובע בחודש פברואר 2013 עמד על 45%. לטענת ד"ר עטר, זו סטיית תקן, אם כי אישר שעסקינן בירידה. מנגד, אישר ד"ר עטר כי גם הבדיקה שבוצעה בביה"ח יכול והייתה בסטיית תקן לשני הכיוונים (עמ' 96-99 לפרוטוקול). פרופ' לוטן אישר בחקירתו הנגדית כי נרשם שממצא הפליטה בבדיקת האקו לב שבוצעה לתובע בבילינסון ביום 17.9.10 (לאחר ביצוע הצנתור בבילינסון), עמד על 40%. כן אישר כי בטופס הבדיקה (מסמך 157 למוצגי התובע), נרשם שיש פגיעה קלה – בינונית בתפקוד חדר שמאל, (עמ' 63-64 לפרוטוקול). בבדיקה חוזרת שבוצעה לתובע בבילינסון ביום 19.9.10 הודגם נוזל פריקרדיאלי בכמות מינימלית, כאשר שאר הממצאים נמצאו ללא שינוי לעומת הבדיקה מיום 17.9.10 (מסמך 123 למוצגי התובע). מקטע הפליטה בבדיקה זו לא כומת באחוזים. פרופ' לוטן אישר כי למקטע הפליטה יש משמעות רבה בפרוגנוזה של חולה לב, וכי הייתה לכאורה ירידה במקטע מ-61% ל-40% (עמ' 64 לפרוטוקול). יחד עם זאת, גם פרופ' לוטן חיווה דעתו כי יכול ובדיקת האקו שבוצעה לתובע בביה"ח לא בוצעה כנדרש, ועל כן לדעתו לא ניתן להידרש לאחוזים הנקובים בה. ברם, הבדיקה בוצעה ע"י רופאה, כפי שאישר ד"ר עטר בחקירתו (עמ' 65 לפרוטוקול). זאת ועוד, אם אכן לא ניתן לסמוך על בדיקתה - מדוע לא דאגו בביה"ח לביצוע הבדיקה ע"י מי שמיומן לכך? כן טען כי מקטע הפליטה הוא "הערכה ויזואלית גסה ביותר. טווח הטעות שלה, מקטע הפליטה..." ובהמשך: "טווח הטעות פה הוא בין חמישה לעשרה אחוזים..." (עמ' 66 לפרוטוקול). פרופ' לוטן אישר שלאחר הצנתור בבילינסון השתפר מצבו של התובע (עמ' 85 לפרוטוקול). פרופ' לוטן העיד כי לו התובע היה מתלונן בביה"ח על כאבים היו מקדימים לו את הצנתור. בתשובה לשאלת ביהמ"ש האם לו היו מצנתרים את התובע בביה"ח האוטם היה חדל להיות פעיל השיב פרופ' לוטן: "יכול להיות שכן ויכול להיות שלא, אני אסביר את זה. יכול להיות שלא היו פותחים לו את כל העורקים בבית החולים נהריה. למזלו הטוב הוא נפל אצל מצנתר בכיר וטוב, בבית חולים בילינסון... יכול להיות שאם הוא היה מצונתר בבית חולים נהריה, וזה גם הפרקטיקה של צנתור הוא היה פותח עורק אחד, ממתין, שולח הביתה, עושה, כך שאני לא רוצה לשפוט על איכות הטיפול שהוא קיבל בבית חולים בילינסון מול בית חולים נהריה. יתכן אפילו שהוא הרוויח, מהשהייה של 3 ימים. נזק בטוח לא היה לו" (עמ' 84-85 לפרוטוקול). הנטל להוכיח כי לו התובע היה מנותח בביה"ח לא היו פותחים לו את כל העורקים, מוטל על הנתבעת. דבריו של פרופ' לוטן הינם בגדר השערה בלבד שאינה מבוססת על חומר הראיות, ולא ניתן לאמצה. הנתבעת לא ניסתה להרים נטל זה. בתצהירו ובעדותו לא נדרש ד"ר עטר לסוגיה זו, ופרופ' לוטן נדרש לכך לראשונה רק בחקירתו הנגדית בתשובה לשאלת ביהמ"ש. משכך, המסקנה הינה כי נטל זה לא הורם ע"י הנתבעת. התובע נסמך על ההבדל במקטע הפליטה שבין בדיקת האקו שבוצעה עם קבלתו לביה"ח לבין מקטעי האקו שבוצע בבילינסון וכן לאחר שחרורו מבילינסון, שהצביעו על ירידה מ-61% ל-40%-45%. בנוסף, נסמך התובע על דבריו של פרופ' לוטן בחקירתו הנגדית שאישר כי המחלה המשיכה להיות פעילה, וכן כי חלה החמרה ברמת הכאבים של התובע. ברם, לדברי פרופ' לוטן, החמרה זו נגרמה עקב המחלה הכלילית שהמשיכה להיות פעילה (אין הכוונה לאוטם), וכי משהתובע ביצע מאמצים - התחדשו כאביו, בעוד שבביה"ח נח במיטתו. זאת ועוד, יש לתת את הדעת לכך שכתוצאה מהאוטם שאירע נסתם אחד העורקים וכשהתובע החל במאמץ התגברו כאביו. ואכן, במסמך הקבלה בבילינסון (מסמך 114) נרשם כי התובע חש בהרעה לאחר הליכה של 50 מ'. לסיכום: מכל האמור לעיל עולה לכאורה כי הנטל עבר לנתבעת להוכיח כי לא חלה הרעה במצבו של התובע במועד שחרורו מביה"ח ועד לאשפוזו בבילינסון וכי נטל זה לא הורם על ידה. ברם, סבורני כי יש להידרש לממצאים נוספים כפי שיפורט להלן. פרופ' בר אילן נדרש בחוות דעתו לבדיקת האקו לב שבוצעה לתובע עם קבלתו בביה"ח ולדבריו בדיקת: "..אקו לב...שבוצעה באשפוז בנהריה והראתה תפקוד לב תקין. במילים אחרות - עוד ניתן היה להציל את החולה" (עמ' 5 לחווה"ד מיום 20.8.11). פרופ' בר אילן לא נדרש לאחוז הפליטה של הבדיקה והתעלם מבדיקות האקו הנוספות שבוצעו לתובע בהמשך. יתרה מכך, פרופ' בר אילן לא נדרש לשאלה כיצד מתיישבת מסקנתו זו עם ממצאי בדיקות הטרופונין, ה-CPK והא.ק.ג. שלא היו תקינים. בעת קבלתו לביה"ח, ביום 10.9.10, בוצעה לתובע בדיקת אקו לב ע"י ד"ר ננסי פרידמן שאינה מומחית בקרדיולוגיה. הבדיקה העוקבת הבאה בוצעה לתובע ביום 15.9.10 בשעות הערב ע"י פרופ' שגיא. פרופ' שגיא, (שהצדדים אינם חולקים על מומחיותו בביצוע בדיקות אקו), הפנה את התובע למחלקת ביניים לב בבילינסון להשגחה וביצוע בדיקות MRI, ובמידת הצורך CT אנגיו. בדיקת אקו הלב שבוצעה לתובע ע"י פרופ' שגיא, ע"י ד"ר פרידמן וכן שתי הבדיקות שבוצעו בבילינסון זהות למעשה בתוצאותיהן, למעט באחוזי הפליטה. ד"ר פרידמן רשמה כי מקטע הפליטה עומד על 61%, (מתוך רמה מכסימלית של 65%), פרופ' שגיא לא כימת באחוזים את המקטע. בבדיקה הראשונה שבוצעה בבילינסון עמד מקטע הפליטה על 40% ובבדיקה הנוספת לא צוין אחוז הפליטה. לו אכן הייתה חשיבות כה רבה לאותם אחוזים - מדוע פרופ' שגיא לא נקב באחוזי הפליטה? לדברי פרופ' לוטן, לא נהוג לציין את אחוז מקטע הפליטה שכן אין לו חשיבות. בסיכומיו נסמך התובע על ההשוואה בין אחוזי הפליטה על מנת לבסס טענתו להחמרת מצב. ברם, איני סבור שדי בכך על מנת לבסס טענה זו, ואבהיר. הצדדים לא נדרשו בסיכומיהם לבדיקות CPK שבוצעו לתובע לאחר ששוחרר מביה"ח. על כן, בהחלטתי מיום 12.3.15 התבקשו לאשר כי ממצאי בדיקת CK- CREATINE KINASE שבוצעו בבילינסון הינם ממצאי CPK. בהודעת התובע מיום 15.3.15 אישר כי עסקינן ב- CPK וכך גם אשירה הנתבעת בהודעתה מיום 18.3.15. בדיקת CPK שבוצעה לתובע בבילינסון בסמוך לאחר קבלתו (ביום 16.9.10 שעה 01:01) עמדה על רמה של 123 כאשר הנורמה הינה 20 עד 200 (מסמך 210). בדיקה נוספת שבוצעה באותו יום בשעה 09:53 העלתה כי רמת ה- CPK עלתה ל-129, אך עדיין בטווח הנורמה. משמע, כי חלה ירידה ברמת ה CPK לרמה תקינה ממועד השחרור מביה"ח ועד לאשפוז בבילינסון. הוסף לכך כי גם רמת הטרופונין שנמדדה באותה בדיקה שבוצעה בבילינסון ביום 16.9.10 בשעה 01:01 עמדה על 0.426, כאשר הרמה התקינה הינה 0.3 וכי בבדיקה נוספת שבוצעה בשעה 09:53 הרמה ירדה ל-0.393 - משמע כי הבדיקות המעבדתיות הצביעו על הטבה ולא על החמרה, כולן עוד טרם ביצוע הצנתור ביום 17.9.10. התובע אוחז בטיעוניו במקל בשני קצותיו. מחד, אינו חולק על כך כי מקטע של 61% הינו תקין ואף מחזיק בדעה זו, ומנגד טוען כי ממצאי בדיקות ה- CPK והטרופונין, (וגם על כך אין חולק), שבוצעו בביה"ח לא היו תקינים. כפי שהעיד פרופ' לוטן - הדברים לא יכולים להתיישב זה עם זה. כך גם ביחס לבדיקות ה- CPK והטרופונין אשר היו מעט מוגברים (כהגדרת פרופ' לוטן), אך למעשה פחתו לנורמה אל מול מקטע פליטה של 45%, אשר לכאורה אינו תקין. אכן, ד"ר פרידמן לא הייתה רופאה מיומנת כפי שטוען התובע ועל כן, יכול בהחלט כי אין לסמוך על אחוז מקטע הפליטה שצוין על ידה ואשר אינו מתיישב עם שאר הממצאים שנמצאו. כל התיעוד הנ"ל עמד בפני פרופ' קפלינסקי, ולמרות זאת סבר כי לא נגרם לתובע נזק בגין ביצוע הצינתור באיחור וכי בהגיעו לביה"ח אפסו הסיכויים למנוע את הנזק שנגרם לו. משכך, אין זה סביר כי האוטם המשיך והחמיר, דהיינו, כי ה- CPK המשיך לעלות מעבר ל-628, שעה שלדעת פרופ' קפלינסקי השיא, כך עולה מחוות דעתו, נגרם עוד קודם הגעתו של התובע לביה"ח. לו אכן פרופ' שגיא היה סבור כי חלה החמרה במצבו של התובע מאז שחרורו מביה"ח - הוא לא היה מפנה אותו להשגחה לשם ביצוע הבדיקות, אלא היה מורה על ביצוע MRI ויתכן אף צנתור ללא דיחוי, ומבלי להמתין עד לביצוע ה-MRI למחרת בבוקר. פרופ' שגיא מצא שינוי קל בבדיקות ה-א.ק.ג בלא שינוי ביחס לבדיקה שבוצעה בביה"ח. יצוין כי המומחים אינם חלוקים על מהות הממצאים שנמצאו בבדיקות האקו (להבדיל מפרשנותם), ובוודאי שאינם חלוקים באשר לבדיקות המעבדה (CPK, טרופונין) וכן על ממצאי הא.ק.ג. כל האחרונים מצביעים על שיפור במצבו של התובע, ביחס למצבו בעת שחרורו מביה"ח. סבורני כי די בממצאים אלו כדי לקבוע כי הנתבעת הרימה את הנטל המוטל עליה להוכיח כי על אף רשלנותה ועל אף אחוזי הפליטה שנרשמו - לא נגרם לתובע נזק בגין ביצוע הצנתור באיחור. לסיכום: מכל האמור לעיל עולה כי המחלה הכלילית נמשכה, אך לא הוכח כי חלה החמרה במצבו של התובע שתרמה לנכותו בגין האוטם שהגיע לשיאו בטרם הגיע לביה"ח. משכך, אין לזקוף לחובת הנתבעת את הנזק בגין האוטם שארע לפחות 24 שעות לפני הגיעו לביה"ח. למעלה מהדרוש, אדרש להלן לחלק מטענותיו הנוספות של התובע בדבר הנזק שנגרם לו לטענתו בגין רשלנותה של הנתבעת. האם התקדמות המחלה הכלילית (האיסכמיה) נגרמה בגין האיחור בביצוע הצנתור? לטענת התובע, המחלה הכלילית התקדמה בשל האיחור בביצוע הצנתור. בחקירתו הנגדית הוצגו לפרופ' לוטן שתי בדיקות אקו לב במאמץ שבוצעו בבילינסון, (להבדיל מבדיקות האקו הקודמות שלא בוצעו במאמץ). בבדיקה הראשונה שבוצעה ביום 30.11.10 (ת/1) נמצאה עדות לאיסכמיה פעילה באזור קטן. בבדיקה שבוצעה ביום 12.12.13 לשם שלילת איסכמיה פעילה, נמצאה תגובה איסכמית של הדופן הקדמי ספטלי במחציתו הרחוקה, במאמץ רב ובדופק תת מרבי (ת/2). בשתי הבדיקות נמצא כי התובע בכושר גופני גבוה והן הופסקו לאחר למעלה מ-13 דקות. בדיקות אלו עמדו בפני פרופ' קפלינסקי, אשר רשם בחוות דעתו כי הבדיקה הראשונה לא הדגימה מצבי איסכמיה וכי בבדיקה השנייה מקטע הפליטה עמד על 45%. פרופ' לוטן נשאל בדבר ממצאי הבדיקות וההשוואה ביניהן, תוך ניסיון להראות כי האיסכמיה התקדמה וכי חלה החמרה במצבו של התובע במרוצת הזמן. פרופ' לוטן עמד על דעתו כי איסכמיה כשלעצמה אינה נזק, אלא תהליך חסימתי שעלול להתפתח עד כדי חסימה המביאה לאוטם. כן הבהיר כי אנשים יכולים לחיות עם איסכמיה שנים רבות בלא שיתרחש אוטם (עמ' 89-94 לפרוטוקול). סבורני כי דעתו זו של פרופ' לוטן לא נסתרה. פרופ' קפלינסקי היה מודע היטב לממצאים ולמחלה האיסכמית ונדרש לכך בחוות דעתו. בתשובה לשאלה בכתב המינוי בדבר אפשרות ל"שיפור או החמרה בעתיד", חיווה דעתו: "מצבו כיום יציב. אין לצפות לשינוי בגין האוטם בו לקה בחודש אוקטובר 2010. עם זאת, המחלה הכלילית עלולה להתקדם. קיימת גם היצרות בעורק הכלילי הקדמי שעלולה להוות בעיה בעתיד" (עמ' 3 לחווה"ד). אין חולק כי עובר לאשפוזו בביה"ח סבל התובע ממחלה כלילית שגרמה לחסימה הדרגתית של עורק, עד לחסימתו המלאה שהביאה לאוטם. התובע חלה במחלה זו עוד קודם לאוטם וממשיך להיות חולה במחלה, ועל כן הוא מטופל בטיפול תרופתי ומבצע פעילות ספורטיבית, במטרה להפחית את התקדמותה. סבורני כי אין לזקוף לחובת הנתבעת את התקדמות המחלה הכלילית. האם נגרם לתובע קיצור תוחלת חיים? מבוא פרופ' בר אילן, סבר בחוות דעתו כי תוחלת חייו של התובע קוצרה ב-13 שנים, עקב הנזק שנגרם לשריר הלב. פרופ' לוטן סבר בחוות דעתו כי תוחלת חייו של התובע "...תלויה בטיפול שיקבל לגורמי הסיכון שלו בעתיד (את הגנטיקה שלו לא יוכל לשנות), ולכן לאשפוזו בביה"ח בנהריה אין כל קשר לתוחלת החיים העתידים" (עמ' 5 לחווה"ד). פרופ' קפלינסקי נדרש לאפשרות של שיפור או החמרה בעתיד במצבו הקרדיאלי של התובע: "מצבו כיום יציב, אין לצפות לשינוי בגין האוטם בו לקה...עם זאת המחלה הכלילית עלולה להתקדם. קיימת גם היצרות בעורק הכלילי הקדמי שעלולה להיות בעיה בעתיד" (עמ' 5 לחווה"ד). בחקירותיהם הנגדיות נדרשו מומחי הצדדים לשאלה האם נגרם לתובע קיצור תוחלת חיים בשל האיחור בביצוע הצנתור. פרופ' בר אילן נסמך בין היתר, על מאמר משנת 2002 אודות מחקר שבוצע בחולים בשנות השבעים והשמונים של המאה הקודמת שטופלו בנוגדי דלקת בלבד, ו-55% מהם נפטרו תוך 15 שנה. פרופ' לוטן שלל מכל וכל את ההסתמכות על המאמר, בנימוק כי עסקינן בחולים "...שלא קיבלו טיפול בסטטינים ולא בחיפוי כולסטרול, שבשנים האחרונות הוא טיפול MUST, לא קיבלו טיפול באספירין, לא צונתרו, ולקחת נתונים שמשנות השבעים ולדבר על היום, זה, נראה לי ממש ממש לא רלוונטי" (עמ' 79 לפרוטוקול). פרופ' לוטן חיווה דעתו כי הסיכון הטמון לתובע בעתיד הינו התפתחות של אוטם חוזר על רקע משפחתי, ולא בשל הטיפול שקיבל בביה"ח וכי אירע לתובע אוטם קטן בלבד. הכרעה כאמור, שוכנעתי כי האוטם שנגרם לתובע היה בהיקף מצומצם. ברי כי למצבו הגנטי של התובע קיים משקל רב באשר להתקדמות המחלה הכלילית האקטיבית בעתיד וזו תלויה גם בשמירה על פעילות ספורטיבית ובקבלת הטיפול הרפואי המונע בהתאם לנדרש. התקדמות הרפואה בתחום הקרדיאלי במהלך 30-40 השנים האחרונות מאז בוצע המחקר עליו הסתמך פרופ' בר אילן, הייתה רבה עד מאד. התקדמות זו באה לידי ביטוי בביצוע בדיקות ההדמיה, צנתורים והטיפול התרופתי המונע שהקטינו עד מאוד את הסיכון למוות כתוצאה מהמחלה. על כן, לא ניתן להסתמך על המאמר. יוזכר כי פרופ' קפלינסקי לא נחקר על חוות דעתו והוא הבהיר כי הצפי בדבר מצבו של התובע מותנה, כאמור, בהתקדמות המחלה הכלילית, מבלי שנתן משקל לעצם קרות האוטם שאירע, (שהינו תוצאה ולא סיבה), שכן לטעמו, לא גרם לנזק משמעותי. לסיכום: לא שוכנעתי כי בגין האוטם נגרם לתובע קיצור תוחלת חיים. שיעור הנזק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, לחילופין, נזק לא ממוני מבוא משהתובע שוחרר מביה"ח מבלי שבוצע הצנתור, ומבלי שנמסר לו ע"י רופאיו כי לקה באוטם - נגרמה לתובע פגיעה באוטונומיה. בגין שחרורו של התובע מביה"ח מבלי שבוצע לו צנתור נאלץ התובע לסבול מספר ימים עד לביצוע הצנתור בבילינסון, ותקופת החלמתו הוארכה בהתאמה. משכך, זכאי התובע לפיצוי בגין כך - פיצוי שבא לידי ביטוי באובדן השתכרות, עזרת קרובים מוגברת וסבל נוסף - בגין תקופה זו. ברם, בהתאם להלכה הפסוקה, ר' ע"א 9936/07 מאיה בן דודו ואח' נ' ד"ר אייל ענטבי ואח' (22.2.11), ע"א 2600/09 מכבי שרותי בריאות נ' ס' (10.11.13) וכן ת.א. 869/06 (מחוזי-חי') אסתר כהן נ' שירותי בריאות כללית כבוד השופטת וילנר (20.10.09)- מקום בו נקבע כי הצוות הרפואי פעל ברשלנות בכל הנוגע לטיפול הרפואי שסיפק לחולה ומשיש לפסוק פיצוי בגינה - אין מקום לפסוק לתובע פיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה. בנסיבות אלו, לדעתי יש לפסוק לתובע פיצוי מוגבר בגין הנזק הלא ממוני שיביא בחשבון את הארכת תקופת סבלו, שעה שהיה שרוי במתח ובכאבים שלא לצורך במשך 5 ימים נוספים. לאור האמור לעיל מצאתי לפסוק לתובע פיצוי בסך של 140,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסה"ד בגין הנזק הלא ממוני. האם התובע זכאי לפיצוי נוסף? בגין האיחור בביצוע הצנתור לתקופה של 5 ימים נגרם לתובע הפסד השתכרות לתקופה זו שהתווספה לתקופה שהיה מושבת מעבודה בעקבות האוטם. כן זכאי התובע לפיצוי בגין הוצאותיו הרפואיות בתקופה, לרבות בגין הייעוץ שקבל מפרופ' שגיא ולפיצוי בגין עזרת קרובים מוגברת. מצאתי לפסוק לתובע פיצוי כולל בסך של 10,000 ₪ בשל אובדן שכר בגין 5 ימי עבודה, ייעוץ אצל פרופ' שגיא, והוצאות נסיעה לטיפול רפואי ולעזרת קרובים מוגברת בתקופה זו. סיכום להלן פירוט נזקי התובע: פגיעה באוטונומיה/נזק לא ממוני - 140,000 ₪ הפסד שכר/הוצאות/עזרת קרובים - 10,000 ₪ סה"כ 150,000 ₪ סוף דבר אשר על כן הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 150,000 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.6%, כשסכומים אלו נושאים הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד פסה"ד. לסך הנ"ל יש להוסיף הוצאות התובע בגין אגרת ביהמ"ש, הקלטות הדיון, אגרה ושכ"ט המומחה מטעמו לרבות הוצאות עדותו. ההוצאות תשאנה הפרשי הצמדה וריבית ממועד כל הוצאה ועד התשלום המלא בפועל. התקף לב / אוטם שריר הלברפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (באבחון)