רשלנות רפואית - סיבוך בניתוח

להלן פסק דין בתביעת רשלנות רפואית - סיבוך בניתוח: פסק דין בענין הנתבעת מס' 3 מבוא 1. ניתוח קיבוע באמצעות ברגים שהסתבך בשל שבירתו של חוט מתכת שהוחדר לגופו של התובע כפעולה מכינה לאותו קיבוע- הינו הגורם למחלוקת שבין הצדדים והיא האם יש לייחס שבירת אותו חוט לרשלנות הנתבעת והאם התמודדות הנתבעת ב"זמן אמת" עם הסיבוך שנוצר היתה בגדר פעולה של רופא סביר. 2. ביום 8.8.94 אושפז התובע ילד בן 14 שנים באותו מועד במחלקת כירורגית ילדים בבית החולים רמב"ם. בשעות הלילה של אותו יום נותח התובע בניתוח דחוף לשם קיבוע עצם הירך באמצעות שני ברגים, (המכונים גם מסמרים ובשפה מקצועית יותר מסמרי קירשנר). אין מחלוקת כי במהלך הנתוח נשבר חוט (wire guide) שהוחדר לגופו של התובע כחלק מאותה פעולה ניתוחית. לטענת התובע נגרמו לו נזקי גוף בשל רשלנות הנתבעת מס' 3 (להלן-"הנתבעת") שארעה במהלך אותו ניתוח ובעת תיקון התקלה שנתגלתה ולכן הוא הגיש כנגדה תביעה לפיצוי בגין נזקי הגוף שנגרמו לו. 3. התביעה הוגשה במקורה כנגד שני נתבעים נוספים שכן התובע הגיע לבית החולים בעקבות ארוע שארע לטענתו כחודשיים לפני אותו מועד, ארוע של נפילה על ירכו השמאלית. על פי כתב התביעה סבר התובע כי הנתבע מס' 1 אחראי לנפילתו (הנתבעת מס' 2 הינה מבטחתו של הנתבע מס' 1). במהלך ההליכים המקדמיים נדחתה התביעה כנגד הנתבעים מס' 1 ו-2 לבקשת התובע. 4. התובע צרף לתביעתו את חוות דעתו של המומחה דר' בזיל קאופמן, אשר העריך נכותו הרפואית של התובע בשיעור של 37% לצמיתות וסבר כי קיים קשר סיבתי בין הניתוח לבין מצבו הנוכחי של מפרק ירך שמאל של התובע. 5. הנתבעת כפרה בחבות, בקשר הסיבתי ובגובה הנזק. לטענתה הטפול הרפואי שניתן לתובע היה נחוץ והכרחי והוא היה סביר מיומן וללא דופי. הנתבעת תמכה טענותיה בחוות דעתו של המומחה דר' דוד אנג'ל שסבר כי לתובע מגבלות המשקפות נכות בשיעור של 10% אלא שלדעתו מדובר במחלה טבעית שאינה קשורה לנפילה או לטפול הרפואי, טפול שהיה נכון ללא טעות או מחדל של הצוות המטפל. 6. משלא הגיעו הצדדים לסיום המחלוקת מחוץ לכותלי בית המשפט העידו ונחקרו מומחי שני הצדדים. בנוסף העידו התובע, הוריו, פרופ' ויקטור ביאליק שביצע את הניתוח ומנהל המחלקה באותה עת דר' רייס שהוזעק לסייע לפרופ' ביאליק לשם הוצאת המוביל שנשבר. לאחר מכן סיכמו הצדדים טיעוניהם בכתב. כרונולוגיה 7. ביום 7.8.94 הופנה התובע ע"י רופא קופ"ח לחדר המיון ברמב"ם, (נספח 1 לת/1). 8. ביום 8.8.94 אושפז התובע במחלקת כירורגית ילדים עם המלצה "לניתוח הערב", (חלק מנספח 4 לת/1) ואכן במהלך אותו הלילה נותח התובע, הבעיה שנוצרה בשל שבירת החוט המוביל טופלה במהלך אותו ניתוח. 9. ביום 18.8.94 שוחרר התובע לביתו, (נספח 6 לת/1). 10. ביום 3.7.95 אושפז התובע לניתוח לשם הוצאת הברגים, ( ת/7 ונספח 8 לת/1). 11. ביום 4.7.95 נותח התובע והברגים הוצאו מגופו. 12. ביום 6.8.95 אושפז התובע למשך 5 ימים לטפול בזיהום שנוצר בגופו, נספח 9 לת/1). המחלוקת 13. בראש ובראשונה יש לבחון את חזית המחלוקת שבין הצדדים שכן הנתבעת התנגדה לאורך כל הדרך להרחבת החזית ע"י התובע. 14. בנוסף שלושה נושאים משמעותיים שארעו במהלך הניתוח כטענת מי מהצדדים טעונים בירור: -האם שבירת המוביל שאינה במחלוקת נגרמה עקב רשלנות. -האם במהלך הניתוח חדר הבורג לפרק הירך וכך הושאר חודשים ארוכים כשהוא גורם נזק להרס הסחוס הפרקי (תופעה הנקראת כונדרוליזיס). -האם הדרך בה פעלו הרופאים מיד עם שבירת המוביל היתה דרך ראויה או שמא דרך שגרמה לתובע נמק אווסקולארי (AVN). 15. במידה ותקבע חבות יש לבחון הקשר הסיבתי בין הנזקים הנטענים לבין אותה חבות ויש לבחון מהו הפיצוי לו זכאי התובע בגין מרכיבי הנזק השונים, הפסדי שכר, כאב וסבל, עזרת צד ג' והוצאות. דיון חזית המחלוקת 16. חזית המחלוקת מוגדרת כידוע בכתבי הטענות. עיון בסעיף 11 לכתב התביעה מצביע על שתי טענות בלבד המיוחסות לנתבעת ושתיהן מתייחסות רק ליום ביצוע הניתוח 8.8.94. 17. אין טענה כלשהי בתביעה לגבי ארוע כלשהו שקדם לתחילת הניתוח ובכלל זה אין טענה בדבר העדר הסכמה מדעת, פגיעה באוטונומיה של התובע על גופו או תקיפה. אין גם טענה באשר לטפולים השונים שטיפול התובע לאחר הניתוח ובכלל זה אין טענה באשר לעיתוי הוצאות הברגים (כשנה לאחר הניתוח). לתובע אין בתביעתו טענות באשר לרשומות הרפואיות או לגבי נזק ראיתי שנגרם לו לכאורה. 18. לטענת התובע בסעיף 11 א' לתביעתו הרופאים פעלו בחוסר מיומנות ו/או חוסר ידע בעת ביצוע הניתוח ולטענת התובע בסעיף 11ב' לתביעתו הרופאים גרמו שאחד ממסמרי הקיבוע יחדור מעבר לגבולות העצם ובכך נוצר הרס של הסחוס הפרקי. 19. אם לכך אוסיף כי הנתבעת הדגישה בכל הזדמנות כי היא מתנגדת להרחבת החזית, הרי שהתובע לא יכול לחרוג ממסגרת זו ולטעון בסיכומיו טענות שלא בה זכרם בתביעתו. לשם בירור החבות יש לבחון שתי טענות אלו בלבד. מהות פעולת קיבוע הברגים ודרך הביצוע 20. בטרם אנתח העדויות למען הנוחיות אבהיר מהות ודרך ביצוע פעולת הקיבוע באופן כללי כפי שהוסברה על ידי העדים השונים. 21. ראש עצם הירך המכונה ראש הפימור Femur)) מתחבר במצב רגיל בהתאמה ובחפיפה מלאה למפרק הקיים באגן הירכיים בו נמצא שקע הנקרא אצטבולום (Acetabulm), (יש המכנים את מערכת היחסים בין העצמות כקשר של עלי ומכתש או מחבת). 22. התובע, ילד בן 14 שנים הגיע לבית החולים כשהוא סובל ממחלה המכונה S.F.C.E. Slipped Femoral Capital Epiphysis, מחלה בה מחליק ראש העצם ממקומו כך שנוצר מרווח בין העצמות הנראה בתמונה ת/4. בהתאם להסבריו של דר' אנג'ל (עמ' 3 לנ/8) המחלה הינה מחלה טבעית שקורית בתקופת הצמיחה המהירה בגיל ההתבגרות, היא קורית בעיקר לבנים ובעיקר בצד שמאל. השמנת יתר מהווה גורם ברור להתפחתות המחלה ובחלק מהמקרים גם הפרעות מטבוליות. (דר' קאופמן מומחה התובע אישר בעמ' 14 כי המחלה מתגלה אצל ילדים "וזה בדרך כלל ילד מאוד כבד או שמן, השמנת יתר"). החלקת ראש העצם היא לרוב איטית וממושכת והיא באה לידי ביטוי בכאב קל ובצליעה, נפילה יכולה להביא להחלקה חריפה. 23. הפתרון לעצירת אותה החלקה הוא באמצעות קיבוע של ברגים (או מסמרים). אמנם הרעיון של שימוש בבורג יוצר לכאורה את הרושם כי מדובר בחיבור שני חלקי עצם שנשברה, אך במקרה של מחלת S.F.C.E הבורג צריך להשאר בגבולותיה של עצם הפימור (ר' תרשים ת/5) ותפקידו לעצור את ההחלקה. בראש העצם נמצאת לוחית הצמיחה של העצם, פגיעה מכוונת בלוחית הצמיחה בדרך של החדרת הבורג לתוכה, תביא להריסתה ולהפסקת ההחלקה, (ר' הסברו של דר' קאופמן המומחה מטעם התובע בעמ' 15). 24. החדרת הבורג לעצם הירך נעשית בשני שלבים בתחילה מחדירים לעצם חוט מוביל- חוט דק קשיח וישר כמחט כמתווה הדרך למיקומו של הבורג, לאחר מכן מבריגים על גבי אותו חוט מוביל בורג חלול כך שהבורג "יבלע לתוכו" את המוביל וייכנס לתוואי שיצר המוביל. 25. פרופ' ביאליק אשר ביצע הניתוח הסביר כמתואר בעמ' 32, כי בטרם מוכנס החוט המוביל קודחים עם מקדח מסלול להכנסת המוביל, המקדח חלול ולאחר הקדיחה מוכנס לתוכו המוביל. (פרופ' קאופמן בהסברו הכללי לגבי שיטת העבודה תאר תאור קצת שונה לפיו קודם מוכנס המוביל ורק אח"כ מתבצע הקידוח, פרט זה אינו מהותי למחלוקת שבין הצדדים ולכן אקבל גרסתו של פרופ' ביאליק שביצע את הניתוח כדרך הפעולה שיש לפעול). משנמצא המוביל במקומו מבריגים באיטיות את הבורג לאותו תוואי. כפי שצויין לעיל הבורג צריך להעצר בתוך לוחית הצמיחה בחלקו העליון של ראש העצם מבלי שהוא חוצה את גבול העצם. במהלך הברגת הבורג צופה המנתח בשיקוף רנטגן על מנת לבחון מסלולו. פרופ' ביאליק הסביר שלב זה בעדותו בעמ' 31 "וכדי לעקוב לראות איך הבורג מתקדם אנחנו מבריגים מפסיקים את הניתוח לוקחים מצלמת טלויזיה, רנטגן - מצלמת שיקוף מסתכלים על המצב ומסתובבים ואז מסתכלים שיהיו לנו שני כיוונים. מצפים לראות שהמוביל במקום והבורג הולך לכיוון הרצוי. מה שאנו רוצים שהבורג בשלב כלשהו לא יבלוט מחוץ לעצם. צוואר העצם הוא יחסית דק ואז עלול להתבצע מצב של סטייה של הבורג בזוית לא נכונה. כל זה אנחנו עוקבים במצלמת הרנטגן". 26. בתום הפעולה במידה והכל פועל כמתוכנן, שולפים את המוביל החוצה, בודקים שהבורג נמצא במקום הנכון ואינו בולט החוצה ובזה מסתיים הניתוח (פרופ' ביאליק בעמ' 35). הרקע שקדם לביצוע הניתוח וההחלטה על הניתוח 27. התובע לא מלין כנגד ההחלטה על ביצוע הניתוח, אך למען תאור התמונה המלאה מן הראוי להציג הנתונים שהוכחו. 28. ביום 7.8.94 התובע ילד בן 14 כבד משקל הופנה לבית החולים רמב"ם ע"י רופא המשפחה. בתיאור ההפנייה מוזכרים כאבים וצליעה ברגל שמאל וכי רמת הסוכר בדמו של התובע 170mg, (נספח 1 לת/1). מהתאור המפורט בגליון קבלת החולה מיום 8.8.94 מתואר כי בדיקות שנערכו לתובע בקופ"ח נמצאו ערכים גבוהים של סוכר בדמו (170מ"ג ביום 3.8.94, 226 מ"ג לא בצום ביום 7.8.94) ומשהתרשם רופא המשפחה גם מצליעה של התובע הוא הפנה אותו לחדר המיון. 29. התובע הגיע לחדר המיון ברמב"ם ובטופס הקליטה (נספח 4 לת/1) נרשם "סיבת ההפנייה- Diabeticis", סיבה התואמת את רמת הסוכר הגבוהה שצויינה במכתב ההפנייה. באותו מסמך נרשמה גם סיבה נוספת להפנייה "צליעה מזה כחודש ימים על רגל שמאל". 30. יודגש כי אין במסמך רפואי כלשהו אזכור לנפילה שגרמה לאותה צליעה, (דר' אנג'ל בחוות דעתו נ/8 מנתח בעמ' 3 את העדר הקשר בין המחלה שחייבה ניתוח לבין נפילה או חבלה כלשהי ואזכיר כי התובע חזר בו מהתביעה כנגד הנתבע מס' 1 שגרם לכאורה לנפילתו). 31. משנמצא ע"י אורטופד בחדר המיון כי לתובע מצבו אקוטי של S.C.F.E (החלקה חריפה של ראש עצם הירך השמאלי), אושפז התובע במחלקת כירורגית ילדים, (חלק מנספחי 4 לת/1) והוחלט על ניתוח קיבוע מיידי המכונה בסיכום האשפוז (נספח 6 לת/1) במילים Pinning in situ (דר' אנג'ל מסביר בעמ' 4 לחוות דעתו כי במקרה זה מבצעים קיבוע במקום בו נמצאת העצם מבלי שנעשה נסיון להחזירה למקומה). 32. המומחה מטעם התובע דר' קאופמן מתאר בסוף חוות דעתו ת/3 כי "ההחלטה לטיפול כירורגי לקיבוע ראש הפמור כדי למנוע המשך ההחלקה היתה נכונה ביותר". 33. לאמור לעיל משמעות כפולה: -ההחלטה על הניתוח היתה החלטה נכונה. -בטרם היה מפגש כלשהו בין התובע לבין רופאי הנתבעת, התובע היה חולה במחלה טבעית המשפיעה על תפקוד ירכו השמאלית בלי קשר לאיכות הטפול הרפואי שקבל במהלך הניתוח. חלקו הראשון של הניתוח עד שבירת המוביל- האם התרשלה הנתבעת? 34. אין מחלוקת כי במהלך הניתוח נשבר אחד משני החוטים המובילים, השאלה כיצד נשבר והאם עקב רשלנות מי מרופאי הנתבעת. 35. בטרם אנתח את טענות הצדדים אבהיר כי בפני התובע ובפני בית המשפט נמצאים נתונים מלאים המשקפים את שהתרחש, הנתבעת הציגה גליון ניתוח (נ/2) העומד ברמת הפירוט הראויה, ביחד עם צילומי רנטגן המתארים נאמנה את מהלך הניתוח לרבות המצב סמוך לאחר שבירת המוביל ומכאן שגם אם לא היה מדובר בהרחבת חזית לא היתה מתקבלת טענתו של התובע בדבר פגם כלשהו שנפל ברשומות הרפואיות. 36. זה השלב לקבוע כי לא מתקימים בתיק זה התנאים להעברת נטל הראיה אל הנתבעת. התובע קבל לעיונו את כל המסמכים הרפואים, המסמכים לרבות צילומי הרנטגן מפורטים דיים והם מספקים מידע מהימן לתובע באשר לניתוח ועליו לעמוד בנטל ההוכחה באשר לקיומה של רשלנות. 37. ניתוח טענות הצדדים ייעשה על פי המידע המופיע בגליון הניתוח נ/2 שנעשה ב"זמן אמת" ועל פי צילומי הרנטגן. חשוב לראות כי גליון הניתוח מתאר בשלבים כל שהתרחש באותו לילה. בתחילת הניתוח נכחו במקום פרופ' ביאליק ודר' ארידמן, אשר ביצעו לפי הסברו של פרופ' ביאליק חתך קטן בצד החיצוני העליון של הירך (דרך המכונה גישה ליטרלית) וכך נרשם בנ/2 "בגישה ליטרלית תחת שיקוף טלויזיה הוכנסו 2 מובילים רגילים (guide)" וכאן מוסיפים המנתחים "נעשה קידוח והברגה כשבזמן הברגה נשבר אחד מהמובילים". מיד מתעוררת השאלה האם שבירת המוביל היתה בגדר הצפיות והאם נגרמה בשל רשלנות הרופאים. 38. מאחר וזו שאלה מתחום המומחיות, אך טבעי לפנות למומחה התובע על מנת ללמוד ממנו היכן כשלו רופאי הנתבעת והנה על פי דברי דר' קאופמן מומחה התובע אין לייחס את שבירת החוט המוביל לרשלנות הנתבעת או כדבריו בחקירה הנגדית כמתואר בעמ' 13-14: "ש. ד"ר אנג'ל הגיש חוות דעת מטעמנו והוא טוען שהוא מסכים איתך שמדובר "לרוע המזל" אך הוא אינו חושב שמדובר בדבר החורג מהתנהגות רופא סביר. האם אתה מסכים ממה שמסכים איתך ד"ר אנג'ל שאין מדובר בחריגה מהתנהגות סבירה אלא ברוע מזל? ת. אני הבעתי את דעתי כי מדובר ברוע מזל. אני חושב שאלו דברים שקורים בזמן ניתוח. מנתח טוב צריך לדעת איך יוצאים מהמצב הזה. אני לא נכנס להגדרה מה זה רשלנות או לא רשלנות. רשלנות בעיניי זה מי שהתרשל מראש ולא היתה כוונה לשבור, לא היתה כוונה שהבורג יישבר, קרה מה שקרה שזה קורה כל הזמן בחדרי ניתוח ומנתח טוב צריך לדעת איך יוצאים מזה ולא כאשר זה קורה". 39. אם נזכור כי נטל ההוכחה מוטל על התובע ואם לדעת המומחה מטעמו אין לייחס שבירת המוביל לנתבעת, הרי שיש לעבור לשלב הבא ולבחון כיצד התמודדו רופאי הנתבעת עם הארוע שארע "לרוע מזלו" של התובע אך ללא אשמת רופאי הנתבעת. אך בטרם אעשה כן אבהיר כי בהתאם לגיליון הניתוח הנני קובע כי רגע השבירה היה לאחר החדרת המובילים בשלב בו הוברג הבורג השני לתוך המוביל. 40. במאמר מוסגר אציין כי צילום הרנטגן שנעשה באותו זמן ואשר העתקו שובץ לתוך העמוד הראשון של חוות דעתו של דר' קאופמן, אינו משקף בהכרח את רגע השבירה. אמנם בצילום נראים המוביל העליון והבורג העליון בשני מסלולים שונים לאחר השבירה אך מעדותו של פרופ' ביאליק כמתואר בעמ' 35 עולה כי לאחר השבירה הוצא הבורג והוכנס שוב או כדבריו: "ש. הבורג כאשר הכנסתם אותו גרמתם לשבירה, מה עשיתם עם הבורג הוצאתם אותו לפני שהוצאתם את המוביל או? ת. אני אמרתי את זה כבר שהוצאנו את הבורג שנוכל להוציא ולאחר מכן הברגנו אותו שוב לתעלה". 41. לכך אוסיף כי לא מצאתי בעדותו של פרופ' ביאליק את הפגמים והכוונות עליהם מצביע ב"כ התובע בסיכומיו. אמנם בתחילת החקירה הנגדית (עמ' 32) טען פרופ' ביאליק כי המוביל נשבר בשלב הוצאתו, אך מיד שעומת עם האמור בגליון הניתוח הסביר כמתואר בעמ' 33 כי האמור בגליון הניתוח משקף את שהתרחש וכי הסברו היה הסבר כללי ולאור מאות ניתוחים שניתח. 42. גם דר' קאופמן מומחה התובע כמתואר בעדותו בעמ' 16 לא ידע להגיד מתי (ואם כן מדוע) נשבר התייל או כדבריו: "ש. אמרת קודם שתתייחס לסיבה שקורים מקרים שהוא נשבר? ת. אם תוך כדי כניסת המסמר, המסמר התעקם בדרך זו או אחרת המקדחה או הבורג מעליו לא יחליק ואם הוא מתחיל להסתובב הוא גורם לעייפות החומר וזה נשבר. אם זה ככה בזמן החדרת הבורג בפנים אם מחדירים יותר בפנים זה יכול לדחוף את זה בפנים. אם מסתכלים בצילום רואים שהחוט המוביל שבור ומתחתיו הבורג. אני לא יכול להגיד מתי זה נשבר אם זה בהכנת המסלול או בהחדרת הבורג. ש. בכל אופן זה לא תוצאה במקרה הזה של חוסר מהימנות של הרופאים המנתחים? ת. זה לא חוסר מהימנות זה דבר שצריך להקפיד. הניתוח הזה נעשה בשיקוף רנטגן כל הזמן. אם מחדירים את זה ורואים שהחוט המוביל עקום אז לא להלביש על זה מקדחה או בורג". 43. יודגש כי באשר לבדיקת מסלול החדרת הבורג בעת ההחדרה בפועל באמצעות שיקוף רנטגן לא מצאתי כל פגם בהתנהגות הנתבעת (ואזכיר כי נושא זה אינו חלק מהטענות הספציפיות בכתב התביעה וכי המומחה מטעם התובע לא ראה בנושא השיקוף מחדל שיש לייחס לנתבעת). על פי גיליון הניתוח נ/2 הפעולה ניתוחית נעשתה "תחת שיקוף טלויזיה", פרופ' ביאליק הסביר את תדירות הצילום בעדותו בעמ' 34: "...אם אנחנו מגיעים עם בורג, מבריגים את הבורג ועושים שניים או שלוש סיבובים משקפים ורואים שהבורג עדיין במקום...האידלאי (צ"ל אידיאלי) היה שנשקף כל הזמן ונראה מה שעושים אך כל שיקוף כזה הוא קרינה על האשכים של הילד ועל הידיים של המנתח כאשר יש כאן מלחמה בין לשמור על המוביל הזה במקום שלו, לשמור על הכיוון וגם לשמור על הבריאות של המנתח והמנותח?...אני הסברתי כעת שאני עושה שלוש או ארבע סיבובים ומשקף ועוד פעם ומשקף". מומחה הנתבעת דר' אנגל שחוות דעתו ועדותו מקובלים עליי הסביר באותו נושא כי זו השיטה המקובלת בעולם או כמתואר בעמ' 55: "...השיקוף מתבצע בפסקי זמן קצרים מאוד, וכל כמה זמן, לא בצורה רציפה מהסיבה שהקרינה מזיקה לבריאות גם של המנותח וגם של המנתחים. לכן, בכל העולם הפרקטיקה המקובלת היא לבצע שיקופים קצרים מאוד של כמה עשיריות שנייה כל אחד על מנת להתקדם עוד קצת בניתוח, לעשות עוד שיקוף קצר. לכן, אין שיקוף רציף. שנית, מה שאמרתי קודם, אם ההתעקמות של הגייד היא קלה, אפשר שלא לראות אותה בשיקוף, גם אם בוצע שיקוף מייד לאחר שקרתה". 44. לאור האמור לעיל הנני קובע כי עד לשלב שבירת החוט המוביל פעלו רופאי הנתבעת במיומנות וכרופאים סבירים וכי עד לאותו שלב לא הופרה חובת הזהירות כלפי התובע. האם פעולת הוצאת החוט המוביל השבור נעשתה ברשלנות. 45. מיד עם שבירת החוט המוביל הזעיק פרופ' ביאליק את דר' רייס מנהל המחלקה באותה עת אשר הסביר זאת בעדותו כמתואר בעמ' 2: "...החוט היה תקוע בתוך המפרק והיות שאני נחשב כבעל ניסיון בניתוחים במפרק-הירך , פרופ' ביאליק שהיה הכירורג מצא לנכון להזמין אותי להשתתף בניתוח הזה", פעולה ראויה ומבורכת שכן לפי התרשמותי בדרך זה נכחו במקום לשם פתרון הבעיה שני רופאים מקצועים מן השורה הראשונה. 46. אם נחזור לגליון הנתוח הרי שבשלב זה בוצעה פעולה של "פתיחת המפרק בגישה קדמית צדדית והוצאת המוביל השבור מתוך האצטבלום בשמירה מירבית". אצטבלום הוא המחבת או המכתש הנמצא בתחתית עצם האגן בו נוצר מפרק הירך (הוא מפגש של שלוש עצמות היוצרות חלל לתוכו נכנס ראש עצם הירך , ר' הסברו של פרופ' ביאליק בעמ' 37). 47. דר' רייס שהגיע למקום בדחיפות תאר בעדותו את הפעולות שבוצעו לשם חילוץ המוביל השבור כמתואר בעמ' 2: "ש. מה ביצעתם או מה אתה ביצעת מהשלב שבו אתה הגעת לחדר הניתוח? אילו פעולות עשית ובאיזו טכניקה נקטת? ת. היה צורך לגשת למפרק בצורה פתוחה. כשעושים את ההברגה הזו של הגלישה, אין צורך לפתוח את המפרק, אך לצורך הוצאת מוביל שבור יש צורך לפתוח את המפרק ולכן אני הרחבתי את החתך הקיים והיה צורך להרחיב אותו לאורך, ולהפוך אותו למה שנקרא "צדדית קדמית למפרק-הירך ". ש. מה זה אומר? ת. זה אומר שרואים בדימות בשיקוף איפה תקוע החלק השבור, ולפי המיקום שלו אתה מחליט על איזו גישה נחוצה בכדי להוציאו, והיות והחלק השבור היה תקוע בצד העליון חיצוני של המפרק, הגישה הצדדית הקדמית היתה מתאימה בשביל להוציאו. זו גישה שאתה עובר דרך השרירים ומפריד את השרירים ואחר כך אתה פותח את הכוסית של החלק החובק את המפרק, ואז אתה יכול להסתכל לתוך המפרק ולזהות את המוביל השבור". פרופ' ביאליק תאר בעדותו בעמ' 34 ו-40 את הפעולות באופן דומה. 48. עדות שני הרופאים שנכחו במקום, פרופ' ביאליק ודר' רייס עדיפה בעיניי על השערות וניתוחים בלשניים שעושה ב"כ התובע בסיכומיו, שוכנעתי מעדותם ומגליון הניתוח המדבר על "שמירה מירבית" כי פעולות חילוץ המוביל נעשו במקצועיות ובמיומנות, ללא ביצוע פריקה וללא גרימת נזק לתובע. 49. גם בשאלה מרכזית זו תומך מומחה התובע- דר' קאופמן בגרסת הנתבעת ואבהיר כי התרשמתי כי תמיכה זו נעשית דווקא משום שדר' קאופמן הוא אמין ומקצועי. לדר' קאופמן לא היתה טענה כלשהי כנגד דרך ביצוע חילוץ המוביל גם שנשאל מפורשות ע"י בית המשפט בנושא או כמתואר בעמ' 13-14: "ש. האם פרופ' ביאליק ורייס ידעו איך לצאת מהסיבוך הזה כאשר זה קרה? ת. הם בהחלט ראו שהמסמר נשבר וזה היה תקוע בתוך המפרק ולא היתה אפשרות להשאיר את זה והיה צורך להוציא את זה. תוך כדי הוצאה יש דברים שמדברים בעד עצמם איך מוציאים את הדבר וייתכן שהשתלשלות הדברים לאחר מכן נובעת מהפעולה הזאת להוציא את הבורג שנשבר. ש. במילים אחרות פרופ' רייס וביאליק נקטו בדרך רפואית מקובלת על מנת לפתור את הסיבוך שאכן קורה בחדרי ניתוח? ת. הם ניסו להוציא והצליחו להוציא את החלק השבור. לשאלת בית משפט הנני משיב כי הם נקטו בדרך מקובלת לסיבוך שאכן קורה". 50. אם לדעת המומחה מטעם התובע ארוע שבירת המוביל הינו ארוע שקורה בשל "רוע המזל" ולא בשל רשלנות, אם הוא מוסיף כי הרופאים המטפלים נקטו בדרך מקובלת ופתרו הבעיה, הרי שלא הוכחה רשלנות ודין התביעה להדחות. טפול רפואי אינו מקנה אחריות מוחלטת למטופל ולעיתים תוצאה לא מוצלחת מתרחשת ללא מזיק אנושי אותו ניתן לתבוע ואפנה בענין זה לפסק דינו של כב' הש' ריבלין בע"א 4152/03 ענדאליב נגיב חסונה ואח' נ' בית החולים ביקור חולים תק-על 2005(1), 1135 בעמ' 1137 "אולם נפסק לא אחת, כי "לכל נזק יש שם ברפואה, אך לא לכל נזק יש שם של אחראי במשפט. לא כל נזק שניתן לצפותו (באורח תיאורטי) המשפט מטיל בגינו אחריות נורמטיבית" (דברי השופט מ' חשין בע"א 371/90 חמוד סובחי נ' רכבת בישראל, פ"ד מז(3) 345). "החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת... אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין... הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו" (ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784). הנה כי כן, לא כל נזק הנגרם לאדם בעת שהוא שוהה בבית חולים מקים, מניה וביה, חבות בנזיקין; השאלה היא האם הוכחו יסודות העוולה". 51. הוכח כי הרופאים המנתחים שטפלו בתובע נקטו בכל האמצעים שרופא סביר היה נוקט במהלך הניתוח ומיד עם התרחשות הסיבוך ולכן אין הם צריכים לחוב בפיצוי כלשהו על נזקיו של התובע. 52. התובע הציג בפניי צלקת גדולה (אורכה 28 ס"מ) הנמצאת בצד הקדמי של מפרק ירך שמאל, אלא שהצלקת היתה הכרח בלתי נמנע במהלכו של ניתוח שהשתבש שלא בשל מחדלי רופאי הנתבעת. ללא אותו "חלון" שהותיר צלקת, חילוץ המוביל עלול היה לגרום לתובע נזק גדול יותר ולכן אין לבוא בתלונות כנגד הנתבעת גם בנושא זה. האם חדר הבורג מעבר לגבולות העצם והרס הסחוס הפרקי כנטען בסעיף 11ב' לתביעה. 53. במהלך הארועים נרשם מפורשות בגיליון הניתוח נ/2 כי לאחר הוצאת המוביל השבור הרופאים בדקו את המצב באותו שלב ומצאו כי "2 ברגים לא בולטים בתוך המיפרק". שני הרופאים פרופ' ביאליק ודר' רייס אישרו בעדותם כי בחנו את מצב המיפרק ורק לאחר שנכחו כי אין ברגים בולטים נסתיים הניתוח ועדותם זו אמינה עליי. אין גם כל הגיון לסבור אחרת שכן הפתרון של מצב בו בורג בולט לתוך המפרק הינו פתרון קל, הברגתו החוצה של הבורג באופן מלא או חלקי והרופאים שהתמודדו עם בעיה קשה הרבה יותר- מוביל שבור בתוך העצם, היו פותרים בעיה זו בנקל לו היתה מתרחשת. 54. לכך אוסיף כי המצב בו נאלצו הרופאים לפתוח "חלון" לשם הגעה לאיצטבלום לשליפת המוביל השבור, למעשה איפשר מבחינה מעשית צפייה בעין במיפרק ולבחון קיומם של ברגים בולטים, במיוחד שמיקומם של הברגים היה ידוע והוא גם נצפה בשיקוף רנטגן, הסביר את הפעולות היטב דר' רייס בעמ' 2: "ש. בגיליון הניתוח נ/2 רשמתם (הרופאים המנתחים): "שני הברגים לא בולטים...". כיצד אתה יכולת לראות את האיזור שבו עלול לבלוט הבורג ללא פריקת המפרק? ת. זה מאד פשוט. הכל תלוי כמובן איפה הבורג הזה. היות והסברתי, שהכיוון של הכנסת הבורג שהוא היה הכיוון של המוביל שמכוון את הבורג, היה קצה הבורג בצד החיצוני העליון של ראש הירך . אני מדבר על הבורג שנצפה בצילום שבולט קצת מהעצם, ואז אתה מושך את הרגל פנימה, ואז החלק החיצוני העליון של הראש בא לך מתחת לעין. ניתן לעשות כל מיני תנועות ברגל, וזה גם נעשה. אבל בכדי לראות את השטח של הראש הספציפי הזה, אתה מושך את הרגל פנימה ומצמיד אותה על הרגל השניה, ואז ניתן לראות טוב מאד את הסחוס שמכסה את ראש הירך בצד העליון. אז ניתן לראות אם הבורג הזה מציץ החוצה מהסחוס, אם הוא חדר דרך הסחוס, ובמקרה זה אנחנו בדקנו את זה כי ראינו בשיקוף שהבורג כביכול הוא טיפה ארוך מדיי בשביל העצם, והיות שלא היה ניתן לצפות אותו חודר דרך הסחוס, השארנו את המצב כפי שהוא". או כמתואר מפיו בעמ' 7: "ש. בזמן שאתם עשיתם את יצירת הרווח הזה, של מס' מ"מ בין הסחוסים, עשיתם את הפרוצדורה להוצאת המוביל, האם זה גם היה השלב בו הסתכלתם על ראש עצם הירך לבדוק שהברגים לא בולטים, ששניהם לא בולטים? ת. כן. בסיום ניתוח כזה אתה עושה מה שנקרא חגורה ושלייקעס. מין ביקורת כפולה. אתה מסתכל בשיקוף איפה מונח הבורג, שבמקרה זה מדובר על שני ברגים, ואתה גם מסתכל בתוך המפרק אם זה פתוח, והמפרק היה פתוח. אם המפרק כבר פתוח אתה עושה את הביקורת הזו. האיזור איפה ששלפנו את המוביל השבור זה אותו האיזור איפה שהיה מונח מתחת לסחוס. גם הקצה של הבורג, והתשובה היא כן. אני משוכנע שלפני שסגרנו את המפרק, יש רוטינה לגלגל את ראש המפרק בכל מיני תנוחות ולוודא שאין הבורג בולט מהסחוס המפרקי". 55. דר' אנג'ל המומחה מטעם הנתבעת (ר' עמ' 4 לחוות דעתו נ/8) סבור כי "ההחלטה לפתוח בגישה קדמית את מפרק הירך על מנת להוציא את קצה הפין השבור היתה נכונה". והוא מדגיש "לא בוצעה מניפולציה או פריקה של ראש עצם הירך ", הוא הוסיף והסביר כי בנתונים הספציפיים של הניתוח יכלו המנתחים לבדוק את קיום חדירת הברגים למיפרק מבלי להזיק לתובע בדרך של פריקה מלאה של העצם כפי שנטען מפיהם או כדבריו בעמ' 51: "ש. הזכרת קודם שאתה מסתמך גם על דברי המנתחים במהלך הניתוח, שבדקו את ראש עצם הירך ולא ראו בורג בולט. נכון? ת. כן. ש. האם אתה מסכים, שאם לא מרחיקים את 2 העצמות אחת מן השנייה, אי אפשר לראות את כל המרחב של ראש עצם הירך . נכון? ת. זה לא מדוייק. הפתיחה של מפרק הירך היא מהצד הקדמי. אני מסכים איתך שאי אפשר לראות את כל הסחוס שלא פורקים את הראש. כאשר מסובבים, ובסיבוב רגיל את המפרק, כל החלק הקדמי נגלה לעין בלי שצריך לפרוק אותו. זה האיזור שבו הייתה חדירה של המוביל, והחדירה המשוערת של הבורג. יכלו לראות היטב את האיזור הרלוונטי של הראש, איזור קדמי, בלי לפרוק את הראש. לא הייתה פריקה של המפרק, אלא רק סיבוב שלו במקומו וזה עלה בעדויות הקודמות. האיזור של הבורג ניתן לראות ללא פריקת המפרק". 56. למען הסדר אוסיף כי המומחה מטעם הנתבעת דר' אנג'ל הסביר באותו הקשר כי חשוב לזכור שהחוט המוביל שחדר לתוך המפרק והוצא תוך זמן קצר לא יכול היה לגרום לתופעה של קונדרוליזיס- Chondrolysis הרס הסחוס הפרקי, תופעה עליה מלין התובע בסיכומיו או כדברי דר' אנג'ל בעדותו: "הדעה המקובלת ביותר בספרות הרפואית, ובספרים שצטטתי, הוא שקשר בין חדירה של בורג לבין סיבוך של קונדרוליזיס הוא כאשר הבורג חודר לחלל המפרק, לא לסחוס. בורג שקצהו יושב בתוך הסחוס, ולא חודר לחלל המפרק, לא יגרום לקונדרוליזיס, אלא אם כן חדר למפרק. יתירה מכך, ציינתי בחווה"ד שחדירה בודדת, כמו שהפין שנשבר וחדר פנימה, שמתוקנת ומטופלת, לא מעלה את הסיכוי לקונדרוליזיס, אלא רק חדירת גוף זר, שנשאר בחלל המפרק". 57. במאמר מוסגר אציין כי גם בנושא זה דר' קאופמן מומחה התובע לא סתר את גרסת הצוות המטפל ולמעשה הוא אישרה כמתואר בעמ' 18: "ש. גם פרופ' ביאליק מאשר את זה חד משמעית, כלומר היו ערים לכך ובדקו את זה? ת. איך ראו את זה? הטענה שלי שנעשתה מניפולציה חריגה כדי לראות את הראש ולהוציא. הם כתבו שלא ראו. אני לא הייתי נוכח בניתוח ומקבל שמה שכתוב זה נכון". 58. חיזוק לאמור לעיל ניתן למצוא בצילומי הרנטגן שנערכו לתובע לאחר הניתוח ובביקורות שעבר במרפאות החוץ, בכל הצלומים אין עדות לחדירת הבורג מעבר לסחוס. 59. מאחר ותוכן גליון הניתוח כמו גם עדות המנתחים מראים כי לא הובחנו בתום הניתוח ברגים בולטים לתוך המיפרק הרי שגם הטענה האחרונה כנגד הנתבעת הוכחה כלא נכונה ומכאן שדין התביעה להדחות. 60. בטרם סיום אציין גם אם היתה בפניי תביעה בהיקף רחב יותר- כפי שהורחבה חזית המחלוקת שלא בהסכמה ע"י ב"כ התובע בסיכומיו, הרי שלא נפל פגם בטיפול בתובע לאחר שיחרורו מבית החולים. כפי שהוכח על פי תיק המרפאות (ת/7) ועדותו של פרופ' ביאליק התובע היה במעקב צמוד לאחר שחרורו מבית החולים. בשלב מסוים ביום 25.9.94 התגלה חשד כי אחד הברגים בולט ויש להוציאו. עיתוי הוצאת הבורג כמעט שנה לאחר הניתוח, נקבע ע"י ההורים שזכו ללווי צמוד של דר' קאופמן מיד לאחר הניתוח. 61. שני ההורים אישרו פנייה והתיעצות שוטפת עם דר' קאופמן, חיזוק לקשר שנוצר בין התובע לבין דר' קאופמן ניתן למצוא בכך שנערך לתובע צילום רנטגן ביום 10.10.94 (שנערך במרכז חורב המקום בו עבד דר' קאופמן ר' עמ' 18 לעדותו). הדילמה בה עמדו הרופאים הינה משום שהבורג הוכנס לשם מניעת המשך החלקת המפרק לעומת זאת אם הוא בולט לתוך המפרק הוא יכול לגרום נזק לסחוס המפרקי ולגרום לנמק. אימו של התובע תארה בעמ' 7 את ההתלבטות אליה נקלעו; "ש. זה היה ביקור חד פעמי או שהוא חזר לד"ר קאופמן? ת. הוא היה עוד מספר פעמים. אני לא זוכרת תאריכים. אולי פעם בחודש או חודשיים. ש. את יודעת אם הוא המליץ על ניתוח חוזר, פתיחה חוזרת של המפרק? ת. את כמה שאני יודעת, פרופ' ביאליק רצה להמשיך את הניתוח ולהוציא את הברגים. עד כמה שידוע לי ד"ר קאופמן לא הסכים. האבא מר אשר אלמקייס תאר תאור דומה כמתואר בעמ' 11-12: "ש. בכמה זמן המליץ קאופמן לדחות את הניתוח? ת. בחצי שנה. ש. הניתוח השני בשנת 95' זה היה על פי המלצת ד"ר קאופמן ? ת. כן". 62. פרופ' ביאליק אשר בדק את התובע באופן שוטף בעת ביקוריו במרפאה כתב בגליון המרפאה ביום 7.11.94 (ת/7) כי התובע "מרגיש טוב, תנועות מלאות וחופשיות. בצילום אין "A.V.N.. העדרו של נמק אוסקולארי בשלב זה וגם העובדה כי בצילומים שנעשו לתובע עד ליום 11.5.95 לא נראה בורג החוצה את גבולות העצם, (ר' עדותו של פרופ' ביאליק בעמ' 44) מראה כי שיקול הדעת של הרופאים לרבות דר' קאופמן היה שיקול נכון גם בשלב זה. 63. לאור עדויות אלו ניתן להבין שלא במקרה לא טען התובע בתביעתו טענה כלשהי כנגד הנתבעת בשל ההמתנה עד להוצאת הברגים, המתנה זו נעשתה על פי המלצת הרופא המלווה מטעמו (שאחר כך אף הגיש חוות דעת לתמיכה בתביעתו) ולכן אין גם לתובע כל חוות דעת מומחה התומכת בטענה העולה מסיכומיו כי ההמתנה החמירה את מצבו או גרמה לו נזק. 64. לסיכום- דר' קאופמן, המומחה שהעיד מטעם התובע, אישר למעשה בהגינותו כי אין ליחס רשלנות לרופאים שטפלו בתובע ולמעשה זו גם התרשמותי מהעדויות ומנתוח המסמכים הרפואים ולכן דין התביעה להדחות. 65. באשר לפגיעה בסחוס המפרקי - קונדרוליזיס או לנמק האווסקולרי מקובלת עליי עמדתו של דר' אנג'ל כי על פי הספרות הרפואית תופעות אלו הינם סיבוכים שיכולים לקרות למי שחולה ב-S.C.F.E המחלה בה חלה התובע טרם הגעתו לבית החולים. הנזקים שנגרמו לכאורה לתובע 66. למעלה מן הצורך אבהיר כי לו היתה נקבעת חבות הייתי מעדיף את קביעתו של דר' אנג'ל באשר לנכותו הרפואית של התובע. העדפה זו מקורה בעיתוי בדיקת התובע ע"י שני הרופאים, דר' קאופמן המומחה מטעם התובע בדק אותו ביום 29.11.99 ואילו דר' אנג'ל המומחה מטעם הנתבעת בדק את התובע ביום 8.9.03 . עדיף בעיניי הסברו של דר' אנג'ל לפיו לתובע פגיעה קלה מבחינת טווח התנועות ועיקר הפגיעה הינה העובדה כי ראש עצם הירך איבד את צורתו העגולה, (עמ' 48 לעדותו). בנסיבות אלו הייתי מעמיד הנכות הרפואית על שיעור של 10% בשל פגיעה קלה בכושר הפעולה לפי סעיף 35(1)ב' לתקנות המל"ל. 67. שיעור נכות רפואית שכזה ביחד עם טיב הפגיעה והסבל שסבל התובע- במנותק משאלת החבות מצדיק פיצוי בגין כאב וסבל בשיעור של 120,000 ש"ח והוא היה נפסק לזכותו לו היתה מוכחת חבות. 68. גם הנכות התפקודית של התובע (כך גם קבע דר' אנג'ל בחוות דעתו) צריכה לעמוד על אותו שיעור אך אשוב ואבהיר כי גם אם היתה רשלנות לא ניתן להתעלם כי חלק ניכר מהנכות מקורו באותה מחלתS.C.F.E שהיתה פוגעת בתפקודו של התובע בלי כל קשר לארוע שהתרחש בחדר הניתוח ואזכיר כי התובע צלע כחודשיים בטרם הגיע לבית החולים ולכל היותר רק את מחצית נכותו הייתי מייחס לאותה רשלנות ומעמיד נכותו התפקודית על 5%. ארועי התביעה ארעו לפני 12 שנה, התובע הספיק לשרת בצבא (ר' חוות דעתו של דר' קאופמן נ/3 המתאר מגבלות מינימליות של תפקוד ותיקו הצבאי נ/10). התובע שלא עשה בגרות ולא רכש מקצוע בלי קשר למגבלותיו הפיסיים, (ר' עדותו בעמ' 23) הוא עבד עד היום בעבודות שונות למרות מגבלותיו, עבודות של סדור סחורה או סדרן ירקות. יצויין כי מחודש 8/95 ועד היום לא נזקק התובע לכל טפול רפואי בנוגע לפציעתו בירכו השמאלית וגם עובדה זו מחזקת הקביעה כי נכותו התפקודית של התובע הינה בעיקרה בשל חשש לפגיעה עתידית ביכולת ההשתכרות ולא מעבר לכך. בנסיבות אלו ולו היתה רשלנות הייתי מעריך את הפסדי השכר של התובע לעתיד בלבד בשיעור גלובלי של 70,000 ש"ח. 69. יתר הנזקים לא הוכחו, אימו של התובע העידה כמתואר בעמ' 7 כי היא עקרת בית וכי התובע מתגורר בביתם, התובע לא נזקק לעזרת צד ג' המצדיקה פיצוי ואין לו קבלות על הוצאות שהוציא- מעבר לשכר טרחת המומחה. 70. במאמר מוסגר אציין כי התובע אישר בתשובה 31ד' לשאלון שנשלח אליו (נ/6) כי קבל בגין נזקיו פיצוי בשיעור של 16,000$ ולו היה נפסק סכום כלשהו לזכות התובע, היה מקום לנכות סכום זה מסכום הפיצוי שנפסק לזכות התובע. סיכום 71. לאור האמור לעיל, מאחר והתובע קבל טפול מקצועי ומיומן הנני מורה על דחיית התביעה כנגד הנתבעת מס' 3. 72. הנני מחייב התובע לשלם לנתבעת מס' 3 שכר טרחת עו"ד בשיעור של 10,000 ש"ח בצירוף מע"מ ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד ליום התשלום בפועל. 73. בנוסף ישיב התובע לנתבעת את שכר הטרחה ששילמה למומחה מטעמה עבור הכנת חוות דעתו ועבור עדותו בבית המשפט בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום התשלום ועד ליום ההשבה בפועל. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (בניתוח)רפואהניתוח