תביעה נגד רופא ביקור בית

להלן פסק דין בתביעת רשלנות רפואית - רופא ביקור בית: פסק דין חלקי 1. עילת התביעה: התביעה שבפניי הינה תביעת פיצויים בגין נזקי גוף. התובע 1 הינו עזבון המנוחה (להלן: "המנוחה") אשר מיוצג על ידי יורשיה - התובע 2 (להלן: "התובע") שהוא בעלה של המנוחה והתובעים 3-5 שהם ילדיה של המנוחה. במותה של המנוחה היה בנה הבכור בן 15, בתה היתה בת 12 ובן נוסף היה בן 3. הנתבע 1 הוא רופא תורן לביקורי בית אשר הועסק על ידי רותם בע"מ שירותים רפואיים (להלן: "רותם"). הנתבע 2 הוא רופא משפחה של המנוחה אשר הועסק על ידי הנתבעת 3. הנתבעים 2-3 נמחקו בהסכמה מכתב התביעה לאחר שמיעת הראיות . הנתבע 4 היה בזמן הרלוונטי מפעיל, בעלים ומנהל ביה"ח אסף הרופא. בכתב התביעה נאמר כי המנוחה נפטרה ביום 6.8.92 בהיותה בת 38 בבי"ח אסף הרופא (להלן: "ביה"ח"). עד למועד הפטירה היתה המנוחה אישה בריאה ופעילה. בלילה שבין 4-5 לאוגוסט 1992 חשה המנוחה ברע, סבלה מחום גבוה, רעידות, הקאות, כתמים על צווארה וכאבים בצד ימין. התובע הזמין את הנתבע 1 לבדוק ולטפל במנוחה. בשעה 04:00 נערכה בדיקת המנוחה ונקבע כי מצבה טוב. הנתבע 1 נתן למנוחה שני כדורי מוסקול ורשם לה מרשם לאופטלגין ורספרים. למחרת בשעות הצהריים, נוכח התובע כי מצבה של המנוחה מחמיר והוא פנה יחד עימה לנתבע 2, אשר אבחן ספסיס מנינגוקוקסמיה והפנה את המנוחה באופן מיידי לבית החולים באמצעות אמבולנס. המנוחה הגיעה לבית החולים בשעה 17:15 כשהיא בהכרה. במשך שלוש השעות הראשונות שהתה המנוחה בחדר מיון והטיפול היחידי שניתן לה היה טיפול תרופתי לשיכוך כאבים. לאחר שלוש שעות הועברה המנוחה ליחידה לטיפול נמרץ, שם קיבלה לראשונה טיפול תרופתי אך כעבור מספר שעות היא נפטרה. התובעים טענו כי יש להחיל במקרה הנוכחי את הכלל של "הדבר מדבר בעדו" ולקבוע כי חובת ההוכחה שלא היתה רשלנות חלה על הנתבעים. עוד טענו התובעים כי מותה של המנוחה נגרם בשל רשלנות של הנתבעים: הנתבע 1 לא בדק את המנוחה כראוי, לא אבחן את המחלה ולא נתן לה טיפול דרוש. כמו כן התעלם הנתבע 1 מסימני המחלה, הרגיע את המנוחה מבלי שהיתה הצדקה לכך, טעה בכך שלא שלח אותה לבדיקות מקיפות עוד באותו לילה ובאופן כללי לא נהג כפי שרופא סביר ומיומן היה נוהג בנסיבות. באשר לנתבע 4, נאמר כי למרות שהמנוחה הגיעה לבית החולים במצב חמור עם אבחנה כאמור לעיל, לא ניתן לה במשך שלוש שעות כל טיפול. הנתבע 4 התרשל בכך שלא נהג במידת הזהירות הסבירה בנסיבות העניין. עוד נטען כי במעשים המיוחסים לנתבעים, הפרו הם חובה חקוקה לפי פקודת הרופאים [נוסח חדש] תשל"ז - 1976 ולפי סעיף 38(7) לחוק העונשין תשל"ז - 1977. במסגרת כתב התביעה פורטו גם נזקי התובעים. בסיכומי התובעים ניתנו על ידם מספר הבהרות רפואיות, עליהם לא חלקו הנתבעים. למען ההבהרה נראה כי יש מקום לפרט מונחים אלה גם במסגרת פסה"ד:- - מנינגוקוקסמיה - מחלה בה מצוי חיידק בדם, מחלת חום חריפה עם ספסיס ללא קשיון עורף, קיימים כאבי ראש, הקאות, כאבי שרירים ודימומים. - מנינגוקוקסמיה עם מנינגיטיס - מחלה בה מצוי חיידק בדם המשלבת פגיעה במערכות וגם דלקת בקרום המוח (דלקת עוצבה). במנינגיטיס מופיע קשיון עורף. - ספסיס - מצב של ירידה בלחץ הדם כתוצאה מטוקסידים של חיידקים. - פורופורה, פטכיות, אמבוליות, אכימוזות - דימומים פנימיים אשר נגרמים בשל הפגיעה בקרישיות הדם. - סימנים מנינגליאליים - סימנים לקיומה של מנינגיטיס כאשר קשיון עורף הוא הסימן המובהק. בשלב ראשון נשמעו ראיות לעניין אחריותם של הנתבעים. 2. תביעת התובעים כלפי הנתבע 1, ד"ר בסאם: במסגרת הדיון העיד התובע 3, (להלן: "אייל"), שהוא כיום מתמחה במשפטים. לדבריו, התעורר באמצע הלילה מרעש הקאות של המנוחה אשר הקיאה לדבריו בצורה היסטרית. המנוחה סבלה מצמרמורות וחום גבוה, ולכן החליטו הוא ואביו להשתמש בשירותים הרפואיים שהיו מנויים עליהם. כאשר הגיע ד"ר בסאם לביצוע הבדיקה הפנה, לדבריו, את תשומת לבו לעובדה כי המנוחה סובלת מצמרמורות וחום גבוה, כי היא הקיאה בצורה היסטרית וגם כי יש לה כתמים בתנוך האוזן ובאיזור הצוואר. לדברי אייל, ערך ד"ר בסאם את הבדיקה ועם סיומה פנה ד"ר בסאם אליו ולאביו ואמר: "תשמעו המצב שלה טוב. אני דווקא זוכר את התנועה שהוא עשה, הכל בסדר. עצם התנועה עצמה, הבטחון שאישרה לי ולאבא שלי וגם לאמי... עוד פעם, פונה אלינו רופא שאומר שהמצב טוב וסמכנו על דברי הרופא" (עמ' 5 לפרו'). לדברי אייל נמסר אותו מידע אשר נמסר על ידו, באשר למצבה של המנוחה, לד"ר בסאם גם על ידי אביו. עוד העיד אייל כי אביו שאל את ד"ר בסאם מה מצב המנוחה וד"ר בסאם אמר כי המצב שלה טוב. אייל הדגיש כי ד"ר בסאם לא אמר שיש צורך לפנות באופן דחוף לבית החולים. בבוקר אמרה המנוחה לאביו כי ילך לעבודה והוא עצמו נשאר עם המנוחה בבית. היא היתה בחדר שינה ונמנמה. אייל טען כי כאשר המנוחה יצאה מהדירה לקופת חולים בשעות הצהריים, הוא עזר לה להחליף בגדים ולדבריו ראה כתמים בגב. במסגרת החקירה הנגדית התברר כי אייל לא היה בחדר בזמן שד"ר בסאם בדק את המנוחה בחדר השינה. אולם, הוא דיבר עם הרופא גם לפני הבדיקה וגם אחרי. השיחה עם הרופא היתה משולבת עם שיחה של אביו. אייל הציג את עצמו כמאוד דאגן. אייל נשאל באשר לכתמים על גופה של המנוחה, לגביהם הפנו הוא ואביו את תשומת לב ד"ר בסאם. צבעם של הכתמים היה לדבריו סגול כהה ושחור. הכתמים היו בתנוך האוזן, מאחורי האוזן ובצוואר. אייל נשאל האם זה נכון שהוא מבין שישנה חשיבות רבה במשפט לקיומם או להעדרם של הכתמים הסגולים בעת הבדיקה אשר נערכה למנוחה על ידי ד"ר בסאם ותשובתו היתה חיובית. אייל נשאל האם אותם כתמים, אותם ראה לדבריו עוד לפני הבדיקה אשר נערכה על ידי ד"ר בסאם, התפתחו או גדלו או הופיעו במקומות אחרים למחרת היום. תשובתו היתה כי כאשר עזר למנוחה להחליף את החולצה לפני שהלכה לרופא של קופ"ח ראה כתמים בגב וברגל. עוד העיד אייל כי המנוחה ירדה במדרגות מהקומה הרביעית ועד לרכבו של אביו אשר הסיע אותה לרופא של קופ"ח. התובע עצמו, בעלה של המנוחה, העיד כי המנוחה העירה אותו באמצע הלילה כשהיא קודחת כולה וכאשר מדד את חומה הגיע זה לכ- 40 מעלות. לפני כן היא גם הקיאה חזק מאוד. לאור זאת, התקשר לרותם כדי שישלחו רופא. גם התובע העיד כי הפנה את תשומת לבו של ד"ר בסאם לעובדה כי היתה לתובעת פריחה מהאוזן כלפי הצוואר "נקודות כאלה סגולות" (עמ' 16 לפרו'). התובע טען כי נושא הכתמים בלט מאוד (עמ' 25 לפרו'). ד"ר בסאם בדק את המנוחה לבד בחדר השינה ובסיום הבדיקה שאל הוא, לדבריו, את ד"ר בסאם אם לא כדאי לשלוח אותה לחדר המיון. "אז אני עוד זוכר את הקטע שהוא עשה לי: הכל בסדר, אין לך מה לדאוג, טפיחה ככה. זאת תמונה שאני לא אשכח אותה. הוא השאיר שני כדורים לכאבים ואמר לנו שאני יוציא את הכדורים" (עמ' 16-17 לפרו'). כמו כן השאיר ד"ר בסאם את המסמך ת/1. התובע העיד בחקירתו הנגדית כי הכתמים שהוא ראה היו בצוואר, אולם הבן אייל עזר למנוחה להתלבש אחרי הצהריים והפנה את תשומת לבו לכך כי ראה פריחה נוספת בגוף. הוא עצמו לא ראה את אותה פריחה נוספת. התובע נשאל מדוע לא העיר לד"ר בסאם כי נושא הכתמים איננו מופיע במסגרת המסמך שנכתב על ידו ת/1. תשובתו היתה: "קודם כל לא נתתי לזה תשומת לב מי יודע מה, פריחה וכל זה, אני יודע, אולי מאוכל, לא יודע מה" (עמ' 26 לפרו'). התובע הסביר כי לא ייחס חשיבות רבה לרישומים, שכן הרופא הרגיע אותו ואמר לו שהמצב בסדר ואין לו מה לדאוג. התובע הופנה למכתב אשר נשלח על ידי בא כוחו הקודם ביום 24.9.92, נ/1. מכתב זה נשלח לשר הבריאות ובסעיף 2 של המכתב נאמר כי בלילה שבין 4-5 לאוגוסט 92' חשה המנוחה שלא בטוב "היה לה חום גבוה, הקאות וכאבים חריפים ביד ימין". התובע נשאל כיצד הוא מסביר את העובדה כי באותו מכתב אין מילה כלשהי באשר לכתמים הסגולים. התובע טען כי מסר את כל המידע לבא כוחו הקודם , עו"ד שחם. התובע אישר כי היום הוא מודע לעובדה כי יש חשיבות לנושא הכתמים הסגולים, בכל הקשור לשאלה האם ניתן היה או לא ניתן היה לחשוב שמדובר בדלקת קרום המוח. לדבריו, לא היה מודע לזה אז. מעדותו של ד"ר בסאם עולה כי הוא רופא משנת 86' והחל את התמחותו בשנת 88', תחילה בבי"ח הדסה ולאחר מכן בבי"ח אסף הרופא עד שנת 93' או 94'. בשנת 92' נתן שירותים לרותם בה היתה משפחת המנוחה מנויה. ד"ר בסאם הגיע לביקור בית בסביבות השעה 04:00 ושאל מה התלונות. "הגעתי למשפחה, שאלתי מה הן התלונות... קודם כל בכניסה, אז מי שאתה רואה בכניסה או הבעל או הבת, אתה שואל מה הבעיה" (עמ' 82 לפרו'). כאשר הגיע למיטה של המנוחה בחדר השינה, היא ישבה לדבריו על המיטה והתחילה לספר לו שיש לה חום, כאבים ביד וצמרמורת. הוא עצמו לא מדד חום. במסמך ת/1 רשם ד"ר בסאם כי מצבה טוב שכן היא ישבה במיטה, היתה בהכרה מלאה והיה שיתוף פעולה איתה. "לא מדובר בחולה ששקוע, זרוק, לא יודע מה, יש פה הבדל". לאחר מכן החל לבדוק את התובעת, לדבריו, "אז התחלתי לבדוק. כשמדובר בחום דבר ראשון כשבודקים שוללים מחלות קשות ביותר ואז מתחילים לחפש. דבר ראשון בדקתי אם יש לה סימני גירוי מיניגיאליים וזה מה שכתבתי ולא היה" (עמ' 83 לפרו'). ד"ר בסאם ידע כי סימנים אלה הם תנועות של הצוואר, כאבים בחוט השדרה ובאשר לתנועות הצוואר יש לבדוק אם יש קשיון עורף. לאחר מכן החל את הבדיקה הרגילה, בדיקת לוע, אוזניים, בלוטות לימפה, אם יש משהו על העור, אם יש צהבת או כחלון או חיוורת. לאחר מכן בדק את הריאות בסטטוסקופ. לצורך בדיקה זו העיד ד"ר בסאם כי הוא מרים את החולצה ומסתכל על הגוף. בבדיקה היו הריאות נקיות לחלוטין. לאחר מכן, הגיע לבטן וראה שלא היתה רגישות. ד"ר בסאם נשאל מה הוא חשב שיכול להיות למנוחה. ותשובתו היתה "שיתכן שמדובר בדלקת בדרכי השתן. כשאין תלונות ספציפיות ואין לי מקור לחום שלה ולא ראיתי משהו שאני יכול לבסס עליו את החום, אז יכול להיות שלפעמים שנשים סובלות מבקטריה, אין לה אפילו תלונות של שריפה ודברים. אז אמרתי... יכול להיות שמדובר בדלקת בדרכי השתן". ד"ר בסאם טען כי הוא הציע למנוחה לפנות למחרת לרופא המטפל, לעשות ספירת דם ולבדוק. ד"ר בסאם נשאל מה אמר למנוחה ותשובתו היתה "מחר בשמונה בבוקר, כאשר פותחים את המרפאה לפנות, לעשות את הבדיקות. זה מה שאמרתי". ד"ר בסאם הכחיש לחלוטין כי נאמר לו דבר כלשהו על ידי התובע או על ידי אייל באשר לכתמים סגולים באיזור הצוואר. לדבריו, בדק גם את הצוואר וגם את הבטן ואם היו כתמים הוא היה מתייחס אליהם. גם לגבי ההקאה העיד ד"ר בסאם כי לא נאמר לו דבר. ד"ר בסאם אישר כי תלונותיה של המנוחה באשר לכאבים בצד ימין אינה תופעה שניתן לקשור אותה לדלקת בדרכי השתן (עמ' 93 לפרו'). ד"ר בסאם גם אישר כי אחרי שהסתיימה הבדיקה הכניס את התובע או את אייל לחדר השינה, ואמר להם כי הכל בסדר פחות או יותר ואין משהו אקוטי (עמ' 95' לפרו'). בחקירתו הנגדית חזר ואמר ד"ר בסאם כי לא היה לו מקור לחום ובדיקה בבוקר יכולה היתה לתת לו את התשובה לכך. גם בחקירה נגדית חזר והעיד ד"ר בסאם כי לא נראו כתמים כלשהם בעת הבדיקה. מקובלת עלי עדותו של ד"ר בסאם על פיה, במועד הבדיקה, לא נראו כתמים כלשהם על פני עורה של המנוחה, שהם בגדר פורפורות, פטכיות או אכימוזות. הן התובע והן אייל טענו כי ראו כתמים בצבע סגול אצל המנוחה. ד"ר לנדאו, שהוא מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות ומנהל היחידה למחלות זיהומיות בבי"ח קפלן, הגיש חוו"ד מטעם התובעים. בחוות הדעת רשם ד"ר לנדאו מפי התובעים, כי הם שמו לב לכתמים סגולים תת עוריים קטנים באיזור שמאחורי זווית הלסת הימנית של המנוחה. ד"ר לנדאו העיד כי במקרה של מנינגוקוקסמיה מה שאופייני זה דימומים, פטכיות או פורפורות שהן בעצם ביטוי לדימומים. "אם זה קטן אז אנחנו קוראים לזה פורפורה וראש סיכה, אם זה יותר גדול אז זה פטכיה ואם זה עוד יותר גדול זה אכימוזה". ד"ר לנדאו אישר כי ברוב המקרים הדימום מאופיין בנקודות קטנות שהן ראשי סיכה אדומים, אם כי לדבריו ישנם אחוזים מסויימים שזה לא בדיוק כך. לאור עדות זו, נשאל ד"ר לנדאו בחקירה נגדית אם הוא מסכים שבעצם כתם סגול איננו הכתם האופייני לדימומים אשר נגרמים על ידי החיידק, וכי מה שרואים בד"כ אלה ראשי סיכה בצבע אדום. תשובותיו של ד"ר לנדאו בעניין זה לא היו עקביות. בתחילה טען כי זה לא מדוייק, אם כי מיד לאחר מכן אישר כי ב- 60-80 אחוז רואים ראשי סיכה בצבע אדום. לאחר מכן נשאל אם כתמים סגולים אינם תמונה מאפיינת ותשובתו לכך היתה כי אמר שלא. בסופו של דבר אמר: "באופן קלאסי מה שקוראים הפריחה, היא נקודתית אדומה קטנה. אבל אם יש שתי נקודות שהן אחת ליד השנייה ויש עשרים אחד ליד השני, הם עושים כתם אדום וזה נהיה סגול, זה תלוי במצב הקרישיות של הדם באותו רגע". במהלך הדיון הציג ד"ר לנדאו בפני בימ"ש צילומים של פורפורות ואלה נראו כסגלגלות, ובוודאי שלא סגולות או שחורות כפי שהעידו התובע ובנו. נראה כי האמור בחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין, מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות ומנהל היחידה למחלות זיהומיות בתל השומר, מהווה בסיס אמין ומקצועי לקביעה בדבר צבעם של הכתמים המופיעים על גוף החולה במנינגוקוקסמיה. פרופ' רובינשטיין הגיש חוו"ד מטעם ד"ר בסאם. בחוות דעתו נאמר כי הנגעים העוריים הם באופן טיפוסי פטכיאליים וכי הפטכיות הן קטנות בצורה בלתי סדירה ולעתים מורמות עם מרכז בהיר. פטכיות אלה נמצאות בצורה נפוצה יותר על הגפיים אך ניתן למצוא אותן גם על הראש, כפות הידיים והרגליים. בתחילת ההתהוות הן בגודל של 1 עד 2 מ"מ והן אדומות בוהקות בצבען. במשך הזמן הן יכולות להיות בצורה טבעת או מטבע בעלות צבע צהוב חום. פרופ' רובינשטיין הסביר כי כתמים כחולים או סגולים אינם מופיעים כסימן ראשוני במנינגוקוקסמיה אלא במחלות אחרות. מכך עולה בבירור כי התאור שניתן על ידי התובעים, אינו מתאים לפרופורות המופיעות במנינגוקוקסמיה. יתרה מזאת, מהתמונות שהוצגו בפניי עולה כי פורפורות מעין אלה הן בולטות ביותר, ואילו היו אכן פורפורות על פני גופה של המנוחה, היה ד"ר בסאם מבחין בהן במהלך הבדיקה אשר תוארה על ידו בת/1. תמיכה נוספת למסקנה כי בעת הבדיקה הרפואית אשר נעשתה על ידי ד"ר בסאם טרם הופיעו פורפורות או פטכיות, ניתן למצוא בעובדה כי אין להם זכר בפניות המוקדמות אשר נעשו על ידי התובעים לרשויות השונות. התובע העיד כאמור כי מסר מידע בדבר קיומם של כתמים סגולים על גופה של המנוחה לבא כוחו הקודם, עו"ד שחם. אין כל יסוד להנחה כי אילו אכן נמסר מידע כאמור לידי עו"ד שחם, לא היה עו"ד שחם מציין מידע זה בסעיף 2 למכתבו למשרד הבריאות, בו ציין את יתר הסימנים אשר יוחסו למחלתה של המנוחה. ד"ר לנדאו אף אישר במהלך חקירתו הנגדית כי העובדה שנושא הכתמים לא הופיע עד להגשת התביעה אכן מפתיעה אותו וכי יתכן, לאור מהירות ההתפתחות של המחלה, שהכתמים החלו להופיע בשלב מאוחר יותר (עמ' 52 לפרו'). ד"ר גורפינקל, הנתבע 2 אשר נמחק מכתב התביעה, הוא רופא קופת החולים אליו הובאה המנוחה על ידי התובע (להלן: "ד"ר גורפינקל"). בת/2, מכתב ההפניה לחדר המיון משעה 17:11, ציין ד"ר גורפינקל כי קיימות אצל המנוחה פטכיות ואכימוזות רבות אשר חלקן רגישות מאד ואף שטפי דם בלחמיות. העובדה כי בפרק "התלונה העיקרית" אשר רשם ד"ר גורפינקל מופיע "הופעת כתמים בגוף מזה יום", אין בה כדי לקבוע כי כתמים אלה הופיעו כבר בשעה 04:00 ביום הקודם בו נערכה הבדיקה ע"י ד"ר בסאם. בדיקת המנוחה ע"י ד"ר גורפינקל נערכה כאמור אחר הצהריים, והמילים "מזה יום" אין בהן כדי להצביע על שעה מדויקת. ד"ר לנדאו הסביר במהלך חקירתו הנגדית כי הופעת הכתמים הנגרמים מהדימומים יכולה להתפתח תוך דקות ארוכות עד שעות, וההתפתחות בענין זה יכולה להיות מהירה מאד. ד"ר לנדאו נשאל "כלומר זה משהו שיכול להיות מאד מאד מהר? ת. כן. ש. אתה לא רואה עכשיו, תבדוק עוד חצי שנה ותראה כתמים אדומים. ת. יכול להיות". (עמ' 45 לפרו'). ד"ר לנדאו גם אישר כי אם היו פורפורות בבדיקה הגופנית המקיפה אשר נערכה על ידי ד"ר בסאם כמתואר בת/1, סביר להניח כי היו רואים אותן (עמ' 50 לפרו'). אינני מקבלת את עדותו של התובע על פיה לא צויינו הכתמים בפניה מטעם התובעים למשרד הבריאות ובבקשה לביצוע חקירת סיבות מוות, שכן הוא לא התייחס לפריחה יותר מדי ולא יחס לה חשיבות, שכן סבר שהכתמים יכולים להיות ממאכל כלשהו (עמ' 26 ו- 28 לפרו'). הסבר זה איננו איננה עולה בקנה אחד עם עדותו במהלך הדיון, בה הדגיש כי הפנה את תשומת לבו של ד"ר בסאם לכתמים אלה. גם העובדה כי קיימת סתירה של ממש בין תיאור הכתמים אשר היו לכאורה על גופה של המנוחה על ידי התובע ועל ידי הבן אייל, תומך במסקנה כי כתמים אלה לא היו בעת הבדיקה על ידי ד"ר בסאם. אייל טען בחקירתו הראשית כי היו למנוחה כתמים בתנוך האוזן ובאזור הצוואר. בחקירה הנגדית נאמר על ידו כאמור כי הכתמים היו בצבע סגול כהה ושחור. על פי עדותו הראשית של התובע היתה למנוחה פריחה מהאוזן כלפי הצוואר "נקודות כאלה סגולות". ישנו הבדל משמעותי בין פריחה ונקודות, לבין כתמים סגולים ושחורים. עוד יש לציין כי אותה פריחה אשר תוארה על ידי התובע (בעמ' 16 לפרו') הפכה במהלך החקירה הנגדית לכתמים סגולים אשר "מאד מאד בלטו", אותם ראה התובע כבר בשעה 02:30, כאשר המנוחה העירה אותו. דרך עדותם של התובעים בענין מועד הופעת הכתמים נראתה בעיני לא עקבית ולא מדוייקת, ולא ניתן היה להשתחרר מהתחושה כי מועד הופעת הכתמים הותאם על ידם בדיעבד לשעת ביקורו של ד"ר בסאם. לאור כל האמור לעיל, נראה כי אין בפני כל ראיה על קיומם של כתמים בין פורפורות ובין פטכיות - על גופה של המנוחה בעת הבדיקה אשר נערכה על ידי ד"ר בסאם. עם זאת, מקובל עלי לחלוטין האמור בסיכומי התובעים, כי גם בהעדר הכתמים יש לראות בד"ר בסאם כמי שאחראי למותה של המנוחה בגין רשלנותו. אמינה עלי עדותם של התובע ובנו אייל כי המנוחה הקיאה הקאות חריפות במהלך הלילה, ואמינה עלי גם עדותם כי מידע זה נמסר לד"ר בסאם. הן התובע והן בנו תארו את ההקאות כהקאות חריפות. התובע אף העיד כי לאחר שהתקשר לרותם על מנת לבקש שישלחו רופא, המנוחה "הלכה אחר כך כל כמה דקות ונתנה הקאה כמו שפותחים שיבר. הקאה מאד ארוכה. אז צלצלתי לרותם ואמרתי שאשתי מרגישה לא טוב, הקיאה חזק" (עמ' 22 לפרו'). הבן אייל אף העיד כי הוא התעורר מההקאות של אמו. איני מקבלת את עדותו של ד"ר בסאם כי לא נאמר לו דבר על הקאות אלה, שכן עדות זו אינה סבירה לחלוטין לאור תיאור ההקאות אשר ניתן על ידי בני משפחתה של המנוחה. מקובל עלי גם הסברם של התובע והבן כי לא בדקו באופן מדוקדק את מסמך ת/1 אשר נכתב על ידי ד"ר בסאם בתום הבדיקה, בו לא נזכר עניין ההקאות. עדותו של התובע כי לא ייחס חשיבות כזו לרישומים וכי לא ישב עם ד"ר בסאם על נוסח המכתב הינה עדות סבירה בנסיבות הענין. בהקשר זה יש אף לציין, כי בניגוד לענין הכתמים אשר לא הופיע במכתב אשר נשלח על ידי ב"כ התובעים למשרד הבריאות בשנת 1992 (נ/1), צוין נושא ההקאות בסעיף 2 לאותו מכתב. יתרה מזאת, בת/2 מכתב ההפניה של ד"ר גורפינקל לחדר מיון נאמר כי המנוחה סובלת מבחילה במשך יממה. גם בנ/7, מסמך חדר מיון של בית החולים נאמר כי המנוחה נבדקה בגין צמרמורת, בחילות והקאות, בנוסף לחום גבוה ופטכיות אשר הופיעו בעת הבדיקה אצל ד"ר גורפינקל. אין גם מחלוקת, כפי שעולה מת/1, כי למנוחה היה חום גבוה וכי התלוננה על כאבים ביד ימין ועל צמרמורות. ד"ר בסאם עצמו העיד כי כאשר מדובר בחום, ובוודאי כמו בחום גבוה כפי שהיה במקרה הנוכחי, הדבר הראשון שבודקים זה שלילה של מחלות קשות ביותר "דבר ראשון בדקתי אם יש לה סימני גירוי מיניגיאליים וזה מה שכתבתי ולא היה". ד"ר בסאם הסביר כי הוא בדק אם קיים קשיון עורף ולא מצא סימן לכך. עם זאת, לא מצא ד"ר בסאם ממצאים כלשהם שיש בהם למעשה כדי להסביר את החום הגבוה והצמרמורות. ד"ר בסאם ביצע לאחר מכן בדיקה רגילה ובדק את הלוע, את הגרון, את הריאות ואז הגיע לבטן. במסגרת ת/1 נרשם על ידו כי הבטן רכה וללא רגישות. ד"ר בסאם נשאל למה הכוונה ללא רגישות, ולכך ענה: "שמתי יד על הבטן אם יש רגישות, אם יש זיהום בבטן או משהו... אם יש זיהום בדרכי השתן, לפעמים אני מקבל תגובה מהחולה". (עמ' 85 לפרו'). בסופו של דבר החליט ד"ר בסאם כי האבחנה היא MOST PROBABLY דלקת בדרכי השתן. ד"ר בסאם העיד כי כיתוב זה אומר שיתכן שיש לה דלקת בדרכי השתן. "כשאין תלונות ספציפיות ואין לי מקור לחום שלה ולא ראיתי משהו שאני יכול לבסס עליו את החום, זה יכול להיות שלפעמים נשים שסובלות מבקטריה, אין לה אפילו תלונות של שריפה... אז אמרתי MOST PROBABLY יכול להיות שמדובר בדלקת בדרכי השתן". (עמ' 85 לפרו'). ד"ר בסאם אף אישר בחקירתו הנגדית כי שאל את המנוחה אם יש הפרעות במתן שתן או צריבות, ותשובתה היתה שלילית. לאבחנה זו של דלקת אפשרית בדרכי השתן לא היה כל בסיס. כבר בחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין מטעם ד"ר בסאם, נאמר כי ד"ר בסאם חשד בזיהום בדרכי השתן למרות העדר ממצאים מכוונים. גם בחקירתו הנגדית אישר פרופ' רובינשטיין כי לאבחנה זו לא היה למעשה יסוד (עמ' 138 לפרו'). מסקנה ברורה זו עולה גם מעדותו של פרופ' הלקין מומחה לרפואה פנימית, אשר חוות דעתו הוגשה מטעם הנתבעים 2 ו- 3. במסגרת חקירתו הנגדית הסכים פרופ' הלקין כי לקביעה בדבר דלקת בדרכי השתן לא היה על מה לסמוך. יתרה מזאת, פרופ' הלקין אף הוסיף כי כאשר מדובר באישה שיש לה חום וצמרמורת וחשד לזיהום בדרכי השתן, "אלמנט קרדינלי בבדיקת הגוף וחיפוש רגישות מעל הכליות במותניים. זה יכול להיות סימן מעיד לדלקת בכלייה, מבלי שיהיה ממצא אפילו בבדיקת השתן... חום וצמרמורות וחשד לזיהום בדרכי השתן מחייב בבדיקה הגופנית בדיקת רגישות כליות. אני מדגיש את זה כי זה חשוב. זה מבדיל בין חשד לקיומה או אי קיומה של דלקת הכלייה". (עמ' 159 לפרו'). לבדיקה מעין זו אין זכר בת/1 ואין גם עדות מפיו של ד"ר בסאם כי נערכה על ידו בדיקה כזו וכי היתה לו אכן אינדיקציה לרגישות בכליות , אשר הצדיקה את החשד לדלקת בדרכי השתן. מכל האמור לעיל עולה, כי האבחנה אשר נערכה על ידי ד"ר בסאם היתה בלתי נכונה לחלוטין. באבחנה מוטעית זו התעלם למעשה ד"ר בסאם מהחום הגבוה הבלתי מוסבר ומהצמרמורת אשר היו למנוחה. אבחנה זו הובילה לכך כי במסגרת ת/1 ניתן מרשם לכדורים, ונאמר כי יש לבצע בדיקת שתן וספירת דם. עדותו של ד"ר בסאם, על פיה הפנה את המנוחה לביצוע בדיקות אלה באופן דחוף מיד למחרת בבוקר, אינה אמינה עלי לחלוטין והיא אף אינה מתבקשת לאור ממצאיו השגויים. ד"ר בסאם הגיע למסקנה כי מדובר בחשד בלבד לדלקת בדרכי השתן, ואף אישר בחקירתו הנגדית כי הרגיע את המשפחה ואמר לה שאין מה לדאוג. עובדות אלה אינן עולות בקנה אחד עם טענה בדבר הפניה דחופה כלשהי לביצוע בדיקות. מקובלת עלי בענין זה עדותם של התובעים כי לא נעשתה הפניה דחופה כלשהי לביצוע בדיקות, וגם לא הפניה לביקורת רופא ביום המחרת. נראה כי התנהלותו הכוללת של ד"ר בסאם היתה התנהלות רשלנית במספר מישורים, והיא זו אשר הביאה בסופו של דבר למותה של המנוחה. כפי שכבר ציינתי לעיל, אין למעשה מחלוקת בין המומחה מטעם הנתבעים, ובכלל זה המומחה מטעם ד"ר בסאם, כי לאבחנה בדבר חשד לדלקת בדרכי השתן לא היה כל בסיס. שני מומחים אלה הינם מומחים בעלי שם ומומחיות מובהקת וחוות דעתם בענין זה מקובלת עלי לחלוטין. כתוצאה מאבחנה מוטעית זו הרגיע כאמור ד"ר בסאם את המשפחה, ולא טרח להפנות את המנוחה לביצוע בדיקות במהירות הנדרשת או למעקב על ידי רופא. המנוחה הגיעה לרופא המשפחה רק בשעות אחר הצהריים ביום המחרת, ובאותו שלב איבחן ד"ר גורפינקל באופן ברור את מחלתה של המנוחה כמנינגיטיס. אולם, רשלנותו של ד"ר בסאם נובעת גם ממקור אחר, ולא רק באותה אבחנה בלתי מבוססת של אפשרות לדלקת בדרכי השתן. ד"ר בסאם התעלם למעשה מהחום הגבוה והצמרמורת לגביהם העיד "אין לי מקור לחום שלה ולא ראיתי משהו שאני יכול לבסס עליו את החום". לד"ר בסאם לא היה גם הסבר לכאבים ביד עליהם התלוננה המנוחה. שני סימפטומים אלה העלו אצל ד"ר בסאם את הצורך לחפש סימנים מנינגיאליים, כפי שנעשה על ידו בפועל וכפי שאף נאמר על ידו במכתבו ת/4 אשר נשלח לנציב קבילות הציבור בעקבות תלונת התובעים. באותו מכתב נאמר כי המנוחה התלוננה על חום גבוה, כאבי יד וצמרמורת. בסעיף ד' נאמר כי באבחנה המבדלת ניסה לשלול זיהום אינטרקורנטי חיידקי, זיהום חיידקי במערכת השתן ומניגיטיס בשל הצמרמורת עליה דיווחה החולה. ד"ר בסאם אישר כי לא מצא סימני גירוי מניגיאליים, כי לא היה קשיון עורף ולא סימנים נוירולוגים אחרים. ד"ר בסאם ציין כי לא מצא סימנים לזהום במערכת השתן אך זו נראתה לו אבחנה סבירה. עוד נאמר באותו מכתב, כי הממצא היחיד שלא היה לו ברור הוא כאבי היד, אך החליט שענין זה ילובן על ידי הרופא המטפל. ד"ר בסאם הדגיש במכתב כי המנוחה לא סבלה מהקאות או לפחות לא התלוננה עליהם ולמרות זאת התייחס לאפשרות של מנינגיטיס. את גרסתו של ד"ר בסאם באשר להעדר תלונות על הקאות שללתי לעיל. מכל האמור לעיל עולה, כי ד"ר בסאם היה ער לחלוטין לכך כי הקאות, חום וצמרמורת מהווים אינדיקציה לצורך בבדיקת סימנים מנינגיאליים. העובדה כי לא נמצא במקרה הנוכחי קשיון עורף לא פטר את ד"ר בסאם, כרופא סביר וזהיר, מהצורך להפנות את המנוחה לביצוע בדיקות מיידיות ומעקב על ידי רופא. זאת במיוחד לאור כך כי מדובר במחלה אשר מתפתחת באופן מהיר, כפי שארע אכן במקרה הנוכחי. בהקשר זה מקובלת עלי לחלוטין עדותו של ד"ר לנדאו, המומחה מטעם התובעים, אשר העיד כי חום גבוה עם הקאות וכאבים בידה של המנוחה, היו צריכים להדליק מנורה אדומה אצל ד"ר בסאם. מנורה אדומה כזו נדלקה והביאה לבדיקת סימנים מנינגיאליים על ידו. אולם, בכך כאמור לא די, שכן רופא זהיר וסביר היה דואג למעקב אחר הסימנים ולא מתעלם מהם ופוטר עצמו במסקנה בלתי מבוססת בעליל של חשד לדלקת בדרכי השתן. יש להפנות בעניין זה לפסק דינו של כב' השופט ריבלין במסגרת ת.א (ב"ש) 22/92 הדר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-מח 95(3) 165. באותו מקרה נקבע כי "מקום בו ידועים למדע הרפואה סימנים לאבחון מחלה מסוימת והם לא נתקיימו, כולם או מרביתם, אין להסתפק באבחנה על דרך האלמינציה. מן הראוי היה כי רופאי הנתבעת ימשיכו בביצוע בדיקות כדי להתחקות אחר מחלתו האמיתית של התובע, במיוחד כשהם עצמם היו ספקניים באשר לנכונות אבחנתם. חובת הזהירות שהיתה מוטלת עליהם קיבלה משנה תוקף, במקרה זה, מחמת ההשלכות הקשות שהיו לאבחון המוטעה ולטיפול המסוכן בסטרואידים". אמנם, כב' השופט ריבלין ציי כי לא כל טעות של רופא נכנסת בגדר של רשלנות, ויש לדון כל מקרה על פי נסיבותיו. עם זאת, הדגיש בימ"ש כי "מקום בו תוצאותיו של האבחנה המוטעית ותוצאותיה של ההחלטה ליתן תרופה מסוימת עשויות להיות חמורות, ומקום בו ניתן להסתייע לצורך האבחנה בנתונים ידועים מעברו של החולה, או בעריכת בדיקות נוספות שאין בהן סיכון מיוחד ומקום בו הרופא עצמו ער למשקלה הרעוע של האבחנה שהוא ערך, עולה האבחנה המוטעית לכלל רשלנות". כך גם במקרה שבפניי. ד"ר בסאם העיד כי לא ידע למצוא מקור לחום של המנוחה ולכן רשם את האבחנה של דלקת בדרכי השתן כאבחנה אפשרית בלבד. ד"ר בסאם לא הפנה את המנוחה לביצוע בדיקות מיידיות או למעקב של רופא אחר, למרות העובדה שאיננה במחלוקת כי בבדיקות אלה ניתן היה לזהות את קיומו של החיידק אשר גרם בסופו של דבר למותה של המנוחה. גם במקרה הנוכחי מדובר במחלה המתפתחת במהירות ותוצאותיה חמורות. לכן, היתה חשיבות מכרעת להמשך הבדיקה באשר לסימנים המנינגיאליים, גם אם לא נמצאו כל הסימנים הרלוונטיים על ידי ד"ר בסאם בעת בדיקתו. לאור כל האמור לעיל, יש לראות בנתבע 1 כמי שהפר את חובת הזהירות שלו כפי המנוחה, כאשר רשלנותו גרמה בסופו של דבר למותה. 3. תביעת התובעים כלפי בית החולים: א. מצבה של המנוחה בעת בדיקתה על ידי ד"ר גורפינקל: על מנת לבחון את טענות התובעים כלפי בית החולים, יש קודם כל להתייחס לעדותו של ד"ר גורפינקל, אשר נמחק כאמור מכתב התביעה, שהוא רופא קופ"ח אשר אבחן למעשה את מחלתה של המנוחה. ד"ר גורפינקל, אשר עדותו היתה מקצועית, זהירה ואמינה, העיד כי מיד כאשר ראה את המנוחה אשר הובאה אליו על ידי התובע, אמר לעצמו כי "זוהי אישה חולה". ד"ר גורפינקל מצא בבדיקתו כי מדובר בממצאים של דלקת קרום המוח אשר מחייבת אשפוז בבית החולים. כך נרשם על ידי ד"ר גורפינקל במכתב ההפנייה, וכך גם נאמר לבית החולים בשיחת טלפון אותה ערך לפני ששלח את המנוחה לבית החולים באמבולנס. במסמך ת/2 ציין ד"ר גורפינקל במפורש את קיומם של הסימנים המנינגיאליים - חום גבוה, צמרמורת, בחילה, קשיון עורף ברורה! פטכיות, אכימוזות ושטפי דם בלחמית, כאשר ההפנייה היתה בגין מנינגוקוקסמיה. ד"ר גורפינקל העיד כי התקשר לחדר מיון וביקש לדבר עם האחראי ואמר לו "רבותיי, אני שולח לכם חולה עם חשד למנינגוקוק, תהיו ערוכים, שהיא תכנס בלי תור מיד" (עמ' 109 שורה 4). ב. טענת בית החולים כי המנוחה הגיעה לחדר מיון בנקודת אל-חזור: המנוחה הגיעה לבית החולים בשעה 17:54, כפי שעולה מנ/7. בשעה 18:00 ניתן לה עירוי נוזלים ראשון ובשעה 19:00 ניתן לה עירוי נוזלים שני. שעת נטילת דגימות הדם איננה ידועה, אולם הבדיקה נעשתה בשעה 19:20 ובשלב מסויים נבדקה גם קרקעית העין ונעשה ניקור מותני. כך עולה מעדותו של ד"ר שילוח מטעם בית החולים, אשר העיד למעשה מתוך מסמכים בלבד. ד"ר שילוח העיד גם כי הטיפול התרופתי היחיד אותו קיבלה המנוחה בחדר מיון הוא אופטלגין לשיכוך כאבים ולהורדת חום. בוצעו בדיקות דם שגרתיות וכן בדיקת תפקודי קרישה, בדיקת גזים והניקור המותני, כאשר ההסבר שניתן לצורך בבדיקה זו, הוא מצבו של המנוחה אשר הגיעה במצב של זיהום חריף וקשה (עמ' 8 לפרו' מיום 17.2.04). אין גם מחלוקת כי המנוחה הועברה לטיפול נמרץ כשעתיים לאחר ששהתה בחדר המיון בסביבות השעה 19.45, כאשר היא במצב כללי קשה. ביחידה לטיפול נמרץ טופלה המנוחה בין היתר בנוזלים ובאנטיביוטיקה בתוך הוריד, אולם מצבה המשיך להתדרדר והיא נפטרה ביום 6.8.92 סמוך לשעה 05:00. בית החולים טען במסגרת הסיכומים כי בעת שהגיעה המנוחה לבית החולים, היא סבלה כבר ממנינגוקוסמיה דוהרת ולכן עברה את נקודת האל-חזור. לאור זאת, לא יכול היה טיפול כלשהו למנוע את פטירתה. בעניין זה הפנה בית החולים, בין היתר, לעובדה כי המנוחה התקבלה לחדר המיון, גם על פי עדותו של ד"ר לנדאו, כאשר היא כבר היתה בשוק ספסטי. כמו כן היתה הפרעה קשה בקרישה (עדותו של ד"ר לנדאו בעמ' 70' שורות 11-12, עדותו של פרופ' רובינשטיין בעמ' 143 שורות 18-19). עוד ציין בית החולים כי תוצאות בדיקת הגזים בדם (נ/11) מצביעות על קיום חמצת מטבולית (עדותו של פרופ' רובינשטיין בעמ' 144 שורות 6-16). בית החולים טען כי מסקנה זו עולה גם מעדותו של פרופ' הלקין. אין מקום לקבל את טענת בית חולים על פיה הגיעה המנוחה לחדר המיון במצב שהוא אל-חזור וכי כל טיפול לא יכול היה להצילה. פרופ' הלקין העיד אמנם במהלך חקירתו הנגדית כי בדיעבד ניתן לומר שקרוב לוודאי כי המנוחה היתה במצב של אל-חזור (עמ' 161 לפרו'). אולם, פרופ' הלקין עצמו הסביר קודם לכן כי יש לחלק את החולים המגיעים לבית החולים, כאשר קיים חשד למנינגיטיס, לשתי קבוצות גדולות - אלה שמגיעים לחדר המיון ועד לקבלת האנטיביוטיקה מצבם נשאר יציב, לעומת אלה שמגיעים לחדר המיון ומצבם מחמיר. גורלם של האחרונים נגזר והאנטיביוטיקה לא משפיעה (עמ' 153 לפרו'). פרופ' הלקין העיד כי הכלל הוא שיש לתת את האנטיביוטיקה חצי שעה מזמן ההגעה לבית החולים, בתנאי שבפרק זמן זה לא מתדרדר מצבם של החולים. מכאן, עולה כי לפי עדותו החולים השייכים לקבוצה הראשונה הם חולים ברי הצלה ואין לראות בהם כמי שעברו את נקודת האל-חזור. פרופ' הלקין קבע בחוות דעתו כי בעת שנבדקה המנוחה על ידי ד"ר גורפינקל, זמן קצר ביותר לפני שהגיעה לחדר המיון, לא נמצאו הפרעות מסכנות חיים מיידיות. לכן, היה על ד"ר גורפינקל להעביר את המנוחה באופן מיידי לבית החולים ולא לבצע בעצמו טיפול כלשהו. פרופ' הלקין קבע במפורש בעמ' 4 לחוות דעתו כי ד"ר גורפינקל קבע במהירות את האבחנה המשוערת ו"וידא שמצב החולה יציב ואין נשקפת לה סכנת חיים מיידית". העדות הישירה היחידה המצויה בפניי באשר למצבה של המנוחה בסמוך להגיעה לחדר מיון, היא עדותו של ד"ר גורפינקל אשר ראה את המנוחה זמן קצר לפני שהועברה לבית החולים. ד"ר גורפינקל העיד בחקירתו הנגדית כי המנוחה היתה בהכרה, כי הלכה וכי מצבה הכללי היה בינוני (עמ' 111 לפרו'). מקובלת עלי טענת ב"כ התובעים כי אין כל אינדיקציה על דרדור במצבה של המנוחה במשך חצי שעה לאחר שהגיעה לבית החולים, שכן אין בפנינו עדות ישירה כלשהי בעניין זה. בית החולים לא הזמין לעדות מי מעובדי צוות חדר המיון אשר טיפלו במנוחה לפני שהועברה לטיפול נמרץ. יתרה מזאת, צודק ב"כ התובעים בטיעוניו כי אם אכן היה מצבה של המנוחה כה חמור בעת שהגיעה לחדר המיון, כפי שטוען בית החולים, בוודאי שלא היתה הצדקה להעברתה לטיפול נמרץ רק כשעתיים לאחר מועד זה. לכן, אין בכל מקרה לראות בהתנהגות בית החולים כהתנהגות סבירה בנסיבות העניין. באשר להפניית בית החולים לעדותו של פרופ' רובינשטיין, מדובר כאמור במסקנה בדיעבד בלבד. פרופ' רובינשטיין הסביר כי שאלת התחלת הטיפול היא "בעצם לא נורא חשובה אם החולה כבר עבר את נקודת האל-חזור". בעניין זה הופנה פרופ' רובינשטיין בחקירתו הנגדית לאמור במסמך עליו חתם ד"ר גורפינקל, ת/2, ואישר כי לפי האמור בו לא ניתן לקבוע כי מדובר במצב של אל-חזור. (עמ' 128 לפרו'). פרופ' רובינשטיין גם אישר כי אילו היה מקבל את ת/2 בחדר המיון בשעה 18:00 הוא לא היה סבור כי מדובר בנקודת אל-חזור. "אני לא חושב שהייתי סבור באותו זמן, הייתי מתנפל עליה עם הטיפול ועוקב. נקודת האל-חזור רק מתבררת לאחר מכן" (עמ' 129 לפרו'). מסקנה דומה עולה מעדותו גם בקשר לאמור בגליון חדר המיון. בתשובה לשאלת בימ"ש הסביר פרופ' רובינשטיין כי יש להיות זהירים כאשר בוחנים את המסמך של חדר המיון. "חדר מיון מי שהעריך אותה שם, לא נותן את התחושה במכתב שלו שהיא במצב של אל-חזור, מפני שמכתב הזה אני לא מקבל את התחושה שכל שנייה חשובה" (עמ' 129 לפרו'). פרופ' רובינשטיין הסביר כי כאשר הוא מדבר על "המכתב הזה" הוא מתכוון לגליון חדר המיון. פרופ' רובינשטיין הסביר עוד כי את המסקנה שמדובר בנקודת אל-חזור, הסיק מהטיפול אשר ניתן למנוחה ביחידה לטיפול נמרץ. לדבריו, "אבל כשאני קורא הלאה וכמה דקות אחרי זה שהיא נכנסה כבר לטיפול נמרץ, שם מתבררת תמונה אחרת... משם אתה מקבל את התמונה שהמצב שלה הוא חמור ביותר" (עמ' 130 לפרו'). מתמונה זו, אשר התבררה מהאמור בגליון טיפול נמרץ, עולה לדבריו המסקנה כי ההתרשמות של הרופא בחדר מיון היתה מתונה יחסית למצבה של המנוחה. נראה כי מסקנה זו בדיעבד של פרופ' רובינשטיין, מתבססת בעיקרה על הנחה של סמיכות זמנים בין שהותה של המנוחה בחדר מיון לבין העברתה לטיפול נמרץ, כפי שעולה מעדותו בדבר "כמה דקות אחרי כן". אולם, אין למעשה מחלוקת בין הצדדים כי בין מועד הגעתה של המנוחה לחדר המיון לבין העברתה לטיפול נמרץ עברו כשעתיים ולא מספר דקות. כפי שכבר ציינתי לעיל, אין גם כל ראייה ממנה ניתן להסיק כי מצבה של המנוחה התדרדר במחצית השעה הראשונה מאז שהגיעה לחדר המיון. יתרה מזאת, כאשר נחקר פרופ' רובינשטיין על ידי ב"כ בית החולים, הופנה פרופ' רובינשטיין לתוצאות הבדיקות אשר נערכו בחדר המיון ונשאל אם נכון שניתן לראות כבר כשלונות של חלק מהמערכות. לכך ענה פרופ' רובינשטיין בשלילה. לדבריו: "המילה כשלון היא קיצונית מידי" (עמ' 145 לפרו'). לאור כל האמור לעיל, לא הוכיח בית חולים את טענתו כי בעת שהתקבלה המנוחה לחדר המיון, היא היתה כבר במצב של אל-חזור וכי כל טיפול לא יכול היה להצילה. ג. הטיפול הרפואי אשר ניתן למנוחה בחדר המיון: הטיפול אותו קיבלה המנוחה בחדר המיון בין השעות 17:54 ל- 19:45, מועד בו הועברה לטיפול נמרץ, תואר על ידי לעיל. במיוחד יש לציין את העובדה כי בדיקת הדם נערכה בשעה 19:20. אין גם מחלוקת כי לא ניתן למנוחה טיפול אנטיביוטי כל עוד שהתה בחדר המיון, וכי הטיפול במחלת המנינגוקוקסמיה הוא באמצעות אנטיביוטיקה. בין הצדדים קיימת מחלוקת באשר לשלב הנכון לתחילת הטיפול באנטיביוטיקה. לטענת המומחה מטעם התובעים, ד"ר לנדאו, עיכוב של שעתיים במתן הטיפול האנטיביוטי הינו עיכוב קריטי אשר מנע את סיכוייה של המנוחה להישאר בחיים. בית החולים טען כי גישה זו של ד"ר לנדאו איננה מבוססת בספרות ונשללה על ידי המומחים כולם. עוד נטען כי בטרם ניתנת אנטיביוטיקה יש לקבל תרביות על מנת לאפשר הבחנה מדוייקת בדבר מיהות החיידק והרגישות שלו (עמ' 48 לסיכומים). בית החולים טען כי בהתאם לכך נעשו כל הפעולות הנכונות על מנת לטפל במנוחה, ואין לראות בפרק זמן של שעתיים כפרק זמן בלתי סביר. אינני מקבלת עמדה זו של בית החולים. במסגרת חקירתו הנגדית הסביר ד"ר גורפינקל מדוע התקשר לבית החולים לפני פינוי המנוחה לחדר מיון באמצעות האמבולנס. לדבריו, צלצל על מנת לחסוך זמן. ד"ר גורפינקל העיד כי אם הוא היה במיון "הייתי נותן עירוי, לוקח תרבית תוך כדי ומתחיל עירוי נוזלי ומתחיל טיפול אנטיביוטי" (עמ' 115 לפרו'). עדות זו נתמכה למעשה גם בעדויות המומחים מטעם הנתבעים. פרופ' רובינשטיין אישר כי כאשר מגיע חולה לבי"ח במצב בו הגיעה המנוחה, בעקבות שיחת הטלפון של ד"ר גורפינקל, צריך להגיע אליה רופא באופן מיידי. כאשר רופא רואה קשיון עורף, פטכיות ואת מכתבו של ד"ר גורפינקל, צריך אותו רופא להתחיל בטיפול באופן מיידי. פרופ' רובינשטיין נשאל מה היה צריך לעשות במצב הספציפי נשוא הדיון. תשובתו היתה: "ספירת דם, כימיה, ניקור מותני והתחלת טיפול" (עמ' 126 לפרו'). פרופ' רובינשטיין נשאל, האם זה לא נכון להתחיל בטיפול אנטיביוטי בד בבד עם שליחת הדם והכימיה כאשר כבר קיימת אבחנה של מנינגוקוקסמיה. תשובתו היתה: "אמרתי לך, צריך לקחת את הבדיקות, התרבית, לעשות הערכת חולה, ולהתחיל בטיפול שכולל גם אנטיביוטיקה, גם עירוי, גם קטטר, כל מה שדורש החייאה" (עמ' 127 לפרו'). פרופ' רובינשטיין הסביר כי הבדיקה הכימית יכולה לקחת שעה, אולם למעשה אין מקום להמתין לתוצאות: - "ת. אז תקשיב ותפנים, לוקח את הבדיקות הנחוצות, לא מחכה לתוצאות, מתחיל בטיפול שכולל את הדברים שאמרתי. ש. שכולל את האנטיביוטיקה והעירוי. ת. עירוי, אנטיביוטיקה, מדידת לחצים, קטטר". לשאלת בימ"ש:"ש. לפני שיש תוצאות של תרבית. ת. בוודאי. (עמ' 127 לפרו'). יש לזכור כי, כפי שציינתי לעיל, העיד פרופ' רובינשטיין כי עם קבלתה של המנוחה לחדר מיון, הוא היה "מתנפל עליה עם הטיפול ועוקב" (עמ' 129 לפרו'). פרופ' רובינשטיין הסביר במקום נוסף כי "סדר הדברים זה להכין עירוי, להכניס עירוי, הרבה נוזלים, לייצב את לחץ הדם, הכל קורה בבת אחת. להכניס קטטר, לקחת את ה-L.P קודם, לקחת תרביות דם ולהתחיל טיפול אנטיביוטי". גם פרופ' הלקין העיד כי על הכלל על פי הספרות הוא שיש להתחיל את הטיפול האנטיביוטי כחצי שעה מאז ההגעה לבית החולים, אולם לדבריו מדובר ברף שאיננו בר השגה. עם זאת, אישר פרופ' הלקין כי אילו הוא היה רופא בכיר בחדר המיון כאשר הגיעה המנוחה באמבולנס, לאחר הפנייתו של ד"ר גורפינקל, "היינו מתחילים לטפל באנטיביוטיקה" (עמ' 155 לפרו'). פרופ' הלקין אף אישר כי שעתיים של המתנה במתן אנטיביוטיקה מחמירים את סיכוייה לשרוד (עמ' 156 לפרו'). גם ד"ר שילוח, אשר העיד מטעם בית החולים, אישר כי המנוחה הגיעה לבי"ח במצב רציני אשר מצריך טיפול ותשומת לב של צוות חדר המיון מיד עם קבלתה. ד"ר שילוח גם אישר כי יש לתת אנטיביוטיקה מבלי להמתין לתוצאה של התרבית, שכן התרבית יכולה לקחת כיומיים "אבל אתה לוקח תרבית ומתחיל טיפול אנטיביוטי" (עמ' 16 לפרו' מיום 17.2.04). מכל האמור לעיל, עולה כי היה על בית החולים להתחיל במתן תרופה אנטיביוטית במקביל לעריכת הבדיקות השונות, אשר החלו אף הן באיחור. אין ספק כי המתנה של שעתיים לא היתה סבירה בנסיבות העניין והפחיתה את סיכויי המנוחה לשרוד. מקובלת עלי בעניין זה הפניית התובעים לספרם של ד"ר ע. אזר וד"ר א. נירנברג, רשלנות רפואית, מהדורה שנייה, בעמ' 348, בו נאמר כי "הביקורת המשפטית בוחנת כיום את השאלה הקשה, האם ניתן היה לפעול אחרת" . עוד נאמר כי "הנטייה לקבוע, כי הבחירה השגויה היתה רשלנית, גוברת אם ניתן להצביע על הפעלת שיקול דעת נוסף, שניתן היה לעשותו ואשר לא נעשה". נראה כי במקרה הנוכחי ניתן היה בהחלט לעשות אחרת מיד עם הגעתה של המנוחה לבית החולים או זמן קצר ביותר לאחר מכן. ההמנעות מטיפול אנטיביוטי עד למועד שבו הועברה המנוחה לטיפול נמרץ, מביא למסקנה כי בית החולים התרשל בטיפול במנוחה. ד. אבדן סיכויי ההחלמה: בעניין זה מקובלת עלי טענת בית החולים כי גם אם יקבע כי בית החולים התרשל בטיפול אשר ניתן למנוחה, יש לקבוע מהם סיכויי ההחלמה אשר אבדו כתוצאה מרשלנות זו. ההלכה העקרונית בעניין זה נקבעה בע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פתח, מ"ב (3) 312. באותו מקרה שותק עצב הפנים של המשיב בניתוח אשר נערך בבית החולים של המערערת. נקבע במסגרת פסה"ד נשוא הערעור כי לא היתה רשלנות בעצם הניתוח אך היתה רשלנות בגילוי הנזק (רק לאחר 24 שעות ממועד הניתוח) ובעריכת ניתוח שניכשל לאיחוי עצב הפנים, אשר נערך רק 10 ימים לאחר הניתוח הראשון ולא מיד לאחר מכן. באותו מקרה הודתה המערערת ברשלנות, אולם טענה כי גם אילו היה גילוי מוקדם של הנזק והניתוח השני היה נערך בזמן, היה הסיכוי להטבת הנזק פחות מ- 50 אחוז. לכן, יש מקום לדחות את התביעה לאור הכלל הדורש הוכחה של קשר סיבתי בשיעור 51 אחוז. לחלופין, טענה המערערת כי אם מותר להתחשב בשיעור אבדן סיכויי ההחלמה, הרי שיש לפסוק למשיב רק את אחוזי הנזק המשקפים את סיכוי ההחלמה שהמשיב הפסיד בגין הרשלנות. בית המשפט העליון קבע כי מקובלת עליו ההשקפה שאבדן סיכויי החלמה שנגרם עקב רשלנות, יכול להחשב כשלעצמו כנזק בר פיצוי. לעניין זה אין להבדיל בין מקרה שבו הסיכוי שאבד גדול או קטן מ- 50 אחוז, הואיל ובשני המקרים לא יזכה הניזוק בפיצוי אלא בשיעור הסיכוי שהפסיד עקב הרשלנות. בע"א 1892/95 אבו סעדה נ' משטרת ישראל ואח', פד"י נ"א(2) 704, הסבירה כב' השופטת שטרסברג-כהן כי כאשר קיימת מחלוקת לגבי הטענה כי עקב רשלנות רפואית נגרם אבדן סיכויי החלמה, הרי שניצבות בפני בימ"ש שתי שאלות. השאלה הראשונה האם הוכח על ידי התובע במידת ההסתברות המספקת במשפט האזרחי, כי הרשלנות הרפואית גרמה לאבדן סיכויי החלמה כלשהם ואם כן, מהו שיעור אבדן סיכויי ההחלמה. את נטל הוכחת הקשר הסיבתי על התובע להוכיח בהסתברות של למעלה מ- 50%. בשאלה ראשונה זו החלטתי כאמור לעיל, כאשר קבעתי כי התובעים הוכיחו רשלנות בדרך הטיפול במנוחה בחדר המיון. השאלה השנייה היא שיעור אבדן סיכויי ההחלמה, שהיא השאלה שבה עלי לדון כעת. כאשר צריך להכריע בשאלה זו, יש משמעות מהותית ביותר לבחינת מצבה של המנוחה בעת שהגיעה לחדר המיון. בסעיף קודם של פסה"ד דחיתי את טענת בית החולים כי המנוחה הגיעה לחדר המיון כשהיא במצב של אל-חזור. עם זאת, אין ספק כי עולה מחומר הראיות שהמנוחה הגיעה לבית חולים במצב קשה. המומחה מטעם התובעים, ד"ר לנדאו, אישר כי המנוחה הגיעה לבית חולים במצב של לפחות ספסיס קשה או בשוק ספסטי, אבל גם לדבריו: "היא היתה במצב קריטי" (עמ' 65 לפרו'). כמו כן, נאמר על ידו, "ברור שמצבה היה קשה" (עמ' 68 לפרו'). אין גם מחלוקת כי הפטכיות אשר נמצאו על ידי ד"ר גורפינקל על גופה של המנוחה, הן שלב מתקדם של המחלה שכן בשלב ראשון מופיעות פרופורות בלבד. כמו כן, היתה למנוחה הפרעה קשה בקרישת הדם, תוצאות בדיקת הגזים אשר בוצעה בחדר מיון הצביעו על חמצת מטבולית. בין המומחים השונים קיימת מחלוקת באשר לסיכויי ההחלמה של המנוחה במצב זה. ד"ר לנדאו מטעם התובעים קבע בחוות דעתו כי עם טיפול אנטיביוטי מתאים ירדה התמותה מהמחלה ל-5 אחוז. בתשובה לשאלות ב"כ ד"ר בסאם בחקירה נגדית, טען ד"ר לנדאו כי כאשר נבדקה המנוחה על ידי ד"ר גורפינקל, כפי שעולה מת/2- ת/3, היו אחוזי התמותה בין 20 ל- 30 אחוז, גם אם מטפלים נכון. כלומר, סיכויי ההחלמה עמדו על 70-80 אחוז. עם זאת, אישר כי הנזקים הנוירולוגים שנשארים אם החולה נותר בחיים, הם יותר מ- 50 אחוז (עמ' 56-57 לפרו'). בחקירה נגדית לב"כ בית החולים, הסכים ד"ר לנדאו כי למנוחה היתה מנינגוקוקסמיה דוהרת, אולם בכל מקרה עמד על דעתו כי היום, בעידן של אנטיביוטיקה וטיפולים, שיעור התמותה מגיע ל - 5 אחוז בלבד. ד"ר לנדאו נשאל כיצד זמן קצר לפני כן העיד כי התמותה במנינגוקוקסמיה רגילה ולא דוהרת היא בשיעור של 20-30 אחוז ועכשיו ירדו האחוזים ל- 5%. תשובתו היתה: "אז 20%". תשובה זו, אשר איננה משקפת חוות דעת רפואית מבוססת כשלעצמה, אינה עולה גם בקנה אחד עם האישור אשר ניתן על ידי ד"ר לנדאו לכך כי הסיכון לתמותה בחולים עם מנינגוקוקסמיה דוהרת, כפי שהיתה למנוחה, הוא גבוה במיוחד ללא קשר למועד תחילת הטיפול (בעמ' 73 לפרו'), שכן שיעור תמותה של 20 אחוז איננו מייצג סיכון תמותה גבוה במיוחד. אין לכן מקום לקבוע ממצא כלשהו על יסוד עדותו של ד"ר לנדאו באשר לסיכויי ההחלמה של המנוחה בעת שהגיעה לבית החולים. בעניין זה, עדיפה עלי לחלוטין עדותו של פרופ' רובינשטיין. פרופ' רובינשטיין העיד כי אילו היתה המנוחה מגיע לבית החולים עם פטכיות ולחץ דם סדיר ונותנת שתן, היה ניתן לומר כי סיכון התמותה הוא משהו בין 30-50 אחוז. אם לחץ הדם הוא 80 על 60 והוא לא עולה עם הליטר הראשון של הנוזלים, אז סיכון התמותה עולה לסביבות 80-90 אחוז. אם לזה מתווספת החמצת המטבולית, עולה שיעור הסיכון. פרופ' רובינשטיין הסביר כי אילו החמצת היתה לפני הירידה בלחץ הדם, כלומר היתה רק חמצת מטבולית, היה מקום להוסיף עוד 10 אחוז. יש לציין כי לחץ הדם אשר נמדד על ידי ד"ר גורפינקל, כפי שעולה מת/3, היה 85 על 50, ועם קבלתה של המנוחה בחדר המיון נמדד לחץ דם של 80 על 60, כפי שעולה מנ/7. לאחר קבלת ליטר נוזלים הופיעה עלייה קלה בלחץ הדם ל- 90 על 60. לאחר קבלת ליטר נוזלים נוסף בשעה 19:00 חלה ירידה דרסטית בלחץ הדם אשר ירד בקבלתה לטיפול נמרץ ל- 45 על 80. מכאן עולה כי אותו לחץ דם של 80 על 60, אליו התייחס פרופ' רובינשטיין, עלה באופן שולי בלבד עם מתן הליטר הראשון של הנוזלים. באשר למתן שתן על ידי המנוחה בעת הגעתה לבית חולים, אין בפני ראיות ישירות באשר לתקופה בה שהתה המנוחה בחדר מיון. מעיון בגליון הסיעודי, נ/6, עולה כי סומן V ליד המונח קטטר. ד"ר שילוח הסביר בעדותו כי בגליון הטיפול הנמרץ ציין ד"ר קינובסקי כי החולה היתה אנורית, לא נתנה שתן, בחדר מיון. לדבריו, ניתן להגיע לקביעה זו רק על סמך הכנסת קטטר ווידוי שאין בכלל שתן (עמ' 18 לפרו' מיום 17.2.04). פרופ' רובינשטיין סבר כי מדובר בקטטר אשר הוכנס בטיפול נמרץ, שכן בסיכום כתוב כי הוכנס צנתר לוריד מרכזי, וזו פעולה אשר נעשית רק בטיפול נמרץ ולא בחדר מיון. זאת בהנחה שאותו צנטר עליו מדובר הוא הקטטר. עם זאת, אישר פרופ' רובינשטיין כי יש מקרים שבהם יש לאחות בחדר מיון הרשאה להכניס צנטרי שתן. נראה כי הסימון הברור במקרה שבפני בגליון הסיעודי מצביע אכן על הכנסת קטטר כבר בחדר המיון, אם כי לא ניתן ללמוד מגליון חדר המיון על השעה המדויקת או על המועד המדויק שבו פסקה המנוחה לתת שתן. בכל מקרה, חיבור קטטר בחדר המיון מצביע גם הוא על מצבה הקשה של המנוחה, הן עפ"י עדותו של ד"ר לנדאו (בעמ' 68 לפרו') והן עפ"י עדותו של פרופ' רובינשטיין (בעמ' 142 לפרו'), ויש לקחת גם עובדה זו בחשבון בעת הערכת סיכוי ההחלמה של המנוחה. לאור כל האמור לעיל, יש להעריך את סיכויי התמותה של המנוחה בעת קבלתה לחדר מיון בכ- 80 אחוז ואת סיכויי החלמתה ב- 20 אחוז בלבד. יש לכן לחייב את בית החולים לפצות את התובעים בגין 20 אחוז אלה, וזאת יחד ולחוד עם החיוב של ד"ר בסאם במלוא הנזק אשר נגרם כתוצאה ממותה של המנוחה. ההוצאות יפסקו עם מתן פסה"ד. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (רופאים)רפואה