התקף אפילפסיה בצבא

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא התקף אפילפסיה בצבא: בפסק הדין של הועדה קמא נקבע שקיים קשר של גרימה בין מחלת האפילפסיה ממנה סובל המשיב לבין השירות הצבאי שלו. פסק דיננו זה דן בשאלה, אם יש להכיר במחלת האפילפסיה כנגרמת על ידי תנאי השירות, במקרה זה - חסך בשינה תוך כדי השירות ועקב השירות. רקע עובדתי העולה מפסק הדין של הועדה קמא 1. המשיב, יליד 1983, גוייס לצה"ל ביום 25/11/01 לחיל התותחנים (בפרופיל 72 בשל בעיה אורטופדית). בטירונות בשבטה סבל, כמו יתר הטירונים במחלקתו, מחסכי שינה. ביום 5/2/02 לאחר פעילות אינטנסיבית שכללה שש שעות שינה במצטבר במשך 48 שעות, איבד את הכרתו. הוא נבדק, טופל והוחזר ליחידה להמשך הטירונות, שאף נעשתה אינטנסיבית יותר. היו לו מספר התעלפויות נוספות במהלך הטירונות, מבלי שטופל בגינן. בחודש מאי 2002 ביצע הגדוד בו שירת המשיב פעילות בט"ש בדרום חברון, ובמהלך מסדר הופיעו אצלו תנועות לא רצוניות של הידיים, הוא הפיל את הקסדה ונפל כשכל גופו רועד. המשיב פונה לבית חולים "סורוקה" ובהמשך לבית חולים "אסף הרופא" ואובחן כסובל מאפילפסיה. ביום 12/6/02 שוחרר למשך שנה בפרופיל 24. במהלך שנה זו, לא סבל המשיב מהתקפים אפילפטיים. בחודש אוגוסט 2003 הועלה הפרופיל שלו ל-45, והוא הוצב כעובד מנהלה במחנה יפתח. המשיב לא קיבל הקלה בהתחשב במצבו הרפואי, ונאלץ לשמור מדי לילה ובשבת כל שש שעות לסירוגין. לאחר שעבר שבת ראשונה בבסיס, סבל מהתקפים אפילפטיים, אושפז, ואז קיבל הקלה בשעות שינה רצופות. ביום 7/11/04 שוחרר מצה"ל, ומאז הוא סובל מהתקפים (קלים) פעם בשבוע, המתבטאים בעיקר ברעד ידיו. המשיב נמצא במעקב נוירולוגי ומטופל תרופתית. 2. המשיב הגיש ביום 16/7/07 תביעה לקצין התגמולים, להכרה כנכה צה"ל, בטענו שמחלת האפילפסיה נגרמה עקב תנאי שירותו הצבאי. בהסתמך על שתי חוות דעת של דר' מנליס, מומחית בתחום הנוירולוגיה, נדחתה תביעתו ביום 1/6/09. על החלטה זו הגיש המשיב ערעור לועדה קמא, שכאמור קבלה את הערעור שלו, ועל פסק דינה הערעור שלפנינו. חוות הדעת מטעם הצדדים 4. המשיב הגיש מטעמו את חוות דעתו של הנוירולוג, ד"ר שלמה פלכטר, בה נכתב כי חסכי שינה מהווים גורם להתפרצות התקפים אפילפטיים. המחלה במקרה דנן פרצה עקב חשיפתו לתנאי השירות ובייחוד לחסך השינה והסטרס הפיזי. אלמלא תנאים אלו, ייתכן שהמחלה היתה נותרת רדומה ולא היתה כלל מתפרצת או שלא היתה מתפרצת במועד בו חלו ההתקפים הראשונים. 5. המערער הסתמך, כאמור, על חוות דעתה של הנוירולוגית, ד"ר יהודית מנליס. האנמנזה שניתנה על ידי ד"ר מנליס היתה של-JME, שהיא תסמונת אפילפטית עם גורם גנטי, המופיעה לרוב בגיל ההתבגרות. עם טיפול נכון ניתנת המחלה לשליטה. המחלה מאופיינת בתנועות בלתי נשלטות של הזרועות והכתפיים, בתחילה ההתקפים קלים ומוסברים כעצבנות, מסורבלות או חרדה. הם יכולים להימשך שנים ואינם מזוהים כאפילפסיה אלא לאחר איבוד הכרה. במקרה שלפנינו, בין הופעת התנועות הלא רצוניות ועד לפניה למרפאה חלפו חודשים, והאבחון הסופי נעשה לאחר כשנה וחצי. אין מידע רפואי עובר לגיוסו של המשיב לצה"ל, על התקפים קודמים; על פי המסמכים הרפואיים, התנועות הלא רצוניות הופיעו מיד לאחר הגיוס וללא קשר למאמץ. כאשר חזר לשירות לאחר שהפרופיל שלו הועלה ל-45, הרי הופעת ההתקפים נגרמו לדעתה של דר' מנליס עקב רמת תרופה לא מספקת (ראו חוות דעתה מיום 29/4/10). חסך שינה הוא טריגר להופעת התקפים אפילפטיים אך לא גורם למחלה. העבודות הרפואיות המדברות על חסך שינה כגורם למחלה, דנות במקרים בהם ההתקפים באו עקב חוסר שינה לחולים ידועים כחולי אפילפסיה. ההתקפים הם ביטויים חולפים של מחלה קיימת מיום הלידה, למרות קיומו של קשר בין תנאי השירות (חסך בשינה) לבין הופעת התקף, שהוא סימן קליני של המחלה. לכן, אין לקבוע שתנאי השירות הם שגרמו למחלה. פסק דינה של הועדה קמא 6. הועדה התבססה על ההלכה עליה חזר בית המשפט העליון בפסק הדין בעניין קריספיל (רע"א 8077/96 קריספיל נ' קצין התגמולים, פ"ד נא(2) 817, להלן- "פרשת קריספיל")), שם הוכר הקשר בין מצבי מתח, חוסר שינה ועייפות לבין ההתקף האפילפטי הראשון של התובע, כקשר של גרימה למחלה. הועדה קמא קבעה, כי המשיב הרים את הנטל להוכיח שסבל מחוסר שינה במהלך השירות. מצבים של חוסר שינה מוכרים כטריגרים למערכת העצבים שיכולים לגרום להתפרצות המחלה. על פי חוות דעתה של ד"ר מנליס, "מדובר ביצירת מצב הנותן ביטוי למחלה הקיימת זה כבר". מכאן, לעמדת הועדה, ייתכן שאילו המשיב לא היה סובל מחסכי שינה, המחלה לא היתה מתפרצת כלל. נקבע, כי המערער לא הזים את החזקה לפיה במצב של התפרצות המחלה הקונסטיטוציונאלית בעת שירות, כשיש ראיות טובות על קשר סיבתי אפשרי, יש להכיר במחלה הקונסטיטוציונאלית כמחלה שנגרמה עקב השירות. טענות הצדדים 7. לעמדת המערער, הנסמכת על חוות הדעת מטעמו, יש להבחין בין מחלת האפילפסיה לבין התקפים אפילפטיים, והבחנה זו היא העומדת בבסיס הנימוק לדחיית קשר סיבתי בין תנאי השירות בצבא לבין מחלת האפילפסיה. התקף אפילפטי אינו הגורם לפריצת המחלה אלא ביטוי של מחלה או פגם קיימים. חסך שינה הוא טריגר העלול להביא לחשיפת המחלה, אולם אינו הגורם לה. זאת, בייחוד כאשר עסקינן במחלה מסוג JME, שהיא תסמונת אפילפטית אידיופטית מולדת. בהיותה מולדת, המשיב חלה בה עוד בטרם התגייס לצה"ל, להבדיל ממחלה רדומה שעשויה להישאר רדומה תמיד. שכיחות הופעתה בגיל בו הופיעה אצל המערער היא גבוהה מאד. זאת ועוד; הועדה קמא טעתה בכך, שלא דנה בשאלה אם קיימת אסכולה רפואית הרואה קשר של גרימה בהתקף אפילפטי, אפילו נגרם כתוצאה מחוסר שינה. בהעדרה של אסכולה כאמור לא ניתן להכיר בקשר הסיבתי בין מחלת האפילפסיה לבין השירות הצבאי. פאנל מומחים נוירולוגים מיום 10/8/06 (להלן - "פאנל המומחים") קבע שאין קשר בין הופעת ההתקף האפילפטי הראשון לבין מהלך המחלה בעתיד, וכי אין הוכחה בבני אדם כי התקפים אפילפטיים גורמים להתקפים נוספים. חוות הדעת המשלימה מטעמו של המשיב אינה מתמודדת עם קביעתה של המומחית מטעם המערער לגבי סוג המחלה ומהלכה, ודי היה בכך כדי להעדיף את חוות הדעת מטעם המערער על פני זו מטעם המשיב. 8. המשיב טען, כי הערעור נוגע לקביעות עובדתיות בלבד, ולכן אין מקום להתערב בפסק הדין. המערער צירף שלא כדין לסיכומיו בתיק הועדה קמא, חוות דעת של פאנל מומחים, מבלי שקיבל על כך אישור ממנה. הועדה לא קבעה כי חסך בשינה גורם למחלה או להחמרתה, אלא כי חסך בשינה מוכר כטריגר שיכול לגרום להתפרצות המחלה שהיתה רדומה. המשיב לא סבל לפני הגיוס מהתקפים אפילפטיים או תסמינים אחרים הקשורים למחלה. לאחר שנחשף לתנאי שירות קשים שכללו חוסר מצטבר בשעות שינה, עבר אירוע ראשון ביום 5/2/02 ולאחר מכן עבר מספר אירועים נוספים, עד לאבחונו ביום 12/6/02 כסובל מאפילפסיה. זאת ועוד: האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה אולם עשוי להתקיים קשר סיבתי עובדתי-רפואי בין חוסר שינה לבין התקף אפילפטי. גם אם אין אסכולה רפואית שתומכת בטענות המשיב, קיים קשר סיבתי קונקרטי בין תנאי השירות לבין התפרצות המחלה. דיון והכרעה 9. קביעותיה העובדתיות של הועדה, בהן קיבלה את גרסת המשיב לקרות האירועים ולנסיבות שהביאו להתקף הראשון, אינן בתחום ההתערבות של ערכאת הערעור (ראו, בין היתר, ע"א 558/96 חברת שיכון עובדים בע"מ נ' רוזנטל, פ"ד נב(4) 563; ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר בית חולים מאיר, פ"ד נא(4)687, 695; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142). הוא הדין בדרך כלל בהעדפת חוות דעת רפואית אחת על פני האחרת הנחשבת כקביעה עובדתית השמורה לערכאה הדיונית, ואין ערכאת הערעור מתערבת בה אלא במקרים חריגים (וראו ע"א 7271/11 פלוני נ' משרד הבטחון אגף השיקום קצין התגמולים, דינים עליון (0113) 2012). מנגד, קביעה בשאלה אם קיים קשר סיבתי בין תנאי השירות לפרוץ המחלה, ניתן לערער עליה, בהיותה שאלה משפטית. 10. כידוע, על מנת לבסס קשר סיבתי בין תנאי השירות לבין המחלה, היה על המשיב להוכיח כי המחלה פרצה בזמן השירות ועקב תנאי השירות (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732 (2002)). נקודת המוצא של הועדה היתה, שהמשיב לא סבל עובר לשירותו הצבאי מתסמינים כלשהם של מחלת האפילפסיה או מתופעות שניתן לייחסן למחלה בדיעבד, לאחר שאובחן כסובל ממנה. עברתי גם אני על התיק הרפואי שלו בצה"ל ולא מצאתי אבחנה כלשהי העשויה להחשב כמעידה על קיומה של המחלה לפני ההתקף מפברואר 2002. האירוע הראשון המאפיין את המחלה, קרה בזמן הטירונות, לאחר שהמשיב סבל מחסך בשינה. בהמשך סבל מהתעלפויות נוספות, עד ההתקף שאירע לו בחודש מאי 2002, שבעקבותיו עבר אבחון, ונמצא כי הוא סובל מאפילפסיה מסוג JME. מכאן, שהתנאי הראשון, שביטויה הראשון של המחלה היה בזמן השירות, מתקיים בענייננו, כפי שנקבע אף על ידי הועדה. 11. נעבור עתה לדון בשאלה אם המחלה (לגירסת המשיב) או ההתקף (לגירסת המערער) פרצו עקב תנאי השירות. אין מחלוקת בין המומחים, כי המשיב סובל מ- JME (Juvenile Myoclonic Epilepsy), שהיא תסמונת אפילפטית אידיופטית מולדת. בחוות הדעת מטעם המשיב, שנערכה כאמור על ידי דר' פלכטר, נכתב כי חסך שינה הוא גורם מקובל להתפרצות של התקפים, וכי עצם הנטייה למחלה אינה הופכת אדם לחולה. הנטיה הסמויה לפעילות אפילפטית הפכה לפעילה עם היחשפותו של המשיב לתנאי השירות ובייחוד לחסכי השינה והסטרס הפיזי והנפשי. עוד קבע דר' פלכטר, כי מתקבל מאד על הדעת שאלמלא התנאים בהם היה נתון, היתה המחלה ממשיכה להיות רדומה וייתכן שכלל לא היתה מתפרצת. על פי חוות דעתה של דר' מנליס, חסך שינה מהווה טריגר ("גורם הדק") להתקף אפילפטי במקרים של JME אולם אינו גורם להופעה של המחלה, שכן היא קיימת אצל המשיב מאז ומתמיד. נראה, כי מסקנה זו עולה בקנה אחד עם חוות דעתו של מומחה המשיב, שלא קבע כי חסך שינה הוא הגורם למחלה, אלא שתנאים אלה הם שהוציאו מחלה קיימת מן הכוח אל הפועל. עולה אם כן, שאין אסכולה רפואית לפיה תנאים של חסך בשינה גורמים למחלת האפילפסיה. לכל היותר, הם מעוררים התקפי אפילפסיה, כאשר ה-JME היא תסמונת גנטית מולדת, וההתקפים האפילפטיים המלווים אותה, הם סימפטומים בלבד. 12. עולה מחלוקת בין דר' מנליס לבין דר' פלכטר בשאלה אם האפילפסיה היא נטיה רדומה, שמתחילה להיות פעילה והופכת לפעילה עם ההתקף, או שמא זוהי מחלה קיימת, וההתקף איננו אלא גילוי חיצוני שלה, כאשר אין כל קשר בין התקף אחד לשני, לא של השפעה על בואו ולא של החמרה. הלכה היא עמנו, שכאשר מחלה סמויה או קונסטיטוציונאלית פרצה בשל תנאי השירות, אין נפקא מינא לכך שיתכן שהמחלה היתה מתפרצת בכל מועד אחר ובשל גורם אחר (וראו דנ"א אביאן בעמ' 744 ג-ד). בפסק דין קריספיל חזר בית המשפט העליון על הלכה זו בדונו במקרה של אפילפסיה: "אם לוקה חייל במחלה בעלת אופי קונסטיטוציונלי שהייתה חבויה ובלתי ידועה עד לאירוע שבו פרצה, הרי פרוץ המחלה עקב אירוע הקשור בשירות יוצר לכאורה את הקשר הסיבתי המשפטי בין השירות לבין המחלה. העובדה כי המחלה יכולה הייתה להתפרץ או להתלקח גם שלא עקב השירות, איננה שוללת את הקשר הסיבתי... מקום בו פרצה המחלה הקונסטיטוציונלית לראשונה בעת השירות, והתובע הראה קשר סיבתי לשירות, קמה חזקה לטובת התובע, כי המחלה נגרמה במלואה עקב השירות, ולא רק הוחמרה על-ידיו. נטל ההוכחה בשאלת קיומו של הקשר הסיבתי, המהווה אחד מהנדבכים הדרושים להקמת עילת התביעה, רובץ תמיד על התובע. על התובע להוכיח קיומן של נסיבות מסוימות ורק אז יעבור הנטל המשני אל שכמו של קצין התגמולים. נסיבות אלה נעוצות באופיו המיוחד של השירות הצבאי, וניתן לקשור אותו, מבחינת הזמנים, לפרוץ המחלה" (שם, פסקה 6). לגבי המקרה הספציפי של קריספיל, נקבע: "אין חולק שבתקופת קרות האירוע הראשון שבו התעלף המבקש, הוטל על המבקש ריתוק שנגזר עליו כעונש. בהתאם לעונש זה היה על המבקש לקום משנתו פעמים אחדות בלילה ולהתייצב במפקדה לצורך רישום נוכחות. הוא שהה באותו זמן בקורס שבו למד כל היום, ובערב, לאחר שינה קצרה, התעורר בסביבות השעה 22:00 והלך למפקדה. בדרכו אל המפקדה או ממנה חזרה למעונות, איבד את הכרתו... הנסיבות... מלמדות על כך שהמבקש היה בתקופה שבה סבל מקשיי הסתגלות וממעברי תפקיד. הוא היה במסגרת לימודית צבאית והיה עליו לקום משינה עקב העונש שחייב התייצבות לילית. יש במכלול נסיבות אלה כדי להצביע על כך שהמבקש היה במצב של מתח, חוסר שינה ועייפות בעת ההתקף הראשון. משהוכחו הנסיבות כאמור הראה המבקש כי יש קשר סיבתי בין האירוע של ההתקף הראשון לבין השירות הצבאי". ועוד הוסף שם: "אין ביישום הגישה האמורה משום קבלת הטענה הגורפת שלפיה, משנתגלתה מחלת האפילפסיה בתקופת השירות הצבאי, מקורה בשירות זה. כל שיש בכך הוא יישום הגישה שלפיה, מקום שהמחלה הקונסטיטוציונלית פרצה לראשונה בעת השירות והתובע הראה נסיבות מיוחדות המעידות באופן מתקבל על הדעת על קשר סיבתי בין השירות להתפרצות המחלה, קמה חזקה לטובת התובע כי המחלה נגרמה עקב השירות, ועל קצין התגמולים לסתור אותה". 13. ידועה עמדת הרופאים כי חסך שינה אינו גורם לאפילפסיה אלא, לכל היותר להתקף, אולם וכפי שכבר הובהר לא אחת בפסקי הדין השונים העוסקים בסוגיה, אמות המידה הרפואיות אינן בהכרח זהות לאלו המשפטיות. כך נכתב בע"נ (חי') 278/05 בצלאל נ' קצין תגמולים, ניתן ביום 8/1/08: "הקשר הסיבתי המשפטי איננו זהה לקשר הסיבתי הרפואי. בית המשפט עוסק בבדיקתו של קשר שביסודו הוא גם פועל יוצא של קשר רפואי אולם תשתית רפואית זו איננה מכריעה את גורל התביעה. מה שאנשי המדע והרפואה יראו במחקריהם ועבודתם כקשר רפואי, יהיה מותנה בדרך כלל בבדיקה מדעית שבה נדרשת רמת וודאות גבוהה מאד, בעוד שבית המשפט נדרש לקביעה משפטית שהיא מונחת על יסודות ההסתברות המקובלת במשפט האזרחי. הפער בין השניים לא ניתן תמיד ומיד לגישור, אולם בשום מקרה לא יידרש בית המשפט הדן בעניין אזרחי (ולצורך ענייננו נצא מן ההנחה שאמת המבחן היא כפי שנדרשת במשפט האזרחי) להכריע רק על פי עמדת הרופאים או עמדת המחקרים הרפואיים שבהם כאמור נדרשת רמת וודאות גבוהה אלא על פי מאזן ההסתברות המשמש כמבחן להרמת נטל ההוכחה. התייחסות בית המשפט לכלל הראיות הרפואיות והנסיבתיות מהווה אפוא חלק מן ההכרעה השיפוטית, גישה זו היא הגישה המקובלת". בפרשת רוט (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203, 210) נכתב: "בית-משפט זה קבע בשורת החלטות, כי מקום שמחלתו של התובע פרצה לראשונה בעת שירותו והוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שלמרות קיומה - עוד בטרם השירות - של נטייה קונסטיטוציונאלית אצל התובע ללקות במחלה האמורה, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות, ולא רק הוחמרה על-ידיו (למשל: ע"א 418/73 [2]; ע"א 516/76 [3]; ע"א 105/79 [4]). גישה זו יסודה בשלושה אלה: ראשית, לא היו כל גילויים של המחלה לפני השירות; שנית, אין אפשרות לאמת באופן פוזיטיבי את ההשערה הרפואית כי הנטייה לחלות במחלה הייתה יוצאת מן הכוח אל הפועל גם אלמלא השירות (ע"א 137/64 [5]; ע"א 418/73 [2] הנ"ל); שלישית, מדובר בקביעתו של קשר סיבתי משפטי, להבדיל מקשר סיבתי עובדתי-רפואי גרידא". 14. בעניננו, טענת המומחית מטעם המערער, כפי שאף נטען בחוות הדעת של פאנל המומחים, היא שאין מדובר במחלה קונסטיטוציונאלית רדומה, אלא בפגם קיים במוח החולה, קצרים נוירולוגים במוח, אשר הוא זה שמביא - מסיבות לא ידועות ואולי אפילו בשל העדר שינה - להתפרצות התקף. משמע, שאפילו נכיר בהעדר השינה כגורם להתפרצות ההתקף הספציפי, הרי הוא אחראי אך ורק להתקף זה ולא יותר. טענתו של המערער הגיונית וסבירה היא. כל זאת בתנאי שנשתכנע שלעניין ההלכה בדבר מחלות סמויות או נטיה למחלה, יש להבדיל ביניהן; דהיינו יהיה עלינו לקבוע כי יש מחלות סמויות קיימות גם לפני שהתגלעו, יש נטיה למחלה (שלא הבשילה למחלה) וכי האפילפסיה היא מחלה קיימת סמויה, שהבשילה והפכה מנטיה למחלה קיימת לפני ההתקף הראשון. סבורה אני כי המערער לא עמד בנטל להוכיח כי מדובר במחלה קיימת ולא בנטיה קיימת. אינני רואה הבדל, למשל, בין מחלת הסכיזופרניה, אשר התפרצה תוך כדי השירות עקב גורם שבתנאי השירות לבין מחלת האפילפסיה שהתפרצה עקב גורם שבתנאי השירות. אין לי את המידע הרפואי לומר כי ההתקף הראשון באפילפסיה שונה מההתקף הראשון בסכיזופרניה מבחינה זו שהאחרון ישפיע או יחמיר התקפי סכיזופרניה עוקבים ואילו באפילפטיה כל התקף עומד לעצמו מבלי שישפיע על הבאים. יתכן שהרפואה איננה רואה קשר בין ההתקף שפרץ עקב העדר שינה לבין המחלה, אולם המשפט, כל עוד לא שונתה ההלכה, רואה קשר סיבתי משפטי בנסיבות אלו, לפיו די בטריגר מתנאי השירות שגרם להופעת התקף ראשון בנטייה סמויה לחלות, על מנת שהמחלה תיוחס לתנאי הצבא. 15. אוסיף כי המערער צירף לסיכומיו לפני הועדה קמא את חוות הדעת של פאנל המומחים. הועדה קמא לא התייחסה לחוות דעת זו, ככל הנראה משום שצורפה לסיכומים בלא שהתקבלה רשותה לצירוף. עיינתי בחוות דעת זו, ולדעתי אף בה אין הבחנה, ועל כל פנים לא הבחנה ברורה, בין "מחלה קיימת סמויה" לבין "נטיה למחלה" לגבי אפילפסיה. דובר בחוות דעת זו על "נטיה להופעת התקפים אפילפטיים ספונטניים" (ההדגש בקו שלי, ש.ש) כאשר "אין מחלת רקע מוחית, אין מוסר מוקדי בבדיקה הנוירולוגית, ההתפתחות הקוגניטיבית תקינה, בדיקות הדימות תקינות, בדיקה פתולוגית של רקמת המוח אף היא אינה מראה ליקוי מבני. קיימות עדויות הולכות ומתרבות לכך שהאטיולוגיה (הגורם) של אפילפטיות אדיופתיות הינה תורשתית. מחקרים בתאומים ומשפחות מלמדים שלגורמים גנטיים יש תפקיד מפתח באטיולוגיה. מחקרים בשיטות גנטיות מולקולריות קושרים תסמונות שונות של אפילפסיה כללית אדיופתית לאתרים ספציפיים בגנום (3). הפגמים הגנטיים גורמים לסף אפילפסי נמוך". אינני מוצאת הוכחה ברורה בתיאור זה כי האפילפסיה איננה נטיה קיימת אלא מחלה שהבשילה עוד לפני ההתקף הראשון. אמנם בהמשך מדבר פאנל המומחים על "מחלה מולדת" בכותבו כי "המחלה במקרים אלה הינה מולדת ומקננת בכל החולים בה מלידה, אך מתבטאת כלפי חוץ בהופעת התקפים אפילפטיים בגילים שונים. למרות העובדה שההפרעה במקרים אלו מולדת, גילוי אפייני להתבטאות ראשונה של המחלה בחלק ניכר ממקרי האפילפסיות האידופתיות הוא גיל העשרה ושנות העשרים המוקדמות כן כולל את טווח הגילים של שירות החובה בצה"ל (4)". אולם לא שוכנעתי כי פאנל המומחים הבחין בין "מחלה קיימת נסתרת" לבין "נטיה קיימת נסתרת" לגבי אפילפסיה. עוד אציין, כי פאנל המומחים אף קבע כי העדר שינה של מעל ל-24 שעות, הוכר כטריגר להופעת התקף אפילפטי. 16. המערער הסתמך בעיקר על שני פסקי דין אשר קבעו כי התקף אפילפטי בזמן השירות, אינו גורם המחלה או מחמיר אותה. הראשון הוא בעניין ירקוני; בית המשפט העליון, ברע"א 4411/06 ירקוני נ' קצין התגמולים, ניתן ביום 12/9/06, קבע לעניין זה: "שאלת חסך השינה והשלכותיה לגבי התפרצות או החמרת מחלת האפילפסיה בזמן השירות הצבאי שבה ועולה מעת לעת בפני הערכאות השונות, ואולם יש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו. בעניין קריספיל, עליו מסתמך המבקש, נקבע קיומו של קשר סיבתי קונקרטי בין חסך השינה להתפרצות המחלה, שכן שם סבל המבקש משורה של התקפים בזמן השירות שנגרמו במצב של חסך בשינה בנסיבות בהן סבל מקשיי הסתגלות וממעברי תפקיד. בניגוד למקרה שלפנינו, לא התגלו אצל המבקש שם גורמים אחרים בעלי משמעות מבחינת האטיולוגיה של המחלה: כאן, גם בהנחה שהמבקש סבל מחסך בשינה אשר עורר את ההתקף הראשון, סבר בית המשפט המחוזי כי לא ניתן להצביע על כך שחסך השינה הוא שגרם להתפרצות המחלה עצמה - בבחינת קשר סיבתי קונקרטי - שכן בנסיבות העניין, בהן אירע ההתקף ביום א' בשבוע לאחר שהמבקש חזר מחופשת השבת שלו ולכן עוצמת חסך השינה לא היתה גבוהה, ובנוסף, העובדה שהמבקש סבל ממיגרנות עובר לגיוסו וכי אובחן בדיעבד כסובל מקיומה של ציסטה טמפורלית ארכנוידלית, ספק אם התפרצותה של המחלה נגרמה עקב השירות, לעומת התפרצותו של ההתקף היחיד. לפיכך, ניתן לאבחן את המקרה מעניין קריספיל, כאמור". העולה מהמצוטט לעיל הוא שבעניין ירקוני, שלא כבענייננו, נקבע כי הוכח שהיו סימנים חיצוניים למחלה, עוד בטרם היה ההתקף הראשון: אותן מיגרנות עובר לגיוסו ואותה ציסטה טמפורלית ארכנוידלית. כמו כן נקבע כי העדר השינה לא הוא שגרם להתפרצות המחלה, שכן המערער שם קיבל את ההתקף הראשון ביום א' לאחר השבת. משמע שבעניין ירקוני לא נקבע כי באופן קטגורי יש לראות את אלו שההתקף הראשון שלהם נגרם בצבא, ואפילו היה זה בשל טריגר הקשור בתנאי הצבא, כמי שאינם זכאים להיות מוכרים כנכים שמחלתם נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. פסק הדין השני עליו הסתמך המערער הוא ע"א (מח' ת"א-יפו) 1392/04 קצין תגמולים נ' א.ק. (פורסם בנבו, 4/10/06) , שם נקבע כי: "אף אם נקבל את הטענה כי המשיב הראה שחסך השינה גרם לפריצתו של ההתקף הראשון, לא נובע מכך כי חסך השינה גרם למחלת האפילפסיה. במקרה שלפנינו לא עלה בידי המשיב להוכיח קיומה של אסכולה המצביעה שהתקף פרובוקטיבי הוא הגורם להתקפים בלתי פרובוקטיביים ולמחלת האפילפסיה בחלוף תשעה חודשים מאז ההתקף הראשון. אכן, גם בהעדרה של אסכולה היה המשיב רשאי להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. נטל השכנוע בעניין זה רבץ על המשיב אשר היה חייב להוכיח כי 'מתקבל מאד על הדעת' כי קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203, 215 (1991)). בנסיבות המקרה שלפנינו, כאשר אין חולק כי לאחר ההתקף האפילפטי הראשון לא לקה המשיב בהתקף נוסף אלא בחלוף 9 חודשים, ולנוכח חוות דעת המומחים אשר עמדו לפני הועדה, לא מצאנו כי הוכח קשר סיבתי בין מחלתו של המשיב ובין השירות הצבאי". בעניין א.ק קבע בית המשפט כי מדובר היה בהתקף בודד, שאיננו מעיד על מחלה. ההתקף השני ארע כתשעה חודשים אחר כך. נראה כי האבחנה של אפילפסיה נעשית רק לאחר מספר התקפים ולא לאחר התקף אחד שיכול לקרות גם אצל אדם בריא. אצלנו, לקה המשיב במספר התקפים סמוכים. על כל פנים, בפסק דין זה הסתמך בית המשפט על פאנל המומחים, שבנידוננו הוגש רק בסיכומים, והועדה קמא היתה רשאית להתעלם ממנו, מאחר שלא ניתנה למשיב ההזדמנות להגיב עליו. אוסיף, כי ב-עו (חי') 44639-10-11‏ ‏ קצין התגמולים/ מדינת ישראל נ' ט' ש'‏ (פורסם בנבו 22/10/12), שבו כתבתי את פסק הדין שההרכב אישר, נדחתה תביעה של נכה להכיר בקשר של החמרה בין מחלת האפילפסיה לבין תנאי הצבא, משום שהתקבלה חוות הדעת של הפאנל לפיה אין קשר בין התקף אחד למשנהו, במובן זה שאין התקף מבשר בואו של הבא לאחריו ואינו מחמיר את ההתקפים הבאים. אולם, כאן לא מדובר בקשר של החמרה אלא של גרימה, על פי הקשר הסיבתי המשפטי עליו עמדתי לעיל. 17. תביעות של חולי אפילפסיה להכרה בתנאי השירות כגורמים למחלה, נדחו בין היתר, בנסיבות כדלקמן: לא הוכח עובדתית כי החייל סבל מחוסר שינה לפני ההתקף וסבל מסימפטומים של המחלה לפני הגיוס (ו"ע (שלום-חי') 396/97 עמוסי נ' משרד הבטחון, פורסם בנבו, 7/4/05; אירוע בודד שקרה עקב חוסר שינה בעוד שההתקף הבא אירע רק לאחר תשעה חודשים, כאשר לא הוכח במידת הצורך כי התקף ראשון מעורר התקפים נוספים אחריו (ע"א (מחוזי ת"א-יפו) 1392/04 קצין תגמולים נ' א.ק., פורסם בנבו, 4/10/06); לא הוכח כי חסך שינה של פחות מ- 24 שעות עשוי לגרום להתקף אפילפטי, וחוות דעת המומחה עליה הסתמכה הועדה בקבלה את הערעור, התבססה על נקודת מוצא עובדתית שגויה, עת שהמומחית סברה כי ההתקף אירע לאחר מספר לילות שמירה שהביאו לחוסר השינה משמעותי, בעוד שבפועל אירע ההתקף לאחר השמירה הראשונה של החייל בצבא. לכן נקבע כי לא הוכח במידה הנדרשת שהיה קשר בין תנאי השירות לבין פריצת המחלה (ע"א (מחוזי ת"א-יפו) 1865/03 משרד הבטחון קצין תגמולים נ' לויה אליהו, פורסם בנבו, 27/11/06). בית המשפט העליון קיבל הכרעה זו של בית המשפט המחוזי, ברע"א 288/07 פלוני נ' משרד הבטחון - קצין תגמולים, פורסם בנבו, 13/3/07; ועדת הערר דחתה גם ערעור של חייל, כשנקבע כי לא הוכח שהחומרים הכימיים אותם נשם במסגרת עבודתו בצבא, היו זרזים להופעת ההתקף, וכן כי ההתקף אירע לאחר יומיים בהם שהה בחופשה, כך שגם טענתו כי סבל מחסך בשינה לפני ההתקף, לא הוכחה כדבעי (ו"ע (שלום-ב"ש) 1145/06 גורודניצ'וק נ' קצין התגמולים, פורסם בנבו, 9/2/09); במקרה אחר, נדחה ערעורו של חייל, משהועדה וכן בית המשפט המחוזי, לא קיבלו את טענותיו לגבי תנאי השירות הקשים שתיאר, ולא הוכח שהתקיים מצב אקוטי של חסך בשינה במהלך שירותו. באותו מקרה, ההתקף הראשון אירע לחייל בביתו בזמן השינה, ולאחר תקופה של שבוע בה היה משובץ כבר בתפקיד חדש, ממנו יצא מדי יום ללינה בביתו. הובהר כי חסך שינה של פחות מ- 24 שעות רצופות, אינו גורם להתקפים אפילפטיים (ע"א (מחוזי-חי') 3257/06 בן שמעון נ' מדינת ישראל משרד הבטחון, פורסם בנבו, 6/6/07). 18. אביא מספר פסקי דין, בהם התקבלו תביעות של חיילים להכרה בתנאי השירות כגורמים למחלה האפילפסיה. התקבל ערעורו של חייל ששירת כמפיק מולטימדיה בג'וליס, וחזר הביתה מדי יום, למעט פעם בשבוע בה היה משובץ לשמירות. במהלך ליל השמירה היה אמור לישון בחדר המשמר, אולם חשש להירדם בשל ההתנהגות הבריונית של השומרים הקבועים. הוא איבד שעות שינה אחת לשבוע, מבלי שניתנה לו האפשרות להשלים שעות שינה אלו למחרת, כי היה ממשיך מיד בעבודתו. ההתקף הראשון אירע לאחר ליל שמירה, ומאז חזרה התופעה כמה פעמים. הוא אובחן כחולה ב- JME. הועדה קבעה כי בסוג האפילפסיה ממנו סובל החייל, לא נדרש חוסר שינה של 24 שעות רצופות, וכי די במיעוט שינה ועייפות כדי להביא להתקף. המערער שם לא סבל מהתקפים עובר לגיוסו והוחלט לקבל את ערעורו (ו"ע (שלום ת"א-יפו) 477/06 א.ט. נ' קצין תגמולים, פורסם בנבו 23/5/11); במקרה נוסף נדון עניינו של חייל ששירת כמ"כ בקציעות, כאשר יום לפני ההתקף התעורר ב- 5:30 בבוקר, לאחר לילה בו ישן 5 שעות והתעורר במהלכו לתורנות שמירה. במהלך היום קלט טירונים חדשים, ושימש בלילה שלאחר מכן מ"כ תורן, הלך לישון בשעה 2:30 והתעורר שלוש שעות לאחר מכן, בתחושת עייפות וכאבי רגליים. כשעה וחצי לאחר מכן, אירע לו אירוע פרכוסי ואיבד הכרתו לראשונה בחייו. הועדה קבעה כי משלא אירעו לחייל מקרים קודמים לפני הגיוס של התקפי אפילפסיה, וההתקפים קרו לו בסמיכות זמנים למצבי חוסר שינה עקב השירות, יש להכיר בקשר הסיבתי בין גילוי המחלה לבין השירות. בית המשפט המחוזי קיבל עמדה זו של הועדה, והבהיר כי שאלת הקשר הסיבתי אינה שאלה רפואית כי אם שאלה המערבת חוק ועובדה ולבית המשפט הסמכות להפעיל את שיקול דעתו. לא התקבלה טענת המומחה מטעם קצין התגמולים, לפיה ההתקפים הנוספים שאירעו למשיב אינם קשורים להתקף הראשון, מכיוון שטענה זו אינה עומד בקשר הסיבתי המשפטי (ע"א (מחוזי ת"א-יפו) 2892/04 קצין תגמולים נ' שביט, פורסם בנבו, 1/2/09). (מקרים נוספים בהם הוכר הקשר הסיבתי בין תנאי השירות לאפילפסיה ראו למשל בע"א 3011/03 עזבון המנוח גלעד שוורץ ז"ל נ' קצין תגמולים, פורסם בנבו, 27/11/06; ע"נ (שלום-חי') 190/03 נירמן אלכסיי נ' משרד הביטחון אגף השיקום, ניתן ביום 18/12/07); ע"נ (חי') 278/05 בצלאל נ' קצין התגמולים, פורסם בנבו, 8/1/08; ו"ע (ראשל"צ) לוי נ' קצין התגמולים, פורסם בנבו, 31/12/06; ע"א (מח' י-ם) 2549/01 הוניג נ' קצין תגמולים, ניתן ביום 20/6/02). מן הכלל אל הפרט 19. מתצהירו של המשיב, שלא נסתר, עולה חסך משמעותי בשינה בזמן הטירונות ואף לאחריה. לאחר הופעת ההתקף הראשון, ובמשך שלושה חודשים, המשיך המשיב לסבול מדי פעם מהתקפים של התעלפויות, סחרחורות ותנועות מוזרות בידיים, שלא ייחס להם חשיבות ולכן לא הלך להיבדק בגינם, לאחר שהחובש בהתקף הראשון אמר לו שזה "שום דבר". גם במהלך החודשים הללו המשיך בפעילות צבאית מלאה, שכללה חסכים רבים בשינה, הקפצות ושמירות ליליות ומאמץ פיזי ניכר. כשלושה חודשים לאחר ההתקף הראשון, במאי 2002, במהלך הקפצה שנערכה באמצע הלילה, איבד הכרתו וגופו רעד והתכווץ. בשלב זה עבר המשיב אבחון מקיף, שכלל בדיקות קרדיולוג ונוירולוג, שבסופו אובחן כסובל מאפילפסיה. הוא שוחרר למשך שנה מהשירות, במהלכה לא עבר כל התקף או אירוע דומה. הוא חזר ונקלט בצה"ל בסוף 8/2003, ותפקד במחנה יפתח כעובד מנהלה, ללא כל הקלות. היו במחנה תורנויות שמירה חד יומיות ותורנויות שבת שנמשכו מיום חמישי עד יום ראשון. בימים אלו היתה שמירה במשך שש שעות ואז שש שעות שינה, לסירוגין. בסוף 9/2003 שובץ לראשונה במחנה בתורנות שבת. לאחר התורנות, ביום ראשון, נפל באופן פתאומי בשטח הבסיס ואיבד הכרתו, בעודו מפרכס. היה זה, לטענתו, ההתקף החזק ביותר בשירות. בהמשך קיבל הקלה בשינה, לפיה עליו לישון שבע שעות שינה ולהימנע משמירה לבד. 19. המומחית מטעם המערער, ד"ר מנליס, קובעת בחוות דעתה מיום 29/4/10: "ייתכן שחסך השינה היה גורם ההדק שהביא להתקף, אך בכל מקרה אין מדובר בגרימת המחלה או החמרתה, ולא בהוצאת מחלה סמויה מן הכח אל הפועל, אלא ביצירת מצב הנותן ביטוי קליני למחלה הקיימת זה מכבר". לפני גיוסו של המשיב ולפני שאירעו לו ההתקפים, לא היה ידוע כי הוא סובל ממחלת האפילפסיה ולא היו לו סימפטומים אחרים של המחלה. הוא התגייס לצבא בריא. ההתקף הראשון אירע לו בנסיבות של חוסר בשינה, כאשר גם בהמשך, הסימפטומים מהם סבל אירעו במהלך תקופה בה צבר חסכים בשינה. אין להתעלם מסמיכות הזמנים בין הופעת ההתקף הראשון, שאירע כתוצאה מחוסר בשינה, לבין הופעת יתר הסימפטומים, במשך שלושת החודשים העוקבים לאחר ההתקף הראשון. הועדה קמא העדיפה את חוות דעתו של דר' פלכטר לפיה ההתקפים היו התפרצות של מחלה קונסיטיטוציונאלית רדומה. לא מצאתי אפשרות, בנסיבות של תיק זה, להתערב במסקנתה זו של הועדה. העדר קיומה של אסכולה רפואית 20. המערער הלין על כך שהועדה לא דנה בקיומה של אסכולה הקובעת כי חוסר בשינה גורם למחלה וכי בהעדרה, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי. אינני מקבלת טיעון זה; פאנל המומחים הכיר בכך שהתקף אפילפטי יכול להגרם כתוצאה מחוסר שינה, וכבר עמדתי על כך שבהתאם להלכה, יש לראות בכך התפרצות של המחלה. זאת ועוד: גם בהעדרה של אסכולה רפואית עומדת לפני התובע תגמולים האפשרות להוכיח כי בנסיבות הקונקרטיות של המקרה, קיים קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה (וראו רע"א 2027/94 קליג' נ' קצי התגמולים פ"ד נ(1) 529; ע"א 408/70 מאיר נ' קצין התגמולים פ"ד כה(1) 358). דר' מנליס הסכימה כי ייתכן שחוסר בשינה הוא שהביא להתקף הראשון. המחלוקת היא ביחס לגרימת המחלה, כשדר' מנליס סברה שיש להבחין בין התקף אפילפטי לבין מחלת האפילפסיה. סבורה אני, כי משיש הסכמה על כך שחוסר שינה הוא שהביא להתקף הראשון, ובאופן רציף במשך שלושה חודשים לאחר מכן סבל המשיב מהתקפים נוספים עד שהתגלתה המחלה, כאשר לפני גיוסו לא היה כל סימן לקינון המחלה בגופו של המשיב, יש בכך נסיבות מיוחדות המעידות באופן מתקבל על הדעת, כי יש קשר סיבתי בין תנאי השירות של המשיב לבין המחלה. לסיכום בהתאם למסקנותי לעיל, מוצע לעמיתי שלא להתערב בפסק דינה של הועדה קמא. ש. שטמר, שופטת אב"ד השופטת ברכה בר-זיו אני מסכימה. ב. בר-זיו, שופטת השופט דר' עדי זרנקין אני מסכים. ע. זרנקין, שופט לפיכך, הוחלט לדחות את הערעור. אנו מחייבים את המערער לשלם למשיב את הוצאותיו ושכ"ט עורך דינו בסכום כולל (וכולל מע"מ) של 6,000 ₪. שירות צבאיאפילפסיהצבא