הגדרת מקרה ביטוח

להלן החלטה בסוגיית הגדרת מקרה ביטוח לצורך התיישנות: החלטה 1. לפני בקשה לדחיית התובענה על הסף מחמת התיישנות. 2. ויוזכר- עסקינן בתביעה לפי פוליסת ביטוח, לתשלום פיצויים בגין נזקי גוף אשר אירעו לתובע לטענתו ביום 28.11.98 כשחקן פעיל באגודת ספורט רמת השרון. טענות הצדדים 3. לטענת הנתבעת, "על פי הנטען בכתב התביעה והמצורף לו, התאונה המוכחשת, ארעה ביום 28.11.98, כאשר חווה"ד הרפואית המוכחשת, נערכה ביום 24.6.02. סע' 31 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981 קובע מפורשות:תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. סעיף ההתיישנות מופיע ומציין אף בפוליסת הביטוח... למוכח העובדה שהתביעה הוגשה למעלה מ-7 שנים לאחר שאירע מקרה הביטוח הרי שהיא התיישנה על פי כל דין, ובוודאי עפ"י חוק חוזה הביטוח הקובע תקופת התיישנות מקוצרת". 4. התובע מתנגד לבקשה. לטענת התובע, "למיטב ידיעתו של התובע הוצאות הרפואיות ששולמו על ידי האגודה לטיפול בפציעתו לרבות ציוד ספורט מיוחד בניסיון לחזרתו של השחקן למגרש מומנו על ידי הנתבעת. תשלום הפוליסה מהווה הודעה והכרה בתחולתה של הפוליסה... תשלום מתוך הפוליסה שולל ועוצר את מירוץ ההתיישנות הרגיל". עוד טוען התובע כי "מקרה הביטוח דנן מורכב ממועד התרחשותה של התאונה ומועד היווצרותה של נכות תמידית... התובע יטען כי מועד התגבשות הנזק הסופי הנו מועד חוות הדעת 2.9.04". כן טוען התובע כי "מהות הכיסוי שהאגודה רכשה הנו נזק לצד ג' דהיינו שחקני האגודה ע"פ תנאי הפוליסה עומדים בקריטריונים. התובע הנו צד ג' שהגיש תביעה כנגד הביטוח. יש לראות בהודעה של השחקן לאגודה כהודעה לחברת הביטוח". דיון 5. תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח קצרה מן הנורמה הכללית, כאמור בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח: 31. התיישנות תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. פרשנות חוזה ביטוח בכלל והוראת התיישנות בפרט ההתיישנות הדיונית יוצרת חיץ המונע מהתובע לממש את זכותו המהותית. בעניין המאירי (ע"א 1254/99 המאירי נגד הכשרת הישוב (טרם פורסם פדאור 00 (3) 69), מבהירה השופט שטרסברג כהן את ארבעת הטעמים העיקריים המונחים בבסיס מוסד ההתיישנות: הראשון- שיקולים ראייתיים הקשורים בקושי של הנתבע לשמור על ראיותיו לאורך זמן, השני- הצורך להקנות ודאות לנתבע בדבר זכויותיו וחובותיו וכדי שיוכל לכלכל צעדיו ולהיערך כלכלית לסיכוני תביעות ולא להיות חשוף לסיכון להיתבע לפרק זמן בלתי מוגבל, השלישי נעוץ בעובדה לפיה התובע "ישן על זכויותיו ונמנע מהגשת תובענה במשך תקופה ארוכה, ויתר למעשה או מחל על זכותו לתבוע. והרביעי- האינטרס הציבורי שהמערכת המשפטית תקדיש זמנה לטיפול בבעיות עכשוויות ולא תעסוק בבירור מחלוקות מהעבר הרחוק. כנגד טעמים אלה עומדת זכותו המהותית של התובע לקבל סעד מבית המשפט. בית המשפט נדרש לאזן בין השיקולים שבבסיס מוסד ההתיישנות ובין זכותו המהותית של התובע (י. אליאס דיני ביטוח בורסי 2002 ע' 773 ואילך; ע"א 244/81 פתאל נ' קופ"ח פ"ד ל"ח (3) 673, 678; ע"א 169/95 רשות הפיתוח נגד ירקוני פ"ד יט' (2) 559, 597; ע"א 611/77 שיוביץ נ' רחמן פ"ד לב' (2) 70). הנה כי כן, הפסיקה קבעה כי מועד שלושת השנים למניין תקופת ההתיישנות, במקרי ביטוח, הנו מועד מיוחד, הנובע מן הרציונאליים לעיל, אשר מקבלים משמעות מחוזקת במקרים אלו, ולצורך הקלה על חברות הביטוח, שלא יאלצו לשמור רזרבות כספיות גבוהות לשם כיסוי חבותם העתידית, לכשתברר. הכלל הראשוני לעניין פרשנות חוזה קבוע בסעיף 25(א) לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973, לפיו "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהיא משתמעת מתוך החוזה ובמידה שאינה משתמעת ממנו - מתוך הנסיבות". את אומד הדעת יש ללמוד מלשונו של החוזה, מרוחו ומהתחקות אחר כוונת הצדדים לפי כלל פרשנות הייחודי לחוזי ביטוח ולחוזים דומים, בהם צד אחד הוא המנסח. כאשר הניסוח בו מדובר הוא דו-משמעי, יש לבחור, בדרך כלל, באותו פירוש מבין שני הפירושים האפשריים המעדיף את המבוטח דווקא. אולם הן כלל זה והן הכלל, לפיו יש לפרש פוליסה על-פי המשמעות המילולית, הפשוטה והסבירה של המלים בהן השתמשו מנסחי הכתב, אינם כללים נוקשים. בפרשנות חוזה ביטוח יש להתייחס לניסוח הכולל ואל המלים שנבחרו למתן הביטוי ולכוונת המתקשרים בראייה כוללת ומעמיקה, החודרת אל מטרת דבר החקיקה או כתב ההסכם ולתכלית שביקשו להשיג. במקרה מתאים מותר וגם ראוי לתת לכתב פירוש ליבראלי, אפילו הוא עומד, לכאורה, בניגוד למלים המפורשות שנכתבו בחוזה, וזאת על-מנת להגיע לאותה משמעות הגיונית ואמיתית, שאליה התכוונו המתקשרים בחוזה, וכך, כמובן, כאשר קריאה כוללת של הכתוב מביאה למסקנה, שהמלים כפשוטן אינן מייצגות את כוונת הכתוב. יחד עם זאת, את הכלל, לפיו יש לפרש חוזה ביטוח כנגד מנסחו ולטובת המבוטח, אין לאמץ באופן עיוור ובמנותק מכלל הדברים, מהמטרה והתכלית שברקע הכתב האמור. כלל זה יפה, בדרך כלל, כאשר ניצבות לפני הפרשן שתי משמעויות סבירות במידה שווה פחות או יותר, שאז יש להעדיף אותה משמעות, שהיא נוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך; אולם כאשר המסמך אינו ברור, ומשמעות אחת, שמסיקים אותה על דרך פרשנות, היא הגיונית ותואמת את רוח המסמך ותכליתו, ואילו משמעות אחרת איננה עומדת בדרישה זו, יועדף הפירוש הראשון, ההגיוני והתואם על פני האחר, אפילו משמעות זו נוחה דווקא למנסח המסמך. מבין הפירושים המילוליים האפשריים של חוזה ביטוח יש לברור אותו פירוש המשתלב בצורה טובה עם הגיון ההסכם ועם תכליתו. כמו כן יש לבחור גם בפירוש הסביר יותר של הפוליסה (ר' ע"א 449/89 אברהם פלוק ואח' נגד פיליפ גייבל רייט פ"ד מו (2) 92; ע"א 631/83 "המגן" חברה לבטוח בע"מ ואח' נ' "מדינת הילדים" בע"מ, פ"ד לט (4) 561). לעניין פרשנות חוזה ביטוח נראה כי הדברים שלהלן מרע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אהרון מוריאנו פ"ד מח (4) 70 (להלן: עניין מוריאנו), משקפים את ההלכה הנוהגת בדבר פרשנות חוזה ביטוח: "כלל הפרשנות כנגד הנסח, שקנה לעצמו אחיזה איתנה בפרשנות חוזי ביטוח, ישים בנסיבות שבהן טקסט מסוים נתון לשני פירושים סבירים. במקרה כזה יועדף אותו הפירוש מבין השניים הפועל לרעת האינטרס של המנסח. הגיון הכלל, טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט. ההנחה היא שהנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כשמדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. אם הנסח שדאג לענייניו יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר. נהפוך הוא, יועדף פירוש אפשרי המבטא הגנה טובה יותר של אינטרס המבוטח" (עניין מוריאנו שם ע' 76 ג-ז). מקרה הביטוח מהו? הבקשה דנן, נעה סביב קביעה משפטית הנתונה למחלוקת, בין הצדדים, ובפסיקה, ולשם הכרעה בה יש לקבוע מהוא מקרה הביטוח, אשר ממנו ואילך מתחיל מרוץ ההתיישנות. האם מדובר בקרות האירוע? מועד התאונה, או מועד התגבשות הנכות? או מועד קביעת הנכות הצמיתה? ברע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ, קבע כבוד המשנה לנשיא ש' לוין, כשם שקבעו שתי ערכאות לפניו כי מניין תקופת ההתיישנות על פי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, נמנה מיום קרות האירוע, שהוא מקרה הביטוח ולא מיום קביעת הנכות לצמיתה. פסיקה נוספת התומכת בדעה זו הנה פסיקתו של בית-המשפט המחוזי בחיפה בעניין כלל נגד שטרית, (ע"א (חיפה) 1768/00- כלל חברה לביטוח בע"מ נ' שטרית דוד תק-מח 2001(3), 3535 ,עמ' 3537) אשר קבע כדלקמן: "מטעם זה, ועל פי העקרונות שנקבעו בפסיקה, יש לבחון את תקופת ההתיישנות ממועד אירוע התאונה, מועד שאינו שנוי במחלוקת. אם תשמע דעתי הייתי מציע לחבריי לקבוע כי שגה בית משפט קמא כאשר קבע כי מרוץ ההתיישנות, בכל הנוגע לתביעה בגין נכות צמיתה, יחל ממועד בו קבע המוסד לביטוח לאומי את הנכות הצמיתה. קביעה זו סותרת את המגמה הברורה שנקבעה בפסיקה לפיה אירוע הביטוח הנו המועד המוקדם ביותר בו יכול הניזוק לדעת על הנזק, גם אם הנזק טרם גובש." כבוד השופטת אסתר קובו בעניין אמיתי (ע"א (תל-אביב-יפו) 1105/01- אמיתי דוד נ' סהר חברה לביטוח בע"מ תק-מח 2003(2), 94 ,עמ' 98), נתנה דעתה לפסיקה זו וקבעה כדלקמן: "בית המשפט העליון פסק, אמנם, כי מועד קביעת הנכות הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי אינו המועד הרלוונטי לעניין חישוב תקופת ההתיישנות, אולם לא הביע עמדה, מפורשת או משתמעת, לגבי המועד הקובע מבין שני המועדים הראשונים הנזכרים לעיל. שאלה זו נותרה פתוחה." בעניין אמיתי נדונה סיטואציה דומה העוסקת בנכות צמיתה, כתנאי להתגבשות מקרה הביטוח. השופטת קובו אבחנה את פס"ד צפריר כהאי לישנא: "ענייננו בביטוח מיוחד שבו הנכות היא מקרה הביטוח ולכן לדעתי, המועד הקובע לצורך חישוב תקופת ההתיישנות הוא מועד התגבשות הנכות הצמיתה. מסקנה זו נלמדת, בראש ובראשונה, מהגדרת המושג "מקרה הביטוח", כאמור בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח. "מקרה הביטוח" בביטוח נכות מוגדר בסעיף 53 לחוק כ"נכות שלקה בה" המבוטח. משמע, מקרה הביטוח מורכב משני יסודות מצטברים: תאונה ונכות. באין נכות - אין מקרה ביטוח. על כן, עילת התביעה של המבוטח קמה רק עם התגלות והתגבשות הנכות הצמיתה. הפרשנות לפיה יש להגיש את התביעה שלוש שנים מיום אירוע התאונה יוצרת מצב בלתי אפשרי בו נדרש המבוטח להגיש את תביעתו בטרם קרה מקרה הביטוח... דא עקא, שהלכה זו כפשוטה אינה ניתנת ליישום בתחום ביטוח הנכות, שכן המושג "נכות צמיתה" אינו מושג ליניארי, אלא מושג בינארי. כלומר, בביטוח נכות צמיתה קיימים שני מצבים אפשריים בלבד - קיומה או היעדרה של נכות צמיתה." לדעה זו של כב' השופטת קובו בעניין אמיתי, הצטרפה כבוד השופטת מיכל רובינשטיין בניגוד לעמדתו של כב' השופט גרוס , וקבעה שם: "מה שניתן לקבוע במקרה שלפנינו הוא, שיש למנות את תקופת ההתיישנות כפי שהיא קבועה בסע' 31, וזאת החל מהתגבשות הנכות בה לקה המערער, אותה נכות שעל יסודה ולאור מהותה הוא תובע את זכויותיו מחברת הביטוח. זוהי, לעניות דעתי משמעות המילים "נכות שלקה בה" המובאות בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח." כבוד השופטת ענת ברון קבעה ברוח זו בעניין רוזנברג (ת"א (תל-אביב-יפו) 120330/01- רוזנברג יצחק נ' מגדל חברה תק-של 2002(2), 409 ,עמ' 41) כדלקמן: "סבורתני, כי בנסיבות התיק שבפני, הדין עם התובע וגם הצדק, וכי את מועד תקופת ההתיישנות יש למנות ממועד התגבשות הנכות ולא ממועד קרות התאונה. ודוק: מסקנתי זו אינה עומדת בסתירה להלכה פסוקה כפי שזו קיבלה ביטוי בהחלטתו של המשנה לנשיא בפרשת צפריר ואף עולה בקנה אחד עמה." כבוד השופטת בוסתן קבעה בעניין טייש (ת"א (רמלה) 1677/02- טייש שמעון נ' סהר חברה לביטוח בע"מ תק-של 2003(1), 500 ,עמ' 501): "העמדת תקופת ההתיישנות על שלוש שנים מיום התאונה לא ניתנת ליישום בתביעות בגין ביטוחי נכות, בהם טרם התגבשה הנכות בחלוף שלוש שנים שכן נכות צמיתה היא מצב סופי ולא ניתן לתבוע על "חלקי נזק"." בסיטואציה שונה בה התגבשה הנכות במועד מאוחר יותר, וטרם התגבשותה לא הייתה ידועה, קבע כבוד השופט דן ארבל בעניין מנולייף בר"ע (תל-אביב-יפו) 3036/02 - מנולייף נ' עווני דראושה תק-מח 2003(2), 1748 ,עמ' 1751: "בהתאם לאמור לעיל, מורכב מקרה הביטוח מקיומה של תאונה והיווצרותה של נכות צמיתה כתוצאה ממנה. בטרם נקבעה הנכות הצמיתה ו/או בטרם נעשה המבוטח ער לנכותו לא ניתן כלל לפנות לחברת הביטוח בתביעה לקבלת תגמולים שכן פניה שכזו תידחה מן הסתם בשל חוסר עילה... הסעיפים האמורים לעיל מכניסים את המבוטח למבוי סתום, אם לא יפנה לחברת הביטוח מיד כשמתרחשת התאונה, תיטען נגדו חברת הביטוח טענת התיישנות. אם יפנה בטרם ידוע לו כי קיימת נכות תטען חברת הביטוח כי אין עילת תביעה ואין הוכחה סבירה לנכות." מן הדעות המובאות לעיל נראה כי הפסיקה נחלקת בדעתה לכאן ולכאן, באשר לפרשנות המתאימה למועד תחילת מרוץ ההתיישנות כאשר מדובר בענייני נכות צמיתה, נכות, תאונה, ומחלה, כאמור בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח: 53. מהות הביטוח בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה - מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות - נכות שלקה בה. מן הכלל אל הפרט על פי הפוליסה התחייבה הנתבעת לשפות את המוטב בתגמולי ביטוח בעת קרות מקרה הביטוח, כאשר המוטב הינו "אדם שצורף ע"י מבוטח לתוכנית הביטוח על פי פוליסה זאת כמוטב..." ואשר השתתף בפעילות ספורט המאורגנת ע"י המבוטח. הפוליסה כוללת מרכיב של שיפוי בגין מקרה של נכות תמידית ומוחלטת כתוצאה מתאונה, "שתקבע עפ"י המבחנים הקבועים לכך...". אומנם ממועד התאונה ועד למועד הגשת התובענה דנן, חלפו יותר משלוש שנים, אך כאמור לעיל פסיקה עקבית של בתי-המשפט הכירה במועד התגבשות הנכות כמועד הרלוונטי למניין תקופת ההתיישנות כשמדובר בביטוח נכות כמשמעות היגד זה בחוק חוזה הביטוח. בגישה זו תומך גם המלומד ירון אליאס, בספרו דיני ביטוח, כרך ב' בורסי, עמ' 750 כשמפרש את סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח. במקרה זה התגבשותה של הנכות, הנה תהליך מתמשך, תחילתו בתאונה והמשכו בטיפולים רפואיים נוספים. הנכות הצמיתה ניתנת במקרה זה לקביעה רק לאחר בחינת המצב הרפואי והשפעת הטיפולים הרפואיים. מכאן שהתגבשותה של הנכות היא מאוחרת למועד התאונה. במקרה דנן התאונה ארעה ביום 28.11.98 וכתב התביעה הוגש ביום 5.2.06, דהיינו שבע שנים ושלושה חודשים לאחר התאונה. גם משקבעתי כי אינני מקבל את טענת המשיבה לפיה מועד תחילת מרוץ ההתיישנות הוא מיום קרות התאונה, עדיין צריך התובע להראות כי הנכות הצמיתה התגבשה לאחר נובמבר 2001 (מועד כניסת ההתיישנות לתוקף בחלוף שלוש שנים מיום קרות התאונה). מעיון בחומר הרפואי עולה כי התובע קיבל טיפולים לאחר המועד האמור לפיכך ניתן לקבוע לכאורה כי הנכות הצמיתה התגבשה לאחר נובמבר 2001. התוצאה אליה הגעתי הולמת את ההלכה הפסוקה בדבר הדרך שיש לילך בה כשמפרשים חוזה ביטוח. כך גם מאחר שהמשיבה ידעה היטב אודות הפגיעה של התובע יכולה הייתה מבעוד מועד להקצות לפיצויו דמים. מאחר שלא היה בתביעתו כדי להפתיעה. יש לציין כי התאונה, והסעד לו עותר המשיב, היו לכאורה בידיעת המבקשת אשר שילמה לו תגמולי ביטוח תקופה מסוימת וזאת בצורת הוצאות רפואיות אשר מומנו לכאורה על ידי הנתבעת, כמפורט בטענות הצדדים שלעיל. כך גם מטבעם של דברים הייתה לכאורה המבקשת מעודכנת במצבו הרפואי או הייתה יכולה להיות מעודכנת אם רצתה בכך. אשר על כן, לאור האמור לעיל אני מוצא כי מועד התגבשות הנכות הצמיתה מאוחר למועד התאונה, ולאחר 28.11.01 באופן שלא ניתן לקבל את טענת ההתיישנות שטוענת המבקשת. 6. לאור האמור לעיל, דין הבקשה להידחות וכך אני מורה. 7. הנתבעת תגיש כתב הגנה תוך 30 יום מהיום ולא יאוחר מיום 1.9.06. 8. המבקשת תשא בהוצאות בסך 1,500 + מע"מ, סכום זה יהיה צמוד למדד וישא ריבית חוקית מהיום ועד לתשלומו המלא בפועל.