אינטובציה - רשלנות רפואית

פעולת אינטובציה הינה פעולת הכנה שנועדה ליצור אפשרות של הנשמה באמצעות אותו צינור ואין מחלוקת כי הנשמת חולה ישירות באמצעות צינור בתהליך שכזה מסדירה ומבטיחה בדרך כלל אספקת חמצן תקינה למוח. להלן פסק דין בטענת רשלנות רפואית בביצוע אינטובציה: פסק דין מבוא וטיב המחלוקת 1. הצורך בביצוע הליך אינטובציה- הכנסת צינור לקנה הנשימה, עומד במרכז המחלוקת בתיק זה. יובהר כבר עתה כי פעולת האינטובציה הינה פעולת הכנה שנועדה ליצור אפשרות של הנשמה באמצעות אותו צינור ואין מחלוקת כי הנשמת חולה ישירות באמצעות צינור בתהליך שכזה מסדירה ומבטיחה בדרך כלל אספקת חמצן תקינה למוח. השאלה המרכזית העומדת להכרעה היא האם חובה היה על המטפלים השונים שטפלו בתובע לבצע הליך אינטובציה (ולהנשימו בהתאם באמצעות אותו צינור). 2. ביום 17.9.98 נחבל התובע בתאונה שארעה בביתו, הוא פונה לבית חולים כרמל, אושפז לטיפול ושוחרר לביתו ביום 19.9.98 במצב כללי טוב. ביום 25.9.98 בשעה 00:19 הגיע התובע לחדר המיון של בית החולים כרמל בטענה כי בערבו של אותו יום, הוא הקיא, סבל מכאבי ראש וטשטוש ראיה ואף איבד הכרתו בפתאומיות. בחדר המיון התובע גם פרכס מספר פעמים. לאחר מספר שעות של טפול, מעקב ובדיקות בחדר המיון, על מנת לשלול אפשרות של מפרצת בכלי דם במוח ודמם תת עכבישי, הוחלט להעביר התובע להמשך בירור ומעקב במיון הנוירוכירורגי, (בבית חולים כרמל לא קיימת מחלקה נוירוכירורגית). לשם ביצוע ההעברה הוזעקה ניידת טפול נמרץ של מד"א והתובע הועבר באמצעותה לבית החולים רמב"ם. שם אושפז, טופל ונמצא כי לא קיימת מפרצת בכלי הדם במוח וכי לתובע נגרם אוטם בגזע המוח משמאל. 3. התובע הגיש תביעה לפיצוי בגין רשלנות בטפול הרפואי אותה הוא מייחס הן לבית החולים כרמל והן לצוות מד"א, רשלנות המתמקדת בשאלה מרכזית אחת בלבד, האם חובה היה על הנתבעים (בחדר המיון ולאחר מכן בעת העברתו בנט"ן) להנשימו, הנשמה המבוצעת בעזרת תהליך האינטובציה- החדרת צינור לקנה הנשימה, (התובע בסכומיו מעלה טענות נוספות אליהן אתייחס בהמשך). 4. על מנת למקד המחלוקת חשוב לדעת כי סמוך לאחר הגעת התובע לחדר המיון, בשעה 00:30 ועד לשעה 3:20 בוצעה לתובע אינטובציה. בשעה 3:20 בוצע תהליך של אקסטובציה והתובע נשם באופן עצמאי. בשעה 4:57 יצאה ניידת טפול נמרץ של מד"א ביחד עם התובע מבית החולים כרמל אל בית חולים רמב"ם וגם במהלך הנסיעה בנט"ן לא הוחדר צינור לקנה הנשימה והתובע לא הונשם. 5. לטענת התובע אי ביצוע ההנשמה בחדר המיון של בית החולים כרמל (בין השעה 3:20 לבין השעה 4:57) ובמהלך דקות הנסיעה בנט"ן עד ההגעה לבית חולים רמב"ם, הוחמר הנזק שנגרם למוחו, החמרה שהוערכה ע"י התובע ב-50% מתוך הנזק שנגרם לו בגין אותו אוטם בגזע המוח. 6. מאחר ואין מחלוקת כי התובע הגיע למיון בית חולים כרמל כשלו אוטם בגזע המוח, דהיינו כי לתובע פגיעה מוחית שאינה קשורה במי מהנתבעים ומאחר ואין מחלוקת כי ההחלטה להעביר התובע לבית חולים רמב"ם היתה החלטה נכונה, יש לבחון האם התרשל בית חולים כרמל כלפי התובע בעת שהופסק הליך האינטובציה (וההנשמה) והאם התרשל מד"א בעת שהסיע את התובע אל בית חולים רמב"ם במצבו ללא אינטוביציה (והנשמה). בעת בירור חבותו של בית חולים כרמל תשאל השאלה האם רשאי התובע לעורר טענה זו בשל אי איזכורה המפורש בכתב התביעה או שמא מדובר בהרחבת חזית. 7. יש לבחון שאלה נוספת והיא האם קיים קשר סיבתי בין אי ביצוע האינטובציה וההנשמה בהתאם (גם אם היתה חובה לעשות כן) לבין מצבו הרפואי של התובע, או במילים אחרות האם הנזק שגרם אותו אוטם בגזע המוח התגבש לכל המאוחר בשעה 3:20 המועד בו הופסקה ההנשמה לקנה. במידה ותקבע רשלנות, יש לבחון חלוקת החבות בין הנתבעים ואת גובה הנזק שנגרם לתובע. 8. בשאלת הרשלנות והנכות הסתמך התובע על חוות דעת המומחים דר' ז'אן סוסטיאל ופרופ' פרידמן שגם נחקרו על חוות דעתם. 9. בשאלת הרשלנות והנכות הסתמך בית חולים כרמל על חוות דעת המומחה דר' משה הוברמן ומד"א הסתמך על חוות דעתו של פרופ' מרין שגם הם נחקרו על חוות דעתם. 10. בנוסף למומחים, העידו התובע, דר' אלכסנדר סולבייצ'ק המרדים מבית חולים כרמל שביצע את פעולת האינטובציה, דר' לב גיזונטרמן הנוירולוג שטפל בתובע בחדר המיון, הרופא הניורולוג שהיה בנט"ן ד"ר אלכסיי סטריגין והפרמדיק מר בני קציר. לאחר מכן סיכמו הצדדים טענותיהם בכתב. כרונולוגיה לפי שעות של ארועי יום 25.9.98 00:19- הגעת התובע לחדר מיון כרמל. 00:30- התובע נבדק ע"י נוירולוג דר' גיזונטרמן וע"י דר' סולבייצ'יק רופא מרדים אשר בשלב זה ביצע פעולת אינטובציה-הכנסת צינור לקנה, (נספח א' לנ/5). 1:03- בוצע צילום C.T. (נספח י' לת/3). 1:04 -הגיעו תוצאות בדיקת דם, (נספח י' לת/3). 1:12- תוצאות בדיקות דם באמצעות radiometer , (נספח י' לת/3). 1:24- הגיעו תוצאות בדיקות דם, (נספח י' לת/3). 2:30 -בוצע עירוי נוזלים, (נספח י' לת/3). 2:46 -הגיעו תוצאות בדיקת דם, (נספח י' לת/3). 3:20 -דר' סולובייצ'ק ביצע אקסטובציה, הוצאת הצינור מקנה הנשימה. 3:30-הגיעו תוצאות בדיקת ניקור מותני, נערכה בדיקה מסכמת ע"י הנוירולוג דר' גיזונטרמן והוחלט להעביר התובע למיון נויורכירורגי ברמב"ם. 4:15 -נרשמה תוצאת בדיקת לחץ דם במיון, (נספח י' לת/3). 4:26- התקבלה הודעה במד"א על הזמנת נט"ן לבית חולים כרמל, (נספח א' לנ/9). 4.30- יצאה ניידת טפול נמרץ לבית חולים כרמל, (נספח א' לנ/9). 4:30- נרשמה תוצאת בדיקת לחץ דם במיון (נספח י' לת/3). 4:45- הגעת נט"ן לחדר מיון בית חולים כרמל, (נספח א' לנ/9). 4:57- יציאת נט"ן עם התובע לכיוון בית חולים רמב"ם, (נספח א' לת/9). 5:12- הגעת התובע לרמב"ם (עמ' 14 לפרוטוקול). 5:35- מבוצעת לתובע אינטובציה בבית חולים רמב"ם, (עמ' 14 לפרוטוקול). דיון המומחה מטעם התובע והרחבת החזית 11. העד המרכזי מטעם התובע בשאלת המומחיות הינו המומחה דר' ז'אן סוסיטאל, נוירוכירורג. גם בטרם אבחן עדותו של המומחה אבהיר כי התובע כשל בעצם בחירת המומחה מטעמו. 12. מומחה התובע עובד בבית חולים רמב"ם, מקום בו טופל התובע מיד לאחר העברתו מבית חולים כרמל ואזכיר כי התובע מלין כי במשך דקות הנסיעה (הבודדות) שבין בית חולים כרמל לבין בית חולים רמב"ם לא בוצעה לו אינטובציה (והנשמה) בניידת טפול נמרץ כשהוא מתעלם כי הוא הגיע לבית חולים רמב"ם בשעה 5:12 (לאחר התראה מקדימה בעקבות שיחה עם רופא תורן ניורוכירורג -ר' עמ' אחרון בנספח ג2' לנ/5) ורק בשעה 5:35 בוצעה לו בבית חולים רמב"ם אינטובציה ולא רק שהיתה התראה מוקדמת על בואו, אלא שלגרסת בית חולים רמב"ם (לפי גליון סיכום האשפוז נספח יב' לת/3) הוא הגיע מפרכס וחסר הכרה מה שחייב תשומת לב מוגברת ועל מנת להבין משמעות אותן 23 דקות בבית חולים רמב"ם אין לי אלא להפנות לתשובת המומחה מטעם התובע בעדותו כמתואר בעמ' 14 "לשאלתך האם נכון שנזק מוחי נגרם מרגע הופעת הפרכוסים ועד להכנסת הטובוס אני משיב שבהחלט כן. נזק מוחי יכול להיגרם בפרק זמן של 20 דקות". 13. הכיצד 15 דקות נסיעה בנט"ן ללא אינטובציה נחשבות בעיניו של התובע כה מזיקות עד כדי גרימת 50% מהנזק המוחי שנגרם לו והמתנה לביצוע אינטובציה במשך 23 דקות במיון ברמב"ם כשהוא מפרכס וחסר הכרה לא רק שנחשבת סבירה בעיני התובע אלא הוא נעזר במומחה מבית חולים רמב"ם כדי לשכנע ברשלנות הגורמים האחרים. טוב היה עושה התובע לו היה נעזר בשירותי מומחה שאינו קשור במישרין או בעקיפין לטפול בו. לכך אוסיף כי עדותו של דר' סוסטיאל לא היתה משכנעת והוא חרג בצורה משמעותית מעדותו של עד מומחה ניטרלי לכאורה. לא רק שייתכן ודר' סוסטיאל טיפל אישית בתובע כדבריו, הוא בחר לבצע שיחות עם הרופא המטפל ברמב"ם, (שיחות שלא הוזכרו בחוות דעתו והפכוהו למעין חוקר או בורר המסתמך על שיחות בע"פ שתוכנן אינו ידוע), ר' למשל עדותו כמתואר בעמ' 16 בה הוא מתאר שיחות עם אותו רופא ומוסיף "אני מכיר את הרופא שטיפל בזה, אני מכיר את התיאור שלו ואת ההתרשמות שלו ואם הוא כתב שהחולה מפרכס. אני לא יודע אם התרופות נרשמו בזמן... לא סביר שהרופא ראה אותו מפרכס והמתין עשרים דקות", אמירה שנועדה להגן על בית חולים רמב"ם. 14. אפשרות התרחשות נזק לתובע גם בבית חולים רמב"ם, אושרה ע"י מומחה התובע כמתואר בעמ' 17 "אם אתה אומר שאם כך ההחמרה הקלינית במצבו של התובע באופן כזה שבא לידי ביטוי בפרכוס היה באותן דקות שהגיע לרמב"ם ועד שעבר את הפרכוס בשעה 5:35 אני משיב שבכל הנוגע לפרכוס אני לא יכול להגיד שלא נגרם נזק כתוצאה מהפרכוס או משהו כזה. פרכוס זה דבר לא טוב. אם אתה אומר שההחמרה בתובע היתה בין השעה שהגיע לרמב"ם ועד שעה 5:35 אני משיב שחלק" ושוב נשאלת השאלה עד כמה יכול מומחה התובע להעיד באובייקטיביות כאשר לכאורה בתקופת החזקתו בבית חולים בו הוא עובד נגרם לתובע כדבריו חלק מהנזק ואין מחלוקת כי במשך 23 דקות מרגע הגעת התובע לרמב"ם הוא לא הונשם!. 15. לא במקרה מצא עצמו המומחה דר' סוסטיאל מגן על בית חולים רמב"ם כמתואר בעמ' 17 "לוקח זמן להתרשם מהחולה. חמש עשרה דקות לקחו כדי שיתרשמו ממצבו של החולה, שיקחו את הדם, שישימו מסכה, שיבוא המרדים וזה בגדר הסביר בהחלט...את הטובוס ברמב"ם היה צריך לשים כמה שיותר מהר אני אומר שברור שכלל שהפעולה נעשית יותר מהר התוצאה תהייה טובה יותר...עשיית טובוס תוך עשרים דקות זה זמן סביר אבל לא חיכו. עשרים דקות זה זמן סביר להעריך את מצב החולה, את הצורך לשים את הטובוס ולבצע". 16. הכיצד אותו מומחה המעניק לרופאי רמב"ם 15-20 דקות חסד, סבור כי לאנשי מד"א לא נדרש זמן להתרשם מהחולה והכיצד נסיעתם המהירה בין שני בתי החולים במשך חמש עשרה דקות אינה בגדר הסביר בהחלט כהגדרתו!? האם זהותו של הגורם המטפל משפיעה על מסקנותיו של המומחה?. 17. זה השלב להבהיר כי עיון מדוקדק בחוות דעת המומחה מטעם התובע ת/1 מראה כי אין בה ולו ברמז כל טענה כנגד הטפול בבית חולים כרמל. לאחר ניתוח משמעותה של הנשמה, מגיע המומחה בסעיף 2 לחוות דעתו למסקנה אחת בלבד והיא "העברת מר חמאדה מחדר המיון רמב"ם לא ענתה כלל על דרישות בטיחותיות בסיסיות". גם בפרק המסקנות של מומחה התובע בקשר לגובה הנכות, אין אזכור לבית חולים כרמל. לטענת מומחה התובע, יש לייחס מחצית מנכותו ל"אופן העברתו ע"י צוות מד"א". אין לי אלא להזכיר כי בשאלת רשלנות רפואית שהינה שאלה מתחום המומחיות, חובה על התובע להסתמך על חוות דעת מומחה ולתובע אין חוות דעת שכזו ככל שמדובר בבית חולים כרמל. לא במקרה בתיאור העובדתי בכתב התביעה חוזר התובע בהדגשה מספר פעמים על המלים "ללא הנשמה", בכל המקרים הוא מדבר בהקשר זה רק על מד"א. בתיאור העובדות הספציפיות בכתב התביעה אין תאור מחדל כלשהו מצידו של בית חולים כרמל ומשום מה וללא כל בסיס משפטי ותמיכה בחוות דעת מומחה הוגשה התביעה גם כנגד בית חולים כרמל. התובע בסיכומיו מנסה למצוא מפלט בתוכן סעיף 33ד' לתביעה "לא נתנו לתובע טפול מתאים והולם בנסיבות הענין לפני ובמהלך ההעברה לבי"ח רמב"ם" אלא שמדובר בסעיף כללי ואמירה סתמית ללא תאור ספציפי וללא תמיכה מפיו של מומחה. במהלכו של המשפט שנמשך חודשים ארוכים עשה ב"כ התובע תפנית וייחס רשלנות גם לבית חולים כרמל, טענות שהתעוררו במפתיע במהלך חקירות נגדיות של העדים השונים כבמעין אלתור לפי המקרה והשעה. 18. מיותר לציין כי הדרך בה בחר התובע לנהל תביעתו ולהוסיף במהלך שמיעת העדויות טענות כנגד בית חולים כרמל, מנעה מבית חולים כרמל להערך כראוי להגנתו ואמחיש זאת בדוגמא. בסעיף 92 לסיכומיו טוען התובע באותיות קידוש לבנה "משעה 3:30 עד 4:48 התובע הוזנח לחלוטין" והוא מפרט כי התובע הושאר במיון ללא כל השגחה במשך שעה ו-28 דקות, אלא שלטענה זו אין זכר בכתב התביעה, בחוות דעת מומחי התובע או בתצהירו. רק לאחר שהושלמה החקירה הנגדית של כל עדי התביעה במהלך חקירה נגדית של דר' סולבייציק נזכר התובע לעורר את הנושא לראשונה (ר' עמ' 49 לפרוטוקול). הכיצד צריך היה לנחש הנתבע שהגיש תצהיריו במועד, בהסתמך על כתב התביעה ועדויות התובע כי בחלוף 10 ישיבות בית משפט (בעיצומה של ישיבת ההוכחות הרביעית) ייזכר התובע לעורר טענה שניתן היה לסותרה למשל ע"י הבאת עדויות מפי הצוות הרפואי שנכח בחדר המיון באותו מועד ואבהיר כי ב"כ הנתבע מס' 1 התנגדה לאורך כל הדרך להרחבת החזית (ר' עמ' 6,41,55 לפרוטוקול). 19. בהסתמך על החזית כפי שהוגדרה ע"י התובע בכתב תביעתו ובחוות דעת המומחה מטעמו דין התביעה כנגד הנתבע מס' 1 בית חולים כרמל להדחות. 20. למעלה מן הצורך אבחן את התנהגות רופאי בית חולים כרמל והטפול בתובע בבית חולים כרמל שכן יש חשיבות לשאלות אלו גם באשר לקביעת חבותו של מד"א. אזכיר כי אנשי מד"א לא באו לאסוף התובע מביתו או מהשטח, הם באו לאספו מבית חולים לאחר שהוא שהה וטופל בו יותר מ-4 שעות ולאחר מצגים שונים שהוצגו בפניהם. לתובע (גם במסגרת חזית הטענות המורחבת) אין טענות לגבי הטפול בו עד לשעה 3:20, מועד בו הוצא הצינור מקנה הנשימה ולתובע גם אין טענות באשר לעצם ההחלטה על העברתו לבית חולים רמב"ם, או כדברי המומחה מטעמו כמתואר בעמ' 14 "לשאלתך האם נכון שהשיקול שלו שהוא מעביר אותו לצורך השגחה ברמב"ם אני משיב שהוא צודק, שיקול נכון...היה לו אוטם בגזע המוח. ברור שהאוטם לא נגרם על ידי הרופאים". מדוע נדרשה פעולת האינטובציה עם הגעת התובע לבית חולים כרמל? 21. התובע הגיע לחדר המיון בבית חולים כרמל בהכרה מעורפלת, תוך 10 דקות מהגעתו הוא נבדק ע"י הנויורולוג דר' גיזונטרמן שהסביר כי כבר באותו שלב ראשוני "התובע נשם כרגיל והוא עדיין לא נזקק להנשמה", (סעיף 4.3 לנ/5) ומיד מתעוררת השאלה מדוע הורה דר' גיזונטרמן כבר בשעה זו 00:30 לבצע אינטובציה-הכנסת צינור לקנה הנשימה. התשובה ניתנה מפיו כמתואר בעמ' 62: "ש. לפי תעודת חדר המיון אתה נתת הוראה לסיטי דחוף ולאינטובציה מדוע ניתנה הוראה לאינטובציה? ת. החולה היה לפני סי.טי. ולא היה ברור מה הסיבה למצבו. יכול להיות שהיה אפשר להניח שהיה לו דימום מסיבי תוך מוחי אשר גורם ללחץ תוך גולגלתי אשר היה אמור לגרום להתדדרות במצבו. סיבה שנייה שבסי.טי. החולה אמור היה להיות במצב שלא לזוז ולכן במקרה שהיה צריך לתת לו תרופות הרגעה כדאי שהוא יהיה עם הטובוס". ושוב אפנה לתצהירו של דר' גיזונטרמן, נ/5-סעיף 4.4 בו הוא מתאר כי פעולת האינטובציה היתה פעולת הכנה לביצוע הנשמה במידת הצורך ולא יותר מכך והוא חוזר ומסביר באותו סעיף "יצויין כי לא היתה הפסקת נשימה אצל התובע...". אם כי נשימתו לא היתה מספיקה. 22. דר' גיזונטרמן הסביר זאת מפורשות גם בחקירה הנגדית כמתואר בעמ' 57: "ש. בשעה 03:30 אין לך וודאות שאין לו מפרצת, או לגבי הנוזל, אין לך בדיקת דם, אין לך כלום. במצב כזה במשך שעה ורבע לא היה נכון כדי למנוע סיבוך במוח כדי שתהייה אולי הנשמה? ת. לא. כנראה אתה שוכח שהחולה הזה כלל לא היה צריך הנשמה. ההנשמה שבוצעה במיון בוצעה רק לצורך סי. טי. ולא לצורך טיפול או לצורך מניעה. ש. אבל הנשמה באה למנוע נזק עתידי. ת. לא נכון. ש. אם לא מגיע חמצן למוח, זה יכול לגרום נזק? ת. אם לחולה הזה לא היו עושים סי.טי. מוח .בכלל לא היינו מנשימים אותו, זה חולה שנושם באופן ספונטני. לא כל חולה שיש לו דימום אפילו דימום מסיבי עושים לו אינטובציה". הסבר דומה ניתן מפיו של דר' סולביציק בעדותו בעמ' 53. 23. על פי עדותם של הרופאים המטפלים בתובע, עדות המקובלת עליי לא היה צורך רפואי הכרחי להנשים את התובע בשלב כלשהו מעת הגעתו למיון ופעולת האינטובציה שנעשתה כהכנה להנשמה אפשרית במקרה של החמרה או כדי למנוע תזוזה בעת בדיקת ה-c.t. נעשתה בתחילת הבדיקות והבירור הרפואי כאשר מצבו של התובע לא היה ברור. האם היתה הצדקה לביצוע אקסטובציה בשעה 3:20? 24. שני הרופאים המטפלים, דר' גיזונטרמן ודר' סולובייצ'ק שוכנעו כל אחד מנקודת מבטו כי אין כל הצדקה להמשיך ולהחזיק צינור בקנה הנשימה של התובע (ובכלל זה כי אין צורך בפעולת הנשמה). 25. הנויורולוג דר' גיזונטרמן הגיע למסקנה זו לאחר קבלת תוצאות משתי בדיקות, בדיקת c.t. ובדיקת ניקור מותני (L.P). בבדיקת ה-c.t. מוח שבוצעה בשעה 1:03 הסתבר כי אין דימום תוך מוחי ותת עכבישי "אין סימני דימום אינטרה קרניאלי, אין סימני שבר בעצמות הגולגולת... רקמת המוח תקינה פרט לספק מוקד קטן היפודנסי באזור הטמפורלי. אוטם קטן?". על מנת לנסות לזהות גם דימום לא משמעותי הורה דר' גיזונטרמן לבצע גם בדיקת ניקור מותני שלא נתנה תוצאה חד משמעית עובדה שהביאה למסקנה כי יש מטעמי זהירות להעביר התובע לבית חולים רמב"ם על מנת לשלול באופן ודאי דימום תת עכבישי. 26. חשוב לזכור כי משעה 00:30 ועד לשעה 3:20, הוחדר צינור לקנה הנשימה של התובע, אך לא בוצעה הנשמה במשך כל אותו זמן (זמן לגביו אין לתובע טענות או תלונות). כך למשל מתאר דר' סולובייציק את המפגש עם התובע בשעה 3:20, (סעיף 3.3 לתצהירו נ/4) "שבתי ובדקתי את החולה בשעה 3:20 מצאתי כי הוא חזר להכרה ונמצא על TUBE T כלומר יש חיבור לחמצן, אך לא להנשמה". גם עובדה זו תומכת בטענת הנתבעים (המבחינים הבחן היטב בין אינטובציה לבין הנשמה), לפיה ההנשמה באותו שלב לא היתה פעולה הכרחית (וללא הנשמה אין צורך באינטובציה המהווה הכנה לאותה הנשמה). לא רק שדר' סולובייציק פגש את התובע כשהוא לא מונשם, הסתבר כי פעולת הנשימה והרפלקסים של התובע תקינים או כדבריו בתצהירו נ/4 התובע "מחזיק את הסטורציה על 100% ונושם היטב, מגיב על ההוראות ומבצע את הפקודות אך ישנוני, נעשתה אקסוטבציה ועם מסיכת חמצן יש לו 98%, החולה נושם באופן סדיר, רפקלסים תקינים" והוא מוסיף ומסביר בתצהירו כי גם gag-reflax המגן על נתיב האוויר היה תקין בשלב זה". בחקירתו הנגדית הבהיר דר' סולובייציק את השיקולים לביצוע האקסטובציה בשעה 3:20 כמתואר בעדותו בעמ' 43: "...החולה הזה הוא היה כאשר אני ביצעתי לו אקסטובציה בגלל שהוא ענה על קריטוריונים של אקסטובציה. הוא היה בהכרה מלאה. הוא היה ברפלקסים הגנתיים טובים, הוא נשם בצורה סדירה ללא הפרעה עם סטורציה של 98% זה אחרי אקסטובציה ולא היה לי ולו ספק שהחולה הזה יכול לבוא סכנה כלשהי לאחר האקסטובציה", (ר' גם הסבריו בעמ' 48 ו-53), לא מצאתי כל פגם בשיקולים אלו. 27. אין מחלוקת כי חלה החמרה במצבו של התובע מרגע הגעתו למיון ועד לשעה 3:20, ממצב של אישונים שווים, הסתבר כי אישון אחד הפך למורחב אך הנויורולוג דר' גיזנוטרמן היה מודע למצב והבהיר כי פעולת הנשמה לא היתה דרושה במקרה זה, ר' הסברו כמתואר בעמ' 55: "ש. האם אישון מורחב יכול להיגרם עקב לחץ במוח שישפיע על המוח? ת. באופן תיאורטי כן אבל אז צריכים להיות סימנים אחרים של עליה בלחץ תוך גולגלתי שלא היו במקרה הזה. הרחבת אישון יכול להיות שזה סימן של לחץ מוגבר אך במקרה הזה זה פגיעה מוחית נקודתית של גזע המוח". 28. חשוב לזכור כי מסקנתו של דר' גיזונטרמן נתמכת בתוצאת בדיקת ה-c.t. והוא הסביר זאת בעמ' 57: "ש. אנחנו מדברים על חולה שיש לו משהו במוח? ת. זה חולה שאנחנו יודעים שאין לו דימום מסיבי. זה חולה אחרי סי.טי. ואין לו בצקת במוח ואין לו דימום במוח.". ובעמ' 58: "ש. במקרה שלנו אתה לא יכול להגיד בוודאות שלא היה לחץ בגולגלות? ת. אני כן יכול להגיד. אני ראיתי את הסי.טי. שלו. ש. במה האישון היה יותר מורחב? ת. האישון מורחב בגלל הפגיעה הנקודתית בגזע המוח.... ש. איך מטפלים במצב של אישון מורחב, מה צריך לעשות כדי למנוע מצב של החמרה? ת. במקרה הספציפי האישון המורחב היה סימן של פגיעה נקודתית בגזע המוח. כתוצאה מאירוע מוחי. אין שום טיפול לזה. לא יכולים לשפר את המצב של האישון. ש. האם אינטובציה יכולה לשפר את המצב? ת. לא. ש. למה ת. כי ההבדל באישונים לא נובע מלחץ תוך גולגולתי מוגבר. אני רוצה להוסיף שאם היה חשד ללחץ מוגבר תוך גולגלתי לעולם לא הייתי עושה לו ניקור מותני כי זה קונטרה אינדקציה". 29. למעשה גם העובדה כי לאחר פעולת האקסטובציה לא חל החמרה במצבו של התובע, מראה כי האינטובציה לא תרמה למצבו הרפואי. עובדה זו אושרה גם ע"י מומחה התובע דר' סוסטיאל כמתואר בעמ' 11 "אני מאשר שאין בתיעוד הרפואי סימן של הרעה במצבו הרפואי, וזה בין 3:20 ועד להוצאות מכתב העברה לרמב"ם שאין עליו שעה (נספח ד' לתצהיר גיזונטרמן)" ובעמ' 12 "כאשר מסתכלים באופן כללי על ממצאי הבדיקות שמופיעים גם בדו"ח הפרמדיק ושכמעט תואמים לדו"ח הרופא, אני מסכים שמצבו היה דומה למצבו בשעה 3:20, וזאת בהתעלם מכל העובדות ומכל ידע רפואי בסיסי". בהמשך עדותו של מומחה התובע שכזכור ייחס בחוות דעתו רשלנות רק לצוות מד"א, בחר דר' סוסטיאל להדגיש כי הוא מייחס האחריות למד"א "זאת גם דעתי לאור העובדה שמצבו בבי"ח כרמל השתפר באותה שעה 3:30 באופן משמעותי", (עמ' 13) ומיד צריכה להשאל השאלה, אם בשעה 3:20 בוצעה אקסטובציה ומצבו של התובע השתפר באופן משמעותי לאחר מכן כגרסת המומחה מטעמו, על מה מלין התובע?. 30. לאור כל האמור לעיל הנני קובע כי החלטת הצוות המטפל בתובע לבצע פעולת אקסטובציה בשעה 3:20 תאמה את מצבו הרפואי של התובע, מצב שלא דרש הנשמה ומכאן שגם לא נדרשה אינטובציה בשלב זה. היטיב להסביר זאת דר' גיזונטרמן בסעיף 8 לתצהירו נ/5, "החולה התאושש וחזר להכרה, הנשימה היתה סדירה וספונטנית", (ר' האמור במכתב השחרור נספח ד' לנ/5). בשלב זה ועד להגעת התובע לבית חולים רמב"ם לא ארע החמרה במצבו ואת התרחבות האישון יש לייחס לפגיעה המוחית הנקודתית (ר' עדות דר' גיזונטרמן בעמ' 55 ועדות מומחה התובע בעמ' 11). 31. לכל אורך הטפול בבית חולים כרמל, קבל התובע טפול מקצועי וראוי מבלי שהופרה חובת הזהירות כלפיו בשלב כלשהו משלבי הטפול בו. אחריות מד"א 32. נקודת סיום הטפול בתובע בבית חולים בכרמל, טיפול שלא נפל בו פגם כלשהו, היא נקודת ההתחלה של המפגש עם אנשי צוות מד"א, הפרמדיק מר בני קציר והנויורולוג דר' סטריגין. אשוב ואזכיר כי מדובר בהעברת חולה שטופל בבית חולים אחד אל בית חולים אחר, דהיינו לא מדובר באיסוף פצוע מהשטח או מביתו, אלא קבלת חולה מגורם מקצועי שטיפל בחולה מספר שעות לפני מסירתו לידי שליטת ואחריות אנשי מד"א ואשר היה בידיו מידע חיוני לשם קבלת ההחלטה באשר לדרך העברת החולה. 33. אין מחלוקת כי לא במקרה נבחרה לצורך ההעברה ניידת טפול נמרץ, ניידת הכוללת גם צוות וציוד מתאימים המאפשרים במידה הצורך במהלך ההעברה גם ביצוע אינטובציה והנשמה. 34. ניידת נט"ן הגיעה לבית חולים כרמל בשעה 4:48, מסמך הדיווח על שהתרחש באותו ארוע כולל שני עמודים, דו"ח נט"ן- פרמדיק ודו"ח נט"ן- רופא, (נספח ב' לנ/9). לכאורה קיימת סתירה באשר לתאור מצבו של התובע בעת מסירתו לידי אנשי מד"א. הפרמדיק רשם כי התובע במצב של "הכרה מעורפלת", "חמצן 90%", הרופא דר' סטריגין מסמן בדו"ח שלו כי התובע במצב של "חוסר הכרה", "שבץ מוח" ומוסיף בכתב יד תאור הכולל את המילים "מחוסר הכרה" ....coma? ,uncal herniation", (שני המונחים נרשמו בשתי שורות נפרדות סימן השאלה נראה כמתייחס לשתיהן). 35. זה השלב להבהיר כי עולם המושגים של דר' סטריגין לא תמיד ברור בשל קשיי השפה. הוא כינה את תצהירו "פתק" (עמ' 87), הוא בחר לתאר מצבים של קומה קלה וקומה קשה, שאף מומחה לא אישר כי קיימים מצבים שכאלה ואזכיר כי גם כשכתב העד "קומה" שמשמעותה חוסר הכרה, הוא הוסיף סימן שאלה לצד אותו מושג וניתן לראות כי הוא התחיל לכתוב "סטופור" מצב המעיד על הכרה מעורפלת ומחק את המילה, התנהגות המעידה על היסוסים או קשיי ביטוי. ר' עדותו בעמ' 94: "ש. כשחולה נמצא בקומה, איך זה יבוא לביטוי בסימנים החיוניים שלו? ת. קודם כל יש קומה קשה וקומה קלה. הוא היה במצב של בין הכרה מעורפלת לקומה. אני התחלתי לכתוב סטופור ומחקתי והכוונה היתה להכרה מעורפלת. ש. מה זה סטופור? ת. בן אדם ששוכב בעינים עצמות, ישנוני וכמעט שלא מזיז גפיים. יכול לענות מילה אחת לסירוגין". או הסברו כמתואר בעמ' 95, גרסה שלא אוזכרה כלל בתצהירו: "ש. מה ההבדל בין סטופור לקומה? ת. היתה לי התלבטות בין הכרה מעורפלת לקומה קלה. הגזמתי קצת בשביל לגייס את מיון רמב"ם לטפל בחולה". 36. ניתן היה להעזר לצורך הערכת מצבו של התובע בעת הנסיעה בנט"ן לו היה מוצג בפניי המסמך המתאר את מצב הכרתו של התובע בעת קליטתו בבית חולים רמב"ם. משום מה מסמך זה לא הוגש, המסמך היחידי שהוגש מרמב"ם הינו גליון סיכום האשפוז (נספח יב' לתצהיר התובע) שמתאר את סיום האשפוז ולא עת תחילתו. יצוין כי המסמך לא הוגש כנראה עקב תקלה שכן הוא היה ברשות הצדדים אשר אף חקרו את העדים בהסתמך עליו, (ר' סעיפים 17.4 -18.3 לסיכומי מד"א המסתמכים על תוכנו). 37. בין אם היה התובע בעת כניסתו לנט"ן בהכרה מעורפלת ובין אם היה מחוסר הכרה, אין מחלוקת כי במהלך הנסיעה הקצרה בין בתי החולים התובע קבל חמצן באמצעות מסיכה בריכוז של 90% והוא היה מחובר למוניטור ומד סטורציה שהדגים מדדים תקינים של רמת ריווי החמצן בדם. אין גם מחלוקת כי לכל אורך הנסיעה בנט"ן לא ארע אירוע רפואי כלשהו בניידת ואם נזכור כי התובע נמסר לידי אנשי מד"א כשנשימתו תקינה וספונטנית, הרי שלא היתה כל הצדקה כי דווקא באותה נסיעה, יבצע צוות הנט"ן פעולת אינטובציה ואבהיר כי תאורו של דר' סטריגין בסעיף 8 לתצהירו נ/7, תאור המצב העובדתי נכון לכניסת מד"א לתמונה הינו תאור אמין עליי או כדבריו "בהגיענו לחדר המיון של בית חולים כרמל התקבלנו ע"י הצוות הרפואי שטיפל בחולה, לרבות רופא נוירולוג תורן ורופא כירורג, אשר הסבירו לנו בפירוט מה מצבו של המטופל, כיצד טופל עד כה ומהי מטרת העברתו למחלקה הנוירוכירורגית בבי"ח רמב"ם. אציין כי בהגיענו לבי"ח כרמל המטופל לא היה מחובר לטובוס ואנו לא נתבקשנו בשום שלב ע"י הצוות הרפואי של בי"ח כרמל לחברו לטובוס. המטופל מוכן להעברה ומחובר למוניטור אשר העיד על מצבו בכל רגע נתון" ולגבי זמן ההעברה הוא הסביר בסעיף 14 לתצהירו "בכל זמן העברתו של המטופל לבי"ח רמב"ם היה המטופל בהכרה ובמצב כללי תקין כאשר מדדיו של המטופל היו במעקב מתמיד. באף שלב משלבי העברה לא חלה נסיגה כלשהי במצבו של המטופל ולא התעורר צורך בהחדרת טובוס". גם בחקירתו הנגדית תאר דר' סטריגין את הנסיעה הקצרה ללא כל ארוע כשלכל אורך הדרך התובע נשם לבד וכאשר הנתונים במכשירים מצביעים על יציבות מבחינת דופק, קצב נשימה ואחוז חמצן בדם או כדבריו בעמ' 92 "...במקרה שלנו הוא נשם לבד והיה יציב ולא היה זקוק לעוד צינור נוסף בגרון כי לא היתה שום אינדיקציה לכך". או בעמ' 94: ש. לא יותר מ-10 דקות? ת. בין 5 ל-10 דקות. הרחובות היו ריקים ולא עצרו באדום. זה לקח מעט דקות. ישבנו הפרמדיק ואני והסתכלנו על החולה. החולה מחובר למוניטור שבודק לחץ דם ורמת חמצן בדם קבוע בלי הפסקה. למרות שהוא היה יציב המודינמית ובנוסף קיבל חמצן, הוא קיבל בנוסף גם חמצן ולא פירכס....גם אני עוצר באמצע נסיעה ומנשים חולה ועושה פעולות דחופות בניידת, אבל במקרה הזה לא היתה אינדיקציה לעצור ולעשות אינטובציה. נט"ן קיים בשביל לעשות פעולות כאלה מחוץ לחדר המיון ואנו עובדים לפי הפרוטוקול אם אינדיקציה מתי להנשים ומתי לא להנשים חולה. במקרה הזה, לא היה שום צורך לעצור ולעשות פעולת אינטובציה ולהנשים אדם באמצע הנסיעה, כולל שהגענו למיון, העלנו אותו למיטה, חיברו אותו מייד לחמצן והוא לא היה במצב שהוא צריך להיות מונשם. הוא היה מוחבר למכשיר שבודק באופן קבוע רמת חמצן בדם ודופק". 38. גם המומחה מטעם התובע אישר בעדותו כי לאור הנתונים הקיימים לא היתה בעיה באספקת החמצן אצל התובע בשלב ההעברה בנט"ן או כדבריו בעמ' 6 "לשאלתך לו היתה בעיה באספקת החמצן במהלך הנסיעה איך היה הדבר בא לידי ביטוי אני משיב שבירידה בריבוי (צ"ל ריווי) החמצן. ערכים חמורים הם פחות מ-90. כאן היה תקין לחלוטין"! 39. דר' הוברמן מומחה הנתבעים הסביר בחוות דעתו נ/6 כי "במשך כל השהות בחדר המיון בבי"ח כרמל ובנט"ן ועד המעבר לחד המיון בבי"ח רמב"ם לא נצפתה כל הפרעת נשימה משמעותית או פגיע בחמצון, כך שאין כל בסיס להנחה שהפרעת חמצון תאורטית מעין זו עלולה היתה לגרום להחמרת נזק איסכמי ראשוני", בעדותו כמתואר בעמ' 73 הוא הסביר כי גם חולה בקומה אין הכרח להנשימו או כדבריו "חולה בקומה נושם רגיל. רוב החולים בקומה נושמים רגיל. במקרה זה כאשר יש פגיעה במרכז המוח ומרכז המוח אחראי על הנשימה יכולה להיות הפרעה בנשימה. זו הסיבה שבודקים סטורציה כל הזמן". 40. לסיכום- אין מסמך רפואי אחד המצביע על בעיית נשימה שהיתה לתובע מרגע ביצוע האקסטובציה בשעה 3:20 ועד הגעתו לבית חולים רמב"ם בשעה 5:12. אף אחד משלושת הרופאים והפרמדיק שהיו צמודים לתובע, כל אחד בחלק מהזמן, לא ראה מצוקה נשימתית, או נתון המצביע על בעיית נשימה שהיתה לתובע משעה 3:20 ואילך. בנסיבות אלו לא היה צורך בפעולת הנשמה ולא היה צורך בפעולת אינטובציה כהכנה להנשמה באף שלב משלבי הטפול בתובע ע"י מי מהנתבעים ומאחר וזהו המחדל היחידי המיוחס לנתבעים על פי כתב התביעה, הרי שדין התביעה להדחות כנגד כל הנתבעים. למען הסדר אבהיר כי צוות המד"א פעל במיומנות ובמקצועיות ותוך זמן סביר העביר התובע בביטחה להמשך טפול ומעקב בבית חולים רמב"ם. האם הוכח קשר סיבתי בין אי בצוע הנשמה לבין הנזק המוחי שנגרם לתובע? 41. למעלה מן הצורך אבהיר כי גם אם היתה מופרת החובה לבצע הנשמה, הרי שבדיעבד מסתבר כי התובע לא היה בסכנת חיים, נגרם לו אוטם בגזע המוח והנזק בעקבותיו נגרם למעשה בלי קשר לקיומה או אי קיומה של הנשמה. מומחה התובע בחקירתו הנגדית ייחס את עיקר הנזק לפירכוסים, פירכוסים שארעו במועדים שאינם רלבנטיים למי מהנתבעים, דהיינו לשלב של הגעת התובע לבית חולים כרמל או לשלב של הגעתו לבית חולים רמב"ם, או כדבריו של דר' סוסטיאל בעמ' 17: "הפרכוסים עצמם גורמים לנזקים. אני מסכים איתך שהפרכוסים הן הראשונים בבית חולים כרמל והן השניים ברמב"ם והן עצם הפגיעה הבסיסית הם שגרמו למירב הנזק". דעה דומה נשמעה מפיו של מומחה הנתבעים דר' הוברמן כמתואר בעמ' 83: "ש. האם נכון לומר שעל פי הבדיקות שבוצעו לתובע בבית חולים כרמל עיקר הנזק נגרם כבר במועד שהתובע הגיע לביה"ח כרמל או בשעות הראשונות שהוא שהה שם? ת. כן. הנוירולוג מתאר המפלגיה שמאלית וגם סטיית מבט. כל הנתונים האלו מצביעים על פגיעה שהיתה קיימת בגזע המוח. כלומר היתה פגיעה בגזע המוח. ברור שאם אני אקשר את זה למה שהיה אחר כך אז הנזק של פגיעה ראשונית בגזע המוח היתה כנראה שהחולה הגיע לחדר המיון בבית החולים כרמל. מיותר לציין כי לא נטען ולא הוכח כי ביצוע אינטובציה היה מונע פרכוס ואם פרכוסים גרמו לעיקר הנזק, הרי שגם מסיבה זו אין קשר סיבתי בין הנזק לבין המחדל המיוחס ע"י התובע לנתבעים. גובה הנזק למעלה מן הצורך, אנתח העדויות באשר לגובה הנזק שנגרם לתובע לו היתה נקבעת חבות. שיעור הנכות הרפואית- הפגיעה בראיה 42. אין מחלוקת בין מומחי שני הצדדים כי התובע סובל משיתוק בעצב הקרניאלי השלישי משמאל. המחלוקת הינה באשר לגובה הנכות ולקשר בינה לבין התנהגות מי מהנתבעים. 43. לדעת כל המומחים התקנה המתאימה תמצא במסגרת תקנה 57 לתקנות המל"ל הדנה במצב של "פזילה ואיבוד אקומודציה". מאחר ופזילה זו המכונה בתקנות Heterotropia יכול ותהיה מלווה בכפל ראיה (דיפולפיה) בחר מתקין התקנות להבחין בין מצב של דיפלופיה בעת מבט לפנים המחייב כסוי קבוע של עין אחת-תקנה 57(3)-ואז הנכות עומדת על שיעור של 25% לבין המצב בו אין כפל ראיה או שהיא מתבטאת רק בעת מבט להיקף שדה הראיה-תקנה 57(2)- שאז שיעור הנכות עומד על 15%. 44. אין מחלוקת כי עובדתית התובע לא נזקק לכיסוי כלשהו של עינו האחת והוא מתפקד ללא כל מגבלה בהעדרו של כיסוי שכזה, כך הוא נראה מתפקד במהלך כל ישיבות בית המשפט אליהן התייצב בעקביות לרבות במהלך חקירתו הנגדית בה הסתבר כי התובע עובד כמאבטח, מחזיק נשק ברשיון ונוהג. 45. התובע משום מה הגיש שתי חוות דעת לתמיכה בטענתו בנושא הפגיעה בראיה. חוות דעתו של דר' סוסטיאל-ניורוכירורג וחוות דעתו של פרופ' פרידמן- רופא עיניים. עיון בשתי חוות הדעת מגדיל את התהייה. בעוד שמומחה אחד מטעם התובע, דר' סוסטיאל מעריך כי פגיעתו של התובע תואמת את האמור בתקנה 57(2) המקנה 15%, בחר המומחה האחר של התובע, פרופ' פרידמן במעין ויכוח עם דר' סוסטיאל לקבוע כי התקנה המתאימה הינה 57(3) המקנה 25%. 46. עד כמה חוות דעתו של פרופ' פרידמן אינה תואמת את מצבו של התובע ניתן ללמוד מתשובתו של פרופ' פרידמן באשר לתפקוד התובע כמתואר בעמ' 21: "אם הוא היה נוהג הוא היה רואה את כביש פעמיים, הוא היה צריך לבחור באיזה כביש לנסוע, כמובן שכביש אחד היה מוביל למדרכה ואז הוא היה דורס מישהו... ש. אם העובדה שהוא נוהג? ת. הוא לא נוהג, אסור". לעומת אמירתו הנחרצת של פרופ' פרידמן באשר ליכולת הנהיגה במצבו של התובע, העיד לאחר מכן התובע ומחקירתו הנגדית הסתבר כי הוא נוהג ברכבו כל יום ללא כיסוי כלשהו, כמתואר בעמ' 28: "ש. גם היום יש לך רישיון נהיגה בתוקף? ת. כן.... ש. אתה הגעת היום לכאן עם המכונית שלך? ת. כן. ש. יש לך רכב פיאט? ת. לא. יש לי דיהטסו. ש. היא רשומה על שמך ואתה נוהג בה כל יום? ת. כן". 47. הפתרון למחלוקת בין שני המומחים מטעמו של התובע נמצא בחוות דעתו של פרופ' מרין מומחה הנתבעים (נ/8), חוות דעת העדיפה בעיניי. פרופ' מרין בחר את התקנה המתאימה עובדתית למצבו של התובע, תקנה 57(2) והוא אף נתן הסברים משכנעים בחקירתו הנגדית, ר' למשל הסברו בעמ' 108: "ש. אמרת קודם שלא עשית לו בדיקות אם יש לו כפילות ראיה במבט קדימה. זה נכון לומר שהסקת שאין לו כפילות ראייה במבט קדימה אך ורק על סמך העובדה שהוא לא מכסה את העין. ת. זה נכון. על סמך העובדה הזו מכיוון שאני לא מכיר מישהו שיש לו כפילות ראייה במבט קדימה ולא מכסה. אי אפשר לסבול את זה...האיש לא הולך עם כיסוי, האיש נוהג, האיש לא סוגר את העין בלי כיסוי, אלה דברים שמוכיחים שיש לו דיכוי מלא של העין הפוזלת". 48. חשוב לא פחות לראות את הסברו של פרופ' מרין לפיו הפגיעה בעין מקורה בנזק מיידי בעת אוטם גזע המוח שארע לתובע עוד לפני הגעתו לבית חולים כרמל. פרופ' מרין תומך עמדתו באבחנה הקלינית שאינה במחלוקת כי לתובע ארע אוטם ממוקם בגזע המוח, וחיזוק לכך הוא מוצא בעובדה כי "התובע סבל מחולשה או שיתוק של העצב הקרינאלי השלישי מצד שמאל לפחות 4 או 5 שעות לפני ההעברה ע"י מד"א לבית חולים רמב"ם". התובע הגיע לחדר המיון בבית חולים כרמל "עם סטית מבט שמאלה", סטייה המתוארת גם בשעה 3:30 בדיווחו של הניורולוג ביחד עם תאור של המיפלגיה משמאל, (דהיינו עוד לפני שנטען כי מי מהנתבעים הפר חובת זהירות כלשהי). 49. מסקנתו של פרופ' מרין הנתמכת במסמכים הרפואיים מקובלת עליי. בנסיבות אלו יש לייחס את הפגיעה בראייתו של התובע כולה, למצבו הרפואי של התובע שאינו קשור לפעולת האינטובציה או למי מהנתבעים. לתובע נכות של 15% בשל הפגיעה בראיה בעינו השמאלית, פגיעה ללא כפל ראיה ונכות זו אין לייחס לאחריות מי מהנתבעים. שיעור הנכות הרפואית בגין הפרעות פרכוסיות. 50. מומחה התובע דר' סוסיטאל העריך כי לתובע נכות בשיעור של 20% לצמיתות בגין אפילפסיה פוסט טראומתית לפי סעיף 30(5)IIב' לתקנות המל"ל. 51. אין מחלוקת כי על פי המסמכים הרפואיים ארעו שני תהליכי פרכוס, הראשון סמוך לאחר הגעת התובע לבית חולים כרמל בשעה 00:30 והשני ארע בבית חולים רמב"ם בשעה 5:31. התובע אישר בחקירתו הנגדית כמתואר בעמ' 30 כי לאחר מכן הוא אינו סובל מפירכוסים כלל. למרות זאת התעקש התובע בתביעתו לדרוש קביעת נכות בשיעור של 20% למצב רפואי שלא קיים כלל. סעיףII אותו בחר מומחה התובע מחייב קיום של שני תקפים בממוצע מדי חודש בחודשו וסעיף זה ממחיש את חד צדדיותו של המומחה מטעם התובע שבחר את הסעיף שאינו תואם בצורה מובהקת את מצבו של התובע ואפנה לעדותו כמתואר בעמ' 9-10 "את מפנה אותי לסעיף 30 לתקנות המל"ל. לשאלתך האם תלונה אחת בודדת נכנסת למסגרת של שניים עד ארבע התקפים מידי חודש בחודשו אני משיב שבאותו רגע כן. בוודאי שאם הוא היה מגיע אליי היום ואם אין רישום על אירוע נוסף הרי שהסעיף שנקבע כאן היה יורד מהפרק ומתעדכן בסעיף אחר. אם לא היו התקפים משנת 2001 אז הסעיף היה יורד ל - 0. נכון שבדקתי אותו אחרי שנתיים וחצי מהאירוע והוא תיאר אירוע אחד. אני מודה שזו התמודדות קשה ולא הייתי רוצה לתקן את חוות דעתי....התובע נבדק על ידי ד"ר הוברמן ומסר לו כי הוא הפסיק טיפולים תרופתי על אפלפסיה וכי הוא אמר לרופא כי הוא לא זוכר שהיה פרכוס אני משיב שזה מתאים למצב של אפס אחוז. העדר פעילות אפלפצית במשך שנתיים זה אפס אחוז". 52. לסיכום- לתובע לא נגרמה נכות כלשהי הקשורה בהפרעות פירכוסיות. שיעור הנכות הרפואית בגין הפגיעה המוחית 53. דר' סוסיטאל העריך נכותו של התובע בגין חולשה קלה בפלג גופו השמאלי בשיעור של 20% לפי סעיף 29(1)אI לתקנות המל"ל אלא שבחקירתו הנגדית הסתבר כי הוא מעריך שהנכות נגרמה כבר בעת הגיע התובע למיון של בית חולים כרמל, או כדבריו בעמ' 10 "לשאלתך האם נכון שכבר בהגיעו לחדר המיון של בית חולים כרמל נמצאה אצל התובע חולשת פלג גוף שמאלי אני משיב שנכון. נכון שזו אותה חולשה שמצאתי בבדיקה שלי". בנסיבות אלו אין לייחס נכות זו למי מהנתבעים. לכך אוסיף כי הסעיף מדבר על שיתוק וגם לגרסת המומחה מטעם התובע, מדובר במקרה זה בחולשה ולא בשיתוק. 54. במאמר מוסגר אציין כי מומחה הנתבעים דר' הוברמן בדק את התובע ולא מצא המיפלגיה הוא העריך הנכות הרפואית בשל החולשה של פלג גוף שמאל ב-10% אך ציין כי אין בפגיעה זו נכות תפקודית (או נכות תפקודית משמעותית), (עמ' 78). 55. לסיכום- גם אם נגרמה לתובע נכות בגין סעיף זה אין היא רלבנטית לדיון בתביעה זו שכן היא נגרמה בעת הגיעו לחדר המיון בלי קשר למי מהנתבעים. שיעור הנכות הרפואית בגין ירידה בתפקוד קוגניטיבי 56. דר' סוסיטאל מומחה התובע העריך נכותו של התובע בשיעור של 20% לפי סעיף 34ג' לתקנות המל"ל הדן ב"הפרעות פסיכונוירוטיות" ובמקרה בו "ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה". גם בנושא זה הסתבר כי לא ניתן להסתמך על חוות דעתו של דר' סוסיטאל אשר אישר כי אין הוא מומחה לקביעות אלו וכי לא עשה המבחנים ההכרחיים או כדבריו בעמ' 8 ו-9 "כל פעם שיש פגיעה כזו נהוג בביטוח הלאומי להשתמש בסעיפים הפסיכיאטרים שאומנם אין לי כישורים בעניין כדי לקבוע את הנכות בתחום הזה...אם את אומרת שהנכות שקבעתי על פי הסעיף הזה היא חסרת כל בסיס ואין שום בסיס לקביעה קוגנטיבית במקרה הזה אני משיב שההתרשמות אם רוצים שתהיה מעמיקה היא צריכה להיות לפי מבחן קוגניטיבי מפורש שנעשה במכונים. אני לא הפניתי אותו למבחן כזה. אנחנו דיברנו על כך. אני הצעתי לו את המבחן. בפרט כאשר מדובר בהיבט משפטי שיכול לסייע. ...אני לא יודע במה התובע עוסק. ייתכן שרשמתי. אני לא שאלתי אותו איך חיי החברה שלו כיוון שזה לא רלבנטי. בהקשר מסויים הנושא של התאמה סוציאלית רלבנטית לחיי החברה שלנו". 57. דר' הוברמן שהינו מומחה להפרעות קוגניטיביות, הסביר בעדותו כמתואר בעמ' 80 כי במקרה זה לא ניתן היה לקבוע על סמך בדיקה רגילה אם יש לתובע בעיה קוגניטיבית והיה הכרח להפנותו לבדיקות. 58. עמדתו של דר' הוברמן מקובלת עליי ולכן הנני קובע כי לא הוכחה נכות בתחום הקוגניטיבי. נכות רפואית-נכות תפקודית ושיעור הפיצויים 59. כך נמצא כי למרות שלתובע ארע אוטם בגזע המוח, לא הוכחה קיומה של נכות רפואית ספציפית אותה ניתן לייחס למי מהנתבעים וגם אם היתה נקבעת אחריות, לא ניתן לקבוע נכות מוגדרת כלשהי אותה ניתן לייחס למי מהנתבעים. 60. לכך אוסיף כי על פי התרשמותי אין לתובע מגבלה תפקודית כיום למרות מגבלותיו. הוא תאר בחקירתו הנגדית (בעמודים 29,30,32) את עבודתו כמאבטח עם נשק, מדריך אימון כושר במתנ"סים, מאמן קבוצות כדורגל, מאמן בחדר כושר. כל העבודות מצביעות על תפקוד מלא למרות המגבלות. גם מבחינה רפואית התובע הפסיק ביוזמתו כבר בשנת 2003 את הטפול התרופתי ואין לו כיום מגבלה תפקודית. יש לברך התובע על שיקומו למרות הפגיעה המוחית ולתהות מדוע בחר התובע לנהל משפט כה ממושך, במשך מספר רב של ישיבות כשבפועל אין לו אלא להלין כנגד מר גורלו. 61. מקובלת עליי עמדת ב"כ מד"א באשר להפסדי השכר שנגרמו לתובע כמתואר בסעיפים 26-27 לסיכומים. לתובע אין ראיות על הפסדי שכר בפועל באשר לעבר ובשל מגבלותיו המינימאליות גם אם היתה מוכחת רשלנות, הרי שהסכום המקסימאלי לו היה זכאי התובע היה עומד על 5,500 ש"ח בגין הפסדי שכר לעבר ואולי סכום גלובלי נמוך באשר לעתיד. 62. בהעדר נכות רפואית או תפקודית ובהתחשב כי הנזק נגרם בשל האוטם לגזע המוח, אוטם שאינו קשור לנתבעים, לו היתה חבות הייתי פוסק לתובע בגין כאב וסבל סכום של 10,000 ש"ח. 63. גם באשר ליתר פריטי הנזק הסתבר כי התובע אינו זקוק כלל לעזרת צד ג', (ר' תשובתו לשאלות 35, 37 בשאלון נ/1), התובע לא הציג קבלות על הוצאות. אין לתובע ראיות על הוצאות שהוציא שלא מומנו ע"י קופת חולים, (למעט הוצאות משפטיות), ר' תשובתו לשאלה 45 (נ/1) ואם לא די בכל אלה הרי שעל פי חוות דעתו של האקטואר שי ספיר, (נ/10) נכון ליום 30.6.02 יש לטענת הנתבעים לנכות תגמולי מל"ל בשיעור 460,407 ש"ח (ובשערוך ליום הגשת הסיכומים 474,648 ש"ח). התובע שביקש במהלך כל המשפט לשמור זכותו להגיש חוו"ד אקטוארית נגדית, (עמ' 20) ובסוף שמיעת הראיות גם בקש לשקול לחקור את שי ספיר, הותיר ראיה זו כראיה שלא נסתרה, כך שגם אם היתה נקבעת חבות והיתה נקבעת נכות סביר כי תביעתו של התובע היתה "נבלעת" בתוך סכומי המל"ל. 64. למען הסדר אבהיר כי אין בכוונתי להתייחס להודעה מיום 25.12.06 ששלח התובע לתיק בית משפט. בית משפט אינו כתובת להודעות ובשלב הסיכומים לא ניתן להגיש (ללא הסכמה) מסמכים מבלי שניתנה לנתבעים האפשרות לחקור את התובע או את המומחים הרפואיים באשר לתוכן אותם מסמכים ודי לעיין בסעיף 32.11 לסיכומי ב"כ מד"א כדי להיווכח בשאלות משמעותיות שניתן לעורר בנושא זה. סיכום 65. לאור האמור לעיל הנני דוחה התביעה כנגד שני הנתבעים. 66. בתיק זה קוימו ישיבות רבות (6 ישיבות מקדמיות ו-7 ישיבות בהן נשמעו עדויות לרבות מומחים), בנסיבות אלו על התובע לשאת בשכר טרחת הנתבעים ולשלם לכל אחד מהנתבעים שכר טרחת עו"ד בשיעור של 10,000 ש"ח בצירוף מע"מ ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד ליום התשלום בפועל. בנוסף ישיב התובע לכל אחד מהנתבעים את שכר המומחה מטעמו, השכר עבור הכנת חוות הדעת ועבור עדותו. סכומים אלו ישאו הפרשי הצמדה וריבית מיום התשלום ועד ליום ההשבה בפועל. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואה