לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי

האם יש סיכונים בלידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי ? בית המשפט ציין בפסיקתו כי לידה וגינלית ("לידה רגילה") לאחר לידה קודמת שבוצעה בניתוח קיסרי (Vaginal Birth After Cecarean היא לידה שאינה נטולת סיכונים. להלן פסק דין בנושא מוות לאחר לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי: פסק דין 1. בפני תביעה בגין רשלנות רפואית שהגישו התובעים, בקשר ליילודה של המנוחה. 2. בזמנים הרלבנטיים לתביעה זו, תובעת 1 (להלן - התובעת) הייתה בהיריון ממנו נולדה ביום 22.4.03 המנוחה, אשר נפטרה לאחר כשנה, ביום 2.4.04. היה זה ההיריון השני של התובעת, כאשר היריון קודם שלה הסתיים ביום 9.7.00 בלידה בניתוח קיסרי בשבוע ה - 40 להיריון. 3. התובעים 1, 2 (להלן - התובעים) פנו לבית החולים מאיר (להלן - בית החולים) עוד ביום 8.4.03 ונפגשו עם ד"ר רון שיינמן. על פי הרישום בטופס הבדיקה, מטרת הביקור הייתה קבלת יעוץ לגבי דרך ביצוע הלידה: ניתוח קיסרי או לידה וגינלית (רגילה). יצוין כבר עתה, שלידה וגינלית לאחר לידה קודמת שבוצעה בניתוח קיסרי (Vaginal Birth After Cecarean), להלן גם VBAC) היא לידה שאינה נטולת סיכונים. לסיכונים אלה אתייחס בהמשך. ד"ר שיינמן סיכם את הביקור בציינו: "לסיכום - האישה מעוניינת ב - VBAC. אין מניעה בשלב זה לניסיון VBAC. NST תקין". אציין כבר עתה, שלטענת התובעים לא הוסברו להם באותו ביקור, כמו גם בביקורים נוספים בבית החולים, כל הסיכונים הכרוכים ב - VBAC והיקפם. ביום 21.4.03 החלה התובעת לחוש בצירים לא סדירים בהפרשי זמן של 5-10 דקות. בשעה 07:00 היא פנתה לבית החולים, ולאחר ביצוע מוניטור ובדיקת אחות היא נבדקה על ידי ד"ר עמיחי, שהמליצה לבני הזוג ללכת לטייל, בהנחה שההליכה תזרז את הלידה. בתיעוד הרפואי נרשם על ידי ד"ר עמיחי: "מעוניינת בלידה וגינלית". לאחר שהתובעת שבה, היא חוברה שוב למוניטור ונבדקה על ידי ד"ר שלום-פז. בתיעוד הרפואי רשמה ד"ר שלום-פז: "מעוניינת בלידה וגינלית. כעת אינה בלידה. הוסברו היתרונות והחסרונות בלידה VBAC. תשוב כשצירים יצטופפו" (עמ' 141 לרשומה הרפואית). בהמלצת הרופאה התובעת חזרה לביתה והתבקשה לשוב כאשר קצב הצירים יגבר. התובעת התקבלה פעם נוספת לבית החולים ביום 22.4.03 בשעה 00:30, אז הצטרפה אליה תומכת לידה, גב' מירב קריספל. בקבלתה נמצא צוואר רחם פתוח לאצבע וגובה החלק המתקדם (הראש) S-2 (מעל הכניסה לאגן). בשעה 05:00 הגיעה התובעת לפתיחה של 4 ס"מ ומכאן, מקובל על שני הצדדים, התחיל למעשה החלק האקטיבי של הלידה. חלק זה של הלידה התקדם באיטיות ורק לקראת השעה 13:00 הגיעה הפתיחה ל - 9 ס"מ, כשכל אותו הזמן כמעט ולא חלה ירידה בעמדת החלק המתקדם, הראש, שזז רק בס"מ אחד מ - S-2 ל - s-1. בשעה 06:15 ניתן לתובעת אלחוש אפידורלי ובשעה 11:00 הוחלף הניטור של הדופק העוברי (בו הוחל עוד בשעה 04:40 בבוקר) לאלקטרודה פנימית. הניטור חובר שוב בשעה 13:20. אין חולק על כך שתרשים המוניטור של העובר היה תקין עד לשעה 12:00, או אף עד השעה 12:20. בשעה 12:25 נרשמה במוניטור האטה עמוקה למשך כשלוש דקות שהתאוששה וב-12:45, מופיעות שתי האטות עמוקות וחדות שאף הן התאוששו, אך חזרו שוב ב-12:56 ו-12:59. החל משעה 13:00, חלה הרעה משמעותית ברישום הדופק, האטות מתרחבות ומעמיקות והוריאביליות (ההשתנות הבין פעימתית) פחתה וכמעט נעלמה. אחרי התאוששות קצרה למשך כשלוש דקות, מ-13:10 ועד 13:13, חלה החמרה קיצונית בדופק העוברי: ה-Base Line ירד, הוריאביליות נעלמה לחלוטין, הדופק צנח ורמתו הבסיסית ירדה מתחת ל-80 פעימות לדקה. על פי רישום בשעה 13:00 שנעשה על ידי המיילדת (ציפי) על גבי המוניטור, התובעת נבדקה על ידה ונמצא פתיחה של 9 ס"מ וראש בגובה s-1. על פי רישום המעקב הרפואי, בשעה 13:20 נבדקה התובעת על ידי ד"ר בירון, שמצאה פתיחה של 9 ס"מ, ראש ב -S-1 וריאביליות שמורה, והורתה, בשל הכאבים, על תוספת חמצן. ד"ר בירן חזרה ובדקה את התובעת בשעה 13:30, אז היא מצאה, לפי הרישום בגיליון מהלך המחלה, החמרה משמעותית בניטור, ירידה בוריאביליות וקושי בהתאוששות (של העובר) והחליטה שיש ליילד את התובעת בניתוח קיסרי דחוף. בסיכום הלידה שנכתב על ידי ד"ר בירון נרשם כדלהלן: "במהלך שעות הבוקר התקדמה טוב ללידה פעילה, עם צירים ספונטניים. ניטור ראקטיבי וריאבילי. מדי פעם האטות משתנות עם וריאביליות תקינה, התאוששות מהירה וביניהן - האצות. במהלך השעה וחצי האחרונות - base line עלה מ-140 ל-160 פעימות לדקה, תוך שמירה על וריאביליות תקינה ואקסלרציות. במסגרת סיבוב שגרתי בחדר לידה נכנסתי לחדרה של רחל, בניטור 3 האטות משתנות משמעותיות אחרי ניטור כפי שתואר לעיל. הושכבה על הצד עם חמצן. התלוננה על הישנות של כאבים בזמן ציר - תחושה שהאפידורל הפסיק לפעול. בבדיקה - 9 ס"מ, ראש ב- 1 - S בשעה 13:20. יצאתי לקרוא למרדים לתוספת אפידורל ומיד חזרתי להעריך את מידת ההתאוששות. ד"ר מרקוב נקרא. ההאטות החמירו, התרשמתי שיש ירידה בוריאביליות וקושי בהתאוששות העובר לאחר ההאטות. PV חוזר (13:30) - ללא שינוי. הוחלט על S/C מיידי. האישה הועברה בדחיפות לחדר ניתוח תוך הזעקת כל הצוות המטפל והעברה מיידית לחדר ניתוח לניתוח דחוף בהרדמה כללית. עם פתיחת הבטן רחם פתוח לחלוטין באזור הצלקת הניתוחית. השלייה בחלל הבטן עם דימום רב. חולצו במהירות השלייה והעובר ונמסרו לרופאי הילדים". לגבי שעת הלידה, קיימים ברישומים הרפואיים נתונים סותרים. לפי רישום אחד, של הרופא המרדים, הלידה בוצעה בשעה 13:51, בעוד שלפי רישומים אחרים, הלידה בוצעה בשעה 13:38. המנוחה נולדה עם דופק איטי באופן קיצוני, כשציון האפגר בדקה הראשונה לחייה עמד על 1 ובדקה החמישית, לאחר טיפול החייאה מלא, עמד על 4. משקלה של המנוחה בלידתה עמד על 3,556 גרם, ה- PH בדם הטבורי עמד על 6.788 וה- Base Excess עמד על 26.7-. ביום 28.7.03 אובחנה המנוחה כסובלת מפגיעה נוירולוגית קשה מאוד, ספסטיות גוברת ופיגור פסיכו-מוטורי. ביום 2.4.04, לאחר שנה של סבל רב, שבחלקה הגדול הייתה מאושפזת בבתי חולים, המנוחה נפטרה. 4. התובעים ביססו את תביעתם על חוות דעת רפואית שנעשתה על ידי פרופ' מנחם פ. דוד, מומחה לגניקולוגיה ומילדות. פרופ' דוד, אינו שולל בחוות דעתו את האפשרות של ביצוע לידה וגינלית רגילה גם אחרי ניתוח קיסרי (VBAC). עם זאת, הוא מציין שלידה כזאת היא אתגר הן ליולדת והן לצוות הרפואי, אשר חייב להיות מודע לסכנות ולסיבוכים שיכולים להופיע במהלך הלידה, שהעיקרי שבהם הוא קריעת הרחם באזור הצלקת הקודמת (של הניתוח הקיסרי), נזק אפשרי לעובר ובמקרים קיצוניים אף צורך אפשרי לכרות את הרחם של היולדת. הסימן השכיח ביותר לקרע ברחם, מסביר פרופ' דוד בחוות דעתו, הוא מצוקה עוברית עם האטות משתנות שמתפתחות לכיוון מאוחרות או ברדיקדיה. הופעת סימנים אלה חייבת לעורר את חשדו של הצוות הרפואי ולהמריץ אותו לפתור את הבעיה באופן מיידי. על רקע זה, טוען פרופ' דוד, על הצוות הרפואי מוטלת חובה לעקוב מקרוב אחר מהלך הלידה, להיות ער לסכנות ולסיבוכים האפשריים, ולהיות מוכן בכל עת להתמודד עם כל בעיה שתתעורר. במקרה הנוכחי, סבור פרופ' דוד, המועד הסביר המאוחר ביותר להחליט על ניתוח קיסרי דחוף היה בשעה 13:03. זאת, משום שבנתונים שהיו אותה עת, הסיכויים ללידה וגינלית מהירה שאפו לאפס, כאשר מצד שני איים על האישה קרע של הצלקת ברחם, שאולי אף החל להתרחש. דחיית ההחלטה על ניתוח קיסרי מעבר לשעה זו, טוען פרופ' דוד, הייתה טעות קשה בניהול הלידה וסטייה מן הפרקטיקה הרפואית המקובלת. אם דחיית ההחלטה על ניתוח קיסרי מעבר לשעה 13:05 הייתה טעות קשה בניהול הלידה, טוען פרופ' דוד, הרי שהדחייה מעבר ל- 13:13, שאז דופק העובר הפך לקטסטרופאלי, הייתה טעות ושגיאה כפולה ומכופלת. זאת, משום שהופעת מצוקת העובר הקטסטרופאלית, העידה על פרימה או קריעה של הצלקת הניתוחית הקודמת, והיא התחילה בכל חומרתה כבר בשעה 13:13. זאת, אחרי שהסימנים המוקדמים להתרחשויות החלו כבר בסביבות השעה 12:00 והחמירו ב-13:05. מ-13:13 עד מועד ההחלטה על ביצוע ניתוח, ב-13:30, עברו 17 דקות יקרות, ובזמן הזה העובר סבל והרחם המשיך להיקרע. על רקע זה, טוען פרופ' דוד, בשעה 13:05, ולכל המאוחר בשעה 13:13, היה על הרופאים לרוץ "ולדהור" לניתוח קיסרי דחוף, ולא לחכות דקות גורליות נוספות, דקות אשר חתמו את גורלה של המנוחה. לדעתו, האיחור באבחנה ובהחלטה על הניתוח הפך אותו מדחוף לבהול, כך שהיה צורך לבצעו "בקצב הבזק" ולכל היותר תוך 15 דקות עד להוצאת הילוד, כלומר לכל המאוחר ב - 13:45. 5. הנתבעים הגישו חוות דעת רפואיות שנעשו על ידי ד"ר פטר יעקובי ופרופ' שרגא בלזר. לדעתו של ד"ר יעקובי, אין ספק שבנסיבות המקרה התובעים קיבלו הסברים מלאים על הסיכונים הכרוכים בלידת VBAC. הוא מבסס מסקנה זו הן על הרישומים הרפואיים בהם נאמר באופן מפורש, כי "בדיון עם האישה ובן זוגה עלתה אפשרות של VBAC מול CS, לאחר שהוסברו היתרונות והחסרונות, הסיכויים והסיכונים בשתי האופציות", והן על ניסיונו "במאות הסברים מסוג זה, [בהם] נושא הקרע האפשרי ברחם, באזור הצלקת הקודמת, הוא נושא השיחה העיקרי למקרים כגון אלה, כולל השלכותיו האפשריות". לדעתו של ד"ר יעקובי, לטענתו של פרופ' דוד, לפיה הפרקטיקה המקובלת בנסיבות כאלה היא של חילוץ העובר בתוך 10 - 15 דקות לכל היותר, אין כל בסיס והתקן המקובל במקרים כאלה הוא ביצוע החילוץ בתוך 30 דקות. הוא מצטט בהקשר זה, נייר עמדה מספר 1 של האגודה הישראלית למילדות וגניקולוגיה הדן בלידה ולדנית לאחר ניתוח קיסרי, אשר שם דגש מיוחד על אפשרות של קרע הרחם, ומחייב פעולה כירוגית דחופה, בו נכתב כי "יש לדאוג לתנאים שיאפשרו ביצוע ניתוח קיסרי דחוף תוך 30 דקות". במקרה זה, טוען ד"ר יעקובי, חלפו 8 דקות מאז ההחלטה על ביצוע ניתוח ועד לחילוץ העובר, לפי רישום מועד החילוץ על ידי המיילדת, ולא יותר מ-18 דקות, לפי הרישום שנעשה על ידי הרופא המרדים. שני פרקי הזמן האמורים, טוען ד"ר יעקובי, נופלים במרווח הזמן שבו היה על הצוות הרפואי לבצע את הניתוח בנסיבות המקרה. אשר למהלך הלידה קודם לחילוץ, טוען ד"ר יעקובי, שכל זמן שניטור העובר היה תקין, כפי שהיה המצב עד לשעה 13:00, לא הייתה כל סיבה להחליט על ביצוע ניתוח קיסרי. בשעה 13:00, אכן התחילו להופיע האטות אשר יתכן שהעידו על קרע ברחם שהתרחש בשעה זו. אולם, מדובר בניתוח הנתונים כפי שנעשה בחכמה שלאחר מעשה. זאת, משום שההאטות אשר הופיעו בשעה 13:00, היו דומות להאטות קודמות שהופיעו כבר בשעות הבוקר ובעקבות מתן חמצן ליולדת ההאטות נעלמו. בהמשך הופיעו עוד כארבע האטות קלות יותר ולאחריהן שוב הפך תרשים המוניטור לתקין. מכאן, טוען ד"ר יעקובי, שהתערבות ניתוחית בשעה 13:00 לא הייתה יכולה להיחשב כמוצדקת. ההאטות החמורות או ה"קטסטרופאליות" כהגדרתו של פרופ' דוד, לא הופיעו לפני השעה 13:15. האטות אלה, מסכים ד"ר יעקובי, אמנם היוו אינדיקציה לניתוח קיסרי, אך גם אז לא היה מקום להחלטה מיידית על ניתוח קיסרי לפני שחלפו 15 דקות נוספות, שרק לאחריהן ניתן היה לקבוע כי מדובר בהאטות קבועות שאינן חולפות. לאור האמור, סבור ד"ר יעקובי, שההחלטה על ביצוע ניתוח קיסרי שהתקבלה בשעה 13:30, הייתה החלטה ראויה ותאמה את הפרקטיקה הרפואית המקובלת. טענה נוספת שמעלה ד"ר יעקובי היא, שבנסיבות המקרה, גם אם הניתוח היה מבוצע בשעה מוקדמת יותר, ייתכן שניתן היה להציל את חייה של התובעת, אך לא ניתן היה למנוע התרחשותו של נזק נוירולוגי חמור. לפירוט נימוקיו של ד"ר יעקובי בעניין זה אתייחס בהמשך. דעה דומה ומטעמים זהים הביע בחוות דעתו גם פרופ' בלזר. 6. בתגובה לחוות הדעת של ד"ר יעקובי ופרופ' בלזר, הגישו התובעים חוות דעת מטעמו של ד"ר יעקב קוינט. ד"ר קוינט שלל, מטעמים שיפורטו בהמשך, טענה אחרונה זו של מומחי הנתבעים, לפיה גם אם הניתוח היה מבוצע בשעה מוקדמת יותר, לא ניתן היה למנוע את הנזק הנוירולוגי. 7. ההליך שלפנינו מעלה שלוש שאלות. השאלה האחת, היא האם רופאי הנתבעים נמנעו מלפרט באזני התובעים את הסיכונים הכרוכים בלידת VBAC. השאלה השנייה היא האם רופאי הנתבעים התרשלו בניהול הלידה בכך שאיחרו בחילוצה של המנוחה. עניינה של השאלה שלישית בקשר הסיבתי בין ההתרשלות המיוחסת לנתבעים, אם קיימת כזאת, לבין הנזק המוחי הקשה ממנו סבלה המנוחה. 8. אפתח בשאלה אם רופאי הנתבעים נמנעו מלפרט באזני התובעים את הסיכונים הכרוכים בלידת VBAC. 9. בעניין זה נמסרו על ידי הצדדים עדויות נוגדות. התובעים העידו כי רופאי הנתבעים לא מסרו להם את המידע האמור או שמסרו מידע חלקי בלבד. מנגד, רופאי הנתבעים, ד"ר פז וד"ר בירון העידו כי מסרו מידע זה לתובעים. 10. בעניין זה שוכנעתי כי רופאי הנתבעים מסרו לתובעים מידע אודות הסיכונים הכרוכים בלידת VBAC. 11. מסקנה זו עולה, בראש ובראשונה, מעדותם של התובעים עצמם. כך העידה התובעת שכבר בפגישה עם ד"ר שיימן ביום 8.4.08, "נאמר לנו שישנו חשש מלידות אחרי ניתוח קיסרי" (פרוטוקול מיום 16.1.08, עמ' 140-141, ש' 1-2, 17-24). עם זאת, היא טענה שלא הוסבר להם טיבו של החשש או הסיכון האמור. כדבריה: "לא הוסבר לנו מה ההשלכות של החשש, או שזה מסכן אותי או את העובר... המלים שהם השתמשו בהם זה ישנו חשש, ישנו סיכון, אבל לא נאמר לנו מה החשש, או מה הסיכון או חלילה להשלכות שלו ולהשפעה שלו ולנזק הבלתי הפיך שהוא עלול לגרום" (שם). מכאן שהוסבר לתובעים, גם לגרסתם, שבלידה מסוג זה קיים סיכון. משהתובעים ידעו על עצם קיומו של סיכון בלידה, אינני מקבל את טענתם כי לא ידעו מה טיבו של אותו הסיכון. ראשית, הטענה כי התובעים ידעו על קיומו של הסיכון אך לא התעניינו ולא ביקשו לדעת מה טיבו של סיכון זה אינה סבירה. שנית, טענה זו אינה עולה בקנה אחד עם רישום שהם עצמם עשו ב - נ/1, ממנו עולה כי ידעו שקיים חשש להחלשת הצלקת. כך הם כתבו ב- נ/1: "הסביר לנו ד"ר שיינמן כי ברמת העיקרון ישנו חשש בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי ובעקבות החשש הזה לא מומלץ לבצע הקדמת לידה מחשש שהמזרזים שיתנו עלולים לפגוע בצלקת שברחם ולהחליש אותה". שלישית, ד"ר שלום-פז העידה בעניין זה כי זכור לה שהסבירה לתובעים את הסיכונים הכרוכים בלידת VBAC וכי מדובר בהסבר קבוע. כדבריה: "ההסבר שלי הוא הסבר קבוע, אנחנו תמיד מסבירים את אותם הסברים לנשים שמגיעות ללידה וגינלית אחרי ניתוח קיסרי. ההסבר הוא מאוד מובנה ומתייחס תמיד לסיבוכים שיכולים לקרות במהלך לידה וגינלית אחרי ניתוח, שזה קרע של הרחם, פליטה של העובר לחלל הבטן, פגיעה משמעותית בזרימת הדם לעובר עד כדי תחלואה קשה של העובר, מוות של העובר, וגם במצבים חריגים כשהם מגיעים לניתוח קיסרי הרחם יכול להיות כל כך קרוע עד אפשרות של לאבד את הרחם" (פ' מיום 11.3.08, עמ' 114-115, ש' 17-24; 1-119). עדותה של ד"ר שלום-פז נתמכת ברישום שעשתה בזמן אמת במכתב שחרור מחדר מיון יולדות (מיום 21.4.03) בו כתבה: "מעוניינת בלידה וגינלית. כעת אינה בלידה. הוסברו היתרונות והחסרונות בלידה VBAC. תשוב כשצירים יצטופפו" (עמ' 141 לרשומה הרפואית). לאור רישום זה אני מעדיף בנושא זה את גרסתה של ד"ר פז-שלום על פני גרסתם של התובעים. מקובלת עלי בהקשר זה גם עדותה של ד"ר בירון, שגם היא העידה כי "שוב הוסברו הסיכונים, יתרונות וחסרונות בלידה וגינלית אחרי ניתוח קיסרי", וכי "ההסבר שלנו הוא הסבר קבוע,... [אשר] כולל את האמירה שבלידות וגינליות אחרי ניתוח קיסרי קיים סיכון, הסיכון העיקרי שאנחנו חוששים מפניו הוא קרע של הרחם, ובקרע של הרחם יש סיכון משמעותי גם לאישה עד כדי אובדן הרחם, וגם לתינוקת עד כדי פגיעה בתינוק או אובדן התינוק" (פ' מיום 11.3.08, עמ' 122, ש' 4-17). 12. לאור האמור אני דוחה את טענת התובעים כי לא הסכימו מדעת לביצוע הלידה בדרך בה היא בוצעה, מאחר ולא הוסברו להם הסיכונים הכרוכים בלידה כזאת. 13. השאלה השנייה היא האם רופאי הנתבעים איחרו בקבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי. לעניין זה, אין מחלוקת בין הצדדים שההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי התקבלה בשעה 13:30 (סעיף 162 לסיכומי הנתבעת; טופס תולדות ומהלך המחלה (מסמך 24) וסיכום הלידה (מסמך 26)). השאלה האם בנסיבות העניין, צריך היה לקבל החלטה זו בדבר הפסקת הלידה הוגינלית ויילוד בניתוח קיסרי מוקדם יותר. בהקשר זה, אין מחלוקת בין הצדדים שלא היה מקום להחליט על ניתוח קיסרי, לפחות עד לשעה 13:00. כך העיד פרופ' דוד: "ת. לא, סליחה, לכן אני אומר עד 13:00 המוניטור הוא סביר, מ - 13:00 ואילך הוא איננו, כולל 13:05. ש. ... זאת אומרת מבחינת המוניטור כרגע, רק המוניטור של השעות עד שעה 13:00, המוניטור לא מדגים מצוקה? ת. עד שעה 13:00 הוא לא מדגים מצוקה, הוא מצביע על פה ושם איזה שהם שינויים" (פ' 16.1.08, עמ' 48, ש' 1-7). 14. אולם, לדעתו של פרופ' דוד, כפי שכבר נאמר, החל משעה 13:00 חלה הרעה משמעותית ברישום הדופק, ההאטות התרחבו והעמיקו והוריאביליות פחתה וכמעט נעלמה. בנסיבות אלה, הוא סבור, צריך היה להחליט על ניתוח קיסרי כבר בשעה 13:03 או 13:05. זאת, על פי חוות דעתו, משום שלאור העובדה שמדובר בלידת VBAC הכרוכה בסיכון מוגבר לקרע בצלקת הניתוח, "הקצב האיטי של הפתיחה מחד, ובמקביל לו התקדמות אפסית של החלק המתקדם בתעלת הלידה - חייבים היו להדליק נורה אזהרה לעיני הצוות גם בנוכחות תרשים מוניטור מזהיר, לא כל שכן בכל סטייה מתקינותו". על כן, לדעתו, "בשעה 13:03 היה להערכתי המועד הסביר המאוחר ביותר להחליט על ניתוח קיסרי דחוף - שכן בנתונים אלה, שפורטו לעיל, הסיכויים ללידה וגינלית מהירה שואפים לאפס, כאשר מצד שני מאיים על האישה קרע הצלקת ברחם, שאולי אף החל להתרחש". פרופ' דוד חזר על דברים אלה בעדותו: "ת. אני אומר 13:03. ש. אתה אומר 13:05? ת. כן. כ. ה עדיאל: מה קורה ב - 13:05? ת. ב - 13:05 היו שני דברים כבוד השופט, המוניטור התחיל להראות סימני מצוקה עם איבוד של ויריאביליות, והפתיחה של הצוואר הייתה 9 ס"מ בלבד, והראש היה בספינה מינוס 1. זה המכלול שאני מדבר עליו. בנסיבות שיש לנו לידה אחר ניתוח קיסרי, לידה שמתקדמת בעצלתיים בפחות מחצי ס"מ לשעה פתיחה שמתקדמת, אין סיכוי סביר שהלידה הזאת תסתיים בהצלחה בדרך הוגינלית תוך שעה לפחות. זאת אומרת לכן אני מדבר כל הזמן על מכלול. המוניטור מראה שמתחילה בעיה, אני עדיין אינני יודע מה הבעיה, אבל מדובר באשה עם צלקת על הרחם, ועם לידה שמתקדמת בעצלתיים ועדיין עומדת על 9 ס"מ בלבד. לכן אני אומר זו הסיבה. אני מדבר על המכלול. ... כ. ה עדיאל: - 13:05 לא היה מקום עוד לחכות ולהמשיך ולעקוב כמה דקות? ת. להערכתי לא כבוד השופט, מפני שלמה אני בעצם מחכה? צרות במוניטור כבר יש לי. ב - 13:30 [צ.ל - 13:03 - י.ע] הפתיחה היא 9 ס"מ והראש עדיין מעל הכניסה לאגן, אין לי סיכוי ללידה וגינלית לפחות שעה - שעה וחצי, אני רק מזמין צרות, ואני מדבר על אישה עם צלקת על הרחם" (פ' מיום 16.1.08, עמ' 50, ש' 14 - עמ' 51, ש' 16). מצבו של העובר, סבור פרופ' דוד, החמיר עוד יותר בדקות הבאות. לאחר ההאטות שנרשמו במוניטור החל מהשעה 13:00, הייתה התאוששות קצרה משך 3 דקות, בין השעה 13:10 ל - 13:13. אולם, בשעה 13:13 חלה החמרה משמעותית, שפרופ' דוד כינה "החמרה קטסטרופלית" בדופק העוברי, כשה - Base Line ירד, הוריאביליות נעלמה לחלוטין והדופק צנח ורמתו ירדה מתחת ל - 80, מצב אשר העיד על גסיסתו של העובר. לפיכך סבור פרופ' דוד, אי קבלת החלטה על ניתוח קיסרי בשעה 13:03 הייתה טעות קשה בניהול הלידה ואי קבלת ההחלטה כזאת גם בשעה 13:13 הייתה טעות ושגיאה כפולה ומכופלת. 15. ד"ר יעקובי שעשה חוות דעת מטעם הנתבעות, אינו כופר בכך כי נראה שהקרע של הרחם אכן התרחש עם הופעת ההאטות בשעה 13:00 "ובדיעבד ייתכן וניתן לשים את האצבע על מועד זה, שבו תיאורטית כביכול היה צריך 'להחליט' על התערבות" (סעיף ה1 לחוות דעתו; וכן: עמ' 103, ש' 14-15; עמ' 111, ש' 9). אולם, בפועל, לדעתו, המצב במציאות היה שונה לחלוטין, שכן הרופא לא יודע את העתיד להתרחש וההאטות יכולות היו גם להיפסק, כפי שאירע לגבי האטות קודמות שהופיעו במוניטור בשעה 10:40, כאשר בודאי עוד לא אירע הקרע ברחם, וכפי שאירע בשעה 13:10 עד השעה 13:13 כאשר חלה התאוששות מההאטות שהופיעו בשעה 13:00. ד"ר יעקובי מסכים שעם ההחמרה בשעה 13:15 היה צריך להחליט על ניתוח קיסרי, אך לדעתו לא היה מקום לקבל החלטה כזאת מיד עם תחילת ההחמרה, שכן, "יש צורך בזמן מסוים, עד כ - 15 דקות, כדי להבין כי אמנם מדובר בהאטה 'קטסטרופאלית' כהגדרתו של מומחה התביעה, כלומר בברדיקרדיה המחייבת ניתוח" (סעיף ה4 לחוות דעתו). מכאן, טוען ד"ר יעקובי, שהרופאים היותר מחמירים היו מקבלים החלטה על ביצוע ניתוח קיסרי בשעה 13:15 וברור שצריך היה לקבל החלטה כזאת כעבור 15 דקות של ברדיקרדיה, היינו, לקראת השעה 13:25 או 13:30. עם זאת, מחקירתו הנגדית של ד"ר יעקובי עולה שגם לדעתו היה מקום להחליט על ניתוח קיסרי כבר בשעה 13:15-13:16. כך, הוא מסביר, שלאחר רישום ההאטות במוניטור מהשעה 13:00, שהפך לתקין בשעה 13:12 למשך 3 דקות: "אתה אומר, רגע, אבל היה פה משהו, עכשיו באמת אני צריך ללכת? עוברות 3 דקות ומתחילה. לכן אני אמרתי שאני, אתה שואל עד מתי אני הייתי מחליט, אני אישית הייתי מחליט פה. ש. מה זה פה? ת. זה יוצא לי 13:15 13:16" (פ' מיום 24.1.08, עמ' 117, ש' 11-6). 16. בהקשר זה ראוי לציין שאיש מרופאי הנתבעים לא ראה את התובעת, לא עמד על ממצאי תרשים המוניטור ולא שקל, לאור ממצאים אלה אם יש מקום להחליט על ביצוע ניתוח קיסרי, לא בשעה 13:03 וגם לא בשעה 13:15. כך עולה מהרישומים הרפואיים לפיהם התובעת לא נבדקה על ידי רופא כלשהו החל מהשעה 11:20, אז היא נבדקה על ידי ד"ר סוקניק, ועד לשעה 13:20, כאשר מצב העובר כבר היה קשה, אז היא נבדקה על ידי ד"ר בירון. התובעת אמנם נבדקה בשעה 13:00 על ידי המיילדת (ציפי), אך מהרישום שזו עשתה על גבי המוניטור, לא עולה כל התייחסות לרישומי המוניטור בשעה זו. ד"ר בירון אמנם ניסתה להסביר את השיקולים שלדעתה עמדו לנגד עיניה של המיילדת בעת שבדקה את התובעת בשעה 13:00. כך היא העידה בעניין זה: "תראה, המוניטור, במוניטור עד הרגע שהגעתי יש פאזה ארוכה של מוניטור תקין לחלוטין. יש אחר כך פאזה של האטות, והפאזה של האטות בודקת אותה ציפי שהיא מיילדת ותיקה ומנוסה, מתרשמת שהאישה קרובה מאוד ללידה, עד כדי כך שהיא מבקשת מחלי ללחוץ. המחשבה הייתה שהיא עוד מעט עומדת ללדת. עכשיו, אם להתייחס למוניטור גם בקונטקסט של מה המרחק מהלידה, באישה שעומדת ללדת בדקות הקרובות זה לא ניטור שמחייב ריצה לניתוח קיסרי" (פ' מיום 24.1.09, ש' 1-9). אולם, משהמיילדת עצמה לא העידה (ללא כל הסבר), קשה לקבל הסבר זה של ד"ר בירן לגבי השיקולים שעמדו אותה עת לנגד עיניה של המיילדת. יתרה מזו, ד"ר בירון תולה את התנהגותה של המיילדת בכך שהמחשבה אותה עת הייתה שהתובעת עומדת ללדת בדקות הקרובות. אולם, למחשבה או הנחה מעין זו אין כל עיגון בראיות. הנחה זו אינה מקובלת על פרופ' דוד, שהיה סבור, כפי שנאמר לעיל, כי באותה עת לא היה שום סיכוי שהתובעת תלד גם בתוך שעה וחצי. זו גם הייתה ההתרשמות של ד"ר בירון עצמה כשבדקה את התובעת כ - 20 דקות מאוחר יותר. כדבריה: "בפאזה שבה אני בדקתי אותה, א. לא התרשמתי שהלידה תקרה בדקות הקרובות" (עמ' 159). אם, כדברי ד"ר בירון, בשעה 13:20 לא היה מקום לצפות שהלידה תתרחש בתוך מספר דקות, הדעת נותנת שלא היה מקום לציפייה כזאת גם בשעה 13:00. 17. עם זאת, גם אם אניח, כטענת התובעים, שבאי קיום מעקב רפואי רציף אחר התובעת היה משום רשלנות, עדיין עולה השאלה אם בנסיבות העניין, היה מקום להחליט, כפי שטען פרופ' דוד, כבר בשעה 13:03 או 13:05 על הפסקת הלידה הוגינלית וביצוע הניתוח הקיסרי. 18. לאחר ששקלתי את עדויות המומחים וטענות הצדדים בהקשר זה, הגעתי לכלל מסקנה שבעניין זה יש להעדיף את דעתו של פרופ' דוד, ולקבוע כי בשעה 13:03 או 13:05 צריך היה להחליט על הפסקת הלידה הוגינלית ועל ניתוח קיסרי. זאת, לאור המכלול הכולל של הנתונים שהיו קיימים אותה עת, דהיינו: לידה הכרוכה בסיכון של קריעת רחם; לידה שאינה מתקדמת או מתקדמת בקצב איטי ואין סיכוי, כפי שמודה גם ד"ר בירון, שתתרחש בזמן הקרוב; הופעת האטות במוניטור, שאף כי טיבן בשלב זה טרם הוברר, יש בהן, כדבריו של פרופ' דוד, להצביע לפחות על חשש "שמתחילה בעיה" או ש"צרות במוניטור כבר יש". בנסיבות אלה, מקובלת עלי דעתו של פרופ' דוד שלא היה מקום להמתנה נוספת, כי ראוי היה, כבר בשלב זה, להחליט על ניתוח קיסרי, וכי אי קבלת החלטה על ביצוע הניתוח בשלב זה, מהווה טעות בניהול הלידה, אשר עולה כדי רשלנות. 19. גם אם תאמר (מה שאינו מקובל עלי) שהחלטה על ניתוח קיסרי כבר בשעה 13:03 הייתה "נגועה" בזהירות יתירה, והימנעות מביצוע הניתוח באותה העת, גם אם הייתה בגדר טעות, לא היה בה משום רשלנות, אי קבלת ההחלטה בשעה 13:15 ודאי לוקה ברשלנות. שהרי בשעה זו מסתבר שההאטות הקודמות שהתחילו כבר בשעה 13:00, חרף השתפרות זמנית, מעמיקות ומחמירות. בנסיבות אלה, ובהתחשב גם בסיכונים המיוחדים המאפיינים לידה מסוג זה ואי התקדמות הלידה, מקובלת עלי דעתו של פרופ' דוד, שלמעשה נתמכה גם על ידי ד"ר יעקובי, כי ודאי שלא היה מקום להמתין בהחלטה על ניתוח קיסרי מעבר לשעה 13:15. 20. כפי שכבר נאמר, אין חולק על כך שההחלטה על הניתוח הקיסרי נפלה בשעה 13:30. מכאן, שההחלטה על הניתוח התקבלה על ידי רופאי הנתבעים באיחור של כ - 25-27דקות, ולמצער, באיחור של 15 דקות. 21. שאלה נוספת אשר עולה היא האם, משהתקבלה (באיחור) ההחלטה על ביצוע היילוד בניתוח קיסרי, רופאי הנתבעים פעלו במהירות הראויה לביצוע הניתוח. מתן מענה לשאלה זו מחייב התייחסות לשתי שאלות משנה. האחת, באיזו שעה בוצעה הלידה והשנייה, מהו פרק הזמן הסביר לביצוע הניתוח מעת קבלת ההחלטה. 22. המחלוקת שנפלה בין הצדדים לגבי השאלה הראשונה (מועד הלידה) מקורה בכך שבעניין זה קיימים ברשומות הרפואיות רישומים סותרים. בגיליון תיאור הלידה (מסמך 15 לרשומה הרפואית) נרשם על ידי המיילדת ששעת הלידה הייתה 13:38. כך נרשם גם בספר הלידות (נ/2). ברישום שנעשה במחשב חדר הניתוח (מסמך 192) אמנם לא נרשמה שעת הלידה, אך נרשם שתחילת הניתוח היה בשעה 13:38. זו גם השעה שנרשמה על ידי התובעים במסמך אשר מתאר את השתלשלות הלידה (נ/1). מאידך, בגיליון מהלך הלידה (מסמך 61) נרשם על ידי המרדים כי שעת הלידה הייתה 13:51. 23. הצדדים העלו שלל טענות, כל אחד מזווית הראייה שלו, מדוע יש לקבוע את שעת הלידה בשעה הנוחה לו (התובעים - בשעה 13:51 ואילו הנתבעים - בשעה 13:38). אולם לדעתי, לאור הסתירות שנפלו בעניין זה ברישומים הרפואיים שנערכו על ידי הנתבעים, יש לאמץ את הגרסה הפחות נוחה להם ולקבוע שבפועל הלידה בוצעה בשעה 13:51. 24. השאלה השנייה אשר עולה בהקשר זה, היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי והאם הנתבעים התרשלו גם בהיבט זה, משהשתהו בביצוע הניתוח הקיסרי. פרופ' דוד מטעם התובעים סבור שפרק זמן זה עומד על 10 עד 15 דקות. הנתבעים טוענים, מאידך, בהתבסס על חוות דעתם של ד"ר יעקובי ופרופ' בלזר, שכאשר מדובר בניתוח דחוף, פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי עומד על 30 דקות. 25. לאור הראיות שהוצגו בעניין זה אני מחזיק גם עתה בעמדה אותה הבעתי בת"א 249/94 פלונית נ' מדינת ישראל, לא פורסם, 29.10.2001, לפיה "פרק הזמן של 15 דקות לביצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין. זאת גם ללא ויתור על איכות ההכנות לניתוח. עם זה בהתקיים אילוצים שונים של המערך הרפואי, כמו זמינותו של חדר הניתוח, זמינותם של הצוותים הרפואיים - המנתחים והמרדימים, ובעיות לוגיסטיות נוספות, שלא ניתן במציאות הקיימת להתעלם מהם, יש להשלים, חרף העובדה שהדבר אינו רצוי, גם עם חלוף פרק זמן ארוך יותר, של כ - 25-30 דקות עד לניתוח. אולם שיהוי כזה בביצוע הניתוח, כדי שיתקבל כשיהוי סביר, מחייב מתן הסבר, המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון, ועל כך שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא הסתייע באותן נסיבות". מסקנה זו מתחייבת, למעשה, גם מטיעוני מומחי הנתבעים. שהרי לפי טיעונים אלה, עליהם אעמוד בהרחבה בהמשך פסק הדין במסגרת הדיון בקשר הסיבתי, בפרק זמן של 30 דקות חסר הבסיס (המשקף את רמת החמצת) בדמו של העובר ירד במידה כזאת, שבמקרים רבים לא ניתן יהיה עוד למנוע מהעובר נזק נוירולוגי קשה. תוצאה זו תתעצם אם נקבל את שיטת הנתבעים, לפיה יש להמתין בהחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי משך 10-15 דקות מעת הופעת השינויים המעידים על מצוקת העובר במוניטור עד לקבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי. כדי למנוע נזקים כאלה, ברור שיש לעשות כל מאמץ כדי לקצר ככל האפשר את משך הזמן שבין ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע בפועל לפרק זמן הנופל מ - 30 דקות. 26. במקרה שלפנינו, לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע בפועל. מכאן, שבמקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ - 6 דקות גם בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד לביצועו. מכאן, שבסה"כ נפל במקרה שיהוי בלתי מוצדק בביצוע הניתוח הקיסרי, העולה כדי רשלנות, של 31-33 דקות, ולמצער שיהוי של 21 דקות. 27. השאלה הבאה עולה לגבי הקשר הסיבתי שבין השיהוי האמור לבין הנזקים מהם סבלה המנוחה בלידתה. 28. בהקשר זה, אין חולק על כך שנזקה של המנוחה נבע מהתשניק הקשה בו לקתה במהלך הלידה כתוצאה מהקרע ברחם. כך סיכם פרופ' דוד את מסקנתו בעניין זה: "על פי כל אמות המידה המקובלות ובעיקר על פי מאמר הקונצנזוס שהתפרסם בעיתון רב היוקרה BMJ בשנת 1999 מתמלאים כל אותם התנאים ההכרחיים על מנת שניתן יהיה להסיק בביטחון מלא שפגיעתה של ע' נבעה ישירות ממצוקה קריטית שסיבתה היחידה והוודאית הייתה קרע ברחם". זו גם הייתה דעתו של ד"ר יעקובי: "ב. ע ז"ל נפטרה עקב פגיעות נוירולוגיות כתוצאה של היפקוסיה וחמצת מטבולית חמורים, מקורם בקרע הרחם והיפרדות השילייה, במהלך ניסיון ללידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי קודם". 29. על רקע זה עולה השאלה, אם ניתן היה למנוע את הנזק אלמלא נפל איחור בקבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי ואילו הניתוח בוצע בפרק זמן שאינו עולה על 15 דקות? פרופ' דוד השיב על שאלה זו בחיוב: "אילו היו מחליטים על ביצוע ניתוח בשעה 13:03 ואף לגישת הפחות זהירים בשעה 13:15 ומנתחים במהירות הנדרשת הרי בראי חומרת החמצת המטבולית היה הדבר מביא להצלת חייה של ע' ז"ל ללא נזק נוירולוגי" 30. הנתבעים טוענים, מנגד, בהתבסס על חוות הדעת של ד"ר יעקובי ופרופ' בלזר, שמצב החמצת המטבולית ממנה סבלה המנוחה בלידתה היה כה קשה, עד שגם יילוד מוקדם יותר לא היה מונע נזק נירולוגי קשה, אף שייתכן שהיה מונע את מותה של המנוחה. ד"ר יעקובי מבסס טענה זו על מספר נתונים. הנתון האחד, שלגביו אין מחלוקת, הוא שרמת הגזים בדם הטבור של המנוחה בלידתה עמד על 6.758 ורמת ה - base excess (BE) המשקפת עודף של בסיס, עמדה על 26.7- מא"ק/ליטר, נתונים אשר הצביעו על חמצת מטבולית קשה ביותר. נתון חשוב נוסף הוא רמת ה BE במצבים שונים של העובר. הרמה הנורמאלית הנמצאת אצל יילוד בריא עומדת על בין 0 ל 2-, רמת ה BE הנחשבת פתולוגית שיש לה משמעויות נוירולוגיות עומדת על 12- ורמה היורדת מתחת ל 16- משקפת מצב שבו קיימת פגיעה נוירולוגית קשה. נתון אחר נוגע למהירות וקצב התפתחות החמצת המטבולית אצל ילדים שהיו בריאים, שבמצב תשניק קיצוני עומד על 1 מילימול ל 2 - 3 דקות. לאור נתונים אלה, טוען ד"ר יעקובי, כדי לתת סיכוי סביר למנוחה להישאר בחיים וללא פגיעה נוירולוגית קשה, היה צריך ליילד אותה במועד בו רמת ה - BE גבוהה מ 12- ,למשל 11-, שגם היא חמצת מטבולית קשה עם אפשרות לפגיעה נוירולוגית. לצורך כך, טוען ד"ר יעקובי, צריך היה "לחסוך" מרווח מטבולי של 16 מילימול (26.7-11), וכדי להשיג זאת בנתוני המקרה, היה צריך "לחסוך" 32-48 דקות. משמעות הדבר, לדעתו של ד"ר יעקובי, היא שההחלטה על הניתוח הייתה צריכה להתקבל, במקום בשעה 13:25 - 13:30, בשעה 12:37 - 12:58. אולם, טוען ד"ר יעקובי, ממצאי המוניטור לאותה שעה לא הצדיקו החלטה כזאת. כל החלטה מאוחרת יותר על ביצוע הניתוח הקיסרי, גם אם הייתה מתקבלת לפני המועד שבו ההחלטה התקבלה בפועל, סבור ד"ר יעקובי, "ייתכן והייתה מספיקה כדי שהמנוחה תישאר בחיים, אך 'הישג' זה היה גובה במחיר נורא, בדמותו של נזק נוירולוגי קשה ביותר. גם החלטה של מי מהרופאים להחליט לנתח כבר בשעה 13:05, החלטה שרבים מהרופאים לא היו מחליטים באופן דומה, לפי חישובים אלה, היה מביא את החמצת בעת הלידה רק לכדי 16- עד 19-, שמשמעותם ייתכן חיים אך עם נזק נוירולוגי קבוע. מובן, כי כל החלטה במועד מאוחר יותר, שהינה סבירה בעיני, אך היה מחמיר את המצב. מהלך עניינים שכזה, מסביר את התמותה של 70% באירועים כגון אלה, ואילו הנותרים ברובם פגועים באופן קשה". לפיכך, מסכם ד"ר יעקובי את חוות דעתו בנושא זה, "גם אם נניח, לצורך הויכוח התיאורטי בלבד, כי חלק מהרופאים היו מחליטים על ניתוח קיסרי במועד מוקדם יותר, הרי שתוצאתה של החלטה כשזו, בראי חומרת החמצת המטבולית שבה נולדה התינוקת וידיעת הסיבה לכך, הייתה בספק גורמת להצלת חייה של המנוחה אך במחיר נורא של נזק נוירולוגי כבד ביותר לכל חייה". חוות דעת נוספת הוגשה על ידי הנתבעים מטעמו של פרופ' בלזר. פרופ' בלזר טוען, על יסוד הנחות זהות לאלה שתוארו שפורטו בחוות דעתו של ד"ר יעקובי, כי בהנחה שרמת ה BE אצל המנוחה הייתה לפני הופעת התשניק עמדה על הגבול התחתון של הנורמה (היינו, 11- מא"ק/ליטר), כי אז, גם בהנחה קיצונית של ירידת קצב ה BE של 1 מא"ק בכל 2 -3 דקות, מתקבל שאירוע התשניק אשר גרם לנזק נוירולוגי אצל המנוחה התרחש במסגרת הזמן שבין 31.4 ל 47.1 דקות לפני הלידה, היינו בין השעה 12:51 לבין השעה 13:07, לפי שעת הלידה שנקבעה על ידי המיילדת (13:38), ובין השעות 13:20 ל - 13:04, לפי שעת הלידה שנקבעה על ידי המרדים (13:51). אם מצבה של המנוחה עובר לתשניק היה תקין (ולא בגבול התחתון של הנורמה) שאז חסר הבסיס בדמה היה עומד על 4-, כי אז נדרשו כ- 45-68 דקות כדי להגיע לרמה שנמצאה בדמה של המנוחה בעת הלידה, כלומר, במקרה כזה מועד התשניק היה מוקדם אף יותר. 31. התובעים טוענים, מנגד, בהתבסס על חוות דעת שנערכה על ידי ד"ר יעקב קוינט, שקביעת הזמן שבו התרחש נזק מוחי לתינוק שנולד בסבל קשה, אינו ניתן לחישוב מתמטי מדויק, ואינו יכול להתבצע על סמך פרמטר בודד אחד של חסר הבסיס. לצורך כך, טוען ד"ר קוינט, יש להביא בחשבון עשרות פרמטרים נוספים, ביניהם קצב לב העובר, אוקסימטריה עוברית, דרגת PH ותרשים א.ק.ג., US ו MRY לאחר הלידה, שיטות EEG שונות, ספירת כדוריות אדומות מגורענות בדם הטבורי, ספירת לימפוציטים וטרומבוציטים, חסר בסיס, רמת לקטט, חומרי דחק חימצוני ציטוקינם שונים ועוד, וכל אלה לא הובאו בחשבון על ידי מומחי הנתבעים. על כן, טוען ד"ר קוינט, הניסיון לקבוע את הזמן בו החלה המצוקה העוברית להתרחש, בהסתמך על חישוב של חסר בסיס בלבד, הוא ניסיון שטחי, כיוון שחסר הבסיס אינו נתון שעומד בפני עצמו והוא משתלב עם גורמים רבים אחרים, שרק בצירופם ניתן להתמודד עם שאלה קשה זו. לטענתו של ד"ר קוינט, גם מחברי המאמר עליו מבססים ד"ר יעקובי ופרופ' בלזר את חוות דעתם (Ross ו - Gala: “Use of umbilical artery base excess: Algorithm for the timing of hypoxic injury ), אינם מתיימרים להתבסס לשם קביעת לוח הזמנים רק על חסר הבסיס והם כותבים במפורש שיש לנתח את חסר הבסיס יחד עם השינויים בניטור של הדופק העוברי. הנחות נוספות שמניחים מחברי המאמר על יסודן הם מחשבים את קצב התהוות החמצת המטבולית הן שהשלב השני, האקטיבי, של הלידה נמשך 6 שעות, בעוד שבמקרה זה השלב האקטיבי של הלידה נמשך יותר מ - 8 שעות. הם גם מניחים, שעובר נורמאלי מגיע ללידה עם חסר בסיס של 11- לכל היותר, בעוד שבמקרה שלפנינו, שבו השלב הפסיבי של הלידה נמשך 29 שעות, כלל לא ברור אם מדובר בעובר נורמאלי עם חסר בסיס של 11- בלבד. עוד מציין ד"ר קוינט, שהאינפורמציה עליה מתבססים מחברי המאמר מקורה בחיות מעבדה, והיא לא נבדקה (ואין גם כל אפשרות לבודקה) בעוברים ותינוקות אנושיים. לבסוף טוען ד"ר קוינט, שהוא ראה כבר עשרות תינוקות שנולדו עם חסר בסיס של 16- ומעלה והם בריאים ושלמים. 32. מהספרות הרפואית שהוצגה בפני, עולה שהתזה המוצגת על ידי מומחי הנתבעים מעוגנת בספרות הרפואית, כשמומחה התובעים לא הצביע על ספרות רפואית אחרת אשר שוללת תזה זו. עם זאת, גם Ross ו - Gala, מחברי המאמר העיקרי עליו סומכים מומחי הנתבעים את חוות דעתם, מציינים שאת מועד הופעת התשניק יש לקבוע גם בהתחשב ברישומי המוניטור. במקרה זה, כפי שהסכים, כאמור לעיל, גם ד"ר יעקובי, לפי רישומי המוניטור נראה שהקרע של הרחם אכן התרחש עם הופעת ההאטות בשעה 13:00. אפשרות זו אף תואמת את אחד מתחשיבים שערך פרופ' בלזר, לפיו התשניק החל בין השעות 13:04 ל - 13:20 (לפי שעת הלידה שנקבעה על ידי המרדים). על כן, יש להעדיף קביעה זו, לפיה התשניק התרחש בשעה 13:00 ולדחות אפשרויות אחרות עליהן הצביעו מומחי הנתבעים, המבקשות להקדים את מועד ההתרחשות של התשניק לשעה מוקדמת יותר, למשל, 12:30, שאינה תואמת את תרשים המוניטור. 33. משהתשניק הופיע כבר בשעה 13:00 ונתן כבר אז את אותותיו במוניטור, אילו רופאי הנתבעים היו מחליטים לבצע את הניתוח הקיסרי כבר בשעה 13:03 או 13:05, כפי שהיו צריכים לעשות, ומחלצים את המנוחה בתוך 15 דקות, היינו בין 31 ל - 33 דקות לפני שחולצה בפועל, היא הייתה נולדת, לפי קצב התפתחות החמצת היותר מהיר שהציגו מומחי הנתבעים (1 מא"ק לכל 2 דקות), עם רמת BE שבין 10.2 לבין 11.2 מא"ק לליטר, היינו בגבולות הנורמה. גם אם היה על רופאי הנתבעים, לפי האפשרות הפחות מחמירה, ליילד את המנוחה רק בשעה 13:15, גם אז מדובר (יחד עם האיחור בביצוע הניתוח הקיסרי) באיחור של 21 דקות, שיכול היה לחסוך, על פי קצב התפתחות החמצת הנזכר לעיל, מרווח מטבולי של 10.5 מא"ק לליטר, שאז המנוחה הייתה נולדת עם רמת BE של 16.2 מא"ק לליטר. ברמת חמצת זו, גם לפי מאמרם של Ross ו Gala, רוב התינוקות הנולדים ברמת חמצת שבין 12- ל - 16- ונותרים בחיים, נותרים נורמאלים. גם על פי המאמר שנזכר (כמספר 2) בחוות דעתו המשלימה של פרופ' בלזר מטעם הנתבעים, 90% מהילדים שנולדים עם BE בין 12- לבין 16- הם תקינים. מכאן, שגם במקרה כזה, רוב הסיכויים הם שהמנוחה הייתה נולדת ללא נזק נוירולוגי. 34. לאור האמור אני סבור שהוכח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותם של רופאי הנתבעים לבין הנזק המוחי ממנה סבלה המנוחה. 35. מכאן, שהנתבעים אחראים ברשלנותם לפגיעה המוחית שנגרמה למנוחה כמו גם למותה. 36. אשר לנזק, מוסכם על הצדדים שהפיצוי בגין אובדן השתכרות בשנים האבודות עומד על 463,376 ₪. 37. לאור הסבל הרב שסבלה המנוחה משך כשנה, מלידתה ועד מותה, אני מעמיד את הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני עבור כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים, כולל ריבית, על 600,000 ₪. 38. משהמנוחה נותרה בחיים לאחר הלידה, כך שלאחר מותה עיזבונה זכאי לתבוע את נזקיה, מקובלת עלי טענת הנתבעים שבמקרה זה אין תחולה להלכת לבנה לוי (ע"א 754/05 לבנה לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, לא פורסם, 5.6.07) ואין מקום לפצות את ההורים, באופן עצמאי, בגין הכאב והסבל שסבלו עקב מות המנוחה. 39. בגין הפסד השתכרות של התובעת משך חודש וחצי לאחר תום חופשת הלידה אני פוסק פיצוי, כולל ריבית, בסך 10,514 ש"ח. אשר לימי המחלה שנרשמו לחובתה של התובעת לאחר שובה לעבודה ועד לפטירתה של המנוחה, לא הוכח שימי מחלה אלה קשורים למנוחה. 40. בגין עזרה וסיעוד שהעניקו התובעים 1 ו - 2 לבתם המנוחה עת שהו ליד מיטתה וסעדו אותה משך השנה שעד למותה, אני פוסק להם פיצוי בסכום גלובאלי של 50,000 ₪ ועבור הוצאות נסיעה בהן נשאו משך אותה תקופה - סך של 10,000 ₪. 41. בגין קבורה ומצבה אני פוסק סך של 7,000 ₪. 42. התוצאה היא שסכום הנזק בו ישאו הנתבעים עומד על 1,140,900 ₪ לפי הפירוט דלקמן: א. נזק לא ממוני - 600,000 ₪ ב. אובדן השתכרות בשנים האבודות - 463,376 ₪ ג. הפסד השתכרות לתובעת - 10,514 ₪ ד. עזרה סיעוד והוצאות - 60,000 ₪ ה. הוצאות קבורה ומצבה - 7,000 ₪ סה"כ נזק - 1,140,890 ₪ 43. התוצאה היא שאני מחייב את הנתבעים לשלם לתובעים סכום של 1,140,890 ₪. כמו כן, ישלמו הנתבעים לתובעים הוצאות המשפט, למעט אגרת המשפט. אשר לאגרת המשפט, לאור הוראת סעיף 5 (ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשמ"ז-2007, הנתבעים ישלמו את האגרה כשיעורה בבית משפט השלום והתובעים ישלימו את האגרה החלה בבית המשפט המחוזי. הנתבעים ישלמו לתובעים, בנוסף, שכ"ט עו"ד בשיעור 20% מסכום הפיצוי הכולל לפי פסק דין זה בצירוף מע"מ כחוק. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בלידה)לידהניתוח