ניתוח עמוד שדרה צווארי

התובע אובחן כסובל שיתוק ספסטי חלקי בארבע הגפיים. שיתוק ספסטי הינו סוג של שיתוק, בו שרירי הנפגע סובלים מרגישות יתר המונעת מהם לפעול באופן מתואם. בבדיקה נוספת ולאחר שבוצע צילום MRI, אובחן כי מקור השיתוק בהיצרות של עמוד השדרה הצווארי. בעקבות זאת, הופנה התובע לאורתופד מסויים, והמליץ לבצע ניתוח בעמוד השדרה. להלן פסק דין בסוגיית רשלנות רפואית וסיכונים בניתוח עמוד שדרה צווארי: פסק-דין השופטת מ' נאור: 1. לפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים, אשר חייב את הנתבעים שם - פרופ' רובין וההסתדרות המדיצינית הדסה - לפצות את עו"ד אליקים מרגליות בגין נזק שנגרם לו עקב רשלנות רפואית. בעלי הדין יכונו, כבערכאה הראשונה, התובע והנתבעים. לטענת התובע, מצבו הבריאותי התדרדר בעקבות רשלנותם של הנתבעים בביצוע ניתוח שהוא עבר, ובטיפול שקיבל לאחר הניתוח. בהחלטה מיום 6.11.1997, קיבל בית המשפט המחוזי (כב' השופטת י. הכט) את טענות התובע לפיהן התרשלו הנתבעים כלפיו. באותה החלטה נקבע כי הנתבעים יפצו את התובע ב-50% מנזקו. בפסק דין מיום 24.4.2003 קבע בית המשפט כי סכום הפיצויים יעמוד על 844,179 ש"ח. 2. פרופ' רובין נפטר בסמוך להחלטתו של בית המשפט המחוזי להטיל עליו אחריות. על פי הסכם שקיבל תוקף של החלטה ביום 26.6.2000, נטלה עליה הדסה לשלם לתובע את כל הפיצויים שייפסקו לזכותו. 3. ב-ע"א 5272/04, מערערת הדסה על החלטת בית המשפט המחוזי לחייב אותה בגין רשלנות רפואית. כן מערערת היא על סכום הפיצויים שנפסק לתובע. בע"א 4804/04, התובע מערער על החלטת בית המשפט המחוזי להגביל את אחריותם של הנתבעים ל-50% מהנזק שנגרם לו, וכן קובל הוא על מיעוט הפיצויים שנפסקו לזכותו. העובדות 4. התובע, יליד 1930, הוא עורך דין במקצועו. לאחר שהבחין כי הוא גורר את רגלו הימנית, החליט התובע לערוך בדיקה רפואית. התובע פנה לד"ר רוזנברג שמצא כי לתובע שיתוק ספסטי חלקי בארבע הגפיים. שיתוק ספסטי הינו סוג של שיתוק, בו שרירי הנפגע סובלים מרגישות יתר המונעת מהם לפעול באופן מתואם. בבדיקה נוספת שנערכה ביום 23.4.1991, ולאחר שבוצע צילום MRI, איבחן ד"ר רוזנברג כי מקור השיתוק בהיצרות של עמוד השדרה הצווארי. בעקבות זאת, הפנה ד"ר רוזנברג את התובע לאורתופד מסויים, והמליץ לבצע ניתוח בעמוד השדרה (ת/4). 5. התובע בחר שלא לפנות אל המומחה אליו הופנה והעדיף כי הניתוח יבוצע על ידי פרופ' גורדון רובין במסגרת שירות רפואי פרטי בהדסה. פרופ' רובין בדק את התובע ביום 12.5.1991, ואיבחן פריצת דיסק בין החוליות הרביעית והחמישית של הצוואר. כן קבע פרופ' רובין כי לתובע היצרות של תעלת עמוד השדרה מעל ומתחת לפריצת הדיסק. עוד מצא פרופ' רובין שלתובע החזרים ערים מאד ו"בבנסקי" - שהינו סוג של החזר - סימנים המצביעים על פגיעה בעמוד השדרה. פרופ' רובין המליץ על ביצוע ניתוח בשם Open Door Laminoplasty (להלן - למינופלסטי). 6. תעלת עמוד השדרה מורכבת משורה של חוליות, הנקראות "למינות". לחץ על עמוד השדרה שנגרם עקב היצרות של התעלה יכול להביא לידי מוילופטיה, שהינה פגיעה בעמוד השדרה. במצב זה נדרשת, במקרים רבים, התערבות כירורגית. אם נופלת החלטה על ניתוח, עומדות בפני המנתח מספר דרכי פעולה, וביניהן ניתוח למניקטומי וניתוח למינופלסטי. הן הניתוח הלמינקטומי והן הניתוח הלמינופלסטי פועלים, כאמור, לשחרר לחץ מעמוד השדרה שנגרם עקב היצרות תעלה. בניתוח למינקטומי, על מנת להסיר את הלחץ האמור, המנתח מסיר כליל את הקיר האחורי של מספר למינות. ואולם, ניתוח זה גורם לחוסר יציבות בעמוד השדרה, ולפיכך פותחה השיטה החלופית -היא הניתוח הלמינופלסטי. קיימות מספר שיטות לביצוע הניתוח הלמינופלסטי (ת/39, בע' 1203-1204). בקצרה, בשיטת הניתוח הלמינופלסטי אשר בה עשה שימוש פרופ' רובין במקרה זה, המנתח איננו מסיר את הקיר האחורי של הלמינות, אלא חותך אותן מצד אחד ו"מחליש" אותן מצד השני, כך שנוצר ציר שבאמצעותו ניתן ל"פתוח" את הקיר, באופן המדמה אותו לדלת הסבה על צירה. חיתוך הלמינה בצד אחד נעשה על ידי מכשיר שנקרא "בר", אשר משייף את החוליה עד ש"יש שכבה דקה מאוד בלבד של עצם שמחזיק אותו" (פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 14). "השכבה הדקה" שנותרה לאחר השיוף נחתכת על ידי מכשיר בשם "לנג'ה" (שם). החלשת הצד השני של הלמינה נעשית באותה דרך, אך ה"שכבה הדקה" שנותרת איננה נחתכת, על מנת שתשמש, כאמור, כציר ה"דלת". פתיחת ה"דלת" מסירה את הלחץ מעל עמוד השדרה, אך במקביל, משאירה גורמים שיתמכו בו. שתי שיטות הניתוח האמורות אינן מבטיחות הצלחה, ומצבו של המנותח אף עלול להחמיר הואיל ופגיעה בעמוד השדרה הינה בלתי הפיכה (עדותו של ד"ר רובינשטיין מטעם התובע בפרוטוקול מיום 30.10.1995, בע' 110-111; עדותו של ד"ר גפשטיין מטעם הנתבעים בפרוטוקול מיום 21.4.1996, בע' 124-125. ראו גם ת/28, בע' 509). 7. ביום 7.7.1991 אושפז התובע לקראת הניתוח בבית חולים הדסה. לפני הניתוח, על פי הוראותיו של פרופ' רובין, נבדק התובע על ידי ד"ר אלישוב. לפי בדיקה זו, לא חל שינוי משמעותי במצבו הבריאותי של התובע (עדותו של פרופ' רובין, פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 89; עדותו של ד"ר גפשטיין פרוטוקול מיום 21.4.1996, בע' 113-115). למחרת, ביום 8.7.1991, נותח התובע על ידי פרופ' רובין. הניתוח הסתיים סמוך לשעה 14:00. לאחר הניתוח רשם פרופ' רובין כי "יש לבצע בדיקת CT בהזדמנות" (מוצג נ/5א, בע' 13). בשעה 16:00 בדק פרופ' רובין את התובע. הוא מצא כי "אין תנועות של כף הרגל הימנית" של התובע, ולאור זאת המליץ על טיפול בסטרואידים. (מוצג נ/5א, בע' 13, ראו גם פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 18). לאחר המלצה זו, פרופ' רובין יצא מתחומי בית החולים. 8. בשעה 17:15 נקרא רופא אורתופד לבדוק את התובע. הבדיקה הראתה כי אין תנועות מתחת לפרק הירך הימני של התובע (עמ' 13 במוצג נ/5א). הרופא רשם מספר הסברים לתופעה זו, לרבות "בצקת". בעקבות הבדיקה, הזמין הרופא בדחיפות נוירוכירוג, אשר הגיע בשעה 18:35. הנוירוכירוג אישר את הממצאים, והורה על ביצוע CT. בשעה 22:10, לאחר שבוצע ה-CT, חזר פרופ' רובין לבדוק את התובע. ה-CT הראה כי נשבר הציר של אחת הלמינות שהרכיבו את ה"דלת", ולמינה זו נפלה ולחצה על עמוד השדרה. סיבוך זה - שבירת ציר הלמינה והחלקתה לתעלת השדרה - איננו שכיח, אף שבספרות המקצועית מתועדים מספר מקרים כאמור (ראו מוצג ת/30, בע' 875). פרופ' רובין, כך עלה מעדותו - נתקל בסיבוך זה במקרה של התובע, בפעם הראשונה (והאחרונה) בחייו. נוכח מה שעלה מממצאי ה-CT, הוחלט לנתח את התובע בשנית ולבצע ניתוח למינקטומי, שהינו, כאמור, הסרה מוחלטת של הקיר האחורי של חוליות עמוד השדרה. הניתוח השני נמשך עד השעות הקטנות של הלילה. 9. מצבו הבריאותי של התובע, בשבוע שלאחר הניתוח השני, השתפר בהדרגה (פרוטוקול מיום 31.10.1995, בעמ 22). ואולם, התובע מעולם לא חזר למצב כפי שהיה עובר לניתוח הראשון (פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 82-83). התובע שוחרר מבית החולים ביום 14.7.1991, ובחודשים הבאים מצבו החל להתדרדר. התובע נבדק על ידי פרופ' רובין 16 יום אחרי הניתוח (ראו מוצג 10 למוצגי התובע; מוצג נ/5 ות/12). באותו ביקור, הפגין התובע "הליכה בלתי יציבה". התובע המשיך להתלונן על בעיות בהליכה, וחזר להיבדק מספר פעמים על ידי פרופ' רובין (שם). בדיקת MRI, שנעשתה על ידי רופא אחר, הראתה ששוחרר הלחץ על עמוד השדרה באזור הניתוח, אך הבדיקה הצביעה על לחץ על עמוד השדרה באזור אחר (שם; ראו גם ת/15; עדותו של ד"ר גפשטיין בפרוטוקול מיום 21.4.1996, בע' 119). כיום, סובל התובע מהפרעות תנועתיות ונוירולוגיות משמעותיות. טענות הצדדים בבית המשפט המחוזי 10. התובע טען כי פרופ' רובין והדסה התרשלו בטיפול הרפואי שהעניקו לו, וכי קיים קשר סיבתי בין רשלנותם זו לבין נכותו. ראשית, טען התובע כי בנסיבות המקרה מתקיים הכלל של "הדבר מדבר בעדו". לפיכך, על הנתבעים רובץ הנטל להוכיח כי הם טיפלו בו כיאות. לגופו של עניין, טען התובע כי פרופ' רובין ביצע קדיחת יתר של הלמינה, מה שגרם להתנתקותה. עוד טען התובע כי לא נתן הסכמה מודעת ומושכלת לביצוע הניתוח. לטענתו, אילו נתנו לו הנתבעים את ההסברים המתחייבים מן החוק, הוא היה מסרב לעבור את הניתוח. על כן התנהגותם של הנתבעים מהווה, לטענתו, תקיפה. כן טען התובע כי הניתוח לא היה הכרחי במצבו, וכי מבין האפשרויות שעמדו בפני הרופא המנתח הוא בחר בניתוח בעל רמת הסיכון הגבוהה ביותר. לבסוף, לטענתו של התובע, עקב רשלנותם של הנתבעים, חל עיכוב בטיפול לאחר הניתוח הראשון ועד שבוצע הניתוח השני. 11. הנתבעים הכחישו את טענות התובע. ראשית, לא נתקיימו, לטענתם, התנאים הנדרשים להחלת הכלל "הדבר מדבר בעדו". בעניין זה, טענו הנתבעים כי החלקת הלמינה לכשעצמה איננה "ראייה שעל פיה יכל בית המשפט קמא לקבוע שהמסקנה המתבקשת שהיתה רשלנות". לפיכך, נטל ההוכחה בדבר רשלנותם נותר על שכם התובע, ובנטל זה לא עמד. אשר לטענת התקיפה, טענו הנתבעים כי לתובע ניתן כל המידע הנדרש ביחס לניתוח, וכי הוא נתן את הסכמתו המלאה לביצועו. כן טענו, כי ביצוע הניתוח היה הכרחי, או לפחות בגדר אפשרות סבירה ומקובלת, וכי ניתוח הלמינופלסטי היה הניתוח המתאים בנסיבות המקרה. באשר לטיפול בתובע לאחר הניתוח הראשון, טענו הנתבעים כי נעשה מעקב סביר אחרי מצבו של התובע, וכי תגובת הנתבעים היתה מהירה וסבירה. לבסוף, טוענים הנתבעים כי בכל מקרה, לא הוכח קשר סיבתי בין רשלנותם הנטענת לבין הנזק שנגרם לתובע. לסברתם, נכותו של התובע הינה "תולדה ישירה ממחלתו הבסיסית, קרי מלופטיה של חוט השדרה". חוות דעת המומחים 12. שני הצדדים הגישו חוות דעת מומחה לבית המשפט המחוזי. ד"ר רובינשטיין, המומחה מטעם התובע, ציין בחוות דעתו כי החלקת הלמינה לאחר הניתוח נגרמה מכיוון ש"כפי הנראה לי, בוצע חיתוך שלם של הלמינה באותו מקום ולא חלקי כפי שדרוש, או שהלמינה נשברה בזמן 'פתיחת הדלת'". לדעתו, על מנת למנוע את האפשרות של החלקת הלמינה, על המנתח לבצע תפירות עגינה בכדי לקשור את העצם לרקמות שמסביב, אך צעדים אלה לא ננקטו. לבסוף, ציין ד"ר רובינשטיין כי מחלתו הנוכחית של התובע "נגרמה על ידי החלקת הלמינה". בחוות דעתו, לא התייחס ד"ר רובינשטיין לטיפול שקיבל התובע בין הניתוח הראשון לניתוח השני. ד"ר גפשטיין מסר חוות דעת מומחה מטעם הנתבעים. לדעתו, החלקת הלמינה לא נגרמה עקב רשלנותו של פרופ' רובין, מכיוון שסיבוך זה יכול לקרות "גם למנתחים בעלי ניסיון רב". הוא הוסיף, כי אין כל קשר בין אי-ביצוע תפירות העגינה לבין החלקת הלמינה. לדבריו, "הניתוח יכול להתבצע עם או בלי עגינה". כן קבע ד"ר גפשטיין כי, לדעתו, לאחר הניתוח הראשון, קיבל עו"ד מרגליות טיפול "בצורה מהירה ביותר". מחלתו הנוכחית של התובע לא נגרמה על ידי החלקת הלמינה, אלא היא תוצאה של המחלה הבסיסית ממנה סובל התובע. פסק דינו של בית המשפט המחוזי 13. כאמור, בית המשפט המחוזי (כב' השופטת י' הכט) קבע כי הנתבעים התרשלו בטיפול שנתנו לתובע וכי עקב רשלנות זו, נגרם נזק לתובע. בית המשפט המחוזי קבע כי חל בעניינו כלל "הדבר מדבר בעדו", כלשונו: "במקרה דנן מקובלת עליי טענת התובע, כי אין זה מדרכן של למינות 'להסתובב' בתוך תעלת השדרה, וכי לא היתה לו ידיעה מהן הסיבות שגרמו להחלקתה במהלך הניתוח. אין מחלוקת שמצבו של התובע הורע בתוך פרק זמן קצר יחסית לאחר ששוחרר מבית החולים. על כן, בנסיבות העניין עובר נטל השכנוע לנתבעים להוכיח כי נקטו זהירות סבירה" (עמ' 4 להחלטה). 14. בית המשפט המחוזי קבע כי הנתבעים התרשלו בטיפול שנתנו לתובע. לענין זה, קבע: "הנתבע לא ערך בדיקה לפני הניתוח עצמו שמא באמת חל שיפור במצב התובע המייתר את הצורך בניתוח; הוא לא צפה התנתקות הלמינה והחלקתה מחמת חולשתה מיד לאחר הניתוח; הנתבע לא ביצע את הפעולות הדרושות לתפירה על מנת למנוע החלקה; המעקב והטיפול של הנתבעים לאחר הניתוח לא היו נאותים ולא בוצעו בזריזות ראויה" (שם, בע' 15). החלטתו של בית המשפט המחוזי אינה כוללת ממצא עובדתי בשאלה מה גרם להתנתקות הלמינה ולהחלקתה. לא לפלא הדבר: עיון בעדויות שני המומחים והמנתח פרופ' רובין מעלה כי שלושתם העלו השערות בענין הסיבה לשבירה ולהחלקה. פרופ' רובינשטיין טען כי המנתח חטא בניסור-יתר וכי זוהי סיבה מקובלת בספרות הרפואית לסיבוך כזה. גם פרופ' רובין הבהיר בחקירתו הנגדית כי יש לו "הסברים תיאורטיים", ו"בדיעבד" להחלקת הלמינה, אך לא "הסבר ספציפי" (פרוטוקול מיום 31.10.95 בע' 57). בנסיבות אלה, אין לצפות מהערכאה הראשונה שתקבע קביעה פוזיטיבית בענין שלא עלה בידי המומחים לקבוע. 15. לאחר קביעתו בדבר תחולת הכלל של הדבר מדבר בעדו וקיומה של התרשלות, נפנה בית המשפט המחוזי לדון בשאלה אם הוכח קשר סיבתי בין התרשלותם של הנתבעים לבין הנזק שנגרם לתובע. באשר לקביעתו כי פרופ' רובין לא בדק את התובע שנית עובר לניתוח, קבע בית המשפט כי לא "ניתן לתלות את הנזק באי בדיקה נוספת לפני הניתוח". זאת, משום "שאם אכן סבר התובע שמצבו כה הוטב, תמהני מדוע בכלל התייצב לניתוח ומדוע נמנע מלדווח לנתבע על השיפור במצבו" (עמ' 15). ואולם, באשר ליתר קביעותיו בדבר רשלנותם של הנתבעים, ולאחר שסקר את כל הראיות והעדויות, קבע בית המשפט כי קיים קשר סיבתי בין רשלנות הנתבעים לבין הנזק, בציינו: "נסיבות המקרה שלפנינו מתאימות להפעלת עקרון 'הגולגולת הדקה' לעניין הקשר הסיבתי לנזק, בין כחריג לנזק שהמזיק צריך ויכול היה לצפות (מבחן הציפיות), ובין כנזק צפוי. המזיק אחראי אף לנזקים שמקורם בבעיות רפואיות נדירות וברגישויות מיוחדות, כשאלמלא אותן נסיבות מיוחדות הניזוק היה נפגע וניזוק באורח שונה" (עמ' 18). יחד עם זאת, קבע בית המשפט כי "יש להביא בחשבון את הסיכוי הממשי שהתובע היה סובל בעתיד מהמחלה עמה הגיע לניתוח". על כן חייב בית המשפט את הנתבעים ב-50% אחוז מהנזק בלבד. יחד עם קביעותיו בעניין רשלנות הנתבעים, דחה בית המשפט את טענותיו של התובע בעניין תקיפה, בקובעו כי "התובע נתן הסכמה מדעת לניתוח שהוצע לו", וכי פרופ' רובין הציג בפניו את כל המידע הנדרש בקשר לניתוח. זאת, במיוחד לאור העובדה כי "מדובר בעורך דין שעוסק בתביעות נזיקין במשך שנים רבות ... ולא ייתן לטפל בו מבלי שיקבל תחילה את כל המידע הדרוש". דיון : רשלנות 16. התובע מייחס את הנזק שנגרם לו לרשלנותם של הנתבעים, ובית המשפט המחוזי קיבל, כאמור, טענה זו. על קביעה זו מערערת הנתבעת. עתה, אעבור לבדוק ביתר פירוט את קביעותיו של בית המשפט המחוזי, לפיהן התרשלו הנתבעים. אי-קיום הבדיקה השנייה והצורך בניתוח 17. הכלל הוא, כי לפני ניתוח נדרשת בדיקה מוקדמת נאותה (ראו ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה (1) 720). בית המשפט המחוזי קבע, כי פרופ' רובין התרשל בכך ש"לא ערך בדיקה לפני הניתוח עצמו שמא באמת חל שיפור במצב התובע המייתר את הצורך בניתוח". ואולם, בית המשפט הוסיף וקבע, כי בפועל, הניתוח היה נחוץ, ולכן אין קשר סיבתי בין אי-ביצוע הבדיקה לבין הנזק שנגרם לתובע. כפי שהסביר בית המשפט, "אם אכן סבר התובע שמצבו כה הוטב, תמהני מדוע בכלל התייצב לניתוח ומדוע נמנע מלדווח לנתבע על שיפור במצבו" (עמ' 15). 18. בסיכומיו לפנינו, חוזר התובע על טענותיו לפיהן לא ערך פרופ' רובין בדיקה חוזרת, וכי לא היה צורך בקיום הניתוח. מבלי להתייחס לשאלה אם פרופ' רובין היה אמור לרשום אם הוא אכן שת לבו לממצאי בדיקה שנעשתה על ידי רופא אחר, ד"ר אלישוב, אין אני רואה צורך להתערב בקביעותיו של בית המשפט המחוזי. על פי הראיות, התובע, נוכח מצבו הבריאותי, היה זקוק לניתוח. לפיכך, מקובלת עלי קביעתו של בית משפט קמא כי אין קשר סיבתי בין אי-ביצוע בדיקה שנייה - אם אכן היא לא בוצעה - או בין אי קריאת תוצאת הבדיקה של ד"ר אלישוב, לבין הנזק שנגרם לתובע. 19. אכן, פרופ' רובין "לא צפה" את הנתקות הלמינה. היתה זו פעם ראשונה ואחרונה בה נתקל בבעיה כזו. אולם, אי צפיית הנתקות הלמינה כשלעצמה איננה יוצרת אחריות בנזיקין. יש להראות, בין תוך שימוש בכלל של הדבר מדבר בעדו ובין בראיות אחרות, כי פרופ' רובין הפר חובה בכך שלא צפה את הנתקות הלמינה. תפירות עגינה 20. אחת מהפעולות הרשלניות המיוחסות לפרופ' רובין היתה שהוא לא ביצע תפירות עגינה. כאמור, קיימות מספר שיטות שונות לבצע ניתוח למינופלסטי. כמו כן, קיימות בנמצא מספר טכניקות שפותחו אשר מטרתן לעגן את ה"דלת" הפתוחה שלא תשוב להיסגר. על פי טכניקה אחת, בסיום ניתוח הלמינופלסטי המנתח קושר את הלמינות, מאחורי ציר ה"דלת", לרקמות שמחוץ לתעלה (ראו עדותו של ד"ר רובינשטיין בפרוטוקול מיום 30.10.1995 בע' 92; ראו גם תרשים מס' 3 למוצג ת/57, בע' 59; מוצג ת/30; התרשים בע' 16 לסיכומי התובע בבית המשפט המחוזי). כל למינה נקשרת לחוד (עדותו של פרופ' רובין בפרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 64). על ידי החזקת הלמינות במקומן, תפירות אלו מונעות את סגירות ה"דלת". לפי טכניקה אחרת, המנתח מונע סגירת "הדלת" על ידי הכנסת שתל של עצם לתוך פתח ה"דלת" (ראו מוצג ת/57, בע' 59; עדותו של פרופ' רובין בפרוטוקול מיום 31.10.1995 בע' 15, 58, 171). פרופ' רובין העיד כי הוא הכניס שתל עצם כאמור (שם; ראו גם שם, בע' 115-116), והתובע לא טען אחרת. 21. התובע טען בבית המשפט המחוזי כי במהלך הניתוח פרופ' רובין לא ביצע את תפירות העגינה (עמ' 20 לסיכומיו). לטענתו, מכיוון שביצוע התפירות לא נרשם בדו"ח הניתוח, על פרופ' רובין להוכיח כי הוא אכן ביצע אותן. יתר על כן, התובע טען כי "התקנת תפרי עגינה היא הכרחית כדי שהדלת לא תיפול" (שם, עמ' 19). מנגד, טען פרופ' רובין כי הוא אכן ביצע בפועל תפירות עגינה, על אף שהדבר אינו מופיע בדו"ח הניתוח. לחלופין: טען כי תפקידן של התפירות הוא למנוע סגירת ה"דלת", וכי אין כל קשר בין אי-ביצוע התפירות לבין החלקת הלמינה. אדרבא - במידה וציר ה"דלת" יישבר, תפירות העגינה דווקא יגרמו להחלקת הלמינה. יתר על כן, ניתן להשיג את המטרה של ביצוע התפירות - אי-סגירת ה"דלת" - על ידי אמצעים אחרים, שאכן ננקטו במהלך הניתוח. 22. בנוסף לשאלה העובדתית בדבר ביצוע או אי ביצוע התפירות בניתוח זה, התייחסו עדי הצדדים, בעדותם בפני בית המשפט המחוזי, להשלכות של אי-ביצוע התפירות. וכך העיד ד"ר רובינשטיין, עד מומחה מטעם התובע: ש: עכשיו, אני אגיד לך ואני אומר לך שגם שהקשירה הזאתי [כך במקור] בעצם מעולם איננה יכולה למנוע את ההחלקה אם נשברת הלמינה ... אם הקשירה היא בצד של איפה שנמצא, ת: הציר. ש: הרי ממילא אם נשבר הציר הקשירה היא לאותו כיוון, ולכן היא לא יכולה למנוע את ההחלקה, נכון? ת: נכון. (פרוטוקול מיום 30.10.1996, בע' 113) ואולם, בהמשך דבריו, ד"ר רובינשטיין חזר בו מקביעה זו, ואמר: ת: ... לא, כי טכנית כשאני חושב על זה, זה כן יכול למנוע את ההחלקה הזאת... ש: ... ת: אני אגיד לך למה, אני אגיד לך למה, כי זה יכול היה להחזיק את הדלת ולמשוך אותה שהיא לא תעשה את הסיבוב. (שם, בע' 114) מחוות דעתו של ד"ר גפשטיין, צויין כי "סיבוך זה [של החלקת הלמינה] יכול להיגרם ללא קשר באם מבוצעת עגינה או לא ואין לה קשר לעגינה זו" (פסקה 2 בע' 3 לחוות הדעת נ/8). גם פרופ' רובין העיד כי התפירות לא יכולות למנוע את החלקת הלמינה (פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 63). 23. בפסק דינו, קבע בית המשפט המחוזי כי פרופ' רובין לא ביצע את התפירות, בציינו כי ביצוע התפירות לא רשום וכי "הנתבע לא הצליח להרים את נטל הבאת הראיות בעניין ביצוע התפרים". ואולם, בית המשפט לא התייחס לשאלה - שכאמור, הצדדים הרבו לדון בה - אם ביצוע התפירות היה יכול למנוע את החלקת הלמינה. בית המשפט לא בדק אם קיים קשר סיבתי בין אי-ביצוע התפירות לבין החלקת הלמינה. לאחר עיון בראיות, מקובלת עלי טענת הנתבעים כי אין כל קשר בין אי-ביצוע התפרים לבין החלקת הלמינה. כמבואר בתרשימים שהגישו הצדדים לבית המשפט, אפילו בוצעו תפירות העגינה, עדיין יכולה הייתה הלמינה להחליק ולפגוע בעמוד השדרה. ועוד: בית המשפט המחוזי לא התייחס לעובדה שפרופ' רובין הכניס שתל עצם לתוך "הדלת" הפתוחה על מנת למנוע את סגירתה. כידוע, הכלל הוא ש"מקום שקיימות כמה שיטות שהן מקובלות, מי יותר ומי פחות, רשאי הרופא לבחור בכל אחת מהן בלא שתימצא רשלנות בבחירתה" (א' כרמי בריאות במשפט (2003, כרך א) 192). לפיכך, אף בהנחה שהתפירות לא בוצעו, אין לקבוע כי פרופ' רובין התרשל בכך. נוכח זאת, אין בידי לקבל את קביעתו של בית המשפט לפיה התרשל פרופ' בהימנעו מלבצע תפירות עגינה כאמור. אולם, בכך אין, כפי שיבואר, להכריע את הכף. הדבר מדבר בעדו 24. ברגיל, הכלל הוא כי התובע הוא שחייב להוכיח את רשלנותו של הנתבע. ואולם, על פי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], בהתקיים שלושה תנאים מצטברים, נטל השכנוע עובר לנתבע להוכיח כי התאונה לא נבעה מהתרשלותו. בית המשפט המחוזי קבע, כאמור, כי נתקיימו שלושת התנאים, וכי מחובתם של הנתבעים להוכיח כי לא רשלנותם היא שגרמה לנזק. 25. עיון בפרוטוקול ובראיות מראה שהצדדים העלו סברות לכאן ולכאן בקשר לסיבת שבירת הלמינה. התובע טען כי הלמינה נשברה בעקבות קידוח יתר של העצם, פרי עבודתו הרשלנית של פרופ' רובין. מאידך, טענו הנתבעים כי הלמינה נשברה עקב חולשתה של העצם או של הרקמה שאוחזת אותה, וכי אין בין זה לבין התרשלותם ולא כלום. לדוגמא, ד"ר רובינשטיין העיד כי: ת: "הסיבה [לשבירת הלמינה] היא קרוב לוודאי "Over drilling" חיתוך מלא, או ניסור מלא" (פרוטוקול מיום 30.10.1995, בע' 121). ובהמשך: ת: "...בדרך כלל, מנסרים, יש דריל זה מתחמם שופכים מים, ולא רואים תמיד או שלוקחים עם המכשיר קצת יותר, זאת אומרת זה דבר שיכול לקרות מבחינה טכנית אם לא עובדים בזהירות ניכרת, ולכן גם יש אנשים שעושים את זה עם מיקרוסקופ ..." (שם, בע' 123). כמו כן, בספרות המקצועית שצרף התובע (מוצג ת/30, בע' 872), צויין כי תיתכן שבירת הציר במקרים בהם יש קדיחת יתר של הלמינה: “On the hinge side, three cases developed similar transient paresis caused by the detachment of the hinge due to overdrilling”. מנגד, ד"ר גפשטיין כתב בחוות דעתו כי שבירת הלמינה "נגר[מה] כנראה בשל חולשת הלמינה שנשברה". הוא הוסיף כי אין כל קשר בין מעשיו ומחדליו של פרופ' רובין לבין החלקת הלמינה, מכיוון שהחלקה זו "יכולה לקרות (כמו כל סיבוך אחר) גם למנתחים בעלי ניסיון רב" (שם). פרופ' רובין, מצידו, הציע בעדותו אפשרות שונה במקצת. לדבריו, אין בעומק הקידוח שנעשה כדי להביא לידי שבירת הלמינה: בכל מקרה המנתח צריך לשבור את העצם לגמרי על מנת ליצור את הציר של ה"דלת". לדעתו של פרופ' רובין, האפשרות שהלמינה תישבר תלויה בחוזק של הרקמה שמחזיקה אותה (פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 69-70), וחוזקה של העצם משליך על מידת הכוח שצריכים להפעיל כדי לפתוח את הדלת (שם, בע' 112). במידה ורקמה זו - מכיוון שהופעל עליה כח על מנת לשבור את העצם - לא תחזיק מעמד, הלמינה תינתק ממקומה. 26. בית המשפט המחוזי קבע כי במקרה זה נתקיימו התנאים להחלת הכלל של "הדבר מדבר בעדו". לדבריו, "אין זה מדרכן של למינות 'להסתובב' בתוך תעלת השדרה" (החלטה מיום 6.11.1997, בע' 4). על כן, ולאור העובדה ש"מצבו של התובע הורע בתוך פרק זמן קצר יחסית לאחר ששוחרר מבית החולים", קבע בית המשפט כי יש להעביר את נטל השכנוע לנתבעים כדי שיוכיחו כי נקטו זהירות סבירה. דהיינו שעל הנתבע "להוכיח הסבר המעלה את הסיבה המדוייקת, שגרמה לתאונה, ושסיבה זו אין בינה לבין רשלנות מצדו ולא כלום" (ד"ן 4/69 נוימן נ' כהן, פ"ד כד (2) 229, 304; ראו גם ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו (1) 539, 555 (להלן: פרשת שטרנברג)). ואולם, בסופו של דבר, לא השתכנע בית המשפט מההסברים שהעלו הנתבעים. בית המשפט קבע כי הוכח שהנתבעים התרשלו וכי התרשלות זו היא היא שגרמה להחלקת הלמינה (ראו גם פרוטוקול מיום 1.11.1999 (בעניין הנזק), בע' 3-4). 27. איני רואה יסוד להתערב בקביעותיו של בית המשפט המחוזי כי אין זה מדרכן של למינות "להסתובב", וכי יש להחיל את הכלל של הדבר מדבר בעדו. ודוק: הנתבעים אינם חולקים על כך כי נפילת הלמינה גרמה לנזק. טענתם היא כי הנזק שנגרם - חלף. איני רואה פגם בכך שבית המשפט המחוזי הגיע לכלל מסקנה שבנסיבות המקרה - החלקת הלמינה - מתיישבות יותר עם המסקנה שהיתה רשלנות. ואולם, בכך לא מסתיים הדיון בשאלת הקשר הסיבתי, שאלה אליה עוד אשוב. היעדר מעקב וטיפול מתאים לאחר הניתוח 28. הניתוח הלמינופלסטי של התובע הסתיים בסביבות השעה 14:00 ביום 8.7.1991. ואולם, למרות החלקת הלמינה והסיבוכים שבאו בעקבותיה, הבעיה לא אובחנה עד השעה 22:10 בלילה. כתוצאה מכך, פרופ' רובין לא התחיל בניתוח השני, על מנת להוציא את הלמינה, עד השעה 23:30 בלילה. בכך, טען התובע, התרשלו הנתבעים במעקב אחרי מצבו הרפואי. כן טוען התובע כי הדסה התרשלה בכך "שלא דאגה שיהיה רופא בעל מומחיות במקום, השהתה את הבדיקות ולא דאגה לצעד כל שהוא, כדי למנוע את הנזק" (עמ' 15 לסיכומיו בבית המשפט המחוזי). מנגד, טענו הנתבעים כי הם "הגיבו באופן סביר" וכי "משך הזמן שעבר מרגע הופעת הסימנים עד ביצוע הניתוח המתקן לא החמיר את מצבו של התובע" (סעיף 10 לסיכומיהם). 29. עדי הצדדים התייחסו לשאלת טיבם של המעקב והטיפול בעקבות הניתוח. ד"ר גפשטיין, בחוות דעתו שהוגשה לבית המשפט, ציין כי "אבחון הבעיה לאחר הניתוח הראשון והניתוח החוזר בוצע בצורה מהירה וטובה וכך בהחלט היה צריך לנהוג כדי להתגבר על סיבוך מסוג זה" (ההדגשה במקור). בנוסף לכך, בעדותו בפני בית המשפט, העיד ד"ר גפשטיין כי המעקב היה "סביר": ש: ... זה אצלך נקרא טיפול מהיר וזריז? ת: לצערי כן, ש: לצערך כן? ת: לצערי עם כל הדברים שישנם בבית חולים והפרעות [כך במקור] ולא תמיד מוצאים את היועץ הנוירוכירוגי ולא תמיד יש סי. טי. וגם, הניתוח הסתיים בשתיים אבל עד שאתה מתעורר זה לוקח שעה שעתיים, לא מיד אתה בהכרה מדבר, ש: נכון, כן, ת: אז אתה בהתאוששות בטח עוד שעתיים, כמו שאני מכיר את הסצנריו בחדרי ניתוח זה בהחלט סביר שבארבע או חמש הגיעו לאבחנה ואז התחילו להריץ, את המהירות של ההרצה של הסי. טי. זה אני לא יכול לתת לך, אולי אפשר לעשות קודם (עדותו של ד"ר גפשטיין בפרוטוקול מיום 21.4.1996, בע' 56-57). פרופ' רובין, בקשר להחלטתו לתת, תחילה, טיפול בסטרואידים, העיד: "זה סיבוך לא נדיר, סיבוך זמני, שמיד אחרי ניתוח בעמוד השדרה שמשחררים לחץ יש תגובה של בצקת באזור אשר זמנית מחמיר את הלחץ או גורם ללחץ מסיבה אחרת וסטרואידים אמורים לשחרר, לגרום לספיגת הבצקת ולשחרר את התוספת הזאת" (פרוטוקול מיום 31.10.1996, בע' 18). מנגד, העיד ד"ר רובינשטיין כי "לקרוא לזה 'טיפול מהיר' ... כל כך חמור". (פרוטוקול מיום 5, בע' 98). ובהמשך העיד: ת: אני חושב שברגע שאיבחנו שהיה שיתוק הדבר הראשון שהיה צריך לחשוב עליו זה שישנה שבירה וה"קיוט-קומפרשן" (Acute Compression) בחוט השדרה, וללכת ולפתוח את שדה הניתוח ולראות מה מתרחש שמה ולא, אני לא חושב, אני לא מבין בדיוק למה הוזמן נוירוכירוג ולמה הדברים התגלגלו איך שהם התגלגלו כיAcute Cord Compression זה דבר מאוד נדיר וזהEmergency ברפואה" (פרוטוקול מיום 30.10.1995, בע' 99). 30. בית המשפט קבע כי הוא מעדיף "את חוות דעתו של ד"ר רובינשטיין שצריך וניתן היה לפעול בזריזות רבה יותר" (עמ' 12). לדעת ד"ר רובינשטיין "צריך היה לבצע צילום C.T. מיד בשעה 16:00, לראות את החלקת הלמינה בצילום, ומיד לבצע את הניתוח השני, ושזאת לא נעשה בשל העדרו של הנתבע, או ממלא מקום, מהמקום על מנת שיעקוב אחר הממצא החמור של היעדר תנועת כף רגל וכן כאבי ראש ולהמשיך בבדיקות, לבצע צילומים ולעקוב אחר התפתחויות, או לכל הפחות לשמור על קשר ולהתעדכן במתרחש" (שם, בע' 11). 31. לדעתי, אין מקום להתערב בממצא שקבע בית המשפט המחוזי בעניין ההשתהות בטיפול. בפרט אמורים הדברים לגבי פרק הזמן שבין השעה 17:15, עת הוזמן בדחיפות נוירוכרורג, ועד ביצוע הניתוח. הבדיקה בשעה 17:15 הראתה כי אין תנועות מתחת לברך. בדיעבד מסכימים הנתבעים, ועוד אשוב לכך, כי לאחר הניתוח פיתח התובע שיתוק ברגלו הימנית מאזור הברך ומטה, אלא שלטענתם הסיכון חלף כתוצאה מהניתוח הנוסף. מקובלת עלי מסקנת הערכאה הראשונה ולפיה היתה השתהות בטיפול. הממצא שנמצא בבדיקה שנעשתה ב-17:15 צריך היה להדליק נורות אדומות בדבר מצב חירום. אכן, הוזמן בדחיפות נוירוכרורג. עיינתי בכל הראיות. אין בראיות הסבר מדוע התעכב הנוירוכרורג, ובמיוחד אין הסבר מדוע לקח שעות עד שבוצעה בדיקת ה-C.T.. לדעתי, אין לקבל מצב של "השלמה" עם עיכובים במצבי חירום כמצוטט מעדותו של פרופ' גפשטיין. לא עלה מעדות קונקרטית כי לא היה בהדסה משך אותן שעות מכשיר C.T. זמין. זאת ועוד: בהתעורר מצבי חירום אין מנוס מלשנות את "התור", ככל שיש תור כזה, לבדיקת C.T. , תוך מתן עדיפות למקרי חירום על פני מקרים "רגילים". אין אני רואה יסוד להתערב בקביעתה של הערכאה הראשונה לפיה התובע לא טופל בזריזות שהתחייבה ממצבו, ובכך התרשלו הנתבעים. תקיפה 32. התובע טען כי לא הוסברו לו הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניתוח. כן טען כי הוא לא הסכים לעבור ניתוח למינוסקופי. הנתבעים הכחישו טענות אלו, ובית המשפט קיבל את גרסת הנתבעים. בית המשפט ציין כי התובע חתם על טופס הסכמה לניתוח (מוצג ת/8). כן ציין בית המשפט כי "מדובר בעורך דין שעוסק בתביעות נזיקין במשך שנים רבות", אשר יודע לשאול את השאלות הנדרשות. קביעותיו העובדתיות של בית משפט קמא מקובלות עלי, ואין אני רואה טעם להתערב בהן. שאלת הקשר הסיבתי והקביעה לפיה יפצו הנתבעים את התובע על 50% מנזקיו 33. שתי השאלות שבכותרת כרוכות ושלובות לטעמי זו בזו, וקשורות בקשר בל-יינתק. כזכור, טענה המערערת בערעורה שאין קשר סיבתי בין מצבו של התובע להחלקת הלמינה ולכן התובע אינו זכאי כלל לפיצוי; והתובע, לעומתה, טוען כי לא היתה הצדקה לכך שבית המשפט יפחית 50% מדמי הנזק. 34. כמה נקודות מוצא לדיון: קבלתי, כאמור, את קביעתה של הערכאה הראשונה ולפיה ארוע נפילת הלמינה מתיישב יותר עם התרשלות הנתבעים מאשר עם העדרה; קיבלתי גם את קביעתה לפיה היה שיהוי בטיפול בתובע בין הניתוח הראשון לניתוח השני, הכל כפי שפורט. נקודת מוצא נוספת לדיון היא הודאתם של הנתבעים בסיכומיהם (הפוטרת אותי מהצורך לפרט), לפיה לאחר הניתוח הראשון, כתוצאה מהחלקת הלמינה, נגרם לתובע שיתוק ברגלו הימנית, מאזור הברך ולמטה. לטענת הנתבעים, השיתוק חלף לאחר הניתוח השני. המחלוקת שהוצבה בבית המשפט המחוזי היתה אם נכותו של התובע נובעת מהמחלה הבסיסית בה לקה או מהנזק שארע בניתוח הראשון. 35. ראוי להקדיש מספר מילים כדי להסביר מדוע יש צורך לבחון את "הקשר הסיבתי". לכאורה, "משקמה תחולה לכלל בדבר 'הדבר מדבר בעדו', מתמלאת גם הדרישה בדבר קיומו של הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שהוסב" (פרשת שטרנברג, בע' 556; ראו גם י' אנגלרד, הכלל "הדבר מדבר בעדו" בדיני נזיקין (תשכ"ה) 21). כאמור, דעתי היא כי אין להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי כי יש להחיל את הכלל במקרה זה. לפיכך, לכאורה, ניתן לומר כי על פי הכלל, חזקה היא כי קיים קשר סיבתי בין רשלנות הנתבעים לבין הנזק. ואולם, לדעתי, במקרה זה אין לכלל האמור פרישה כה רחבה. אמנם, החלקת הלמינה מעידה על התרשלות הנתבעים שקדמה לה, אך אין בה גם כדי להעיד אם הנזק - נכותו של התובע - נגרם מנפילת הלמינה. כל כך למה? ראשית, מהטעם שעובדת ההחלקה יכולה להקים חזקה לגבי הנסיבות שגרמו לה, אך מטבע הדברים אין בה כדי להקים חזקה דומה לגבי מה שנגרם בעטייה. שנית - וזה העיקר - מכיוון שההיגיון שמונח בבסיס הכלל הוא, שבנסיבות מסוימות שבהן קיים יתרון לנתבע מבחינת היכולת להוכיח את עניינו, יש להעביר את נטל השכנוע אליו (פרשת שטרנברג, בע' 557). ואכן, לנתבעים - מבצע הניתוח ומעבידו - קיים יתרון בכל הקשור להוכחת סיבת ההחלקה. ואולם, שאלת הקשר הסיבתי בין החלקת הלמינה לבין מצבו הנוכחי של התובע היא שאלה מדעית. לגביה אין יתרון לנתבעים, ולפיכך לגבי שאלה זו אין להחיל את הכלל ולהעביר את הנטל. על כן, חובה עלי לבחון את טענות הצדדים בדבר קיומו או העדרו של קשר סיבתי בין רשלנות הנתבעים לבין הנזק שנגרם לתובע. (באשר לתחולת הכלל בעניין קשר סיבתי ראו גם מאמרם של י' גלעד וא' גוטל "על הרחבת ה אחריות בנזיקין בהיבט הסיבתי - מבט ביקורתי (בעקבות דנ"א 7794/98 משה נ' קליפורד)", משפטים לד (תשס"ד) 385, 410). 36. והנה, בשאלה אם מצבו של התובע נובע מארוע החלקת הלמינה או שאיננו נובע ממנו "מושכות" הראיות לכיוונים נוגדים. לכיוון אחד פועלת העובדה שלאחר הניתוח השני השתפר מצבו של התובע ורק כעבור זמן התדרדר. מצבו הבריאותי של התובע השתפר בהדרגה בשבוע שלאחר הניתוח השני. ואולם, הוא מעולם לא חזר למצבו כפי שהיה עובר לניתוח הראשון. כאשר התעורר התובע לאחר הניתוח השני, הוא חש כאבים חזקים בשתי הזרועות (עדותו של התובע בפרוטוקול מיום 30.10.1995, בע' 59-60). כאבים אלה פחתו בהדרגה (שם, בע' 60). ביום 13.7.1991 (5 ימים לאחר הניתוח) צוין בתיק בית החולים של התובע כי הוא "מסתובב בכוחות עצמו" וכי "אין חסר מוטורי בידיים או ברגליים" (מוצג נ/5א בע' 14, פיסקה 2). ביום 14.7.1991 נרשם כי התובע "מתהלך [באופן] תקין". התובע עצמו העיד כי באותה עת היו לו "קשיים בהליכה", וכי היתה לו צליעה עקב העדר יכולת לכופף את הברך הימנית (פרוטוקול מיום 30.10.1995, בע' 63-64). באותו יום שוחרר התובע מבית החולים. ביום 24.7.1991 (16 יום לאחר הניתוח), לאחר שהתלונן על כאבים והליכה בלתי-יציבה, נבדק התובע על ידי פרופ' רובין (מוצג 10 לסיכומי התובע; עדותו של התובע בפרוטוקול מיום 30.10.1996 , בע' 69). תוצאות הבדיקה לא הצביעו על החמרה ברורה במצבו. ביום 18.8.1991 (41 יום לאחר הניתוח) נבדק התובע שוב על ידי פרופ' רובין. בבדיקה זו רשם פרופ' רובין כי התובע התלונן על החמרה במצבו, אף ש"אין ליקוי נוירולוגי אובייקטיבי" (שם). ביום 15.8.1991 (38 יום לאחר הניתוח) החל התובע בטיפול פיזיוטרפיסטי. כחודש לאחר הניתוח, לדעתו של הפיזיוטרפיסט, חלה החמרה ברורה במצבו של התובע (מוצג ת/34), בעיקר עקב קושי בכיפוף הברך הימנית (כזכור, התעוררו בעיות תנועה ברגל הימנית של התובע בין שני הניתוחים). ביום 4.9.1991 (58 יום לאחר הניתוח) נבדק התובע שוב על ידי פרופ' רובין, שרשם כי "הספטיות מחמירה בעיקר ברגל ימין". כאמור, לאחר אירועים אלה, מצבו של התובע המשיך להתדרדר. 37. בחוות הדעת שהגיש לבית המשפט המחוזי, קבע ד"ר רובינשטיין בהחלטיות כי מצבו הנוכחי של התובע הינו תוצאה ישירה של החלקת הלמינה. בעדותו חזר על עמדתו זו בפני בית המשפט המחוזי, אך ריכך אותה במקצת. ש: עכשיו, האם נכון שלאור אותו תיאור של ההתפתחות של הדברים, בעצם, יכול להיות, שההתדרדרות פה, איננה כתוצאה מאותה החלקה אלא כתוצאה מהמחלה המקורית של המלופטיה? ת: אני בספק. קשה מאוד לענות על השאלה הזאת באופן מוחלט אבל מה שעומד, איך שאני רואה את הדברים שקשה לי להבין, אם האדם היה לו 'לונג סטנדינג' לחץ כמו שאנחנו קוראים לזה על חוט השידרה הצווארי, והוא פתאום תוך כמה שבועות ... מאוד לא הגיוני" (פרוטוקול מיום 30.10.1995, בע' 151 - 152). 38. ואולם, מעדותו של ד"ר רובינשטיין עולה כי מהלך דברים זה - שיפור, ואחר כך החמרה - אינו מהלך הדברים הרגיל. בחקירתו החוזרת של ד"ר רובינשטיין נרשמו חלופי הדברים הבאים: "ש. שאל אותך עו"ד עוזיאל על המהלך, על המהלך של חבלה ניתוחית כתוצאה מהחלקת הלמינה, אחרי כן שיפור, ואחרי כן, התדרדרות איטית. באיזו מידה, יכול החלקת הלמינה להסביר מהלך כזה? ... ת. האמת היא שזה באמת קצת לא אופייני, כמו שהוא (עו"ד עוזיאל) שאל אותי, בדרך כלל הנזק הוא, אם ישנו נזק ואם הוא הפיך אז הוא מתקדם בדרך כלל לטובה, או. קי. זאת התשובה" (שם, בע' 165-166). ובהמשך הדברים: "אם אלה הם העובדות, אז אני בהחלט אומר שבהחלט זה (מהלך המחלה - מ.נ.) דבר לא רגיל" (שם). מהלך המחלה - שיפור לאחר הניתוח השני והתדרדרות מאוחרת - איננה אופיינית. עובדה זו תומכת תמיכה ממשית בטענת הנתבעים כי הנזק שאכן נגרם מהלחץ שלחצה הלמינה - הוסר. שהיה אכן נזק, כפי שמודים הנתבעים, אך נזק זה חלף - עבר. 39. הנתבעים מצביעים על כך שהמחלה הבסיסית, המלופטיה, הופיעה בשלבי ההתדרדרות בכל החוליות של עמוד השדרה, וגם מעל נקודת הלחץ של הלמינה. אין זה הגיוני, לטענתם, שנפילת הלמינה תגרום נזק לנקודה גבוהה יותר. גם לעניין זה יש, לכאורה, משקל לכיוון טענות הנתבעים, ואולם הנתבעים לא העמידו את הטענה האמורה במבחן החקירה הנגדית. הנתבעים הפנו בסיכומיהם לפנינו לעמודים 159-158 לחקירתו של ד"ר רובינשטיין (פרוטוקול מיום 30.10.1995). אין בקטעים האמורים נסיון של ממש לגרום למומחה להתמודד עם הטענה האמורה, שהיא, לכאורה, טענה שובת לב. 40. בסיכומיו, ציטט התובע קטע במאמר בו צויין כי ייתכן שנזק לעמוד השדרה יכול לבוא שבועות לאחר הפגיעה המקורית, ולא מיידית. התובע לא הורשה להגיש מאמר זה בערכאה הראשונה ואין הוא יכול לצטט מהמאמר לפנינו. 41. ד"ר גפשטיין ציין בחוות דעתו כי מצבו הנוכחי של התובע נובע ממחלתו, ואיננו תוצאה של החלקת הלמינה. גם ד"ר גפשטיין ריכך עמדתו זו במקצת בפני בית המשפט, בציינו כי "קשה לדעת" אם הנזק נובע מ"חוט השדרה עצמו שהוא פגוע" ולא מהחלקת הלמינה (פרוטוקול מיום 22.5.1996, בע' 47). ואולם, לדעתו, "רוב הבעיה" של התובע "היא כתוצאה ממחלת חוט השדרה" (שם, בע' 61). זאת, מכיוון ש"סביר להניח שכאשר ישנה החלקה, אז הפגיעה היא תהיה מיד, עם ההחלקה. זה דבר די אקוטי, זה דבר חריף" (שם, בע' 77). יתר על כן, לדעתו של ד"ר גפשטיין, התאוששותו (המלאה, לטענתו) של התובע לאחר הניתוח השני מצביעה על כך שהחלקת הלמינה לא גרמה לנזק תמידי: "היתה הבראה שלמה של הפגיעה שהיתה מיד אחרי הניתוח הראשון. היה ניתוח ראשון, היתה פגיעה שנמצאה בבדיקה הנוירולוגית שהוא לא הזיז רגל, ניתחו אותו, הסירו את המכשול הזה והיתה לו התאוששות מלאה. אחר כך עם הזמן ... הוא היה במצב לא טוב... ואני חושב שהפגיעה הזאת, לפחות ברובה הגדול, וקשה מאד לדעת כמה, אף אחד לעולם לא יגיד כמה ... היא נובעת ממחלתו היסודית. אם נוסף לזה משהו בפגיעה תוך כדי הניתוח, שהיתה לו פגיעה מסויימת, קשה מאוד מאוד להעריך" (שם, בע' 61). ד"ר גפשטיין הוסיף, כי לדעתו, רק 20% מהלמינה לחצה על עמוד השדרה (פרוטוקול מיום 21.4.1996, בע' 107), דבר אשר רק גרם ללחץ "בצורה קלה" (שם). לפיכך, בהשוואה ללחץ על עמוד השדרה מהיצרות התעלה, הלחץ מהחלקת הלמינה היה זניח (שם, בע' 108). 42. ד"ר גפשטיין נשאל על ידי התובע בעניין הנזק שנגרם על ידי העיכוב בטיפול שניתן לו לאחר הניתוח הראשון: "ש: ... האם זה לא נכון שבזמן הארוך הזה בין שעה שתיים שהוא סיום הניתוח ועד שעה שתיים בלילה, כאשר עושים את הניתוח השני, היקף הנזק יכול להשתנות ולהיות הרבה יותר גדול, זה לא נכון? ת: זה יכול להיות, אבל קשה מאוד לדעת, אין שום, איזה שהם אמצעים של בדיקה כמה נזק וכמה זמן, אין אורך זמן שיש לנו שמותר או שאסור, ידוע הוא ואתה צודק שככל שעושים את זה יותר מוקדם, התוצאות הן כנראה יותר טובות אבל לא ידוע, במקרה שלך הספציפי, לדוגמא, כיוון שעשו את זה באותו יום, אז בגדול האבחנה והטיפול היה מהיר. הדבר השני הוא שההתאוששות שלך היתה כל כך מהירה, שזה מראה לי בפרוש שהם לא אחרו את המועד, שהם עשו את זה בהחלט בזמן. והסימן הכי טוב, שאנחנו מושכים את זה יותר מדי זמן, שיש פגיעות בחוט שדרה, דרך אגב, בניתוחים ואנחנו כולנו עושים ואני עושה ניתוחים כאלה ושלצערנו יש פגיעה בחוט השדרה שהיא חזקה או ליותר מדי זמן, זה לוקח שנה. במקרה שלך מיד לאחר הניתוח, לפי הרישומים היתה התאוששות כמעט מלאה. זאת אומרת שגם מבחינה פיזיולוגית הלחץ היה קצר, או לא מזיק" (פרוטוקול מיום 21.4.1996, בע' 57-58). בעדותו, פרופ' רובין התייחס גם לשאלה זו, בציינו כי "זמן הלחץ אם היא [כך במקור] מוגבל למספר שעות, קרוב לוודאי לא משחק תפקיד גדול" (פרוטוקול מיום 31.10.1995, בע' 139). 43. בית המשפט המחוזי, לאחר שבחן את הראיות, קבע שיש לייחס חלק מהנזק "ללחץ של הלמינה שהחליקה על חוט השדרה בפרק הזמן שבין הניתוח הראשון עד לסיום הניתוח השני" (פסק הדין המחוזי, בע' 18). ואולם, יחד עם זאת, "יש להביא בחשבון את הסיכוי הממשי שהתובע היה סובל בעתיד מהמחלה עמה הגיע לניתוח, ועל כן נראה לי כנכון לחייב את הנתבעים ב-50% משיעור הנזק" (שם). 44. בית המשפט דיבר על האפשרות שהתובע היה סובל "בעתיד" מהמחלה. ההליך המשפטי היה רב היקף וממושך. ההחלטה בעניין האחריות ניתנה שנים לאחר האירוע נשוא התביעה. קביעתו של בית המשפט שאפשר והתובע היה סובל "בעתיד" מהמחלה הבסיסית אינה ברורה. השאלה שהועמדה להכרעה, והיא השאלה שהועמדה גם בפנינו, היתה אם מצבו הנוכחי (קרא - לעת הדיון בערכאה הראשונה) נגרם מאירוע החלקת הלמינה, או שמא מקורו במחלה הבסיסית. השאלה מה יהיה מצבו של התובע "בעתיד" נוכח מחלתו הבסיסית כלל לא עמדה לדיון בערכאה הראשונה. בצדק מציין התובע כי לא הובאו ראיות בשאלה זו. הראיות שהובאו היו בשאלה שהועמדה לדיון: האם מצבו של התובע נובע מאירוע החלקת הלמינה או מהמחלה הבסיסית. עיון מקרוב בעדויות המומחים מראה לנו, הכל כפי שתואר בהרחבה, כי למרות "עמדות פתיחה" חד משמעיות לכאן או לכאן, למעשה, איש מהמומחים אינו יכול להשיב לשאלה ממה נגרם מצבו הנוכחי של התובע. יש בשאלה פנים לכאן ולכאן, ואף אחד מן המומחים לא נותר בטוח בעמדתו המקורית. הוא הדין בשאלת משמעות העיכוב בביצוע הניתוח השני. שקלתי אם יש מקום להציע לחברי להכריע בשאלת הקשר הסיבתי במקרה זה כפי שהכרענו בפרשת עדן מלול (ע"א 7375/02 בית חולים כרמל חיפה נ' מלול (טרם פורסם), ניתנה החלטה על קיום דיון נוסף אך דיון זה טרם התברר (דנ"א 4693/05 החלטה מיום 22.11.05)). וראו גם פסק דינו של חברי השופט ריבלין בע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' זכריה כהן (טרם פורסם). שקלתי אם יש מקום לקבוע כי לפנינו מקרה של "סיבתיות עמומה" ולקבוע את חלוקת הנזק. בסופו של דבר הגעתי לכלל מסקנה כי בנסיבות הענין אין מקום לכך: בפרשה שלפנינו, להבדיל מפרשת מלול עצמה לא עלו בערכאה הראשונה טענות בענין זה. בית המשפט המחוזי קבע כי הפיצוי יעמוד על 50% כיוון ש"יש להביא בחשבון את הסיכוי המעשי שהתובע היה סובל בעתיד מהמחלה עמה הגיע לניתוח". כפי שציינתי השאלה שהועמדה להכרעה היתה האם מצבו של התובע בעת הדיון מקורו בהחלקת הלמינה או שמא מקורו במחלה הבסיסית. השאלה מה יהיה מצבו של התובע "בעתיד" כלל לא עמדה לדיון בערכאה הראשונה. בנסיבות אלה לא היה מקום לכך שבית המשפט יזקוף רק 50% מהנזק על חשבון ארוע נפילת הלמינה, בשל הסיכוי שהתובע היה סובל בעתיד מנזק מהמחלה הבסיסית. הנתבעים לא הוכיחו, והשאלה כלל לא עמדה לדיון, אם התובע היה סובל בעתיד נזק כלשהו מהמחלה הבסיסית. לענין זה הנטל על הנתבעים המבקשים להפחית את הסיכוי לגישה דומה שלא לדון בשאלת אבדן סיכויי החלמה שלא עלתה מהמעובדות שהתעוררו בבית המשפט המחוזי, ראו דעת הרוב (הנשיא ברק והשופטת ביניש ב-ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד נג (2) 680. על כן אציע לחברי לקבל את ערעורו של עו"ד מרגליות כך שהפיצוי יעמוד על 100% מהסכום שקבע בית המשפט המחוזי. הערעורים בעניין הנזק 45. לאחר שקבע בית המשפט המחוזי את אחריותם של הנתבעים כלפי התובע, פנה בית המשפט לבחון את היקף הנזק שנגרם לו. באשר להפסד ההשתכרות שנגרם לתובע, קבע בית המשפט, כי עובר לשני הניתוחים, היתה לתובע "הכנסה זעומה" מעבודתו כעורך דין (עמ' 8 לפסק דין המחוזי, פיסקה 20). נוכח זאת, קבע בית המשפט כי על הנתבעים לפצות את התובע בסכום גלובלי של 200,000 ש"ח בגין הפסד השתכרות של 11 שנות עבודה. בית המשפט גם בחן לעומק את סוגיית המדור של התובע. הוא קבע את שוויה הנוכחית של דירת התובע, וגם את שוויה של דירה המותאמת למגבלותיו, וחייב את הנתבעים לשלם את הפער בין שווי הדירות. בית המשפט ציין כי התובע שוהה תקופות ממושכות בגרמניה, אך לא ראה בכך טעם "לכפות עליו מגורים ארעיים בכל ביקור בישראל". בית המשפט גם חייב את הנתבעים לשלם סכומים נוספים לתובע בגין טיפולים, מעקב רפואי ותשלומי סיעוד. לבסוף, בית המשפט חייב את הנתבעים לפצות את התובע בסך של 400,000 ש"ח בגין הכאב והסבל שנגרמו לו. 46. שני הצדדים מערערים על קביעות אלו של בית משפט קמא, כאשר הם חוזרים על טענותיהם בפני בית משפט המחוזי. התובע טוען כי יש להגדיל את הפיצויים שניתנו לו בגין הפסד השתכרות, ובמסגרת זו תוקף את קביעותיו העובדתיות של בית המשפט המחוזי. מאידך, תוקפת "הדסה" את קביעותיו של בית המשפט המחוזי. בין היתר, היא חוזרת על טענתה, כי מכיוון "שהתובע מתגורר בגרמניה", אין לחייב אותה לפצות את התובע בגין דירה חדשה. כן חולקת היא על החלטת בית המשפט שלא לאמץ את חוות הדעת הרפואית שהגישה לעיונו. לאחר שעיינתי בטענותיהם של הצדדים, ובראיות שהביאו בפני בית המשפט המחוזי, לא מצאתי טעם להתערב בקביעות העובדתיות של בית משפט קמא בעניין הנזק - הן באשר להחלטתו לבכר חוות דעת מסוימת על זולתה, הן באשר לקביעותיו בעניין הפסד השתכרותו של התובע, והן ביחס לקביעותיו לגבי שוויין של דירתו הנוכחית של התובע והדירה שהוא נזקק לה. כן לא ראיתי טעם להתערב ביתר קביעותיו של בית המשפט המחוזי בעניין הטיפול, המעקב הרפואי ושירותי הסיעוד להם יזדקק התובע. סוף דבר 47. אציע לחברי לדחות את ערעורה של "הדסה" ולקבל את ערעורו של עו"ד מרגליות במובן זה שישולם לו 100% הנזק כפי שנקבע על ידי בית המשפט המחוזי, ולא 50%, כפי שקבע. בגין ההפרש ישולם לו שכר טרחת עורך דין של 20% בערכאה הראשונה ובערכאתנו. ש ו פ ט ת כבוד המישנה לנשיא (בדימ') מ' חשין: אני מסכים. המישנה לנשיא כבוד השופטת ע' ארבל: אני מסכימה. ש ו פ ט ת הוחלט כאמור בפסק דינה של כב' השופטת מ' נאור. צווארעמוד השדרהניתוח