פיצויים על רשלנות רפואית בקרדיולוגיה

להלן פסק דין בנושא פיצויים על טיפול רפואי רשלני: פסק דין 1. התובע מס' 1 (להלן "התובע") יליד 1935, הגיש נגד הנתבעת תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף, אשר נגרמו לו, לטענתו, עקב רשלנות רפואית מצד הנתבעת. 2. התובעת מס' 2 הינה אשתו של התובע. 3. הנתבעת הינה הבעלים ו/או בעלת השליטה ו/או המנהלת של המוסדות הרפואיים בהם טופל התובע. 4. במהלך שנות ה- 90 היה התובע במעקב קרדיולוגי אצל הנתבעת, בשל ארועים של פרפור חדרים ואי ספיקת לב. בבדיקת CT מיום 04/05/98 שנערכה אצל הנתבעת, נמצא כי התובע סובל ממחלת הפריקרדיטיס, שהתבטאה בהתסיידות גסה היקפית של הפריקרד. בעקבות אבחון המחלה ניתנה לתובע תרופת "קומדין", שמטרתה למנוע היווצרות קרישי דם על ידי דילול הדם. 5. בשנת 1999 אושפז התובע בבי"ח "העמק" עקב החמרה במצבו. בבדיקה אובחנה אי ספיקת לב ימנית קשה עם גודש ורידי ניכר , הגדלה ניכרת של הכבד והטחול והסתיידות בפריקרד. במהלך האשפוז בוצע צנתור והתובע אובחן כסובל מ- Constrictive Pericarditis , דלקת כרונית של הפריקרד, המצרה את הלב ופוגעת בתפקודו. 6. לאור האבחנה הומלץ לתובע לעבור ניתוח לקילוף הפריקרד. במהלך האשפוז, ניתנה הוראה להפסיק את מתן תרופת הקומדין עד להוראה חדשה. 7. התובע הופנה לביצוע הניתוח לבית החולים "כרמל", ולאחר דיון בעניינו מיום 3.9.99, הוחלט גם שם כי יש מקום לבצע את הניתוח. 8. בפועל, התובע לא זומן לניתוח, הניתוח לא בוצע והתובע המשיך להיות במעקב רפואי בקופת החולים בקהילה. 9. ביום 27.8.01 אושפז התובע בבי"ח העמק והתברר כי לקה בארוע מוחי (CVA), בעקבותיו חלה החמרה במצבו הרפואי. 10. בתביעתם טענו התובעים כי הנתבעת אחראית לפצותם על הנזקים שנגרמו בשל מחדליה ליתן לתובע טיפול רפואי סביר, מיומן וראוי. התובעים טוענים, בין היתר, כי העדר טיפול בתובע ואי ביצוע הניתוח וכן הפסקת תרופת הקומודין למשך שנתיים גרמו להחמרת מחלתו הקרדיאלית של התובע מפרפור התקפי לפרפור כרוני ואפשרה היווצרות קרישים אשר גרמו לאוטם המוחי ולנזקים הבלתי הפיכים מהם סובל התובע. 11. בהגנתה טענה הנתבעת כי הטיפול שקיבל התובע היה מתאים, נכון ומקצועי, בהתאם לכללי הרפואה המקובלים וכי אין קשר סיבתי בין הטיפול שקיבל אצל הנתבעת לבין נזקיו (שהוכחשו על ידי הנתבעת). 12. על מהלך האירועים משנת 1999 הצהיר התובע (ת/ 1) כדלקמן: 4) זכור לי שבשנת 1999 אושפזתי בגלל נפיחות ברגליים. עשו לי צנתור ואמרו לי בפעם הראשונה שאני לא סובל מאי ספיקת לב אלא מפריקרדיטיס ושאני צריך לעבור ניתוח. אמרו לי שהלב לא פועל כמו שצריך, שיש לו קליפה, שעם הזמן תלך ותהיה יותר עבה, ואז זה יפגע בתפקוד של הלב. הרופא אמר לי "אני אביא לך טבח, שינקה טוב את השקית שמסביב ללב ואז אתה תתפקד רגיל בלי שום בעיה". 5) שאלו אותי איפה אני רוצה לעבור את הניתוח כי בבי"ח העמק לא עושים ניתוח כזה. שאלתי אם יש בחיפה, כי זה יותר קרוב למגדל העמק, מקום מגורי. אמרו לי שכן, בבי"ח כרמל. אמרו לי ששולחים לשם את קלטת הצינתור ושיסדרו לי תור לניתוח תוך כחודשיים. 6) אחרי האשפוז הזה הפסיקו לתת לי קומודין. אף אחד לא אמר לי למה. נמסר לי על ידי עורכת הדין שלי שלטענת ההגנה אני לא הקפדתי לקחת את הקומודין כפי שאמרו לי . זהו שקר מוחלט. אני לקחתי את התרופה בדיוק לפי ההוראות של הרופא , ועל פי בדיקות הדם שעשיתי - כל שבוע שבועיים. אף פעם לא הפסקתי לקחת את התרופה על דעת עצמי. כל תרופה שהרופא רשם לי - לקחתי בלי לשאול שאלות, בדיוק על פי המינון שאמר לי. כאשר רשם לי קומודין - לקחתי קומודין, כאשר הפסיק לרשום לי קומודין - הפסקתי לקחת קומודין. 7) אחרי השחרור מבית החולים המתנתי לזימון לניתוח, אך דבר לא קרה. פניתי לרופא המשפחה שלי ושאלתי אותו אם הוא קיבל את הזימון, אך הוא השיב שלא קיבל דבר. אשתי ואני פנינו מספר פעמים גם לבית החולים בעפולה על מנת לברר מתי יתבצע הניתוח, אמרו לנו שעדיין אין תשובה, ושאין לנו מה לדאוג יצרו עמנו קשר. כעבור תקופה די ארוכה, למיטב זכרוני חצי שנה מיום השחרור מבית החולים, התקשרה לביתנו רופאה מבית החולים ושאלה אם כבר עברתי את הניתוח. השבתי שלא , והיא שאלה מדוע. אמרתי כי עד היום לא קיבלתי זימון לניתוח. 8) במשך למעלה משנתיים המתנתי לזימון לניתוח. במהלך אותה תקופה הלך מצבי והחמיר. סבלתי מחולשה, עייפות, בצקות ונפיחות הולכת וגוברת ברגליים, הפרעות בקצב הלב ולחצים בחזה. כמו כן ההתקפים החולפים של פרפור הפרוזדורים הפכו למצבו כרוני והתפתחה ירידה בתפקוד הלב. 9) בכל אותו זמן הקפדתי על מעקב קרדיולוגי בקהילה והובהר לי כי מצבי קשה. רופאיי הביעו פליאה על כך שאיני מוזמן לניתוח והבטיחו כל העת כי יסדרו לי תור. למרות זאת לא זומנתי לניתוח. 10) בתקופת ההמתנה לניתוח לא קיבלתי קומודין. יום אחד לא הרגשתי טוב. היו לי כאבים בבטן העליונה. פניתי לרופא המשפחה והוא שלח אותי לקרדיולוג, ד"ר דימיטרי. הקרדיולוג נתן לי תור לבדיקת אקו. אחרי שקיבל את תוצאות הבדיקה אמר לי שהלב שלי לא מתפקד טוב , ושאני במצב קשה. הוא התפלא מאד למה לא עשיתי עדיין ניתוח ואמרתי לו שלא קיבלתי הזמנה. הוא הפנה אותי לד"ר רוזנפלד, הקרדיולוג בבי"ח עפולה. 11) נבדקתי על ידי ד"ר רוזנפלד כשלושה שבועות לפני האירוע המוחי. הוא אמר לי שאני חייב להתחיל קומודין, אחרת אגיע לכסא גלגלים. הוא גם אמר לי שהוא יסדר לי תור לניתוח. 12) אחרי הביקור אצל ד"ר רוזנפלד, הייתי צריך להזמין תור לרופא המשפחה, כדי לתת לו את מכתב התשובה של ד"ר רוזנפלד וכדי לקבל מרשם לקומדין. רופא המשפחה שלי באותה תקופה היה ד"ר לנג, אשר כדי להתקבל אצלו היה צריך לחכות בדרך כלל כשבוע ימים מרגע שהוזמן התור ועד לבדיקה, בייחוד כשלא היה מדובר במקרה דחוף. ד"ר לנג אמר לי שאני צריך לעשות עוד בדיקות, ואחר כך להתחיל שוב בקומדין. אינני זוכר בדיוק כמה זמן היה צריך באותה תקופה להמתין בתור לבדיקות ששלח אותי אליהן, ואם הספקתי לעשות אותן. אינני זוכר גם אם הספקתי כבר לחדש את הטיפול בקומודין או לא בכל אופן אף אחד לא אמר לי שיש איזו דחיפות בחידוש הטיפול, אחרי שנתיים שלא נתנו לי קומודין, ולכן בהחלט יכול להיות שלא הספקתי עדיין לבצע את הבדיקות או לקחת את התרופה עד שלקיתי באירוע המוחי. 13) ביום 27..8.01 לקיתי בארוע מוחי..." 13. ד"ר טבריו רוזנפלד, מי שניהל בתקופה הרלבנטית את המערך הקרדיולוגי בבי"ח העמק הצהיר (נ/ 16) כדלקמן: "4) התובע, יליד 1935, אושפז בין התאריכים 30.5.99 ל- 17.6.99 במחלקה פנימית ב' בביה"ח עקב תלונות על שעול יבש, קוצר נשימה ובצקות הולכות וגוברות ברגליים מזה מספר שבועות. 5) בבדיקת CT שבוצעה במהלך האשפוז אובחנו הסתיידויות בפריקרד וכן תפליט פלאורלי דו צדדי, יותר מימין. ביום 15.6.99 בוצע לתובע צנתור במכון הלב של ביה"ח, שאישר אבחנה של פריקרדיטיס מיצרית. 6) התובע שוחרר מן האשפוז ביום 17.6.99 ובהתאם למצבו הקליני באותה עת הומלץ על ביצוע ניתוח לקילוף הפריקרד. 7) מכיוון שאין בבי"ח העמק מחלקה לניתוחי חזה, מתקיימים דיונים עם כירורגים (חזה ולב) מבית חולים כרמל שמגיעים לביה"ח שלנו אחת לכמה שבועות ומקיימים דיון עם רופאי המחלקה. 8) ביום 3.9.99 התקיים דיון כאמור בעניינו של התובע, מר קסלר. 9) לפי מיטב זכרוני השתתפתי בדיון והצגתי את המקרה בפני הכירורג מכרמל (למיטב זכרוני פרופ' אורצקי). 10) לאחר דיון שלווה בלבטים רבים של הצוות שנבעו בין היתר מהסיכון הגבוה לתמותה בניתוח, הוחלט להזמין את התובע לניתוח... 11) הופתעתי לגלות שהתובע הגיש תביעה נגד שירותי בריאות כללית בטענה שלא זומן לניתוח. 12) כשבקשתי לקבל את העתק התיעוד מבית החולים כרמל מצאתי על גבי טופס הדיון שנערך כאמור ביום 3.9.99 שב- 7.9.99 יצרו כנראה קשר טלפוני עם התובע, הזמינו אותו לניתוח והוא ביקש למסור על כך תשובה. 13) בראש הטופס מתנוסס רישום נוסף שנערך, כפי הנראה לאחר מכן לפיו "חולה לא רוצה ניתוח". 14) בתקופה שלאחר האשפוז, המשיך התובע להיות במעקב רפואי, בין היתר, גם מעקב קרדיולוגי, אך לא טרח למסור למי מהרופאים שבדקו אותו כי קיבל פניה טלפונית מבית חולים כרמל וסרב לניתוח. 15) ביום 21.9.99 נבדק התובע על ידי קרדיולוג במרפאה הקרדיולוגית של מגדל העמק, ונרשם, בין היתר, כי מצבו של התובע יציב. כמו כן, הומלץ על המשך טיפול שמרני.... 16) ביום 22.10.99 נבדק התובע פעם נוספת במרפאה הקרדיולוגית ונראה כי חל שיפור נוסף במצבו.. 17) בבדיקה שנערכה במרפאה הקרדיולוגית במגדל העמק בתחילת 2000, צויין כי התובע סובל מפריקרדיטיס מיצרית ונמצא כי מצבו של התובע טוב בהרבה מאשר בעת אשפוזו בחודש 6/99. 18) ההחלטה לבצע ניתוח לקילוף הפריקרד , כמו כל החלטה על ביצוע ניתוח, אינה בלתי הפיכה. מדובר בניתוח בעל סיכון גבוה, וישנם סיכויים גבוהים , שהניתוח ידרדר את מצבו של החולה ואף יביא למותו. לכן, כנגד ההחלטה על ביצוע הניתוח יש לשקול האם ניתן לטפל בחולה טיפול שמרני בלבד. 19) מאחר וביקוריו של התובע במרפאה הקרדיולוגית הראו כי מצבו הקרדיאלי אכן השתפר הוחלט להמשיך בטיפול השמרני בלבד, תוך המשך מעקב (במקביל התובע עצמו סרב לניתוח אך לא מסר על כך למי מרופאיו). 20) ביום 6.8.01 נבדק התובע על ידי במרפאה הקרדיולוגית של בית החולים. בעקבות ממצאי הבדיקה, הוריתי, בין היתר, על טיפול בקומודין, ביצוע אקו לב וצילום חזה. במכתבי לרופא מטפל רשמתי שעל התובע לשוב לביקורת בעוד כשלושה חודשים. 21) לאור מצבו המשופר של התובע בבדיקה זו, ולאור הסיכון הגבוה שבביצוע ניתוח לקילוף הפריקרד, ובהתחשב גם במחלות הנלוות הקשות לרבות אי ספיקה כלייתית מתונה, אנמיה, שחמת הכבד, גרנולומות לא מזוהות בבדיקת לשד העצם, שחפת ישנה ובנוסף השמנת יתר חולנית, נטייתי היתה להורות על המשך הטיפול השמרני, התרופתי של התובע. 22) התובע אושפז בין התאריכים 27.8.01 ל- 2.9.01 בעקבות אירוע מוחי, במחלקה פנימית ג' בביה"ח. למרות ששלושה שבועות קודם לכן הוריתי על טיפול בקומודין, נרשם באנמנזה שהתובע אינו מקפיד על הטיפול בקומודין. 23) ביום 21.9.01 נערך דיון כירורגי חוזר והוחלט כי יש להמשיך בטיפול השמרני ולא לבצע הניתוח. 24) התובע לא הגיע לבדיקה שנקבעה לו במרפאה הקרדיולוגית ב- 9.12.01. 25) בין התאריכים 7.2.02 - 21.2.02 אושפז התובע בפעם האחרונה בביה"ח, במחלקה פנימית א', בין היתר עקב אי ספיקת לב. ביום 20.2.02 צונתר התובע בשנית ונמצא שעורקיו הכליליים תקינים, בנוסף לממצאים הישנים של הפריקרדיטיס מצרה. 26) בביקורת במרפאה ב- 13.6.04 הסברתי שוב לתובע על האופציה הניתוחית, לרבות הסיבוכים הכרוכים בכך. התובע , שהתנהג באופן לא קואופרטיבי, לא הראה התעניינות רצינית באופציה הניתוחית. הוחלט על המשך טיפול שמרני, ואם התובע יודיע על נכונות לניתוח, יוצג לדיון כירורגי". 14. בחקירתו הנגדית של התובע הוא השיב כי לא התקשרו אליו מבית חולים כרמל על מנת לקבוע תור לניתוח והוא סרב. הוא גם השיב כי הוא עצמו לא התקשר לבית החולים על מנת שיזמנו אותו לניתוח. התובע אישר כי ביקר אצל ד"ר רוזנפלד כשלושה שבועות לפני האירוע המוחי והאחרון הזהיר אותו כי אם לא יקח קומודין - יגיע לכסא גלגלים. 15. מטעם התביעה, הוגשה חוות דעתו של פרופ' אליעזר קפלינסקי (ת/2), אשר קבע בפרק ה"דיון" כדלקמן: "א. ההוראה לניתוח התמונה הקלינית של מר קסלר היתה טיפוסית ביותר: אי ספיקת לב ימנית עם ממצאים אובייקטיביים של דלקת כרונית של הפריקרד. צדקו הרופאים במרכז הרפואי העמק בהחליטם להפנותו לניתוח. ההוראה היתה ברורה. לא היתה כל עדות לסיבה אחרת לאי ספיקת הלב ובנוסף התברר כי לא היתה קיימת בלבו מחלת לב כלילית. מסיבות שקשה להבינן מתוך ים המסמכים שעמדו לרשותי, מר קסלר לא הוזמן לניתוח למרות שמספר פעמים התעניין מדוע אינו מוזמן. ב. האם ניתן היה למנוע את האירוע המוחי? אין קשר ישיר בין הפריקדיטיס לבין האירוע המוחי. עם זאת סביר מאוד שה-CVA הינו תוצאה של תסחיף קריש דם שנוצר בפרוזדור השמאלי ו"נזרק" מתוכו, הגיע לעורק של המח וגרם לאירוע המוחי. הסיבה לכך נובעת מקיומו של פרפור הפרוזדורים אשר מוכר כסיבה להיווצרות קרישי דם בפרוזדור השמאלי וזריקתם לעבר עורקי הגוף. (ראה חומר מצורף) בין פרפור הפרוזדורים והפריקרדיטיס קיים קשר ישיר כאשר הפרפור מהווה סיבוך של המחלה. בשנת 1999 לא היה קיים הפרפור דרך קבע וקיימת אפשרות סבירה שעל ידי כריתת הפריקרד ושחרור הלב מהלחץ המיצר היה מונע את המעבר הכרוני של פרפור פרוזדורים ובכך את היווצרות הקריש, זריקתו מחללי הלב והסתימה בעורק ובכך מונע את האירוע המוחי. ג. האם ניתן היה על ידי הניתוח לשפר את מצבו הרפואי? אי ספיקת הלב כתוצאה מהדלקת המצירה של הפריקרד הינה הבעיה העיקרית כיום. במשך השנים התפתחה החמרה הדרגתית באי ספיקת הלב ומר קסלר נזקק היום לטיפול תרופתי אינטנסיבי. הנסיון הקליני והספרות הרפואית מורים כי קילוף הפריקרד מביא ברוב הגדול של המקרים לשיפור ניכר בתמונה הקלינית ואף להיעלמות התמונה של אי ספיקת הלב. ברור כי התמונה של אי ספיקת הלב- בצקות ברגליים, נוזלים סביב הריאות, חולשה, עייפות, כל אלה היו נעלמים או מוטבים משמעותית בעקבות הניתוח.עתה החליטו הכירורגים כי לאור ה- CVA מר קסלר לא ינותח. הנזק הוא עתה בהיותו נידון להמשיך לסבול מאי ספיקת הלב כאשר כל זאת יכול היה להיות מוטב משמעותית. ד. סבירות תפקוד המערכת הרפואית לאור כל הנאמר לעיל ברור כי חובת המערכת הרפואית היתה להעניק למר קסלר את מיטב הטיפול הרפואי האפשרי, לנתחו ובכך להביא לשיפור משמעותי במצבו הבריאותי. אין ספק כי מר קסלר נפל "בין הכסאות" ואין לכך משום כל הצדקה שהיא. פעולת המערכת הרפואית היתה איפוא בלתי סבירה לגמרי. ניתוח מוקדם היה מביא לשיפור ניכר בבריאותו של מר קסלר ויתכן ואף מונע את הסיבוך המוחי". 16. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' אנדריי קרן (נ/ 11) שקבע כי הניתוח שהומלץ לתובע , לקילוף הפריקרד, כרוך בסיכונים רבים. לשאלה האם ההחלטה שלא לנתח את התובע היתה נכונה הוא משיב: "בעת אשפוזו ב- 30.5.99 היה מר קסלר במצב קליני קשה, עם שיעול יבש וטרדני, קוצר נשימה, בצקות מפושטות ברגליים ובאברי הבטן, כביטוי להצטברות הנוזלים הקיצוני בריאות ובשאר איברי הגוף. בצילום חזה נראתה הצטברות נוזלים בריאות ובחלל שסביבו ותפקודי הכליות נפגעו כתוצאה מצבירת נוזלים. האבחנה של פריקרדיטיס מיצרית אושרה בצנתור. בהתחשב במצבו של התובע באותה עת חשבו רופאיו שלא ניתן יהיה לשפר את מצבו באמצעות טיפול תרופתי בלבד, ולכן המליצו על ביצוע הניתוח לקילוף הפריקרד. לאחר שחרורו התובע נבדק שלוש פעמים במרפאה הקרדיולוגית של המרכז הרפואי העמק, ונמצא בתוך מספר חודשים בלבד, במהלכם קיבל טיפול תרופתי, חל שיפור משמעותי ביותר במצבו הקליני. בהתחשב בנתון זה מחד ובסיכון הניתוח הגבוה מאידך, הוחלט על המשך טיפול שמרני. האפשרות של הפניית התובע לניתוח הועלתה פעמים נוספות במהלך אשפוזו ב- 2001 ו- 2002. בהתחשב במצבו הטוב, יחסית, ולאור הסיכון הניתוחי, הומלץ על המשך טיפול שמרני. על פי כל האמור לעיל, ההחלטה לא לבצע ניתוח לקילוף הפריקרד בתובע היתה כנכונה, זאת עקב סיכון ניתוח גבוה ביותר (סביב 20-25%) ולאור השיפור המשמעותי במצבו תוך מתן טיפול תרופתי. פרופ' קפלינסקי ציין בחוות דעתו כי חלק מהחולים משתפרים, אך לא הופכים להיות אסימפטומטיים בעקבות טיפול תרופתי. על פי הנתונים שהובאו לעיל, הגדרה זו נכונה לגבי חולים שעוברים את הניתוח לקילוף הפריקרד ונותרים בחיים. התובע לא רק שנותר בחיים שנים לאחר האבחנה הראשונית של פריקרדיטיס מצרית אלא מצבו הלך והשתפר מבחינה רפואית ותפקודית. בדיעבד , מוכיח מבחן התוצאה כי לא היה מקום להפנותו לניתוח עם סיכון תמותה ניתוחית גבוה ביותר, בהתחשב במצבו באותה עת". בהמשך הוא קובע כי : "אין מקום לדעתי לטענה שביצוע הניתוח לקילוף הפריקרד היה מונע את המשך התקפי פרפור הפרוזדורים אצל התובע". ובאשר לאירוע המוחי הוא מוסיף ואומר: "בנוסף, התובע נחשב לבעל סיכון גבוה לפתח אירוע תסחיפי עקב שילוב של פרפור פרוזדורים, גיל בין 75-65, ירידה בתפקוד החדר השמאלי ויתכן גם אירוע מוחי חולף בעברו. על סמך נתונים אלה ניתן להגדירו כבעל סיכון של כ- 10% לשנה לאירוע תסחיפי סיסטמי. מתן טיפול יעיל בקומודין יכול להוריד סיכון זה לכ- 3% לשנה (ירידה של כ- 70%). התובע לא הקפיד על טיפול מסודר בקומודין ולכן זו הסיבה המרכזית והמכרעת לאירוע המוחי במקרה שלו". 17. בעקבות חוות דעתו של פרופ' קרן, הגיש פרופ' קפלינסקי חוות דעת משלימה (ת/ 3), בה הוא מאשר כי לו התובע היה מנותח במצבו בשנת 1999 הסיכון היה גבוה, אלא שלדעתו, דוקא בשל השיפור במצבו הוא היה מתאים לניתוח. והוא מוסיף ואומר: "ולעניין פרפור הפרוזדורים והאירוע המוחי. נכונה הערתו של ד"ר קרן כי אין עדות מוצקה כי ניתוח הפריקרדיקטומיה ימנע התפתחות פרפור פרוזדורים. מעוט המקרים מונע צבירת ניסיון בסיבוך זה של המחלה. עם זאת אני מציין שוב כי בשלב בו דובר על ניתוח עדיין היה הפרפור התקפי, הווה אומר, אפיזודות של הפרעת קצב עם הפסקות שבהן קצב הלב סדיר. על פי ההיגיון הקליני סביר להניח שקילוף הפריקרד הדלקתי-כרוני שגורם להפרעת הקצב, עשוי להפחית ההתקפים ולמנוע הפיכת ההפרעה לקבועה (שבגין עובדה זו התפתח האירוע המוחי). משהתפתח הפרפור הכרוני, אין ספק כי האירוע המוחי נובע מהתישלובת של הפרעת הקצב ואי דיוק בטיפול נוגד הקרישה". ובסיכום הוא אומר: "מצבו של מר קסלר ב- 1999 חייב ביצוע הניתוח, אי הביצוע גרם ללא ספק להתקדמות המחלה ולו נותח (והסיכון היה סביר) היתה דרגת תפקודו משתפרת באופן משמעותי. ההגיון הקליני גם מאפשר לומר כי היה סיכוי סביר שהפרעת הקצב הכרונית שגרמה לאירוע המוחי היתה לפחות נדחית או אפילו לא מתפתחת בכלל". בחקירתו אישר פרופ' קפלינסקי (עמוד 25) כי רק ב- 80 מתוך 133 חולים שעברו ניתוח לקילוף הפריקרד היה שיפור במצב וכי אחוזי התמותה בניתוח נעים בין 5 ל- 15%. את הסיכוי לשיפור בעקבות הניתוח הוא העריך ב- 65%. באשר לטיפול בקומודין השיב פרופ' קפלינסקי כי חולה שיש לו פרפור פרוזדורים כרוני "יש סכנה גדולה בסדר גודל של 6% לשנה שהוא יפתח אירוע מוחי, שיווצרו קרישי דם ולכן הטיפול בקומודין הוא חד משמעי". באשר לנזק הנוצר כתוצאה מהפסקה הוא השיב כי: "אם הפסיק לתקופה ארוכה ובתוך התקופה הזאת היה לו פרפור פרוזדורים אז בהחלט קיים סיכוי או סיכון שהוא פיתח כבר קרישי דם בפנים. עכשיו, כשמחדשים את הטיפול אז צריך להחזיר את זה שוב ל- INR ב- 2 ו-3 אבל כדי שקריש הדם הזה שנותר במשך שנתיים יעלם, הוא עשוי להעלם כי ברגע שנותנים את הקומודין אז תהליך הקרישה נעצר ותהליך הפירוק של הקרישה הופך להיות יותר בולט ואנחנו לא פעם רואים שהקרישים נעלמים אבל זה לוקח זמן.... בואי לא נשכח שאפילו אנשים עם פרפור כרוני שלא מקבלים קומודין עדיין 94% בשנה לא קורה להם כלום. החיים ברפואה שלנו בהרבה שטחים זה כמו שדה מוקשים, זאת אומרת יש מחלות כמו דלקת של אפנדיקס שאין שיקול דעת, זה צריך לנתח ולהוציא ויש מחלות שבהם החלטה על טיפול היא בהתאם לסיכויים בעתיד. אז פרפור כרוני הם לא יטפלו, כמו שנתתי קודם דוגמא, עדין למעלה מ- 90% לא קורה להם כלום תוך שנה אבל אנחנו יודעים שתחת טיפול מפחיתים את הסיכון בצורה כזו שמספיק לעשות את זה". יחד עם זאת הוא אישר כי גם הטיפול בקומודין לא מאפס את הסיכון אלא רק: "אנחנו מפנים את הפציינט פשוט לשדה מוקשים ששם הצפיפות יותר דלילה". בחקירתו החוזרת השיב פרופ' קפלינסקי כי: "שהקריש החבוי זהה , אם הותחל שבועיים או שבוע יותר מאוחר אני לא חושב שזה היה משנה לגבי העובדה שתוך זמן כל כך קצר היה לו אירוע מוחי. האירוע המוחי הזה שקרה לו לא סביר שניתן היה למנוע את זה על ידי טיפול של ימים ספורים או של שבוע או של 10 ימים לאחר שנתיים של הפסקה". פרופ' קרן השיב בחקירתו באשר לשימוש בקומודין: "בצורה מעשית זה לא גרם לנזק. מעבר לזה, חידוש הקומדין נעשה ב-6 לאוגוסט 2001, שלושה שבועות לפני האירוע המוחי שבגללו אושפז התובע וזהו הזמן המקובל ברפואה והיה גם קודם, אבל על פי מסמך שפורסם....מסמך שאומר שאחרי שמישהו נמצא בפרפור פרוזדורים בתקופה בלתי ידועה ניתן להפוך את קצב הלב מפרפור, מהעליות שמפרפרות לקצב תקין שבו העליות מתכווצות אחרי שלושה שבועות של מתן טיפול בקומדין. זה אומר שהטיפול הזה בעצם אמור למנוע וזה מה שהוא עושה, מונע הופעת קרישי דם, זריקת קרישי דם מהעליות לאיברי הגוף אחרי שלושה שבועות של טיפול בקומדין וזה מה שהוא קיבל, אמור היה לקבל, לפני שאושפז בבית החולים. אבל לבית החולים הוא הגיע כשהוא לא לקח באופן מסודר את הקומדין דבר שמופיע בכתובים וציטטי את זה בחוות דעתי על ידי שני רופאים עצמאיים, לא קיבל את הקומדין בצורה מסודרת, לא לקח את הקומדין." 18. הנתבעת הגישה טופס הפניית חולה לניתוח לב - נ/ 7. על גבי הטופס נרשם "חולה לא רוצה ניתוח". הגב' איבון בוכנר שהיתה מזכירת המחלקה לניתוחי חזה, השיבה בחקירתה כי הרישום הנ"ל לא נערך על ידה אלא על ידי המזכירה הראשית, גב' מריון גולד. ד"ר רוזנפלד השיב בחקירתו הנגדית כי לאחר שמתקבלת בבית חולים כרמל החלטה על ניתוח חולה של המחלקה בבי"ח העמק , נערך מעקב: "כעבור פרק זמן מסויים היינו מקבלים את דוחו"ת הניתוח, זה בדרך כלל זמן קצר אחרי שהניתוח התבצע. היינו בקשר טלפוני די הדוק לגבי כל המקרים שהיוו איזה שהיא בעיה או שהפציינט סירב לבוא לניתוח או שהיתה איזה שהיא בעיה מסויימת בניתוח. בדרך כלל מנהל המחלקה היה מרים אלי טלפון ומעדכן אותי על מה שקרה בניתוח, או היו בעיות מיוחדות או". ד"ר רוזנפלד לא זכר שקיבל דיווח מיוחד על עניינו של התובע. הוא גם לא זכר מתי נודע לו שהתובע מסרב לעבור ניתוח . הוא רק ידע לאמר שהתובע היה "פציינט לא רגיל עם מחלה לא מאד שכיחה אז דנו עליו רבות וזכור לי שהרופאים שראו אותו במרפאות וכו' דיברו על כך שהוא מרגיש יותר טוב, היה איזה שהוא דיווח. אני לא יכול לאמר בדיוק פרטים מתי ואיך אבל ידענו". עוד הוא השיב כי הוחלט להפסיק את הטיפול בקומודין בשנת 1999 מאחר והם שערו כי הניתוח יתבצע בפרק זמן קרוב של שבועיים או שלושה. בהמשך,לאחר שהוצג בפניו כי הטיפול בקומודין הופסק עוד בחודש יוני 1999 וההחלטה על ביצוע הניתוח היתה רק בספטמבר 1999, השיב כי יתכן והפסקת הטיפול נעשתה ליום או יומיים בלבד עד שרמת ה-PT בדם, שכנראה היתה נמוכה, תסתדר. יחד עם זאת, הוא אישר כי הטיפול בקומודין חודש על יוד רק כעבור שנתיים. ד"ר רוזנפלד נשאל שוב מדוע התובע לא נותח, כאשר על פי רישום שלו בכרטיס הרפואי מ- 6.8.01 נרשם שהומלץ על ניתוח, הוצג אך לא קראו לו והשיב כי בשלב הראשון הוא לא נותח כיון שהוא סירב ובהמשך הוא לא נותח מכיון שלא הומלץ . בבית החולים הוא לא ביקר מאז 1999 ועד 2001 ובמהלך כל אותה תקופה הוא ביקר רק בקופת חולים בקהילה ושם נרשם כי הוא מרגיש טוב יותר. הוא אישר כי עד אוגוסט 2001 לא היתה החלטה לא לנתח. 19. ב"כ התובעים טען בסיכומיו כי יש לייחס לנתבעת רשלנות בכך שלא ביצעה את ניתוח קילוף הפריקרד מחד ובכך שלא חידשה את הטיפול בנוגדי הקרישה במשך שנתיים. ב"כ התובעים מבקש לדחות את טענות הנתבעת לפיהן התובע לא נותח כיון שסרב לניתוח, כי לא נותח בשל הסיכון הניתוחי המוגבר ולאור השיפור במצבו. ב"כ התובעים טען כי הנתבעת נמנעה מלהביא עדים רלבנטיים (כמו המזכירה שהיתה אמורה לדאוג לתאום הניתוח והרופאים שטיפלו בתובע) ויש לזקוף זאת לחובתה. עוד טען לענין הרשומות הרפואיות כי בכרטיסו של התובע אין כל רישום על החלטה שלא לנתח את התובע ומדוע ולפיכך הנתבעת לא הרימה את נטל השכנוע להוכחת טענותיה. ב"כ התובע טוען עוד כי יש מקום לתחולת הכלל "הדבר מדבר בעדו". 20. ב"כ הנתבעים טען בסיכומיו כי בנסיבות המקרה אין מקום לתחולת סעיף 41 לפקודת הנזיקין, כי אין כל חסר בתיעוד הרפואי ואין כל חסר ראייתי וכי לגופו של ענין התובע לא נותח כיון שסרב לעבור את הניתוח ובכל מקרה החלטה להמשיך בטיפול שמרני בלבד היתה סבירה ומוצדקת לאור הסיכון הניתוחי. באשר להפסקת הטיפול בקומודין טענה הנתבעת כי אי מתן הקומודין לא גרם לנזק, הטיפול בקומודין חודש בזמן, קודם לארוע המוחי ובכל מקרה יש לייחס לתובע אשם תורם. 21. כאמור, טענתם הראשונה של התובעים היא כי הנתבעת התרשלה בכך שלא בוצע ניתוח קילוף הפריקרד. מאידך, טענה הנתבעת כי הניתוח לא בוצע לאור סרוב התובע וכי ההחלטה שלא לנתח הינה סבירה לאור הסיכון הכרוך בניתוח ולאור השיפור במצבו של התובע. 22. אין מחלוקת בין הצדדים כי כאשר הוחלט לראשונה על הניתוח, בשנת 1999, מצבו הרפואי של התובע היה כזה שהצדיק את ביצועו. ד"ר רוזנפלד, האחראי על הטיפול בתובע בבי"ח העמק, מי שהפנה אותו לביצוע הניתוח בבית חולים "כרמל" ומי שהיה מעורב בקבלת ההחלטה על הצורך בניתוח עם צוות הכירורגים של בית חולים "כרמל", אישר בחקירתו הנגדית כי ביצוע הניתוח היה צפוי תוך שבועיים או שלושה. בנסיבות אלה - כאשר ההחלטה על ביצוע הניתוח היתה מוצדקת במועד בו התקבלה והניתוח לא בוצע במועד שהיה צפוי - ממילא אין רלבנטיות לטענות הנתבעת כי הניתוח לא בוצע עקב הסכנה הכרוכה בו או לאור השיפור העתידי ודין טענות אלה של הנתבעת - להידחות. יתירה מזאת - צודקים התובעים בטענתם כי הנתבעת לא הציגה כל החלטה מאז 1999 ועד 2001 שלא לנתח את התובע ולפיכך, ממילא, לא ניתן לבחון נכונות החלטה שלא התקבלה. למותר לציין שהנתבעת לא זימנה לעדות אף איש צוות רפואי שטיפל בתובע במהלך התקופה מאז הוחלט על הניתוח ועד סמוך לאירוע המוחי , כאשר ד"ר רוזנפלד העלה השערות בלבד אודות מצבו של התובע, אך לא טיפל בו ולא היה מעורב בכל קבלת החלטה על טיפול בו במהלך אותה תקופה. 23. לפיכך - יש לדון אך ורק בטענת הנתבעת לפיה הניתוח לא בוצע עקב סרובו של התובע. בענין זה עומדת מחד טענת הנתבעת לפיה התובע סרב לניתוח, כאשר היא מסתמכת על טופס הצגת חולה לנתוח לב - נ/ 7 - עליו נרשם "חולה לא רוצה ניתוח". ומאידך השיב התובע בחקירתו כי כלל לא נשאל להסכמה ולא הביע סרוב לבצוע הניתוח. בחינת הראיות מעלה כי הנתבעת לא עמדה בנטל להוכיח טענתה אודות סרוב התובע. הגב' איבון בוכנר העידה כי היא לא רשמה מילים אלה על גבי הטופס וכי מדובר בכתב ידה של המזכירה הראשית מריון גולד. הנתבעת אמנם הגישה חוות דעתו של הגרפולוג זמיר (נ/ 10) לפיה קיימת סבירות גבוהה כי משפט זה נכתב על ידי איבון , אך בכל מקרה האחרונה לא אישרה כי שוחחה עם התובע והיה על הנתבעת לפחות לזמן את הגב' גולד לשם קבלת התייחסותה - דבר שלא נעשה. יתירה מזאת, הגב' איבון העידה כי גם כאשר היא שוחחה עם חולה שסרב לעבור ניתוח היא היתה מעבירה את המשך הטיפול בעניינו למזכירה הראשית, גב' גולד - וגם מטעם זה המנעות הנתבעת מלהעידה עומדת בעוכריה. כבר נקבע בע"א 789/89 סמדר עמד נגד קופת חולים, פ"ד מו(1) 712: "....אם לא היה כך למעשה, בידי המשיבה היה לסתור מסקנה זו. כל שהיה עליה לעשות הוא להעיד את אלה שהיו נוכחים וידעו מה קרה. זאת היא נמנעה מלעשות. היא גם לא עמדה בנטל הקל ביותר, להביא הוכחות שיראו הסבר סביר לאשר קרה, הסבר, המתיישב עם שימוש בזהירות ובמיומנות סבירה..." 24. אציין כי התובע אישר בחקירתו הנגדית כי אכן קיבל שיחת טלפון מבית חולים כרמל בעניין הניתוח אך לטענתו, הוא לא נשאל באותה שיחה אם הוא מעוניין לעבור ניתוח אלא נשאל אם עבר ניתוח וענה שלא עבר ניתוח. תשובתו זו תמוהה בעייני. אין זה סביר כי אדם הממתין לניתוח ומקבל טלפון מבית החולים ישיב כי לא עבר ניתוח ולא יביע כל התעניינות מתי הוא צפוי לעבור את הניתוח. יחד עם זאת, בכך אין די על מנת לקבוע כי התובע סרב לעבור את הניתוח. ב"כ הנתבעת הפנה לע"א 119/05 חליפה נגד מדינת ישראל (טרם פורסם), ניתן ביום 10/09/06) וטען כי אין לקבוע רף רשלנות בכך שהרופא לא "נדנד" לחולה לעבור. איני סבורה כי התנהגות התובע יכולה להשליך על רף הרשלנות של הנתבעת כאשר היא החליטה כי על התובע לעבור את הניתוח אך לא דאגה לזמנו. שאלה זו רלבנטית לענין האשם התורם ובכך אדון בהמשך. 25. גם אם הייתי מקבלת את טענת הנתבעת לפיה בשיחה טלפונית עם מזכירה ממחלקת ניתוחי לב הביע התובע את סרובו לביצוע הניתוח - לא היה בכך כדי לפטור את הנתבעת מאחריות, באשר בנסיבות שכאלה חלה חובה על הרופא המטפל לפנות אל תובע, לשמוע הסבריו מדוע הוא מסרב לניתוח, לבחון את מצבו ולהעמידו על הסיכונים שבסרובו - דבר שלא נעשה בפועל. גם ד"ר רוזנפלד עצמו העיד כי על פי הנוהל הוא היה מקבל דיווח ממנהל מחלקת ניתוחי לב על מהלך ניתוח או - במידה וניתוח לא בוצע - מה הגורם לכך ואם היו בעיות מיוחדות - ובעניינו של התובע - הדבר לא נעשה. יחד עם זאת, לא אוכל להמנע מלאמר כי לאור הסיכון הרב שהיה כרוך בעצם ביצוע הניתוח, כפי שפרטו שני המומחים וכפי שיפורט גם בהמשך - ספק רב בעיני, אם ערב הניתוח, כאשר היו מוסברים לתובע הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניתוח והוא היה צריך ליתן הסכמתו מדעת לניתוח - הוא היה מסכים לביצועו (כאשר, כפי שעולה בהמשך הסיכון במצבו של התובע עלה על 15%). 26. אשר על כן - אני קובעת כי הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה את ניתוח קילוף הפריקרד. 27. באשר לטיפול בקומודין - אין מחלוקת כי התובע קיבל קומדין עוד קודם לאירוע המוחי. ביוני 1999 התובע קיבל הוראה להפסיק את השימוש בקומדין ורק ביום 27/08/01 קיבל הוראה לחידוש הקומדין. הנתבעת אינה חולקת על העובדה כי לא היה מקום להפסיק את הטיפול בקומודין למשך שנתיים, אך טוענת כי הטיפול חודש בזמן, קודם לאירוע המוחי. הנתבעת גם חולקת על הקשר הסיבתי בין הנזק לטיפול התרופתי. 28. ראוי להקדים ולציין כי בחוות דעת המומחה מטעם התובעים לא נטען לנזק עקב הפסקת השימוש בקומודין ודוקא המומחה מטעם הנתבעת הוא שקבע בחוות דעתו כי "התובע לא הקפיד על טיפול מסודר בקומודין ולכן זו הסיבה המרכזית והמכרעת לאירוע המוחי במקרה שלו", ולפיכך ניתן לקבוע בודאות כי הנתבעת התרשלה בהפסקת הטיפול בקומודין. מאידך, ראוי גם לציין כי בחוות דעתו הראשונה- ת/ 2 - דוקא פרופ' קפלינסקי ממעיט בחשיבות אי מתן הקומודין, כאשר הוא אומר כי : "באוגוסט 2001 לקה באוטם מוחי על רקע של סתימה באחד מעורקי המח שהתבטא בחולשה של פלג גוף שמאלי כאשר הנזק התרחש באזור טמפורלי - פריאטלי מימין. על פי בדיקת ה- CT מדובר בחסימה של עורק ראשי המוביל לאונה הימנית של המוח. זו יכולה להיות על רקע של טרשת עורקים קשה בעורקי הצואר (אשר לא הודגמה בבדיקת דופלר) והמח, או לחילופין - סתימת העורק על ידי קריש דם אשר מקורו בדרך כלל מתוך חללי הלב. זהו סיבוך אופייני המתרחש אצל הלוקים בפרפור פרוזדורים ובמיוחד כאשר ברקע מחלת לב של ממש וירידה בתפקודו. הטיפול בקומודין מפחית אך אינו מונע לחלוטין את התפתחות הסיבוך הזה". 29. אין מחלוקת כי שלושה שבועות לפני האירוע המוחי נאמר לתובע לחדש את הטיפול בקומודין ומעדות התובע עצמו על דברי ד"ר רוזנפלד ועדותו של ד"ר רוזנפלד - אני משוכנעת כי גם הוסברה לו החיוניות שבלקיחת התרופה והסכנה הכרוכה באי לקיחתה. מעדות התובע גם עולה כי לא נטל את התרופה חרף המלצות ד"ר רוזנפלד ואולם אין בכך די כדי לקבוע כי הטיפול חודש בזמן, באופן שמנתק את הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבעת לארוע המוחי , כיון שבכל מקרה קודם לחידוש הקומודין נדרש לבצע בדיקות מחודשות ועל פי עדותו של פרופ' קפלינסקי גם אם השימוש בקומודין לא היה מאפס את הסיכון - הרי שלא סביר שניתן היה למנוע את האירוע "על ידי טיפול של ימים ספורים או של שבוע או של 10 ימים לאחר שנתיים של הפסקה". אשר עכל כן, אני קובעת כי הנתבעת התרשלה גם באי מתן הקומודין. 30. ואולם, אני מסכימה עם טענת הנתבעת כי יש להטיל על התובע "אשם תורם" בגין היותו "אדיש" לגורלו, אי התעניינותו בכל הנוגע לניתוח וכן בגין אי נטילת הקומודין סמוך לאירוע. התובע טען כי הוא ואשתו התקשרו מספר פעמים לבית חולים העמק וביקשו לקבוע תור לניתוח אולם, בחקירתו הנגדית הוא השיב: "חיכיתי. פעם אחת התקשרתי ופעם גם הלכתי לשם ואמרתי שלא קיבלתי שום דבר, עד היום לא קיבלתי שום דבר..... ש: במשך שנתיים חיכית שיזמנו אותך לניתוח ת: כל הזמן ש: והתקשרת כמה פעמים ת: לא. מה יעזור אם אני אתקשר". על מהותו של האשם התורם עמד כבוד השופט טירקל בע"א 7130/01 - סולל בונה בניין ותשתית בע"מ ואח' נ' יגאל תנעמי ואח' . פ"ד נח(1), 1 ,עמ' 21-22: "האשם התורם מהווה הגנה למזיק לא מפני עצם ה אחריות בנזיקין גופה, אלא מפני החובה לפצות את הניזוק על מלוא נזקו (אנגלרד, ברק וחשין בספרם הנ"ל, בע' 236). בקביעת קיומו של אשם תורם יש תחילה לבחון אם, בנסיבות הענין, נהג הניזוק כאדם אחראי ותוך זהירות סבירה (מבחן האדם הסביר); ואם נמצא שלשאלה זו יש להשיב בשלילה, כי אז תחולק האחריות לפגיעה על פי מבחן האשמה המוסרית, דהיינו, הצבת מעשי הרשלנות של המזיק והניזוק זה מול זה כדי להשוות ולהעריך את מידתם ומשקלם של מעשיו ומחדליו של כל צד". בענייננו - אדישות התובע לגורלו וישיבתו בחיבוק ידיים במשך תקופה של שנתיים, מבלי שהתעניין כלל בניתוח המיועד לו - מהוה עדות לכך שלא נהג כאדם אחראי . אני משוכנעת כי אם היה כרוך בענין אינטרס כלכלי היה התובע דואג לזכויותיו - כך, אם לא היה מקבל שכר ממעבידו היה מתעניין מדוע זה לא שולם וכך - אם היה מזמין מוצר וזה לא היה מסופק לו במועד - היה בודק הסיבות לכך. והנה - דוקא ביקר לאדם ביותר - בריאותו - הוא אינו עושה מאומה, אינו מתעניין מדוע לא נקבע מועד לניתוח, אינו מבקש לקבוע תור ומטיל את האחריות למצבו על אחרים (כל זאת, כאשר הוא מודע, כדבריו, למצבו הבריאותי המעורער ולחשיבות הניתוח שעליו לעבור). בנסיבות אלה - יש לראות בהתנהגותו סטיה מסטנדרט ההתנהגות של האדם הסביר. בע"א 6023/97 - לאה טייג נ' ד"ר ארנסטו גלזר ואח' . פ"ד נג(2), 840 קבע כבוד השופט אנגלרד כי: "המסקנה כי לא היה בתוכן הממצאים משום הטלת חובה על המערערת לפנות ביוזמתה להמשך הטיפול, אינה סוף פסוק בשאלת קיומו של אשם עצמי תורם מצדה. עדיין נשאלת השאלה, האם לא היה על המערערת לפנות לרופא המטפל שלה ולמסור לו העתק מן הממצאים. בית המשפט קבע, כי שלושת העותקים של הממצאים נמסרו לידה של המערערת. מאחר שאינני רואה מקום להתערב בממצא זה של בית משפט קמא, השאלה של חובת מסירה מצד המערערת לידי הרופא המטפל דורשת מענה. לדעתי, אפשר לדרוש מחולה שלידיו נמסרו כל עותקי הממצאים כי ידאג לכך שממצאים אלו יגיעו לידיעת הרופא המטפל. דבר זה נכון כאשר אין ראיה לכך שהחולה יכול היה לסמוך על מסירת אינפורמציה בין הגורמים הרפואיים בדרך אחרת. מסירת כל עותקי הממצא לידי החולה מצביעה על כך - ללא נסיבות נוספות - שהגורמים הרפואיים סומכים על מסירת המידע בידי החולה. כאמור, נוהל זה אינו תקין, אך השאלה היא האם בהתקיים נוהל כזה אין לדרוש מהחולה כי הוא יעמוד בקשר עם הרופא המטפל בעניין זה. לדעתי, אפשר לדרוש בנסיבות אלה מן החולה, כי יצור קשר עם הרופא המטפל כדי לוודא כי הממצאים המצויים בידי החולה ידועים לרופא המטפל. בהמנעות זו מצד המערערת אני רואה אשם עצמי תורם. אני מעריך את האשם העצמי, תוך השוואה לאשם יוצר אחריות מצד המשיבה 2, בשיעור של 15%" ובת.א. (ירושלים) 482/05 פלוני נ. ד"ר כסיף (פסק דין מיום 25.1.07 ) נקבע כי: "הנה כי כן, מדובר במבחן ל"חלוקת האשמה" במקרה שמדובר במוסד רפואי מצד אחד וחולה שאינו בקי ברזי הרפואה מצד שני, הרי שהכוחות אינם שקולים. על החולה לקבל את המידע הדרוש והנחוץ לטיפול שאותו היא מקבלת או אמורה לקבל, בהתאם לרמתה והבנתה למן ההריון הראשון. התובעת עצמה העידה כי במהלך ההריון השני היא זו שהיתה צריכה ליזום קבלת בדיקות והיא זו שהזכירה לד"ר כסיף שיש לבצען. מכאן, שהתובעת היתה עירנית ומעורה בבדיקות ולפיכך היה עליה להתעניין אף באפשרות של היעוץ הגנטי ודיקור מי השפיר והעיתוי לערוך בדיקות אלה". אפשר להשליך בענייננו גם מדיני החוזים כאשר האשם התורם שקול כנגד החובה להקטין את הנזק וכבר נקבע ב ע"א 491/71 - שלמה רוזנר נ' פנינה שטרן . פ"ד כז(1), 78 כי: "צד לחוזה אשר ניזק אינו רשאי לשבת בחיבוק ידיים, כי אם מוטלת עליו "החובה" להפחית את הנזק אשר הצד שכנגד גרם לו. לא עשה כן, אין פוסקים לו את מלוא הנזק שנגרם, אלא רק אותו שיעור שלא היה בידו למנעו, אילו עשה את כל הדרוש כדי להקטין את הנזק. "חובה" במרכאות, שכן למעשה אין זו חובה ממש שעל הפרתה נענשים, אלא המזיק פטור מלפצות את הניזק במידה שזה יכול היה למנוע את הנזק". באשר לקומודין - הן מעדות התובע ואשתו עולה כי התובע היה מודע לחיוניות הטיפול בקומודין וסבורני כי כשם שלא יכול היה להיות אדיש לגורלו באשר למועד הניתוח, כך היה עליו לגלות התעניינות באשר לחידוש הטיפול בקומודין, לאחר שנוכח לדעת כי לא זומן לניתוח והפסקת הקומודין שוב אינה נדרשת. התובע גם גילה אדישות לגורלו כאשר לא נטל את הקומודין סמוך לאירוע המוחי לאחר שקיבל הנחיה מד"ר רוזנפלד לעשות כן , וכאשר הוא עצמו מאשר כי ד"ר רוזנפלד אמר לו "שאני חייב להתחיל קומודין, אחרת אגיע לכסא גלגלים". טענתו כי לא נאמר לו על הדחיפות שבטיפול נדחית על ידי (כאשר הוא אפילו לא זכר אם עשה את הבדיקות הנדרשות או אם החל את הטיפול בקומודין). מכל האמור-אני קובעת כי בנסיבות שבפני יש לייחס לתובע אשם תורם בשעור של 25%. 31. בתצהירו (ת/ 1) הצהיר התובע כי "עד לאירוע המוחי תפקדתי כמו אדם רגיל לכל דבר ותפקדתי באופן מלא ועצמאי...לאחר האירוע המוחי הפכתי לחצי בן אדם וכיום אני מוגבל בכל תפקודי היום-יום". 32. בחוות דעתו - ת/ 2 - קבע פרופ' קפלינסקי כי: "ברור כי התמונה של אי ספיקת הלב, בצקות ברגליים, נוזלים סביב הריאות, חולשה, עייפות, כל אלה היו נעלמים או מוטבים משמעותית בעקבות הניתוח. עתה החליטו הכירורגים כי לאור ה- CVA מר קסלר לא ינותח. הנזק הוא עתה בהיותו נידון להמשיך ולסבול מאי ספיקת הלב כאשר כל זאת יכול היה להיות מוטב משמעותית... ניתוח מוקדם היה מביא לשיפור ניכר בבריאותו של מר קסלר וייתכן ואף מונע את הסיבוך המוחי. כיום סובל מר קסלר מאי ספיקת לב מובהקת ומוגבל מאד בתפקודו היומיומי. התמונה העיקרית הינה של עייפות, חולשה עם סימני גודש במחזור הדם ההקיפי (בצקות, גודש ורידי, כבד מוגדל). תמונה טיפוסית לאי ספיקת לב ימנית הנובעת מפריקרדיטיס מיצרה. על פי נוהל הביטוח הלאומי דרגת נכותו הינה 50% לפי 9(1) ג IV”. בפרק הדן ב"פרשת המקרה" בחוות הדעת, אומר פרופ' קפלינסקי כי: "מדובר בגבר יליד שנת 1935 אשר פיתח בשנות חייו מספר בעיות רפואיות. בשנות השבעים והשמונים היה מספר רב של ביקורים במרפאת קופת חולים עקב תלונות אשר ברובן לא הוסברו. התלונן מדי פעם על כאבי בטן, חולשה ואף על כאבי חזה שלא התבררו על רקע כלילי. התגלתה גם אנמיה שטיבה לא הובהר (ערכים אחרונים תקינים). התפתחה בעבר גם גלאוקומה ונטיה לסכרת". 33. פרופ' קרן, המומחה לקרדיולוגיה מטעם הנתבעת מתאר בחוות דעתו (נ/ 11) את מצב התובע לפני ההחלטה על הניתוח ולאחריו: "אושפז ב- 30.5.99 עקב תלונות של שיעול יבש, קוצר נשימה, נפיחות מתגברת ברגליים. צונתר ונמצא סובל מפריקרדיטיס מיצרית. לכך לוו הגדלה משמעותית של הכבד, טחול, הצטברות נוזל דו צדדי בחלל קרום וירידה בתפקודי הכליות (אובחן כסובל מאי ספיקת כליות כרונית)..... "הטיפול התרופתי שיפר אומנם את מצבו של התובע, אך הוא נותר עם מחלתו הבסיסית - פריקרדיטיס מיצרית, פרפור פרזדורים כרוני ופגיעה קלה-בינונית בתפקוד החדר השמאלי. ממצאים אלה הם הגורמים היום למגבלותיו התפקודיות, כביטוי קליני למהלך הטבעי של מחלתו הבסיסית. הקיפוח הגופני של התובע נובע משילוב של ירידה בדרגה התפקודית ונוכחות פרפור פרוזדורים. אני מעריך את נכותו בשעור של 50% על פי סעיף 9(1)גIV לתקנות המל"ל. נכותו זו נובעת כולה ממחלתו הבסיסית. גם אילו בוצע הניתוח לקילוף הפריקרד והתובע היה שורד את הניתוח ונותר בחיים היה לו סיכון של 33% להשאר עם פגיעה משמעותית בדרגתו התפקודית , וכן היה בסיכון /של 40% להשאר עם פגיעה משמעותית וקבועה בתפקוד הדיאסטולי של הלב. יתכן גם שהיה מפתח החמרה בתפקוד הסיסטולי של הלב עקב פגיעה בשריר בעת הניתוח ויכול היה לפתח פרפור פרוזדורים משני לפגיעה הקובעת בתפקוד הדיאסטולי של הלב. על סמך נתונים אלה אני מעריך שהתובע היה נותר לפחות עם דרגה תפקודית II המתאימה לנכות בשיעור של 40% על פי סעיף לקוי 9(1) ג 3. גם אם היה עובר את הניתוח (ומצליח לשרוד אותו)". בפרק הסיכום הוא קובע כי הסיכון לניתוח היה גבוה ובשים לב לשיפור במצבו - לא היה מקום לבצע את הניתוח. עוד הוא קובע כי קיימת סבירות לקיצור תוחלת החיים המשוערת של התובע בכ- 40% בשים לב למצבו. בחוות דעתו המשלימה של פרופ' קפלינסקי (ת/ 3) הוא מסכים כי הסיכון בניתוח גבוה אך לדעתו, על סמך מחקרים , אין זה נכון לאמר כי מצבו של התובע היה מוטב אך במעט לאחר ניתוח. הוא מביא עבודה לפיה מתוך 133 חולים שנותחו- 32 עברו מדרגה תפקודית 3 ל- 1 , 18 חולים מדרגה 2 לדרגה 1 , 3 חולים מדרגה 4 ל- 1 , חולה אחד מ- 4 ל- 2, אצל 15 חולים לא היה הבדל ו-אצל 5 חולים חלה הרעה במצבם . הוא מסכים כי קיצור תוחלת החיים עקב אי ספיקת לב הינה ידועה ומקובלת אך לדעתו, ההישרדות בחיים לאחר ניתוח מוצלח הרבה יותר טובה. בסיכום הוא קובע כי : "אי ביצוע הניתוח גרם להתקדמות המחלה ולו נותח (והסיכון היה סביר) היתה דרגת תפקודו משתפרת באופן משמעותי. ההגיון הקליני גם מאפשר לאמר כי היה סיכוי סביר שהפרעת הקצב הכרונית שגרמה לאירוע המוחי היתה לפחות נדחית או אפילו לא מתפתחת כלל". באשר לניתוח עצמו הוא אומר בחוות דעתו כי הסיכון הכללי לתמותה עקב הניתוח נעה בין 6-19% ועניינו של התובע ובשים לב למצבו הרפואי "מדובר בסיכון ניתוחי של לפחות 20-25%." באשר לסיכויי ההחלמה הוא מוסיף ואומר: "המהלך לאחר ניתוח פריקרדיקטומיה אינו תמיד שפיר. ההישרדות לטווח ארוך לאחר הניתוח תלויה בגיל החולים בעת הניתוח ובדרגתם התפקודית לפני הניתוח. עשר שנים לאחר הניתוח שרדו 43% מהחולים המבוגרים מגיל 55 לעומת 77% מהחולים שהיו צעירים מגיל זה בעת הניתוח. מבין החולים בדרגה תפקודית ירודה שרדו 20% לעומת 70% מהחולים שהיו בדרגה תפקודית טובה יותר. על פי המאמר המוביל בספרות שפורסם על ידי צוות ממיו-קליניקס ההישרדות לטווח ארוך של 10 שנים, נמוכה משמעותית בחולים שעברו פריקרדייקטומיה מוצלחת לעומת אוכלוסית גיל דומה. מהאוכלוסיה שעברה את הפריקרדייקטומיה שרדו 60% לאחר 10 שנים, לעומת 80% של הישרדות באוכלוסיה הכללית של קבוצת גיל דומה . שליש מהחולים נותרים עם פגיעה קשה בתפקוד או מפתחים מגבלה תפקודית קשה שלא היתה קימת אצלם לפני הניתוח. תופעה זו קשורה לרוב לנזק שנגרם לשריר הלב בעת הניתוח, בנוסף, על פי עבודה נוספת ממיו קליניקס 40% מהחולים נותרים באופן כרוני עם פגיעה קשה במנגנון מילוי החדר (הפרעה קשה בתפקוד הדיאסטולי של הלב ) לאחר הניתוח". בחקירתו הנגדית של פרופ' קפלינסקי הוא אישר כי הסיכון הממוצע לתמותה בניתוח לקילוף הפריקרד הוא בין 5 ל- 15% וכי סיכון זה עולה בשים לב לגילו של החולה ולעובדה שיש לו גורמי סיכון נוספים. פרופ' קפלינסקי אישר כי חלק גדול מהחולים במצבו הלבבי של התובע, שלא נטלו קומודין, לא היו עוברים ארוע מוחי וכי הטיפול כקומודין, כשלעצמו, גם הוא לא היה מונע את האירוע אלא רק מפחית את הסיכון. 34. הנתבעת הוגשה גם חוות דעתו של פרופ' אברהם קוטן, מומחה בתחום האונקולוגי (חוות הדעת מיום 11.12.05). בחוות דעתו הוא מציין כי בשנת 2004 נמצא אצל התובע גידול ממאיר בקיבה. ביום 26.1.05 עבר התובע כריתה תת שלמה של הקיבה. בפרק הסיכום של חוות דעתו הוא קובע כי: "1) התובע לקה בסרטן בדרגת ממאירות גבוהה וסיכויי ריפוי מוגבלים. 2) אין מידע לגבי מעורבותן של בלוטות הלימפה האחור-צפקיות, אשר במהלך הניתוח נצפו כשהן מוגדלות : אם הן חופשיות מגרורות, סיכויי ההשרדות ל- 5 שנים עומדים על 40%, אך במידה והן נגועות - אין שום סיכוי לריפוי ותוחלת חייו של התובע נמדדת בלא יותר משנה - שנתיים". 35. בסיכומיו טען התובע כי "עובר לאירוע היה התובע חולה במחלה קרדיאלית הניתנת לריפוי ותפקד באופן מלא ועצמאי. בשל רשלנותה של הנתבעת החמירה מאד מחלתו הקרדיאלית של התובע ובנוסף לקה באוטם מוחי אשר הותירו עם נכות נוירולוגית צמיתה. השילוב של החמרה במצבו הקרדיאלי והנזקים הנוירולוגיים הפכו את התובע למוגבל ביותר בחיי היום יום ולתלוי בזולת לכל ימיו". התובע מבקש לייחס את כל נזקיו לרשלנות הנתבעת. 36. הנתבעת טענה בסיכומיה כי אין קשר סיבתי בין מצבו של התובע ותפקודו ובין התרשלותה (בהנחה שתוכח התרשלות שכזאת) וכי הנזק שנגרם לו הינו תוצאה של מחלותיו הבסיסיות, ולפיכך - דין התביעה להידחות. לחילופין היא טענה כי אם יקבע שהנתבעת היתה רשלנית וכי קיים קשר סיבתי בין הנזק לרשלנות - הרי שלכל היותר האחרונה רק הגבירה את הסיכון ו/או הפחיתה את סיכויי החלמה בשעור של 5%. 37. אין לי ספק כי רשלנות הנתבעת באי ביצוע הניתוח ובאי מתן הקומודין רק החמירה את מצבו של התובע ואינה הגורם למצב זה. טענתו של התובע כי תפקד כרגיל לפני האירוע, ללא כל מגבלות, נדחית על ידי הן לאור תאור מצבו שחייב ביצוע הניתוח והן לאור תשובתו של פרופ' קפלינסקי, אשר העריך את דרגת החומרה של מחלתו של התובע, כשאובחנה, בשלב של ההחלטה על ביצוע הניתוח בין 3 ל- 4, ובאשר להשלכות דרגת החומרה הוא השיב כי : "בדרגה 1 הוא בעצם יכול להיות א-סימפטומטי. בדרגה 2 יש הגבלה במאמצים מעל ליום יומיים. דרגה 3 יש הגבלה אפילו במאמצים יומיומיים. דרגה 4 יש אפילו הגבלה במנוחה". דהיינו שלא רק שמצבו של התובע לא איפשר תפקוד רגיל, אלא שבשים לב לדרגת החומרה של מחלתו - היתה לו הגבלה אפילו במנוחה. אוסיף ואציין כי רשלנותה של הנתבעת נקבעה בשים לב לחומרת מצבו של התובע ואם אקבל גרסתו כי כלל לא היה מוגבל לפני האירוע המוחי - ממילא גם נשמט הבסיס לתביעתו ככל שהוא מתייחס לאי ביצוע הניתוח שהרי בהעדר הגבלה - ממילא גם הניתוח לא נדרש ולא נגרם לתובע כל נזק עקב אי ביצוע הניתוח. 38. אני סבורה כי עניינו של התובע הולם את זה שנדון על ידי כבוד השופט גרוניס בע"א 8279/02 זאב גולן ואח' נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז"ל ע'י דורה מנחם, תק-על 2006(4), 4160 דהיינו: "המקרה של החמרת מצב קיים משתייך לקבוצת מקרים שהמכנה המשותף להם הינו עמימות עובדתית נופל בגדר "הסיבתיות העמומה". לאור העובדה שלא ניתן לקבוע בודאות מלאה מה הגורם לנזקי התובע - האם אי ביצוע הניתוח החמיר את מצבו, מה התרומה המדויקת של אי מתן הקומודין להתרחשות האירוע המוחי, מה הסיכוי שביצוע הניתוח היה משפר את מצבו של התובע, הסיכון הכרוך בניתוח ומצבו הבריאותי הן קודם לשנת 1999 והן לאחר מכן (גם לאור מחלת הסרטן בה לקה בשנת 2004), אני קובעת על דרך האומדן כי רשלנות הנתבעת, כפי שנקבעה על ידי לעיל, תרמה ל- 50% מנזקיו (בקביעה זו גם לקחתי בחשבון את העובדה שנכותו של התובע הועמדה על 50%). גורם נוסף שלקחתי בחשבון בקביעות "התרומה" הנ"ל הוא הסיכוי שהתובע היה מסרב לעבור את הניתוח לו היה נקבע לו תור לניתוח, הוא היה מוזמן לשיחה עם הרופא המטפל והיו מעמידים אותו על הסיכויים והסיכונים הכרוכים בניתוח. בע"א 4384/90 ואתורי נ' ביה"ח לניאדו ואח', פ"ד נא(2) 173 נאמר: כמבחן 'הסיבה המכרעת' וכמבחן ה'ציפיות', ניצב בית המשפט בפני הצורך להעריך באופן היפותטי כיצד היה נוהג חולה פלוני אילו העמידוהו הרופאים מראש על הסיכון והסיכוי הטמונים בטיפול רפואי מסויים. בכגון דא עשוי ביהמ"ש לשקול ולקבוע, על יסוד מכלול נסיבותיו של המקרה, כיצד עשוי היה החולה להגיב אילו קיבל את המידע והוצב בפני הברירה אם להיזקק לטיפול או להימנע ממנו. לצורך קביעה זו רשאי בית המשפט להיזקק לדרך האומדן השיפוטי ולבסס את הערכתו של ההתנהגות שבנסיבות העניין ניתן היה לצפותה מחולה סביר" בענייננו - לנוכח הסיכון הגבוה הכרוך בניתוח, סיכויי ההצלחה הלא גבוהים של ניתוח שכזה והעובדה שזמן קצר לאחר קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח חל שיפור במצבו של התובע - אני סבורה כי התובע "כחולה סביר", לא היה נותן הסכמתו לניתוח שכזה. לכאורה - לאור קביעה זו, ייתכן והיה מקום לקבוע כי אין קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעת באי ביצוע הניתוח ובין נזקי התובע. לאור העובדה שהנתבעת התרשלה גם באי מתן הקומודין וכל יתר הנסיבות, כפי שפורטו לעיל, לקחתי נסיבה זו כחלק "מהתרומה" בלבד, כאמור לעיל. 39. בתצהיר עדות ראשית של התובע הוא טען, כאמור , כי הוא מוגבל בכל תפקודי היומיום והפך להיות סיעודי התלוי בעזרת אשתו ובני ביתו בכל פעולותיו. כן טען כי מצבו הנפשי קשה. גם אשתו של התובע העידה על קשייו התפקודיים. 40. מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של פרופ' עורי (ת/ 4) שקבע את צרכיו: "צרכיו כפי שנראים לי כיום הם כדלקמן: איבד יכולתו להשתכרות או אף לתעסוקה עקב השילוב של פגיעת המוח, דכאונו ומחלת הלב. בגילו, השכלתו, עיסוקיו הקודמים, ועקב השילוב של ליקוייו אין כל סיכוי להשתלבותו בשוק העבודה התחרותי הפתוח. חייב להימצא במעקב רפואי פנימי, קרדיאלי, עיניים וכל מה שיידרש עוד. הפעלה במסגרת חברתית. ישנה חשיבות רבה להימצאות במסגרת תעסוקתית-מוגנת ו/או חברתית לשם הוצאתו ממעגל הדיכאון והתסכול הרב בו הוא נמצא. עקב דיכאונו ומעגל הייאוש ממנו אינו יוצא, זקוק לייעוץ וטיפול פסיכולוגי. עקב אין אונות המתסכל, יש להיכנס לבירור סקסולוגי לבירור סיבותיו: אורגאני, פסיכולוגי או שילוב ביניהם. ייעוץ דיטטי להורדה במשקל. בכל בעיה שתצוץ (נפילה, החמרת מצב הלב וכיוב') יזקק לכסא גלגלים. כבר היום זקוק לגור בקומת קרקע או בדירה עם מעלית, המותאמת לתנועה של כסא גלגלים. או אז הזדקקותו לעזרת הזולת תגבר. כבר היום זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום יום בסך של כ-2-3 שעות ביום. חייב להיות מוסע ממקום למקום ע"י מונית וע"י זולתו. לא מסוגל לקחת חלק בביצוע מטלות הבית. יעוץ/תמיכה/הכוונה של אשתו ובנו הסובלים ג"כ מן המצב. אחוזי הנכות המתאימים למצבו הם כדלקמן: המיפרזיס 29(1)II 40% אין אונות (יש לבצע בירור עדכני) בשלב זה 24 מתאם (7) 20% דכאון תגובתי וירידה קוגניטיבית 34 ד' 30%. 40. ד"ר לנג, המומחה לשיקום מטעם הנתבעת, קבע בחוות דעתו (נ/ 6): "המשך מעקב וטיפול רפואי בשים לב למחלות הרקע אשר פורט לעיל. עצמאי בטיפול היום יומי. לא זקוק להשגחה. מר קסלר הולך רגיל ולא זקוק לכסא גלגלים. אם נזקק לעזרה במשק בית הדבר נובע מגילו ולא מנכות תפקודית עקב המאורע התוך מוחי. ניידות: יכול לנסוע בתחבורה ציבורית, במוניות, או "שירות" אם הוא בעל רישיון, יכול לנהוג." 41. לא מצאתי כל בסיס לטענת התובע בסיכומיו כי הוא זקוק לעזרת הזולת על בסיס העסקת עובד זר בסך 13,000 ₪ לחודש , כאשר אפילו המומחה השיקומי מטעמו מעמיד את העזרה היומיומית לה זקוק התובע על 2 עד 3 שעות ביום בלבד. 42. גם לא התרשמתי כי לתובע ו/או לאשתו נגרמו הפסדי הכנסות בעקבות התאונה , כאשר התובע פרש לפנסיה לפני התאונה ולאשתו עסק עצמאי , שבאשר להכנסותיו לא הובאו כל ראיות. 43. התובע גם לא הביא כל ראיות באשר לנזקים הכספיים שנגרמו לו ואשר בגינם הוא עותר לפיצוי כספי בסיכומים - הוצאות לטיפולים רפואיים, תרופות , הוצאות לטיפול נפשי , הוצאות לעזרים מיוחדים, הוצאות ניידות מוגברת וכיו"ב. 44. בהתחשב בכל המכלול, וכאשר אני לוקחת בחשבון גם את הפיצוי בגין כאב וסבל מחד ואת הקיצור בתוחלת החיים מאידך - אני מעמידה את נזקיו של התובע (לעבר ולעתיד) על סכום גלובלי של 750,000 ₪. מסכום זה יש להפחית את אשמו התורם של התובע, כאמור לעיל, בסכום 187,500 ₪. 45. התוצאה - אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים את הסך של 562,500 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד והוצאות משפט בסכום כולל של 125,000 ₪ ומע"מ. 46. הנתבעת תשא ביתרת האגרה. רשלנותפיצוייםתביעות רשלנות רפואיתרפואה