פקקת ורידים עמוקה - אבחון

להלן פסק דין בסוגיית אבחון פקקת ורידים עמוקה: פסק דין א. כללי: 1. תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שעילתה רשלנות רפואית, ובטענה, להתרשלות הנתבע על דרך המחדל, בכך שלא אבחן חשד לאירוע DVT (פקקת בוריד עמוק), ברגלו של התובע ותרם בהתרשלותו לנזקים שנגרמו עקב תסחיף ריאתי שהתפתח, בעקבותיו. ב. על העובדות הטענות וההליכים: 2. התובע יליד 1968, נשוי ואב לשני ילדים. הנתבע רופא מוסמך בתחום האורטופדיה המבצע ניתוחים אורטופדים במכון הרפואי וולפסון, בירושלים. על פי הנטען, פנה התובע לנתבע בעקבות כאבים בברך ימין. לאחר שמצא הנתבע חשד לקרע בסהרון (מניסקוס), המליץ לתובע לבצע ניתוח ארתרוסקופייה בברך, וזה בוצע ביום 7/1/02 (להלן: "הניתוח"). התובע זומן לביקורת במרפאת הנתבע, ביום 16/1/02, בשעה 18:30 (להלן: "הבדיקה"). במהלך הבדיקה, התלונן התובע על כאבים חזקים בחלק התחתון של רגל ימין, המלווה בנפיחות של כף הרגל, שהיתה "כחולה, חמה ונפוחה במיוחד" (ס' 5 לתצהיר התובע). והעלה בפניו את האפשרות להמצאותו של קריש דם ברגל. במהלך הבדיקה, מצא הנתבע "התכווצויות בשוק ומעט בחילה (הצדדים חלוקים על המונח "בחילה", לטענת הנתבע התכוון התובע לבחילה ולטענת התובע הכוונה היתה "כחולה"), השוק מעט נפוח ואין עדות לתרומבופלביטיס" (גליון הטיפולים של התובע, צורף כנספח לתצהיר הנתבע). יצויין, כי ביום הבדיקה, חש התובע בכאב בחזה ובקוצר נשימה, שהחלו יום קודם לכן, אלא שלא ציין עובדה זאת בפני הנתבע, שכן לטענתו, לא קישר בין הדברים ואף לא נשאל על ידי הנתבע כל שאלה לעניין כאבים ומחושים נוספים (ס' 5 לתצהיר התובע), הגם שמחושים אלה צויינו בתלונותיו בחדר המיון (נ/4). לאחר הבדיקה, המשיכו והתגברו הכאבים ברגל ובחזה ובמהלך הלילה חש התובע כאבים עזים בצלעות, מלווים בקשיי נשימה כואבים וחמורים. התובע הובהל בדחיפות לבית החולים הדסה הר-הצופים, בירושלים, ביום 17/1/02, בשעה 07:30, שם אובחן מצב של DVT (פקקת בוריד עמוק) (להלן: "אירוע ה-DVT" או "הקריש"). בדיקת סי.טי. ספירלי שעבר, הדגימה תסחיפי ריאה, היקפיים דו צדדיים (להלן: "התסחיף") יחד עם זאת, בבדיקות דם שנעשו, לא נתגלתה נטיה לקרישיות יתר. (העתק מהמסמכים הרפואים, לרבות סיכום המחלה וגליון האישפוז, צורפו לכתב התביעה). התובע קיבל באופן מיידי הפרין לוריד (ת/7) ובהמשך, קומדין ושוחרר מבית החולים כעבור 8 ימים, עם המלצה למנוחה ממושכת והמשך טיפול תרופתי בכדורי קומדין, למשך 7 חודשים ומעקב רפואי מלווה בבדיקות INR. התובע היה באי כושר מלא למשך 38 ימים ואולם, גם לאחר חזרתו לעבודה, קיבל טיפול שוטף בקומדין, במשך כ- 7 חודשים וסבל מתפקוד ירוד ביותר למשך תקופה ארוכה, ונמצא עד היום תחת מעקב ובדיקות בקופת החולים ובבית החולים שערי-צדק. לטענת התובע, הפר הנתבע את חובת הזהירות המושגית והקונקרטית, משלא אבחן במהלך הבדיקה חשד ל- DVT והתרשל בנקיטת אמצעי הזהירות שנדרשו. לטענתו, ידע הנתבע כי קיים סיכוי סביר שלתובע תסמינים של DVT ועל אף האמור לא ביצע בירור שיאמת או ישלול את האפשרות לאירוע ה- DVT ומשלא עשה כן - הפר את חובת הזהירות ועליו לפצותו בגין הנזקים שנגרמו לו בשל רשלנותו. התובע הדגיש כי אילו היה הנתבע מאבחן את אירוע ה- DVT, ניתן היה למנוע את התסחיף והנזק שנגרם בגינו, על ידי הפנייתו בדחיפות לבית החולים, לצורך קבלת טיפול אגרסיבי לפירוק קרישי הדם. 3. לביסוס טענותיו, ביקש התובע לסמוך על שלוש חוות דעת, שערך פרופ' סנדרו, מנהל כירורגיית כלי-דם, בבית החולים סורוקה, אשר נוסף על עדותו, אלה היוו עבורו את "החזית הרפואית", להוכחתן. בחוות דעתו הראשונה, מיום 31/1/03, מצא המומחה כי "...שיעורי סיבוכי DVT בכירורגייה האורטופדית גבוה במיוחד" ועל פי מחקרים, קיימת "...שכיחות גבוהה יחסית של DVT בורידי השוק אחרי ארתרוסקופיות". בהמשך, קבע כי "...בכל מקרה ומקרה שבו עולה חשדו של הרופא, או שתשומת ליבו מופנית על ידי החולה לאפשרות של תסמינים קלינים מסויימים, יכולים להגרם עקב DVT, על האורטופד המומחה הסביר לגלות משנה זהירות ולבצע בירור שיאמת או ישלול את האפשרות שמדובר ב- DVT... נוכח סיבוכים פוטנציאלים של DVT שעלולים להיות מסכני חיים, מומלץ לבצעו בכל עת בו עולה חשד קליני ולו גם הקל שבקלים ל- DVT". המומחה סיכם וקבע כי לתובע "...היה DVT בורידים העמוקים של רגל ימין והם שהיו אחראים לאירוע התסחיף הראיתי ממנו סבל. התעלמותו של האורטופד המטפל מסימנים קלינים מחשידים בבדיקה הגופנית (נפיחות השוק וכיחלון השוק - אשר מהווים נדבכי יסוד לחשד קליני לקיום DVT), התעלמותו מחשד לקיום קרישי דם שמעלה החולה עצמו... חורגים מהתנהגות האורטופד הסביר" (שם). המומחה מצא כי מצבו של התובע בתחום הורידי לא צפוי להשתפר אלא אף להחמיר וקבע כי נותרה לו נכות צמיתה בשיעור של 20 אחוז בתחום הראיתי ו- 10 אחוז נוספים ל"בעייתו הורידית". 4. בהמשך, הוגשה חוות דעתו המשלימה, מיום 5/4/05, שבעיקרה, התייחסה לחוות דעת שהוגשו מטעם הנתבע, להלן ועל פיה, חזר המומחה על עמדתו שלפיה "...שילוב הדברים בקונסטלציה הקלינית צריכה היתה להביא בחשבון גם את האפשרות שמדובר ב- DVT, ומרגע שאבחנה אפשרית זו עולה על הפרק יש לנקוט בבירור המתאים". יחד עם זאת, הודה המומחה כי "...אין אפשרות ודאית לקבוע מתי במדוייק התפתח ה- DVT והסיבוך של התסחיף הראיתי. אולם מרגע שהיה עולה חשד קליני ל- DVT מן הסתם היה נשקל מתן טיפול בנוגדי קרישה. נכון שטיפול כזה אולי לא היה מונע את התסחיף הראיתי אולם היקף הנזק בעקבותיו היה מצטמצם". בהמשך, לאחר שהסכים כי מתן נוגדי קרישה אינם ממיסים קרישים קיימים, הוסיף, "...נתינתם מוקדם מגבילה את גודלו הסופי של התסחיף הריאתי אשר מורכב בסופו של דבר מגרעין בסיסי שנדד דרך מחזור הדם אל עורקי הריאה ואשר עליו "התלבש" קריש טרי. תוספת קריש טרי זה היא שניתנת למזעור על ידי טיפול הולם ובמועד בנוגדי קרישה". בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' בס, להלן, הוסיף המומחה, "...אילו היה החשד הקליני קיים ניתן היה לבצע בדיקת הדמייה דחופה בו ביום או לחילופין עד לבדיקה למחרת היום להתחיל ללא שיהוי טיפול תרופתי מיידי שכן במתן הטיפול התרופתי הנכון יש תגובה מיידית". לסיכום, חזר וקבע כי התובע סבל מפקקת בוריד הפופליטאלי מימין כמקור לתסחיפים הראיתיים והוסיף, כי "...אין בידינו כלים לנבא מה היה קורה לו היה מר כהן מאובחן ומטופל זמן קצר אחרי ביקורתו אצל ד"ר מן. על התהייה, האם היתה נמנעת התמונה הקלינית של התסחיף, האם היתה התמונה קלה יותר או שמא היתה מתפתחת כפי שהתפתחה אין תשובה". יחד עם זאת, הדגיש, כי "...בעיני זו גם לא השאלה. השאלה היא האם היה מקום לחשד קליני שמר כהן סובל מ- DVT והאם ננקטו בנסיבות העניין כל האמצעים לאבחון ולטיפול. על שאלה זו אני סבור כי התשובה שלילית". בהמשך, הוגשה חוות דעת משלימה נוספת, מיום 5/11/05, שעיקרה, התייחסות לעניינים שעלו בחוות הדעת המשלימות מטעם מומחי הנתבעים ובגדרה, חזר המומחה על עמדתו, שלפיה, היה מקום לחשד קליני שהתובע סובל מ- DVT וכי לא ננקטו כל האמצעים לבירור החשד, האמור. 5. בכתב הגנתו, כפר הנתבע בטענות התובע, לעניין רשלנותו וטען, כי הטיפול שניתן לתובע היה טיפול סביר ומקובל וכי הבדיקה הקלינית שביצע, שללה המצאות קרישי דם בורידים העמוקים. הנתבע הוסיף וטען כי אין קשר סיבתי בין רשלנותו הנטענת לנזק, שכן התסחיף נגרם בשל אירוע ה-DVT שנוצר בעקבות הניתוח ואף אם היה מפנה את התובע לביצוע בירור, לנוכח קיומו של חשש ל- DVT, לא היה בכך כדי למנוע את התסחיף והנזק הנטען, שנגרם. הנתבע הדגיש, כי מהמסמכים הרפואיים עולה כי התובע סבל מכאבים בחזה וקוצר נשימה יום וחצי או יומיים קודם לפנייתו לבית-החולים ומכאן, שהתסחיף נגרם בטרם הבדיקה וממילא לא היה ניתן למונעו ומכל מקום, הכחיש כי נותר לתובע נזק כלשהו בעקבותיו. 6. לביסוס טענות הנתבע, הוגשו 3 חוות דעת: הראשונה, מטעם ד"ר פרנקל, מומחה בתחום האורטופדיה, מיום 9/6/04 ועל פיה, קבע המומחה כי התפתחות DVT לאחר ניתוח ארתרוסקופי בברך, הינה סיבוך ידוע, אך נדיר וכי הממצא שמצא הנתבע במהלך הבדיקה שערך לתובע בעניין נפיחות קלה בשוק, הינו שכיח מאוד לאחר ניתוחים ארתרוסקופיים בברך ולא צריך היה לעורר חשד, לנוכח העובדה שהתובע אינו נמנה עם קבוצת האנשים בעלי סיכון לפתח את הסיבוך הנ"ל וכי בזמן הבדיקה שלאחר הניתוח היו הסימנים הקלינים ברגל רגילים ומתאימים מאוד לאלו הנצפים באופן שכיח לאחר ניתוחים ארתרוסקופיים. המומחה הוסיף, כי לנוכח הסימפטומים שהופיעו יום וחצי לפני אשפוזו של התובע, ניתן להניח כי התסחיף הופיע בסמוך למועד הבדיקה ולא ניתן היה לשנות מהותית את המהלך. השניה, מטעם פרופ' בס, מומחה בתחום כירורגיית כלי-דם, מיום 13/6/04 ועל פיה, קבע המומחה כי השכיחות להופעת פקקת ורידים עמוקה לאחר ניתוחי ארתרוסקופייה של הברך, הינה בשיעור נמוך וכך גם לעניין שיעור השכיחות של התסחיף הריאתי. יחד עם זאת, סבר המומחה כי הנתבע "...צריך לחשוב על אפשרות תאורטית של DVT בעת הבדיקה... והוא אכן חשב על כך אבל פסל את האפשרות על הבסיס של הבדיקה הקלינית". המומחה הוסיף, שההמלצה לטיפול באמצעות אספירין וחבישה אלסטית הינה סבירה ולא היה מקום להתחיל טיפול מיידי בהפרין, לנוכח סיכון של דימום באזור הניתוח (סיכון אותו שלל פרופ' סנדרו בחוות דעתו המשלימה, לנוכח חלוף הזמן של כ- 10 ימים מיום הניתוח ועד למועד הבדיקה) והעיקר, טיפול מיידי בהפרין - לא היה משנה את מהלך המחלה, כיוון שהכאבים בחזה התחילו כ- 3 שעות לאחר הבדיקה והטיפול הוא יעיל רק לאחר מספר שעות וממילא התסחיף היה מגיע לריאה בכל מקרה. בסיכום הדגיש המומחה, כי במהלך הבדיקה, שקל הנתבע אפשרות ל- DVT, אך אפשרות זו נפסלה על בסיס קליני ועל אף האמור, ניתן טיפול באספירין, שהוא הטיפול המקובל גם במקרה של קריש. לעניין שיעור הנכות, שמצא פרופ' סנדרו, בקשר לורידי הרגליים, קבע, "...ממצא זה של דליות אין לו שום קשר לפקקת" ומכל מקום, אחוז הנכות המתאים הינו בשיעור 0%. בחוות הדעת השלישית, מטעם ד"ר בן-דב, מומחה למחלות ריאה ועל פיה, קבע המומחה כי "...גם אם אבחנת קיום קרישים ברגל היתה נעשית מיידית בעת בדיקתו של דר' מן ב- 16/1/02 לא היה בכך כדי לשנות את המהלך, ולא ניתן היה למנוע נדידת הקרישים לריאה... מכאן כי בעת הבדיקה כבר "נגזר" על הקרישים להנתק ולנדוד". המומחה הוסיף, כי הטיפול המקובל בנוגדי קרישה מסוג הפרין וקומדין "...אינו ממיס קרישים קיימים אלא מונע התפתחות קרישים חדשים ואם היו קרישים ברגל ב- 16/1/02, גם התחלה מיידית של טיפול בהפרין לא היתה משפיעה על קיומן או על הסיכוי לנדידתם". המומחה הדגיש, כי מכל מקום "...לא נותר בכלי הדם בריאות נזק שרידי בעקבות התסחיפים. אלה נספגו במלואם. קביעה זו נסמכת על שתי בדיקות סי.טי. אשר העלו העדר קרישים ועל בדיקת הדפוסיה אשר תקינותה מצביעה על מצב תקין של מיטת כלי הדם בריאה, דהיינו, על אי קיום נזק משמעותי עקב התסחיפים" והוסיף, כי "... הנסיגה המלאה של התסחיפים אינה חריגה, אלא הינה הכלל. זוהי תגובת הגוף בלמעלה מ- 99.55% משיעור המקרים מתסחיפים... בהעדר שרידים לתסחיפים, אין בתסחיפים (אשר אינם קיימים) כדי להשפיע על תפקודו של מר כהן... על כן להערכתי לא קיימת נכות, נשימתית או אחרת הנובעת מהתסחיפים (שאינם עוד)". 7. במהלך הדיון הוגשו חוות דעת משלימות, מטעם פרופ' בס וד"ר בן-דב, שעיקרם, מענה והתייחסות לחוות דעתו של פרופ' סנדרו. בתמצית, המחלוקת שבין פרופ' סנדרו לפרופ' בס, הינה לעניין מיקום ה- DVT, האם בורידי הסובך בלבד, כפי שסבר פרופ' בס (שלעניין זה, לדעתו, די היה בטיפול באספירין), או בוריד הפופליטאלי, כפי שסבר פרופ' סנדרו (שלעניין זה, היה צורך בהפנייה מיידית לבית החולים וטיפול בנוגדי קרישה). בחוות דעתו המשלימה של ד"ר בן-דב, התייחס המומחה לעניין סברתו של פרופ' סנדרו, שלפיה, טיפול מוקדם עשוי היה להביא לידי מזעור גודל הקריש וסבר, כי מדובר בהשערה בלבד ו"...בכל מקרה לא היה הדבר מביא לידי שינוי משמעותי במהלך השלב החריף ובוודאי שלא היה מושג שינוי במהלך הכרוני, שהרי ממילא התקיימה החלמה מלאה של כלי הדם הריאתיים מן הקרישים". בהמשך, לא הסכים עם פרופ' סנדרו "...כי טיפול מוקדם היה מביא אולי לידי מהלך קליני "קל יותר"", שהרי הבדיקות הרפואיות "...העידו על ספיגה מלאה של הקרישים. על כן ניתן לקבוע כי לא נותר נזק כלשהו בעל משמעות בכלי הדם של הריאה". בסיכום, הדגיש, כי התובע "...החלים לחלוטין מתסחיפי הריאה, דהיינו אלה נספגו לחלוטין וכיום איננו סובל מכל מחלה תסחיפית חריפה או כרונית בריאות או מסיבוכים של מחלה כזו בריאותיו, על כן תפקודו מבחינה זו צפוי שיהיה נורמלי". 8. הצדדים הגישו את עדויותיהם הראשיות של בתצהירים. בתצהירו, חזר התובע על גרסתו, לעניין נסיבות מהלך הבדיקה ותלונותיו על כאבים חזקים בחלק התחתון של הרגל, המלווים בנפיחות (ס' 9) והאפשרות להמצאותו של קריש דם ברגל (ס' 10). בתצהיר נוסף, לעניין הנזק, השלים את גרסתו באשר להפסד השתכרותו בעבר ובעתיד. לעומתו, חזר הנתבע בתצהירו על גרסתו, שלפיה, התלונן התובע על תחושת התכווצויות בשוק ומעט בחילה בלבד וכי נמצאה נפיחות קלה בשוק, שכיחה במקרים שלאחר ארתרוסקופייה ובהמשך, לאחר שבדק את התובע, לא מצא סימנים המחשידים קיומו של תרומבופיליטיס והכל, כפי שנרשם בגליון הטיפולים של התובע (ס' 4). יחד עם זאת, הוסיף, כי המליץ לתובע ליטול אספירין לטיפול בכאב ומתוך כוונה למנוע ולטפל בתרומבופיליטיס, במידה ובכל זאת התופעה הזאת קיימת אצל התובע (ס' 7). העדים נחקרו על תצהיריהם והמומחים על חוות דעתם ולאחריהם, הוגשו סיכומי הצדדים, והתיק הובא בפניי למתן פסק דין, כדלקמן. ג. גדר המחלוקת - הכרעה בתמצית: 9. מעיון בכתבי הטענות ומהראיות שהובאו, עולה כי אירוע ה- DVT והתסחיף, נגרמו עקב הניתוח (ס' 11 לסיכומי התובע), ובעניינו, לא מיוחסת לנתבע רשלנות (פרוט' מיום 17.10.065 עמ' 3 ש' 9-13). לפיכך, אין להדרש לטענות התובע, בסיכומיו (ס' 34, 40-48), לעניין הניתוח והנסיבות שקדמו לביצועו, מחמת העדר רלוונטיות. גדר המחלוקת, בעניין אחריות הנתבע, נוגעת לטענה, כי הנתבע התרשל, בשעה שלא איבחן במהלך הבדיקה, חשד ל- DVT ולא נקט בפעולות המתחייבות, בנסיבות העניין, שעיקרן, הפנייה מיידית של התובע לבית-החולים וקבלת טיפול מיידי בנוגדי קרישה (ס' 26-29 לכתב התביעה, ס' 31 לסיכומי התובע), וכפועל יוצא, מנע את האפשרות להקטנת הנזק (ס' 114-117 שם). יאמר מיד, כי לאחר שבחנתי את מכלול הראיות הרלוונטיות, התרשמתי מעדויות העדים, חוות דעת המומחים וחקירתם, שוכנעתי כי התובע הניח תשתית ראייתית מספקת, לביסוס טענתו, לעניין חובת הנתבע כלפיו, לצפות את האפשרות להתרחשות ארוע ה- DVT והתרשלותו, על דרך המחדל, בכך שלא אבחן את החשד לקיומו ונמנע, על אף שמצא תסמינים רלוונטים, משמעותיים, מלנקוט בחקירה ודרישה נאותה לבירורו. הנתבע הסתפק בבדיקה קלינית, בלבד ושלל על פיה את האפשרות לקריש, תוך שנמנע מלשאול את התובע שאלות על תלונות רלוונטיות נוספות, מקום שהיה עליו, בנסיבות העניין, לעשות כן ולאחר שהיה בתשובות התובע, כדי לבסס את החשד והפנייתו, באופן מיידי, לבית חולים להמשך בירור וקבלת טיפול כמתחייב ממצבו. התרשלותו של הנתבע גרמה להחמרת מצבו של התובע, אשר התבטאה במניעת השיפור שניתן היה להשיג במצבו, אילו התובע היה נשלח באופן מיידי לחדר המיון ומקבל טיפול בנוגדי קרישה, שהיה מונע את גידול הקריש. ודוק - אין מדובר במצב שבו כל אשר הוכח הוא, שאבחון במועד היה עשוי להביא, בהסתברות מסויימת, לשיפור במצב התובע, אלא שבענייננו הוכח, במידה הדרושה, כי אלמלא ההתרשלות, היה מושג השיפור האמור. לפיכך, אינני נדרש לשאלת קיומו של הקשר הסיבתי, אשר בא על סיפוקו, מקום בו הוכח כי ההתרשלות גרמה לנזק כלשהו, אף אם זה איננו מסויים ולא ניתן להגדרה ברורה ומדוייקת. אמנם, אין חולק כי חלק מנזקו של התובע היה קיים אף אלמלא ההתרשלות (לנוכח הניתוח - ואירוע ה- DVT שהתפתח בעקבותיו והתסחיף, לאחריו) ואילו רק חלקו האחר, נבע כתוצאה ממנה; ואכן, ישנו קושי מובנה להפריד בין שני החלקים וקיימת עמימות עובדתית, בעניין גודל הנזק שניתן לייחס להתרשלות הנתבע. במצב דברים זה לא הוכיח התובע את היקף נזקו, דהיינו, את שיעור השיפור שניתן היה להשיג במצבו אלמלא התרשלות הנתבע, על פי מאזן ההסתברויות הרגיל. אולם על אף האמור, הגעתי לכלל מסקנה, בין היתר בשל שיקולים של צדק והגינות, כי העמימות העובדתית, בקשר לגודל הנזק, שנגרם בשל ההתרשלות, מצדיקה, בנסיבות העניין, פסיקת פיצוי על דרך האומדנה ובסכום גלובלי, להלן. מאידך, לא מצאתי טעם של ממש, להטיל על הנתבע את האחריות למלוא הנזק, מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי, במובנה הדיוני. 10. מתכונת הדיון תהיה כדלקמן: תחילה, תובא המסגרת הנורמטיבית והראייתית, לעניין יסודות החובה וההתרשלות. בהמשך, נדרש לעניין יסוד הקשר הסיבתי (העובדתי) והפתרון הראוי בענייננו לעמימות העובדתית, בקשר לגודלו של הנזק ונסיים, בקביעת גובה הנזק והפיצוי לתובע. ד. על חובת הזהירות: כללי: 11. סעיפים 35 ו- 36 לפקודת הנזיקין קובעים את יסודותיה של עוולת הרשלנות והם: חובת זהירות, התרשלות וגרימת נזק. סעיף 36 קובע את היסוד הראשון לפיו, האחריות לרשלנות מותנית בכך, כי על המזיק תוטל חובה כלפי הניזוק שלא להתרשל כלפיו. החובה הינה כללית ומוטלת כלפי כל אדם, "... כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים, במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל". 12. חובת הזהירות המושגית רואה במבחן הציפיות את התשובה לקיום חובת הזהירות ומשיבה לשאלה, האם ביחס לסיכון מסוים קיימת חובת זהירות מושגית. חובת הזהירות הקונקרטית משיבה לשאלה, האם בנסיבות המקרה הקונקרטי וביחס לניזוק מסוים קיימת חובת זהירות. באשר לחובת הזהירות המושגית קיימת הבחנה לעניין סוגי המזיקים אליהם משתייך המזיק לבין סוגי הנזקים אליהם משתייך הניזוק והאם קיימים ביניהם יחסי "רעות", לעניין סוג הפעילות שהתרחשה ולעניין סוגי הנזקים שנגרמו לניזוק ובאשר לחובה הקונקרטית ההבחנה הינה לעניין הפעילות המסוימת והנזק הספציפי שנגרם. במסגרת חובת הזהירות המושגית הבחינה מופשטת ועוסקת בקטגוריה של מזיקים, ניזוקים, נזקים ופעולות מזיקות. במסגרת חובת הזהירות הקונקרטית, הבחינה נעשית על יסוד עובדות המקרה הנדון, על פי מבחן הציפיות ובנסיבות המקרה הספציפי. 13. אף כי קיימת חובת זהירות מושגית, לא תוטל אחריות ברשלנות אלא לאחר שתיבחן השאלה, אם מוטלת על המזיק חובת זהירות קונקרטית - כלפי ניזוק מסויים. לשון אחר "...עדיין קמה ועומדת השאלה הנוספת, אם בין המזיק הספציפי לבין הניזוק הספציפי, בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, קיימת חובת זהירות קונקרטית בגין הנזק הספציפי שהתרחש" (ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון פ"ד לט (1), 113, 128). כמו חובת הזהירות המושגית, כך גם חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת על פי מבחן הצפיות. השאלה האם אדם סביר יכול היה לצפות - בנסיבותיו המיוחדות של המקרה - את התרחשות הנזק ואם כן, האם אדם סביר צריך היה, כעניין שבמדיניות משפטית ראויה, לצפות התרחשותו של אותו נזק. השאלה הראשונה - טכנית במהותה והשניה - נורמטיבית באופיה וגם כאן הכלל הוא כי אין לדרוש מאדם לצפות במישור הנורמטיבי את מה שלא ניתן לצפות במישור הטכני וכי אם לא קיימים שיקולים מיוחדים, מקום בו קיימת צפיות טכנית, תהיה חובה לצפיה נורמטיבית. יחד עם זאת, גזירת הצפיות הנורמטיבית מן הצפיות הטכנית אינה אוטומטית ונקבעת על פי שיקולים שבמדיניות משפטית (ע"א 243/83 לעיל, עמ' 129, ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי פ"ד מח (3), 45, 65). 14. הצדדים אינם חלוקים באשר לקיומה של חובת זהירות מושגית, אשר מטבע הדברים מתקיימת בין רופא לבין מטופל, אלא שגדר המחלוקת כאמור, נסובה על קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית. הכללים בדבר קביעת חובת זהירות קונקרטית בין רופא למטופל מתפתחים ממקרה למקרה והשאלה מתי ובאיזה נסיבות קיימת התרשלות מקצועית של רופא, הינה עניין לבתי המשפט ולא מדובר בשאלה מדעית הנתונה לחוות דעת של רופאים (ע"א 5586/03 ד"ר לארי פרימונט נ' פלוני - טרם פורסם). יסוד ההתרשלות מבוסס על עקרון הסבירות, אשר שואל באלו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין. השיקולים בקביעת החובה הינם רבים ומגוונים ויש להיזהר מקביעת התרשלות, מקום בו נעשתה טעות בשיקול דעת וזאת, על מנת להמנע "מאפקט צינון" והרתעת יתר. מאידך, יש להדגיש כי החולה מפקיד את גופו בידי הרופא ויש לו ציפייה מוצדקת שזה יעשה כל שביכולתו כדי למנוע תקלה או פגיעה כתוצאה מהטיפול (ע"א 612/78 פאר נ' ד"ר קופר פ"ד לה (1), 720, 727-726). עוד נקבע, לענייננו, כי רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו, כי אם עליו לברר ולחקור גם אחר ממצאים נוספים נדרשים לצורך קבלת ההחלטה וכל זאת, בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, שכן קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים שניתן וצריך היה לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו (ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב פ"ד לט (3), 253, 262, ע"א 1884/93 פרופ' דינבר נ' עזבון המנוח זלמן יערי ז"ל פ"ד נ (2), 605, 609). מן הכלל אל הפרט: 15. בענייננו, טוען התובע, כי ממצאי הבדיקה צריכים היו לעורר את החשד, בפני הנתבע, בדבר קיום אפשרות לאירוע ה - DVT. בתצהירו ובחקירתו, העיד התובע, כי במהלך הבדיקה, התלונן על כאבים חזקים ואף העלה את הסברה בדבר קריש דם ובלשונו, "...הרגשתי שאני לא יכול לדרוך על הרגל, הרגל היתה חמה, נפוחה, השוק היה כחול והיו לי כאבים חזקים" (פרוט' מיום 23/1/07, עמ' 14, ש' 29-28). בחוות דעתו ובחקירתו, סבר פרופ' סנדרו כי תסמינים של כאבים או נפיחות, הינם סימנים מחשידים ל-DVT ועל הנתבע היה לנקוט באמצעים שונים לבירורם (פרוט’ מיום 17.10.06 עמ' 8 ש' 24-26, עמ' 9 ש' 13) ובמקרה דנא, לשלוח את התובע לחדר מיון (שם, ש' 26-27). ד"ר פרנקל בחקירתו, הסכים כי הסימנים המעידים על אפשרות ל- DVT הינם נפיחות (פרוט' מיום 30/1/07, עמ' 8, ש' 9) וכאבים (שם, עמ' 10, ש' 18) וסבר, בנסיבות אלו ולנוכח הרישום בגליון הטיפולים של התובע, כי הנתבע היה מודע לאפשרות של DVT ובלשונו, "...אני יודע שהוא חשב על זה, אין ספק" (עמ' 12, ש' 8-7) והדגיש, שאילו הנתבע היה יודע כי התובע סובל ממיחושים בחזה ומקוצר נשימה, הדבר היה מסייע באבחנת החשד ל- DVT. מכל מקום, הסכים "...שהיה צורך לברר בכיוון הזה" (עמ' 15, ש' 23) ובתשובה לשאלה, האם היה עליו "לשאול שאלות נוספות", השיב "...נכון" (עמ' 16, ש' 1) והבהיר "...אם היה כאב חזק הייתי מחפש אולי עוד צעד קדימה, הייתי אולי מעלה את האפשרות" (עמ' 24, ש' 15-14), כאשר, "...כאב הוא האקסטרה שאני צריך כדי להדליק לי מנורה" (שם, ש' 24). לעניין האמצעים שצריך היה לנקוט במקום בו קיים חשד ל- DVT, הוסיף, כי היה צריך להפנות את התובע באופן מיידי לחדר מיון (עמ' 23, ש' 8). מחקירת פרופ' בס עולה כי גם הוא סבר שנפיחות וכאבים ברגל, מצביעים על חשד ל- DVT (פרוט' מיום 12/4/07, עמ' 6, ש' 6, 16) וכאשר ישנם כאבים בחזה, יש להפנות באופן מיידי לחדר מיון (עמ' 12, ש' 17). בתשובה לשאלה, השיב, "...אם הוא היה מתלונן באותו יום על כאבים בחזה אצל ד"ר מן... אז ד"ר מן צריך לחשוב שיש לחולה איזשהו דבר חריג בצורה קיצונית מספיק בשביל להפנות אותו לחדר מיון לבירור של מערכות הלב הריאה קרישת הדם ועוד כמה דברים" (עמ' 24, ש' 11-5). ד"ר בן-דב, אישר בחקירתו, בתשובה לשאלה, כי מקום בו נבדק חשד מסויים לסיבוכים, יש חשיבות לדיבוב החולה בקשר למצבו הכללי ובלשונו: "...בוודאי, צריך לשאול את החולה, מה השאלה, זה אלף בית" (פרוט' מיום 30/1/07, עמ' 54, ש' 11) ובהמשך, בקשר לאבחנה לתסחיף ריאתי, הוסיף, "...בוודאי, אלף בית, אנמנזה רפואית זה אלף בית, תשעים אחוז מהאבחנה" (עמ' 54, ש' 15-14). 16. גם הנתבע הודה בחקירתו, שהיה ער לאפשרות של DVT, "...כיוון שהמשמעויות הן גבוהות, אנחנו שומרים את זה מאחורי המחשבה" (פרוט' מיום 12/4/07, עמ' 64, ש' 12-11) ובהמשך, "...בדקתי המצאותו של DVT" (עמ' 68, ש' 13-12). בתשובה לשאלה, בעניין הרישום בגליון הטיפולים של התובע, שעל פיו מצא במהלך הבדיקה כי, לתובע "מעט בחילה", השיב, "...אני הנחתי קרוב לוודאי שזה בגלל הכאבים" (עמ' 69, ש' 12-11). בעניין התנהלותו במהלך הבדיקה, בקשר לשאלות ששאל את התובע, השיב, "...אני שואל דברים רגילים שואל מה שלומך, איך אתה מסתדר... אין לי שאלות ספציפיות לשאול" (עמ' 71, ש' 3-1) ולעניין הערתו, כי אין עדות לתרומבופלביטיס והאם הדבר נעשה מיוזמתו או בשל הערת התובע, השיב, שאינו זוכר (שם, ש' 22) ומכל מקום, הסכים כי "...ברגע שאתה רואה שוק שהיא נפוחה... אחד הדברים שאתה שולל זה הדבר ה- DVT" (עמ' 72, ש' 21-18). בתשובה לשאלה, "...אם אתה כבר בודק עדות ל- DVT יש אולי מקום לשאול גם על זה?" השיב, "...אני לא בטוח. אני לא בטוח. השאלה היא טובה" (עמ' 75, ש' 3-1) והוסיף, "...גם היום לא הייתי שואל את זה נאמר כך" (שם, ש' 13-12). אם כן, הנתבע הודה שהיה ער לאפשרות של DVT ואף נתן לתובע מרשם אספירין "...הוא טוב גם למנוע או לטפל במידה של DVT כזה ישנו וודאי שידעתי" (עמ' 79, ש' 21-20, עמ' 80, ש' 7). עוד הודה, "...אם הייתי חושב שיש DVT הייתי שולח למיון" (עמ' 81, ש' 7). 17. הינה כי כן, מעדויות הצדדים וחקירת המומחים עולה, כי הנתבע היה מודע לאפשרות קיומו של אירוע ה-DVT, בין אם על יסוד התסמינים שמצא בבדיקה, שעניינם: כאבים ונפיחות בשוק (עליהם אין חולק - סיכומי הנתבע עמ' 17, ס' 118) ובין אם על יסוד הערת התובע בדבר האפשרות לקריש. הנני מקבל את עמדתו של פרופ' סנדרו, שלפיה, נפיחות בשוק (אף אם היא קלה) וכאבים, הם סימנים מחשידים, בנסיבות העניין, ל-DVT (בשים לב למהות הפרוצדורה הרפואית שעבר התובע ומיקום התסמינים), ודי בהם כדי לעורר את הצורך בהמשך בירור, בעניינם. אין חולק כי גם הנתבע סבר שיש לערוך בירור, ואולם, לדידו די היה בבדיקה הקלינית שערך (ס' 119 לסיכומיו), שלאחריה שלל את החשד ל-DVT. הנתבע לא סבר שיש מקום, לנוכח הממצאים שעלו בבדיקה, לשאול את התובע שאלות נוספות, בטרם הגיע למסקנה בדבר העדר עדות לתרומבופלביטיס והסתפק בבדיקה הקלינית ומשעשה כן, התרשל, שכן לא היה בה די וצריך היה, בנסיבות העניין ולנוכח התסמינים שמצא להמשיך, לחקור ולברר, אם אין מדובר בחשד מבוסס ל- DVT (ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל פ"ד נד (2), 38, 42, מול האות ז', להלן: "עניין גיל") ולשאול, אצל התובע, על תלונות רלוונטיות נוספות. אילו היה נוהג כך קרוב לודאי שהתובע היה מתלונן בפניו על מיחושים בחזה ועל קוצר נשימה, ואין חולק כי בנסיבות אלו, לנוכח תלונותיו הנוספות והיותן סימנים מובהקים לאפשרות של DVT, היתה מתחייבת הפנייתו המיידית של התובע לבית החולים. 18. מכאן, אינני נזקק לטענות התובע, בעניין חובת הרישום ותיעוד מהלך הבדיקה (ס' 64-74, לסיכומיו), כמו גם לעניין משקלו העודף (ס' 38-40, שם) ואף לא לעניין המחלוקת שנפלה בין הצדדים, לעניין הרישום בגליון הטיפולים של התובע, בקשר למונח "בחילה/כחולה" ומאידך, להצגה מפורטת של גרסאות הצדדים וניתוחם הדקדקני (ס' 116-39 לסיכומי הנתבע), שכן די בתסמינים שהתגלו, כדי לבסס את חובת הנתבע לחקור ולדרוש בתלונות רלוונטיות נוספות, אפשריות, של התובע, והתרשלותו הוכחה, לנוכח מחדלו מלעשות כן. אמת, התובע לא התלונן על המיחושים וקוצר נשימה ואולם, הנני סבור כי על אף האמור, היה על הנתבע, לנוכח התסמינים שהתגלו ומודעותו לאפשרות של אירוע DVT, לשאול מיוזמתו, את התובע, שאלות נוספות. "...הנני סבור כי סטנדרט התנהגות סביר ומקצועי, מצד רופא - מנתח מחייב הצגת שאלות הנוגעות לעברו של המטופל בתחום הנפשי" (בענייננו, תלונות רלוונטיות לאירוע אפשרי של DVT- מ.ב.) ומשלא עשה כן - התרשל (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל פ"ד מה (5) 276, 289, המובא בסיכומי התובע). ודוק - הנני מוכן להניח לטובת הנתבע שלא היתה מוטלת עליו חובה להפנות את התובע לבית חולים, רק על יסוד התסמינים שנגלו בבדיקה, הגם שהינם סימנים משמעותיים, אך ייתכן ולא דרמטיים, המחייבים הפניה מיידית לבית חולים (ס' 155-57 לסיכומיו). אולם, בנסיבות העניין, די היה בהם כדי להטיל עליו את החובה לערוך בירור נוסף, בשקידה ראויה ובמאמץ סביר ולא להסתפק בבדיקה קלינית. חובתו של הנתבע, היתה לא להסתמך רק על העובדות שנגלו בפניו, במהלך הבדיקה, אלא, לנוכח טיבם של התסמינים, היה עליו לחקור, לדרוש ולברר את כל העובדות הרלוונטיות ובענייננו, נדרש הוא להתאים את שאלותיו לנסיבות העניין ולטיפול הנדרש, בהתאם לסטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא באותה סיטואציה (ע"א 5586/03 לעיל, פיסקה 17 סיפא) ולשאול על תלונות אפשריות, נוספות של התובע, (ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד פ"ד נב (4) 849, המובא אף הוא, יחד עם פסיקה נוספת, בסיכומי התובע, שם). 19. יצויין כי הפסיקה לעניין חובת הרופא "לחקור ולדרוש", שהובאה בסיכומי התובע, הינה רלוונטית, שכן, שלא כפי שנטען (ס' 160 לסיכומי הנתבע), הנתבע חשד בדבר קיומו של DVT, אם כי סבר, כי די בבדיקה הקלינית שערך כדי לעמוד "בחובת הבירור" ולא כך הוא. בנסיבות אלה, אינני מקבל את טענות הנתבע (ס' 180-174 לסיכומיו), כי לא היה מקום לשאול את התובע בעניין "המיחושים בחזה", שכן, כפי שהובהר לעיל, לנוכח טיבו של העניין והחשד המדובר ובעיקר, בשים לב לתסמינים שנמצאו ברגלו של התובע, היה עליו לחקור ולדרוש גם בכיוון של התפתחות ארוע אפשרי של DVT, כדי לשלול את האפשרות לקיומו ושאלה, בעניין כאבים בכלל ומיחושים בחזה, בפרט בהיותם תסמין מובהק לקריש, הינה מתחייבת בנסיבות העניין. לפיכך, הנני קובע כי הנתבע יכול וצריך היה לצפות את האפשרות לאירוע ה - DVT והתרחשות הנזק לאחריו (וכל שעליו לצפות הוא את התרחשות הנזק "בקווים כלליים" - ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה, פ"ד לח(3) 1, 9, ע"א 2061/90 מרצ'לי נ' מדינת ישראל פ"ד מז (1) 802) ולהפנות את התובע באופן מיידי לבית-החולים ומשלא עשה כן - הפר את חובת הזהירות הקונקרטית. בעניין זה יוער, כי אינני נזקק למחלוקת שנפלה בין המומחים לכלי הדם, לעניין מיקום הקריש, בין אם בוריד הסובך או בוריד הפופליטאלי, שכן אין חולק כי לא ניתן היה לאבחן את מיקומו המדויק בדרך של בדיקה קלינית בלבד, ממילא היה על הנתבע להניח בנסיבות אלו, את האפשרות החמורה יותר, לאפשרות של DVT בורידים העמוקים, ולהפנות את התובע להמשך בירור וקבלת טיפול בהתאם, כמתחייב ממצבו (בעניין זה, מקובלים עלי טענות התובע בסיכומיו, ס' 108-98, לרבות הפסיקה המובאת שם). לאחר שקבעתי כי הנתבע הפר את חובת הזהירות הקונקרטית והתרשל, על דרך המחדל, בשעה שלא אבחן חשד לאירוע ה - DVT, ולא הפנה את התובע, באופן מיידי לבית החולים, לצורך המשך בירור וקבלת טיפול מתאים, נמצא כי שניים מיסודות עוולת הרשלנות הוכחו בענייננו (יסוד החובה ויסוד ההתרשלות) ומכאן, עלינו להדרש כעת, לעניין יסוד הקשר הסיבתי (העובדתי), שבין ההתרשלות לנזק. ה. על יסוד הקשר הסיבתי: 20. השאלה הראשונה המתעוררת הינה, האם הוכח כי התרשלות הנתבע גרמה לתובע נזק כלשהוא, שאם לא כן, יש לדחות את התובענה, שהרי ברגיל צריך התובע להוכיח, על פי מאזן ההסתברויות את יסוד הגרימה (למעט בנסיבות של "סיבתיות עמומה", שמכוחה ניתן להטיל אחריות יחסית על פי הסתברות בלבד (ע"א 7375/02 בית חולים כרמל נ' מלול, תק-על 2005(1) 4239, ע"א 2299/03 מדינת ישראל נ. טרלובסקי, תק-על 2007(1) 788), סוגיה שאינה מתעוררת במקרה שלפנינו). בעניין זה טוען הנתבע, כי עובר לבדיקה, ניתק הקריש ממקומו, וגרם לתסחיף הריאתי ומשכך, לא היה בהפנית התובע לבית החולים כדי לשנות מהנזק הנטען שנגרם לו בריאותיו (ס' 239-236, לסיכומיו). לעומתו, טוען התובע, כי הפניה מוקדמת לבית החולים (כ-12 שעות לערך) וקבלת טיפול מיידי בהפרין (כפי שניתן לתובע מיד עם קבלתו לבית החולים - כעולה מגליון האישפוז) היה מונע את החמרת מצבו וכפועל יוצא, מקטין את הנזק. בחקירתו חזר פרופ' סנדרו על עמדתו, כפי שהובא בחוות דעתו, שלפיה הגם שהנזק נגרם מהתסחיף הראשוני, ניתן היה למנוע בטיפול מתאים את גידולו, ובלשונו "... הסבירות שטיפול במועד היה מקטין את הנזק, הוא בעיני גבוה... הסבירות בעיני, שהקדמת טיפול - היתה מפחיתה את הנזק" (פרוט’ מיום 17.10.06 עמ' 11 ש' 9-12). המומחה הוסיף בחקירתו שהשפעת הטיפול בהפרין הינה "בתוך דקות ספורות" (שם, ש' 14) והבהיר כי כאבי התובע במועד שקדם לבדיקה מלמדים על "קרישים קטנים שיום וחצי לפני כן נדדו לריאות וגרמו לתופעות קליניות ואחרות" ואולם הדגיש, "זה לא אומר שטיפול במועד הביקורת אצל הנתבע לא היה מועיל כדי למנוע את גדילתם או גדילת קרישים נוספים" (שם, ש' 7-9). מחקירת מומחה הנתבע, ד"ר בן דב, עולה, כי עמדתו איננה סותרת באופן ממשי את עמדתו של פרופ' סנדרו, ואף הוא הסכים כי "הטיפול מטרתו למנוע את הקריש הבא ולמנוע את גדילת הקריש" (פרוט’ מיום 30.1.07 עמ' 63 ש' 24-23) והודה, כי הגם שלא ניתן לטפל בקריש "אפשר למנוע את גדילתו" (שם, עמ' 64 ש' 10). למעשה אישר, כי "יכול להיות שהוא קצת גדל, בוודאי" (ש' 16), אם כי הדגיש שאין בכך כדי ללמד על קיומו של נזק בכלל, זאת לנוכח ספיקת הקריש בריאותיו (עמ' 70). לעניין הנזק, נדרש בהמשך ואולם, לעניין יסוד הגרימה, די לי בעמדתו המסתברת של פרופ' סנדרו, אשר לא נסתרה, עולה בקנה אחד עם מכלול הראיות והשכל הישר וככזו, מקובלת עליי. אכן נכון, מהראיות עולה כי מצבו של התובע היה טוב יותר אילו אובחן במועד על ידי הנתבע, וכי התרשלות הנתבע היא שגרמה להחמרת מצבו, אשר התבטאה במניעת השיפור שניתן היה להשיג אילו היה התובע מאובחן במועד. מכאן, שדרישת הקשר הסיבתי באה על סיפוקה, שכן כדי לקיים את יסוד הקשר הסיבתי, הניזוק איננו נדרש להוכיח קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין חלק מוגדר מתוך נזקו ודי בכך שיוכיח כי ההתרשלות כלפיו גרמה לו נזק כלשהו ובכך עמד התובע ויצא ידי חובתו לעניין יסוד הקשר הסיבתי. 21. אם כן, בפנינו סיטואציה, בה נגרם חלקו של הנזק על ידי הנתבע, וחלקו האחר על ידי גורם חף שאיננו בר אחריות. לשון אחר, חלק מסויים מנזקו של התובע היה קיים אף אילמלא ההתרשלות (עקב הניתוח, ה-DVT שהתפתח בעקבותיו, והתסחיף לאחריו), ואילו חלקו האחר, נבע כתוצאה ממנה. הקושי שמתעורר נוגע להפרדה בין שני החלקים הנזכרים. ברי, כי הנתבע חב אך ביחס לאותו חלק מהנזק אשר נבע כתוצאה מהתרשלותו. יחד עם זאת, התובע לא הביא כל ראיה לעניין שיעור הנזק אשר נגרם עקב ההתרשלות. הסיטואציה בה קיימת יחידת נזק אחת, אשר חלקה האחד נגרם על ידי גורם עוולתי ואילו חלקה האחר, נובע מגורם חף, שאינו עוולתי, מהווה דוגמא למצבים המתאפיינים על ידי קיומה של עמימות עובדתית (ע"א 8279/02 גולן נ' עזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל, תק-על 2006(4) 4160, להלן: "עניין גולן"). סוגיית העמימות העובדתית בקשר לגודל הנזק, מתעוררת, מקום בו הוכיח התובע כי חלק מנזקו נבע כתוצאה מהתרשלות הנתבע, הגם שגודלו לא הוכח באופן מדוייק. במקרים אלו, כאשר אין יודעים מהו חלקו של הנתבע מול חלקם של הגורמים האחרים, עולה השאלה בדבר הפתרונות האפשריים שניתן להחיל במקרים השונים. הפתרון המוצע על ידי התובע, בסיכומיו (סע' 120-121), עניינו בדרך שנקבעה בע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3), 284, 293 - 296 (להלן: "הלכת נגר") שלפיה ובשל טיבו של הנזק והקושי המובנה לקבוע את חלקו של המזיק מתוך הנזק הכולל, יש מקום לחרוג מן הכללים הראייתיים הרגילים ולהעביר את נטל השכנוע, בעניין היקף הנזק שנגרם, בשל התרשלות הנתבע, אל כתפי הנתבע וזאת, לנוכח "הנזק הראייתי", שגרם, בנוסף לנזק הממשי, בעטיה של ההתרשלות, בכך שמנע מהתובע את האפשרות להוכיח את חלקו בנזק הכולל. הגישה לפיה יועבר נטל השכנוע על הנתבע, מקום שזה גרם נזק ראייתי, אומצה בעקבות הלכת נגר, בשורה ארוכה של פסקי דין (ראה עניין גולן, לעיל, פסקאות 17-16) ולכאורה, פתרון זה מתאים לענייננו, שכן ההצדקה העיקרית לתחולתו, הינה מקום בו לא ניתן לקבוע, אף לא בדרך של השערה, מה היקף הנזק, לו אחראי המעוול (הלכת נגר, עמ' 293). יחד עם זאת, נדמה, כי שיקולים שבמדיניות משפטית, שעיקרם צדק והגינות, כמו גם שיקולים דיוניים, הכרוכים בהתנהלות התובעים, מכריעים את הכף לפתרון אחר. מטעם דיוני, התובע לא הביא כל ראיה לכך שקיים קושי משמעותי וממשי להוכיח את שיעור הנזק, אשר נגרם לו כתוצאה מההתרשלות וכי התנהגות הנתבע היא שיצרה את אותו קושי ממשי להוכיח את היקפו (שהרי מומחה התובע, פרופ' סנדרו, סבר בחוות דעתו "שאין זאת השאלה"). לשון אחר, התובע לא הניח תשתית ראייתית מספקת, המצדיקה את העברת נטל השכנוע ונמנע מלהביא כל ראיה שבכוחה לתחם את שיעור הנזק ומאידך, לא הוכיח כי העמימות העובדתית היא שמנעה ממנו לעשות כן, תחת מחדליו שלו בניהול ההליך המשפטי ומשכך, לזקוף זאת לחובתו. מטעם מהותי, שלא מצאתי שיש מקום לעשות כן, בשל חלקו השולי של הנתבע בנזק, אשר העברת הנטל אל כתפיו, בנסיבות העניין, תגרום לתוצאה הכרוכה בפיצוי יתר של התובע וב"הענשה" של הנתבע, שלא בצדק (לדיון מפורט בעניין השיקולים להעברת נטל השיכנוע בנסיבות של עמימות עובדתית, ראה פסק דינו של השופט גרוניס בענין גולן, לעיל, פיסקאות 27-18). 22. הנני סבור, כי הפתרון הראוי והמוצדק בענייננו הוא בפסיקה על דרך האומדנה, באשר זו מתחשבת באינטרסים של שני הצדדים ומתחייבת משיקולים של צדק והגינות (עניין גולן, לעיל, פיסקה 9). בית המשפט נקט בדרך האומדנה לא פעם. כך למשל בעניין גיל לעיל, נגרם איחור משמעותי באבחון גידול בראש התובעת, עקב התרשלות רפואית. במהלך התקופה בין המועד בו היה על הרופאה לאבחן את הגידול עד למועד בו נתגלה בפועל, חלה החמרה במצבה של התובעת. בית המשפט פסק כי "...כשקיים קושי רב להחליט מהו חלקה של הרשלנות בגרימת הנזק... אין מנוס מלקבוע את שיעור התרומה של רשלנות הרופאה לגובה הנזק על דרך האומדנה" (שם, עמ' 46 מול פיסקה ז') וקבע על דרך האומדנה, ללא בסיס ראייתי, את הנזק שנגרם בשל רשלנות הרופאה, בשיעור של 30% מהיקף הנזק הכולל של התובעת (עניין גיל, עמ' 47 מול פיסקה א'). כך בעניין גיל וכך גם בעניינים דומים אחרים (כפי שפורטו והובאו בעניין גולן, פיסקה 29). לטעמי, ראוי לנקוט בדרך דומה גם במקרה שלפנינו. הנזק של התובע בעקבות אירוע ה - DVT , אינו ניתן לחלוקה מוחשית, ולא קיימת אפשרות ממשית לקבוע באופן מדוייק מה היה היקף השיפור אצל התובע אלמלא ההתרשלות (יצויין, כי הנתבע נמנע אף הוא מלהביא כל ראיה לעניין היקף הנזק שנגרם בשל התרשלותו הנטענת). זאת ועוד, בשים לב לטיבו של הנזק, להלן, שעיקרו נזק כללי בגין כאב וסבל, שקביעתו נעשית תדיר על דרך האומדנה (ע"א 180/88 עוזרי נ' שרופי, תק-על 90(3) 606, פסקה 4, ע"א 283/89 עירית חיפה נ' מוסקוביץ, פ"ד מז(2) 718, 732), אין לומר כי לא ניתן להעריך את הנזק כלל וכי לא קיימת "נקודת אחיזה מינימלית ולו בדל ראיה עליה יכול בית המשפט להישען בהערכתו" (עניין גולן, פסקה 31) ונדמה, כי יש בסיס ראייתי מספיק כדי להעריך ולאמוד אל הנזק. מכאן, הנני סבור כי יש לקבוע את שיעור התרומה של הנתבע לגובה הנזק על דרך האומדנה וזה יקבע, להלן ובשים לב לגובה הנזק הכולל. ו. על הנזק: 23. לצורך הוכחת טענותיו לעניין הנזק, מבקש התובע לסמוך על שיעור נכותו הרפואית, כפי שקבע פרופ' סנדרו, על פיה, נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור של 20% בתחום הריאתי. יחד עם זאת, הודה פרופ' סנדרו, בחקירתו, כי "…אני מסכים שמומחיותו של מומחה לריאות עולה על שלי בעניין הנזק לריאות" (פרוט' מיום 17.10.06 עמ' 12 ש' 6) ואכן, שלא כמו התובע, סומך הנתבע, לעניין התחום הריאתי, על חוות דעתו של ד"ר בן דוב, מומחה בתחום הריאות, אשר קבע, כי התסחיף נספג בריאותיו של התובע ונעלם לחלוטין. המומחה נחקר על חוות דעתו, והגם שמצא שינויים מזעריים בתפקודי הריאה של התובע (אותם העריך בשיעור של 5%) הדגיש, בהמשך, כי אין ליחס להם כל משמעות תפקודית (פרוט' הדיון מיום 30.1.07 עמ' 70 ש' 24-15, עמ' 71, ש' 14-1). סברתו של ד"ר בן דוב מקובלת עליי ועדיפה על פני דעתו של פרופ' סנדרו, בעיקר, מהטעם כי האבחנה הדרושה לענייננו הינה בתחום הריאתי (ע"א 7950/02 קלישבסקי נ' לוי - טרם פורסם). יוער, כי עמדתו של ד"ר בן דוב, לגבי קשיים מסויימים שמצא בתפקודי הריאה של התובע (כמו למשל אבחנת אסטמה ו-COPT), ככל שהם קיימים, אינם קשורים להתרשלות הנתבע והתסחיף שנגרם בשל אירוע ה- DVT וגם בעניין זה, מקובלת עלי חוות דעתו, אשר שללה כל קשר סיבתי בינם לעניייננו (פרוט' מיום 30.1.07 עמ' 28 ש' 17, עמ' 31 ש' 20, עמ' 32 ש' 7-6, עמ' 39 ש' 16 - עמ' 4 ש' 3) וזאת, לנוכח מומחיותו בתחום ומשלא הובאה כל חוות דעת אחרת, סותרת. ודוק - התובע בחר שלא להביא חוות דעת מטעמו בתחום הריאתי ומשכך, לא ניתן היה לעמת את עמדתו של ד"ר בן דוב עם מומחה התובע. ד"ר בן דוב הותיר רושם מהימן ביותר, עדותו היתה שוטפת וקולחת, הגיונית ומתיישבת עם המסמכים הרפואיים וקוהרנטית לכל אורכה. בנסיבות אלה, הנני מקבל את עמדתו, לעניין ניתוח המסמכים הרפואים (עמ' 39-36), כמו גם לעניין נכותו הנטענת של התובע, בריאותיו וקובע, כי לא נותרה לתובע כל נכות בתחום הריאתי וטענות הנתבע, בעניין זה בסיכומיו (ס' 254-243) מקובלות עליי. כך לעניין הריאות וגם כך לעניין כלי הדם, באשר נראה כי בעניין זה, לא יכול להיות חולק, כי ככל שנותר נזק לתובע ברגליו, בשל אי ספיקת כלי דם בינונית, אין קשר סיבתי בין הנזק הנטען, ברגליו לבין התרשלות הנתבע. התובע עבר את אירוע ה - DVT עקב הניתוח, ופרופ' סנדרו בחקירתו הודה כי לא ניתן היה למנוע את הנזק לורידים (ולמצער, להקטינו) אף אם התובע היה נשלח באופן מיידי לבית החולים (פרוט’ מיום 17.10.06 עמ' 12 ש' 1-4), ומכאן, שאף אם נותרה נכות צמיתה לתובע בשל מצב הורידים, זו אינה קשורה להתרשלות הנתבע, ודין הטענה בעניין זה להידחות (לעניין זה ראה את עדותו של פרופ' בס בחקירתו -פרוט' מיום 12.4.07 עמ' 44 ש' 19, אשר שלל את הקשר הסיבתי). למעלה מן הצורך, יוער, כי פרופ' בס, קבע בחוות דעתו, כי הגם שנותרה לתובע ברגליו "נפיחות קלה ללא דליות משמעותיות", זו לא הותירה לתובע כל נכות צמיתה ומכל מקום, איננה תפקודית (שם, עמ' 38 ש' 20-24) וככל שהדבר דרוש, שוכנעתי להעדיף את דעתו של פרופ' בס, שאין לטענות בורידיו של התובע כל משמעותית תפקודית. זאת ועוד, גם טענות התובע, בסיכומיו (ס' 167-171), לעניין הנזק שנותר "בתחום האורטופדי" דינן להידחות, מחמת העדר רלוונטיות, שכן, כפי שקבעתי לעיל, גדר המחלוקת עניינה בהתרשלות הנתבע במהלך הבדיקה, בלבד ומשלא הועלתה בכתב התביעה, טענת רשלנות כנגד הנתבע בקשר לניתוח, יש לדחות את טענותיו בסיכומיו, לעניין "נזקיו האורטופדים". 24. סיכומו של דבר, לתובע לא נותרה נכות צמיתה בשל התרשלות הנתבע (וגם לא בשל אירוע ה DVT, בכללותו) ומשכך, יש לדחות את כל טענותיו לעניין נזקיו הכלליים, בעתיד (הוצאות רפואיות, עזרת צד ג' ואובדן השתכרות). זאת ועוד, גם נזקיו המיוחדים, לעבר (הפסד השתכרות, הוצאות ועזרת צד ג' ונזקיו הכלליים, בגין כאב וסבל, נגרמו, בעיקר, בשל אירוע ה- DVT שהתפתח לאחר הניתוח והתסחיף בעקבותיו, וחלק זה מהווה גורם חף מבחינת הנתבע, שאין להטיל עליו את חובת הפיצוי, בגינו. למעשה, חלקו של הנתבע בנזק הכולל הינו אך בשל העדר השיפור שנמנע מהתובע, עקב הגעתו המאוחרת לבית החולים וזה, קטן ביותר והגם ששוכנעתי, כי לנתבע תרומה מסויימת לנזק, הנני סבור, שיש להעריך, בנסיבות העניין, את הפיצוי בגינה, בדרך של קביעת סכום גלובלי, צנוע, המשקף את מידת הנזק שנגרם וגם בעניין זה, טענות הנתבע, בסיכומיו (ס' 283-256) מקובלות עליי, בעיקרן (ראה והשווה: ע"א 8388/99 הסנה נ' בן ארי פ"ד נו(4) 689, 710). כללם של דברים, לאחר שבחנתי את מכלול הראיות הרלוונטיות ולנוכח כל האמור לעיל, הנני פוסק לתובע פיצוי בסך כולל של 30,000 ₪ כשסכום זה משוערך ונושא ריבית ליום פסק הדין. ז. סוף דבר, 25. התובע עבר ניתוח ארתרוסקופייה בברך ימין, שלאחריה נוצר קריש בוריד עמוק ברגלו, שגרם לתסחיף ראיתי. התובע זומן לביקורת אצל הנתבע, מספר ימים לאחר הניתוח, ובמהלך הבדיקה לא אובחן חשד ל- DVT. מהראיות שהובאו בפני, שוכנעתי, כי הנתבע הפר את חובת הזהירות הקונקרטית כלפי התובע, והתרשל, בכך, שלא אבחן חשד לקריש ולא הפנה את התובע לבית החולים להמשך בירור וקבלת טיפול מיידי, כמתחייב. התרשלות הנתבע גרמה להחמרת מצבו של התובע, אשר התבטאה במניעת השיפור שניתן היה להשיג אילו התובע היה נשלח באופן מיידי לחדר המיון, ומקבל טיפול בנוגדי קרישה, שהיה מונע את גידול הקריש. יחד עם זאת, אין חולק כי התובע איננו מייחס אחריות לנתבע, בעניין הניתוח, אשר גרם להתפתחות אירוע ה- DVT והתסחיף בעקבותיו וממילא, חלק עיקרי ומשמעותי מהנזק הינו בבחינת גורם חף שאיננו באחריות הנתבע. בנסיבות אלו, והגם שהנתבע תרם תרומה מסויימת ושולית לנזק הכולל, קבעתי, את הפיצוי בגינה על דרך האומדנה, בסכום גלובלי ובשיעור צנוע, בשים לב לגובה הנזק (משלא נותרה לתובע נכות צמיתה) וחלקו הקטן של הנתבע. יחד עם זאת, בנסיבות העניין ומשקבעתי כי הנתבע התרשל, לא מצאתי מקום לזקוף לחובת התובע את הפער שבין הפיצוי שדרש, לבין זה שנפסק בפועל ולהטיל עליו את תשלום הוצאות המשפט של הנתבע, כולן או חלקן. מאידך, לא מצאתי מקום להטיל על הנתבע את מלוא הוצאות משפט התובע. 26. לפיכך, הנני מחייב את הנתבע לשלם לתובע את הסך של 30,000 ₪ בצירוף הוצאות המשפט בסך של 7,500 ₪, וכן שכר טרחת עורך דין בשיעור של 20% בתוספת מע"מ כחוק, והכל, בתוך 30 יום. רשלנות רפואית (באבחון)תביעות רשלנות רפואית