רשלנות רפואית - אשם תורם

פסק-דין השופט ח' מלצר: לפנינו ערעורים הדדיים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב' השופט מ' דרורי), שהוגשו על-ידי קופת חולים לאומית (המערערת ב-ע"א 2813/06 והמשיבה ב-ע"א 2917/06; להלן: המערערת) מזה ועל-ידי גב' צ' ז' (המשיבה ב-ע"א 2813/06 והמערערת ב-ע"א 2917/06; להלן: המשיבה) מזה. בפסק הדין נקבע כי המערערת התרשלה בטיפולה במשיבה, באופן שהביא לכריתת אחת מכליותיה של המשיבה ולנזקים נוספים. המערערת חויבה בפיצוי המשיבה בשיעור של 70% מנזקיה, לנוכח אשם תורם כדי 30% לקרות הנזק, שנקבע כי המשיבה נושאת בו. המערערת משיגה על עצם הטלת האחריות עליה. הן המערערת - כטענה חלופית בלבד - הן המשיבה מערערות, באופנים נוגדים, על שיעור האשם התורם שיוחס למשיבה, וכן על גובה הפיצויים שנפסקו לטובתה. תמצית העובדות הצריכות לעניין וההליכים בבית המשפט המחוזי המשיבה, ילידת שנת 1945, היא מזכירה וקלדנית בבית משפט במקצועה. היא טופלה בענייניה הרפואיים אצל המערערת החל משנת 1990. סוף מעשה הוא זה: בתאריך 3.3.1998 בוצעה במשיבה בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת), שבגדרה אובחנו אצלה פגיעה בתפקוד הכליה השמאלית וקיום של אבן בשופכן (הצינור המחבר בין הכליה לבין שלפוחית השתן). ניסיון לריסוק האבן כשל מחמת דלקת בכלייתה של המשיבה. בתאריך 20.4.1998 עברה המשיבה ניתוח להסרת הכליה השמאלית, שחדלה בינתיים מלתפקד. בניתוח אף הוסרה הצלע השמאלית התחתונה של המשיבה, נגרם לה בקע במפשעה, והיא סבלה מפגיעה עצבית, שגרמה לה כאב רב. מכאן תביעת המשיבה, שבמסגרתה טענה כי המערערת ורופאיה הם האחראים לכך שבמשך תקופה ארוכה לא זוהתה החסימה החלקית, ואחר-כך - המלאה בשופכן, שהביאה לבסוף לאובדן הכליה. שני רופאי המערערת, שכלפיהם הפנו המשיבה והמומחים מטעמה את עיקר ביקורתם, היו רופאת המשפחה ד"ר מה-נעים, שאת מרפאתה פקדה המשיבה תדיר החל מן המחצית השניה של שנת 1996, והאורולוג ד"ר וינר, שקודם לאבחון מחלתה ביקרה אותו המשיבה פעם אחת, בחודש נובמבר 1997 (הערה: המשיבה ביקרה אצל אותו רופא שוב לאחר גילוי האבן בבדיקת ה-CT, אך עניין זה איננו רלבנטי לסוגיות שבמחלוקת). מן הרישומים הרפואיים של המערערת בעניינה של המשיבה עולה כי עוד קודם לשנת 1996 סבלה המשיבה ממחלות וממיחושים שונים, והיא התלוננה, בין השאר, על מצב נפשי ירוד, קשיים ומכאובים במערכת העיכול ובמערכת דרכי השתן, וכן על כאבי גב קשים. כאבים אחרונים אלה יוחסו לעבודתה של המשיבה כקלדנית בבית משפט (שטופלו גם בעבר). החל מן המחצית השניה של שנת 1996 ביקרה המשיבה כחמש-עשרה פעמים במרפאתה של ד"ר מה-נעים, והמשיכה להלין על חוליים שונים, דוגמת שיעול, הקאות, כאבי גרון, ראש, עיניים ופרקים, בעית זיכרון, חום, צמרמורת, דיכאון וחרדה. השאלה האם המשיבה הלינה גם על כאב במותן ועל תסמינים נוספים, היכולים להעיד על בעיה בכלייתה - נותרה במחלוקת. המשיבה נשלחה, בין היתר, לבדיקת שתן (שבה נמצאו עקבות של דם בשתן בכמות מעטה), כמו גם לטיפול גניקולוגי וכן לטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי, שאין חולק כי המשיבה בחרה שלא לפנות אליהם. באוקטובר 1997 פנתה המשיבה לאורתופד ד"ר אמיר בתלונות על כאבים שונים, והופנתה על-ידיו לבדיקות דם ומיפוי עצמות. בתאריך 4.11.1997 (ארבעה חודשים לפני גילוי האבן בשופכן), כאשר היא מצוידת בתוצאת הבדיקה של מיפוי עצמות, פנתה המשיבה לאורולוג ד"ר וינר, והלינה על כאבים בגב תחתון ועל אי שליטה חלקית. ד"ר וינר טען בעניין זה כי בהתבסס על תלונותיה של המשיבה ועל תוצאות הבדיקה האמורה של מיפוי העצמות, שלימדה על התנפחות בכליה , הוא חשד כי יתכן שהמשיבה סובלת ממחלת כליות של חסימה ב-ureteropelvic junction, מחלה היכולה לנבוע לעתים מפגם מולד. אפשרות אחרת, שבה חשד ד"ר וינר, היתה שההתנפחות בכליה היא תוצאה של אבן. לטענת ד"ר וינר בתצהירו, שנסמך על הרישום הרפואי שערך, הרי שלצורך איבחון מצבה של המשיבה הוא הפנה אותה, בין היתר, לבצע בדיקה הנערכת בדרך של צילום הכליות תוך שימוש בחומר ניגודי (להלן: בדיקת IVP). אין חולק כי המשיבה לא ביצעה את הבדיקות שאליהן הופנתה, לרבות בדיקת IVP. המומחים מטעם שני בעלי הדין הסכימו כי אם היתה המשיבה מבצעת בדיקת IVP, היתה האבן בשופכן מתגלית מבעוד מעוד וכריתת הכליה היתה נמנעת. המשיבה מצדה הכחישה בלהט כי הופנתה על-ידי ד"ר וינר לביצוע בדיקות כלשהן, והטעימה בתצהירה כי לו היתה מופנית לבדיקות, היתה מבצעת אותן - בדיוק כשם: "שבצעתי כל בדיקה שאליה הופניתי...". לטענת המשיבה, ד"ר וינר רק: "שלל שיש לי בעיה אורולוגית ושלח אותי לדרכי". בהתייחס לעובדה שברישום הרפואי צוין מפורשות כי המשיבה נשלחה לביצוע בדיקות IVP ואחרות טענה המשיבה בעדותה כי המדובר בזיוף. בסוף שנת 1997 שבה המשיבה לד"ר מה-נעים, דיווחה כי היא מטופלת גם אצל האורטופד ד"ר אמיר בשל כאבים בגב תחתון, ושבה והלינה על עצבנות ודיכאון. בתאריך 22.2.1998, לאחר ביקור נוסף (שבמהלכו, כך לטענת ד"ר מה-נעים, דרשה המשיבה בדיקת CT "לכל הגוף" בשל חששה מגידול סרטני) נשלחה המשיבה לבדיקת CT לחזה, אגן ובטן. ביצוע הבדיקה לא אושר בתחילה למשיבה על-ידי המערערת, והצדדים חלוקים ביניהם בשאלה מה הביא את המערערת להסכים לבסוף לביצוע הבדיקה. ממצאי הבדיקה, שנערכה בתאריך 3.3.1998, הם שהובילו לגילוי האבן בשופכן ולכריתת הכליה, כאמור לעיל. בפסק דינו המפורט עמד בית המשפט המחוזי הנכבד על שלוש מחלוקות עובדתיות עיקריות הטעונות הכרעה. (א) מחלוקת ראשונה נוגעת לתוכן תלונותיה של המשיבה בפני רופאת המשפחה, ד"ר מה-נעים, כמו גם לשאלה האם הרופאה שלחה את המשיבה לביצוע בדיקות דם ושתן תכופות - שאותן נמנעה המשיבה מלבצע, לטענת המערערת. המשיבה טענה כי היא הלינה על כאבים עזים באיזור המותן השמאלי כבר שנה וחצי לפני כריתת הכליה, וחזרה על תלונותיה שוב ושוב, אך טענותיה לא זכו להתייחסות, והיא אף לא נשלחה לבדיקות מתאימות. ד"ר מה-נעים טענה מנגד בתצהירה ובעדותה, בהסתמכה על הרישומים הרפואיים ממפגשיה עם המשיבה, כי המשיבה לא הלינה על כאב מותני עז. בנוסף טענה ד"ר מה-נעים כי הפנתה את המשיבה לביצוע בדיקות דם ושתן רבות - שאותן המשיבה לא ביצעה. בית המשפט המחוזי קבע כי הרישומים הרפואיים אינם מייצגים באופן מלא והולם את תוכן ביקורי המשיבה במרפאה, ויש תלונות של המשיבה שלא נרשמו כלל. בית המשפט מצא חיזוק לקיומם של פגמים ברישום בעובדה שטענת ד"ר מה-נעים, שלפיה שלחה את המשיבה שוב ושוב לבדיקות דם ושתן, לא זכתה לביטוי ברישומים הרפואיים. המסקנה בדבר פגמים ברישום נתמכה, בין היתר, בכך שבהתאם לרישומיו של האורטופד ד"ר אמיר, המשיבה אכן התלוננה בפניו על כאב מותני, ועל כן ניתן להניח שהמשיבה - שנמצא כי לא היססה לפרט את תלונותיה בפני רופאיה - הלינה במקביל על כאבים מסוג זה גם בפני רופאת המשפחה שלה. לנוכח האמור מצא בית המשפט כי הנטל להוכיח שהמשיבה לא התלוננה על תסמינים המלמדים על פגיעה בכלייתה - צריך שיעבור למערערת, וכי האחרונה לא הרימה את הנטל האמור. כן נקבע, בהיעדר ביסוס בתיק הרפואי של המשיבה לטענת ד"ר מה-נעים, כי המערערת לא שלחה את המשיבה לבדיקות דם ושתן, מעבר לאלו הבודדות הנזכרות בתיק הרפואי. (ב) מחלוקת שניה עסקה בשאלה האם האורולוג ד"ר וינר אכן שלח את המשיבה לבדיקת IVP, כטענתו, או שלא עשה כן, כטענת המשיבה. בית המשפט המחוזי העדיף את גרסתו של ד"ר וינר על פני זו של המשיבה, וקבע כי ד"ר וינר אכן שלח את המשיבה לבדיקות שונות, בהן גם בדיקת ה-IVP, וכי המשיבה נמנעה מלבצע בדיקות אלה. בית המשפט המחוזי דחה את טענת המשיבה, לפיה היתה מבצעת את בדיקת ה- IVP אילו היה ד"ר וינר מפנה אותה לבדיקה זו, כשם שהיא מילאה אחר כל הפניה לבדיקות, שאליה שלחו אותה רופאיה. בהקשר זה צוין כי כעולה מן החומר שעמד לפני בית המשפט, התברר שהמשיבה נמנעה שוב ושוב מלמלא אחר הנחיות רופאיה: היא נמנעה מלבצע בדיקת ממוגרפיה, צילום עמוד שדרה ובדיקות בתחום הגסטרואנרולוגיה, ולא פנתה לטיפולי פיזיותראפיה, לטיפול גניקולוגי, לטיפול פסיכולוגי ולטיפול פסיכיאטרי - הכל כפי שהמליצו לה רופאיה השונים, בתקופה של שנים אחדות קודם לכריתת כלייתה של המשיבה. נוכח האמור נקבע כי יש לקבוע שהמשיבה הופנתה לביצוע בדיקת IVP, אך בחרה שלא לבצעה. (ג) מחלוקת שלישית עניינה בפרק הזמן שבין שליחת המשיבה לבדיקת CT, ועד לביצוע הבדיקה. בית המשפט המחוזי דחה את טענות המשיבה, כי ביקשה בדיקה זו עוד קודם לתאריך 22.2.1998, וכן כי רק התראות, איומים ואף התחזות של קרוביה של המשיבה לעיתונאים הם שהביאו לבסוף את המערערת לאשר את ביצוע הבדיקה. עם זאת, בית המשפט המחוזי קבע כי העיכוב שחל בין הפניית המשיבה לבדיקה, בתאריך 22.2.1998, לבין אישור הבדיקה על-ידי המערערת וביצועה של הבדיקה רק בתאריך 3.3.1998 - לא זכה להסבר כלשהו בתצהירי המערערת, בסיכומיה, או בכל אסמכתא אחרת. משהוכרעו המחלוקות העובדתיות, פנה בית המשפט לבחון את טענות המשיבה לעניין אחריות המערערת לאי-אבחונה המוקדם של מחלתה. בית המשפט מצא ארבעה עניינים שבהם התרשלה המערערת: אי-טיפול מספק במשיבה על-ידי ד"ר מה-נעים; אי-ביצוע מעקב על-ידי ד"ר וינר כדי לוודא שהמשיבה תבצע את בדיקת ה-IVP, שאליה הופנתה; אי-קיום מערך להעברת מידע בין הרופאים השונים, והעיכוב שחל בביצוע בדיקת ה-CT, שבעקבותיה התגלתה מחלתה של המשיבה. פירוט הדברים יבוא להלן. התרשלות ראשונה נמצאה בהתנהלות ד"ר מה-נעים. בית המשפט קבע כי אף שרופאה זו טיפלה במשיבה במסירות, הרי שהיא התרשלה בכך שלא הורתה על ביצוע כל הבדיקות שהיו נדרשות בנסיבות העניין, בדיקות אשר היו עשויות לסייע בגילוי מחלתה של המשיבה מבעוד מועד. בסיס מרכזי למסקנה זו היתה הקביעה, שנידונה לעיל, שלפיה המערערת לא הצליחה להרים את הנטל (אשר הועבר אליה משיקולים של נזק ראייתי ופגם ברישומיה של ד"ר מה-נעים), להוכיח שהמשיבה לא התלוננה על כאבי גב תחתון ומותן בתקופה שבה טופלה אצל ד"ר מה-נעים (סעיף 50 לפסק הדין). בית המשפט קבע שנוכח תלונותיה אלה של המשיבה על כאבים, היכולים לאפיין מחלה בכלייתה, הרי שהיה על ד"ר מה-נעים לבצע בדיקה פיזיקלית מכוונת באיזור כלייתה של המשיבה, בדיקה שאף לשיטת עדי המערערת היתה יכולה לסייע בזיהוי האפשרות לקיום אבן בכליה , או בשופכן. באופן דומה, נקבע, כי תלונותיה של המשיבה הצדיקו את שליחת המשיבה לבדיקות דיאגנוסטיות, היכולות לסייע באבחנה המבדלת, כגון: בדיקת שתן, בדיקת אולטרסאונד וצילום בטן ריק; ולחלופין: להפנותה לרופא מקצועי (סעיף 79 לפסק הדין). בנוסף על אלה נקבע כי ד"ר מה-נעים התרשלה בכך שלא שלחה את המשיבה לבצע בדיקות שתן נוספות, הן נוכח תלונותיה של המשיבה, הן נוכח סימנים של דם בשתן של המשיבה בבדיקה שנערכה לה בדצמבר 1996. לקביעה אחרונה זו מצא בית המשפט המחוזי תימוכין הן בעדות המומחה מטעם המשיבה והן בעדות המומחה מטעם המערערת. בית המשפט הוסיף והעריך כי יתכן שהמשיבה הצטיירה בעיני הרופאה כ"מתלונן סדרתי", אולם ראה לציין כי אף שתלונות המשיבה על הכאבים בגבה "כמעט ונבלעו בבליל התלונות הרבות האחרות" - אין בכך כדי לגרוע מחובתה של ד"ר מה-נעים, על-פי אמות המידה של רופא סביר, ליתן משקל הולם ותשומת לב גם לאותן תלונות, ולטפל במשיבה בהתאם. התרשלות שניה נמצאה בהתנהלות ד"ר וינר. כאמור, בית המשפט המחוזי אימץ את גרסתו של ד"ר וינר, וקבע כי הלה שלח את המשיבה לבצע בדיקת IVP, שאילו המשיבה היתה מבצעת אותה - היה מתגלה מצבה מיד. עד כאן, נמצא, כי ד"ר וינר נהג כרופא סביר. יתרה מכך, בית המשפט קבע כי ד"ר וינר מסר למשיבה הסבר על הבדיקה ומשמעותה, והוא היה נכון היה לאמץ את טענתו של ד"ר וינר, כי המשיבה נחזתה בפניו כמי שמסוגלת, לאחר שהוסבר לה מצבה, לקחת אחריות על בריאותה שלה. עם זאת נקבע כי ד"ר וינר התרשל משלא ערך מעקב כדי לוודא שהמשיבה אכן ביצעה את בדיקת ה-IVP. המשיבה טענה כי ד"ר וינר הסביר לה, תוך שהוא מלווה את הסברו בתרשים מבהיר, שהיא סובלת מהיצרות מולדת בשופכנים - מצב שאין בו סיכון ולא ימנע מן המשיבה גם לחיות עד גיל מבוגר. בית המשפט ציטט מדברי ד"ר וינר בחקירתו הנגדית, כי יתכן שאכן נתן לה הסבר זה. בנסיבות אלה, קבע בית המשפט הנכבד: "... גם אם קיבלה התובעת הסבר אודות הבדיקה, ואף אם, על פניו, די היה בהסבר זה כדי לגרום לתובעת לבצע את הבדיקה, משלא העמיד ד"ר וינר את התובעת על חומרת הסכנות האפשריות, גם אם סבר כי מדובר באפשרות רחוקה, לא עמד ד"ר וינר בחובתו" (סעיף 95 לפסק הדין). בית המשפט הנכבד קבע עוד שעל ד"ר וינר חלה כאן חובת "מעקב שוטף", דהיינו שהיה עליו לוודא כי המשיבה ביצעה את הבדיקות, שאליהן נשלחה, אף במנותק משאלת טיב ההסבר שנתן למשיבה אודות הבדיקות. הנימוק לכך הוא שד"ר וינר חשד באפשרות של חסימה חלקית בכלייתה של המשיבה, כאשר, לדבריו שלו, חסימה שכזו עלולה להתפתח לכדי חסימה מלאה ולהביא לאובדן הכליה. משמדובר ב"תופעה העלולה לגרום למצב רפואי חמור", וביצוע הבדיקה ימנע את התממשות המצב החמור, הרי שחובה על הרופא לערוך מעקב שוטף ולוודא שהמשיבה מבצעת את הבדיקה, וזאת אף אם המשיבה "עשתה רושם אובייקטיבי כמסוגלת לקחת אחריות על בריאותה שלה". בהיעדר מעקב שכזה, כך נקבע, התרשל ד"ר וינר (סעיף 97 לפסק הדין). התרשלות שלישית מצא בית המשפט הנכבד קמא בכך שהמערערת לא דאגה כראוי לזרימה שוטפת של מידע בין כל הרופאים שטיפלו במשיבה. בית המשפט קבע כי על קופת החולים מוטלת החובה ליצור מנגנון המאפשר מעקב בין כל הרופאים המטפלים, על מנת ליצור תיאום בין הגורמים השונים. בית המשפט קבע כי "יש להניח, כי היום, בעידן המחשב והרשת, אין הקמת מנגנון שכזה מעבר ליכולותיה" של המערערת. לפיכך, נקבע, המערערת כשלה בכשל מערכתי והפרה את חובתה כלפי המשיבה, הן בכך שלא דאגה להעברת המידע בין הרופאים המומחים - לרופאת המשפחה והן עקב כך שלא מתקיימים נהלים פנימיים ברורים לביצוע מעקב אחרי חולים המטופלים בידי רופאים שונים בקופה. התרשלות רביעית מצא בית המשפט בעיכוב במתן האישור לביצוע בדיקת ה- CT. קביעה זו מתבססת על הממצאים העובדתיים שהוזכרו לעיל, לפיהם המערערת לא הצליחה להסביר מה גרם לעיכוב האישור מלכתחילה ומדוע הבקשה אושרה לבסוף, בשלב מאוחר יותר. משקבע בית המשפט המחוזי כי המערערת התרשלה, פנה הוא לבחון את שאלת הקשר הסיבתי לנזק: על-יסוד דברי המומחה מטעם המערערת נקבע כי חסימה חלקית, שמקורה באבן בכליה או בשופכן, יכולה להפוך לחסימה מלאה בתוך ימים אחדים, ומשהפכה החסימה למלאה יש לבצע פעולות לטיפול באבן בהקדם ובכל מקרה בתוך פרק זמן שלא יעלה על 30 יום, לבל תיפגע הכליה באופן בלתי הפיך. המשיבה כאן אובחנה בתאריך 4.11.97 כמי שסובלת מחסימה חלקית של הכליה, ארבעה חודשים עובר לביצוע בדיקת ה-CT שגילתה את דבר קיומה של האבן בשופכן. על סמך האמור לעיל קבע בית המשפט כי אילו היתה ד"ר מה-נעים מבצעת את הבדיקות המתאימות, הרי שניתן היה לגלות את מקור החסימה כבר בסמוך לאותו מועד. כמו כן נקבע, כי אילו ד"ר וינר והמערערת היו מבצעים מעקב אחרי התופעה ממנה סבלה המשיבה, החולי בה היה מתגלה בשלב מוקדם יותר והנזק היה נמנע. התרשלותה של ד"ר מה-נעים והעדר המעקב אחרי המשיבה על ידי ד"ר וינר והמערערת, גרמו איפוא, לפי קביעת בית המשפט הנכבד, לכך שמצבה המדויק של המערערת אובחן רק בחודש מרץ 1998. בית המשפט קבע, על סמך עדותו של מומחה לאורולוגיה מטעם המשיבה, כי אילולא ההתרשלות האמורה, ניתן היה להציל, ולו חלקית, את כלייתה של המשיבה. בית המשפט המחוזי מצא עוד שהמשיבה נושאת באשם תורם לקרות הנזק. זאת, בעיקר מחמת אי-ביצועה את בדיקת ה-IVP, שאליה נשלחה על-ידי ד"ר וינר, אך גם מחמת הימנעותה מלפנות לטיפול הפסיכולוגי, שאליו נשלחה על-ידי ד"ר מה-נעים. בעניין אי-ביצוע בדיקת ה-IVP קבע בית המשפט כי: "אל מול זכותו של החולה על גופו ושליטתו על מה שיעשה בו, עומדת החובה של המטופל לפעול ולשאת באחריות הראויה במקרה של מחדל או פעולה שלא על פי המומלץ" (סעיף 111 לפסק הדין). אף שד"ר וינר נמנע מלתת למשיבה הסבר מלא ומפורט על "עומק המשמעות של הבדיקה", הרי שאף הימנעותה של המשיבה מלבצע את הבדיקה מהווה חריגה "מהתנהגותו של אדם סביר, החרד לבריאותו", ועל כן יש לה אשם תורם לקרות הנזק. באופן דומה לאמור לעיל, מצא בית המשפט כי יש לייחס למשיבה אשם תורם בכך שסירבה לפנות לטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי, כפי שהומלץ לה על-ידי ד"ר מה-נעים. בית המשפט ציין כי מעדות שלושה מרופאי המערערת, הצטיירה תמונה של משיבה הסובלת ממצב נפשי קשה, הכולל דיכאון, קוצר רוח, התקפי זעם וחרדות. רושם זה קיבל חיזוק מהתרשמותו של בית המשפט עצמו מן המשיבה, כמו גם מדברי בא-כוח המשיבה, שציין כי הוא עצמו המליץ למרשתו (לאחר מעשה) לפנות לבדיקה פסיכיאטרית, לנוכח "התגובות שלה והתפרצויות בכי והעיסוק המתמיד בעניין הזה" (סעיף 113 לפסק הדין). מכל האמור מצא בית המשפט כי מצבה הנפשי של המשיבה, שניתן היה לבירור במסגרת טיפול פסיכיאטרי, או פסיכולוגי, היווה מעין "מסך עשן, אשר הפריע לאבחון מדויק של בעיותיה השונות", ואילו המשיבה היתה פונה לאותו טיפול, היה בהבהרת מצבה הנפשי כדי לסייע בבירור הבעיות הפיזיות מהן סבלה. על יסוד האמור העמיד בית המשפט את אשמה התורם של המשיבה על שיעור של 30% מכלל הנזק - 25% עקב הימנעות המשיבה מלבצע את הבדיקות הרפואיות, ו-5% עקב הימנעותה מלפנות לטיפול נפשי. באשר לשאלת גובה הנזק: בית המשפט המחוזי העמיד את נכותה הרפואית המשוקללת של המשיבה על 49.6% נכות (30% בגין כריתת הכליה, 20% בגין הבקע, ו-10% בגין צלקת). בית המשפט לא נדרש לשאלת נכותה התפקודית, ובחן את שאלת הפסד ההשתכרות על יסוד הנתונים והראיות שהובאו לפניו. אלו לימדו כי משכורתה של המשיבה לאחר ששבה לעבודתה בעקבות כריתת הכליה (6,500 ש"ח) היתה גבוהה יותר מאשר קודם לכן (6,000 ש"ח), ומשכורת זו המשיכה לטפס עד ל-8,000 ש"ח. חרף האמור, ואף שהמשיבה היתה בת 61 עובר למתן פסק הדין, הרי שבית המשפט קבע כי אי-הנוחות והקשיים היתרים בעבודתה של המשיבה מצדיקים פיצוי בגין הפסד ההשתכרות - לעבר ולעתיד יחד - בסכום גלובלי של 100,000 ש"ח. כן העמיד בית המשפט את נזקה של המשיבה בראש הנזק של עזרה לזולת, בעבר ובעתיד, על סכום גלובלי של 50,000 ש"ח; הוצאות ניידות - על 20,000 ש"ח, והוצאות רפואיות בעבר - על 20,000 ש"ח. באשר לראש הנזק של כאב וסבל נמצא כי דווקא על רקע מצבה הנפשי המעורער של המשיבה, הרי שהטיפול הרפואי ואובדן הכליה גרמו למשיבה למצוקה, תחושת אין-אונים וסבל גדול במיוחד, ואלו נמצאו כמצדיקים את העמדת הפיצוי בראש נזק זה על סכום של 150,000 ש"ח. תוצאת פסק דינו של בית המשפט המחוזי היתה איפוא כי נזקה של המשיבה הועמד על סך של 340,000 ש"ח. המערערת חויבה בתשלום של 238,000 ש"ח - 70% מסכום הנזק (לנוכח אשמה התורם של המשיבה), כמו גם בשכר טרחת עורכי דינה של המשיבה בסכום של 20% מן הסכום האמור ומלוא הוצאות המשפט של המשיבה - הכל בערכי מועד פסק הדין. מכאן הערעורים שלפנינו. טענות הצדדים להלן נעמוד, בתמצית, על הטענות המרכזיות שהעלו הצדדים בערעוריהם ההדדיים. המערערת משיגה על הקביעות העובדתיות והמשפטיות העומדות בבסיס מסקנתו של בית המשפט הנכבד קמא בדבר התרשלותה. לעניין הקביעה שד"ר מה-נעים התרשלה בטיפול במשיבה טוענת המערערת, כי לא היה בסיס לקביעות שהרשומות הרפואיות, שערכה ד"ר מה-נעים - לוקות בחסר, שהנטל להוכיח שהמשיבה לא-התלוננה על כאבים האופייניים לבעיה בכליה - עבר למערערת, ושהמערערת לא הרימה נטל זה. כן טענה המערערת שאין יסוד לקביעה שלפיה ד"ר מה-נעים התרשלה בכך שלא שלחה את המשיבה לבדיקת שתן חוזרת לאחר שנמצאו כדוריות דם בבדיקת השתן שלה. לשיטת המערערת, מעדותו של ד"ר וינקלר (מומחה המערערת, שבית המשפט נסמך על מה שאמר בעדותו) עולה דווקא כי רופא המשפחה הסביר לא היה מוצא לנכון לשלוח מטופלת לבדיקה חוזרת על בסיס כמות כדוריות הדם שנמצאו בבדיקה של המשיבה. כן טענה המערערת כי לא עוגן הקשר הסיבתי בין אי-שליחתה של המשיבה לבדיקה חוזרת, בשנת 1996, לבין אובדן כלייתה, בראשית שנת 1998. המערערת סבורה עוד כי אין עיגון לקביעה שד"ר וינר התרשל בכך שלא וידא כי המשיבה הופנתה לבצע את בדיקת ה-IVP. לשיטתה, כעניין של מדיניות משפטית אין מקום להטיל חובה כזו על רופא (למעט, אולי, במקרים נדירים שהמקרה דנן איננו נמנה עמם), שכן בלתי מעשי לקיימה ויש בה כדי לגרום להכבדה בלתי סבירה על ציבור הרופאים ולהסיר שלא לצורך כל אחריות מן המטופל למעשיו שלו. המערערת משיגה עוד על קביעתו של בית המשפט המחוזי שלפיה היא התרשלה בכך שעיכבה את האישור לביצוע בדיקת ה-CT במספר ימים. כן היא משיגה על קביעות בדבר "כשל מערכתי" של המערערת, שגרם לכך שמידע לא זרם בצורה שוטפת בין כל הרופאים המטפלים ובכך עיכב את ביצוע הבדיקות הנדרשות. בסוגיית האשם התורם טוענת המערערת כי בית המשפט הנכבד קמא היה צריך לקבוע כי המשיבה נושאת במלוא האשם לקרות הנזק, ולחלופין - בעיקרו. עוד משיגה המערערת על גובה הנזק, ששׁם בית המשפט המחוזי, וטוענת כי בכל אחד ואחד מראשי הנזק השונים היה מקום לקביעת סכום נמוך משנקבע. בפרט טוענת המערערת כנגד הפיצוי שנפסק למשיבה בקשר עם אובדן השתכרות, וסבורה כי משנמצא שנכותה הרפואית של המשיבה (שאף לגביה יש למערערת השגות) לא הסבה למשיבה הפסד שכר בשבע השנים שחלפו מכריתת כלייתה ועד למתן פסק הדין, אלא ששכרה רק עלה משמעותית - לא היה מקום לפסוק לה פיצוי בראש נזק זה, וודאי לא בסכום שנפסק. בתשובתה ובערעור שכנגד, המשיבה טוענת כי אין כל מקום להתערב בממצאיו העובדתיים של בית המשפט קמא שעל פיהם נקבעה התרשלותם של כל המעורבים בטיפולה של המערערת. עוד טוענת המשיבה, כי נוכח קביעתו של בית המשפט הנכבד קמא כי נגרם נזק ראייתי למשיבה, הרי שנטל ההוכחה והשכנוע עבר לכתפי המערערת גם לעניין הוכחת הקשר הסיבתי. המשיבה סבורה עוד שאין לייחס לה אשם תורם כלל, משום שהיא פעלה לפי הוראות הרופאים, למעט בעניין הפניה לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי, שנחזה בעיניה כבלתי קשור למחלתה. המשיבה אף משיגה על סכום הפיצוי שנפסק לה בערכאה קמא. לטענתה, בית המשפט המחוזי הנכבד פסק בראש הנזק של כאב וסבל ואובדן הנאות חיים סכום שהוא נמוך בצורה קיצונית מהמקובל במקרים אלו, לפי תפיסתה, והיה מקום לפסוק לה לפחות 1,200,000 ש"ח בראש נזק זה, ולא 150,000 ש"ח בלבד. המשיבה אף טוענת כי הפיצוי שנפסק לה עבור סיעוד ועזרת הזולת בעבר ובעתיד איננה הולמת את הנכות שנקבעה בפסק הדין וזאת לנוכח העובדה כי עם התבגרותה של המשיבה הנכות תשפיע לרעה על תפקודה. דיון והכרעה לסברתי, בשני עניינים, שבהם נקבע כי המערערת התרשלה - בעניין התנהלותו של ד"ר וינר, ובעניין דרכי העברת המידע במערערת - אין בסיס מספק לקביעותיו של בית המשפט המחוזי הנכבד. מאידך גיסא בשני העניינים הנוספים שנזכרו - התנהלותה של ד"ר מה-נעים, והדחיה בעריכת בדיקת ה-CT - אין מקום להתערב במסקנות בית המשפט, לרבות בסוגית הקשר הסיבתי לנזקה של המשיבה. נעמוד על הדברים להלן. התנהלותה של ד"ר מה-נעים כאמור לעיל, בית המשפט המחוזי הנכבד קבע כי התרשלותה של ד"ר מה-נעים התבטאה בשני אופנים עיקריים: אי שליחת המשיבה לבדיקת שתן חוזרת אחרי שנמצאו כדוריות דם בבדיקת שתן שביצעה המשיבה בסוף שנת 1996, ואי-התייחסותה לתלונות המשיבה בדבר כאבים, שבדיקתם היתה יכולה לגלות את מחלתה של המשיבה. המערערת משיגה כאמור על קביעה זו על שני חלקיה. ברם, בכך מבקשת המערערת לתקוף ממצאים עובדתיים, חלקם - שנקבעו על יסוד חוות דעת מומחים - ממצאים שהיוו את הבסיס למסקנות הערכאה הדיונית. כידוע, אין דרכה של ערכאת הערעור להתערב בכגון דא אלא במקרים חריגים (ראו: ע"א 207/86 מגן נ' בכר, פ"ד מב(4) 63 (1988); ע"א 496/89 אל קאלאב נ' אוניברסיטת בן גוריון, פ"ד מה(4) 343 (1991)). המקרה שבפנינו איננו בא בגדר החריגים הנ"ל. נעיר עוד ביחס להשגתה הראשונה המערערת על קביעתו של בית המשפט המחוזי (שלפיה היה על הרופא הסביר לשלוח את המשיבה בדיקת שתן חוזרת, לאחר שבבדיקה ראשונה נתגלה דם בשתן, בכמות קטנה): המערערת גורסת שבית המשפט שגה בהסתמכו בעניין זה, בין היתר, על חקירת המומחה מטעם המערערת, ד"ר וינקלר. המערערת טוענת, על דרך הפרשנות ומבלי לצטט את דברי ד"ר וינקלר בחקירתו, כי הלה אמר ש"רק רופא שהוא יותר ‘minded’, יותר אקדמי, היה חוזר על הבדיקה" (סעיף 34 לסיכומיה). ברם עיון בפרוטוקול מגלה כי ד"ר וינקלר העיד כי: "רופא סביר, מישהו קצת יותר 'מיינדד', יותר אקדמי, נקרא, היה חוזר על הבדיקה" (עמ' 218 לפרוטוקול, ש' 21-20. ההדגשה הוספה - ח"מ). בנסיבות אלה, ברור שבניגוד לסברת המערערת, דברי ד"ר וינקלר בחקירתו ודאי אינם יכולים לקעקע את מסקנתו של בית המשפט המחוזי הנכבד, שהוסקה על יסוד מכלול הראיות, כי ד"ר מה-נעים לא נהגה כרופא הסביר עת נמנעה מלשלוח את המשיבה לבדיקה חוזרת. השגתה השניה של המערערת היא על הקביעה שלפיה הרשומות הרפואיות הן חסרות, קביעה שעל בסיסה נקבע כי הנטל להוכיח כי המשיבה לא התלוננה על כאבים המלמדים על בעיית כליה - עבר למערערת, וכי המערערת לא עמדה בנטל זה. כמובהר לעיל, קביעה זו נסמכת על ממצאים עובדתיים ועל בחירה בין חוות דעת מקצועיות, ובאלה אין אנו רואים מקום להתערב על פי הכללים הנקוטים בידינו. מסקנה זו הובילה בדין להעברת נטל השכנוע אל כתפי המערערת. זאת, מאחר שהיקף הנטל המועבר נגזר מהתפרסותו של החסר הראייתי (ראו: ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 552 (2001); ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535, 543-542 (2003); ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, בפיסקאות 14, 16 (לא פורסם, 7.2.2005)). המחלוקת באשר לטיב תלונותיה של המשיבה בפני ד"ר מה-נעים היא, כמובן, מרכזית, ואילו היו הרישומים הרפואיים מלאים - ניתן היה לברר אותה מחלוקת ולקבוע האם המשיבה התלוננה על תסמינים, שחייבו בדיקה ממוקדת (שלא בוצעה). משנמצא חוסר ראייתי ונטל השכנוע בסוגיה עבר למערערת, וכאשר עדיה ומומחיה הסתמכו, מטבע הדברים, בעיקר על הרישומים הרפואיים - התקשתה המערערת להרים נטל זה. יוער, כי בית המשפט המחוזי הנכבד מצא תימוכין נוספים למסקנתו שהמשיבה הלינה על כאב במותן, המעיד על בעייה בכלייתה (ואני ער לכך שפסק הדין התייחס לעתים לתסמינים של כאב גב מותני ולעתים לכאב במותן). במצב דברים זה, ספק אם מדובר פה אפילו במצב של "תיקו ראייתי", שדי אף בו כדי להעביר את נטל השכנוע ולהביא להעדפת גרסתה של המשיבה (ראו: ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 48 (2003); א' פורת, א' שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כ"א 191 (תשנ"ח), 249-247). העולה מן האמור מלמד שאין מנוס מקביעה שד"ר מה-נעים - שהמשיבה הגדירה אותה בעדותה כ"מקסימה" ובית המשפט קבע כי טיפלה במשיבה במסירות ודאגה לבריאותה (סעיף 82 לפסק הדין) - התרשלה בפועל. אמנם, כך נקבע, המשיבה היתה מעין "מתלונן סדרתי" אשר תלונותיה בעניין הכאב המותני "כמעט ונבלעו בבליל התלונות הרבות האחרות" (סעיף 82 לפסק הדין), ומצבה הנפשי היווה "מסך עשן", אשר הפריע לאבחון מדויק של בעיותיה השונות (סעיף 112 לפסק הדין). חרף כל זאת, הימנעותה של ד"ר מה-נעים מלהשית לבה לתלונות הספציפיות (שבית המשפט המחוזי קבע כי נמסרו), היכולות ללמד על פגיעה במערכת הכליות של המשיבה, ולטפל בהן בהתאם - מהווה התרשלות. יצוין כבר כאן כי הקשר הסיבתי בין התרשלות זו לנזק הוא ברור. אילו היו מבוצעות במשיבה הבדיקות הנחוצות - לרבות בדיקה פיזיקלית פשוטה במרפאתה של ד"ר מה-נעים - הרי שניתן היה לאתר ולפתור את בעייתה של המשיבה מבעוד מועד. דבר זה נכון לא רק לתקופה שבין נובמבר 1997 לבין מרץ 1998 (שבה התמקד בית המשפט קמא), אלא גם לתקופה הקודמת, שבמהלכה נמצא כי המשיבה התלוננה על כאבים שהם ספציפיים לבעיות בכליה . התנהלותו של ד"ר וינר לא מצאתי עיגון בדין ובנסיבות המקרה לקביעתו של בית המשפט המחוזי הנכבד, שלפיה ד"ר וינר התרשל משלא ביצע "מעקב שוטף" כדי לוודא שהמשיבה ביצעה את בדיקת ה-IVP, שאליה הופנתה. לטעמי, משדחתה הערכאה הדיונית את גרסתה העובדתית של המשיבה, בכל הנוגע לטיפול שקיבלה מד"ר וינר, הרי שהיה מקום לדחות מניה וביה אף את טענתה להתרשלותו של רופא זה. המשיבה הרי טענה כי לא הופנתה כלל לבדיקת IVP, ואילו היתה מופנית - היתה מבצעת אותה, כשם שביצעה כל בדיקה אחרת שאליה הופנתה. היא לא טענה שהסיבה לאי-ביצוע הבדיקה היה הסבר בלתי מספק, ואף לא טענה (פרט למשפט לאקוני אחד בסיכומיה) שחלה על ד"ר וינר חובת "מעקב שוטף" אחריה. לאחר שנמצא כי המשיבה נמנעה, כדרך שגרה, מלבצע בדיקות וטיפולים שאליהם הופנתה (כנראה - למעט אלה שנראו לה כחשובים), ומשנקבע כי ד"ר וינר דווקא הפנה את המשיבה לבדיקת IVP ובדיקות נוספות, תוך מתן הסבר על הבדיקות ומשמעותן - לא היה מקום לפתח עבור המשיבה גרסה משפטית חלופית ולקבוע כי ד"ר וינר התרשל. למעלה מן הצורך אעיר כי ממילא לא מצאתי עיגון מבוסס בדין לאף אחת משתי ההנמקות הנפרדות של בית המשפט הנכבד לכך שד"ר וינר התרשל: האחת - כי הסברו בעניין בדיקת ה-IVP לא היה מספק, ולכן קמה לו חובת המעקב, והשניה - כי בלא קשר לטיב ההסבר, עצם הסיכון שעלול להיגרם למשיבה אם לא תבצע את הבדיקה הוא כזה המחייב את ביצוע המעקב. נתייחס ראשית להנמקה, שנסמכה על כך שהסברו של ד"ר וינר למשיבה בעניין בדיקת ה-IVP היה בלתי מספק. לשם בחינת הנמקה זו יש להבין - מה הסביר ד"ר וינר למשיבה באשר לבדיקה. מקריאה ראשונית של האמור בפסק דינו של בית המשפט המחוזי (סעיף 95 שם), ניתן היה לסבור כי ד"ר וינר איבחן (הווה אומר - קבע שזו האבחנה, ואין בלתה) את תסמיניה של המשיבה כנובעים מפגם מולד ובלתי מסוכן, וכך אף הסביר למשיבה, שבהתאם - נמנעה מלבצע את בדיקת ה-IVP. ברם מפסק הדין מסתבר שד"ר וינר לא סבר כי הפגם המולד הבלתי-מסוכן הוא האבחנה היחידה הקיימת, ואף לא הציג זאת כך למשיבה, אלא לכל היותר הציג זאת כאבחנה אפשרית. סברה זו מתחזקת מאד מעיון בעדותו המפורשת של ד"ר וינר (עמ' 140-137 לפרוטוקול), עדות שבית המשפט המחוזי ראה לקבלה כאמינה. נעיר, כי עצם העובדה שהוא שלח את המשיבה לבדיקה דיאגנוסטית, כזו האמורה לאשר או לשלול אבחנות מרשימת האבחנה המבדלת, מלמדת שהוא לא היה משוכנע שיש אבחנה יחידה המסבירה את תסמיניה של המשיבה, שאין בלתה. בנוסף לאמור, הרי שמפסק הדין מושא הערעור - ומעדותו של ד"ר וינר - עולה גם כי ד"ר וינר מסר למשיבה הסברים בעניין בדיקת ה-IVP, בזיקה למצבה הרפואי. ד"ר וינר הסביר למשיבה "את מצבה הרפואי לאור מיפוי העצמות", הוא "הפנה את החולה לבדיקה המשמשת להבהרת הסיבות למצב זה", הסביר למשיבה "את הבעיות הפוטנציאליות ואת הצורך בבדיקה", והסברו "כלל אף התייחסות לבדיקה ולמשמעותה" (סעיפים 95-94 לפסק הדין). משעמדנו על טיב ההסבר שנתן ד"ר וינר, הרי שלסברתי יש לקבוע כי מבחינה משפטית מדובר בהסבר מספק, בהתאם לדיני ה"הסכמה מדעת" שפותחו בפסיקה (השוו - בהקשרים דומים, אך לא זהים לענייננו: ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", פ"ד נג(4) 526, 548 (1999) (ביצוע הליך רפואי במטופל בלא קבלת הסכמתו מדעת); ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590, 603-602 (2005) (אי-מתן הסבר על קיום חלופה לטיפול רפואי) (להלן: עניין סידי); כן ראו: סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996). לא נשוב ונסקור כאן את דיני ההסכמה מדעת ולא ננסה לשרטט את גבולותיו המדויקים של ההסבר הסביר, הן משום שכל מקרה ונסיבותיו, הן משום שהמקרה דנן איננו נחזה כגבולי כלל ועיקר. הנה כי כן משמצאנו כי ד"ר וינר הסביר למשיבה על אבחנה אפשרית אחת (של פגם מולד בלתי מסוכן) וקיבלנו שהוא ציין שקיימות אבחנות אפשריות נוספות (המחייבות המשך טיפול בה), ומשקבעה הערכאה הדיונית כי ד"ר וינר העמיד את המשיבה "על הבדיקה ומשמעותה", כמו גם על "הבעיות הפוטנציאליות ואת הצורך בבדיקה" - הרי שיש לקבוע כי מבחינה משפטית, הסברו היה מספק. אוסיף, כי בניגוד לסברת בית המשפט המחוזי הנכבד, אין אנו בדעה שהיה על ד"ר וינר לסקור בפני המשיבה, בנסיבות המקרה דנן, את "חומרת הסכנות האפשריות" של כל אחת ואחת מן האבחנות האפשריות שברשימת האבחנה המבדלת, וזאת "גם אם סבר כי מדובר באפשרות רחוקה" (סעיף 95 לפסק הדין). כאשר מטופל פוגש ברופא מומחה ומתאר בפניו מגוון תסמינים, הרי שרשימת האבחנה המבדלת תכלול תדיר אבחנות רבות ומגוונות, היכולות להסביר את התסמינים, ובמיוחד כך כאשר מדובר בתסמינים בלתי ספציפיים. תדיר, אבחנות אפשריות שונות אף יהיו כאלה שיש בהן סכנה, ודאי אם לא יטופלו כיאות. מסיבה זו ממש מבוצעות בדיקות דיאגנוסטיות. אם נטיל על הרופא חובה גורפת שלא להסתפק בהסבר כללי על משמעות הבדיקה וחשיבותה (והסבר כזה - ניתן במקרה דנן), אלא נחייבו למסור הסבר מפורט על כל אבחנה שקיימת אפשרות רחוקה שתתאשר בבדיקה - השירות הרפואי רק ייפגע. מאידך גיסא, דומה שהתועלת במסירת המידע בנסיבות אלה - זניחה. דומה שלכך כיוון בית משפט זה בקובעו בעבר כי חובת מסירת המידע ל"חולה הסביר" איננה טומנת בחובה "צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב שאיננו רלוונטי למצבו או שאיננו בר-מימוש" (עניין סידי הנ"ל, בעמ' 603. כן ראו: ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535, 546 (2004)), שכן: "חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל - לא תיטיב גם עם המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו, כך שהדבר למעשה יפגע ביכולתו להגיע להחלטה מושכלת" (ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל, בפיסקה 13 (לא פורסם, 30.10.2007). בהקשר זה יודגש עוד: איננו עוסקים פה בשאלה אילו סכנות עלולות היו להיגרם למשיבה אם תבצע את ההליך הרפואי שהוצע לה (כאן - עריכת בדיקה), שאז הסבר כללי בעניין הסיכונים לא ייחשב תמיד למספק מבחינת האפשרות של המטופל לקבל החלטה מושכלת בעניין ביצוע ההליך הרפואי (השוו: ע"א 8126/07 צבי נ' בית החולים ביקור חולים (לא פורסם, 3.1.2010)). יצוין, כי בדיקת ה-IVP, כעולה מעדויות המומחים בתיק, ככלל איננה טומנת בחובה סיכונים מהותיים (עמ' 231 לפרוטוקול). כאן עסקינן איפוא בשאלה של חובת הרופא לפרוס בפני המטופל את פרטי האבחנות הספציפיות האפשריות, שיתכן שיתבררו במסגרת הבדיקה, ואת משמעותן הרפואית, והכל - כדי "להפחידו" די הצורך ולשכנעו לבצע את הבדיקה. בנסיבות המקרה דנן - לא קיימת חובה כזו. מתן הסבר על "הבדיקה ומשמעותה", על "הבעיות הפוטנציאליות ו... הצורך בבדיקה", ועל כך שהבדיקה "תיתן לנו את האבחנה לחסימה החלקית" - די והותר בו, בנסיבות המקרה שלפנינו. בכל מקרה, כאמור, משלא העלתה המשיבה טענה, שלפיה הסברו של ד"ר וינר היה בלתי מספק, ולכן נמנעה מלבצע את הבדיקה (אלא טענה בלהט שכלל לא הופנתה לבדיקה), הרי שלא ניתן לקבוע כי ד"ר וינר לקה בהסברו. נפנה איפוא עתה לנתיב השני, שהוביל את בית המשפט המחוזי לקביעה כי ד"ר וינר התרשל, אף במנותק משאלת ההסבר שנתן. כאמור, בית המשפט המחוזי קבע - על יסוד דברי ד"ר וינר עצמו - כי אחת האפשרות שבהן חשד היתה לחסימה חלקית בכליית המשיבה, העלולה להתפתח, בלא טיפול רפואי מתאים, לכדי חסימה מלאה ולהביא לאובדן הכלייה. אפשרות זו היוותה, לשיטת בית המשפט המחוזי הנכבד, "תופעה העלולה לגרום למצב רפואי חמור", ודי בכך כדי לחייב את הרופא לערוך מעקב שוטף אחר המשיבה ולוודא שביצעה את הבדיקה. אף הנמקה זו בכל הכבוד איננה יכולה להיוותר על כנה, לשיטתי. משמסר הרופא הסבר מספק, כאמור לעיל, לגבי הצורך בביצוע הבדיקה, הרי שאין בקיום האפשרות העיונית שהמטופל סובל ממחלה המחייבת טיפול, אשר הבדיקה היתה חושפת אותה, כדי להקים לרופא חובת "מעקב שוטף", בנוסף על חובת ההסבר הסביר למטופל. חובת מעקב שכזו איננה אלא "החלפת שיקול דעתו של המטפל בזו של המטופל [ו]אין מקום להציב אותה כרף נורמטיבי לקביעת רשלנות" (ע"א 119/05 חליפה נ' מדינת ישראל, בפיסקה 36 (לא פורסם, 10.9.2006)). יתרה מכך: הטלת חובת מעקב גורפת, גם כאשר ניתן למטופל הסבר סביר והחלטתו אם לאמץ את המלצת הרופא היא מושכלת, תטיל נטל בלתי סביר על הרופאים. כמעט כל בדיקה דיאגנוסטית - בדיקת דם, שתן, אולטרה סאונד, או רנטגן, לדוגמה, יכולה לאשש אבחנה כלשהי - ולו בעלת סבירות א-פריורית נמוכה - המחייבת טיפול רפואי. מכאן, שרבות הן הבדיקות שאם המטופל יחליט שלא לבצען, עלול הדבר להוביל לנזק רפואי למטופל. כך הוא הכלל לגבי המלצות רפואיות שונות - לערוך בדיקה, לעבור טיפול רפואי, ליטול תרופה, או לשנות מהתנהגות - המלצות שאם המטופל לא יפעל לפיהן, קיימת תדיר אפשרות מסוימת שהדבר יגרום לו לנזק רפואי. ובכל זאת, כעניין של מדיניות משפטית אין הצדקה לחייב באופן גורף כל רופא לערוך "מעקב שוטף" שהמטופל יפעל בהתאם להמלצה הרפואית. אילו היינו מטילים חובה גורפת שכזו, הרי - לצורך הדוגמה בלבד - רופא הילדים שרשם אנטיביוטיקה לילד יידרש להתקשר להורה כדי לוודא שזה נתן את התרופה לילדו, לבל יתממשו הסיבוכים החריגים כתוצאה מאי-נטילת התרופה. הטלת חובה שכזו, שאיננה בת-מימוש כיום, תוחלתה היחידה היא בהסרת האחריות מן המטופל לקבלת החלטות שגויות מדעת, גם אם נמסר לו מידע מספק. ברם כאמור בעניין חליפה הנ"ל נפסק: "המטופל הוא שצריך להחליט, זוהי זכותו, זוהי גם חובתו" (שם). למען הסר ספק יודגש: ההערות שלעיל ודאי אין בהן כדי לשלול היתכנותם של מקרים ספציפיים וחריגים, שבהם נסיבות המטופל, הטיפול, או יחסי המטפל והמטופל יהיו כאלה שבהן יימצא כי על רופא להמשיך ולעקוב אחר מטופלו, ולא להסתפק בהפנייתו לביצוע הליך רפואי. דוגמה אפשרית לכך העלה בית המשפט המחוזי הנכבד עצמו (סעיף 92 לפסק דינו) - של מטופל, אשר ברור לרופא כי הוא נעדר כשירות להפנים את הסברי הרופא וליטול אחריות על מצבו הרפואי (למשל - חולה שניכר כי הוא סובל מדמנציה). במקרה כזה יתכן שיימצא כי הרופא הסביר היה צריך לנקוט בפעולות נוספות על מתן ההסבר, לרבות מעקב אחר מטופלו, ובפרט כאשר המדובר בהפניה להליך רפואי שתוחלת הנזק הגלומה בהימנעות מביצועו - גבוהה. ברם אין צורך לטעת מסמרות בדבר, שכן נסיבות המקרה שלפנינו ודאי אינן חריגות. לד"ר וינר (כך נכון היה בית המשפט המחוזי להניח, פיסקה 92 לפסק הדין) לא היה כל יסוד לסבור כי המטופלת שהתייצבה במרפאתו, נואשת למצוא מזור למיחושיה הממושכים, איננה כשירה לקחת אחריות על מצבה, ותימנע מלפנות לביצוע אותן בדיקות שיאפשרו לאבחן את מחלתה. אין איפוא למצוא התרשלות במעשיו של ד"ר וינר. בדיקת ה-CT בדיקת ה-CT של המשיבה, שגילתה את האבן בשופכן, התעכבה בתשעה ימים, בעטיה של המערערת. פרק זמן קצר זה יכול להיות קריטי בכל הקשור להחרפת הנזק לכליה, ומעובדות המקרה נמצא כי מסתבר שהעיכוב אכן תרם לנזק. המערערת, בסיכומיה, מציעה עתה שלל הסברים אפשריים לעיכוב בבדיקה. כל אחד מהסברים אלו היה יכול לספק, לו היה מועלה ומבוסס בדיון בערכאה הדיונית. לדוגמה: כי לא היו אינדיקציות לדחיפות בבדיקה; כי הבדיקה נועדה כדי לענות על חששה הקמאי של המשיבה כי יש לה סרטן, כשם שהיה לאביה, ולא לאיתור בעיה בכליה ; או כי מדובר בפרק זמן סביר לשם בחינת ההנהלה כי הבדיקה אכן נחוצה. ברם, בזמן אמת - בעת הדיון בערכאה הדיונית - המערערת "לא הסבירה ולא הצדיקה את העיכוב שחל באישור הבדיקה" (סעיף 109 לפסק הדין). בנסיבות אלה, אין כל אפשרות להתערב במסקנת בית המשפט המחוזי כי חל עיכוב בעריכת הבדיקה וכי זה תרם לקרות הנזק. הכשל המערכתי בית המשפט קמא קבע כי המערערת לא דאגה לקיומה של זרימת שוטפת של מידע בין כל הרופאים המטפלים ובפרט להעברת תלונות המשיבה לידי רופאת המשפחה, ד"ר מה-נעים, ובכך התרשלה המערערת. לסברתי, לא ניתן היה לקבוע כך, משלא כך טענה המשיבה-התובעת עצמה. ממילא, לא הונחו בפני בית המשפט נתונים היכולים לבסס את קביעתו האמורה לעניין מנגנון זרימת המידע בין הרופאים, ובפרט את דבריו כי "יש להניח, כי היום, בעידן המחשב והרשת, אין הקמת מנגנון שכזה מעבר ליכולותיה". אין כל אפשרות לקבוע, על יסוד טיעוני הצדדים וראיותיהם, מה היה הסטנדרט בשנים 1998-1996 (הזמן הרלבנטי לטיפול במשיבה), והאם המערערת חרגה ממנו וזאת על בסיס ההנחה כי היום, בעידן המחשב והרשת - אין הקמת מנגנון שכזה מעבר ליכולותיה של המערערת. אוסיף, כי ממילא לא הוברר במפורש קיומו של קשר סיבתי בין כשל מערכתי זה לבין הנזק (סעיף 109 לפסק הדין). אשם תורם ככלל, ערכאת הערעור לא תתערב בשיעור האשם התורם שנקבע, שהוא עניין להערכתה של הערכאה הדיונית, אלא כאשר נדרש שינוי עקרוני בהערכה (ראו: סעיף 68 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]; ע"א 3214/98 שלוס נ' רגומי (1978) בע"מ, פ"ד נח(4) 445, 458 (2004)). ברם פה אין מנוס מהתערבות שכזו, בעיקר לנוכח קביעתנו כאן כי ד"ר וינר לא התרשל. מכאן שעל כפות המאזניים מזה מונחת עתה רק התרשלותה של ד"ר מה-נעים, שהיה בה, כנראה, כדי לאפשר את איתור הסיבה לחסימה החלקית במועד מוקדם כל צרכו (בצירוף עיכוב רשלני של תשעה ימים בעריכת בדיקת ה-CT), ומזה - החלטתה של המשיבה לא לפנות לביצוע הבדיקות והטיפולים שאליהם הופנתה (ובראשם - בדיקת ה-IVP), אשר היה בהם כדי להציל את כלייתה. לנוכח המשמעות הרבה שיש לייחס למחדלה של המשיבה, ובהיעדר התרשלות מצד ד"ר וינר, הרי שיש להעמיד את האשם התורם בו תשא המשיבה, במקום 30% ­- על 50%. גובה הנזק סכומו הכולל של הנזק, שקבע בית המשפט, נראה כסביר, וזאת גם אם ניתן לטעון כי חלק מראשי הנזק נישומו על הצד הנמוך, וחלקם על הצד הגבוה. כידוע, "בית משפט שלערעור אינו נכנס לבדיקה ולבירור מלא ומפורט של חישובי הנזק לראשיו, שכן הערעור נועד לתיקון טעויות בולטות ולבחינת סבירותו של הסכום הכולל שנפסק" (ע"א 6720/99 פרפרה נ' גולדו (לא פורסם, 28.8.2005); ראו גם: ע"א 1164/02 קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' בן חיון (לא פורסם, 4.8.2005)). נעיר עוד לענין הנזק שנקבע למשיבה בראש הנזק של כאב וסבל (150,000 ש"ח) כי הוא אמנם נחזה כמצוי ברף הנמוך. עם זאת, נזכיר, כי המדובר בסכום שערכאת הדיון קובעת, בתביעות לפי פקודת הנזיקין, על דרך האומדנה, תוך התחשבות בנסיבות המקרה הספציפי ובנסיבות התובע האינדיבידואלי (ראו: ע"א 180/88 עוזרי נ' שרופי (לא פורסם, 31.12.1988)). כל אלה מקשים על התערבות באומדנה שערכה הערכאה הדיונית, שלפניה נשמעו העדים, אלא במקרים חריגים שבהם נמצא כי "סכום הפיצויים שנפסק הוא בלתי סביר ורחוק מהמציאות" (ראו: ע"א 487/82 נדלר נ' שדה, פ"ד לח(4) 21, 25 (1984)). חריגים אלה אינם מתקיימים כאן. סוף דבר לנוכח כל האמור לעיל, אציע לחבריי לקבל באופן חלקי את ערעורה של קופת חולים לאומית (ע"א 2813/06), במובן זה שייקבע כי המשיבה באותו ערעור נושאת באשם תורם של 50%, במקום 30% מנזקה הכולל. המערערת תשא אפוא ב-50% מנזקה של המשיבה, שסכומו הוא כפי שנקבע בבית המשפט המחוזי. סכום שכר טרחת עורכי הדין של המשיבה, שבו חויבה המערערת, יופחת בהתאמה. ככל שהמערערת שילמה כבר למשיבה את הסכומים הנקובים בפסק הדין של בית המשפט המחוזי, תחזיר המשיבה למערערת כל סכום שמסתבר כי שולם ביתר, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין ממועד ששולם ועד למועד החזרתו בפועל. כן אציע לדחות את ערעורה של גב' צ' ז' (ע"א 2917/06). בנסיבות העניין הייתי נמנע מלעשות צו להוצאות בערכאה זאת. ש ו פ ט המשנה לנשיאה א' ריבלין: אני מסכים. המשנה-לנשיאה השופט ס' ג'ובראן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט ח' מלצר. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותאשם תורםרפואה